LAPORAN KASUS by ainunrani

VIEWS: 5,361 PAGES: 28

									      PENATALAKSANAAN NUTRISI PERIOPERATIF PASIEN MALNUTRISI


                             DENGAN KARSINOMA REKTI


I.     PENDAHULUAN


       Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran

cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rectum.1 Insidens kanker kolorektal di

Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya.2 Pada tahun 2002 kanker

kolorektal menduduki peringkat kedua pada kasus kanker yang terdapat pada pria,

sedangkan pada wanita kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga dari semua kasus

kanker.3 Meskipun belum ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia

terdapat kenaikan jumlah kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000

penduduk.4 Di Indonesia frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan sebanding antara

pria dan wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia muda, sedangkan di

Negara Barat frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan pada pria lebih besar daripada

wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia lanjut.2


       Ditengarai yang menjadi penyebab utama kenapa kanker tersebut mulai banyak

meyerang usia produktif di Indonesia adalah karena adanya pergeseran gaya hidup yang

terjadi saat ini. Dimana dengan meningkatnya tingkat pendapatan, maka orang semakin

konsumtif dalam mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak dan protein, rendah serat,

ataupun serba instan. Menjamurnya restoran fast food di setiap tempat serta aktifitas fisik

yang makin berkurang juga menjadi salah satu faktor penyebabnya.5


       Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden kanker dibandingkan pada pasien

yang mempunyai diet tinggi lemak. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek

                                                                                         1
proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak. The National Research Council telah

merekomendasikan pola diet pada tahun 1982. Rekomendasi ini diantaranya : (a)

menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari total kalori, (b) meningkatkan konsumsi

makanan yang mengandung serat, (c) membatasi makanan yang diasinkan, diawetkan dan

diasapkan, (d) membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet, (e) mengurangi

konsumsi alkohol.6


       Tanda dan gejala yang sering dialami pada penderita karsinoma rekti antara lain

nyeri perut adalah keluhan paling sering yang disampaikan penderita (22 % - 65%),

perdarahan peranus (34-60%) berupa darah segar bercampur atau tanpa disertai dengan

tinja/feses, diare atau perubahan bentuk feses, buang air besar (BAB) tidak lancar dan

dapat disertai rasa mual berlebihan. Gejala umum lain yaitu lelah, lesu, berat badan

menurun drastis.7,8


       Nutrisi perioperatif adalah penggunaan dukungan nutrisi pada pasien dengan

risiko terjadinya malnutrisi berat selama 10-14 hari sebelum dan 24 jam sesudah

menjalani operasi. Nutrisi perioperatif merupakan komponen penting dari perawatan

perioperatif.9 Dukungan nutrisi perioperatif sangat bermanfaat khususnya pada pasien-

pasien yang mengalamai malnutrisi sedang dan berat misalnya pada pasien dengan

kanker gastrointestinal.10 Dukungan nutrisi perioperatif dapat menurunkan morbiditas

dan mortalitas akibat operasi pada pasien-pasien malnutrisi.9




                                                                                     2
II.   TINJAUAN PUSTAKA


      2.1     Penilaian Nutrisi Perioperatif


              Malnutrisi adalah suatu masalah yang sering pada pasien-pasien perioperatif,

      karena penyakit yang mendasari yang mungkin menyebabkan menurunnnya asupan gizi

      (akibat disfagia, obstruksi saluran cerna atau anoreksia) atau malabsorpsi. Tindakan

      pembedahan dan obat-obatan juga dapat menurunkan asupan makanan yang selanjutnya

      akan memperberat masalah ini.11


              Penilaian klinik sebelum pembedahan akan memberikan suatu kesempatan ideal

      untuk memperbaiki status gizi sebelum pasien dioperasi dan untuk meminimalkan

      penurunan asupan gizi perioperatif pada pasien-pasien bedah elektif. Suatu riwayat gizi

      yang meliputi berat badan, tinggi badan, adanya riwayat penurunan berat badan atau

      penurunan asupan makanan, akan mengidentifikasi adanya faktor risiko pada pasien.11


              National Collaborating Centre for Acute Care, London (2006) menganjurkan

      pemberian nutrisi perioperatif pada pasien-pasien malnutrisi, dan seharusnya diberikan

      nutrisi enteral melalui pipa (enteral feeding tube) pada pasien yang tidak mampu menelan

      (misalnya yang berisiko aspirasi) atau asupan oral tidak adekuat.12 Hal ini juga

      direkomendasikan oleh American Society for Enteral and Parenteral Nutrition (ASPEN),

      yang menyarankan bahwa dukungan nutrisi preoperatif seharusnya diberikan selama 7-14

      hari pada pasien-pasien malnutrisi sedang sampai berat, serta merekomendasikan bahwa

      jika aman untuk dilakukan, maka sebaiknya operasi ditunda untuk memberikan dukungan

      nutrisi preoperatif.9




                                                                                            3
        Salah satu klasifikasi yang dapat digunakan untuk menilai adanya malnutrisi

adalah:13


            a) Gizi baik : tidak ada perubahan berat badan; serum albumin preoperatif

                >3.5 g/dL

            b) Malnutrisi ringan: penurunan berat badan <10%; serum albumin

                preoperatif 3.2 to 3.5 g/dL

            c) Malnutrisi sedang: penurunan berat badan 10% to 20% ; serum albumin

                preoperatif 2.5 to 3.2 g/dL

            d) Malnutrisi berat: penurunan berat badan         >20% ; serum albumin

                preoperatif <2.5 g/dL



2.2     Penatalaksanaan Nutrisi Perioperatif

        Tujuan dukungan nutrisi perioperatif antara lain; 1). menurunkan mortalitas;

komplikasi dan infeksi akibat pembedahan; 2). mengurangi tahap katabolisme dan

mengembalikan anabolisme; 3). menurunkan lama rawat inap; 4). mempercepat proses

penyembuhan; 5). serta menjamin kembalinya fungsi gastrointestinal untuk melanjutkan

asupan peroral sesegera mungkin.9

        Banyak penelitian memperlihatkan manfaat pemberian nutrisi parenteral sebagai

dukungan nutrisi preoperatif pada pasien malnutrisi berat.13,14 Hasil-hasil penelitian ini

tidak memperlihatkan penurunan mortalitas preoperatif tetapi signifikan menurunkan

komplikasi perioperatif pada pasien malnutrisi berat yang diberikan nutrisi parenteral

preoperatif lebih dari 7 hari.14




                                                                                        4
       Kebutuhan nutrisi dapat berubah selama periode perioperatif. Kebutuhan energi

didasarkan pada umur, jenis kelamin, dan berat badan. Standar faktor stres membantu

untuk menghitung peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari perbaikan jaringan

dan efek inflamasi. Faktor stres ini tergantung pada prosedur operasi dan kondisi klinis

pasien. Kebutuhan protein meningkat untuk penyembuhan luka dan peningkatan aktivitas

metabolik. Ukuran dan lamanya respon metabolik ditentukan oleh kompleks dan lamanya

prosedur operasi. Pembedahan minor tanpa komplikasi akan meningkatkan sementara

kebutuhan nutrisi. Sedangkan pada pembedahan mayor akan meningkatkan kebutuhan

nutrisi dalam waktu lama.11

       Sebelum operasi abdomen seharusnya usus besar (kolon) harus bebas dari

residu untuk mencegah infeksi pascaoperasi. Bakteri kolon akan berkurang ketika

diberikan makanan rendah sisa. Makanan rendah serat atau diet cair biasanya diberikan

selama 1 sampai 2 hari sebelum operasi dan pasien menerima enema beberapa jam

sebelum pergi ke ruang operasi. Produk Enteral yang rendah residu dapat digunakan

untuk persiapan kolon sebelum pembedahan.10 Pemberian cairan dan karbohidrat

menggunakan suplemen nutrisi diberikan sampai dengan 2 jam sebelum operasi.11

Sejumlah penelitian terkontrol dan metaanalisis telah menyimpulkan bahwa pada orang

dewasa sehat yang menjalani bedah elektif, asupan oral berupa air dan clear liquid diet

