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Antibioticos en Urolog a Diapositiva prostatitis

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Antibioticos en Urolog a Diapositiva  prostatitis Powered By Docstoc
					Dra. Ismary Alfonso Orta
Especialista de 2do Grado Farmacologia
Profesor Asistente.
      PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Es el uso de un antimicrobiano con el fin de
prevenir la colonización o la multiplicación de
microorganismos en un huésped sensible así
como evitar el desarrollo de enfermedades
latentes.
  PROFILAXIS QUIRURGICA


Implica la utilización de antibióticos en las
operaciones potencialmente contaminadas y
contaminadas con el fin de evitar o reducir
la tasa de infección post operatoria.
                   OBJETIVOS

1. Aumentar las defensas de la herida frente a la
   infección bacteriana al incrementar la concentración
   tisular del antibiótico administrado por vía parenteral
   y teniendo la máxima concentración del mismo
   cuando es máxima la contaminación.

2. Disminuir la concentración del inoculo bacteriano
   en la herida, anulando las bacterias que llegan hasta
   aquí o reduciendo el número de bacterias que puedan
   contaminar la herida.
CRITERIOS DE DEFINICION DE UNA
    INFECCION QUIRÚRGICA


   INCISIONAL

   PROFUNDA
INDICE DE RIESGO DE INFECCION

   Características de la
    Cirugía

   Tipo de herida

   Diagnóstico del paciente.
     CLASIFICACIÓN DE LAS
     HERIDAS QUIRÚRGICAS

Según el grado de contaminación:
 * LIMPIAS

 * LIMPIAS CONTAMINADAS

 * CONTAMINADAS

 * SUCIAS
                 Tejido sobre el que se
                 interviene no está inflamado


                                         No se interviene
No se rompe la
                         LIMPIAS
                                         sobre mucosas
asepsia
                                         respiratoria,
quirúrgica.
                                         digestiva o
                                         genitourinaria.
Riesgo de infección
estimado de 1-5%      No hay traumatismo
sin profilaxis                             No quimioprofilaxis
                      previo               EXCEPTO prótesis.
          LIMPIA CONTAMINADA


   Se interviene sobre tejidos exentos de
    microorganismos pero es muy traumática.

   Se entra en cavidad con microorganismos o en
    mucosas(excepto intestino grueso) pero con fuga
    mínima y sin que existan signos inflamatorios.


    Riesgo de infección estimado de 5-15% sin profilaxis
                CONTAMINADAS


   Hay inflamación aguda  Hay transgresión de la
    sin pus.                técnica quirúrgica.

   Hay derrame del                Heridas traumáticas
    contenido de una                menos de 4 horas.
    víscera.

    Riesgo de infección estimado de 15-25% sin profilaxis
                      SUCIA
   •   Presencia de pus.
   •   Apertura de cavidades colonizadas.
   •   Heridas traumáticas de + 4 horas de
       evolución

 No procede hablar de profilaxis antibiótica
           sino de tratamiento.
Riesgo de infección estimado superior al 40% sin
tratamiento empírico antimicrobiano.
CRITERIOS PARA EL USO
    DE PROFILAXIS
QUIRÚRGICA ANTIBIÓTICA
      ¿CUÁNDO UTILIZAR
ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS?



                      Cuando el riesgo de
Cuando existe un
                    infección sea bajo, pero
 alto riesgo de
                    las consecuencias de la
    infección
                   misma sean catastróficas.
Clasificación del National Research Council.

