ENDOKR N S STEM anemi

Document Sample
ENDOKR N S STEM anemi Powered By Docstoc
					                  Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


ENDOKRĠN SĠSTEM
           Vücutta hücresel homeostazis, sinir sistemi ve endokrin sistem tarafından düzenlenir.
Bu iki sistem hipotalamusta ve çeĢitli dokularda bulunan nöroendokrin hücrelerle çok belirgin
olmak üzere yakın iliĢkidedir.
           Endokrin bezler tarafından salgılanan hormonlar hedef hücredeki etkilerini reseptörler
aracılığı ile yapar. Reseptörlerin çoğunluğu belli hormon için spesifiktir ve 3 temel tipe
ayrılır:
    1) Yüzeyde bulunan membran reseptörleri
    2) Sitoplazmik reseptörler
    3) Ġntranukleer reseptörler
           Polipeptid ve amin yapıdaki hormonlar hücre yüzeyindeki reseptörler aracılığı ile
etkileĢir.
           Steroid hormonlar hücrelerin lipitten zengin membranını geçerek çoğu kez
sitoplâzmada bazen de nukleustaki reseptörler ile etkileĢir.
           Endokrin bez fonksiyonu uyarıcı veya inhibe edici hormonlar aracılığı ile veya
feedback mekanizmaları ile kontrol altında tutulurlar. Örneğin kortizol düzeyi düĢünce
hipotalamusta CRH üzerinde ve dolayısı ile hipofizden ACTH salgılanması üzerindeki inhibe
edici etki ortadan kalkar ve bu iki hormon salgılanarak daha fazla uyarılan sürrenalden yeterli
kortizol salgılanacaktır.


                                           HĠPOFĠZ
           Vücutta çok az organ hipofiz kadar küçük ve önemlidir. 0.5 gr ağırlıkta, en büyük çapı
10–15 mm arasında olan endokrin bezdir. Beyin tabanında lokalizedir. Sella tursika içinde;
optik kiazma ve kavernöz sinüse komĢudur. Gebelikte geniĢleyebilir. Hipofiz hipotalamusa
hipofiz sapı ile bağlanır. Hipotalamustan baĢlayarak hipofiz diğer pek çok endokrin organın
regulayonunda kritik rol üstlenir.


Fonksiyonel olarak 2 farklı kısımdan oluĢur:
    1) Ön Lob (Adenohipofiz) = Salgı yapan kısımdır. Epitelyal hücreler bulunur.
    2) Arka Lob (Nörohipofiz) = Nörosekratuar özelliktedir.


           Embriyonik olarak ön lob ratke kesesi adı verilen oral kanalın beyin tabanına doğru
oluĢturduğu uzantıdan köken alır. Sfenoid kemiğin geliĢimi ile bu uzantının orjini ile iliĢkisi


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                               1
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                  Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

kesilir, sfenoid kemik sella tursika adlı çöküntüyü oluĢturur ve hipofiz bu çöküntüde yer alır.
Kesenin ilerlediği yolda epitelyum hücre artıkları kalabilir bunlardan etopik hipofiz dokusu
veya tümör geliĢir.
           Arka lob 3. ventrikülün tabanının aĢağıya doğru meydana getirdiği uzantıdan
kaynaklanır. Bu uzantı ön lobun arka kenarı boyunca uzanır. Arka lobun beyin ile bağlantısı
kesilmez hipofiz sapı ile bağlantı devam eder. Duramaterin diafragma cella denen uzantısı
hipofizin üzerini örter. Ön ve arka lob arasında intermedier lob bulunur.
           Histolojik olarak ön ve arka lob farklıdır. Arka lob myelinsiz sinir lifleri ile arada
dağılmıĢ olarak bulunan gliya benzeri pitusit adlı hücrelerden oluĢur. ADH ve Oksitosin arka
hipofize aittir. Arka hipofiz hormonları hipotalamusta üretilir, sap aracılığı ile arka hipofize
taĢınır.
           Ön lob, glandın % 80‟ini oluĢturur ve asıl salgı yapan kısmıdır embriyonik olarak
ratke kesesinden geliĢir. Çoğu hipofiz hormonları Hipotalamustan salınan pozitif davranıĢlı
salgılatıcı hormonlarla kontrol edilir. Prolaktn bunlardan farklıdır. Çünkü prolaktinin primer
hipotalamik kontrolü dopamin hareketi ile inhibisyondur. Rutin histolojik kesitlerde ön
hipofizde eozinofilik sitoplazmalı (asidofil), bazofilik sitoplazmalı (bazofil) veya boya
almayan (kromofob) hücreler görülür.


           Hipofiz hormonlarına yönelik antikorlar 5 tip hücre varlığını gösterir:
    1) Somototrop: GH üretir. Asidofiliktir.
    2) Laktotrop: Prolaktin üretir. Asidofiliktir.
    3) Kortikotrop: ACTH ve MSH üretir. Bazofiliktir.
    4) Tirotrop: TSH üretir. Soluk bazofiliktir.
    5) Gonadotrop: FSH ve LH üretir. Bazofiliktir. FSH overde graf folikülünü uyarırken,
           LH ovulasyonu indükler ve corpus luteumun oluĢumunu sağlar.
           Ön lobun aksine arka lob arterle beslenir ve hormonları vene drene olur. Bu nedenle
hormonları direk sistemik dolaĢıma karıĢır. Dolayısı ile hipofizin arter ve venden oluĢan çift
sirkülasyonu vardır. Portal venöz sistem hipotalamus ve hipofiz ön lobunu birleĢtirir.
           Hipofiz hastalığı ikiye ayrılır. ön lob hastalıkları hormon sekresyon azlığı veya
çokluğu ile ortaya çıkar: Hiperpituitarizm veya Hipopituitarizm olarak tanımlanır.
           (1) Hiperpituitarizm ön lobda fonksiyonel adenom, hiperplazi veya karsinom sonucu
olur. (2) Hipopitutarizm ise , nonfonksiyone adenomlar, iskemik zedelenmeler ve çeĢitli
destruktif olaylar sonucu oluĢur. Endokrin etkiler yanı sıra hipofiz hastalıkları (3) lokal kitle



Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                               2
cutf@cumhuriyet.edu.tr
               Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

etkisi oluĢturur, sella tursikayı geniĢletir, visuel bozukluk olabilir. Arka hipofiz hastalığı
ADH‟ın az veya çok salgılanması ile ortaya çıkar.


HĠPERPĠTUTARĠZM VE PĠTUTER ADENOMLARI
       Ön hipofiz hormonunun aĢırı üretimi çoğunlukla ön lob adenomları sonucu oluĢur.
Daha nadir olarak hiperplazi ve CA ile oluĢur. Adenomlar non fonksiyonel de olabilir. ve
hipopitutarizme neden olabilir çünkü büyüyerek normal parankimi tahrip eder. Fonksiyonel
adenomlar tek hücre tipinden oluĢur ve bir hormon salgılar. Ancak GH ve Prolaktin gibi bazı
istisnalar mevcuttur.
       Adenomlar        intrakraniyel   neoplazmların   %10-15‟undan   sorumludur    ve   rutin
       otopsilerde %27 oranında insidental olarak bulunur. Oplumun 1/5 de MR ile hipofizer
       anormallik vardır. Adenomlar pediatrik yaĢ grubunda nadirdir ve hipofiz
       adenomlarının ancak %2 si pediatrik yaĢta ortaya çıkar.Adültlerde olduğu gibi
       çocukluk çağında da en sık görülen adenomlar prolaktinomalardır. Hipofiz
       adenomları; histolojik (asidofilik, bazofilik ve kromofob), immünhistokimyasal,
       elektronmikroskopik (granüllerin yoğunluğu, dağılımı ve çapına göre), biyokimyasal,
       radyolojik (1 cm den küçük ise mikro, büyük ise makro adenom ve 4 cm den büyük
       ise dev adenom) ve cerrahi bulgularına göre sınıflandırılabilir. % 3 multipl endokrin
       neoplazilerle birliktedir. Hipofiz adenomları 1 cm den küçük ise mikroadenom, 1
       cm‟den büyük ise makroadenom olarak tanımlanır. Non fonksiyonel adenomlar daha
       geç dönemde fark edilirler.
       Hipofiz hormonlarının çoğu monoklomal orjinlidir ve bunların tek somatik hücreden
köken aldığı düĢünülüyor. Moleküler çalıĢmalar mutasyonu göstermektedir. Çoğu moleküler
değiĢiklik sporadiktir ve diğer hipofiz adenomlarının patogenezi halen bilinmemektedir.