(seperti teh, kopi, jus apel dan jeruk) sampai dengan 2 jam sebelum induksi anastesi tidak

meningkatkan volume cairan dan keasaman lambung.15,16,17,18

       Pasien mulai mendapat cairan peroral dan makanan pada malam hari setelah

operasi, dengan menghentikan cairan intravena pada hari pertama atau kedua

pascaoperasi.11 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa mayoritas pasien dapat



                                                                                        5
      mentoleransi asupan oral dengan segera setelah periode pascabedah, terlepas dari ada

      atau tidaknya petanda tradisional kembalinya fungsi gastrointestinal. Pendekatan ini

      telah digunakan pada pasien open colectomy.        Dalam suatu penelitian tidak teracak

      (nonrandomized study) pasien usia lanjut yang menjalani reseksi kolon terbuka, 90 %

      mentoleransi early feeding (clear liquid pada hari kedua dan regular diet pada hari ketiga)

      dan tidak terjadi kebocoran anastomosis dan abses.19,20

2.3   Malnutrisi dan Kanker

               Malnutrisi dan Cachexia sering terjadi pada penderita kanker (24% pada stadium

      dini dan > 80% pada stadium lanjut). Malnutrisi dan Cachexia meningkatkan morbiditas

      dan mortalitas serta menurunkan kualitas hidup, ―survival‖ penderita. Penderita dengan

      malnutrisi sering tidak dapat mentoleransi terapi termasuk radiasi, kemoterapi dan lebih

      mempunyai         kecenderungan   mengalami      ―adverase    effect‖    terhadap    terapi

      kanker.21,22,23,24,25

               Malnutrisi adalah hilangnya / penurunan berat badan diatas 10% atau berat badan

      kurang dari 80% BB ideal, dalam kurun waktu 3 bulan.23,25,26 Ketika seseorang

      didiagnosis menderita kanker, maka nutrisi merupakan bagian dari terapi. Tujuan utama

      terapi nutrisi pada penderita kanker adalah mempertahankan atau meningkatkan status

      nutrisi sehingga dapat memperkecil terjadinya komplikasi, meningkatkan efektivitas

      terapi kanker (bedah, kemoterapi, radiasi) dan meningkatkan kualitas hidup dan survival

      penderita.21,23,25

               Penyebab malnutrisi pada penderita kanker adalah multifaktorial. Secara umum

      penyebabnya dikelompokkan menjadi 2 kategori yaitu: 1. berkurangnya asupan makanan
                                                                        23
      dan malabsorbsi dan 2. gangguan proses metabolisme.                     Sedangkan Bruera



                                                                                               6
      mengelompokkan penyebab cachexia pada penderita kanker sebagai berikut: 1. faktor

      psikologis dan susunan saraf pusat (keengganan makan, gangguan persepsi rasa kecap,

      stress psikologis); 2. efek tumor (obstruksi mekanis, pemakaian substrate/ nutrisi oleh

      tumor, produksi sitokin oleh sel tumor; 3. efek yang berhubungan dengan terapi

      (kemoterapi, radiasi, bedah, nausea, stomatitis, xerostomia, nyeri, ileus); 4. efek yang

      berhubungan dengan penderita (peningkatan resting energi expenditure, gangguan proses

      metabolisme, produksi sitokin oleh makrofag, disfungsi autonomi, dan penurunan

      pengosongan lambung.21



2.4   Patofisiologi Kanker Kolorektal

             Kanker merupakan suatu proses pembelahan sel-sel (proliferasi) yang tidak

      mengikuti aturan baku proliferasi yang terdapat dalam tubuh (proliferasi abnormal).

      Lebih dari 95% karsinoma kolorektal adalah adenokarsinoma. Karsinoma ini berasal dari

      sel glandula dari bagian dalam lapisan dinding kolon dan rektum.27

             Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap, dimana

      proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, pembentukan adenoma , perkembangan dari

      displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker . Aktifasi onkogen, inaktifasi

      tumor supresi gen, dan delesi kromosom memungkinkan perkembangan dari formasi

      adenoma, perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma.27

             Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu

      proto-onkogen, gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG), dan gen gatekeeper.

      Proto-onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel. Tumor

      Suppresor Gene (TSG) menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis



                                                                                            7
(kematian sel yang terprogram). Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen, karena

berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel. Mutasi pada

gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker.27,28

       Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan

melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-onkogen,

TSG, dan gen gatekeeper secara seimbang. Jika terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga

gen ini, atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi, maka keadaan ini akan

menyebabkan penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak normal pada proses

terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme, yaitu perpendekan waktu

siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu, penurunan

jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi

sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. Gabungan mutasi dari

ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel, yang sering terjadi

adalah mutasi gen yang berperan dalam mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi

baik, akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia

adalah mutasi gen p53) . Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan,

tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai (gambar 1) .27,28

       Pada adenoma preneoplasia kolon, gen K-ras sering mengalami mutasi.

Perkembangan adenoma kolon menjadi karsinoma invasive sering melibatkan inaktivasi

atau hilangnya tumor suppressor gen DCC dan p53.29

       Epitel kolon adalah epitel yang khusus untuk mensekresi protein mukus dan untuk

absorpsi air dan elektrolit. Fungsi khusus lain adalah memelihara barier lumen usus,

perbedaan muatan intrasel, dan kemampuan untuk mengeluarkan toksin. Beberapa fungsi



                                                                                       8
ini dipertahankan dalam perkembangan neoplasia dan dapat berkontribusi pada fenotipe

tertentu dari sel ganas. Salah satu contoh adalah ekspresi dari transporter membrane

protein, MDR-1, terdapat pada beberapa jenis epitel, termasuk usus besar. MDR-1

diketahui berperan dalam mengeluarkan beberapa senyawa keluar dari sel, yang mungkin

sebagai mekanisme pertahanan untuk mengeluarkan toksin. Pada kanker kolon lanjut,

protein ini dapat berkontribusi terhadap mekanisme pertahanan ini dan jenis-jenis tumor

lain terhadap berbagai jenis kemoterapi yang diangkut oleh MDR-1.28




       Gambar 1. Adenoma Carcinoma Sequences



II.    LAPORAN KASUS


       Tn. S, 26 tahun, Petani, masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo, pada tgl

11 Nopember 2010, Nyeri perut setelah selesai makan terutama makanan padat.

Keluhan ini dialami sejak ± 1 bulan dan memberat 2 minggu terakhir. Pasien merasa

cepat kenyang. Tidak ada mual dan muntah. Nafsu makan baik, tapi pasien takut

makan . Ada penurunan berat badan 17 kg dalam 1 tahun (BB sebelumnya 60 kg),


                                                                                     9
dan turun 8 kg dalam 3 minggu terakhir (BB sebelumnya 51 kg). Tidak ada demam,

batuk, dan sesak. Benjolan diperut bagian bawah diketahui sejak 1 tahun yang lalu.

