Docstoc

Dr Farkas Anik Antibiotikumok megabyte PowerPoint prostatitis

Document Sample
Dr Farkas Anik Antibiotikumok megabyte PowerPoint  prostatitis Powered By Docstoc
					Korszerű antibiotikum terápia
 1. óra: gyakori infekciók esetében
 2. óra: veszélyes illetve súlyos infekciók
    eseteiben

                           Farkas Anikó
                           infektológus
                           faaniko@freemail.hu

 2006. 08.28.   XVI.Ady Akadémia, Debrecen       1
Bevezetés
 1. Korszerű-e az infekciók kezelésére az
    antibiotikum?
      1.        Gyakori infekciók esetében
      2.        Veszélyes illetve súlyos infekciók kezelésében
 2. Lehetőségek az ellátás megszervezésében:
      1.        Kompetenciák, időfaktor, együttműködés az
                ellátási szinteken és azok között (védőnő,
                háziorvos, OMSZ, sürgősségi, járóbeteg, kórház -
                JES, KES, HES, VES) és ellenőrzés (audit)
      2.        Regionalis adatbasis (rezisztenciatérkép)
      3.        Helyi protokoll (irányelv, módszertani levél alapján)

 2006. 08.28.                XVI.Ady Akadémia, Debrecen           2
 Az ember is szimbionta: normál flórájával együtt
 életképes. Ennek zöme anaerob baktérium.
 Ezek minden antibiotikum kúránál tizedelődnek,
 s lehetséges, hogy a korábbi arány vagy
 összetétel (biodiverzitás) soha nem áll vissza
 •A bőr ideálisan védett határterület.
 •A nyálkahártyafelszínek nemcsak barrierek,
 hanem a mindennapos booster színterei is
 (immunreaktivitás fenntartása)
 •A baktériumok egy része „telepes növény”.

2006. 08.28.       XVI.Ady Akadémia, Debrecen       3
                                               Megelőzés
Az egyén szintjén               Közösségi szinten
 primaer: oltások,              primaer:
  izolálás, táplálás,                 a fertőzött és kolonizált
  (preop.fogyás)
  hygiénia, decubitus                      felismerése

  prevenció                                elkülönítése

                                     infekciókontroll
 secundaer: korai dg,            program
  th (antibiotikumok)            secundaer: izolálás
 tertiaer: antibiotikum
                                 tertiaer: katasztrófa
  és supportiv kezelés
                                  menedzselés (SARS)
2006. 08.28.      XVI.Ady Akadémia, Debrecen                  4
    Infekciókontroll módszerek (kórház)
  Izolálás
  Sterilizálás, fertőtlenítés, egyszerhasználatos eszközök
  rizikóterületek surveillance-a
       Beavatkozó teamek és beavatkozást igénylő betegek (műtétes
       és intenzív osztályok, gondozott betegek)
       Eszközös beavatkozások (dg és th)
       Intenzív monitorozás és ápolás
          •    Kanül
          •    Katheter
          •    Tubus
          •    Sebek
          •    Véráramfertőzés
  Antibiotikum képzés és politika

2006. 08.28.                     XVI.Ady Akadémia, Debrecen     5
Közösségbe átvitt infekciókontroll -MRSA
    Intézményi izolálás kiváltható a beteg hazaengedésével
    járóbeteg ellátás vagy házi betegellátás (sebkezelés)
    feltételeinek kialakítása
    fekvőbeteg protokollok alkalmazása járóbetegekre
         érkanülök
         tracheakanül
         húgyúti katéter
         sebkezelés, kötözés, mintavételek
    Antibiotikum protokollok összehangolása a kórház és az
    alapellátás között, programozott felülvizsgálat (audit)


  2006. 08.28.             XVI.Ady Akadémia, Debrecen    6
Kommunikáció az ellátási szintek között

  Kórházi antibiotikum és infekciókontroll politika
  megismertetése
  Kórházban alkalmazott protokollok megismertetése
  (sebkezelés, rizikófelmérés, tájékoztatás, betegbeutalás és
  hazaengedés)
  Rezisztenciaadatok
  Közös betegkövetés (szűrési és kontrollálási módszertan)
  Közös program a betegjogi szervezetekkel való
  kapcsolattartásra (személyiségi jogok és közösségi
  prevenció)


2006. 08.28.        XVI.Ady Akadémia, Debrecen          7
A klinikai jelentőséggel bíró bakteriális betegségek nem
mindegyikében szükséges antibiotikum adása megelőzés
vagy kezelés céljából, és az antibiotikum nem is egyetlen
therapiás fegyverünk
Az     antibiotikum hatás alapja a szelektív toxicitás
Antibiotikumot     szigorú indikációk alapján lehet és kell
adni
Antibiotikumot  szigorú indikációk alapján lehet és kell
elhagyni (a betegség kórlefolyását is figyelembe véve)
A túlzottés helytelen antibiotikum használat nemcsak
orvosszakmai hanem gazdasági és környezetvédelmi
kérdés is
2006. 08.28.           XVI.Ady Akadémia, Debrecen         8
2006. 08.28.   XVI.Ady Akadémia, Debrecen   9
               Leggyakoribb infekciók:

               légúti vírusinfekciók
               gastroenteritis
               pneumonia
               húgyúti infekciók