TIPO DE CIRUGIA   RIESGO DE   MODO DE ACTUACION
                  INFECCION
LIMPIA            1-5 %       No requiere quimioprofilaxis
                  (2,8 %)     perioperatoria
LIMPIA-           5-15 %      Quimioprofilaxis perioperatoria
CONTAMINADA       (4,9 %)
CONTAMINADA       15-25 %     Quimioprofilaxis perioperatoria
                  (8,9%)      ò Terapia empírica
SUCIA             40-60 %     Terapia empírica
                  (11,9 %)
  Definición de la potencia de cada recomendación
      Categoría      Definición
          A          Buena evidencia para recomendar su uso
         B           Moderada evidencia para recomendar su uso
         C           Pobre evidencia para recomendar o para
                     contraindicar su uso

Definición de la calidad de la evidencia sobre la que se basa
la recomendación
Grado Definición
  I      Al menos un ensayo clínico correctamente aleatorizado
  II     Al menos un ensayo clínico no aleatorio, o un estudio de cohortes o, de
         casos control, preferiblemente de más de un centro o, resultados dramáticos
         de ensayos no controlados

 III     Opinión de expertos
   En los procedimientos urológicos abiertos está
    indicado el uso de antibióticos profilácticos
    Recomendación grado B.

   En los procedimientos transuretrales se
    recomienda la erradicación de la infección
    urinaria antes del procedimiento.
   ¿Qué antibiótico se tiene
  que usar?
 ¿Qué vía utilizar?

 ¿Cuándo se debe iniciar?

 ¿Qué dosis?

 ¿Qué duración?
¿Qué antibiótico se tiene que usar?
   cefazolina o cefuroxima,
      cefalosporinas de vida media prolongada,
      con buenas concentraciones plasmáticas y tisulares,
      baja toxicidad y coste asequible.


    cefalosporinas de tercera generación
      (desventajas)
     su actividad frente a S. aureus es inferior.
     su elevado consumo puede favorecer la aparición
      de colonizaciones, sobreinfecciones y
      desarrollo de resistencias bacterianas
                 ¿Qué vía utilizar?,
              ¿Cuándo se debe iniciar?

   administración EV, es más eficaz cuando se
    inicia 1 hora antes de la intervención quirúrgica,
    (puede retrasarse, la administración del
    antimicrobiano suele hacerse en el momento de
    la inducción anestesica)
¿Por qué ?
 *Preoperatorio      *Transoperatorio *Postoperatorio
    inmediato            Fenómenos de          inmediato
     EVITA               la fase precoz       DISMINUYE
                         de la inflamación
                             (3-4h)
-Destrucción de la flora            -Posibilidad de reacciones
 habitual(Endógena).                  adversas.
-Colonización por otras cepas.      - Superinfecciones.
-Desarrollo de cepas resistentes.   - Enmascaramiento de
                                    sepsis a distancia.
                                     - Los costos.
             ¿Qué dosis?
            ¿Qué duración?

• En general una dosis única es suficiente
1 – 2 gramos.
• Si la cirugía dura mas de 4 horas o hay
perdidas de sangre importantes se necesita
otra dosis al terminar la Intervención.
• Puede prolongarse 24-48 horas tras la
intervención.
         Características del antimicrobiano
1.   espectro antimicrobiano, farmacocinetica, baja
     toxicidad y costo.
2.   eficacia clínica y acción bactericida así como alta
     capacidad de penetración.
3.   Ha de alcanzar concentraciones efectivas en sangre y
     en lugar probable de la infección postquirúrgica
4.   Se prefieren esquemas monodosis
5.   No deben ser antibióticos potentes, que favorezca la
     resistencia en la flora.
6.   Raramente deben ser empleados como terapéuticos
     para evitar las resistencias.
                                           Bacterias
                                       Defensas del Paciente


Vida media en horas.
 -Cotrimoxasol (Sulfaprim).   9 - 11
 *Metronidazol                6 - 14
 *Aminoglucósidos             2-3
 *Cefazolina                  1.9
 -Penicilinas                 0.5
 -Azlocillín                  1
 -Carbenicilina(Pyopen)       1
 -Cefuroxima                  1.5
 -Ceftriaxone(Rocephin)       8
 -Cefotaxime(Claforan)        1.7
RECOMENDACIONES


   Pautas de Profilaxis
       Antibiótica
                           Urología
 En cirugía urológica los gérmenes probables implicados en la
  infección son los bacilos entéricos gram negativos ( E. Coli),
  Enteroccoccus, y Pseudomona aeruginosa. En cirugía limpia S.
  Aureus y coliformes.
Indicaciones.
 -Cirugía limpia: - Nefrectomía por Carcinoma, - Hidrocele, -
  Varicocele, - Orquiectomia no séptica, - Biopsia renal abierta,
  No precisa profilaxis, excepto
       en pacientes con factores de riesgo:
        Inmunodeprimidos, valvulopatia, prótesis valvulares
        en que si se hará profilaxis.

