Trabalho escrito Dor Abdominal otalgia by mikeholy

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									                               APRESENTAÇÃO


      O fenômeno dor, na espécie humana, é um sinal de alerta muito importante
para a existência de determinadas entidades mórbidas. O médico deve valorizar,
portanto, a queixa de dor exaustivamente, tanto a referida pelo paciente como a
referida pela mãe.
      A dor abdominal é encontrada em mais da metade dos casos pediátricos,
isolada ou associada a outros sintomas. E está relacionada com um grande
número de patologias.     Por isso, frequentemente, são encaminhados para o
gastroenterologista infantil, quando na realidade o diagnóstico pertence à esfera
de outra especialidade.
      Desta maneira, a elucidação da dor abdominal depende, entre outros
fatores, da experiência do médico e da sua habilidade no momento da exploração
diagnóstica da dor e de sinais e sintomas associados. Quanto antes for feito o
diagnóstico do paciente, menores serão as complicações e os riscos de
morbidade.
2. INTRODUÇÃO


       Várias afecções dolorosas, de evolução aguda ou crônica, são bastante
comuns na infância e resultam em sofrimento e importante demanda aos serviços
de saúde. A dor abdominal é responsável por 5 a 10% de todos os atendimentos
dos departamentos de emergência.          Sabe-se que diversas doenças são
responsáveis por tal situação, desde as benignas até aos distúrbios sistêmicos ou
cirúrgicos mais graves.   Por esta razão, a avaliação do paciente com dor
abdominal deve ser cuidadosa e metódica.


3. EMBRIOLOGIA


       As manifestações clínicas da maioria das doenças abdominais e suas
patogenias estão intimamente relacionadas com a anatomia do desenvolvimento
da cavidade abdominal e de suas vísceras.
       No início da quarta semana, as pregas cefálicas, caudal e laterais do
embrião incorporam a porção dorsal do saco vitelino, formando o intestino
primitivo. Este está fechado na sua extremidade cranial pela membrana
orofaríngea e na sua extremidade caudal pela membrana cloacal.
       O desenvolvimento do intestino depende de informações temporais e
posicionais.   Desta forma, a padronização inicial do eixo ântero-posterio está
envolvida com fatores de crescimento de fibroblastos (FGF) – a sinalização do
FGF-4 a partir do ectoderma e do mesoderma adjacentes induzem o endoderma -
e com as ativinas (TGF) – contribuem para a formação do endoderma.
       O endoderma do intestino primitivo origina a maior parte do epitélio e das
glândulas do trato digestivo. Já o epitélio das extremidades cranial e caudal é
derivado do ectoderma do estomodeu (boca) e do proctodeu (fosseta anal),
respectivamente. Os tecidos muscular, conjuntivo e as outras camadas da parede
do trato digestivo são derivados do mesênquima esplâncnico que circunda o
intestino primitivo.
       Didaticamente, o intestino primitivo é dividido em três partes: intestino
anterior, intestino médio e intestino posterior.


       3.1 Intestino Anterior


       Os derivados do intestino anterior são o faringe primitivo e seus derivados
(cavidade oral, faringe, língua, tonsilas, glândulas salivares, vias aéreas
superiores), o sistema respiratório inferior, o esôfago, o estômago, o duodeno
(porção proximal à abertura do ducto biliar), o fígado, o aparelho biliar (ductos
hepáticos, vesícula biliar e ducto biliar) e o pâncreas.
       Todos esses derivados, exceto a faringe, o trato respiratório, e a maior
parte do esôfago, são vascularizados pelo tronco celíaco.


       3.2 Intestino Médio


       Os derivados do intestino médio são o intestino delgado (incluindo a maior
parte do duodeno), o ceco, o apêndice, o colo ascendente e parte do colo
transverso.
       Todos esses derivados são supridos pela artéria mesentérica superior.


       3.3 Intestino Posterior


       Os derivados do intestino posterior são parte do colo transverso, o colo
descendente, o colo sigmóide, o reto, parte superior do canal anal, o epitélio da
bexiga urinária e a maior parte da uretra.
       Todos os derivados do intestino posterior são supridos pela artéria
mesentérica inferior. A junção entre o segmento do colo transverso derivado do
intestino médio e aquele que se origina do intestino posterior é indicada pela
mudança na circulação sanguínea de um ramo da artéria mesentérica superior
para um ramo da artéria mesentérica inferior.
      3.4 Cavidade peritoneal


      No início do seu desenvolvimento, a cavidade do corpo embrionário é
revestida com mesoderema – primórdio do peritônio. Posteriormente, a cavidade
abdominal primordial é revestida com peritônio parietal, derivado do mesoderma,
que forma um saco fechado. O lúmem do saco peritoneal é a cavidade peritoneal.
À medida que os órgãos se desenvolvem, eles invaginam em graus variáveis para
o saco peritoneal, adquirindo um revestimento – peritônio visceral. E seus vasos,
nervos e linfáticos permanecem ligados às suas fontes, de modo que estas
estruturas de conexão se situam entre as lâminas do peritônio formando seus
mesentérios.
      Inicialmente, todo o intestino primordial ficava suspenso no centro da
cavidade peritoneal, por meio de um mesentério dorsal preso à linha mediana da
parede posterior do corpo.      À medida que os órgãos crescem, reduzem
gradualmente o tamanho da cavidade peritoneal até que ela se torne apenas um
espaço potencial entre as lâminas parietal e visceral do peritônio. Portanto, a
cavidade peritoneal é um espaço virtual que contém uma fina película de líquido
peritoneal que lubrifica as faces peritoneais, possibilitando que as vísceras se
movam umas sobre as outras sem atrito.
      Ambas as lâminas do peritônio possuem células epiteliais escamosas
simples, o mesotélio. O peritônio parietal recebe o mesmo sangue e suprimento
nervoso que a região da parede que ele reveste. E o peritônio visceral e os
órgãos que ele cobre recebem o mesmo sangue e suprimento nervoso.


4. ANATOMIA


      A cavidade abdominal forma a parte superior e principal da cavidade
abdominopélvica. Ela se situa entre o diafragma torácico e a abertura superior da
pelve. O diafragma forma o teto da cavidade abdominal; ela não possui assoalho
próprio porque é contínua com a cavidade pélvica.       A cavidade se estende
superiormente na caixa torácica até o 4o espaço intercostal e, por isso, alguns
órgão abdominais (o baço, o fígado, parte dos rins e o estômago) são protegidos
pela caixa torácica. Já a pelve maior, suporta e parcialmente protege as vísceras
abdominais inferiores (parte do íleo, ceco, colo sigmóide).
        A cavidade abdominal, portanto, compreende o espaço resultante da
retirada de todas as vísceras abdominais e estruturas anexas, incluindo o peritônio
parietal.   Enquanto que a cavidade peritoneal compreende um espaço virtual
existente entre o peritônio parietal e o visceral.
        Desta maneira, a cavidade peritoneal é vazia e, por definição, não
existiriam órgãos intraperitoneais. Entretanto, convencionou-se chamar de órgãos
retroperitoneais aqueles situados posteriormente à coalescência dos peritônios
parietal e visceral, e de órgãos intraperitoneais aqueles que possuem um pedículo
curto ou longo. A grande maioria dos órgãos abdominais é intraperitoneal, sendo
que somente os rins e as vias urinárias, os grandes vasos, o pâncreas, parte do
duodeno e do intestino grosso estão situados externamente ao peritônio (entre ele
e a parede abdominal).
       As relações anatômicas do abdome são importantes na determinação dos
possíveis cursos da propagação da infecção. A cavidade peritoneal nos homens é
completamente fechada. Mas, nas mulheres, há uma via de comunicação com o
exterior, através das tubas uterinas, cavidade do útero e vagina. Tal comunicação
constitui uma via potencial de infecção proveniente do exterior.
       As reflexões peritoneais e o mesentério dividem o espaço intraperitoneal
em compartimentos. Dessa maneira, há vários recessos nos quais o exsudato
pode se localizar. Na posição supina, a pelve é o principal recesso aonde vão se
localizar as secreções.


       4.1 Peritônio


       O peritônio é uma membrana serosa, transparente, brilhante e contínua que
reveste a cavidade abdominopélvica e envolve as vísceras.          Ele consiste nas
lâminas parietal (que reveste a face interna da parede abdominopélvica) e visceral
(que envolve os órgãos, como estômago e o intestino). A área do peritônio em um
adulto é aproximadamente igual à área total da superfície corporal (1,7 m2) e a
superfície funcional (de troca) é estimada em 1,0 m2.
        Histologicamente é constituído por duas camadas: uma mais superficial,
constituída por células pavimentosas; e outra mais profunda de tecido conjuntivo,
que fornece sustentação, suprimento arterial e inervação para a camada
superficial.
       A cavidade peritoneal contém de 75 a 100 cm 3 de líquido amarelo claro,
com baixa densidade (1.016) e baixa concentração de proteínas (3,0 g/dl) – a
proteína predominante é a albumina.            Há poucos leucócitos (300/mm3), com
predomínio de células mononucleares. Não existe fibrinogênio (por isso, o fluido
não se coagula) e também não há bactérias.
       Existem, na região do peritônio que reveste o diafragma, comunicações
naturais (poros) entre a cavidade peritoneal e vasos linfáticos da região, formadas
por espaços entre as células pavimentosas do peritônio e o tecido conjuntivo
subjacente.       Assim, há fenestrações que permitem solução de continuidade;
partículas aspiradas por estes poros só encontram como barreira, à sua
passagem, a membrana epitelial do vaso linfático.