2006. 08.28.          XVI.Ady Akadémia, Debrecen   10
    Pneumonia                         Terület-szoc.otthon-kórház
    Bronchitis                        Ac.- chr.-excerbatio-CF
                                      Tons.-sinus-fül
    Felső légúti infekciók
                                      Nő-ffi, kő, pyelonephr.,
    Húgyúti infekciók                 prostatitis ac és chr
    Gastroenteritisek                 Campylo,shigella,protozoon,
    Sebfertőzések                     Salm., vírus
                                      Posttr-postop-chr.ulcus-ggr



2006. 08.28.       XVI.Ady Akadémia, Debrecen               11
Pneumonia

     A kórkép jelentősége: az összlakossági
     mortalitás jelentős tétele
     A diagnosztika szempontjai elsődleges
     és másodlagos betegség eseteiben
     Kórokozók és gyanújelek
     A kezelés megválasztásának egyéb
     szempontjai, PORT-score
     Ellenőrzés
 2006. 08.28.    XVI.Ady Akadémia, Debrecen   12
Diagnosztikai szempontok

     Hospitalizáció szükségessége
     Mellkas rtg (haemocultura, U latex)
     Speciális formák anamnesise
           Foglalkozás, hobbi: chlamydia psittacii,
           tularaemia
           Légkondicionálás: legionella
           influenza szövődmény: S.aureus

 2006. 08.28.          XVI.Ady Akadémia, Debrecen     13
Kórokozók - pneumonia

     Streptococcus pneumoniae
     Mycoplasma pneumoniae
     Chlamydia pneumoniae
     Legionella
     Haemophilus influenzae
     Staphylococcus aureus
     E.coli, Klebsiella (Pseudomonas, anaerobok,
     tbc, vírusok)
 2006. 08.28.      XVI.Ady Akadémia, Debrecen      14
                      Pneumonia kórokozói (CAP)
Bakt/ ab    Str.       S.aureus Klebsiella            H.           Atypusos
érzékenység pneumoniae                                influenzae
Amoxy/ clav 99              96,6          80          98           ø

Cefuroxim        98         96,6          90          98           ø
Ceftriaxon       98         96,6          80          95           ø
Clarithro-       54         84            ?           50           C,M,L
mycin
Moxifloxacin 98             96            95          99,1         C,M,L
Levofloxacin
Imipenem         96         98            100         99,3         ø
Meropenem
Atypusos C: chlamydia, M: mycoplasma, L: legionella
  2006. 08.28.           XVI.Ady Akadémia, Debrecen                    15
Területen szerzett pneumonia
       kórokozói és kezelése
Bakt/ab Str. S.au            Kleb       H.infl     atypus      th otth. th kórh. megj
        pneu 1634            296        210        os
        124
doxy        90,1      81,3   85,5       95,7       C,M         350     350      szoc
amoxy/ 98,9           91,8   95,4       97,2       -           1155    8000     +atyp
clav
cefurox 98,1          92,9   97,6       99         -           1860    11400    +atyp
ceftri      99,1      nv     99,7       99,5       -           8800    9920     +atyp
azithro     72,1      82,2   0          47,8       C,M,L       2000    10800    +typ

clarithr    65        65     30         50         C,M,L       2700    20000    +typ
levoflox 100          92,9   97,4       99,1       C,M,L       7600    70000
moxiflo     100       96,1   95,8       99,3       C,M,L       3400    45000
    2006. 08.28. faaniko          XVI.Ady Akadémia, Debrecen                     16
Antibiotikumok - pneumonia

     Amoxycillin/clavulansav
     cefuroxim
     Ceftriaxon
     azithromycin
     clarithromycin
     doxycyclin
     Moxifloxacin, levofloxacin
 2006. 08.28.     XVI.Ady Akadémia, Debrecen   17
     A PORT – score
     PNEUMONIA PATIENT OUTCOME RESEARCH TEAM