Morfoloji:
       Hipofiz adenomları yumuĢak iyi sınırlı lezyonlardır ve cella tursikaya sınırlı olabilir.
Daha büyük lezyonlar diafragma sella boyunca üste doğru yayılır, suprasellar bölgeye gelir ve
optik kiazma ve benzeri yapılara bası yapar. Bu adenomlar geniĢleyerek sella tursikayı harap
edebilir. Kavernöz ve sfenoid sinüse uzanabilir. %30‟u gros olarak kapsülsüzdür, bitiĢik
kemik, dura ve nadiren beyni infiltre edebilir. Bu lezyonlar invaziv adenom olarak tanımlanır.
Hemoraji ve nekroz odakları büyük adenomlarda görülebilir.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                             3
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

          Nadiren adenom içine akut hemoraji olur klinik olarak hızlı büyüyen kitledir ve
hipofiz apopleksisi olarak tanımlanır.
          Histolojik olarak uniform poligonal hücreler kordon ve kümeler oluĢturur.
Destekleyen bağ dokusu ve retikülin azdır. Bu yüzen yumuĢak jelatinöz kıvamdadır.
Nukleuslar uniform veya pleomorfik olabilir. Mitoz orta derecededir ve Ki-67 indeksi %3 den
azdır. Sitoplazma asidofilik, bazofilik ve kromofobiktir. Histolojik olarak tanımlanan,
asidofilik, bazofilik ve kromofob özellikler adenomun fonksiyonel ve immünhistokimyasal
özelliklerini yansıtmaz. Selüler monomorfizm ve retikülin yokluğu hipofiz adenomunu, non-
neoplastik ön hipofiz parankiminden ayırır. Bazı adenomlarda agresiv davranıĢı yansıtan
atipik morfolojik özelliklere sahip olabilir. Aitipik morfoloji, invaziv geliĢim, nükleer p-53
pozitifliğ ve Ki-67 indeksinin %3 den fazla olması agresiv gidiĢin göstergeleri olabilir. Bu
özelliklerin tamamı metastaz olmadığı sürece “atipik adenom” olarak tanımlanmasına neden
olur, metastaz tespit edilmediği sürece karsinomdan bahsedilemez.
Klinik:
   -      Endokrin anormallik
   -      Kitle etkisi
   -      Görme Bozukluğu (bitemporal hemiaropti ? )
   -      Kafa içi basnç artıĢı
   -      GeniĢleyen hipofiz adenomları bitiĢik non-neoplastik ön hipofiz veya hipofiz sapının
          fonksiyonunu bozar ve hipopitutarizm ile sonuçlanır.


Hipofiz adenomları:
   1) Prolaktin hücreli adenom       % 20 – 30
   2) GH hücreli adenom              %5
   3) Mixed (GH + Prolaktin)          %5
   4) ACTH hücreli adenom             % 10 – 15
   5) Gonodotrop hücreli adenom % 10 - 15
   6) TSH hücreli adenom               %1
   7) Non-fonksiyonel adenom           % 20
   8) Diğer                           %15




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                            4
cutf@cumhuriyet.edu.tr
               Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


PROLAKTĠNOMALAR
       Hipofiz adenomlarından en sık görülenidir. Kadınlarda sıktır ve 20-40 yaĢ arasında
görülür. Küçük mikro adenomlardan büyük espansil tümöre dek geliĢmelerine rağmen sıklıkla
mikroadenmlardır. Makroadenomlar özellikle erkeklerde sıktır ve sıklıkla nüks ederler.
Mkroskopta zayıf asidofilik veya kromofobik hücreler görülür. ĠHK ile prolaktin
sitoplazmada gösterilebilir. PAS (-) ve mikrokalsifikasyonlar ve amiloid stroma içerebilirler.
       Prolaktin düzeyi artınca amenore, galaktore, libido kaybı ve infertilite olabilir. 20 – 40
yaĢ kadında daha sık görülür. Amenore vakalarının ¼ „ünden sorumludur.
       Hipofizde adenom olmaksızın, hiperprolaktinemi olabilir. Bu durumlar:


* Gebelik (fizyoloji bir süreçtir)
* Laktasyonda
* Streslerde
* Ostr.
* Renal yetmezlik
* Hipotiroidizm
* Laktotrop hiperplazilerde: Hipotalamustaki dopaminerjik nöron harabiyetinde, ilaçlarla
(laktotrop hücrelerde dopamin reseptörünü bloke eden)
* Suprasellar bölgede herhangi bir kitle:
*Stalk etkisi: Suprasellar bölgedeki herhangi bir kitle hipotalamusun prolaktin üzerindeki
inhibitör etkisini bozar ve hiperprolaktinemi ile sonuçlanır.
       Bu yüzden prolaktinde hafif artıĢ adenom anlamına gelmez. Dopamin reseptör
antagonistleri, nöroleptikler ve antihipertansif gibi ilaçlarla hiperprolaktinemi ortaya çıkabilir.


GROWTH HORMON ADENOMU
       Genç hastalarda jigantizmin en sık nedenidir. Cerrahi olarak çıkartılan hipofiz
adenomlarının %25-30 ını oluĢturur. Klinik serilerde insidansı düĢüktür. Somatik mutasyona
uğrayan tek hücrenin monoklonal ekspansiyonundan geliĢir. % 40‟ı onkogen eksprese eder ki
bu G proteinin mutant GTPaz‟ı olmayan alfa subunitidir.
       BaĢvurduklarında belli büyüklüğe eriĢmiĢtir. Histolojik olarak bu adenomlar granüllü
hücrelerden oluĢur. Asidofilik veya kromofobik boyanır. ĠHK olarak tespit edilir.
       GH‟un ısrarlı salınımı insülin benzeri GF (IGF-1) hepatik salınımını teĢvik eder ve
klinik bulgulara neden olur. Çocukta epifiz kapanmadan önce growth hormon artıĢı gigantizm


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                                  5
cutf@cumhuriyet.edu.tr
               Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

olarak tanımlanır. Vucut boyutlarında artıĢ olur. Orantısız uzun kol ve baca vardır. Epifiz
kapandıktan sonra olursa Akromegali denir. Bu durumda büyüme deri, yumuĢak doku, iç
organlar, yüz kemiği, el ve ayakta olur.
       GH aĢırı salınımı diğer bozukluklarla birliktedir. Gonodal disfonksiyon, DM, kas
güçsüzlüğü, hipertansiyon, artrit ve artmıĢ GIS kanser riski vardır.


Tedavi: Cerrahidir veya radyoterapi yapılır. GH sekresyonu ilaçla azaltılabilir.


KORTĠKOTROP HÜCRELĠ ADENOM
       Tanı anında küçük mikroadenom Ģeklindedir. Cerrah tarafından tespiti zordur ancak
patoljik incelemede tespit edilir. Ġntraoperatif frozen veya smear yöntemlerinin uygulanması
tanıya yardımcıdır. Bazofilik veya kromofobiktir. PAS ile kuvvetli (+) boyanır (ACTH
prekürsör molekülerinde karbonhidrat varlığı nedeniyle.) . Pleomorfizm ve apopitozis olabilir.
Konvansiyonel ve ACTH üreten adenomlara ilave olarak bu grup içerisinde “Crooke hücreli
adenon” ve “sessiz adenom” olaral tanımlanan adenomlarda vardır.
       ACTH‟ın aĢırı salınımı kortizolun adrenal hipersekresyonuna neden olur ve
hiperkortizolizm (Cushing Sendromu) da denir.
       Hiperkortizolizm hipofiz tarafından ACTH‟ın aĢırı salınımı neden ile oluyorsa
Cushing hastalığı olarak tanımlanır.
Prognozu; özellikle mikroadenomlarında hastaların %85 inde postoperatif remisyon olur. Çap
ve invazivliğe bağlı olarak cerrahi baĢarı düĢebilir. Sessiz adenomlar hiperkortizolzm ile
gidenlere göre daha agresiftir.


DĠĞER ÖN HĠPOFĠZ ADENOMLARI
Gonodotrop Adenomlar:
       % 10 – 15‟ini oluĢturur. Hormon salgısı etkisiz veya yetersi olduundan tanınması
güçtür. Orta yaĢlı kadında ve erkekte nörolojik semptom, görme kaybı, baĢ ağrısı, hipofiz
apopleksisi gibi semptomlar görünce farkına varılır. Çoğunlukla LH salınımında bozulma
olur. Enerji azalması, libido ve amenore görülür. Bazofilik ve kromofobiktir.


Tirotirop Adenomlar:
       Nadirdir. Bazofilik veya kromofobiktir.



Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                            6
cutf@cumhuriyet.edu.tr
              Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

NONFONKSİYONE (NULL CELL ADENOMA)ADENOMLAR: Genellikle 40 yaĢ
üzerinde, ortalam 6. dekadda görülür ve erkeklerde daha sıktır. Geç klinik bulgu verdikleri
için çoğunlukla makroadenom Ģeklindedir. Sıklıkla kavernöz sinüs invazyonu ve suprasellar
geiĢleme, hatta aĢağıya doğru geliĢerek nazal kaviteye ulaĢabilirler.% 20 civarında görülür.
Kromofobik veya eozinofilik granüler sitoplazmalıdır. Hormonal aktif tümör aksine bu
tümörde granüler sitoplazma mitokondri fazlalığına bağlıdır, sekretuar granüller azdır. Kitle
etkisi ile gelir. Bunlar aynı zamanda geride kalan hipofizi de etkiler, hipopitutarizme neden
olur. Adenomun büyümesine bağlıdır.
       Pituiter CA‟lar nadirdir ve çoğu fonksiyonel değildir. CA tanısı için lenf bezi, kemik,
karaciğer metastazının olması gerekir.