5. FISIOLOGIA


       As principais funções do peritônio são a redução do atrito entre os órgãos e
a defesa da cavidade peritoneal (resistência à infecção).
       O       peritônio   possui   as   propriedades   de   absorção   e   exsudação,
representadas pela osmose, fagocitose e filtração. Assim, o líquido normalmente
existente no espaço peritoneal, está em equilíbrio dinâmico com o plasma. E, a
superfície peritoneal é utilizada na realização de diálise e na administração de
fluidos, eletrólitos e antimicrobianos.
       A filtração é uma propriedade importante do peritônio. Partículas estranhas,
como bactérias, normalmente são aspiradas por poros existentes no peritônio que
reveste o diafragma e ganham a circulação linfática e sanguínea, onde serão
destruídas pelo sistema retículo endotelial (SRE). Sabe-se que há vários fatores
que alteram a eficácia da absorção através destes poros, como a posição do
doente, a presença do íleo funcional, a secção do nervo frênico, a pressão
intraperitoneal e a respiração.
      Desta forma, qualquer agente infeccioso que consiga penetrar na cavidade
peritoneal é retirado imediatamente pelos poros diafragmáticos. Se a infecção
persiste, ocorrerão lesões das células mesoteliais que liberam localmente
substâncias pró-inflamatórias.
      Outro aspecto relevante é a resposta do peritônio, com um processo
inflamatório, frente à agressão. Inicialmente, ocorre uma vasodilatação (devido à
liberação local de histamina e outros polipeptídios) que permite o escoamento de
grande quantidade de líquido e elementos celulares. Tais elementos constituem o
exsudato inflamatório, que constitui a segunda linha de defesa do peritônio. Os
polimorfonucleares, os monócitos e os linfócitos escapam dos vasos sanguíneos,
por meio de diapedese. Estimulados pela quimiotaxia positiva, vão até a área de
infecção, onde juntamente com os histiócitos teciduais exercem a fagocitose.
      Na resposta inflamatória, ocorre a liberação de fibrinogênio, que resulta na
formação de fibrina. Esse processo é essencial para confinar a infecção, pois a
cavidade peritoneal é contínua e extensa, o que permite a rápida multiplicação e
disseminação de germes. Posteriormente, a fibrina é destruída, graças à atividade
fibrinolítica das células mesoteliais, e removida da cavidade abdominal. Se não
ocorrer fibrinólise, pode haver deposição de fibroblastos, que produzem fibras
colágenas e tornam a fibrina uma aderência fibrosa e permanente.
      Durante a peritonite, o peristaltismo intestinal está diminuído ou abolido
devido à ação simpática. Isso auxilia o bloqueio do processo inflamatório, pois
mantém a área contaminada em repouso. A dor impede o paciente de realizar
respirações com os músculos abdominais. Tal evento também está relacionado
com a contratura muscular reflexa que se instala no local.


6. DOR: CONCEITO E FISIOPATOLOGIA
       De acordo com a Associação Internacional de Estudo da Dor (IASP), dor é
uma “experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano real
ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões. Cada indivíduo
aprende a utilizar esse termo por suas experiências juvenis traumáticas”.
       Desta maneira, a dor pode ser interpretada de acordo com a carga cultural
e emocional do indivíduo (experiência pessoal), e uma mesma extensão da lesão
pode ocasionar grande dor a uma criança e nenhuma em outra (experiência
subjetiva).
       Durante a lesão tecidual, ocorre uma resposta inflamatória com liberação de
substâncias químicas (K+, H+, prostaglandinas e cininas).          Essas excitam os
receptores nervosos específicos (nociceptores) os quais serão despolarizados e
enviarão o impulso elétrico à medula espinhal (cordão posterior). O impulso será
projetado para o córtex cerebral, passando pelo tronco cerebral (responsável pela
resposta de fuga, neurovegetativa), pelo tálamo (onde a informação da dor é
espacialmente localizada) e pelo sistema límbico (responsável pelo surgimento de
sensações desprazerosas). Mas, é no córtex cerebral que a dor é interpretada em
seus aspectos sensitivo-discriminativo (tipo da dor; pontada, latejante), afetivo-
emocional, congitivo-avaliativo (dor insuportável, desgastante).
       Existe, ainda, um sistema modulador da dor que é composto por neurônios
situados na medula espinhal, tronco encefálico, tálamo, estruturas subcorticais e
córtex cerebral. Tal sistema é responsável pela liberação de neurotransmissores
(endorfinas, encefalinas, serotonina) cuja função é reduzir a atividade do sistema
nocicpetivo da medula espinhal.


       6.1 A dor e a inervação da cavidade abdominal


       Os nervos que compõe o sistema nociceptivo são de diferentes estruturas.
Os mecanoceptores são neurônios mielizados que enviam rapidamente o impulso
(5 a 25 m/s). Já os não mielinizados conduzem o impulso mais lentamente (2m/s)
e são responsivos ao calor, à pressão e às substâncias químicas.
       As vísceras abdominais são inervadas por ambos os tipos de nervos
aferentes e alcançam a medula espinhal pelos nervos simpático, parassimpático e
esplâncnicos.
       A inervação sensorial da cavidade abdominal se faz tanto por nervos
aferentes viscerais quanto pelos nervos somáticos.         Conseqüentemente, há
produção de padrões clínicos de dor que auxiliam no diagnóstico.
       Os nervos periféricos transmitem uma dor aguda, súbita e bem localizada.
E as fibras sensoriais envolvidas na dor abdominal intraperitoneal transmitem uma
dor de localização imprecisa, de início gradual, com duração prolongada.
       O peritônio parietal é ricamente inervado e é particularmente sensível; sua
inervação é comum com a da musculatura da parede abdominal adjacente e é
mediada por fibras aferentes A delta e C, originadas entre T6 e L1. Este fato
permite que a superfície do peritônio parietal localize com precisão o estímulo
doloroso no sítio estimulado.     Assim, quando a inflamação visceral irrita a
superfície parietal do peritônio, ocorre dor intensa e localização que corresponde a
origem da irritação peritoneal. A dor da apendicite aguda, por exemplo, se origina
como uma dor periumbilical de localização imprecisa, que evolui para uma dor
aguda localizada na fossa ilíaca direita, quando a inflamação acomete a superfície
parietal do peritônio.
       O peritônio visceral é inervado predominantemente por fibras aferentes C
do sistema nervoso autônomo, principalmente pelo sistema nervoso simpático. O
estímulo precisa ser mais intenso, como distensão súbita, contração rápida,
isquemia.    Como resultado, há produção de dor pouco definida, imprecisa,
geralmente medioabdominal, não permitindo localizar a víscera inflamada.
       Lesões por corte, divulsão, esmagamento ou queimadura em geral não
produzem dor nas vísceras abdominais.        No entanto, tensão ou distensão do
peritônio produz dor. A inflamação peritoneal bacteriana ou química produz dor
visceral, da mesma forma que a isquemia.


7. CLASSIFICAÇÃO DA DOR ABDOMINAL
      A dor abdominal pode ser visceral, parietal ou referida.


      7.1 Dor visceral


      A dor visceral é aquela que tem origem em uma víscera. Somente tensão,
esmagamento ou distensão de instalação súbita induz o fenômeno álgico. Então,
as fibras nociceptivas das vísceras ocas respondem a estímulos de esmagamento
ou distensão. Enquanto as vísceras sólidas só geram dor quando sua cápsula é
distendida.
      É uma dor mal localizada, em geral sentida no epigástrio e na região
periumbilical ou suprapúbica.    Raramente se lateraliza de forma intensa.     É
descrita como cólica, queimor, peso ou constrição; melhora com a flexão do tronco
e piora com a palpação, movimentação ou tração.
      Os pacientes com dor visceral podem também apresentar sintomas
autonômicos de sudorese, inquietação e náuseas.


      7.2 Dor parietal


      A dor parietal ou somática, associada a doenças intra-abdominais, ocorre
nos processos álgicos de peritônio parietal.       Pode ser mais intensa e de
localização mais precisa. E, piora com o movimento, provocando a contratura
muscular sobre a área inflamada.


      7.3 Dor referida


      A dor referida ou visceroparietal ocorre quando o estímulos sobre a víscera
é mais intenso; as fibras aferentes sensitivas autonômicas estão na víscera, mas
as aferentes do SNC estão localizadas no tegumento corpóreo correspondente.
Estes dois tipos de fibras, ao alcançarem a medula se comunicam com o mesmo
neurônio secundário no corno posterior. Por isso, quando os impulsos conduzidos
por fibras viscerais alcançam o córtex cerebral, a dor é interpretada como
procedente de neurônios cutâneos cuja inervação somática provém do mesmo
segmento medular.
      Portanto, é percebida em local distante da origem da fonte responsável pelo
estímulo. A irritação do diafragma, por exemplo, pode produzir dor no ombro.
Pois, o nervo frênico e as fibras aferentes correspondentes aos dermátomos C3,
C4 e C5 que invervam a musculatura diafragmática e o peritônio subjacente.
      Assim, a dor originada do fígado, pâncreas, vias biliares, estômago e
intestino delgado superior é sentida no epigástrio; a dor proveniente do intestino
delgado, ceco, apêndice e colo ascendente é percebida no umbigo; e a dor
originária do colo transverso, descendente e sigmóide, do trato urinário e dos
órgãos pélvicos é percebida no hipogástrio.


8. MEDIÇÃO DA DOR


      Em lactentes, a medição da dor é importante, pois serve de indicação para
o tratamento e para a avaliação deste tratamento. Como a dor é subjetiva, não é
possível aferir matematicamente.      Portanto, três tipos de medições foram
desenvolvidos no sentido de tentar quantificar a dor o mais próximo da realidade:
medida por auto-avaliação, comportamental e biológica.
      A medida por auto-avaliação é o que a criança diz. Como exemplo, há uma
escala facial de dor que emprega desenhos de rosto aparentando dor. Pede-se,
assim, para que o paciente escolha entre as várias faces aquela que representa o
que ela senta. Tal procedimento é indicado para crianças menores de cinco anos.
      A medica comportamental é o que a criança faz em resposta à dor. Desta
maneira, há a avaliação dos comportamentos, como pequenas mudanças faciais
(caretas, cerra os olhos) ou alterações do sono e de hábitos alimentares.
      Já a medição biológica se refere como o corpo da criança reage à dor. É
avaliada através das alterações de frequência cardíaca, respiração e sudorese.


9. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA DOR ABDOMINAL
      A dor abdominal também pode ser classificada de diversas formas,
podendo ser considerado o tipo de estímulo doloroso ou seu início e evolução.


      9.1 Natureza do estímulo doloroso


      De acordo com a natureza do estímulo gerador da dor, pode-se ter a dor
orgânica, funcional e psicogênica.
      A dor orgânica é resultante de um estímulo originado de lesão tecidual,
como por exemplo, a dor da úlcera duodenal.
      A dor funcional é um termo aplicado quando o problema básico que
ocasionou o estímulo doloroso decorre de um distúrbio funcional. A intolerância a
lactose é um exemplo que cursa com dor do tipo funcional.
      E a dor psicogênica é quando o estímulo doloroso advém de um problema
psíquico.
      Qualquer destes tipos de estímulo álgico pode provocar a mesma
intensidade de percepção de dor pela criança.