    1990-1996-ig tartó 6 éves projekt eredménye, 50000
    eset vizsgálatán alapul
    Többszörösen validált
    Anamnesis és fizikális vizsgálat alapján alkalmas
    kórházi beutalás ill. felvétel eldöntésére.
    A felvételkor kötelezően elvégzett laborvizsgálat
    korán utal intenzív ellátás szükségességére
    Távozás előtt megismételve, tudatállapot és
    táplálkozási képesség megítéléssel együtt
    szövődménymentes gyógyulás prognosztizálására
    alkalmas (az elbocsátás minőségi kritériumaként
    használható)
2006. 08.28.        XVI.Ady Akadémia, Debrecen       18
                      PORT-score
KOR              férfi                          a kor        LABOR ÉS   apH:<7,35           30
                                                években      RADIOL.
                 nő                             a kor                   KN>11               20
                                                években – 10            mmol/l
SZOCIÁLIS                                               10              Na<130              20
OTTHONBAN                                                               mmol/l
LAKÓ
TÁRS-            daganat (egyes bőrtu.kiv., 1           30              vércukor>           10
BETEGSÉGEK       éven belül)                                            14 mmol/l
                 májbetegség (CAH,                      20              htc<0,30            10
                 cirrhosis)
                 congestív szívelégtelenség             10              PaO2<60             10
                 (bármely módon                                         Hgmm
                 diagnosztizált)
                 cerebrovascularis betegség             10              pleuralis           10
                 (klinikai stroke v. TIA is)                            folyadék
                 vesebetegség                           10
                 (labordokumentáció van)                                mortalitás
A FIZIKÁLIS      zavartság (acut, nem                   20
VIZSGÁLAT        hypnoid, auto-allopsychés,
ALAPJÁN          térben-időben)                            I.anamn.          0,10%   otthoni antibiotikum
                 30/min. feletti légzésszám             20 II.70 pont alatt 0,60%    otthoni ab, hányáskor rövi
                 90/Hgmm alatti RR                      20 III.71-90 pont    0,90%   otthoni ab, hányás, rossz c
                 hőmérséklet <35 fok v.                 15
                 >40fok                                    IV.91-130 pont 9,50%      hospitalizáció, iv antibiotik
                 Pulsus >125/min                                           2
                                                        10 V.130 pont felett 6,70%   hospitalizáció, ITO?, iv an

  2006. 08.28.                        XVI.Ady Akadémia, Debrecen                                   19
     PORT – score a háziorvosnál
     50 év alatti                 fizikális tünetek
     alapbetegségek                   RR vérnyomás     90
      tumor                           P pulsus         125
      congestiv                       T hőmérséklet 35/40
     szívelégtelenség
                                      LF légzésszám    30
      cerebrovascularis
     betegség                         megváltozott
      chr. vesebetegség               tudatállapot
      chr. májbetegség
2006. 08.28.      XVI.Ady Akadémia, Debrecen          20
   PORT – score a sürgősségi o-n
    életkor, ffi-nő (-10), szoc. otthonos (+10)
    alapbetegségek tumor: +30, congestiv szívelégt:+10,
    cerebrovasc.:              +10, chr. vesebet.:    +10,
    chr.májbetegség:           +20
    fizikális tünetek:      RR:+20, P: +10,        T: +15,
                       légzésszám:+20, tudatzavar: +20
    labor: pH <7,35: +30, paO2<60: +10,
         KN>10,7:        +20, Na<130: +20,
         cukor>13,9: +10, htc< 0,30 : +10
    rtg: pleuralis folyadék:               +10

2006. 08.28.         XVI.Ady Akadémia, Debrecen        21
          Hajdú-Bihar megyei
        járóbeteg rezisztencia
  rezisztencia- rezisztencia-                                          poolozott
  jegy          tartalom      A              B         C         megye átlag,USA* 10% 25% 50% 75% 90%
  MRSA           staph.au./oxa         1,7       1,8        1       1,4     24,1 13,3 18,3     24 29,2 36,2
  MR-CNS         CNS/oxa            29,7 15,4 31,4                 26,4     46,7 36,8 41,5 47,4 53,2 61,2
  VRE            Enteroc/vanco          0        0,3        0       0,2      4,9    0    1,2   3,5   5,9   9,1
  PR-Pncc        Pneumoc/penic      13,4         3,1       4,1      6,7      19     0    5,1 10,7 20,5 31,5
  C3R-Pncc       Pneumoc/rocep          0         0 0/3              0       5,6    0     0    2,9   7,3 26,3
  QR-Ps.aer.     Ps.ae/cipro        10,3 10,3 12,1                 11,5     22,9 12,2 15,9 24,3 30,1 40,2
  LevoR-Ps.aer. Ps.ae/levofl     n.v             6,8 20,5          16,7     27,6 14,4    18 27,2 31,3 33,3
  CarbR-Ps.ae Ps.ae/imip               2,5       2,5       7,8      4,5     12,8   3,6   6,6   9,9 14,3 20,1
  FortR-Ps       Ps.ae/fortum          2,5       1,7       5,4      4,3      4,4    0    2,2   3,8   5,9   7,7
  PipR-Ps.ae#    Ps.ae/tazocin          0         0        3,3      2,2      5,5    0    1,9   4,1    6 10,6
  C3R-Entb       Enterob/roceph 20 (3/15)        5,6 13,5          11,4      9,3   2,1   5,4   9,5 13,7 17,4
  CarbR-Entb     Enterob/imip          6,7        0        5,9      1,7      0,7    0     0     0     0    2,4
  C3R-Klp $      Klebsi/roce           6,7        0        7,7      5,1      1,6    0     0    0,8   1,9   5,7
  C3R-Ecoli      E.coli/roceph          0        0,1       2,8      1,5      0,3    0     0    0,1   0,6   0,9
  QR-Ecoli       E.coli/cipro          2,4       4,5       8,3      6,1      2,1   0,3   0,9    2    2,9   5,6



