Docstoc

Rekam Medik (PowerPoint)

Document Sample
Rekam Medik (PowerPoint) Powered By Docstoc
					 REKAM MEDIK
(Medical Record)


dr. Tom Surjadi, MPH
           BATASAN
Rekam Medik adalah berkas yang
 berisi catatan dan dokumen tentang
 identitas pasien, pemeriksaan,
 pengobatan, tindakan, dan
 pelayanan lain yang diberikan
 kepada pasien pada suatu sarana
 pelayanan kesehatan.
 (Depkes.R.I. 1989)
                MANFAAT
1.   Menjamin kelengkapan administrasi pasien
2.   Memudahkan perencanaan dan penilaian
     pelayanan medis
3.   Melindungi kepentingan hukum berbagai
     pihak
4.   Membantu memperlancar administrasi
     keuangan pasien
5.   Sumber data penelitian
6.   Bahan rujukan pendidikan dan pelatihan
7.   Kelengkapan dokumentasi
8.   Memperlancar komunikasi antar petugas
     kesehatan.
   SYARAT REKAM MEDIK
       YANG BAIK
1. Mampu menampilkan gambaran,
   susunan, dan bentuk keluarga
2. Mampu menjadi sarana pelayanan
   promotif dan pencegahan.
3. Mampu menampilkan secara garis besar
   riwayat kesehatan dan faktor resiko
   kesehatan pasien.
4. Mampu menampilkan secara cepat
   masalah kesehatan utama pasien
5. Mampu menjadi sarana untuk
   melaksanakan pelayanan terpadu.
       HAK DAN KEWAJIBAN
1.   Pasien mempunyai hak yang penuh terhadap
     semua keterangan yang tercantum dalam
     Rekam Medik. Kewajibannya adalah memberi
     keterangan yang benar dan lengkap
2.   Petugas kesehatan berhak memperoleh
     keterangan yang benar-benar lengkap.
     Kewajibannya adalah menjaga kerahasiaan,
     bertanggungjawab terhadap kebenaran, dan
     kelengkapan penulisan Rekam Medik.
3.   Sarana Pelayanan Kesehatan berhak memiliki
     berkasnya. Kewajibannya adalah
     menyelenggarakan pelayanan Rekam Medik
     yang baik.
                MACAM
I.   REKAM MEDIK BERORIENTASI
     MASALAH (Problem Oriented
     Medical Record):
     1.   Data dasar
     2.   Catatan kemajuan
     3.   Flow chart
     4.   Lampiran
               Data dasar
a. Bio data: Umur, jenis kelamin, status
   perkawinan, pendidikan, pekerjaan, hubungan
   kekeluargaan, status sosial, etnis, riwayat
   kesehatan, penyakit yang pernah dialami. Data
   biologis: tinggi badan, berat badan, tekanan
   darah, faktor resiko (alergi dsb)
b. Daftar Masalah/Problem list.
c. Report summaries: imunisasi, rujukan, rawat
   inap.
d. Genogram
      Catatan kemajuan
S: Subjective data (keluhan pasien)
O: Objective findings (hasil
   pemeriksaan)
A: Assesment (perkiraan dokter)
P: Plan (rencana penatalaksanaan)
           Flow Chart

Digunakan untuk penyakit kronis
 (diabetes, hipertensi, astma) atau
 medical check ups.
            Lampiran

Hasil Rontgen, hasil pemeriksaan
 laboratorium, hasil ECG, surat
 rujukan, jawaban konsultasi dsb.
         Daftar masalah
• Semua masalah didaftar, diberi
  nomor urut, dan tanggal
• Bila masalah telah diatasi, dicatat
  tanggalnya
• Masalah kecil (mis. Influenza)
  dicatat dalam tabel lain
Name: Grace Jones                                           D o B:


Date of   No   Date of              Problem Label                    Date
Record         Onset                                                 Resolved
          1    1953      Hysterectomy for fibroids

          2    1969      Partial Thyroidectomy

          3    1984      Hearing impairment—otosclerosis—            1986
                         stapedectomy
          4    1986      Chronic urticaria/Neuroderm Ca              1988

          5    1986      Work related stress-- retirement            1990
Genogram
              MACAM
II.   REKAM MEDIK KELUARGA (FAMILY
      MEDICAL RECORD)
        1. Kumpulan dari masing-
      masing
           anggota keluarga
        2. Rekam Medik bersama
      seluruh
           keluarga. (buku)
         PENGARSIPAN
• Berdasarkan nomor
• Berdasarkan abjad nama
• Alamat atau nama perusahan
• Menggunakan warna

Semua cara dapat di “cross check”.