HĠPOPĠTUĠTARĠZM
       Hipotalamus veya hipofiz hastalığı sonucu hipofiz hormon salınımında azalma ile
karakterlidir. Ön hipofiz hipofonksiyonu parankimin ~%75‟i kaybolduğunda ortaya çıkar.
Konjenital veya akkiz olabilir. Tümör, iskemik nekroz, boĢ sella sendromu gibi…
   1) Tümör ve diğer kitleler: Hipofiz adenomu, primer metastatik maligniteler ve kistler.
       Selladaki kitleler bitiĢik hipofizi hasarlandırır.
   2) Hipofiz cerrahisi ve radyasyon: Yeterli normal doku kalırsa hipopit olabilir. Cerrai
       sonrası radyasyon residuel tümörün yeniden büyümesini engeller ama adenomlu
       olmayan hipofizi de etkiler.
   3) Ratke kistleri: Silli kübik epitelyumle döĢelidir. Sıvı ile dolunca geniĢler.
   4) Hipofiz apopleksisi
   5) Hipofizin iskemik nekrozu ve Sheehan sendromu: Hipofiz yetmezliğinin önemli
       nedenidir. Genelde ön hipofiz iskemiyi iyi tolere eder. ½‟sinin kaybı klinik belirti
       vermez. %75‟i hasarlanırsa hipopit meydana gelir. Gebelikte ön hipofiz 2 katına çıkar.
       Fizyolojik geniĢlemeye kan akımındaki artıĢ eĢlik etmez. Hipofizde relatif hipoksi
       olur. Böylece obstetrik hemoraji veya Ģok nedeniyle ani enfarktüs olayı presipite eder.
       Ani sistemik hipotansiyon damarların vazospazmını arttırır ve ön lobun iskemisi artar.
       Arka hipofiz direk arteryal kanlandığından iskemiye daha az duyarlıdır.
              Sheehan sendromu ön hipofizin postaprtum nekrozudur. Klinik olarak en sık
       görülenidir. Ayrıca dissemine intravasküler koagülasyon, orak hücreli anemi, kafa içi
       basınç artıĢı ve travmada da görülebilir.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                            7
cutf@cumhuriyet.edu.tr
               Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

               YumuĢak, soluk, iskemik veya hemorajik özelliktedir. zamanla iskemik alan
       resorbe olur fibröz doku geliĢir.
   6) BoĢ sella sendromu: Hipofiz bezinin tümi ya da bir kısmını harap eden durumlar boĢ
       sella ile sonlanabilir. Bu durum büyük, hipofizle dolu olmayan boĢ sellayı anlatır. 2
       tipi vardır:
               a) Primer: Diafragma sellada kusur vardır. Araknoidmater veya BOS‟un
       sellaya herniye olmasına neden olur. Hipofizi basıya uğratır. Obez kadınlardır,
       multiple gebelik öyküsü vardır. Görme alan bozukluğu, hiperprolaktinemi,
       hipopitütarizm olabilir.
               b) Sekonder: Hipofiz adenomu gibi kitleler sellayı geniĢletir fakat
       çıkarılmasından sonra tedavi veya sponran enfarktüs sonucu hipopit görülür.
   7) Genetik defektler: pit-1 kodlayan gnde defekt vardır. Hipotalamik tümörlerde hipofiz
       hipofonksiyonuna neden olabilir. Ön hipofiz hipofonksiyonunun klinik belirtileri
       sebep olan etkene, yapısına ve hormon yetmezliğinin derecesine bağlıdır. Adrenal
       korteks, tiroid ve gonadlarda fonksiyon azalması ile karakterlidir.


ARKA HĠPOFĠZ SENDROMLARI
       ADH ve oksitosin arka hipofzde depolanır ve yeterli stimulusa cevap olarak dolaĢıma
salınır. Oksitosin uterus kasılmasını sağlar. ADH supraoptik nuleusta sentezlenen nonapeptid
hormondur.
*Plazma onkotik basıncın artması
*Sol atriyal distansiyon
*Egzersiz                                       bu durumlarda ADH dolaĢıma salınır.
*Emosyonel stres


       Diabetes insipitus; ADH yetmezliği sonucu oluĢur. Poliüri olur, böbrekler suyu
yeterince absorbe edemez. Kafa travması, tümörler ve inflamatuar olaylar (hipotalamus ve
hipofizin) sonucu oluĢur. Spontan da olabilir. AĢırı miktarda dilue idrar bulunur. Serum
osmolaritesi artar. Polidipsi olur.
       AĢırı ADH salınımı; Hiponatremiye neden olur. En sık malign olayların ektopik ADH
salınımı nedeniyle olur. (Akciğer küçük hücreli karsinom) Akciğerin non-neoplastik olayları,
hipotalamus ve hipofiz travması ile olabilir.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                          8
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


HĠPOTALAMĠK SUPRASELLAR TÜMÖR
        Ön hipofizin hipo veya hiperfonksiyonu, diabetes insipitus veya kombinasyonları
Ģeklinde bulgularla kendni gösterir. En sık gliyom ve kraniofraranjiyom görülür.
Kraniofaranjiyom ratke kesesinin artıklarından geliĢir. YavaĢ büyür, bir kısmı sellada ama
çoğu suprasellardır. Çocukluk ve adolesanda görülse de %50‟si 20 yaĢ sonrası olur.
Çocuklarda büyüme geriliği, eriĢkinde görme bozukluğu ile kendini belli eder.


Morfoloji:
        Ortalama 3-4 cm çaptadır. kapsüllü olabilir. Solid olabilir ama çoğu kez kistik ve
multilokülerdir. ¾‟ünden fazlasında radyolojik olarak da belirlenebilen kalsifikasyon vardır.
Lokalizasyonarı nedeniyle optik kiazma veya kraniyel sinire ulaĢabilir. 3. ventrikül tabanına
gidebilir. 2 histolojik tipi vardır:
    1) Ademantinomatöz: Bu süngerims retikulum içinde gömülü çok katlı yassı veya
        kolumnar epitelyum adacık veya kordonlar bulunur. Keratin formasyonu görülür ve bu
        formlar kalsifiye olur. Kolesterolden zengin kist içeriği, fibrozis ve kronk inflamatuar
        reaksiyon olabilir. BitiĢik beyine uzanabilir. Gliyal reaksiyon oluĢturur.
    2) Papiller CF: Keratin, kalsifikasyon ve kist içeriği bulundurmaz. Skuamoz hicrelerin
        periferinde kolumnar gruplar bulunmaz. iç tabakalarda süngerims retikülum
        oluĢturmaz.


.
.
.
.
.
Tiroidden önceki sayfanın sonu okunmuyor…
.
.
.
.
.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                              9
cutf@cumhuriyet.edu.tr
               Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


                                            TĠROĠD
       Tiroid bezi embriyonik olarak geliĢen, faringeal epitelin aĢağıya doğru geliĢmesi ile
olur ve ön boyunda normal pozisyona yerleĢir. Dil kökünde oluĢan kitle aĢağıya doğru
tiroglossal duktus adı verilen bir tüp Ģeklinde uzanarak trakea ve tiroid kıkırdağı önüne
yerleĢir. Tiroglossal duktusun duktusun üst ucu dil kökünde foramen çekum denen içeri çökük
küçük bir alan Ģeklinde görülür. Normalde duktus fetal yaĢamda kapanır. Kapanmazsa geliĢim
yolu boyunca aberan tiroid dokusu görülebilir. Bu yapılar tiroglossal duktus kistine neden
olabilir. Tiroidin aĢağıya doğru aĢırı inmesiyle substernal tiroid gland oluĢumuna yol açabilir.
BronĢial yarık diferansiyasyonunda malformasyon sonucu timusun veya paratiroid glandın
intratiroidal lokalizasyonuna neden olur. Bu durum tiroidektomi geçiren hastada
hipoparatiroid geliĢtirince ortaya çıkar.
       Tiroid 15-20 gramdır. superior ve inferior tiroidal arterlerle sağlanan zengin kapiller
ağı bulunur. Servikal sempatik gangliyondan gelen sinir lifleri tiroid sekresyonunda etkilidir.
Tiroid düzgün dağılımlı 20-40 folikülden oluĢan lobüllerden oluĢur. Foliküller kübik alçak
prizmatik epitelyumle döĢelidir ki bunlar tiroglobulin ile doludur.
       Tirotrop hormon aracılığıyla ön hipofizden dolaĢıma salınan TSH, tiroid üzerine
etkilidir. Folikül epitelyum hücrelerinin koloidi pinositozise etmesine ve sonuçta
tiroglobulinin tiroksin (T4) ve daha az triiyodotironin (T3) dönüĢmesine neden olur.
       Tiroglobulin folikül hücreleri tarafından yapılır ve hücre apeksinden lümene atılır.
Tiroid hücreleri dıĢ kenarları boyunca plazmadan iyodürü alırlar. iyodürün tiroglobin
molekülüne bağlanması hücre kolloid sınırnda gerçekleĢmekte böylece T3 ve T4 den oluĢan
tiroid hormonları sentezini baĢlattığı düĢünlmektedir. Tiroid hormonlarının serbestleĢmesini
sağlayan mekanizma için olası öneriler:
       Gerektiğinde kolloid pinositoz olayı ile hücreler tarafından emilir, T4 ve T3 sistemik
sirkülasyona salınır. Bunlar reversible olarak dolaĢan plazma proteinlerine bağlanır. Örn.
tiroksin bağlayan globülin (TBG) ve periferal dokulara taĢınır. Bağlayan protein, serbest T3
ve T4 serum konsantrasyonunu normal sınırda tutar. Bağlanmayan T3 ve T4 hücrelere girer
ve nükleer reseptörlerle etkileĢir. karbonhidrat ve lipid katabolizmasını regüle eder ve değiĢik
hücrelerde protein sentezini stimule eder. Net etkisi bazal metabolik hızı arttırmaktır.
       aktiviteyi etkileyen 2 olay:
iodür + Tiroglobülin = T3 & T4 sentezi baĢlar.
TSH salgılanması = Tiroid =Epitelyum hücresi koloidi alır, tiroglobini = T3 & T4‟e
dönüĢtürür. = Sistemik dolaĢıma verilir.