2006. 08.28.                           XVI.Ady Akadémia, Debrecen                                           22
Bronchitis

     A kórkép jelentősége: jelentős morbiditás
     A diagnosztika szempontjai: acut és chr.
     Kórokozók
     A kezelés megválasztásának egyéb
     szempontjai
     Ellenőrzés


 2006. 08.28.    XVI.Ady Akadémia, Debrecen   23
Felső légúti infekciók

      Jelentősége: lényeges morbiditás
      A diagnosztika szempontjai elsődleges
      és másodlagos betegség eseteiben
      Kórokozók és gyanújelek
      A kezelés megválasztásának egyéb
      szempontjai
      Ellenőrzés
  2006. 08.28.    XVI.Ady Akadémia, Debrecen   24
Húgyúti infekciók
     jelentősége
     Diagnosztikus és therapiás felosztás:
     nem komplikált és komplikált
     Kórokozók
     A kezelés megválasztásának egyéb
     szempontjai
     Ellenőrzés
 2006. 08.28.     XVI.Ady Akadémia, Debrecen   25
Gastroenteritisek
     Jelentősége: fiatal és idős korban
     életveszélyes
     A diagnosztika szempontjai elsődleges
     és másodlagos betegség eseteiben
     Kórokozók és gyanújelek
     A kezelés megválasztásának egyéb
     szempontjai
     Ellenőrzés
 2006. 08.28.    XVI.Ady Akadémia, Debrecen   26
Gastroenteritisek jelentősége,
kórokozói
     Vírusos (nosocomialis is)
     Campylobacter
     Salmonella
     Shigella
     Pathogen E.coli, Yersinia (cholera, typhus)
     Clostridium difficile (nosocomialis)
     Protozoon (amoeba, giardia)
     Étel toxicoinfectio (Staph., B.cereus, Ps)
 2006. 08.28.       XVI.Ady Akadémia, Debrecen     27
Gastroenteritisek adjuváns és
antibiotikum kezelése
     Oralis rehydrálás, infusio, K (-ACE gátlók!)
     Campylobacter: makrolid, ciprofloxacin
     (Salmonella: ritkán, ceftriaxon, ciprofloxacin)
     Shigella: ciprofloxacin
     Pathogen E.coli, Yersinia (cholera, typhus):
     ceftriaxon ill. doxycyclin
     Clostridium difficile (nosocomialis), giardia,
     amoeba: metronidazol 3x0,5 g

 2006. 08.28.       XVI.Ady Akadémia, Debrecen         28
Sebfertőzések
     A kórkép jelentősége
     A diagnosztika szempontjai elsődleges
     és másodlagos betegség eseteiben
     Kórokozók és gyanújelek
     A kezelés megválasztásának egyéb
     szempontjai
     Ellenőrzés
 2006. 08.28.    XVI.Ady Akadémia, Debrecen   29
  Súlyos invazív bőrfertőzések
    Erysipelas, TSS, „húsevő”
    Gázgangraena
    Fourier gangraena




2006. 08.28.    XVI.Ady Akadémia, Debrecen   30
Sebfertőzések jelentősége, kórokozói
     Trauma: Streptococcus pyogenes,
     Staphylococcus aureus, Clostridium spp.,
     bélflóra, szájflóra, állati kórokozók
     Műtét: Staphylococcus spp. (rezisztens),
     post partum: Streptococcus pyogenes
     Mikrotrauma: erysipelas
     Keringési zavar: kevert (Gram-neg. és
     anaerob dominancia)
     Trophicus fekély (diabeteses láb): kevert
     Decubitus: kevert
 2006. 08.28.       XVI.Ady Akadémia, Debrecen   31
Sebfertőzések kezelése
     Alapvetően localis, sebészi
     Postoperatív és más nosocomialis esetekben
     mintavétel javasolt
     Minden esetben kötelező számításba venni:
     Str.pyog.+ S.aureus (+ traumánál Clostridium)
     = amoxyclav. (állatharapásnál is ajánlott)
     alternatíva= clindamycin, cefuroxim, metronidazol
     Ha Gram-negatív kórokozó is várható:
     +ciprofloxacin
     Postexpozíciós prophylaxis: Tetanusz, Lyssa
 2006. 08.28.      XVI.Ady Akadémia, Debrecen    32
Intézeti ellátás javallatai
sebfertőzésnél
      Trauma: roncsolt, szúrt, harapásos, szerves
      anyaggal szennyezett, debridmenthez
      anaesthesiát igénylő, necroticus, lázzal járó
      Műtét: láz, dehiscencia, nagyműtétek, protesis
      minden esetében
      Erysipelas: immunsupprimált, bullosus,
      necroticus, rossz szociális hátterű
      Gangraena, diabeteses láb: első alkalommal
      érsebészet, később láznál, ill. ha műtétet vállal
      Decubitus: szakápoló javasolta necrectomiánál
  2006. 08.28.       XVI.Ady Akadémia, Debrecen      33
Anamnesis
     A 69 é nő nemrégiben meg volt hűlve
     Hirtelen belázasodott, legyengült, légzéssel
     összefüggő mellkasi fájdalma lépett fel és
     köhögni kezdett
     Mérsékelten zavartnak tűnik
     Köpete kevés, de véresen tingált