      9.2 Modalidade da dor


      Considerando-se o início e a evolução, a dor pode ser classificada como
aguda ou crônica.
      A dor aguda tem inicio súbito, abrupto, de intensidade variável. É a dor
característica da apendicite aguda.
      Já a dor crônica é aquela de início súbito, ou insidioso, mas que permanece
por muito tempo ou se repete a intervalos. Assim, a evolução crônica pode ser do
tipo contínua (quando o fenômeno álgico se prolonga com o mesmo grau de
intensidade) ou do tipo intermitente (quando o estímulo doloroso surge em crises
separadas por períodos de acalmia; cada crise se apresenta de maneira
semelhante).
      Sob o ponto de vista de vias nervosas de transmissão de dor as dores
agudas e crônicas podem ser classificadas como dor visceral, pariental ou
referida, como já descrito anteriormente.


10. CONSIDERAÇÕES DIAGNÓSTICA


      A avaliação da criança com dor abdominal costuma ser um grande desafio,
não somente devido ao amplo leque de processos patológicos que possam estar
envolvidos, mas também por causa da incapacidade da criança de descrever a
natureza e a localização da dor.
      Desta forma, uma história completa e um exame minucioso identificarão a
origem do distúrbio na maioria dos casos. O diagnóstico ainda poderá estar aliado
aos exames complementares, assim como o plano terapêutico.


      10.1 História


      Na identificação, devem ser anotados nome, idade, sexo, cor, raça,
nacionalidade, residência e locais habitados anteriormente. Esta ação é válida,
pois certas doenças têm caráter familiar (disgamaglobulinemia, doença péptica,
anemia falciforme), podem estar relacionadas ao sexo (megacolon agangliônico e
estenose hipertrófica de piloro) ou relacionadas ao lugar habitado ou freqüentado
(leishmaniose visceral, esquistossomose, ancilostomíase e doença de Chagas).
      Muitos fatores alteram a percepção que a criança tem da dor, como a idade,
sexo, nível cognitivo, experiências dolorosas prévias, aprendizado, padrões
culturais, relações familiares e comportamento dos pais, além de como a dor
influencia na sua rotina, ou seja, no comparecimento às aulas, participação em
atividades esportivas, sociais e tarefas domésticas.
      Desta maneira, é importante atentar, primeiramente, para o período de
tempo de evolução da queixa. A dor de evolução aguda apresenta características
bem descritas pela criança ou pela família, dada proximidade do evento. Já na
dor crônica as informações são incompletas e vagas.
      Outra característica importante é que a dor crônica pode ter evolução
persistente ou recorrente.    A dor recorrente evolui em surtos com duração,
intensidade e freqüência bastante diversificados, separados por períodos
assintomáticos. É comum nos consultórios pediátricos. E a dor persistente, por
sua vez, é uma situação rara em crianças e pode indicar a necessidade de
investigar uma doença de base.
      Associados à queixa de dor podem estar presentes outros sinais e
sintomas. Por isso, o médico deve estar atento, para caracterizar se há ou não
manifestações sistêmicas e comprometimento do estado geral da criança.
      A abordagem diagnóstica dos pacientes que apresentam dores recorrentes
é bastante complexa e envolve diversos fatores. Na maioria dos casos, essas
crianças e seus familiares já percorreram diversos serviços e possuem diversas
dúvidas e angústias.    A entrevista, então, deve ser feita através do uso de
perguntas abertas que permitam compreender a queixa da dor, os aspectos
emocionais envolvidos, as dificuldades nas relações familiares e sociais e, ainda,
a habilidade de enfrentar a dor e os fatores que a influenciam.


      10.2 Características da dor


      A história deve caracterizar e documentar a dor da maneira mais precisa
possível. Portanto, a anamnese deve conter o início do sintoma, localização, tipo
de dor, freqüência, duração, evolução, irradiação, fatores precipitantes, agravantes
e de alívio, sintomas associados e tratamentos anteriores.
      Observar possível coincidência da dor com a morte ou afastamento de
pessoas estimadas, como separação dos pais ou com outros problemas em casa
e na escola. Muitas vezes, os fatos que não são valorizados pelos adultos são
obstáculos para a criança.


      10.3 Sintomas associados
      Devem ser investigados sintomas que indiquem comprometimento do
estado geral, como anorexia, perda de peso, fadiga, febre e sudorese noturna.
       Outra situação bastante freqüente no quadro de dor abdominal é a
presença de vômitos. Quando ocorrem no momento da dor são chamados de
vômitos reflexos, e se caracterizam por serem claros e estarem presentes nos
estados inflamatórios e no estágio inicial de alguns quadros obstrutivos, como na
invaginação intestinal.    Entretanto, podem ocorrer como conseqüência de
gravidade da dor, ou em virtude de doenças do trato gastrintestinal. E, muitas
vezes, os vômitos antecedem a dor em pacientes com doenças clínicas.
      Pacientes com gastroenterite apresentam vômitos antes da dor abdominal,
enquanto que na apendicite é o inverso.        Entretanto, os vômitos podem ser
incomuns em pacientes com obstrução de colo.
      Os vômitos biliosos são conseqüência de obstrução intestinal alta; os
vômitos claros são característicos de obstrução pilórica; os vômitos fecalóides
estão presentes nas obstruções intestinais baixas e os sanguinolentos na
perfuração do trato gastrintestinal alta ou nos traumatismos.
      O funcionamento intestinal, incluindo história de constipação, diarréia ou
alteração recente dos hábitos intestinais, é importante. Uma história anterior de
diarréia levanta suspeita de doença inflamatória intestinal (doença de Crohm ou
colite ulcerativa). Mas, a impossibilidade de eliminar gases ou a ausência de
movimentos peristálticos sugerem obstrução intestinal mecânica.
      As evacuações líquidas de pequeno volume que seguem o tenesmo retal,
por vezes confundida com diarréia, são observadas nos quadros inflamatórios
quando há secreções coletadas no fundo do saco de Douglas. A eliminação de
fezes líquidas escuras indica obstrução intestinal com sofrimento vascular.
      A disúria pode ocorrer em alguns quadros de abdome agudo inflamatório e
traduz irritação da parede vesical.
      Relatos de icterícia, hematêmese, hematoquesia ou hematúria também são
validos na avaliação da dor abdominal aguda.


      10.4 Exame físico
      O exame físico do abdome compreende inspeção, ausculta, percussão e
palpação, podendo abordar de modo diverso, de acordo com a colaboração da
criança e as peculariedades de cada caso.
      Geralmente, fornece informações valiosas que auxiliam no diagnóstico e no
tratamento dos pacientes.       Avalia-se o estado geral, a capacidade de se
comunicar (nas crianças maiores), hábitos e os sinais de dor. A criança, quando
acometida por dor abdominal intensa, pode permanecer imóvel no leito ou deitada
de lado com os joelhos e o quadril fletidos.
      Os sinais vitais podem apresentar anormalidades. A febre, na maioria dos
casos, acompanha pneumonias, infecções do trato urinário, no abdome agudo
inecciosos e nos estado obstrutivos avançados.        A taquicardia e hipotensão
podem indicar quadro grave de peritonite. A presença de letargia, palidez, icterícia
ou alteração da consciência significa uma doença mais severa ou sistêmica.
      O exame do abdome é sempre iniciado pela inspeção; atenção particular
para cicatrizes, hérnias, massas ou defeitos da parede abdominal. Observar se o
contorno do abdome se apresenta escafóide, globoso ou distendido.
      A palpação é o método que mais dados fornece no exame do abdome.
Para realizar a palpação, o paciente deve permanecer em posição confortável. É
feita de forma suave, afim de não machucar o paciente, e é iniciada numa região
distante do sítio de dor. Além disso, o examinador, enquanto realiza o exame,
deve avaliar a expressão facial do paciente quanto aos sinais de dor ou
desconforto.
      A detecção do aumento do tônus muscular abdominal durante a palpação é
chamada de defesa.        Esta pode ser voluntária, involuntária, localizada ou
generalizada. Uma defesa muito intensa pode dificultar a detecção de massas
abdominais pela palpação.         Outro sinal que pode estar presente é a
descompressão dolorosa (o médico pressiona profundamente o abdome do
paciente com os dedos estendidos e a retirada brusca das mãos pode causar
aumento da dor abdominal). Tanto a defesa abdominal quanto a descompressão
dolorosa são características da peritonite.
      Muitas vezes, o exame abdominal através da palpação profunda pode ser
difícil de efetuar em crianças pequenas, já que normalmente desencadeiam
grande ansiedade e diminuem a capacidade do paciente de cooperar. Por isso,
técnicas menos ameaçadoras, como a ausculta, podem ser tentadas primeiro.
      A ausculta, durante o exame físico, evidencia a presença ou ausência de
ruídos hidroaéreos.    Um abdome silencioso indica íleo paralítico, enquanto a
exacerbação dos ruídos pode ocorrer nas gastroenterites.        Muitas vezes, há
períodos de silêncio interrompido por picos de ruídos de hiperatividade intestinal
(luta peristáltica contra uma obstrução).
      A ausculta do tórax é importante durante a avaliação clínica das crianças,
porque as doenças respiratórias comumente se apresentam com dor abdominal e
não torácica.
      A percussão também é uma parte essencial para avaliação diagnóstica.
Delimita a borda superior do fígado e do baço (a partir do tórax), massas tumorais,
timpanismo (distensão gasosa do intestino ou do estômago), alças distendidas,
ascite por macicez e macicez móvel e pontos de sensibilidade dolorosa. Quando
há dor à percussão, indica inflamação.
      Ao se retirar as vestes íntimas devemos observar a presença de fezes,
secreções e sangue. O períneo deve ser examinado em todas as crianças com
dor abdominal; pode ser observada a pele com presença de dermatites,
ulcerações, condilomas, fissuras, fístulas e prolapso retal.    Embora o exame
externo da genitália seja suficiente antes da puberdade, deverá ser feito um
exame ginecológico nas meninas pós-púberes, independentemente da admissão
na história de atividade sexual. O exame retal também deve ser feito em todos os
pacientes, em qualquer idade.
      Ocasionalmente, a criança com dor abdominal pode queixar-se de dor
associada na faringe ou de otalgia. O mecanismo exato que explique otite média
ou faringite com dor abdominal é incerto.