       En HIV+, diabetes grave descompensada,
        portadores de marcapasos, quimioterapia con
        leucopenia, trasplante renal, insuficiencia renal, vejiga
        neurógena, si se hará profilaxis
                                                       Cont…
Cirugía limpia-contaminada:
-Cirugía endoscópica, -Prostatectomía abierta, -Cualquier
 cirugía de la vía urinaria en sondados o cateterizados, -
 Biopsia trasrectal de próstata, -Nefrostomía, catéteres
 ureterales, -Implantes de prótesis (endouretrales, pene). -
 Nefrolitotomia percutánea. Hay que hacer profilaxis

   -Cirugía contaminada.
    Pielonefrolitotomias en coraliformes, -Cirugía de litiasis
    infectada, -Derivaciones urinarias con uso de intestino, -
    Cirugía de incontinencia vía vaginal, -Apertura accidental luz
    intestinal, sin preparación y con diseminación del contenido.
    Hay que hacer profilaxis
   -Cirugía sucia. -Abscesos internos (celda
    renal, perivesical,...), -Nefrectomía de riñón
    séptico, -Fournier, -Traumas abiertos con
    gran destrucción de tejidos y/o cuerpos
    extraños. Tratamiento Antibiótico.
            Recomendación grado B - II
Tipo de cirugía        Antimicrobiano(s)        Alternativa
                         recomendado
Limpia con F/R y      Cefazolina 1-2 g EV o Limpia:
Limpia -contaminada   Cefuroxima 1,5 g IV   Vancomicina 1 g
                      30 min antes de la    i.v., en unidosis.
                      intervención, dosis
                      única                 Restantes:
                                             Gentamicina 2,3
Limpia-contaminada    Cefazolina 1-2 g EV o mg/kg/i.v en 30’
con implante y        Cefuroxima 1,5 g IV
Contaminada           30 min antes de la
Sondajes***           intervención, y cada 8
                      horas hasta 24
                      horas.
Tipo de cirugía          R-E*       Antimicrobiano(s)
                                      recomendado

Prostatectomía           B-II          Cefazolina
transuretral                           cefuroxima

Prostatectomía radical   B-III   Cefazolina, cefuroxima
Cistectomía con          A-I     Amoxicilina/clavulánico
plastia intestinal

Nefrectomía              B-III   Cefazolina, cefuroxima
Prótesis de pene         B-III        Cefazolina +
                                      gentamicina
     En caso de sondaje, catéteres, fugas, etc., está
   indicado seguir con el antibiótico después de la
  cirugía, mientras dure el sondaje y hasta 3-4 días
después de su retirada, si se sigue con Cefuroxima se
 emplea las pautas habituales 750 mg/8h vía IV, 500
                   mg/12h vía oral.
  En caso de prolongarse la cirugía, a las 5 horas se
    administrará otra dosis de Cefuroxima 750 mg,
    igualmente si se presenta sangrado importante
Errores de la profilaxis
*Preoperatorio:
 -Agente ineficaz.
 -Momento erróneo de la primera dosis.

*Transoperatorio:
 -Omitir dosis suplementaria.

*Postoperatorio:
 -Continuar por más de 48h.
       INFECCIONES
   INTRAHOSPITALARIAS
Y USO DE ANTIMICROBIANOS
         Infección Intrahospitalaria

Evidencia que no estaba presente o en incubación al
momento del ingreso del paciente al hospital. Significa
que la infección usualmente se hace evidente 48 horas
(el típico período de incubación ) o más, luego de la
admisión al hospital.