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                             10
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


               Ġyot eksiklğinde = T3 & T4 azalır = Hiperplazi
               Plazmada tiroid hormon düzeyi azalır. = Sonuçta TSH artar.
       Puberte, gebelik ve fizyolojik streslerde glandın çapı artar ve daha aktif olur.
Fonksiyonel labillik tiroid epitelyuminin geçici hiperplazisi Ģeklinde yansır. Tiroglobülin
resorbe olur, folikül epitel hücreleri istirahat halinde alçak kübik iken, uzun kolumnar olur,
bazen papiller yapı oluĢturur. Stres geçince involusyon olur, epitelyum yüksekliği azalır.
Kolloid birikmeye baĢlar. Folikül hücreleri normal görünümüne döner. Hiperplazi involüsyon
dengesizliği norma histolojik paternin sapmasına neden olur.
       Tiroid fonksiyonu kimyasal ajanlar, guatrojenle inhibe olur. T3 & T4‟ü suprese
ederler. TSH artar, hiperplastik büyüme, guatr olur. Antitiroid ajanla iyot oksidasyonu ve
tiroid hormon üretiminin blokajı söz konusudur. Tiroid hiperfonksiyonlu hastalar iyot
verilince tiroid hormon salınımı bloke olur; bunu iyotun yüksek dozda tiroglobulin
proteolizini inhibe ederek yapar. Böylece tiroid hormonu sentez edilir ve koloide girer, kana
salınmaz.
       Ġnterfoliküler alanda tiroid gland parafoliküler hücreler içerir. C cell de denir.
Kalsitonini sentez ve sekrete eder. Bu hormon Ca‟un iskelet sisteminden absorbsiyonunu
teĢvik eder, kemikte osteoklastlarla rezorbsiyonunu inhibe eder.


HĠPERTĠROĠDĠZM
       Serbest T3 & T4 düzeylerinin artıĢı hipermetabolik bir durumdur ve tirotoksikoz diye
bilinir. Aynı zamanda hipertiroidi de denir.
       Tiroid hiperfonksiyonu nedeniyle T3 & T4 artar = Hipertiroidi
       Non hiperaktif gland, hormonun aĢırı sızıntısı = Tirotoksikoz


       Hangi isimle anılırsa anılsın; sinirlilik, palpitasyon, hızlı nabız, kas güçsüzlüğü, kilo
kaybı, diyare, sıcak intoleransı, emosyonel labilite, tremor olabilir. Tirotoksikoz pek çok
nedenle olabilir:
   1) Gravesle iliĢkili olarak diffüz hiperplazi
   2) Ekzojen tiroid hormon verilmesi
   3) Hiperfonksiyonel multinodüler guatr
   4) Tiroidin hiperfonksiyonel adenomu
   5) Tiroidit
Primer hipertiroid = Ġnstrinsik tiroid anormalliği


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                             11
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                   Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

Sekonder hipertiroid = TSH salan pituiter tümör – Struma ovari


Klinik:
          AĢırı tiroid hormonunun oluĢturduğu hipermetabolik durum ve sempatik sinir
sisteminin aĢırı aktivitesi nedeniyle olabilir. Bazal metabolik hız artar.
   1) Kardiyak bulgular: En erken, en basit bulgusudur. Kardiyak output artar. ArtmıĢ
          kardiyak kontraktilite ve artmıĢ periferal O2 gereksinimi nedeniyledir.
   2) Ġskelet kasında yağlanma ve atrofi
   3) Karaciğerde minimal yağlı değiĢme
   4) Osteoporoz
   5) Oküler değiĢiklik: Levatör palpebra süperiorun sempatik aĢırı stimulasyonu nedeniyle
          gözde propitpzis.
   6) Nöromusküler sistemde: Tremor, emosyonel labilite, anksiyete, insomnia
   7) Deri: Sıcak, nemli, kırmızıdır. Kan akımı artıĢı ve periferik vazodilatasyon
          nedeniyledir.
   8) GIS: Barsak motilite artıĢı, kilo kaybı.
   9) Ġskelet sistemi: Tiroid hormonu kemik rezorbsiyonunu stimule eder. Bununla kortikal
          kemik porositesini arttırarak trabeküler kemik hacmini azaltır. Osteoporoz meydana
          gelir.
          ġüpheli hipertiroidlerde serum TSH konsantrasyonu ve serbest T4‟lerin belirlenmesi
en önemli tanı aracıdır. Serbest T4 artmasıdır. TSH genelde T4‟e (serbest) çok duyarlıdır.
primer hipertiroidlerde TSH çok düĢer.
          TSH düzeyi tirotoksikozun hipotalamik veya hipofiz orjinli olduğunu belirlemede
güvenilir değildir.
          TRH stimülasyonu sonrası TSH „da normal artıĢ olması sekonder hipotirodi ayırır.
(ekarte ettirir) Radyoaktif iyot alınımını ölçümü de faydalıdır.
          Nadir bir varyant olan T3 tirotoksikozda TSH düĢük, T3 artmıĢ, T4 normaldir. T3
sekresyon artıĢından veya T4‟ün T3‟e (ekstratiroidal) dönüĢümünün artması ile olur. Graves
veya primer hipertiroidinin herhangi bir formunda görülebilir.


Tedavi=:
   1) β blokörler
   2) Ġodine: Tiroid hormon salınımını önler.
   3) T4‟ün T3‟ dönüĢünü engelleyen ilaçlar verilir.


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                         12
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu




HĠPOTĠROĠDĠZM
       Tiroid hormonlarının yeterli üretilmesini engelleyen yapısal veya fonksiyonel
bozuklukların neden olduğu durumdur. Hipotalamus – hipofiz – Tiroid aksının
herhangibirinde olan defekt sonucu olabilir. Primer ya da sekonder olabilir ancak çoğu
primerdir. En sık nedeni iyotun yeterli olduğu yerde kronik otoimmun tiroidit veya Hashimoto
tiroiditidir. Hipotiroidin % 15-60‟ını oluĢturur. Hücresel ve humoral faktörler tiroid
zedelenmesine yol açabilir. Hipotiroidi tiroid ameliyatı veya radyasyonu izleyebilir. Ġlaçlarla
olabilir veya infiltratif hastalık sonucu görülebilir.
                Tiroid ameliyatı (Hipertiroid için)
                Radyasyon
                Ġlaçlar (metimazol, tiyourasil, lityum)
                Ġnfiltratif hstalıklar (Amiloidoz, sarkoidoz)l
                Hipertiroidide radyoiyodin ile tedavi sonrası
Sekonder Hipotiroidizm: TSH yetmezliği nedeniyle olur.
Tersiyer Hipotiroidizm: TRH yetmezliği vardır.


Sekonder hipotiroidi nedenleri:
                Hipofiz tümörü
                Postpartum pituiter nekroz
                Travma
                Hipofize ait olmayan tümörler


Tersiyer hipotiroidi nedenleri:
                Hipotalamusu etkileyen olaylar
                Travma, tümör, radyasyon, infiltratif olaylar
       Hipotiroidin klinik görüntüsü KRETENĠZM ve MĠKSÖDEM‟dir.


Kretenizm:
       Ġnfant ve erken çocuklukta geliĢen hipotiroididir. Eskiden iyotun az olduğu yerlerde
daha sık olurdu. ġimdi iyot temini kolaylaĢtığından daha az görülüyor. nadiren kretenizm
metabolizma bozukluğu sonucu da görülebilir.



Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                            13
cutf@cumhuriyet.edu.tr
               Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

Klinik özellikleri:
              Ġskelet sistemi geliĢiminde bozukluk
              SSS geliĢiminde bozukluk
              Mental retardasyon
              Kaba yüz görünümü
              Sarkık dil
              Umblikal herni


       Mental bozukluğun derecesi tiroid yetmezliğinin in utero geliĢme dönemine bağlıdır.
Normalde maternal hormonlar (T3 & T4 dahil) plasentayı geçer ve beyin geliĢiminde
faydalıdır. maternal tiroid yetmezliği olursa ve bu fetal tiroid geliĢiminden önce ise mental
retardasyon ağırdır. Gebeliğin geç döneminde fetal tirid geliĢtikten sonra olursa beyin geliĢimi
etkilenmez.
Miksödem:
       Daha büyük çocuk ve eriĢkinde hipotiroidi geliĢirse kullanılan terminolojidir. Kliniği
yetmezliğin baĢladığı yaĢ dönemine göre değiĢir. Daha büyük çocukta kretenizm-hipotiroidi
arası bulgular olur. Adultte ise klinik Ģüphe olana dek yıllar geçebilir.