 2006. 08.28.       XVI.Ady Akadémia, Debrecen      34
Anamnesis (régebbi betegségek)
     Nem dohányzik
     Gyógyszerei: aspirin, atenolol
     (hypertoniájára), sublingualis glyceryl
     trinitrate spray angina esetén
     Megfázására antibiotikumot nem kapott




 2006. 08.28.       XVI.Ady Akadémia, Debrecen   35
Fizikális vizsgálat
      T: 38.4°C; P: 105/min; RR: 145/80
      Hgmm
      RR: 32 /min
      Arca kipirult, autopsychésen tájékozott,
      de térben és időben nem
      J.o-n basalisan gyengült légzés és
      kopogtatható tompulat valamint
      pleuralis dörzsölés
  2006. 08.28.     XVI.Ady Akadémia, Debrecen   36
      Mellkas rtg




2006. 08.28.   XVI.Ady Akadémia, Debrecen   37
                                                Laborleletek
• vérkép
   – haemoglobin 12.0 g/dL
   – fvs 13.8 x 109/L
• Urea, electrolytok és májfunctio
   – KN emelkedett 7.8 mmol/L (46.8 mg/dL)
   – Creatinin: 158 µmol/L (1.8 mg/dL)
• CRP
   – 175 mg/L (normalis <0.8 mg/L)
• vérgáz
   – PaO2 57 Hgmm
   – PaCO2 48.8 Hgmm




 2006. 08.28.      XVI.Ady Akadémia, Debrecen           38
Elindítanád-e az empirikus kezelést (a
vizsgálatok még folyamatban vannak), és ha
igen, akkor melyiket választanád elsőként?
  a.     Nem, még nem indítanék antibiotikumot
  b.     -lactam plus macrolid
  c.     Macrolid monotherapia
  d.     2.-gen cephalosporin monotherapia
  e.     3.-gen cephalosporin monotherapia
  f.     Tetracyclin
  g.     Fluoroquinolon
  h.     Glycopeptid vagy linezolid
  i.     egyéb

  2006. 08.28.        XVI.Ady Akadémia, Debrecen   39
Miért különösen fontos ennél a betegnél
a megfelelő antibiotikum kezelés
azonnali elindítása?
  a. Mert 65 év feletti (ez rizikófaktor)
  b. A klinikum alapján: zavart és tachypnoés
     (ezek súlyos infekcióra utalnak)
  c. Alapbetegségei miatt (angina, hypertonia)
  d. Mert vírusinfekciója volt nemrég
  e. a, b, c miatt
  f. a, b, c, d miatt

  2006. 08.28.    XVI.Ady Akadémia, Debrecen     40
Melyik kórokozót tartod a
legvalószínűbbnek?
 a. Streptococcus pneumoniae
 b. Haemophilus influenzae
 c. Legionella spp.
 d. Mycoplasma/Chlamydia spp.
 e. Staphylococcus aureus
 f. virus
 g. Mycobacterium tuberculosis
 h. Gram-negativ bacillus
 i. egyéb

 2006. 08.28.    XVI.Ady Akadémia, Debrecen   41
                           Kezelés

    A beteget sürgősségi osztályra veszik fel
    Szorosan observálják
    Oxygent kap
    Antibiotikumot indítanak
               amoxicillin 3x1 g IV
               erythromycin 4x1 g IV
    Később osztályra szállítják

2006. 08.28.             XVI.Ady Akadémia, Debrecen   42
                                                          Laborleletek
• serologia
     –   Atypusos kórokozókra és vírusokra (több nap múlva lesz
         eredmény)
• Antigen kimutatás (néhány órán belül megkapják a leletet)
     –   Pneumococcus: negativ
     –   Legionella spp. : negativ
• Microbiologiai tenyésztések
     –   Haemocultura elindul
     –   A purulens köpetben kevert flóra látható:
           – Gram-pozitív coccusok fürtökben
           – Gram-pozitív coccusok láncokban
           – Gram-pozitív coccusok párokban
           – Gram-negativ baktériumok



  2006. 08.28.               XVI.Ady Akadémia, Debrecen             43
A köpetből készült Gram-festéses
kenet




 2006. 08.28.   XVI.Ady Akadémia, Debrecen   44
Most melyiket gondolod a
legvalószínűbb kórokozónak?
 a.    S. pneumoniae
 b.    H. influenzae
 c.    Legionella spp.
 d.    Mycoplasma/Chlamydia spp.
 e.    S. aureus
 f.    virus
 g.    M. tuberculosis
 h.    egyéb
 2006. 08.28.        XVI.Ady Akadémia, Debrecen   45
Kell-e szerinted szakorvosi
konzíliumot tartani a betegnél?
  a. igen (a diagnosis bizonytalansága miatt)
  b. igen (nem egyértelmű, hogy mi a legjobb
     ellátás)
  c. igen (mert a beteget intenzív osztályra
     kellene áthelyezni)
  d. igen ( b és c miatt)
  e. igen ( a, b és c miatt)
  f. nem