   Infección que se adquiere luego de 48 horas de
                   permanecer en el
  hospital y que el paciente no portaba a su ingreso.
   La infección del tracto urinario, representando de
    un 23 a un 30% del total de las infecciones
    adquiridas durante el ingreso hospitalario,
    con una prevalencia del 2%. Aumenta la estancia
    hospitalaria una media de 4 días, incremento en
    los costes hospitalarios.

   Las posibles complicaciones de estas infecciones
    son el absceso uretral, epididimitis, orquitis,
    prostatitis, reflujo vésico-ureteral,
    pielonefritis, litiasis renal y neoplasia vesical
    (en sondajes de muy larga duración).
La mortalidad es baja y está especialmente relacionada con
la bacteriemia secundaria, que ocurre del 0,5 al 4% de estos
enfermos.

El cateterismo vesical (CV), es el factor más influyente para
desarrollar una infección urinaria. Aproximadamente el
75% de las infecciones del tracto urinario inciden en
pacientes que han requerido sondaje vesical. Se calcula que
el 10% de los pacientes ingresados en un hospital son
sometidos a CV y de ellos un 10% sufrirán una infección
urinaria.
Factores extrínsecos generales :
    Asepsia, antisepsia, los procedimientos invasivos y el tipo de flora
     microbiana.
Factores extrínsecos Específicos:                    se relacionan con cada tipo de
      infección intrahospitalaria,
1.    Infección del tracto urinario utilización de catéter
      urinario sobre todo en sistemas abiertos. duración de
      la cateterización, género femenino, inserción del
      catéter por fuera del área de quirófanos,
      hospitalización en un servicio de urología, infección
      activa en un sitio diferente al tracto urinario, diabetes,
      desnutrición, insuficiencia renal, presencia de catéter
      ureteral, uso del sistema para monitoría del gasto
      urinario y elevación del sistema de drenaje sobre el
      nivel de la vejiga.

2.    Infección de la herida quirúrgica: la duración prolongada en la estancia
      prequirúrgica, la técnica quirúrgica, una alta duración del acto quirúrgico, el
      tipo de herida, el no uso de antibióticos profilácticos.
             REQUISITOS…..
   Indicación del tratamiento basada en hallazgos
    clínicos
   Obtención de muestras microbiológicas
   Definir la etiología más probable causante de la
    infección
   Elección de los antibióticos
   Dosificación. Monitorización de la eficacia y efectos
    secundarios
   Confirmación del tratamiento
   Duración del tratamiento
                    ETIOLOGÍA
   Los microorganismos más frecuentemente aislados en
    las infecciones urinarias son los Gram negativos y
    enterococcus derivados de la flora intestinal
    (Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas
    aeruginosa, Klebsiella). El número de microorganismos
    es mayor conforme aumenta la duración del sondaje.

   Los pacientes en tratamiento antibiótico tienen especial
    riesgo de infectarse por microorganismos
    multirresistentes, entre los que se encuentran
    Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcenses,
    Providencia stuartii, Staphilococcus coagulasa negativo,
    Cándida albicans.
                Escherichia coli
   Es el microorganismo que
    con mayor frecuencia
    ocasiona infecciones del
    tracto urinario (ITU). Se le
    considera responsable del
    90% de todas las infecciones
    urinarias y del 78 a 80% de
    la etiología de estas
    infecciones en niños.
             TRATAMIENTO

Cefalosporina 1RA -3ra G   1.Aminoglucósidos
Ampicillin*                2.Imipenem
Trimetopin-Sulfa*          3.Fluoroquinolona
                           4. Aztreonam
                           5.Penicilina AntiPseudomona +
                           Inhibidor Betalactamasa
         NUESTRO HOSPITAL.                  2006
UTI                            20   BISBE   3