TĠROĠDĠTLER
   1) ġiddetli tiroid ağrısı ile giden akut hastalıklar
              Enfeksiyoz tiroidit
              Subakut granülamatöz tiroidit
   2) Ġnflamasyon az, primer tiroid difonksiyonu var.
              Subakut lenfositik tiroidit
              Fibröz tiroidit (Riedel)
Enfeksiyöz Tiroiditler:
              Akut
              Kronik
Akut: Hematojen veya glandın direkt etkilenmesi örn: larinkse yakın priform sinüsten fistül
geliĢimi. Mycobacterium, fungal, pnömosistis enfeksiyonu…
       Gland üzerinde hassasiyet olur. Kendi kendini sınırlayabilir veya tedavi ile geçer.
Tiroid fonksiyonu etkilenmez.



Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                             14
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


HASHĠMOTO‟S TĠROĠDĠTĠ
Struma lenfomatoza = Lenfadenoid Guatr
          Ġyot seviyesinin yeterli olduğu yerlerde hipotiroidinin en sık nedenidir. Tiroidin
otoimmün destrüksiyonu sonucu yavaĢ yavaĢ tiroid yetmezliği ile karakterlidir.
   -      45 – 65 yaĢ
   -      Kadında daha fazla (10/1)
   -      YaĢlı kadında olur ama çocukta nonendemik guatrın en sık sebebi
   -      Ailesel olabilir.
   -      Bazıları HLA-DR5 ile iliĢkilidir. Az bir kısmı HLA-DR3 ile iliĢkilidir ve ağır tiroid
          atrofisi izlenir. Bu durum iki farklı patogenezi düĢündürür.
          Klasik Ģekli ile HT‟de tiroid fonksiyonu tedricen kaybolur. Erken dönemde
inflamatuar proçeĢ tiroid folikül harabiyeti ve geçici hipertiroide neden olabilir. Diğer
otoimmün olaylarla bir arada olabilir. SLA, RA gibi…
Patogenez:
          T hücrelerinde primer defekt sonucu olur. Azalan supressör T hücreleri tiroid spesifik
helper T hücrelerinin ortaya çıkmasında rol oynar. Bu aktive T hücrelerinin hastalıkta 2 rolü
vardır:
a) B hücreleri ile etkileĢir ve çeĢitli antitiroid antikorlarının sekresyonunu stimule eder. Ki bu
da antikor bağımlı sitotoksik mekanizmayı aktive eder.
b) Helper T hücreleri CD8+ hücre oluĢumunu indükler ki buda tiroid hücrelerine sitotoksiktir.
          B Lenfositleri Hashimoto tiroiditinde aktive olur ve tiroid antijeni (HT)ne karĢı çeĢitli
otoantikorları sekrete eder.
   1) Tiroglobulin ve tiroid peroksidaz: Tiroglobulin folliküler hücreler tarafından sentez
          edilir ve folikül lümenine salgılanıp kolloid olarak depolanır. Tiroid peroksidaz tiroid
          epitelyum hücrelerinin luminal yüzeyindeki mikrovilluslarda lokalizedir ve tirozin
          iyodinasyonunu katalize eder. T3 & T4 oluĢturmak üzere iyodotrozil artıklarını bağlar.
          Hemen her HT‟de hem tiroglobine hem tiroid peroksidaza karĢı antikorlar bulunur.
   2) TSH reseptör: TSH reseptör antikorları Hashimoto ve Graves hastalığı için spesifiktir,
          buna karĢın tiroglobulin ve tiroid peroksidaza karĢı antikorlar pek çok tiroid
          hastalıklarında bulunur.
                 HT‟de TSH reseptör antikorları, TSH hareketini durdurur, hipotiroidi oluĢturur
          oysa Graves‟de antikor aynı zamanda tiroid stimulan aktivite de gösterir.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                                15
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

    3) Ġyot transportunu sağlayan: Tiroid sentezinin ilk basamağı olan iyotun tiroide
        transportunda görevli taĢıyıcılar vardır. Bunlara karĢı olan antikorlar olabilir ve az bir
        hastada hipotiroidi geliĢir.
        Pek çok tiroid otoantikorları kompleman fiksasyonu yapar. Sonuçta kompleman
bağımlı, antikorun yönlendirdiği sitotoksisite tiroid dokusunu destrükte eder.
        Fas-Fas L sistemin yönettiği apoptozis de HT patogenezinde üzerinde durulan bir
konudur. Fas L normal ve HT epitelyum hücrelerinden eksprese edilir. IL 1, IL 1β Hashimoto
glandlarında boldur ve hücrelerdeki Fas ekspresonunu indükler. Bu da Fas-Fas L iliĢkisini
baĢlatır. (epitelyum hücrelerinde) ve apoptotik hücre ölümünü aktive eder.
        Tiroid düffüz ve bilateral olarak büyür. Kapsül intaktır. Gland çevre yapılardan iyi
sınırlarla ayrılır.
        Kesitleri soluk, gri-açık kahverenkli, sert ve nodülerdir. Ca ile karıĢabilir. Çevreye
fiksasayon yoktur.


Mikroskopi:
        Parankim mononükleer hücrelerle yoğun infiltrasyonu izlenir. Lenfosit, plazma
hücresi ve germinal merkezi belirgin lenfoid folliküller ardır. Tiroid folikülleri küçüktür ve
yoğun eozinofilik, granüler sitoplazmalı, Hurthle (Askanazy) hücresi denilen epitelyal
hücrelerle döĢelidir. Ġntertisyel bağ dokusu artmıĢtır ve yoğun olabilir. Fibrozis kapsül dıĢına
taĢmaz. Daha nadir olarak yoğun fibrozise bağlı tiroid küçüktür.
       Ağrısız tiroid büyümesi
       Hipotiroid
       Glandın genellikle diffüz ve simetrik büyümesi
       Geçici tirotoksikoz olabilir. Tiroid foliküllerinin yıkımına bağlı tiroid hormonlarının
        sekonder salınımı nedeniyle. T3 T4 artması TSH‟ı azaltır iyot alımı düĢer.
        Hipotiroidin izlenmesiyle T3 – T4 azalır. TSH ‟da kompansatuar artıĢ olur.
       Klinik önemi, tiroid bezinde B lenfoma geliĢebilir veya tiroid malignitelerine eĢlik
        edebilir.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                               16
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                   Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


SUBAKUT GRANÜLAMATÖZ TĠROĠDĠT (De Qvervain)
    -   Granulomatöz tiroidit de denir.
    -   HT‟den daha az görülür.
    -   30 – 50 yaĢta
    -   Kadında daha fazla görülür (3.5/1)


Patogenez:
        Viral enfeksiyon veya postural inflamatuar olay sonucu görülür. Çoğunlukla üst
solunum yolu enfeksiyon hikayesi ardından tiroidit baĢlama öyküsü vardır. Yazın insidansı
artar. Koksaki, kabakulak, kızmaık ve adenovirus ile ilgilidir. Bazı etnik gruplarda HLA-B35
ile iliĢkisi gösterilmiĢtir.
        Viral veya virüsün neden oldu konakçı doku hasarı sonucu oluĢan antijen ile tiroiditin
geliĢtiği düĢünülmektedir. Bu antijen makrofaja sunulur ve sitotoksik T lenfositlerin
oluĢumunu stimule eder. Otoimmun tiroidt aksine immün cevap kendi kendine devam etmez,
olay sınırlanır.


Morfoloji:
        Unilateral veya bilateral gland geniĢler serttir. Kapsül intaktır. Hafifçe çevreye yapıĢık
olabilir. Kesitleri: sert sarı-beyazdır ve normal kahverengi tiroid dokusundan daha lastik
kıvamdadır.


Histoloji:
        DeğiĢik yama tarzındadır ve hastalığın evresine göre histolojik özellikler değiĢir.
Erken aktif inflamatuar fazda, az sayıda folikül tamamen tahrip olabilir ve mikroabse
oluĢturan nötrofiller izlenir. Sonra lenfosit, hstiyosit ve plazma hücre topluluğu tiroid
folikülünü kollobe eder ve hasarlandırır. (Daha karakteristiktir.) Multinukleer dev hücreler
kolloid parçalarını veya çıplak gölcüklerin kuĢatır ve bunlar çevreside granülama benzer
reaksiyon oluĢur. Daha geç dönemde; kronik inflamasyon ve fibrozis zedelenmen yerini alır.
DeğiĢik histolojik evreler bir arada bulunabilir. Nekroz yoktur.
Klinik: BaĢlangıĢ ani veya yavaĢ olabilir. Ağrı, ateĢ, halsizlik olabilir. Tiroid inflamasyonu ve
hipertiroidi geçicidir. Geçici hipertiroidi, tiroid foliküllerinin tahribine ve yoğun tiroid
hormon salınımına bağlıdır. Hemen her hastada T3 & T4 yüksektir, TSH düĢüktür. Radyoakti
iyot alımı düĢüktür çünkü TSH supresyonu vardır. T3 & T4 orta derecede yüksektir.