  2006. 08.28.    XVI.Ady Akadémia, Debrecen    46
         2. nap a kórházban

   A beteget belgyógyászaton kezelik
   Microbiologia
         Gram-pozitiv coccusok nőnek a haemoculturában
         S. aureus nő a köpetből
   A beteg továbbra is lázas és zavart
   A vérnyomás esik
   A vérgázértékek továbbra is rosszak

2006. 08.28.           XVI.Ady Akadémia, Debrecen        47
Most milyen antibiotikumot adnál?
  a.     -lactam + macrolid
  b.     Macrolid monotherapia
  c.     2.-gen cephalosporin monotherapia
  d.     3. gen cephalosporin monotherapia
  e.     Tetracyclin
  f.     Fluroquinolon
  g.     Antistaphylococcus -lactam kiegészítés
  h.     Glycopeptid hozzáadás
  i.     Linezolid hozzáadás

  2006. 08.28.         XVI.Ady Akadémia, Debrecen   48
kezelés

       Ciprofloxacin 2x400 mg IV az eddigi
       kiegészítéseként




 2006. 08.28.       XVI.Ady Akadémia, Debrecen   49
3. nap a kórházban

      Microbiologia:
            MRSA a köpetben és a haemoculturában is
      A beteg meghal




 2006. 08.28.           XVI.Ady Akadémia, Debrecen    50
       A sürgősségi infektológiai ellátás
1)     Haemorrhagiás láz, malaria, HIV
                                       indikációi
2)     Sepsis
      1) Meningitis

      2) Légúti: SARS, varicella, pneumonia, parapharyng.absc

      3) Húgyúti

      4) Hasűri: peritonitis, pancreatitis, PID, Post partum

      5) Endocarditis

      6) Ismeretlen eredetű

      7) Polyrezisztens ill. invazív gram pozitív kórokozó

      8) Postsplenectomiás, neutropeniás

3)     Gastroenteritis súlyos hypovolaemiával
4)     Toxicosis (tetanusz)
2006. 08.28.          XVI.Ady Akadémia, Debrecen         51
Kritikus pontok az infekcióellátásban
      Veszélyes kórokozók
      Veszélyes infekciók (pn, sepsis, meningitis)
      Fizikális vizsgálat, anamnesis, epidemiológia
      Diagnosztika
      Oki – sebészet és antibiotikum – therapia
      Supportív therapia
      Beteg és betegség monitorozás: CRP,
      procalcitonin
  2006. 08.28.       XVI.Ady Akadémia, Debrecen       52
  Infekció anamnesis

1.      milyen közösségben keletkezett
2.      mikor
3.      milyen alapbetegséggel, rizikófaktorokkal
4.      milyen kezelés volt eddig: minőség és adag
5.      stratégiai értékelés



2006. 08.28.        XVI.Ady Akadémia, Debrecen   53
          Sepsis
    Bőr - lágyrész – kanül – posttraumás - seb
    Légúti vírus, típusos-atypusos-spec. baktérium
    Hasi és húgyúti
    Ritkább infekciók - zoonosis
    Exoticus behurcolt infekciók
    Splenectomisáltak infekciói
    Neutropeniások, HIV fertőzöttek, drogosok


2006. 08.28.       XVI.Ady Akadémia, Debrecen   54
     Veszélyes kórokozók
      kórházban                               közösségben
          MRSA                                    HIV
          MRSE                                    ételfertőzéssel terjedő
          VRE                                     Escherichia coli O157,
          VISA                                    Helicobacter pylori
          Extended-spectrum -                    malária
          lactamase (ESBL) termelő
          Gram-negatívok                          polyrezisztens
          polyrezisztens
                                                  Streptococcus
          Acinetobacter spp.                      pneumoniae
          polyrezisztens                          Hepatitis B és C
          M. tuberculosis                         Lyme kór
                                                  S.pyogenes, S.aureus
2006. 08.28.             XVI.Ady Akadémia, Debrecen                     55
        Az infektológiai ellátás minőségi
                              kritériumai
         Felismerés felvételkor(BFE): RR,P,T, O2Sat, vérkép, Thr
         Felismerés kezelés alatt(BLL)
         Diagnosztikai vizsgálatok (kezdő és követő)
         Betegelhelyezés (izolálás+ellátási szükséglet)
         Supportív therapia, menedzselés
         Specifikus therapia
            sebészi

            megfelelő antibiotikum választás

                dosis

                adagolás

                kombináció
2006. 08.28.            XVI.Ady Akadémia, Debrecen           56
         A meningitis (purulens) kezelési
                            algoritmusa
      Cirkuláció fenntartása
      Dehydrálás, + Dexamethason 0,15 mg/kg
      Vérvétel haemoculturára is, torokváladék, LP
      Ceftriaxon (Rocephine) 2g
      stabil állapot után góckutatás mellkas rtg, CT (fog,
       fül, endocarditis, aneurysma)
      DIC esetén LMW heparin, protein C concentratum,
       haematologusi konzultáció
      Ismételt infektológiai konzultáció