CITED                          22   UCIM    13


NEFROLOGIA                     27   TOTAL   85



Fuente : Dpto. microbiología
              Resistencia
cefazolina         33.2%

cefuroxima         11.1 %

ceftriaxona        14 %

ceftazidima        24 %

amikacina          11.3%

Ciprofloxacino     32.1 %
meropenem          5.1%
                       Acinetobacter spp
   Cocobacilo Gram-negativo no fermentador,
    aerobio, oxidasa negativo

   bacteriemias, neumonías, meningitis, infecciones
    urinarias, infecciones relacionadas con catéteres
    intravasculares, abscesos abdominales e infecciones de
    herida quirúrgica

   se asocia a infecciones nosocomiales: Acinetobacter
    baumannii. Otras especies, con mucha menor relevancia
    clínica son Acinetobacter haemolyticus,
    Acinetobacter johnsonnii, y Acinetobacter lwoffii.
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from
January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498.
                Acinetobacter spp
    La mayoría de las cepas de Acinetobacter baumannii son
    resistentes:
   Aminoglucósidos, Ureidopenicilinas, Cefalosporinas
    G3, G4 y Fluorquinolonas, (NO TIENEN
    INDICACIÓN)

   Los carbapenemes (imipenem y meropenem) continúan
    siendo el TRATAMIENTO DE ELECCIÓN.

   ALTERNATIVA:
           FQ + AMIKA o Ceftazidima
           Amoxi/sulbactan.
         NUESTRO HOSPITAL.          2006
         UTI                   33


         UCIM                  12


         NEFROLOGIA            6
         TOTAL                 51


Fuente : Dpto. microbiología
              Resistencia
ceftriaxona        28.4%

ceftazidima        60.2%

amikacina          31.8%

Ciprofloxacino     51.2 %
meropenem          20.5 %
          Pseudomonas aeruginosa
   Bacilo gram negativo, Infecciones elevada
    morbilidad y tasas de mortalidad que oscilan
    entre el 18% y el 61%.

   IUSU es el cuarto microorganismo (8,6%) tras
    E. coli, E. faecalis y C. albicans.



National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data
summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J
Infect Control 2003; 31: 481-498.
            Pseudomona A. resistencia

    22,3% - 21,1%                   imipenem
    32,8% - 26,4%                   ciprofloxacino,
    22,7%                           piperacilina-tazobactam,
    29,5%                           ceftazidima.

    1. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data
       summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am
       J Infect Control 2003; 31: 481-498.
    2. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial
       infection in intensive care units in Europe: Results of the European
       Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC Internacional
       Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639-644.
                   Pseudomonas A, Tratamiento


1. aminoglucósidos,
2. ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam),
3. cefalosporinas de 3ª (ceftazidima)
4. cefalosporinas 4ª generación (cefepime),
5. monobactámicos (aztreonam),
6. carbapenems (imipenem y meropenem),
7. quinolonas (ciprofloxacino)


MONOTERAPIA O COMBINADOS ??????
Brown EM: Empirical antimicrobial therapy of mechanically ventilated patients with nosocomial
pneumonia. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 463-468.
                Terapia combinada
   70% de los casos.
   VENTAJAS:
        mejora en el espectro, la reducción de resistencias durante
         el tratamiento , sinergismo y la evitación de un tratamiento
         inadecuado hasta conocer la etiología.
   DESVENTAJAS:
        mayor riego de toxicidad, (aminoglucósidos) y un aumento
         discutible de los costes.

                       Monoterapia
•mayor aparición de cepas resistentes
•fracasos terapéuticos, en especial en pacientes con
infecciones graves.
             Asociaciones Recomendadas
      Betalactámico antipseudomónico con un
       aminoglucósido, (50% de los casos).