Buang air besar (BAB)     belum sejak 28 hari. Riwayat BAB sebelumnya sering

bercampur darah, disertai lendir. Riwayat berobat di bagian Penyakit Dalam 1

bulan yang lalu. Riwayat merokok sejak SMP dan tidak pernah minum alkohol .

Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama dan keganasan lain tidak ada.


       Riwayat nutrisi, makan nasi 3 kali sehari, ikan tiap hari, makan sayur tidak

tiap hari, jarang makan buah. Jarang mengkonsumsi makanan yang diawetkan.

Sering makan mie instan (3-4 x/mgg). Asupan makanan 24 jam (food Recall 24 jam)

; bubur nasi 2 kali ½ piring, opor ayam ½ potong, buras ½ bungkus sedang,

entresol 2 kali 120 cc, jus papaya ½ gelas (737 kkal, protein 38 g, Lemak 21g,

Karbohidrat 96g). Asupan seperti ini sejak ± 3minggu.


       Pada pemerikaan fisis didapatkan tampak sakit sedang, gizi buruk (KEP

tingkat II), sadar. Berat badan 43 kg, TB 164 cm, Lingkar lengan Atas (LLA) 21.4 cm,

Berat Badan Ideal 57.6 kg dan IMT 16 kg/m2 . Tekanan darah 110/70 mmHg, denyut

nadi 72 kali/menit, kuat angkat, dan regular, frekuensi napas 16 kali/menit

torakoabdominal, dengan suhu 36.90C aksiler. Pada pemeriksaan kepala rambut

hitam tidak mudah dicabut, Konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterus dan

tidak ada sianosis. Pada pemeriksaan mulut bibir tampak pucat, papil edema pada

lidah tidak ada. Pada pemeriksaan leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar

limfe, massa tumor, kelenjar gondok maupun deviasi trakea. Pemeriksaan torak,

tampak simetris, massa tumor tidak ada, costa tampak menonjol, ada loss of


                                                                                 10
subcutaneous fat, Rosary Tasbeh tidak ada, sela iga tidak melebar, fremitus raba kiri

sama dengan kanan, dan bunyi pernapasan bronkovesikuler, bunyi tambahan tidak

ada. Pemeriksaan jantung didapatkan bunyi jantung I/II murni, reguler, dan tidak

ada bising. Abdomen tampak cembung, ikut gerak napas, peristaltik normal, ada

massa tumor dan nyeri tekan pada regio hipokondrium kiri bawah. Hati dan lien

tidak teraba, tidak ada asites. Ekstremitas superior dan inferior ada wasting ,kuku

pucat, dan    tidak ada edema. Tidak didadapatkan pembesaran kelenjar limfe

inguinal.


        Hasil pemeriksaan laboratorium : Tanggal 26 Oktober 2010; Lekosit

5100/mm3, Hb 9.3 g/dL, MCV 76.9 trombosit 328.000, TLC 1010, Neutrofil

21,6% , Natrium 139 mmol/L, Kalium 3,6 mmol/L, Clorida 106 mmol/L, CEA

:7,98. Tanggal 22 Oktober 2010; gula darah sewaktu 163mg/dL, ureum 30 mg/dL,

kreatinin 1,2 mg/dL, SGOT 21 mg/dL, SGPT 11 mg/dL cholesterol total 155 mg/dL,

kolesterol HDL 39 mg/dL, kolesterol LDL 100 mg/dL, trigliserida 67 mg/dL.

Tanggal 12 Oktober ;albumin 2,4g/dL dan Protein total 4,6 g/dL.


Foto Polos Abdomen 3 posisi: overdistended colon dengan penumpukan fecal

mass yang banyak terutama pada colon ascendens.


Foto Colon In Loop: Filling defect sepanjang rectum membentuk gambaran anular.

(8/11/2010)


LGIE : Tumor recti suspek maligna (21/10/2010)


Foto toraks : Tidak ada kelainan (8/11/2010)


                                                                                  11
Hasil PA (9/11/2010): Adenocarcinoma musinosum rectum 1/3 distal

unresectable (T4NxMx).


Tabel 1. Hasil Laboratorium selama perawatan
NILAI LAB   12/10   22/10   26/10    22/11    27/11     9/12   NILAI NORMAL
Hb          9.6             9.3     9.9      10.3     10.5     12.0-16.0 g/dL
                                                                       3
WBC         5.260           5100    6800     8200     6780     4.0-10.10 /µL
MCV         79              76.9             79.1     77.4     80.0-97.0fL
                                                                        3
TLC         1560            1010    2800     3890     2760     20-40.10 //µL
GDS         98      163             78       109               140 mg/dL
SGOT        15      21              5                 12       P<32U/L;LK<38
SGPT        8       11              5                 9        P<31U/L;LK<41
UREUM       13      30              16                25       10-50 mg/dL
CREAT       0.6     1.2             0.7               0.7      <1.1 mg/dL
ALB         2.4                     2.6      2.5      2.7      3.5 – 5 g/dL
PROT.TOT    4.6                              5.0      6.4      6.6 – 8.7 g/dL
AS.URAT                                                        P:2.4-5.7mg/dL
                                                               LK:3.4 - 7.0
CHOL.               155                                        <200 mg/dL
HDL                 39                                         >55mg/dL
LDL                 100                                        <130 mg/dL
TG                  67                                         200 mg/dL
Na          133     138     139     135      138               135-147mmol/L
K           3.6     3.9     3.0     3.7      3.7               3.5- 5.1mmol/L
Cl          105     112     106     107      107               99-111mmol/L
TIBC                                                  320      274-385 µg/dL
Fe.serum                                              10       P:37-148µg/dL
                                                               L:59-148 µg/dL
CEA         6.89            7.98                               <2.5 ng/ml




Gambar 2. Hasil LGIE : Tumor recti suspek maligna (21/10/2010)




                                                                                12
       Gambar 3. Foto Pasien dan luka operasi pada hari ke-7


       Berdasarkan hasil tersebut di atas maka:


       Diagnosis Medis : Adenokarsinoma recti 1/3 distal.


       Diagnosis Gizi          : a.    Status Gizi KEP tingkat II (berdasarkan IMT)


                                b.     Status Saluran cerna : massa pada saluran cerna ec.

                                       Karsinoma recti menyebabkan obstipasi dan asupan

                                       tidak adekuat.


                                c.     Status metabolik : Anemia suspek defisiensi makro

                                       dan mikronutrien, Hipoalbuminemia, dan deplesi

                                       sedang sistem imun.


Rencana terapi nutrisi (Planning):


Kebutuhan makronutrien :

1.     Kebutuhan energi basal (KEB) : 1298,3 kkal (Harris Benedict)

       Kebutuhan energi terkoreksi (KET) : 2400 kkal (f.a=1.2; f.s = 1.4)


                                                                                        13
2.   Komposisi :

     Protein : 19% ≈ 115 g (2 g/kgBB /BBI); Karbohidrat : 60% ≈ 360 g; Lemak : 21% ≈ 56 g

3.   Rencana terapi preoperatif:

     a.      Diet dimulai dengan E : 1500 kkal, ditingkatkan secara bertahap dengan penambahan

             100-200 kkal/hari hingga tercapai kebutuhan energi terkoreksi.

     b.      Bentuk dan cara pemberian : Peroral berupa makanan cair ( liquid diet, low residu) porsi

             kecil 6-8 x/hr sesuai toleransi pasien) kombinasi dengan

             parenteral nutrisi perifer : Triofusin 500, 500 cc/24 jam dan Kalbamin 10 %, 500 cc /24

             jam conecta dengan Dextrose 5 %, (total kalori 535 kkal, P:50 g)

     c.      Jenis formula : ensure/entrasol 6-8 x 120 cc + VCO 3x1 sdm (1125 kkal-1375 kkal)

             + ekstra putih telur 3 butir perhari

     d.      Koreksi albumin mencapai kadar 3,5 g/dL dengan transfuse Human Albumin 20%, 20

             g/hari selama 2 hari.

