Docstoc

Slide anemi

Document Sample
Slide  anemi Powered By Docstoc
					ÜLKEMĠZDE SITMANIN
     DURUMU

TANI VE SAĞALTIMDA
     YENĠLĠKLER

  Dr.Oğuz Reşat Sipahi
                            SITMA
• Sıtma etken Plazmodium türüne göre
  değişen ve belirli aralıklarla gelen ateş
  nöbetleri, sekonder anemi ve splenomegali
  ile karakterize, başlangıçta akut seyirli,
  fakat sonradan kronikleşen ve kronik
  dönemde yinelemeler gösteren bir
  hastalıktır.


          Başlıca Bakteriyel Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, Demir Serter, 2000, s:412
           EPĠDEMĠYOLOJĠ
• Anofeller genellikle yüksekliği 2000 metrenin
  altında olan, ısının 15°C’nin altına düşmediği
  ve sivrisineklerin barınıp-çoğalmaları için
  elverişli sulak yerlerin bulunduğu iklim
  koşullarında bulunurlar.
• 45° kuzey - 40° güney enlemleri arası
• DSÖ verilerine göre 250 - 400 milyon sıtma
  olgusu saptanmakta, 1 - 4 milyon kişi
  sıtmadan ölmektedir.

            Başlıca Bakteriyel Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, Demir Serter, 2000, s:412
Lancet Inf. Dis. 2:209, 2002
    Ġl      1997    1998    1999         2000           2001
Ġzmir       171      118    180            70             20
Manisa      198     344     913           104             25
Aydın        99     150      41            41             41
Balıkesir    19      7       12             5              0
Muğla        66      33      10             5              0
Denizli      13      41      7              3              4
Türkiye     35456   36842   20963       11432          10812
Toplamı


                                    Sıtma Savaş Kurumu verileri, 2001
SITMA OLGULARININ PARAZĠT CĠNSĠNE
     GÖRE DAĞILIMI (1995-1999)
     Tür       1995    1996    1997         1998         1999

P.vivax        82076   60863   35443       36824 20950

P.falciparum    13      20      10            14          13

P.malaria        0       0       0             2           0

P.ovale          0       0       0             0           0

Karışık          7       1       3             2           0

                                     Sıtma Savaş Kurumu verileri, 1999
      SITMA OLGULARIMIZIN RETROSPEKTĠF
             DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
• 45 hasta, 20’si kadın, 25’i erkek
• 24 hastada endemik bölgeye seyahat
• 44 hastada periferik kandan, 1 hastada kemik iliğinden
• 39 hasta P.vivax, 6 hasta P.falciparum
• Ateş(%100), titreme (%84,4), bulantı-kusma (%46,6),
  başağrısı (%31,1), karın ağrısı (%15,5), bilinç değişikliği
  (%6,6)
• Dalakta büyüme (%84,4), karaciğerde büyüme (%64,4),
  sarılık (%11,1), herpes labialis (%8,8), peteşi(%4,4)
• Ġki hastada pansitopeni, bir hastada burun kanaması
• Bir hasta septik şoktan kaybedilmiş.
                                           Göksel S ve arkadaşları, CMI, 7:345, 2001
        Evre            Paraziter protein                    Hücresel protein

Sporozoitlerin         Sirkumsporozoit                    Heparansülfat
hepatositlere girişi   protein                            içeren
                                                          proteoglikanlar,
                                                          LDL-r
P.vivax eritrosite     Pv 135                             Duffy faktör
giriş
P.falciparum           Eritrosit bağlayıcı                Glikoforin A
eritrosite giriş       antijen (EBA)175
P.falciparum ile       PfEMP 1                            Kompleman
enfekte hücrelerin                                        reseptörü 1
rozetleşmesi
P.falciparum ile       PfEMP 1                            Trombospondin,
enfekte hücrelerin                                        CD 36, ICAM-1,
diğer hücrelere                                           VCAM-1, ELAM-1,
yapışması                                                 E-selectin
                             Principles and Practice of Infectious Diseaases, Mandell, 2001, 2817
                PATOGENEZ
• Duffy a ve b determinanları içermeyen kişiler
  Plasmodium vivax enfeksiyonlarına
  dirençlidir.
• P.vivax ve P. ovale türleri genç eritrositleri, P.
  malaria yaşlı eritrositleri, P.falciparum ise her
  yaştan eritrositleri enfekte eder.
• P. vivax’ın yüzeyinde bulunan RBP
  (retikülosit bağlayıcı protein) bu parazitin
  genç eritrositleri enfekte etmesini
  sağlamaktadır.