        Cefepime o Piperacilina-tazobactam +
      Aminoglucósido (Tobramicina o Amikacina

   • 2 betalactámicos no se recomienda,
   inducción de betalactamasas cromosómicas,
   que inactiven a ambos, y las alteraciones
   secundarias hematológicas.
Rello J, Paiva JA, Baraibar J et al. International conference for the development of consensus on
the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001; 120: 955.
                    Asociaciones Recomendadas
    betalactámico con una quinolona, ciprofloxacino con
     imipenem y piperacilina-tazobactam (posible resistencia
     cruzada )
    Considerar sustituir aminoglucósidos por ciprofloxacino
     en caso de insuficiencia renal. Y en alérgicos a
     betalactamicos.
    Carbapenems reservarse como TRATAMIENTO DE
     RESCATE o problemas de resistencias conocidos.

     pautas prolongadas de 14 o más días , dosis deben ser máximas
Jordà R, Torres A, Ariza J, Álvarez Lerma F, Barcenilla F, y Comisión de Expertos del Grupo de Trabajo de Enfermedades
Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC), Área de
Trabajo de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (TIR-
SEPAR) y Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosa y Microbiología
Clínica (GEIH-SEIMC). Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave. Med Intensiva 2004;
28: 262-278. [Texto completo]
         NUESTRO HOSPITAL.          2006
         UTI                   32


         UCIM                  11


         NEFROLOGIA            53
         TOTAL                 96


Fuente : Dpto. microbiología
              Resistencia
ceftriaxona        -

ceftazidima        29.6 %

amikacina          13.2%

Ciprofloxacino     19.7 %
meropenem          5.4%
                     Enterococos
   cocos grampositivos
   infecciones producidas solamente por Enterococcus
    faecalis (90%) y Enterococcus faecium (10%) de más
    difícil manejo por sus resistencias
   Se han convertido por detrás de Escherichia coli ,
    Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y
    Staphylococcus spp, en unos de los principales agentes
    causales de las infecciones nosocomiales
   La mayor parte son de origen endógeno a partir de la
    flora del propio paciente, como ocurre tras la cirugía o
    manipulaciones en el tracto intestinal.
   diseminación nosocomial interpersonal,
                     Factores de riesgo independientes
                           para el desarrollo de
              infecciones enterocócicas nosocomiales

   la antibioterapia previa con cefalosporinas de tercera
    generación,
   la duración de la hospitalización,
   la enfermedad subyacente grave,
   la cirugía,
   el uso de procedimientos instrumentales invasores
   la recepción de los pacientes en unidades de cuidados
    intensivos
Álvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Insausti J, Bermeo B, Cerda E y grupo de estudio de vigilancia de
infección nosocomial en UCI. Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en unidades de cuidados
intensivos. Informe del año 2001. Med Intensiva 2003; 27: 13-23.
                         Enterococos
   Las infecciones que con más frecuencia produce
    son
     las urinarias, sobre todo las secundarias a
      cateterización y/o instrumentación del tracto
      urinario,
     infecciones intraabdominales (peritonitis y abscesos) y
      pélvicas,
     La bacteriemia nosocomial c/s endocarditis.




Lewis CM, Zervos MJ. Clinical manifestations of enterococcal infection. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9: 111-117.
Resistencia a antibióticos de Enterococcus spp.


       Intrínseca            Adquirida
       Betalactámicos        Betalactámicos
       Aminoglucósidos       Aminoglucósidos
       Clindamicina          Glucopéptidos
       Fluorquinolonas       Fluorquinolonas
       Cotrimoxazol          Tetraciclinas
                             Cloranfenicol
                             Rifampicina
          Resistencias a los betalactámicos
   Mecanismo de resistencia: alteración de las PBP (hiperproducción
    de PBP de bajo peso molecular PBP-5) , producción de
    betalactamasas y tolerancia.

   betalactámicos y glucopépidos, que son bactericidas, se
    comportan como inhibidores del crecimiento (bacteriostaticos).
    ejerza su acción letal necesita concentraciones al menos 32 veces
    más altas que la CMI.