2006. 08.28.           XVI.Ady Akadémia, Debrecen         57
   A fertőzés optimalis
   (farmakológiai) gyógyítása
    Az infekció minél korábbi felismerése és
    kezelése
    A legmegfelelőbb antibiotikum
    kiválasztása (in vitro hatás alapján)
    A farmakodinámiás elvek figyelembe
    vételével a leghatékonyabb dozírozás
    alkalmazása
2006. 08.28.     XVI.Ady Akadémia, Debrecen   58
                    Megválaszolandó kérdések
                     antibiotikum adás előtt…
1.     Klinikailag indokolt-e antibiotikumot adni?
2.     A bakteriológiai mintavétel megtörtént-e?
3.     Melyek a legvalószínűbb kórokozók és az
       ellenük hatásos antibiotikumok?
4.     Ha több antibiotikum közül választhatunk,
       melyik a legjobb?
5.     Szükséges-e antibiotikum kombinációt adni?


     2006. 08.28.      XVI.Ady Akadémia, Debrecen   59
           …        a 10 megválaszolandó kérdés
6.       A beteg részéről milyen speciális
         körülmények befolyásolják választásunkat?
         (toxicitás, allergia)
7.       Melyik a legmegfelelőbb alkalmazási mód?
8.       Milyen dózisban adjuk az antibiotikumot?
9.       (A tenyésztés eredményétől függően)
         szükséges-e antibiotikumot váltani?
10.      Mennyi ideig kell adni az antibiotikumot?

     2006. 08.28.         XVI.Ady Akadémia, Debrecen   60
      Elsőként választandó
      antibiotikumok és dozírozás

     Evidencia: az elsőként választott és
     megfelelően dozírozott antibiotikum
     javítja a súlyos infekció gyógyulását
     Alapvető diagnosztika:
     infekció dg + a súlyosság felmérése
     Csökkent immunreaktivitás + rezisztens
     kórokozó előfordulásának becslése
2006. 08.28.     XVI.Ady Akadémia, Debrecen   61
          Farmakodinámiás paraméterek
                  (in vivo hatékonyság)
        koncentráció                                  AUC: a conc-idő
                                                      görbe alatti terület
                       Cmax:MIC AUC:MIC               Cmax: plazma
                                                      csúcs-koncentráció




                                                                    MIC
                       T>MIC


                                    idő (óra)
2006. 08.28.             XVI.Ady Akadémia, Debrecen                  62
         Farmakodinámia

           MIC (minimal inhibiting concentration)
           A szükséges MIC expozíció (tartós vagy
           szakaszos)
           A szérum- és szöveti koncentráció
           időbeli viszonya
           Ismert adatok antibiotikum-kórokozó
           konstellációkban (experimentális és
           klinikai)
2006. 08.28.        XVI.Ady Akadémia, Debrecen   63
     A kezelés leghatásosabb, ha
     hatékonysággal Cmax:MIC                        AUC:MIC                    T>MIC
     összefüggő
     paraméter
     példák                  aminoglycosid          azithromycin               carbapenemek
                             fluoroquinolon         fluoroquinolon             cephalosporin
                                                    ketolidok                  macrolidek
                                                                               penicillinek
     a baktérium-    koncentráció-                  koncentráció-              időfüggő
     ölés            függő                          függő
     a kezelés célja maximális                      maximális                  optimális
                             expozíció              expozíció                  expozíciótartam
                             elérése                elérése                    elérése
Drusano & Craig. J Chemother 1997;9:38–44   Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998;4 (Suppl. 2):S27–S41
Vesga et al. 37th ICAAC 1997
    2006. 08.28.                     XVI.Ady Akadémia, Debrecen                                    64
                          Átlagos kezelési idők
INFECTIO                               kezelési idő (nap)
Meningococcus meningitis              7-10
Pneumococcus meningitis               10-14
Tonsillitis follicularis              10
Otitis media                          7-10
Sinusitis                             10-14
Pneumococcus pneumonia                leláztalanodás után 3 napig
Gram-negatív pneumonia                12-16
Endocarditis natív billentyű          28
                     műbillentyű      42
 2006. 08.28.           XVI.Ady Akadémia, Debrecen             65
koncentráció
                    Konvencionális (napi 3x.-i)
(mg/L)
            14      és új (napi 1x.-i) aminoglycosid
              12                        napi egyszeri
              10                        konvencionális (napi háromszori)

                8
                6
                4
                2
                0
                    0   4    8         12          16         20          24
                                    idő (óra)
     2006. 08.28.                      Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650–655
                            XVI.Ady Akadémia, Debrecen                                  66
klin. gyógyulás: koncentrációfüggés
      Klinikai hatékonyság (%)
      100                                                                  92
                                                             89
                                                83
         80
                                   70
                       65
         60    55