            Başlıca Bakteriyel Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, Demir Serter, 2000, s:412
          ÜREME ÖZELLĠKLERĠ
    Tür         Eşeyli üreme Preeritrositer    Eşeysiz
               süresi (27°C de   dönem      üreme süresi
                 sivrisinek)   (insanda)      (insanda)
P.vivax            8-9 gün        8 gün         48 saat

P.malariae        15-20 gün                         15-16 gün                         72 saat

P.falciparum       9-10 gün                            5-7 gün                     36-48 saat

P.ovale              14 gün                             9 gün                         48 saat

                Başlıca Bakteriyel Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, Demir Serter, 2000, s:412
       BELĠRTĠLER-BULGULAR
•   Ateş                                     • Anemi
•   Sıtma nöbeti                             • Poikilositoz
•   Uçuk                                     • Anizositoz
•   Dalakta ve karaciğerde                   • Nöbet esnasında
    büyüme                                     lökositoz, nöbet
•   Sarılık                                    aralarında lökopeni
•   Ürtiker                                  • Transaminazlarda
•   Peteşiyal döküntüler                       yükselme
•   Skleral ikter
•   Retinal vazospazm


                Başlıca Bakteriyel Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, Demir Serter, 2000, s:412
         KOMPLĠKASYONLAR
• Derin anemi, karasu humması, dalakta yırtılma
• P.falciparum olgularında
  – Akut böbrek yetmezliği
  – Malabsorbsiyon
  – Enterokolit
  – Serebral malarya
  – Akciğer ödemi
• P.malaria olgularında
  – Ödem-oligüri-proteinüri-silendirüri,
     hipoproteinemi, üre ve kreatinin değerlerinde
     yükselme, daha çok sekonder gelişen
     nefrotik sendrom.

              Başlıca Bakteriyel Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, Demir Serter, 2000, s:412
                    TANI
• Kalın-ince yayma
• P.falciparum için
  – histidinden zengin antijene yönelik ELISA
  – türe özel laktat dehidrojenaz enziminin
    aranması
  – DNA ya da RNA hibridizasyonu.




                    Principles and Practice of Infectious Diseaases, Mandell, 2001, 2817
P.falciparum
P.vivax
P.ovale
P.malaria
     P. vivax ve P.ovale’nin
 Ülkemizdeki Standart Sağaltımı

• Klorokin sülfat başlangıçta 1 g=4 tb (600
  mg baz), 6 saat sonra 0,5 g=2 tb, 24. saat,
  48. saat, 7. ve 14. günlerde 0,5 g
• Primakin sülfat sağaltımın 4. gününden
  itibaren 14 gün süre ile günde 26,3 mg
  (15 mg baz)=2 tb


         Başlıca Bakteriyel Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, Demir Serter, 2000, s:412
         ANTĠMALARYELLER
•   Artemisininler       • Proguanil-
•   Atoquavone             klorproguanil
•   Benflumetol          • Primetamin
•   Klorokin-amodiakin     kombinasyonları
•   Halofantrin          • Pironaridin
•   Meflokin             • Kinin
•   Primakin-tafenokin
                               Lancet Inf. Dis., 1: 242, 2001
   ĠLAÇ       Kullanıma    Direnç      Fark
                giriş     gelişimi
   Kinin        1632        1910        278

 Klorokin       1945       1957          12

 Proguanil      1948       1949            1

Primetamin-     1967       1967            0
sülfadoksin
  Meflokin      1977       1982            5

 Atovakon       1996       1996            0

                               Lancet Inf. Dis. 2:209, 2002
Lancet Inf. Dis. 2:209, 2002
                 KLOROKĠN
• Ferriprotoporfirin IX’e bağlanıp, polimerizasyonu
  engelleyerek hemozoin oluşumunu önler*
• Klorokine duyarlılık**
   – S: iyileşme
   – RI:Paraziteminin kaybolup - 28 gün içinde tekrar
     ortaya çıkması
   – RII:Parazitemide tamamen yokolmadan, azalma
   – RIII:Parazitemide değişiklik yok.
• Direnç mekanizması **
   – P.falciparum’da ilacı dışarı atan pompalar
     vasıtasıyla,
   – P.vivax (?)
                                                               *Lancet Inf. Dis., 1: 242, 2001
                     *Principles and Practice of Infectious Diseaases, Mandell, 2001, 2817
KLOROKĠNE DĠRENÇLĠ P.falciparum TEDAVĠSĠ
• Kinin 650 mg x 3 (7gün)
      +
      • doksisiklin 100 mg x 2 (7gün)
      • veya primetamin (25 mg) / sülfadoksin (500 mg)
        x 3 (son gün)
      • veya klindamisin 900 mg x 3 (5 gün)
• 1250 mg meflokin
• Halofantrin 500 mg 6 saat ara ile 3 doz (1 hafta sonra
  tekrar)
• Atovakon 1000 mgx1+proguanil 400 mgx1 (3gün)
• Atovakon 1000 mgx1+doksisiklinl 100 mgx2 (3gün)
• Artesuanat 4 mg/kg/gün+meflokin 1250 mg (750 mg,
  12 s ardından 500 mg)