   resistente a las cefalosporinas y moderadamente sensible a las
    penicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas y a los
    carbapenémicos. a penicilinas unidas a inhibidores de
    betalactamasas (amoxicilina-clavulánico y ampicilina-
    sulbactam)
         Resistencia a los aminoglucósidos


   resistencia intrínseca de bajo nivel : alteraciones en el
    transporte o en la permeabilidad de la membrana interna,
    (solución: combinación de un betalactámico).

   resistencia de alto nivel: estreptomicina, gentamicina,
    tobramicina, kanamicina y en menor grado a amikacina y
    netilmicina.
           Resistencia a los glucopéptidos

   descrita por primera vez en Europa en 1986
   generan un depsipéptido D-alanil-D-lactacto que se
    incorpora al precursor del peptidoglicano al que los
    glucopéptidos no se pueden unir para bloquear la
    biosíntesis de la pared celular.
   cinco fenotipos de resistencia (VanA, VanB y VanC)



                  dificultades terapéuticas y
             riesgo de diseminación entre ellos y
      a otros patógenos como Staphylococcus aureus.
    Tratamiento de las infecciones enterocócicas

   Pueden tratarse con monoterapia las infecciones del
    tracto urinario, peritonitis e infecciones de la herida
    quirúrgica:
      La ampicilina es la primera elección.
      Los glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina) son
       la alternativa en caso de alergia o resistencia de alto
       nivel a la penicilina, como suele suceder con E. faecium.
      Otras opciones son cotrimoxazol, fosfomicina,
       nitrofurantoina o una fluorquinolona de 3ª
       generación como levofloxacino.
   Tratamiento de las infecciones enterocócicas
          Enterococos resistentes a glucopéptidos y con
           resistencia de alto nivel a la penicilina (E. faecium )
             1) vancomicina + penicilina o ampicilina, de efecto

              bacteriostático;
             2)vancomicina,+ ampicilina + gentamicina, que ha
              demostrado ser bactericida en el modelo animal;
             3) teicoplanina + gentamicina,

             4) linezolid y quinupristina/ dalfopristina (sólo en
              E. faecium), cuya actividad es bacteriotática

Pintado V, Cabellos C, Moreno S, Meseguer MA, Ayats J, Viladrich PF. Enterococcal meningitis: a clinical study of 39 cases
and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 346-364.
                               Staphylococcus aureus
                                resistente a meticilina
   La década de los 50 “la era de los estafilococos”, el
    Staphyococcus aureus: resistencia mediada por
    betalactamasas a la penicilina.(codificadas por un gen
    llamado blaZ)
   1961, se identificaron las primeras cepas resistentes
    a meticilina, mediada por cromosomas o
    plásmidos, producción de una PBP alterada
    (PBP2a) con baja afinidad a betalactámicos ,
    mediada por el gen mecA.

     Utsui YT. Role of an altered penicillin-binding protein in methicillin- and cephem-resistant Staphylococcus aureus.
     Antimicrob Agents Chemother 1985; 28: 397-403.
             Staphylococcus aureus
             resistente a meticilina

 pérdida de sensibilidad no solo a meticilina,
        sino también a la combinación
de betalactámico/inhibidor de betalactamasas,
     a cefalosporinas y carbapenémicos.

    facilita la aparición de resistencias múltiples


           aminoglucósidos, lincosamidas,
 macrólidos, tetraciclinas, trimetoprim y sulfonamidas)
                        Staphylococcus aureus
                         resistente a meticilina


1996 y 1997 se aislaron cepas de S. aureus con
sensibilidad disminuida a glucopéptidos
(vancomicina y teicoplanina).
•VISA (Vancomycin Intermediate Staphylococcus
aures),
•GISA (Glycopeptide Intermediate Staphylococcus
aureus).
Chambers HF. Methicillin resistance in staphylococci: molecular and biochemical basis and clinical
implications. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 781-791.
Chambers HF. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerg Infect Dis 2001; 7: 178-
182.
                       SARM TRATAMIENTO
   Penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos,
    monobactámicos y asociaciones con inhibidores de
    betalactamasas): NO RECOMENDADOS.