4.   Rencana terapi pascabedah:

     a.      Hari I : 6 jam pasca bedah / bila pasien sadar baik dan stabil, mulai dengan clear liquid

             diet 2 sendok/jam bila tidak ada keluhan ditingkatkan 4-5 sendok/jam. Nutrisi parenteral

             sentral diberikan mulai 20 kkal/kgBB (860 kkal): Aminovel 600, 1000cc/24 jam +

             Kalbamin 10 %, 400 cc/24 jam. Kebutuhan cairan disesuaikan balance cairan.

     b.      Hari II : mulai dengan susu/formula enteral 50 cc/jam bila tidak ada keluhan

             ditingkatkan 100 cc/2 jam / 6-8 x, sesuai toleransi pasien ( Nutrisi parenteral dilanjutkan).

     c.      Hari III - VII: diet ditingkatkan 1500-2000 kkal/hari, komposisi KH: P:L= 60: 19: 21.

             Peroral : bubur saring 3x150 cc + ensure 3 x 125 cc + jus buah 100 cc + VCO 3x1 sdm,

             ekstra putih telur 3 butir/hari. Nutrisi parenteral dikurangi: KAENMG3+Panamin G

             (1000cc/24 jam=290 kkal,P:13,6g). Suplementasi multivitamin dan mineral

     d.      Minggu II: Diet ditingkatkan mencapai KET 2400 kkal disesuaikan kondisi dan toleransi

             pasien. Diet berupa makanan lunak/makanan biasa dengan konsistensi lebih lunak +

                                                                                                       14
                ensure 3 x 125 cc + jus buah 150 cc + VCO 3x1 sdm + ekstra putih telur 3 butir/hari,

                Nutrisi parenteral dihentikan.

        e.      Minggu III: Diet ditingkatkan 300 - 500 kkal/hari disesuaikan toleransi pasien untuk

                meningkatkan berat badan mencapai berat badan ideal 57,6 kg dengan pemberian diet

                2700 – 2900 kkal/hari berupa makanan biasa + ensure/entrasol 3x250cc + VCO 3x1 sdm.

                Suplementasi multivitamin dan mineral. Anjuran untuk meningkatkan konsumsi buah dan

                sayur, khususnya dengan antioksidan tinggi/edukasi gizi.

        d.      Pemantauan status gizi terus dilanjutkan sampai pasien dipulangkan dari rumah sakit.

2. Terapi obat dan mikronutrien :

       Suplemen mikronutrien (iron)  setelah pemeriksaan ADT, Fe serum dan TIBC

3. Rencana pemantauan :

       Asupan makanan (food record/food recall 24 jam)/hari

       Antropometri (BB, LLA)/3 hari

       Laboratorium: Darah rutin (DR), GDS, SGOT, SGPT, ureum, creatinin, albumin, protein total,

        Fe serum, TIBC, dan elektrolit tiap 7- 10 hari.




                                                                                                       15
IV. PEMANTAUAN/MONITORING
      Pemantauan                 19 Nopember 2010                                  22 Nopember 2010                                   23 Nopember 2010

Subjektif (S)         Nyeri perut (+)                                  Nyeri perut (+)                                    Nyeri perut (+)
                      Rasa cepat kenyang (+)                           Rasa cepat kenyang (+)                             Rasa cepat kenyang (+)
                      Nafsu makan baik                                 Nafsu makan baik                                   BAK : lancar
                      BAK : lancar                                     BAK : lancar                                       BAB : belum 31 hr
                      BAB : belum 28 hr                                BAB : belum 30 hr                                  FR : E : 528kkal, KH : 138g , P : 0.5g , L:
                      FR : E : 738kkal, KH : 96 g , P : 38g , L: 21    FR : E : 1067kkal, KH : 183 g , P : 41g , L:        0.2g , Iron : 0.4mg, Zinc: 0.1mg, Vit.C
                       g , Iron : 1.6 mg, Zinc: 4.8mg, Vit.C :28mg       19g , Iron : 0.9mg, Zinc: 9.2mg, Vit.C              :22.3mg
                                                                         :48mg
Objektif (O)          BB:43 kg, TB:164 cm, IMT: 16kg/m2                konj : anemis : +                                konj : anemis : +
                      LLA: 21.4cm                                      ekst :                                           ekst :
                      konj : anemis : +                                  edema:-/-                                        edema:-/-
                      ekst :                                             wasting :+                                       wasting :+
                        edema:-/-                                      Lab: Hb:9.9, TLC:2800, GDS:78, Alb:2.6,
                        wasting :+                                      lab lain WNL

Assessment (A)      SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan             SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan           SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan
                     asupan tidak adekut                                 asupan tidak adekut (63%)                         asupan tidak adekut ---puasa
                    Obstipasi ec. Ca.recti                             Obstipasi                                        Obstipasi
                    Anemia suspek defisiensi makro dan                 Anemia suspek defisiensi makro dan               Anemia suspek defisiensi makro dan
                     mikronutrien,                                       mikronutrien,                                     mikronutrien,
                    Hipoalbuminemia                                    Hipoalbuminemia                                  Hipoalbuminemia
                    deplesi sedang sistem imun.                        deplesi sedang sistem imun.                      deplesi sedang sistem imun.

Plan (P)            KEB: 1298 kkal, KET:2400 kkal                      Diet peroral kombinasi PN perifer                   Operasi hari ini
                    Diet mulai 1700 kkal                               PO: liquid diet : Ensure/entrasol 8x120 cc          Sadar baik boleh minum 2 sendok/jam
                    Diet dengan komposisi KH: P:L = 60:19:21            sampai 6 jam sebelum Op.
                    Diet peroral kombinasi PN perifer                  PN: Triofusin 500:PanaminG:1:1
                    PO: liquid diet :, jus papaya                      Ekstra putih telur 3butir/hr atau Pujimin 3x2
                    VCO 3x1 sdm                                        Edukasi gizi
                    PN: Triofusin 500:PanaminG:1:1                     Rencana operasi Mile’s procedure tgl
                    Ekstra putih telur 3butir/hr atau Pujimin 3x2       23/11
                    Edukasi gizi                                       Puasa 8 jam sebelum Operasi
                    Kontrol ulang Lab:DR, SGOT/PT, Ureum,              Klisma
                     creat, Alb, prot.tot, elektrolit, ADT.
                    Rencana operasi Mile’s procedure tgl 23/11
                    Transfusi PRC 1 bag