      10.5 Exames laboratoriais
      Se a anamnese e o exame físico não indicarem a presença de doença
específica,   como   investigação   inicia,   recomenda-se   o   uso   de   exames
complementares. Entretanto, o pediatra deve procurar realizar o diagnóstico com
o mínimo de procedimentos invasivos e dolorosos no sentido de amenizar o
sofrimento do paciente. E, se os procedimentos se impõem procurar orientar a
família para tranqüilizar a criança justificando a necessidade do exame
Os exames solicitados são, em geral, o hemograma completo, velocidade de
hemossedimentação, exame qualitativo de urina, urocultura e parasitológico.
      Hemograma completo e velocidade de hemossedimentação podem sugerir
a presença de distúrbios inflamatórios ou infecciosos. Em estados infecciosos, o
hemograma revelará leucocitose com neutrofilia; a redução dos níveis de
hemácias, hemoglobina e hematócrito é característica das grandes perdas de
sangue ou dos estados infecciosos avançados.
      O aumento da velocidade de hemossedimentação também pode ser
indicativo de processos neoplásicos – é um exame inespecífico, mas bastante
senível no rastreamento desses distúrbios.
      A elevação significativa das enzimas hepáticas ou da amilase e lipase do
soro podem servir para identificar hepatite, pancreatite ou trauma.
      Em pacientes cujo diagnóstico seja incerto, o exame de urina e a urocultura
ajudarão a determinar a presença de distúrbios renais ou infecção como causa,
além de darem indícios como a glicosúria na pesquisa de diabetes melito.


      10.6 Exames por imagens


      Os avanços do diagnóstico por imagens do abdome aperfeiçoaram a
acurácia diagnóstica e o tratamento.
      Os exames radiológicos simples ainda têm indicações em várias
circunstâncias e, muitas vezes, detectam melhor a alteração do que outra técnica
radiológica, como no caso de pneumoperitônio proveniente de perfuração do trato
gastrintestinal - uma radiografia de tórax em posição ortostática pode detectar sob
o diafragma até 1 ml de ar livre que tenha sido injetado na cavidade peritoneal.
Esses exames demonstram calcificações anormais - como os cálculos biliares
(10%), cálculos renais (90%), calcificações vasculares – e obstruções intestinais.
      Assim, a radiografia de abdome nos quadros obstrutivos revela distensão
de alças e edema de sua parede, níveis hidroaéreos, ausência de gás no cólon
e/ou reto. Já nos quadros infecciosos, observa-se edema de parede de alças de
delgado, hipotransparência pélvia, velamento da gordura pré-peritoneal e da
sombra do músculo psoas-ilíaco, imagem de empilhamento de moeda em alça de
delgado.
      A tomografia computadorizada revela detalhes anatômicos e patológicos
não evidenciados pela radiografia simples.     A tomografia detecta presença de
sangue e outros líquidos na cavidade, abscessos.       Portanto, é considerada o
melhor instrumento isolado para descartar a patologia intra-abdominal em vítimas
pediátricas de trauma contuso.
      A ultra-sonografia fornece uma avaliação rápida, segura do fígado, vesícula
biliar, ductos biliares, baço, pâncreas, apêndice, rins, ovário, anexos e útero.
Entretanto, é uma técnica difícil em crianças de baixa idade devido à relativa
pobreza dos tecidos contrastantes. Então, pacientes cujas alterações abdominais
cursam com de excesso de gás no abdome, interfere na avaliação ultra-
sonográfica cuidadosa dos órgãos.
      Às vezes pode ser necessária a realização de exames para evidenciar
doenças pancreáticas, hepáticas ou biliares. Na suspeita de afecção esofágica e
gastrointestinal indica-se estudo radiológico e/ou esofagogastroduodenoscopia.
      Posteriormente, pode-se recorrer a procedimentos como cintilografia,
colonoscopia e laparoscopia. A laparoscopia exploradora só deve ser realizada
quando existirem indicações formais.


      10.7 Diagnóstico diferencial


      Há um grande número de distúrbios que podem causar dor abdominal; o
diagnóstico diferencial deve ser desenvolvido de maneira funcional e limitada.
      O ideal é considerar as causas de dor abdominal em crianças, tanto de uma
perspectiva do desenvolvimento quanto de uma dicotomia comum versus
incomum.
      Outra consideração diagnóstica se refere a acuidade da dor. Assim, dor de
longa duração tem menor probabilidade de causa orgânica. Já dor abdominal
recorrente ou funcional é extremamente comum nas crianças em idade escolar. O
quadro 1 exemplifica alguns diagnósticos diferenciais de dor abdominal.


             Quadro 1. Diagnóstico Diferencial de Dor Abdominal
< 2 anos      Cólica, gastroenterite, trauma Volvo,        Hérnia     encarcerada,
             ou abuso, infecção do trato apendicite, distúrbios de má
             urinário, pneumonia, asma         absorção, alergia ao leite
2- 5 anos    Gastroenterite, infecção trato Apendicite, divertículo de Meckel,
             urinário, trauma, constipação, hérnia encarcerada, infecção
             asma, dor abdominal funcional     parasitáriam psicogênica
5-12 anos    Gastroenterite,       apendicite, S. intestino irritável, pancreatite,
             infecção trato urinário, trauma, DM,        massa       ou     torção
             constipação,        psicogênica, testicular/ovariana, úlcera péptica
             pneumonia
12-18 anos   Gastoenterite,        apendicite, Doença intestinal inflamatória,
             trauma, gravidez, infecção trato doença       da    úlcera    péptica,
             urinário                          colelitíase, pancreatite, DM

      Assim, se as informações obtidas por anamnese, exame físico, exames
laboratoriais e exames de imagem fornecem dúvidas, a apendicite deve
permanecer como diagnóstico diferencial de qualquer paciente com dor abdominal
persiste, principalmente na fossa ilíaca direita. Já que é a causa mais comum de
abdome agudo na criança.


11. CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS


      Pode ser clínico ou cirúrgico. E as questões fundamentais que devem ser
consideradas relacionam-se à severidade da dor da criança, à presença de
achados físicos sugestivos de abdome agudo, sucesso dos analgésicos, estado
de hidratação da criança e a sua capacidade de consumir e reter líquidos.
      Se a dor da criança não for severa, se ela puder consumir e reter líquidos e
há ausência de achados clínicos sugestivos de distúrbio clínico ou cirúrgico grave,
a criança poderá ser mandada para casa com acompanhamento ambulatorial
apropriado.
      Quadros clínicos cujos sinais definitivos de peritonite estejam presentes,
como dor, defesa e irritação peritoneal, reforçam a indicação operatória.         Da
mesma maneira, devem indicar operação de urgência quando há dor abdominal
grave ou progressiva, pacientes com dor abdominal e sinais de sepse
inexplicáveis e paciente com suspeita de apresentar isquemica intestinal aguda.
      Alguns dados radiológicos também podem indicar com bastante precisão a
necessidade cirúrgica; o pneumoperitôneo e sinais radiológicos de perfuração
intestinal, pacientes com dor abdominal e gás livre intracavitário.
      Entretanto, se após realização do exame e avaliação cuidadosa ainda
permanecer incerteza diagnóstica e a evolução do paciente for incerta, pode ser
aconselhável adiar a cirurgia e reexaminar o paciente cuidadosamente, após
algumas horas. Então, uma dor abdominal vaga, com dados físicos mínimos, em
um período de horas, pode evoluir para dor localizada, com desconforto, defesa,
irritação peritoneal; a operação, neste caso, está indicada. Mas, se após algumas
horas, os sinais e sintomas do paciente desaparecerem, ele pode ser liberado
para casa, com consulta de revisão em 24 horas, para uma reavaliação clínica e
possível mudança diagnóstica.




12. PATOLOGIAS ASSOCIADAS DOR ABDOMINAL


      As formas de apresentação da dor abdominal incluem inúmeras
possibilidades etiológicas. Para uma apresentação mais didática, algumas
patologias associadas à dor abdominal serão abordadas de acordo com a
classificação de dor abdominal aguda e crônica.


13. DOR ABDOMINAL AGUDA
       A classificação das diversas patologias relacionadas com a dor abdominal
relaciona-se com as diversas faixas etárias.        Nos recém-nascidos, as causas
obstrutivas são mais freqüentes, sendo a mais comum a hérnia encarcerada. E
nos lactentes, também a obstrução do trato gastrintestinal ocorre na maioria das
vezes, sendo representada pela invaginação intestinal. No pré-escolar, o abdome
agudo inflamatório, causado pela apendicite, e o traumático, pelas lesões de
vísceras maciças, são os mais habituais. As principais causas de abdome agudo
nas diversas faixas etárias estão nos quadros 2, 3 e 4.


          Quadro 2. Causas de Abdome Agudo no Recém-Nascido
1. Obstrutivo:
- hérnia inguinal encarcerada
- atresia e estenoses gástricas e intestinais
- estenose hipertrófica de piloro
- vólvulos gástrícos e intestinais
- íleo meconial
- cistos enterógenos
- megacólon congênito e Síndrome do colo esquerdo
- anomalia ano-renal
2. Inflamatório:
- peritonite meconial
- enterocolite necrotizante
- peritonite primária
3. Perfurativo:
- perfuração gástrica (iatrogenia, úlcera)
- perfuração de reto
- enterocolite necrotizante
- peritonite meconial
4. Traumático:
- lesão de baço e fígado - tocotraumatismo


              Quadro 3. Causas de Abdome Agudo no Lactente
1. Obstrutivo:
- invaginação intestinal
- estenoses e duplicação intestinais
- vólvulos intestinais
- hérnica inguinal encarcerada
- divertículo de Meckel
2. Inflamatório:
- divertículo de Meckel
- apendicite
- colecistite
- pancreatite
- peritonite primária
3. Perfurativo:
- perfuração gástrica (iatrogenia, úlcera)
- perfuração de reto
4. Traumático:
- lesão de baço e fígado
- ferida da víscera oca
- hematoma intramural de duodeno
- espancamento


        Quadro 4. Causas de Abdome Agudo no Pré-escolar e Escolar
1. Inflamatório:
- apendicite
- divertículo de Meckel
- colecistite
- pancreatite
- peritonite primária
- retrocolite ulcerativa
2. Traumático:
- ferida hepática e esplênica
- lesão de víscera oca
- hematoma intramural de duodeno
- ferida pancreática
3. Obstrutivo:
- obstrução intestinal por Ascaris lumbricoides
- estenoses e duplicação intestinais
- invaginação intestinal
- estenose pilórica
- Tricobezoar e fitobezoar
- obstrução intestinal por brida
- hérnica inguinal encarcerada
4. Perfurativo:
- úlcera duodenal
- perfuração de reto


13.1 Hérnia Inguinal Encarcerada


       É uma das causas mais freqüentes de abdome agudo, especialmente nos
recém-nascidos. É conseqüência de uma complicação grave da hérnia inguinal e
possui de caráter cirúrgico de urgência.
       A hérnia inguinal consiste na passagem de estruturas intra-abdominais para
a região inguinal, através de um conduto persistente. Ou seja, há saída do
conteúdo abdominal (alça intestinal, ovário, apêndice cecal) que não volta
espontaneamente para a cavidade abdominal. E a tendência de encarceramento
com posterior estrangulamento, que a hérnia inguinal apresenta, pode resultar na
isquemia ou necrose da alça intestinal encarcerada.