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                               17
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

Hipertiroid durumundan farklı olarak radyoaktif iyot alımı azalır. 6- 8 haftada tiroid
fonksiyonları normale döner.
          Geçici hipertiroid (2-6 hafta) = Geçici hipotiroidi (2-8 hafta) = ĠyileĢme


SUBAKUT LENFOSĠTĠK TĠROĠDĠT
          Ağrısız sessiz, lenfositik tiroidit diye tanımlanır. Hafif hipertiroid veya guatröz
büyüme ile klinikte fark edilir.
   -      Orta yaĢta kadında daha sık
   -      %1 – 10
          Orjini ve tiroidit spektrumundaki yeri tam bilinmiyor. spesifik HLA haplotiplerle
özellikle HLA DR3 ve DR5 ile iliĢkisi genetik duyarlılığı düĢündrüyor. Tiroid otoimmun
hastalıkların bir spektrumu olarak düĢünülüyor. Her iki hastalıkta da (HT ve SLT) tiroglobulin
ve tiroid peroksidaza karĢı antikor bulunmuĢ. Bazılarında aile hikayesi var ve yıllar sonra
otoimmun tiroidit geliĢtiriyor. Belirgin viral veya baĢka ajan bulunmamıĢ.


Morfoloji:
          Hafif simetrik büyüme dıĢında gros olarak bir Ģey görülmez.


Mikroskopi:
          Multifokal inflamatuar infiltrat küçük lenfositlerden oluĢur, yama tarzında follikül
harabiyeti bulunur. Plazma hücresi yoktur ve germinal merkez belirgin değildir. Varsa
Hashimotoyu düĢündürür.


Klinik:
          Ağrısız tiroiditin en büyük bulgusu hipertiroididir. Gland hassas değildir minimal
büyüktür. Ġnfiltratif oftalmopati ve Graves görülmez.


Laboratuar:
          T3 & T4 yüksek TSH düĢüktür. (tirotoksikoz süresinde)
Gravesin aksine tiroidite eĢlik eden tirotoksikozlarda radyoaktif iyot alımı sabit olarak
azalmıĢtır.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                           18
cutf@cumhuriyet.edu.tr
               Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

Riedel tiroiditi daha nadirdir. Nedeni belli değildir. Yoğun fibrozis tiroidin çevre dokulara
yapıĢmasına ve çok sert olmasına neden olur. Benign tiroid patolojileri içerisinde çevre
dokuya yapıĢıklık ve sertliği nedeniyle fizik muayenede maligniteler ile karıĢır.


GRAVES HASTALIĞI
Endojen hipertiroidin en sık nedenidir. 3‟lü triadı:
   1) Hiperfonksiyonel, diffüz tiroid büyümesine bağlı HĠPERTĠROĠDĠ
   2) Ekzoftalmusla sonlanan infiltratif oftalmopati
   3) Lokalize, infiltratif DERMOPATĠ = bazen pretibial miksödem de denir.
      20 – 40 yaĢlarda pik yapar.
      Kadınlarda 7 kez daha fazla görülür.
      Genetik faktörler önemlidir.
      HLA-B8 ve DR3 (major histokompatibilite kompleks) varlığı


Patogenez:
TSH‟ya karĢı geliĢen otoantikorlarla oluĢan otoimmun hastalıktır. Bu antikorlardan bazıları:
   1) TSH reseptörüne veya tiroid stimule eden IG‟e karĢı geliĢen antikorlar; gravesli
       hastalarda long acting tiroid stimulatör olarak tanımlanan(LATS) tiroid fonksiyonunu
       TSH‟dan daha yavaĢ stimule eden IgG özelliğinde bir protein bulunmuĢ. LATS TSH
       reseptörüne bağlanarak adenilat siklazı aktive ederek tiroid hormonlarının salınımında
       artıĢa neden olur. Hemen her hastada TSH reseptörine karĢı otoantikor bulunur.
       Graves‟e spesifiktir.
   2) Tiroid büyümesini stimule eden Ig: Aynı zamanda TSH reseptörüne karĢıdır. Tiroid
       foliküler epitelyumunun proliferasyonuna neden olur.
   3) TSH bağlanmasını inhibe eden Ig: TSH‟nın normalde troid epitelyum hücrelerine
       bağlanmasını engeller. TSH‟nın hareketini taklit eder epitelyum hücrelerini aktive
       eder.
               Otoimmun reaksiyonu baĢlatan olay bilinmemektedir. 2 olay düĢünülüyor:
   1) Moleküler taklitçilik: Bazı enfeksiyöz veya diğer ekzojen ajanlarla insan hücre
        proteini arasında yapısal benzerlikleri ifade eder. Ekzojen ajanlara karĢı oluĢan
        antikorlar bir veya daha fazla tiroid proteini ile etkileĢir. Bugüne kadar enfeksiyon
        veya diğer ajanların direkt otoimmun tiroid hastalığı oluĢturduğuna dair kanıt yoktur.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                               19
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                  Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

    2) Primer T hücre otoimmünitesi: Tiroid epitelyum hücreleri spesifik MHC proteinleri
            eksprese eder, bazıları HLA DR4 gen ürünleriyle iliĢkilidir. T hücreleri bunları tiroid
            antijenlerinden köken alan peptit eĢliğinde tanır. Bu aktive T hücreleri B hücreleri ile
            birleĢir ve B hücrelerinden otoantikor yapılmasını sağlar. (TSH reseptörüne karĢı da)


         Otoimmun cevap Graves‟in karakteristiği olan oftalmopatide de önemlidir. Gravesde
oftalmopati hem retroorbital bağ dokusu hacim artıĢı hem ekstra okuler kas artıĢına bağlıdır.
Bu da inflamasyon ve ekstraselüler metriks kompanent birikimi nedeniyledir. Göz küresinin
öne çıkmasına neden olur.
         Hem T hücre hem otoantikor oftalmopatide önemli rol oynar. T hücreler inflamatuar
infiltratta boldur ve bu T hücreleri ekstra okuler göz kaslarıyla etkileĢir. Yine retroorbital
dokulara karĢı otoantikor bulunmuĢtur.
         Tiroidin      otoimmun     spektrumu     geniĢtir.   Buna     göre   GRAVES        tiroidin
hiperfonksiyonunu, HASHIMOTO hipofonksiyonunu temsil eder. Tiroid antijenine karĢı
otoantikor her ikisinde de bulunur. Ġkisi üst üste bulunabilir. Buna hashitoksikozis denir.
Morfoloji:
         Tiroid simetrik büyümüĢtür çünkü folikül epitelyum hücresinde diffüz hipertrofi ve
hiperplazi vardır. 80 gr‟ı geçebilir. Gland genelde düzgün, yumuĢaktır, kapsül intaktır.
         Kesitleri: parankim yumuĢak, etsi görünümde olup normal kasa benzer.
Histolojisi:
         Dominanat özellik çok fazla hücre olmasıdır. Tedavi edilmemiĢ alanda folikül epitel
hücreleri normalden daha kalabalıktır ve uzundur. Foliküler lümene papiller projeksiyon olur
koloide uzanır. Lümendeki kolloid soluk ve kenarları yeniktir (taraklanma). Papillaların
fibrovasküler koru yoktur eya tiroid folliküleri içeren ödemli, hyalenize papillalar
görünümündedir. Nadiren papillalar tüm koru doldurur. Ġnterfoliküler stromada lenfoid doku
artar.
         Preoperatif tedavi: Gravesde tiroid morfolojisini değiĢtirir. Ġyot epitelin involusyonuna
ve kolloid birikimine neden olur. Kolloid birikimini tiroglobulin sekresyonunu bloke ederek
yapar. Alternatif olarak antitiroid ajanlar epitelyal hiperplaziyi arttırır bunu TSH‟nın
sekresyonu stimule ederek yapar. Histolojik olarak cerrahi öncesi tedavinin fonksiyonel
aktivitesini değerlendirmek çok zor.
         Ekstratiroidde: genel lenfois hiperplazi vardır. Kalp hipertrofiktir. iskemik deiĢiklik
olabilir.
         Orbital kaslar ödemlidir. Sonradan fibrozis olur.


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                                 20
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

Klinik:
         Tirotoksikoz derecesi değiĢkendir.
         Diffüz tiroid glandı büyümesi vardır.
         Tiroide gelen kan akımı artar.
         Oftalmopati
         Dermopati
Laboratuar: T4 ve T3 artmıĢtır. TSH azalmıĢtır.
          Tiroid stimulan Ig‟in tiroid folikül epitelinin stimulasyonuna devam etmesi nedeniyle
radyoaktif iyot tutulumu artar. Radyoiyot görüntülemesi iyodinin diffüz uptake‟ini gösterir.