                                                                                                                                                                     16
                Pemantauan                24 Nopember 2010                                25 Nopember 2010                                    26 Nopember 2010
Subyektif (S)                   Nyeri perut (+) bekas operasi                  Nyeri perut (-)                                    Perut kembung
                                Demam (-)                                      Osi masih takut minum susu                         Nyeri perut (+)
                                Mual(-), muntah (-)                            Demam (-)                                          Demam (-)
                                BAK : Via kateter 900cc/24j                    Nafsu makan baik                                   Nafsu makan baik
                                BAB : via colostomy (-)                        Mual(+)bila minum susu, muntah (-)                 Mual(-), muntah (-)
                                FR : 0 kkal,minum air putih                    BAK : lancar                                       BAK : lancar
                                                                                BAB : via colostomy (-), cairan                    BAB : via colostomy (-), cairan
                                                                                FR : E : 252kkal, KH : 50 g , P : 7g , L:          FR : E : 677kkal, KH : 104 g , P : 28g , L:
                                                                                 2.5 g ,Zinc: 2.5mg, Vit.C :10mg                     18.3g ,Zinc: 1.3mg, Vit.C :80mg
Obyektif (O)                  Ku:lemah                                         Ku:lemah                                           Ku:lemah
                              T:100/70;N:80x/mnt;S:36.60C;P:20x/mnt            T:120/80;N:88x/mnt;S:36.60C;P:16x/mnt              T:120/80;N:86x/mnt;S:370C;P:16x/mnt
                              LLA: 20.8 cm                                     konj : anemis : +                                  konj : anemis : +
                              konj : anemis : +                                Distensi abdomen, colostomy feses (-),             Distensi abdomen, colostomy feses (-),
                              Distensi abdomen,luka operasi                     cairan (+), luka operasi tertutup,peristaltic       cairan (+), luka operasi tertutup,
                               tertutup,colostomy feses (-), peristaltic +       + kesan lemah                                       peristaltic + kesan lemah
                               kesan lemah                                      ekst :                                             ekst :
                              ekst :                                             edema:-/-                                          edema:-/-
                                edema:-/-                                        wasting :+                                         wasting :+
                                wasting :+


Assesment (A)                 SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan         SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan             SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan
                               asupan tidak adekut ---post op colostomy        asupan tidak adekut ---post op colostomy            asupan tidak adekut ---post op colostomy
                               hr I                                            hr II (36%)                                         hr III (45%)
                              Anemia suspek defisiensi makro dan             Anemia suspek defisiensi makro dan                 Anemia suspek defisiensi makro dan
                               mikronutrien,                                   mikronutrien,                                       mikronutrien,
                              Hipoalbuminemia                                Hipoalbuminemia                                    Hipoalbuminemia
                              deplesi sedang sistem imun.                    deplesi sedang sistem imun.                        deplesi sedang sistem imun.

Planning (P)                  Kebutuhan cairan 1760 cc/24 j                  Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760                 Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760
                              Diet mulai 860 kkal (±50%KEB)                   cc/24 j)                                            cc/24 j)
                              Minum clear liquid diet 6 jam sampai 24        Diet mulai 1500 kkal                               Diet 1500 kkal
                               jam post op(teh manis/madu) bebas              liquid Diet:Fresubin + Ensure 8-9x125              Bubur saring 3x150 cc + Ensure 4x125
                              Mulai jam 17.30 minum liquid diet               cc                                                  cc+jus pepaya 100 cc + VCO 3x1 sdm
                               (ensure 1 sdm) 50 cc/jam, lanjutkan 100        Kombinasi dengan PN: Aminovel 600,                 Kombinasi dengan PN perifer: PanaminG
                               cc/2 jam bila tdk ada keluhan /4 -5 kali        1000cc/24 j +Kalbamin 400 cc/24 J                   +KAENMg3----1000 cc/24j
                              Kombinasi dengan PN: Aminovel 600,             Observasi TV & Balance cairan                      Observasi TV & Balance cairan
                               1000cc/24 j +Kalbamin 400 cc/24 J                                                                  OFF PICC (bocor)
                              Observasi TV & Balance cairan                                                                      Kontrol lab DR, Albumin, prot.total,
                                                                                                                                   elektrolit




                                                                                                                                                                            17
                Pemantauan                27 Nopember 2010                                29 Nopember 2010                                   3 Desember 2010
Subyektif (S)                   Perut kembung berkurang                        Perut kembung berkurang                          Perut kembung (+)
                                Nyeri perut (+) berkurang                      Nyeri perut (-)                                  Nyeri perut (-)
                                Demam (-)                                      Demam (-)                                        Demam (-)
                                Nafsu makan baik,tdk suka BS                   Nafsu makan baik                                 Nafsu makan baik
                                Mual(-), muntah (-)                            Mual(-), muntah (-)                              Mual(-), muntah (-)
                                BAK : lancar                                   BAK : lancar                                     BAK : lancar
                                BAB : via colostomy (+) dg spooling            BAB : via colostomy encer, w.kunig               BAB : via colostomy (+),dg spooling
                                FR : E : 700 kkal, KH : 78 g , P : 39.5g ,     FR : E : 1249.kkal, KH : 164 g , P : 61g ,       FR : E : 1461 kkal (86%) ,KH : 184 g , P
                                 L: 28g ,Zinc: 15mg, Vit.C :4.6 mg               L: 40g ,Zinc: 8.4mg, ,iron:6.9 mg, Vit.C          : 66g , L: 53g ,Zinc: 11.1 mg, Iron: 12
                                                                                 :5mg                                              mg, Vit.C :55 mg
Obyektif (O)                  Ku:baik                                          Ku:baik                                          Ku:lemah
                              T:120/80;N:80x/mnt;S:36.60C;P:20x/mnt            T:110/70;N:84x/mnt;S:36.70C;P:16x/mnt            T:110/70;N:88x/mnt;S:36.70C;P:20x/mnt
                              konj : anemis : +                                BB:42 kg, LLA:20.6 cm                            BB:42 kg (turun 1 kg),LLA:21 cm
                              Distensi abdomen berkurang , colostomy           konj : anemis : +                                konj : anemis : +
                               feses (-), cairan (+), luka operasi tertutup,    Distensi abdomen berkurang ,Colostomy            Distensi abdomen, colostomy feses (-),
                               peristaltic + kesan N                             feses (+), , luka operasi tertutup, kering,       cairan (+), luka operasi tertutup, kering
                              ekst :                                            peristaltic + kesan N                             peristaltic + kesan N
                                edema:-/-                                      ekst :                                           ekst :
                                wasting :+                                       edema:-/-                                        edema:-/-
                                                                                  wasting :+                                       wasting :+
                                                                               Lab: GDS: 109, Hb:10.3, WBC:8200,
                                                                               TLC:3190, Albumin:2.5,
                                                                               Globulin:2.5g/dL, Na:138, K:3.7, Cl:107

Assesment (A)                 SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti               SG buruk (KEP tkt II)                          Post Op colostomy hr X
                              Asupan tidak adekut ---post op                   Asupan adekut ---post op colostomy hr          SG buruk (KEP tkt II)
                               colostomy hr IV (47%)                             VI (78%)                                       Anemia suspek defisiensi makro dan
                              Anemia suspek defisiensi makro dan               Anemia suspek defisiensi makro dan              mikronutrien,
                               mikronutrien,                                     mikronutrien,                                  Hipoalbuminemia
                              Hipoalbuminemia                                  Hipoalbuminemia
                              deplesi sedang sistem imun.