      13.1.1 Embriologia


      Por volta do terceiro mês de vida, desenvolve-se, na parte inferior do
abdome, uma evaginação do peritônio em direção à região inguinal, chamada de
processo vaginal. Este acompanha o testículo pelo canal inguinal desde o anel
interno até a bolsa escrotal, seguindo o curso do gubernáculo.
      O processo vaginal é normalmente reabsorvido completamente a partir do
orifício inguinal interno em direção caudal, ao longo de todo trajeto de descida
testicular (exceto a porção que envolve o testículo – túnicas vaginais). E, então, o
posicionamento final do testículo na bolsa escrotal ocorre até o nascimento ou
durante o primeiro ano de vida.
      Entretanto, a reabsorção incompleta do processo vaginal explica o
desenvolvimento da hérnia inguinal.


      13.1.2 Incidência


      A patologia cirúrgica eletiva mais freqüente na criança é a hérnia inguinal.
E, a hérnia inguinal encarcerada ocorre em 10 a 20% das crianças com hérnias
nos seis primeiros meses de vida e em até 60% das crianças prematuras com
hérnias


      13.1.3 Diagnóstico


      O diagnóstico da hérnia inguinal é clínico; a história referida pelos pais é de
um abaulamento inguinal recorrente, relacionado com aumento de pressão intra-
abdominal (choro, obstipação, posição ereta), que desaparece uma vez cessados
os esforços.
       No entanto, quando ocorre encarceramento herniário com possível necrose
intestinal, há tumoração endurecida, dolorosa em região ínguino-abdominal sem
redução através de manobras habituais. A pele pode estar hiperemiada e
edemaciada
       Os sintomas associados a essa condição são vômito, irritabilidade, choro
constante, parada de eliminação de fezes. Quando o diagnóstico é tardio, os
vômitos podem se tornar de estase e fecalóides, associando-se a distensão
abdominal.
       É importante diferenciar a hérnia encarcerada do cisto de cordão (variação
anatômica da hérnia inguinal, no sexo masculino).       Estes são indolores, mais
móveis a palpação e não acompanhados de alterações clínicas. O diagnóstico
diferencial deve incluir abcessos inguinais (intensa dor, edema, hiperemia local) e
testículos torcidos.


       13.1.4 Tratamento


       O tratamento da hérnia inguinal é sempre cirúrgico e melhor momento para
se realizar a cirurgia é por ocasião do diagnóstico. É considerado uma cirurgia de
urgência devido a isquemia e possível necrose da alça intestinal encarcerada.
Baseia-se na redução da hérnia e herniorrafia.
       A herniorrafia de urgência apresenta maiores índices de infecção da ferida
cirúrgica e maior incidência de lesão de estruturas vasculares e do deferente, se
compara à herniorrafia eletiva.
       O conteúdo do saco herniário deve ser inspecionado diretamente no campo
operatório para se ter certeza da recuperação da vitalidade da alça intestinal.
Usa-se soro fisiológico morno e realiza-se o alargamento do orifício inguinal
interno para apressar a reanimação.
       Caso haja sofrimento de alça de delgado, o ideal é a ressecção da alça
acometida através de pequena laparotomia transversa e anastomose término-
terminal. É importante lavar a ferida operatória e drenar a inguinotomia.
13.2 Invaginação Intestinal


      É a causa mais comum de abdome agudo em lactentes entre três e nove
meses de idade, podendo também ocorrer nas outras faixas etárias.
     A invaginação também é chamada de intussuscepção intestinal. É
caracterizada pela penetração de um segmento do intestino na luz do segmento a
jusante, semelhante às partes de um telescópio quando se fecha. Este fenômeno
leva à obstrução e necrose intestinais.


      13.2.1 Incidência


      Esta doença pode manifestar-se em qualquer idade, mas apenas 10 a 25%
dos casos acontecem após os 2 anos de idade. Há uma predominância no sexo
masculino (60 a 70%).


      13.2.2 Patogenia


       Em 85% dos casos não se identifica uma causa anatômica, ocorrendo
freqüentemente na vigência de enterocolites ou de infecções respiratórias.
Suspeita-se que tais afecções provoquem invaginação por alteração do
peristaltismo normal ou por produzirem hipertrofia das placas de Peyer e adenite
mesentérica.
      A invaginação também pode ser provocada por lesão anatômica da parede
intestinal que, pela sua forma e localização, é propulsionada pelo peristaltismo,
como um êmbolo, que arrasta atrás de si a parede intestinal.   No pré-escolar, as
causa mais freqüentes são divertículo de Meckel, pólipos da mucosa intestinal,
ascaridíase. No escolar, além das causas anteriores, os linfoma, linfossarcoma e
adenocarcinoma comumente desencadeiram invaginações de repetição.
      Os casos são muito comuns nos lactentes, pois é nessa faixa etária em que
se faz a introdução de alimentos não lácteos, podendo-se atribuir à doença
também a um fator dietético.
      Não é raro verificar, durante o curso de uma laparotomia, que quando se
manipula o delgado, a formação de pequenas invaginações que se desfaz
espontaneamente. É desconhecido se tal situação ocorre normalmente e qual
possa ser seu significado clínico.


      13.2.3 Quadro clínico


      A invaginação intestinal resulta em estiramento do mesentério, provocando
reflexos vagais e intensa dor, muitas vezes durante o sono. O início é súbito, de
grande intensidade, do tipo cólica. Após minutos há melhora espontânea por
algum tempo, repetindo-se o quadro.
      Essa dor pode estar associada vômitos alimentares ou aquosos, agitação,
distensão abdominal e parada de eliminação de fezes e gases. Com a evolução,
surge evacuação muco-sangüinolenta (secreção tipo “groselha”), devida à
dificuldade do retorno venoso da alça invaginada. E, em casos de maior
gravidade, há necrose da parede intestinal e peritonite.
      A presença de sangue nas fezes pode ser evidenciada com o exame do
toque retal, que nunca deve ser omitido. No prematuro, as evacuações muco-
sanguinolentas estão mais associadas à enterocolite necrosante, (mas o
diagnóstico diferencial não deve excluir a invaginação intestinal).
      Na maioria dos casos, o processo possui evolução aguda e rapidamente
progressiva. Mas, também pode ser caracterizado por uma evolução longa,cujos
sintomas se apresentam de forma intermitente ou remitente. Tais casos são raros,
mas de grande importância clínica, pois freqüentemente são devidos a linfoma da
parede intestinal.
      Com certa freqüência há comprometimento neurológico, de natureza
desconhecida, que provoca intenso torpor, simulando meningite ou encefalite. Isto
ocorre, por vezes, logo no início da doença, antes que ocorram alterações
metabólicas que possam justificá-lo.
       Ao exame físico, o abdome é flácido, com tumoração palpável em fossa
ilíaca direita ou mesogástrica, evoluindo para distensão abdominal com sinais de
irritação peritoneal.
       A massa formada pelas alças invaginadas é descrita classicamente como
“chouriço”. Nos casos de comprometimento do colo, é possível palpá-la ao longo
da “moldura cólica”, estendendo-se sob o fígado, quando localizada à direita no
transverso. Entretanto, se ocorrer distensão abdominal intensa, o tumor raramente
é palpado. Em alguns pacientes, a “cabeça” do tumor é percebida durante a
realização do toque retal, quando a invaginação atingiu o reto.         Pode ser
confundida com prolapso retal ao se exteriorizar pelo ânus.
       Nos casos de evolução prolongada, com sintomas recorrentes, é comum
haver “tumor fantasma”. Ou seja, é um tumor seguramente referido pelo paciente
ou familiar, mas que não é encontrado ao exame. Representa a invaginação
intermitente.


       13.2.4 Diagnóstico


       É, na maioria das vezes, clínico.
       A Radiografia simples do abdômen revela desde sinais iniciais de obstrução
intestinal até pneumoperitôneo e, portanto, não costuma contribuir na definição
diagnóstica.
       O enema opaco indica a presença da cabeça da invaginação como falha de
enchimento do colo, em forma de taça ou em “casca de cebola”. Por isso, até
recentemente, foi o exame padrão para confirmação diagnóstica da doença.
       Já a ultra-sonografia apresenta sensibilidade e especificidade equivalentes
ao enema opaco, sem o inconveniente da exposição à radiação e o maior
desconforto desse último exame. Quando o “chouriço” é visto de frente, imagem
característica é a de um alvo (camadas concêntricas de ecogenicidades
diferentes). E quando é de lado, verifica-se o “pseudo-rim” .


       13.2.5 Diagnóstico diferencial
      O diagnóstico diferencial clássico é com a gastrenterite. Algumas vezes,
quadros de invaginação intestinal de repetição por tumor podem ser confundidos
com suboclusão por Ascaris lumbricoides.