         40

         20

           0
               2        4          6        8         10                   12
                            Cmax :MIC (aminoglycosid)
2006. 08.28.            XVI.Ady Akadémia, Debrecen   Moore et al. J Infect Dis 1987;155:93–99
                                                                                   67
               Bétalaktám farmakodinámiája
      koncentráció (µg/mL) 3x1g ill. 3x2 g adásakor
      1000
                                                          2 g ceftazidim
                                                         1 g ceftazidim
       100
                                                                     S. aureus
         10                                                          MIC


           1


        0.1
               0   4    8         12         16     20        24
                               idő (óra)
2006. 08.28.           XVI.Ady Akadémia, Debrecen                          68
      koncentráció (µg/mL)
       100                                 0,5 g bétalaktám
               0.5-h
                                       0.5 vagy 3 óra alatt?
         10                                  3-h


                                                                             MIC (4 µg/mL)
           1



        0.1
               0       2                4                 6                8
                                      idő(h)
2006. 08.28.                 XVI.Ady Akadémia, Debrecen       Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]
                                                                                      69
5000 fős (µg/mL) Carlo szimuláció
  koncentráció
               Monte
       100



         10
                                                         MIC = 4 µg/mL; 46% T>MIC


           1                                             MIC = 2 µg/mL; 60% T>MIC



        0.1
               0   2               4                 6               8
                               idő (óra)
2006. 08.28.           XVI.Ady Akadémia,Kuti et al. Am J Health Syst Pharm 2002;59:2209–2215
                                        Debrecen                                   70
-laktámok: hogyan érhetünk el
                      optimális expozíciót
         A leghatékonyabb expozíciós idő változó
         a -lactam csoporton belül —
       a T>MIC kb:
               60–70% cephalosporinoknál
               50% penicillineknél
               40% carbapenemeknél


2006. 08.28.                              Drusano.
                      XVI.Ady Akadémia, Debrecen Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50
                                                                                 71
  Hogyan növelhetjük a T>MIC-et

    Emelt adagok
    Gyakrabb bolusok
    Azonos gyógyszercsoporton belül a
    legjobb kiválasztása
    Az infundálás idejének megnövelése


2006. 08.28.    XVI.Ady Akadémia, Debrecen   72
Hypothesis a T>MIC jelentőségére
   a carbapenemeknél
                30%
                                     bacteriostasis

                50%            maximális bactericid hatás

                100%                 mutáció prevenció


 2006. 08.28.          XVI.Ady Akadémia, Debrecen        73
A T>MIC jelentősége az
infekciókezelésben
 intermittálóan vagy folyamatos infúzióban adott
    bétalaktám
    235 dokumentált fertőzés lázas daganatos
    betegeknél
           gyógyult: 65% folyamatos infundálás mellett;
           57% intermittáló adagolásnál
     Súlyosan granulopeniás betegek
           Gyógyulási arány: 65% folyamatos infundálás
           mellett; intermittáló adagolásnál 21%
                                         Bodey et al. Am J Med 1979;67:608–611
 2006. 08.28.           XVI.Ady Akadémia, Debrecen                               74
             Az antimikrobiális hatás in vitro
        A kórokozók száma baktériumpopuláció
                                             eloszlása




                            É     M R
É: érzékeny
M: mérs.érzékeny                 MIC
R: rezisztens
     2006. 08.28.     XVI.Ady Akadémia, Debrecen   75
        A rezisztencia kifejlődésének
        valószínűsége           AUC :MIC 100                                           0–24h
100
      az érzékenynek maradás valószínűsége (%)

 80

 60
       107 acut nosocomialis légúti fertőzés                                       AUC0–24h:MIC <100
 40    adatai. A betegeket 5 különböző
       antibiotikum protokoll szerint kezelték
       (ciprofloxacin, cefmenoxime, ceftazidim,
 20    ciprofloxacin és piperacillin, ceftazidim és
       tobramycin

napok a kezelés kezdetétől                      10                                     20
                                                      Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:521–527
2006. 08.28.                          XVI.Ady Akadémia, Debrecen                                    76
Veszélyes infekciók
     Rezisztens                            Ritka, de szaporodó
     kórokozók                             és súlyos kórképek
           Előzetesen                          Zoonosisok
           hospitalizált beteg                 Meningitis,
           Tartós                              encephalitis
           immundeficienciában                 Invazív fertőzések:
           szenvedő beteg                      Streptococcus
           Legionellosis                       Staphylococcus
           Systémás                            Behurcolható
           gombainfekciók                      fertőzések: SARS,
                                               madárinfluenza
 2006. 08.28.           XVI.Ady Akadémia, Debrecen                   77
Hivatkozások, utalások
    ellátási standardok: KES, JES, HES, VES
    ISO
    Irányelvek és helyi adaptálásuk
    ÚTMUTATÓ – infektológia Medition (nem irányelv,
    hanem módszertani levél!)
    Antibiotikum terápia-2003. (Ludwig )
    Az antimicrobás kezelés alapelvei 2004.(Rókusz)
    internet

2006. 08.28.        XVI.Ady Akadémia, Debrecen   78

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:87
posted:1/22/2011
language:Hungarian
pages:78