Planning (P)                  Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760               Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760             Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760
                               cc/24 j)                                          cc/24 j)                                        cc/24 j)
                              Diet 1600 kkal                                   Diet 1700 kkal                                 Diet 1800 kkal
                              Makanan saring + Ensure 4x125 cc+jus             Makanan 3x150 cc + Ensure 4x150 (5             Makanan saring 3x150 cc + Ensure
                               pepaya 200 cc + VCO 3x1 sdm + ekstra              SDM) cc+jus papaya 200 cc + + VCO               4x1550cc+jus pepaya 200 cc
                               putih telur 3x1 butir/hr                          3x1 sdm                                        Kombinasi dengan makanan lunak
                              Kombinasi dengan PN perifer: PanaminG            Ekstra telur 3x1 butir/hr                      Ekstra telur 3x1 butir/hr
                               +KAENMg3----1000 cc/24j ---plebitis              Pujimin 3x1 kapsul                             Pujimin 3x1 kapsul
                              Observasi TV & Balance cairan                    Periksa lab.ADT, Fe serum
                               Tunggu hasil lab




                                                                                                                                                                         18
                Pemantauan                6 Desember 2010                                  8 Desember 2010                                     9 Desember 2010
Subyektif (S)                   Perut kembung (-)                              Perut kembung (-)                                  Perut kembung (-)
                                Nyeri perut (-)                                Nyeri perut (-)                                    Nyeri perut (-)
                                Demam (-)                                      Demam (-)                                          Demam (-)
                                Nafsu makan baik                               Nafsu makan baik                                   Nafsu makan baik
                                Mual(-), muntah (-)                            Mual(-), muntah (-)                                Mual(-), muntah (-)
                                BAK : lancar                                   BAK : lancar                                       BAK : lancar
                                BAB : via colostomy (+) biasa                  BAB : via colostomy (+) biasa                      BAB : via colostomy (+) biasa
                                FR : E : 1432 kkal (84%), KH : 226g , P :      FR : E : 1857kkal (109%), KH : 293g , P            FR : E : 2547kkal (109%), KH : 376.8g ,
                                 56g , L: 32g ,Zinc: 15mg, Vit.C :4.6 mg         : 67g , L: 44g ,Zinc: 12.5mg, Iron:                 P : 104.7g , L: 68.6g ,Zinc: 15.5mg, Iron:
                                                                                 5.1mg,Vit.C :27 mg                                  10.7mg,Vit.C :34 mg
Obyektif (O)                  Ku:baik                                          Ku:baik                                            Ku:baik
                              T:120/80;N:80x/mnt;S:36.60C;P:20x/mnt            T:120/80;N:80x/mnt;S:36.0C;P:20x/mnt               T:120/80;N:80x/mnt;S:36.9.0C;P:16x/mnt
                              BB:43kg, LLA:21.2 cm                             konj : anemis : +                                  BB:44kg, LLA:21.5cm
                              konj : anemis : +                                Distensi abdomen berkurang , colostomy             konj : anemis : +
                              Ccolostomy feses (+), cairan (+), luka            feses (-), luka operasi tertutup, peristaltic      colostomy feses (-), cairan (+), luka
                               operasi tertutup, peristaltic + kesan N           + kesan N                                           operasi tertutup& kering, peristaltic +
                              ekst :                                           ekst :                                              kesan N
                                edema:-/-                                        edema:-/-                                        ekst :
                                wasting :+                                       wasting :+                                         edema:-/-
                                                                                                                                      wasting :+


Assesment (A)                 Post Op colostomy hr XIII                      Post Op colostomy hr XV                            Post Op colostomy hr XVI
                              SG buruk (KEP tkt II)                          SG buruk (KEP tkt II)                              SG buruk (KEP tkt II)
                              Anemia suspek defisiensi makro dan             Anemia suspek defisiensi makro dan                 Anemia suspek defisiensi makro dan
                               mikronutrien,                                   mikronutrien,                                       mikronutrien,
                              Hipoalbuminemia                                Hipoalbuminemia                                    Hipoalbuminemia

Planning (P)                  Diet 1800 kkal                                 Diet 2000 kkal                                       Diet 2500- 2900 kkal /hr
                              Makanan lunak + Ensure 3x200cc +jus            Makanan lunak kombinasi dg makanan                   Makanan biasa + Ensure 3x250cc
                               pepaya 200 cc                                   biasa + Ensure 3x200cc                                Ekstra telur 3x1 butir/hr
                              Ekstra telur 3x1 butir/hr                      Ekstra telur 3x1 butir/hr                            Pujimin 3x1 kapsul
                              Pujimin 3x1 kapsul                             Pujimin 3x1 kapsul                                   VCO 3x1 sdm
                              VCO 3x1 sdm                                    VCO 3x1 sdm                                          Zegase 1x1
                              Zegase 1x1                                     Zegase 1x1 (dr apotek amaropo)                       Pro kemo Xeloda
                               Tunggu hasil Lab ADT & Fe Serum                                                                       Cek Ulang Lab. ADT, Fe serum TIBC,
                                                                                 Hasil Lab tdk ada                                   SGOT, SGPT, Ureum, creatinin,
                                                                                                                                     Albumin, Protein total
                                                                                                                                     Rencana pulang---anjurkan kontrol poli
                                                                                                                                     gizi tiap mgg untuk perbaikan status gizi


                                                                                                                                                                            19
V.   DISKUSI

            Telah dilaporkan seorang laki-laki umur 26 tahun dengan Adenokarsinoma rekti

     1/3 distal (T4 N0M0).

            Pada anamnesis didapatkan riwayat buang air besar terganggu, sering disertai

     lendir dan darah. Adanya riwayat merokok, dan konsumsi serat yang sangat kurang

     setiap hari pada pasien ini      merupakan faktor predisposisi yang paling sering

     dihubungkan dengan kanker kolorektal. Berdasarkan penelitian Dahm CC et al.(2010),

     penelitian tersebut melibatkan 579 pasien kanker kolorektal dan 1.996 subjek sebagai

     kontrol. Subjek tersebut kemudian dinilai pola makannya, terutama kecukupan seratnya,

     menggunakan food diary dan kuisioner food-frequency 4-7 hari.        Hasilnya, ternyata

     ditemukan adanya hubungan terbalik antara konsumsi serat dengan insiden kanker

     kolorektal.21


            Pasien ini memiliki status gizi buruk berdasarkan pengukuran antropometri

     Indeks Massa Tubuh (IMT) 16,0 kg/m2 tergolong Kurang Energi Protein (KEP) tingkat

     II. Selain itu didapatkan adanya loss of subcutaneous fat pada thorax dan adanya muscle

     wasting pada extremitas superior dan inferior. Pasien dengan keganasan khususnya

     keganasan pada gastrointestinal sering mengalami malnutrisi. Pada pasien ini terjadi

     penurunan berat badan sebanyak 13,7 % dalam 3 minggu . Pada pasien ini didapatkan

     asupan yang tidak adekuat sejak ± 3 minggu terakhir akibat BAB yang tidak teratur dan

     adanya rasa nyeri pada perut dan rasa cepat kenyang. Kurang energi protein (KEP) pada

     pasien kanker dapat terjadi akibat peningkatan kebutuhan energi basal, asupan yang tidak

     adekuat dan perubahan dari indra pengecap.22 Asupan yang tidak adekuat pada pasien ini

     juga menyebabkan hipoalbuminemia disamping akibat dari tumor itu sendiri. Pada


                                                                                          20
penderita kanker yang asupannya sangat kurang, protein rangka akan dikatabolisasi dan

asam-asam amino akan ditarik untuk proses glukoneogenesis guna memenuhi kebutuhan

tumor akan glukosa. 23

       Pada pasien ini juga didapatkan anemia sebelum menjalani pembedahan. Anemia

pada pasien kanker diklasifikasikan sebagai anemia penyakit kronis. Mekanisme yang

mendasari terjadinya anemia pada kondisi ini diduga melibatkan banyak faktor,

diantaranya aktifasi sitokin seperti Interferon γ, Interleukin-1 dan tissue necrosis factor

(TNF). Sitokin ini menekan produksi eritropoetin endogen, mengganggu penggunaan besi

dan menurunkan proliferasi prekursor erythroid.24 Anemia juga dapat terjadi akibat

perdarahan dan defisiensi zat gizi, yang terbanyak ditemukan pada kanker kolorektal

adalah anemia defisiensi besi.25

       Komplikasi postoperatif berpotensi terjadi pada pasien ini dengan status gizi saat ini

yaitu KEP tingkat II. Nutrisi periorepatif harus diberikan pada pasien ini dengan optimal.