      13.2.6 Tratamento


      O tratamento clínico se faz através do enema opaco, instilação de soro
fisiológico ou insuflação de ar, acompanhadas por radioscopia ou ultra-som.
Estatísticas indicam que 70 a 80% de desinvaginação são conseguidas através
desse procedimento. E, as taxas de complicações, recidivas e tempo de
internação referidos na literatura são melhores que as obtidas pelo tratamento
cirúrgico. %.
      É um tratamento é seguro, sendo contra-indicado normalmente apenas
quando existem sinais de peritonite. O tempo de evolução prolongado, sinais
obstrutivos e presença de sangue nas fezes não contra-indicam o procedimento,
embora reduzam sua possibilidade de cura de 80% a 30%.
      Já o tratamento cirúrgico está indicado nos casos de mais de 24 horas de
evolução e naqueles em que o tratamento clínico falhou. Após a devida correção
da desidratação, o paciente é submetido à laparotomia transversa, birretal, infra-
umbilical, com acesso a todos os segmentos intestinais. Não havendo perfuração
intestinal procede-se à redução manual da invaginação por manobras de ordenha
retrógrada da porção distal da invaginação. A tração proximal da alça deve ser
evitada, pois provoca sua ruptura. A redução pode ser auxiliada por clister retal
intra-operatório ou pela instilação de soro ou insuflação de ar entre as paredes da
alça invaginada. Após a redução é necessária avaliação rigorosa da integridade e
da viabilidade da alça.
      Em caso de necrose o segmento é ressecado e o trânsito reconstruído ou
derivado, conforme o caso. Havendo fator anatômico presente, o mesmo é
removido. Não está indicada nenhuma manobra profilática de recidiva nos casos
agudos, mesmo se fator anatômico evidente.
13.3 Obstrução intestinal por Áscaris


      A obstrução ou suboclusão intestinal por Ascaris lumbricoides é ainda hoje
uma das grandes causas e abdome agudo, nos países subdesenvolvidos.


      13.3.1 Incidência


      Estima-se que cerca de um quarto da população mundial estaria infestada
por este parasita. Embora a distribuição seja universal, predomina nos países
tropicais e subdesenvolvidos. Isto se explica, pois, nestas regiões, a estrutura
sanitária é precária e há maus hábitos higiênicos da população. Essas condições
se associam ao fato do clima quente e úmido desses locais favorecerem a
viabilidade dos ovos no solo por várias semanas.
      No Brasil, 30% das crianças em áreas urbanas e 90% em regiões menos
desenvolvidas são acometidas por esta parasitose. Nos Estados Unidos, por sua
vez, esses índices variam entre 8% a 67%.


      13.3.2 Ciclo evolutivo


      O Ascaris lumbricoides é parasita específico do homem. O áscaris adulto
habita preferencialmente o intestino delgado, existindo em média cerca de 10
parasitas por hospedeiro.
Os vermes adultos depositam milhões de ovos que são eliminados com as fezes.
       Os ovos possuem um revestimento protetor que confere resistência a
ressecação.
      Em condições de má higiene, as fezes são depositadas no solo (ao redor
ou no interior das casas). Por isso, as crianças são os primeiros e principais
disseminadores da parasitose ao brincar no solo infestado e levar a mão à boca,
ingerindo os ovos contendo as larvas.
      Pela ação do suco digestivo, os ovos deglutidos abrem-se no interior do
intestino delgado e liberam as larvas que atravessam as vilosidades intestinais,
entram na circulação portal ou linfática, atravessam o fígado e através da veia
cava inferior podem atingem o coração direito e os ramos da artéria pulmonar. As
larvas ascedem pela árvore brônquica, até serem eliminadas pela tosse ou
deglutidas alcançando o trato gastrointestinal.     Portanto, a fase larvária da
parasitose provoca quadro pulmonar e alérgico de gravidade variável, mas sem
implicações cirúrgicas.


      13.3.3 Patogenia


      Geralmente, as complicações ocorrem nas infestações maciças, nas quais
se verifica a redução do tamanho dos vermes pelo excesso populacional. Esse
processo é conhecido como crowding effect. O fator massa possui importância
mecânica no fenômeno obstrutivo intestinal. Além disso, a superpopulação é um
estímulo para migração em busca de mais alimento.
        Modificações do meio interno, como doenças febris, gastroenterite,
ingestão de certos alimentos, somados a outros fatores não conhecidos provocam
o enovelamento ativo dos vermes, formando o bolo, que com o espasmo da
musculatura ileal determina a obstrução.


      13.3.4 Quadro clínico


       O verme adulto é bem tolerado, sendo a maioria dos pacientes
assintomática ou com queixas dispépticas moderadas, cólicas periumbilicais e
desnutrição.
      As complicações ocorrem geralmente nos casos de parasitose maciça,
especialmente a obstrução, chegando-se a contar algumas centenas de vermes
em um mesmo paciente.
      Portanto, as crianças podem apresentam síndrome de obstrução intestinal
ou infecciosa-supurativa, com localização hepatobiliar, massa abdominal com
característica de bolo de áscaris, e eliminação de vermes pela boca ou ânus. Tais
situações implicam em complicação do quadro clínico com alta taxa de morbidade
e mortalidade.
         Tanto na suboclusão como na obstrução intestinal há cólicas, vômitos,
distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes. E, algumas vezes,
pode-se sentir o bolo de áscaris, sob forma de massa abdominal de superfície
rugosa e moldável. De início a obstrução é simples, podendo evoluir para
perfuração intestinal, surgindo sinais de peritonite.


         13.3.5 Diagnóstico


         O diagnóstico pode ser confirmado pela radiografia simples de abdômen.
Esta mostra as alças intestinais, que podem estar dilatadas, e os vermes como
imagens circulares ou alongadas sobre as sombras de gases intestinais. Tal
imagem é conhecida como “miolo de pão”, sinal patognomônico de presença de
áscaris no interior das alças. Em casos, em que houve necrose de alça intestinal
com peritonite, a radiografia revela sinais de liquido intraperitoneal.
A ultra-sonografia é pouco útil, pois apenas confirma a presença do “bolo”de
vermes e o acúmulo de líquido intraperitoneal. Seu uso é mais evidenciados nos
casos de presença dos vermes na árvore biliar ou nos ductos pancreáticos.


         13.3.6 Tratamento


         O tratamento inicial é clínico (sinais obstrutivos leves e não há peritonite);
jejum,    aspiração    nasogástrica,   hidratação   venosa,    reposição   eletrolítica,
antibioticoterapia, antiespasmódico, óleo mineral (20 ml de 2-2 horas), pela SNG
(a sonda deve permanecer fechada por 60 minutos após a administração do
mesmo e será aberta uma hora antes da tomada seguinte), Piperazina (70
mg/kg/dia). O estado geral se mantém ou se recupera, há redução da distensão
abdominal e eliminação de gases.
       Caso a criança não melhore em 24 horas, opta-se pelo tratamento cirúrgico,
que vai depender do achado operatório.
       Quando não houver sofrimento de alça que necessite de ressecção, o bolo
de vermes é fragmentado e empurrado para o colo, de onde será eliminado
espontaneamente. Geralmente, houve precipitação na indicação cirúrgica, pois
tais casos devem ter uma resolução clínica.
       O achado de peritonite (de intensidade variável) cursará com a necrose e
perfuração da alça, podendo haver apendicite pela impactação de verme na luz do
apêndice e/ou necrose da alça repleta de vermes por volvo, distensão exagerada,
ou sem fator mecânico evidente, sendo a necrose por processo alérgico, tipo
fenômeno de Shwartzman. Nestes casos, realiza-se a ressecção dos segmentos
necrosados e procedendo-se à reconstrução imediata do trânsito intestinal. A
mortalidade destes casos é cerca de 25% devida à associação de infecção grave
e desnutrição.


13.4 Apendicite


       Constitui a causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório na infância.
É uma patologia grave responsável por grande morbidade.


       13.4.1 Incidência


       Ocorre em qualquer idade, mas é muito mais comum entre os 4 e 15 anos
de idade. É excepcional antes dos seis meses de idade e muito rara antes de um
ano.


       13.4.2 Patogenia


       A causa da apendicite aguda é ainda desconhecida. Entretanto, é grande a
aceitação de que o evento desencadeante na maioria dos casos de apendicite
seja a obstrução do lúmem apendicular. Esse processo é seguido de redução de
drenagem venosa, trombose, hemorragia e edema.
       Na criança pequena, pode ser devido a um fecalito ou a parasitoses, como
a oxiuríase e a tricocefalíase. Mais frequentemente, a obstrução luminar se segue
a um processo viral que provoca hiperplasia linfóide apendicular e obstrução
luminar.
       Na fase inicial da apendicite aguda, ocorre um exsudato fibrino-purulento na
superfície serosa do apêndice. A seguir, ocorre invasão bacteriana e obstrução
vascular. Com o supercrescimento dos patógenos e a translocação bacteriana
através da parede isquêmica, há necrose do apêndice.             Sem intervenção
adequada, pode haver ruptura da parede, com disseminação do conteúdo da luz
intestinal e de bactérias para a cavidade abdominal.
       Então, o organismo pode promover o bloqueio do processo inflamatório
com formação de peritonite bloqueada. Entretanto, se a contaminação superar a
capacidade de defesa do peritônio, ocorre peritonite generalizada que, conforme o
tempo de evolução, tem gravidade crescente.        Outra situação mais rara é a
produção de um firme bloqueio de eplípon e alças intestinais, com intensa fibrose
local, associada a um processo inflamatório frio – quadro de apendicite
hiperplástica.


       13.4.3 Bacteriologia


       A flora bacteriana do apêndice não-inflamado é semelhante à do colo –
bactérias aeróbicas facultativas e anaeróbicas. Por isso, as bactérias envolvidas
na apendicite são as mesmas das outras doenças colônicas.
       A incidência da obtenção de culturas positivas de amostras da cavidade
peritoneal dependem do estágio em que se encontra o processo inflamatório. Na
apendicite aguda não perfurada, as culturas bacterianas do líquido peritoneal são
positivas em menos da metade dos pacientes. No entanto, as culturas peritoneais
são positivas em 85% em pacientes com apendicite necrosada ou perfurada.
      13.4.4 Classificação


      As apendicites podem ser classificadas de acordo com o grau de evolução
do processo inflamatório.
      A apendicite simples, ou focal, é a forma em que há edema do apêndice,
ulceração mucosa e material purulento na luz.
      A apendicite supurativa se caracteriza pela presença de congestão
vascular, petéquias e aumento de volume de líquido peritoneal (claro ou
levemente turvo). A serosa do apêndice está recoberta por placas de fibrina. E
ocorre uma maior ou menor migração do eplípoo para a fossa ilíaca direita.
      Já a apendicite gangrenosa é a forma supurativa em estágio mais avançado
– presença de necrose em extensão variada. Inicia-se com microperfurações que
podem evoluir para a ruptura total do apêndice, resultando em disseminação do
pus na cavidade, com cheiro fétido, fecal ou não (peritonite franca). Os tipos
classificados como apendicite rota e abscedada são fases mais graves da
apendicite gangrenosa.