   (Estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina,
    amikacina, netilmicina): No son fármacos
    antiestafilocócicos de primera elección, y sólo se usarán
    en combinación con glicopéptidos, siempre que las cepas
    sean sensibles a ellos.

   (Vancomicina y teicoplanina): TRATAMIENTO DE
    REFERENCIA

    Bert F. Risk factors and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Presse Med
    2002; 31: 1792-1796.
                         SARM TRATAMIENTO
   Combinaciones: betalactámicos y aminoglicósidos,
    además con rifampicina, fosfomicina y cotrimoxazol,
    siempre que las cepas sean sensibles

   Linezolida: oxazolidinonas, con acción bacteriostática
    activo frente a grampositivos, incluyendo SARM y
    GISA.
          Su acción no se afecta por la resistencia a meticilina,
           ciprofloxacino ni a glicopéptidos,
          combinaciones antibióticas (vancomicina, gentamicina,
           ciprofloxacino y ácido fusídico),
    Viale P, Pagani L, Cristini F, Stefini R, Bergomi R, Colombini P et al. Linezolid for the treatment of central nervous
    system infections in neurosurgical patients. Scand J Infect Dis 2002; 34: 456-459.
                         SARM TRATAMIENTO
     Quinupristina-dalfopristina (macrólidos-lincosamidas-
      estreptograminas)
     acción bactericida, se incluyen tanto SARM como GISA
     efecto sinérgico con vancomicina, y rifampicina




Lamb HM, Figgitt DP and Faulds D. Quinupristin/Dalfopristin. A review of its use in the management of serious gram-
positive infections. Drugs 1999; 58: 1061-1097.
Johnson AP, Livermore DM. Quinupristin/dalfopristin, a new addition to the antimicrobial arsenal. Lancet 1999; 354: 2012-
2013.
            SARM TRATAMIENTO

   La rifampicina, cotrimoxazol, con efecto
    bacteriostático para tratamientos de combinación,



Fármacos que actualmente están en investigación,
          lipopéptidos (daptomicina),
 glicopéptidos (oritavancina y dalbavancina),
            derivados de la minociclina
       (tigecyclina) y nuevas quinolonas.
        SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN
              UROLÓGICO

Se trata del cuadro más grave, rápido y agresivo
de una ITUc, dominado por las
   manifestacione cardiopulmonares: hipotensión,
   fiebre, hiperventilación, alteraciones neurológicas,
   coagulopatía, insuficiencia renal y manifestaciones
   digestivas y cutáneas.
Puede abocar en el temible fallo multiorgánico:
oliguria, hiperbilirrubinemia, alteraciones del sistema
nervioso central y coagulación intravascular
Diseminada.
                        Manejo
   antibioterapia durante 3 semanas frente a Gram - ,
    cubriendo P. aeruginosa (β- lactámico y amikacina) y
    Staphylococcus meticilinresistente (vancomicina). En
    ausencia de antibiograma
   se iniciará tratamiento con β-lactámico y amikacina.
   Si la fiebre persiste a los 3-5 días se añadirá
    vancomicina; y si lo sigue haciendo a los 7 días y no hay
    un diagnóstico etiológico se añadirá anfotericina B
                       RESUMEN
   “Golpea duro”: antibiótico de mayor espectro necesario.

   “Ve al grano”:antibiótico /farmacodinamia /concentración
    tisular efectiva

   “Focaliza, focaliza”: Disminuye el espectro cuando sea posible
    según los resultados de microbiología, y no prolongues
    innecesariamente el antibiótico.

   “Escucha a tu hospital”: Utiliza los antibióticos de acuerdo
    con la información actualizada de los patrones de sensibilidad de
    los patógenos de tu unidad.

   “Mira a tu paciente”: Individualiza la terapia inicial.
                                                              GRACIAS

				
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