Sebelum menjalani proses pembedahan maka nutrisi preoperatif diberikan selama 10-14 hari.

Pada suatu studi memperlihatkan bahwa pada pasien yang menderita malnutrisi berat maka jika

pemberian nutrisi perioperatif selama 7-10 hari dapat memperbaiki hasil pembedahan. American

Society for Enteral and Parenteral Nutrition (ASPEN), yang menyarankan bahwa

dukungan nutrisi preoperatif seharusnya diberikan selama 7-14 hari pada pasien-pasien

malnutrisi sedang sampai berat, serta merekomendasikan bahwa jika aman untuk

dilakukan, maka sebaiknya operasi ditunda untuk memberikan dukungan nutrisi

preoperatif.9 Pada pasien ini penundaan operasi tidak dilakukan mengingat gangguan

BAB (konstipasi) yang berlangsung lama yang menimbulkan rasa nyeri perut, distensi

abdomen dan kesulitan untuk pemberian nutrisi peroral yang optimal pada pasien.

Pemberian nutrisi parenteral dapat membantu pada kondisi ini. Banyak penelitian

                                                                                          21
memperlihatkan manfaat pemberian nutrisi parenteral sebagai dukungan nutrisi

preoperatif pada pasien malnutrisi berat.13,14


       Pemberian nutrisi perioperatif pada pasien ini diberikan secara bertahap dengan

memperhatikan kondisi dan toleransi pasien. Tujuan terapi nutrisi pada pasien ini :

       1).     Menjamin asupan gizi adekuat sebelum dan setelah pembedahan

       2).     Meminimalkan kompliksi pascabedah dan membantu mempercepat proses

               penyembuhan

       3).     Memperbaiki masalah gizi yang dialami sebelum dan setelah pembedahan,

               yaitu adanya defisiensi energi dan protein, anemia, hipoalbuminemia, dan

               penurunan fungsi imun

       4)      Menjamin kembalinya fungsi gastrointestinal untuk melanjutkan asupan

               peroral sesegera mungkin.

       5).     Memperbaiki status gizi untuk mencapai berat badan ideal.

       Diet yang diberikan pada pasien ini adalah diet tinggi energi tinggi protein.

Kebutuhan energi ±2400 kkal dengan menggunakan persamaan Harris-Benedict dengan

faktor aktifitas 1,2 dan faktor stress 1,4 (kanker disertai malnutrisi sedang). Protein yang

diberikan 2g/kgBB(berat badan ideal). Jika pasien berada pada keadaan hipermetabolik,

maka untuk mencegah katabolisme protein, 15-20 % dari total kalori harus berasal dari

protein (1,5 – 2g/kgBB).23

       Dari analisa asupan makanan, pada nutrisi pra-operatif (3 hari) asupan kalori rata-rata

778 kkal kkal/hari (46%), protein 39,5g (49%) ,sedangkan pada nutrisi post-operatif minggu I,

asupan kalori rata-rata 720 kkal/hari (48%), asupan protein rata-rata 34g/hr (47%). Pada minggu

II pasca bedah asupan kalori rata-rata 1583 kkal/hari (88%), asupan protein rata-rata 63g/hr



                                                                                            22
(74%). Asupan kalori rata-rata mulai adekuat pada hari keenam pasca bedah, sesuai dengan

kebutuhan energi yang direncanakan namun asupan protein belum mencukupi kebutuhan yang

diinginkan. Hal ini diakibatkan tidak efektifnya pemberian nutrisi parenteral dan kemungkinan

masih dipengaruhi oleh massa tumor yang ada (unresectable) dan BAB melalui colostomy

belum baik, sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien yang mempengaruhi besarnya

asupan makanan peroral yang dapat diterima oleh pasien. Pada minggu ketiga (hari XVI) pasca

bedah kebutuhan kalori terkoreksi baru tercapai yaitu 2547 kkal (106%) , asupan protein 104,7 g

(92%).

         Untuk memperbaiki hipoalbuminemia dan penurunan fungsi imun, pasien dianjurkan

mengkonsumsi kapsul ikan gabus yang selain kandungan albuminnya yang tinggi juga

mengandung glutamine yang berperan untuk meningkatkan sistem imun. Berdasarkan penelitian

Hidayanti (2006), memberikan kapsul albumin pada penderita pasca bedah kurang gizi

selama 10 hari dengan pemberian 3 x 2 kapsul (480 mg/hari), hasilnya menunjukkan

peningkatan kadar albumin sebesar 0,7 g/dl dibandingkan kontrol dan lama rawat inap

berkurang 3 hari dibandingkan dengan kontrol. Penelitian serupa juga pernah dilakukan

pada bagian bedah RS Umum Dr. Saiful Anwar Malang. Hasil uji coba tersebut

menunjukkan pemberian 2 kg ikan gabus masak setiap hari kepada pasien pascaoperasi

dapat meningkatkan albumin dari kadar yang rendah (1,8 g/dl) menjadi normal.30

Disamping itu juga diberikan ekstra telur 3 butir perhari dan suplementasi minuman tinggi

kalori tinggi protein seperti ensure/entrasol.

         Untuk mikronutrien maka defisiensi zat besi potensial terjadi pada pasien ini dan setelah
dilakukan pemeriksaan serum zat besi dan TIBC diperoleh hasil terjadi defisiensi zat besi (kadar
Fe Serum 10µg/dL). Suplemen mineral yang diberikan adalah tablet zat besi sebanyak 2 kali
dalam sehari sebelum makan, dan suplementasi multivitamin dan mineral yang lain juga
diberikan (Zegase 1xsehari) untuk mengatasi /mencegah defisiensi mikronutrien pada pasien
dengan malnutrisi.


                                                                                               23
          Dukungan nutrisi yang diberikan pada pasien ini menunjukkan perbaikan status
gizinya, baik pada pengukuran antropometri dimana terjadi peningkatan berat badan
sebanyak 1 kg pada perawatan hari ke-16, dan perbaikan nilai laboratorium albumin yang
meningkat dari albumin 2,4g/dL menjadi 2,7 g/dL, serta Protein total 4,6 g/dL menjadi
6,7g/dL. Total Limfosit count juga meningkat menjadi 2760.

                  Asupan Energi (kkal)                                                Asupan Protein (gram)
 3000                                                                  120

 2500                                                 2547                                                              105
                                                                       100

 2000                                                                   80
                                                 1857
                                                                                                            66 67
 1500                                  1461                             60                                61                   Asupan
                                           1432                                                               56
                                                                                                                               Protein
                                     1249
                1087                                                                                                           (gram)
 1000                                                                   40            3841            39.5
                               700
            738                                                                                   28
                             677
  500                 528                                               20

                        252                                                                   7
                                                                         0                  0.5
    0
                                                                              1        5      8      11     18     21
          1 4 5 7 8 9 11 15 18 20 21



          Gambar 4. Grafik asupan energi dan protein selama perawatan 21 hari

                              BB (kg)                                                                LLA (cm)
   44.5                                                                21.6
    44                                           44                                                                     21.5
                                                                       21.4            21.4
   43.5
                                                                       21.2                                 21.2
    43          43                         43
   42.5                                                                 21                                         21
    42                       42    42                                  20.8                   20.8
   41.5                                                      BB (kg)                                                            LLA (cm)
                                                                       20.6                          20.6
    41                 41
                                                                       20.4
   40.5
    40                                                                 20.2
   39.5                                                                 20
            1     4     11    15      18    21                                    1     6      11 15 18 21




          Gambar 5. Perubahan Berat Badan (BB) dan Lingkar Lengan Atas (LLA) selama

          perawatan 21 hari




                                                                                                                                     24
              Pada pasien ini tumornya tergolong unresectable, sehingga hanya dilakukan colostomy

       untuk selanjutnya direncanakan pemberian kemoterapi. Pada pasien post colostomy dianjurkan

       untuk meningkatkan asupan cairan paling kurang 2 L perhari (6-8 gelas) untuk mencegah

       dehidrasi dan mencegah konstipasi. Beberapa makanan sebaiknya dihindari diantaranya yang

       menghasilkan banyak gas.26

              Pemberian edukasi gizi dan dukungan psikososial sangat penting diberikan khususnya

       pada pasien-pasien kanker stadium akhir.