      13.4.5 Quadro clínico


      Na maioria das vezes, a sintomatologia é característica, mas não
obrigatoriamente. A anorexia é o principal sintoma. Na apendicite aguda clássica,
há dor, com início no epigástrio, irradiando-se posteriormente para região
periumbilical e, mais tarde, localizada na fossa ilíaca direita. A dor é contínua, do
tipo cólica, pouco influenciada pelos analgésicos.
       A sucessão dos sintomas é quase sempre a mesma: dor, náuseas, vômitos
reflexos. Logo a dor se generaliza por todo o abdome e se localiza, na sexta
horam na fossa ilíaca direita. E há uma febre moderada.
      Devido a variedade anatômica do apêndice vermiforme, em sua localização,
a dor pode também se apresentar com dor lombar direita (apendicite retrocecal
alta). Em certas ocasiões, pode ser localizada no hipocôndrio direito (apendicite
subepática).    As apendicites retroperitoneais usualmente dão dor no membro
inferior direito, por comprometimento do músculo psoas.
       Há uma modificação no trânsito intestinal, com parada da eliminação de
gases e fezes. Ocasionalmente, existe episódios de diarréia.
       Ao exame físico, o estado geral está comprometido.       O paciente adota
posição antálgica com flexão do membro inferior direito sobre o abdome,
dificultando a deambulação. Apresenta fácies de sofrimento, febre e taquicardia.
O exame da orofaringe, ouvido e pulmões é normal.
       O abdome encontra-se plano, no estágio inicial, ou globoso, nos quadros de
peritonite. Quanto mais tardio o quadro clínico, mais exuberante o exame
abdominal, sendo possível a observação de abdome “em tábua” nas peritonites
graves.
         Primeiramente, se examina a linha média, através da palpação superficial.
Em seguida, na fossa ilíaca esquerda, tenta-se deslocar os gases alojados no
cólon descendentes para o cólon transverso e ascendente, até o ceco. Ao dilatar-
se esse último, se mobiliza o órgão enfermo provocando dor – é o sinal de
Rovsing (pressão sobre o quadrante inferior esquerdo que se reflete como dor no
quadrante inferior direito).
       A palpação é dolorosa em fossa ilíaca direita, onde se palpa tumoração
endurecida em algumas ocasiões. É possível, ainda, encontrar hipertonia e defesa
muscular à palpação profunda.
       Quando o processo inflamatório apendicular atinge a serosa visceral,
podemos observar sinais dolorosos bastante característicos.       Quando é feita
pressão com a mão na zona de McBurney (ponto situado no limite do terço médio
e externo de uma linha traçada da cicatriz umbilical à espinha ilíaca ântero-
superior), a descompressão brusca produzirá dor intensa – sinal de Blumberg.
       O sinal do psoas pode ser positivo e é evidenciado pela extensão da coxa
direita com o paciente deitado sobre o lado esquerdo.           À medida que o
examinador estende a coxa direita com o alongamento muscular, há surgimento
da dor que se refere a presença de um apêndice inflamado sobre o músculo
psoas.
       O sinal do obturador pode ser evocado com o paciente em posição de
supina com rotação passiva do quadril direito flexionado. É positivo quando há
presença de dor.


       13.4.6 Sintomatologia atípica


       Nas fases iniciais, pode haver manifestação clínicas atípicas. A apendicite
aguda pode-se iniciar com quadros clínicos atípicos como disúria, dor lombar ou
diarréia. A disúria ocorre quando o apêndice é contíguo à bexiga. A associação
de apendicite aguda e diarréia deve causar maior atenção e preocupação. A
sintomatologia inicial predominante é a diarréia que mascara o quadro e desvia a
atenção para o diagnóstico principal.


       13.4.7 Diagnóstico


       O diagnóstico da apendicite aguda é essencialmente clínico.           É feito,
portanto, pela palpação do abdome.      A primeira abordagem diagnóstica em
casos de dor abdominal tem sido a tríade hemograma, radiografia simples de
abdome e temperatura axilar e retal. Muitas vezes, acrescenta-se exame de urina
e ultra-sonografia abdominal.    Tais exames podem ou não concordar com o
diagnóstico clínico do cirurgião, o qual deve prevalecer na indicação da cirurgia.
       O hemograma pode evidenciar leucocitose (12.000/mm3) com aumento na
percentagem de neutrófilos (“desvio à esquerda”). Entretanto, não é necessária a
leucocitose para indicação da cirurgia – é um fator complementar ao quadro
clínico.
       As radiografia abdominais, no entanto, podem ser úteis para os pacientes
com apresentação atípica dos sintomas e sinais físicos.            O exame pode
demosntrar fecalito, ílio localizado, ou perda do limite da gordura peritoneal. A
presença de gás no apêndice não representa um sinal específico de apendicite.
       A ultra-sonografia para apendicite é um estudo altamente dependente do
examinador.    É utilizada quando há duvidas quanto à presença ou não da
apendicite. Pode ser útil no diagnóstico diferencial de apendicite aguda em fase
muito inicial com afecção ginecológica em meninas na fase pré-puberal ou puberal
precose. Os critérios para o diagnóstico sonográfico de apendicite aguda são a
demonstração de um apêndice não-compresivo de 7 mm ou mais de diâmetro
ântero-posterio, a presença de apendicolito, interrupção da continuidade
ecogênica da submucosa e presença de líquido ou massa periapendicular.


         13.4.8 Diagnóstico Diferencial


         O diagnóstico diferencial de apendicite pode abranger quase todas as
causas de dor abdominal.
         Nas crianças pré-escolares, os diagnósticos a serem considerados incluem
intussuscepção, divertículo de Meckel e gastroenterite aguda. A intussuscepção
com dor tipo cólica é mais comum em crianças menores de 3 anos. O paciente
pode apresentar uma massa, porém a peritonite franca não é comum.              A
diverticulite de Meckel é muito menos freqüente que a apendicite. A dor pode ser
semelhante, mas será localizada na região periumbilical e os estudos diagnósticos
indicam massa inflamatória no abdome médio.          Embora o diagnóstico pré-
operatório seja difícil, o tratamento cirúrgico é o mesmo.     As crianças com
gastroenterite apresentarão diarréia e náuseas. Geralmente, há leucócitos nas
fezes.
         Já nas crianças em idade escolar, a gastroenterite permanece como um
diagnóstico diferencial comum. Os pacientes podem se queixar de dor abdominal,
mas os achados laboratoriais importantes, como leucocitose ou desvio para
esquerda estão ausentes.      A dor abdominal significativa em crianças também
pode ser devido a constipação; entretanto, os achados sistêmicos, como febre e
irritação peritoneal, estão ausentes.
         Nos adolescentes e homens jovens as doenças a serem consideradas
incluem doença de Crohn, colite ulcerativa e epididimite. E, nas adolescentes e
mulheres jovens, o diagnóstico diferencial é mais amplo e pode incluir variedades
de condições ginecológicas.
       O quadro 5 indica as principais moléstias para o diagnóstico diferencial.


              Quadro 5. Diagnóstico diferencial da apendicite aguda
        - peritonite primária
        - gastroenterocolite
        - adenite mesentérica
        - diverticulite de Meckel
        - Pneumonia
        - Epilepsia abdominal
        - Cisto de ovário torcido
        - Colecistite
        - Inflamação pélvica em meninas
        - Crise de falcização
        - Púrpura de Henoch-Schoenlein
        - Contratura muscular da parede abdominal
        - Constipação intestinal
        - Teflite leucêmica
        - Colelitíase


       13.4.9 Tratamento


       O tratamento da apendicite é a apendicectomia. Existem, porém, algumas
questões controvérsias sobre o procedimento, como: a antibioticoterapia pré-
operatória, no pós-operatório e sua duração; técnica para fechamento do coto
apendicular; limpeza da cavidade; drenagem da loja apendicular; fechamento da
parede na apendicite aguda com grande contaminação bacteriana; exploração
cirúrgica sistemática nos casos duvidosos.
       Há duas abordagens para remover o apêndice não perfurado: uma através
de incisão aberta, em geral uma incisão transversa na pele no quadrante inferior
direito (Davis-Rockey) ou uma incisão oblíqua (McArthr-McBurney) com separação
dos músculos na direção de suas fibras, ou uma incisão para-mediana (pouco
utilizada).   Ocasionalmente, quando o diagnóstico é duvidoso, utiliza-se uma
incisão periumbilical na linha média.
       Uma vez o peritônio incisado, o apêndice é trazido ao campo operatório.
Esta manobra pode ser feita com a manipulação digital cuidadosa do apêndice e
do ceco. Nos casos difíceis, o aumento da incisão em 1 a 2 cm pode facilitar
muito o procedimento.
      Quando o apêndice é exposto pela ferida operatória, o meoapêndice é
seccionado entre duas pinças e ligado. Há várias formas de remover o apêndice.
Alguns cirurgiões executam uma sutura-ligadura na base do apêndice e fazem sua
excisão. Outros confeccionam uma bolsa de tabaco ou um ponto em Z no ceco,
excizam o apêndice e invertem o coto no ceco. Após a remoção do apêndice, o
ceco retorna ao abdome e o peritônio é fechado.
      A limpeza da cavidade abdominal é de fundamental importância e deve ser
realizada mesmo nos casos relativamente simples, pois diminui a concentração
bacteriana, torna mais eficaz os mecanismos naturais de defesa do peritôneo e a
própria antibioticoterapia. Portanto, a irrigação intra-operatória da cavidade evita a
formação de abscessos abdominais e de septicemia. É utilizado soro fisiológico
morno e, habitualmente, são retirados fecalitos, restos necróticos e pus
localizados em locais ocultos.
      A incisão deve ser fechada em todos os casos.                 Utiliza-se sutura
intradérmica com fio inabsorvível.     Se houver risco de supuração da parede
(apendicite necrosada com peritonite purulenta), pode-se realizar fechamento
retardado; inicialmente, a incisão é deixada aberta apenas protegida por curativo e
fechada em um segundo tempo após granulação, ou permitir a cicatrização por
segunda intenção.
      O apêndice pode ser removido por via laparoscópica.             A maioria dos
pacientes pode ser tratada por este método, exceto em massa cecal, perfuração
da base apendicular e abscesso apendicular aderido ao intestino delgado. Há o
uso de três pontos para remover o apêndice: um ponto umbilical e mais dois
outros, cujas localizações dependem do cirurgião e do hábito corporal do paciente.
O apêndice pode ser removido utilizando-se alças endoscópicas ou um dispositivo
endoscópico para grampeador. Muitos pacientes podem ser liberados 24 horas
após a operação.
      O tratamento da apendicite perfurada é diferente do tratamento da doença
aguda não perfurada. Em alguns pacientes o apêndice já se encontra com ruptura
- procedimento de urgência. A maioria apresenta maior duração dos sintomas
(febre alta e leucocitose maior), desidratação importante e peritonite estabelecida.
Por   isso,   o   paciente   deve    receber   reposição   volêmica   adequada   e
antibióticoterapia venosa (amplo espectro contra agentes aeróbicos gram-
negativos e anaeróbicos).
      Há duas possibilidades de tratamento: uma laparotomia aberta, ou uma
laparoscopia. Há, entretanto, controvérsias quanto ao uso da laparoscopia em
pacientes com doença avançada; estudos indicam aumento na incidência de
abscessos intra-abdominais pós-operatório com a laparoscopia.