                      Principles and Practice of Infectious Diseaases, Mandell, 2001, 2817
 AĞIR P.falciparum SITMASINDA
       TEDAVĠ ESASLARI
• Yerel direnç durumuna uygun ilaç
• Doz hastanın kesin ağırlığına göre
  ayarlanmalıdır - gerekirse hergün ölçülmelidir
• İlaç parenteral başlanmalıdır - durumu düzelirse
  orale geçilebilir
• Klinik yanıt - günlük yayma ile parazitemi izlemi -
  hemogram - kan şekeri - tansiyon - ateş - nabız
  takibi
• Destek tedavisi - beslenme - hemoglobin - renal
  fonksiyon idamesi

                                     Lancet Inf. Dis. 1:242, 2001
KLOROKĠNE DĠRENÇLĠ P.falciparum TEDAVĠSĠ

• Kinidin glukonat 10 mgtuz/kg (yükleme dozu
  maksimum 600 mg) SF içinde 2 saatte gidecek
  şekilde, ardından hasta oral alabilene dek
  0,02 mg/kg/dk
• Kinin dihidroklorit 20 mg tuz/kg (%5’lik dekstroz
  içinde 4 saatte), ardından günde 3 defa 10
  mg/kg (4 saatte gidecek şekilde-günlük doz
  maksimum 1800 mg)
• Artemeter 3,2 mg/kg IM yükleme dozu +1,6
  mg/kg/gün IM (3gün)

                      Principles and Practice of Infectious Diseaases, Mandell, 2001, 2817
              Amodiakin          Amodiakin
            (10 mg/kg/gün        + placebo
  Ülke       3gün süre ile)    (3gün süre ile)      p değeri
              +artesunate
             (4 mg/kg/gün
           - 3 gün süre ile)
Kenya     123/180 (68%)        75/183 (41%)      (%95 GA[17·5–
                                                 37·2],
                                                 p<0·0001)
Senegal   130/159 (82%)        123/156(79%)      (%95 GA [-5·9-
                                                 11·7], p=0·5)

Gabon     80/94 (85%)          70/98 (71%)       ((%95 GA [2·2–
                                                 25·2], p=0·02)



                                                    Lancet, 2002; 359: 1365–72
• Dirençli P.falciparum olgularında arteneter ile
  kinini karşılaştıran 2000 olguluk meta analiz:
  – ölüm oranı-koma düzelme süresi-ateşin düzelme
    süresi-nörolojik sekel oluşumunda p>0.05
  – ölüm ya da sekelde artemeter lehine p<0.05
                                   Lancet Inf. Dis. 1:242, 2001


• Klorokine dirençli P.falciparumun endemik
  olduğu bir bölgede 1991-2000 arasında 169
  hasta:
  8 mg/kg/gün halofantrin 3 gün
  24. saatte %65, 72. saate %99 başarı .
                                             CM I, 7:345, 2001
                 KORUNMA
•   Uygun dozda-uygun sürede-düzenli tedavi
•   Riskli bölgelere seyahat edenlere profilaksi
•   Ulaşılabilir tedavi
•   Permetrinli cibinlik-topikal solüsyonlar
•   Aşı?
    – Işınlanmış sporozoitlerle 9 ay korunma
    – Suşa-türe ve evreye bağlı
    – Uygun epitopların bulunsa bile epitopun
      korunması, HLA problemi, uygun taşıyıcı sorunu
    – SP166 (MSP-1+2 eritrosite bağlayıcı
      protein+sirkumsporozoit proteini (Faz 3)
                                       Lancet:350:1696-1701, 1997
               SITMA KEMOPROFĠLAKSĠSĠ
         Tür                    Ġlaç                                     Dozu
P.vivax, P.ovale, P.   Klorokin                           300 mg baz (500 mg
malaria, klorokine                                        klorokin fosfat)
duyarlı P.                                                PO/hafta
falciparum
Klorokine dirençli P. Meflokin                             250 mg PO/hafta
falciparum
                       veya doksisiklin                   PO 100 mg/gün

                       veya Primakin                      0,5 mg/kg/gün

                       veya                               300 mg baz (500 mg
                       Klorokin+proguanil                 klorokin fosfat)
                                                          PO/hafta+ 200 mg
                                                          proguanil
                             Principles and Practice of Infectious Diseaases, Mandell, 2001, 2817

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:114
posted:1/15/2011
language:Turkish
pages:32