RINGKASAN


       Telah diaporkan satu kasus, Laki-laki 26 tahun dengan diagnosis Adenokarsinoma Recti

(T4N0M0) disertai malnutrisi sedang (KEP tingkat II) berdasarkan Indeks Massa Tubuh, yang

ditandai dengan adanya loss of subcutaneous fat pada thorax, muscle wasting pada extremitas,

dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia defisiensi besi, defisiensi protein, dan

hipoalbuminemia.


       Pemberian dukungan nutrisi perioperatif pada pasien ini selama 21 hari dengan

memberikan intervensi diet tinggi energi 2400-2900 kkal/hr dan diet tinggi protein 2 g/kgBB/hr

disertai suplementasi multivitamin dan mineral yang diberikan secara bertahap dan pemberian

edukasi gizi dapat memperbaiki status gizi pasien.


       Pasien selanjutnya mendapat kemoterapi dan pasien pulang dalam keadaan baik dan

dianjurkan untuk kembali kontrol ke poliklinik gizi untuk pemantauan status gizi selama

kemoterapi dan untuk program peningkatan berat badan mencapai berat badan ideal.




                                                                                              25
                                   DAFTAR PUSTAKA

1.    Ibrahim A. Karsinoma rekti letak rendah. Ropanasuri. 1988; 17(2): 73.

2.    Syamsuhidajat R, Jong Wim D. Kanker Kolorektal. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah.
      Jakarta:EGC; 2004.

3.    WHO. The Impact of Cancer. Available at                     http://www.who.int   /ncd_
      surveillance/infobase/web. diakses 28 November 2010.

4.     Depkes.     Deteksi    Dini      Kanker      Usus    Besar.    2006.Available        at
      http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htm,   diakses        4
      Desember 2010.

5.    Sudono AW. Penatalaksanaan Kanker Kolorektal di Indonesia. Dibawakan pada
      Workshop Yayasan Kanker Indonesia., Jakarta, 17 Maret 2010. Available at
      http://medicastore.com/seminar/105/Kenali_Lebih_Dekat_Kanker_Kolorektal.html

6.    William CD et al. Dietary Patterns, Food Groups, and Rectal Cancer Risk in Whites and
      African-Americans. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev .2009;18(5)

7.    Waspodo. Kanker Kolorektal. Available at www.dharmais.co.id di akses 6 Desember
      2010

8.    Colon and Rectal Cancer. Available at. www.cancer.gov. di akses 6 Desember 2010

9.    Barnes SL, Swintosky M, Bernard AC, and Kearney PA. Perioperative Nutritional
      Support. In:The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. American Society for
      Parenteral and Enteral Nutrition;2005. P.259-61

10.   Winkler MF and Malone AM. Medical Nutrition Therapy for Metabolic Stress: Sepsis,
      Trauma, Burns, and Surgery. In: Krause’s Food Nutrition and Diet Therapy. St. Louis
      Missouri: Saunders Elsevier; 2008.P.1037-8

11.   White R. Perioperative Nutrition. Hospital Pharmacist. November 2006(13):P.361-4

12.   National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition Support in Adults. Oral
      Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. London: The
      Centre;2006.

13.   Howard L, Ashley C. Nutrition         in the perioperative patient. Annu Rev Nutr.
      2003;23:263–82.

14.   The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative
      total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med. 1991;325:525–532.


                                                                                            26
15.   Maltby JR, Sutherland AD, Sale JP, Shaffer EA. Preoperative oral fluids: is a five-hour
      fast justified prior to elective surgery? Anesth Analg 1986; 65: 1112—6.

16.   Søreide E, Strømskag KE, Steen PA. Statistical aspects in studies of preoperative fluid
      intake and gastric content. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 738—43.

17.   American Task Force on Preoperative Fasting. Practice guidelines for preoperative
      fasting and the use of pharmacological agents to reduce the risk of pulmonary aspiration:
      application to healthy patients undergoing elective procedures. A report by the American
      Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999; 90: 896—905.

18.   Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative
      complications. In. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4). Hoboken: John Wiley & Sons,
      2003.

19.   Arnell TD and Beart RW. Postoperative Management: Pain and Anesthetic, Fluids and
      Diet. In: The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Pennsylvania :Springer;
      2007. P.135-6

20.   DiFronzo LA, Yamin N, Patel K, O’Connell TX. Benefits of early feeding and early
      hospital discharge in elderly patients undergoing open colon resection. J Am Coll Surg.
      2003;197:747–752.


21.   Dahm CC et al. Dietary Fiber and Colorectal Cancer Risk: A Nested Case–Control Study
      Using Food Diaries. JNCI J Natl Cancer Inst. 2010; 102(9): 583


22.   Sanz Ortiz J, Moreno Noguiera JA, García de Lorenzo y Mateos A. Protein energy
      malnutrition (PEM) in cancer patients. Clin Transl Oncol 2008; 10:579-82.


23.   Wilkes GM. Patofisiologi Malnutrisi pada Kanker dan Infeksi HIV. Dalam Buku Saku
      Gizi Pada Kanker & Infeksi HIV. Jakarta.EGC; 2000. P.43-9


24.   Nowrousian MR. Recombinant human erythropoietin in the treatment of cancer-related
      or chemotherapy-induced anaemia in patients with solid tumors. Med Oncol 1998; 15
      (Suppl 1): S19-S28.

25.   Sadahiro S, Suzuki T, Tokunaga N, Mukai N, Tajima T, Makuuchi H, and Saito T.
      Anemia in Patient With Colorectal Cancer. Journal of Gastroenterology.1998.33; P.488-
      94.

26.   University of Pittsburgh Medical Center. Ostomy Nutrition Guide. 2003.



                                                                                            27
27.   Silalahi J. Antioksidan dalam Diet dan Karsinogenesis. Cermin Dunia Kedokteran; 2006;
      153: 40.

28.   McPhee, Stephen J, Ganong WF. Neoplasia. In: Pathophysiology of Disease: An
      Introduction to Clinical Medicine, 5th Edition. McGraw-Hill Company: San Francisco,
      California; 2006. P.91-101

29.   Takayama T, Ohi M, Hayashi T. et al. Analysis of K-ras, APC, and beta-catenin in
      aberrant crypt foci in sporadic adenoma, cancer, and familial adenomatous polyposis.
      Gastroenterology. 2001;121:P. 599–611.

30.   Made Astawan. Ikan Gabus Dibutuhkan Pascaoperasi. Senior Gaya Hidup Sehat, 9
      Februari                     2009.                      Available              at
      http://cybermed.cbn.net.id/cbprtl/cybermed/detail.aspx?x=Nutrition&y=cybermed.
      Diakses tanggal 16 Desember 2010.




                                                                                        28

								
To top