      13.4.10 Complicações


      A infecção é a complicação mais comum após o tratamento cirúrgico da
apendicite. Embora a infecção possa ocorrer em vários locais, o sítio da operação
é o principal foco de infecção - ferida subcutânea e o interior da cavidade
abdominal. A incidência de infecção de ferida e de sepse intra-abdominal em
pacientes com apendicite complicada é maior do que nos pacientes com
apendicite não-perfurada.
      Obstrução intestinal pode ocorrer após a laparotomia para apendicite.
      Assim como em outras operações, pode ocorrer uma variedade de outras
complicações. Infecção do trato urinário, pneumonia, fístula fecal.




14. DOR ABDOMINAL CRÔNICA


      As doenças que cursam com dor abdominal crônica podem ser reunidas em
três grupos: dor abdominal em crise isolada, dor abdominal associada a sintomas
dispépticos (dor associada com a alimentação, náuseas, vômitos, pirose,
regurgitação, saciedade precoce, soluço, eructação) e dor abdominal associada a
alteração de hábito intestinal (diarréia, constipação, sensação de evacuação
incompleta). As formas de apresentação da dor abdominal estão ilustradas, de
forma suscínta estão, no quadro 6.
    Quadro 6. Formas de apresentação clínica da dor abdominal crônica
Dor abdominal com crises         Dor abdominal com              Dor abdominal com
           isoladas            sintomas de dispepsia        alteração hábito intestinal
1.Dor abdominal funcional   1. Inflamação TG superior      1.Doença inflamatória
- impactação fecal          - úlcera péptica               intestinal idiopática
2.Infestação parasitária    - infestação parasitária       - colite ulcerativa
3.Obstrução parcial do      2. Alterações da motilidade    - D. Crohn
intestino delgado           - pseudo-obstrução inestinal   2. Doenças infecciosas
- Doença Crohn              3. Obstrução parcial do        - parasitárias
- Má rotação (volvo)        intestino delgado              - bacteriana
4.Obstrução junção          4. Doenças extra-intestinais   3. Intolerância a
uretropélvica               - pancreatite crônica          dissacarídeos
5. Doenças musculo          - hepatite crônica             4. Complicação da
esqueléticas                -colecistite crônica           constipação intestinal
- dor muscular              - obstrução junção             - Megacólon
- discite                   uretropélvica                  5. Uso de drogas – diarréia
- hérnia                    - doenças psiquiátricas        e constipação
6. Porfiria aguda                                          6. Neoplasia
intermitente                                               7.Doenças psiquiátricas
7. Doenças psiquiátricas


14.1 Obstipação intestinal crônica


      A obstipação intestinal constitui um problema comum na prática pediátrica.
Representam 0,3 a 8% das consultas em pediatria geral, e em Serviços de
Gastroenterologia Pediátrica 20 a 25%.
      A síndrome da obstrução intestinal é caracterizada pelo impedimento da
progressão normal do conteúdo intestinal. A motilidade colônica lenta intrínseca e
o comportamento da criança em reter fezes, devido ao esforço físico doloroso, são
fatores que contribuem para o estabelecimento do quadro clínico
      Assim, considera-se obstipação intestinal crônica quando a freqüência fecal
for menor que três vezes por semana, com ocorrência de evacuações dolorosas e
eliminadas com esforço. Considera-se também quando o número de evacuações
seja maior ou igual a três vezes por semana, acompanhado por choro, e a criança
apresenta retenção fecal.


      14.1.1 Patogenia
      O bloqueio do trânsito intestinal resulta no acumulo do conteúdo formado
por alimentos, secreções digestivas, ar deglutido e gases de formação local que
produzem distensão das alças. Essa distensão acentua a estase, pois diminui a
absorção e aumenta a excreção pela mucosa.
      Desse modo, grande quantidade de água e eletrólitos, como Na +, Cl-, H+ e
K+, é perdida com o vômito ou fica retida na luz intestinal, impedida de participar
do metabolismo levando à desidratação, hiponatremia, hipopotassemia, alcalose
metabólica e ao choque.
      A obstrução complicada se constitui quando há comprometimento da
perfusão da parede intestinal. Esse fenômeno pode evoluir e resultar na
destruição da parede com perda do conteúdo intestinal para na cavidade
peritoneal.


      14.1.2 Quadro clínico


      A forma de apresentação clínica da obstipação varia com o período de vida
em que o paciente se encontra. De forma geral, os sintomas característicos da
constipação intestinal crônica são: dor abdominal, falta de apetite, queixas
urinárias, problemas psicológicos, perda de peso, escape fetal, distensão
abdominal, massa abdominal, impactação fecal, dilatação retal, fissura anal e
prolapso retal.


      14.1.3 Diagnóstico


      O diagnóstico da constipação intestinal é obtido, na maioria dos casos,
através de dados de história clínica e exame físico cuidadoso. Então, a análise
dos principais dados clínicos do paciente com constipação intestinal crônica irá
definir qual o tipo de obstipação e orientar o tratamento.
      Os exames laboratoriais são utilizados quando se deseja estudar melhor os
mecanismos fisiopatológicos envolvidos no quadro de obstipação ou quando se
suspeita de uma causa orgânica, como na doença de Hirschsprung. Dentre os
exames laboratoriais mais utilizados, estão os exames bioquímicos, radiológicos,
manometria anorretal e a biópsia retal.


       14.1.4 Tratamento


       Deve ser direcionada a causa básica. Ou seja, no hipotireoidismo, fazer
reposição de hormônio tireoidiano; na doença de Hirschsprung, retirar o segmento
agangliônico.
       Pode-se realizar tratamento clínico, psicológico e/ou cirúrgico.
       O      tratamento   clínico   compreende     a    correção       hidroeletrolítica,
antibioticoterapia, suporte nutricional, a educação (orientação aos pais);
desimpactação (lavagens intestinais); prevenção da reacumulação de fezes
(ingestão de fibras alimentares, ingestão hidríca, uso de laxativos).
       Opta-se para a intervenção psicológica quando não se encontra adesão ao
tratamento e/ou o paciente apresenta distúrbios comportamentais que não
melhoram com a atuação exclusiva do médico que está cuidando da criança.
       Nas crianças, o tratamento cirúrgico restringe-se principalmente aos casos
de megacólon e megarreto, quando se emprega colectomia parcial e a
miomectomia do esfíncter anal interno em crianças portadoras de hipertonia do
mesmo.


14.2 Rotação intestinal incompleta


       A má rotação intestinal engloba as múltiplas alterações da rotação e da
fixação do intestino. As alterações anatômicas da rotação intestinal podem ser
assintomáticas ou manifestar-se clinicamente com intensidade variável, de acordo
com os diferentes graus de obstrução. Uma das formas mais graves é o volvo
intestinal.
       No volvo, ocorre rotação e fixação incompletas do segmento intestinal.
Assim, sua mobilidade exagerada permite rotação em torno dos vasos
mesentéricos superiores.
      14.2.1 Patogenia


      A forma crônica do volvo intestinal, menos comum que a forma aguda, é
devida à torção parcial e intermitente do intestino. Nesta situação, ocorre estase
venosa e linfática que dificulta a absorção e o transporte do conteúdo intestinal.
Pode predispor à infecção por translocação bacteriana.


      14.2.2 Quadro clínico


      As manifestações mais comuns são dor abdominal recorrente em cólica e
quadro de má absorção, associado ou não a vômitos de conteúdo gástrico ou
biliosos. Episódios de obstipação intestinal e diarréia são mais raros.
      A compressão venosa e linfática do volvo crônico pode levar à ascite,
inclusive ascite quilosa. Essas crianças com sintomas intermitentes também tem
o risco de torção completa das alças intestinais e necrose.
      Essa malformação sempre acompanha as patologias que interferem com a
topografia normal do tubo digestivo, tais como onfalocele, gastrosquise e hérnia
diafragmática. Entretanto, ela pode ocorrer na ausência de malformação da
parede abdominal, desconhecendo-se, nestes casos, sua causa.


      14.2.3 Diagnóstico


      A radiografia simples de abdômen é o principal exame no RN. E, na
obstrução parcial, vista geralmente em criança maior, o estudo radiológico do
transito intestinal com bário é o exame indicado.


      14.2.4 Tratamento
      O tratamento é cirúrgico e de caráter urgente, visando evitar a necrose. O
volvo é uma rotação no sentido horário, em torno das artérias mesentéricas,
devendo sua distorção ser no sentido anti-horário.
Em todas as formas de má rotação, deve-se sempre ter o cuidado de verificar todo
o intestino delgado, liberá-lo de qualquer aderência ou brida para impedir a
formação de novas hérnias.      Além disso, deve se certificar de que não há
obstrução intrínseca de duodeno - a permeabilidade de todo o tubo digestivo deve
ser testada.
      Quando houver necrose, são feitas a ressecção de segmento lesado e a
anastomose para reconstrução do trânsito intestinal.
                                   CONCLUSÃO


      Diversas afecções dolorosas são bastante comuns na infância e resultam
em sofrimento e importante demanda aos serviços de saúde. A dor abdominal, de
evolução aguda ou crônica, é encontrada em mais da metade dos casos
pediátricos.
      Como existe um grande número de distúrbios que podem causar dor
abdominal uma história completa e um exame minucioso identificarão a origem do
distúrbio na maioria dos casos. O médico deve atentar ao fato de que a dor do
paciente pediátrico é multifatorial e, portanto, a terapêutica proposta não pode
apenas visar o quadro biológico.

								
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