DĠFFÜZ VE MULTĠNODULER GUATR
          Tiroid glandını büyüten en sık sebeptir ve en büyük çapa ulaĢtıran patolojidir. Tiroid
hormon sentezinde bozukluğu yansıtır ve çoğunlukla diyetteki iyot yetmezliği nedeniye olur.
Tiroid hormon sentezinde bozulma serum TSH‟da kompansatuar artıĢa yol açar. Bu da tirod
foliküler hücrelerinde hipertrofi ve hiperplaziye neden olur.
Diffüz Nontoksik Guatr:
          Nodularite olmaksızın diffüz büyüme olur. GeniĢleyen foliküller kolloidle dolar
koloidal guatr da denir. Endemik veya sporadik olabilir.
Endemik: Toprak, su ve yiyecekte iyotun az olduğu yerlerde sıktır. Toplumun %10‟dan
fazlasının herhangi bir hastalıktan etkilenmesi durumunda kullanılan tanımlamadır. Ġyot
yetmezliği Tiroid hormon sentezini azaltır ve TSH‟da kompansatuar artıĢa neden olur ve TSH
nın sürekli stimülasyonu sonucu, foliküler hücrede hipertrofi ve hiperplazi ve guatröz büyüme
olur. Guatrojenle de olur. Tiroid, hormon sentezi ile bu guatrojenler etkileĢir. Karnabahar,
Ģalgam vb. guatrojendir.
Sporadik: Daha nadirdir. Enzim defektleri ile yiyeceklerle olabilir. 1) Ġyot transport defekti 2)
organifikasyon defekti 3) Dehallogenaz defekti 4) Ġyodotrozin bağlama defekti


Morfoloji: 2 safhası bulunur:
   1) Hiperplastik dönem
   2) Kolloid involusyonu


          Hiperplastik dönemde Tiroid glandı diffüz ve simetrik büyür. Büyüme orta
derecededir. Foliküler kalabalık kolumnar hücrelerle döĢelidir ve papiller yapı oluturabilir.


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                               21
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

Tüm glandda brikim aynı ölçüde değildir. Bazı foliküller çok genĢtir, diğerleri küçüktür.
Diyette iyot yeterli olunca veya hormon ihtiyacı azalınca stimule olan folikül epiteli
involusyona uğrar ve follikül lumeni kolloidle dolar.
          Bu durumda kesit yüzeyi kahverengi, camsı veya translusen görünümdedir.
Histolojisi:
          Ġnvolüsyon döneminde folikül epiteli yassılaĢır ve kübiktir, lumendeki kolloid
yoğundu, hiperplazi döneminde ise epitel yüksekliği artarak kolumnar Ģekil alır, kolloid daha
açık renkli boyanır ve ince görünümlüdür.
Klinik:
          Sporadik guatr konjenital biyosentetik defekt sonucu olur ve kretenizme yol açar.
Buna karĢın nontoksik diffüz guatrın klinik bulgusu adultlerde ötroid düzeye gelme
kabiliyetini yansıtır.


MULTĠNODÜLER GUATR
          Hiperplazi ve involusyonun rekuren epizotlarla olması sonucu         tiroidin irregüler
büyümesi olur ve multinodüler guatr denir. Genelde uzun süren guatrlar MNG‟a döner.
Nontoksik veya toksik olabilir.
          Troidde en fazla büyümeye neden olan durumdur. Neoplazmla karıĢır. Sporadik veya
endemik formda olabilir. YaĢlıda daha fazladır.
          Nodüllerin geliĢim patogenezinde tiroidin beningn tümörde etkili moleküler olaylarla
benzerdir. Normal Tiroid dokusu TSH‟ya cevap veriken heterojendir. Nodüllerin geliĢimi
farklı proliferatif potansiyele sahip hücrelerin klonal proliferasyonunu yansıtır. Yüksek
büyüme potansiyelli Tiroid hücreleri onkogenlerin aktivasyonundan etkilenir, otonom olarak
büyüyen hücreler geniĢler ve nodül oluĢturur. hem klonal hem de poliklonal nodüller aynı
nodüler guatrda bulunabilir. Her 2 tip nodul varlığı simultane olarak farklı patogenetik
mekanizmanın simultane olduğunu veya poliklonal noduldan sekonder olarak oluĢabileceğini
…….???
          Düzensiz foliküler hiperplazi, geliĢen yeni foliküller kolloid birikimi, gerilim
foliküllerin rüptürüne neden olur. Hemoraji, skar ve kalsifikasyon izler


Morfoloji:
          Asimetrik, büyük gland olur. 2000 gr‟a ulaĢabilir. Trakea ve özefagus‟a bası yapabilir.
Guatr sternum arkasında geliĢir. Intratorasik veya plonjön guatr denir.


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                              22
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

Kesit: Irreguler noduller kahverengi jelatinöz kolloid bulundurur. Hemoraji, fibrozis,
kalsifikasyon ve kistik değiĢiklikler gibi regresif değiĢiklikler olur.
Mikroskopi:
          Kolloidden zengin yassı inaktif epitelyumle döĢeli bir kısmı kistik foliküllerin
oluĢturduğu, kalın fibröz bantlarla çevrelenmiĢ farklı büyüklüklerde nodüller olur. Eski ve
yeni kanama odakları, hyalinizasyo ve kalsifikasyonlar ve kistik alanlar gibi defeneratif
değiĢiklik eĢlik eder. Folikül epitelyum hücresinde hipertrofi, hiperplazi de olabilir.
Klinik:
          Kitle etkisi vardır. Çoğu ötroiddir. Guatrda hiperfonksiyone nodül olabilir. Hipertiroid,
toksik multinoduler guatr ile sonuçlanır. Plummer sendromu denir. Daha az hipotiroid eĢlik
eder. Radyoiyot tutulumu düzensizdir. DeğiĢik bölgelerin reaktivitesinin farklılığına bağlıdır.


TĠROĠD TÜMÖRLERĠ

Tiroid nodülü:
   1) Soliter nodül: Genellikle neoplastik olmaya meyillidir.
   2) Gençlerde nodül:        “          “        “        “
   3) Erkekte nodül:          “          “        “        “
   4) Radyasyon hikayesi: Malignite riski artar.
   5) Radyoaktif iyotu alan nodül sıcak nodüldür ve benign olmaya meyillidir.


ADENOMLAR
          Belirgin, tek soliter kitlelerdir. Çoğu folikül epitelyumundan geliĢir ve foliküller
adenom Ģeklinde tanımlanır. Büyüklüğüne, folikül varlığına ve selülaritenin tipi ve derecesine
göre sınıflandırılır. Basit kolloid (makrofoliküler) adenomlar en sık görülenidir. Normal
Tiroid dokusuna benzer. Bir kısmı embriyogenezis evrelerini yansıtır.
Patogenez:
          TSH reseptör fonksiyonu ile ilgilidir ki bu transmembran reseptördür. TSH reseptörü
stimulan guanin nukleotid bağlayan protein GS‟nin α subunitine bağlanır ki bu adenilat siklazı
aktive eder. cAMP düzeyi hücre içinde artar. Tiroid hormon üretimini kontrol eden ve epitel
hücrelerin proliferasyonunu kontrol eden geni aktive eder. Bu iletici sistemin herhangi bir
düzeyinde veya kompanentinde oluĢan mutasyon               cAMP‟nin       kronik stimulasonuna ve
hücrelerin büyüme avantajı elde etmesine neden olur. Bu da spesifik epitelyum hücrelerinin


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                                23
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

klonal geniĢlemesine monoklonal Tiroid adenomunun otonom fonksiyon sürdürmesine yol
açar. GS α‟da somatik mutasyon %12-38 tiroid adenomlarında belirlenmĢtir. Bu mutasyon
Tiroid folikül hücrelerinde aĢırı TSH stimulasyonunu taklit ederek            cAMP    kaskadının
aktivasyonu ile sonuçlanır.
% 50-75 otonom fonksiyon gören Tiroid adenomlarının temel nedeni olarak                      cAMP

aktivasyonuna yol açan mutasyonlar kabul edilmektedir.


Morfoloji
    -   Soliter, küresel, kapsüllü, çevreden iyi sınırla ayrılır.
    -   ~3 cm çaplıdır. En fazla 10 cm olabilir.
    -   Taze dokuda; kesit yüzeyinden çıkıntı oluĢturur ve bitiĢik tiroidi basıya uğratır.
    -   Gri beyazdan, kırmızı kahverengiye kadar değiĢir. Selularite ve kolloid içeriğine
        bağlıdır.
    -   Hemoraji, fibrozis, kalsifikasyon, kistik değiĢiklik olabilir, ancak bu bulgular daha çok
        MNG‟ın morfolojik özellikleridir..
    -   Neoplastik hücreler çevreden iyi sınırla ayrılır.
    -   Kapsül bütünlüğü önemlidir.


Mikroskopi: Kolloid içeren uniform görünümde foliküller vardır. Folikül formasyonu ve
kolloid içeriğine göre histolojik subtipleri bulunur.
                      1) Makrofoliküler (basit kolloidal)
                      2) Mikrofoliküler (Fetal)
                      3) Embriyonel (Trabekuler)
                      4) Hurtle hücreli (oxyphil, onkositik)
                      5) Atipik adenom
                      6) Papilla içeren adenom


Kolloid adenom: Büyük kolloidle dolu adenomlar bulunur, yassılaĢmıĢ epitelyumle döĢeldir.
Fetal adenom: Sayısız, küçük, yassı epitelle döĢeli foliküller birbirinden gevĢek miksoid
stroma ile ayrılır.
Embriyonel: Birbirine sıkıca yapıĢmıĢ hücreler, kordonlar, trabekül yapıları oluĢturur, az
sayıda abortif folikül var.
        Tümünde sitolojik olarak hücre ve nükleer morfolojide hafif değiĢiklik var.



Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                               24
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

Atipik adenom: Eskiden iğsi hücreden oluĢan nukleer morfoloji ve seluler boyutta hafif
değiĢiklikle karakterli adenomlara spindle hücreli veya atipik adenm denirdi. Aslında atipik
adenom genelde pleomorfizm ve hücre ve nukleus boyutunda hafif farklılık gösteren foliküler
adenom için kullanılır ve iyi diferansiye foliküler Ca‟yı temsil edebileceği söyleniyor.
Hurtle hücreli adenom: GeniĢ eozinofilik granüler sitoplazmalı, belirgin nükleol içeren,
santralde lokalize yuvarlak nükleuslara sahip hücrelerden oluĢur.
Papiller adenom: Bazıları buna papiller hiperplazili foliküler adenom diyor. Büyük folikül
veya kistik boĢluğa papiller yapılar geliĢtirmesi ile karakterli. Papiller değiĢiklik adenomlarda
mutad değil. Kapsüllü papiller CA‟yı ekarte ettirir.


Klinik:
          Çoğu normalden az radoaktif iyot tutar. %10 soğuk nodül malign olarak kabul edilir.
Sıcak nodulde malignite nadirdir.
          Az bir kısmı hiperfonksiyone olabilir. Tirotropini suprese ederek tiroid hormonlarnın
otonom salgılanır.
          Tiroid Ca‟larını de novo geliĢtiği, adenomların malignleĢmediği kabul ediliyor.


Diğer benign tümörler:
    1) Kistlerde soliter nodül ile gelir. Bunların çoğu foliküler adenomun bir kısmı MNG‟ın
          kistik dejenerasyonu sonucudur.
    2) Dermoid kist
    3) Lipom
    4) Hemangiyom
    5) Teratom


KARSĠNOMLAR
          Erken ve orta adultte kadında sıktır; neoplastik Tiroid epitelyuminde östrojen reseptör
ekspresyonu ile iliĢkilidir.
          Çocukluk – Geç eriĢkin dönemde Kadın = Erkek
    1) Papiller CA
    2) Foliküler CA
    3) Medüller CA
    4) Anaplastik CA


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                              25
cutf@cumhuriyet.edu.tr
               Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu




PAPĠLLER KARSĠNOM
       En sık görülen karsinomdur. Her yaĢta olabilir. 20-40 yaĢlarda sıktır. Radyasyon
hikayesi çoğunlukla vardır. Gardner sendromu ve Cowden hastalığında (multiple
hamartomatöz sendrom) yüksek oranda bulunmuĢtur.
Morfoloji:
   -   Tiroid içinde soliter veya multifokaldir.
   -   Bazıları iyi sınırlı ve hatta kapsüllü olabilir ancak diğerleri bitiĢik parankimi infiltre
       eder. Sınırları belirgin değildir.
   -   Fibrozis, kalsifikasyon ve kist içerebilir.
   -   % 10‟u kapsüllüdür.
   -   % 10‟u kistik değiĢiklik içerebilir.
   -   % 20‟sind nekroz olabilir.
Kesitleri: granüler olabilir ve papiller yapı içerebilir. Kesin tanı mikroskopta konur.


Papiller neoplazmların kesin kriterleri:
   1) Fibrovasküler sap ve bunu döĢeyen tek multipl tabakalı kübik epitelyum hücreleri
       vardır. Epitelyum hücreleri iyi differansiyeden anaplastik görünüme dek değiĢebilir.
       Hiperplastik papiller lezyon aksine neoplastik papillada fibrovasküler sap bulunur.
   2) Düzgün dağılan kromatini olan nukleusa sahip yani berrak ve boĢ görünümlüdür.
       Buzlu cam veya Orphan Annie nukleusu da denir. Papiller Ca tanısı papiller özellikten
       çok nukleer özelliklerle konur.
   3) Eozinofilik Ġntranukleer pseudoinklüzyon veya groove(çentiklenme) Sitoplazmik
       invaginasyonları yansıtır.
   4) Psammom cismi: Papilla ucunda bulunur. diğer tiplerde görülmez.
Varyantları bulunur:
   1) Kapsüllü varyantı: % 10 oranında görülür. Tiroide sınırlıdır, iyi kapsülü bulunur.
       Nadiren lenf-kan metastazı yapar. Eskiden papiller adenom denirmiĢ.
   2) Foliküler varyant: Yapısal olarak foliküllerden oluĢuru ancak papiller Ca‟nın nukleer
       özelliğini taĢır. Kapsülsüz ve infiltratiftir. Gerçek folliküler Ca kapsüllüdür. Vasküler
       kapsüler invazyon gösterir, prognozu daha kötüdür.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                              26
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

    3) Kapsüllü folliküler varyant: Kapsül intakt veya fokal tümör permeasyonu olabilir.
        Papiller CA‟un foliküler varyantının sitolojik ve yapısal özelliklerini taĢıyan ancak
        kapsülle çevrili varyant.
    4) Diffüz sklerozan varyant: Yoğun skleroz, bol psammom ve yoğun lenfosit içerir.
        Hashimoto ile karıĢır.
    5) Oksifilik varyant
    6) Uzun / kolumnar hücreli: Yoğun eozinofilik sitoplazmalı hücrelerle döĢeli (uzun
        kolumnardır). papiller yapılar tümörün en az yarısında olmalıdır. Büyüktür belirgin
        vasküler invazyon gösterir. YaĢlıda görülür en kötü prognozludur. Eozinofilik
        sitoplazma nedeniyle Hurtle hücreli adenomla karıĢır.
    7) Papiller Mikrokarsinom: Papiller Ca çapı 1 cm‟den az ise bu terim kullanılır. Kapsülül
        yoktur. Uzak metastaz nadirdir.
       Çoğunda lenfatik invazyon odağı vardır. Damar invazyonu nadirdir. ½ vakada lenf
nodu metastazı vardır.
       Prognoz tipe bağlı. 10 yıllık yaĢam papiller karsinom için %98, folliküler karsinom
için % 92.


FOLLĠKÜLER KARSĠNOM
       2. en sık görülen tümördür. Kadında, yaĢlıda daha fazla görülür. (papiller ca‟ya oranla)
Ġyot eksikliğinin olduğu yerlerde daha fazla görülür. Bu yüzden nodüler guatrın bu neoplazm
geliĢiminde rolü olabileceği düĢünülüyor.Metastazalarını hematojen yol ile uzak organlara
yapar, en sık metastazını kemiğe yapar. (papiller karsinom ise lenfatik metastaz yapar ve
sıklıkla blgesel boyun lenf bezlerine metastaz yapar)
Morfoloji:
       Tek nodüldür. Ġyi sınırlı veya infiltratiftir. Gros görünümde foliküler adenomdan
ayırmak güç olabilir. Büyük lezyonlar kapsülü penetre edebilir ve hatta kapsülü geçip bitiĢik
komĢu tiroid dokusuna gidebilir.
       Gri kahverengi pembe kesiti vardır. Bazen parlak görünümdedir. eğer kolloidle dolu
folikül varsa dejeneratif değiĢiklikler olabilir.
Mikroskobi:
       Kapsül invazyonunun yaygınlığına göre 2 grupta incelenir
             a- Minimal invaziv folliküler karsinom
             b- Yaygın invaziv folliküler karsinom


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                            27
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

          Normal tiroide benzer uniform hücrelerden oluĢan foliküller vardır. Bazen ise foliküler
diferensasyon daha az belirgindir. arasında Hurtle hücreleri ile döĢeli folliküler olabilir.
Papiller karsinoma ait nükleer özellikler içeriyor ise foliküler Ca bile olsa papiller karsinom
gibi tedavi edilmeli. Çevreye Tiroid parankimine yaygın invazyon karsinom tanısını
kesinleĢtirir. Tiroid glandında tek, kapsüllü nodül varlığında folliküler neoplzm tanısı
düĢünülebilir, fakat folliküler adenom ve folliküler karsinom tanısı ancak nodülün tüm
kapsülünün histolojik olarak incelenmesi, bunun sonucunda kapsül ve/veya gerek kapsülde
gerekse kapsül dıĢı çevre dokuda vasküler invazyonun varlığı durumunda folliküler karsinom
tanısı koymak mümkündür. Dolayısı ile folliküler karsinom tanısı sadece ve sadece
histopatolojik inceleme ile mümkün olan bir lezyondur. Bazen folliküler adenoma benzeyen
ancak kapsül ve damar invazyonundan emin olamadığımız durumlarda ise “malign potansiyli
bilinemeyen iyi differansiye folliküler tümör” tanımı kullanılır.
          Hem kapsül hem damar invazyonu varsa % 50 uzak metastaz da vardır.
          Daha nadiren trabeküler yapı veya solid adacıklar Ģeklinde poligonal ve iğsi hücreler
izlenir. Abortif foliküller de izlenebilir. Bunlarda hücre boyutları farklılık gösterir ama
anaplazi olağan değildir. Bazen de Hurtle hücreleri ile döĢeli olabilir.
Klinik:
   -      YavaĢ büyür.
   -      Soğuk nodüldür.
   -      Vasküler invasyon sıktır.
   -      Prognoz tümör çapına kapsiler ve vasküler invazyona, anaplazi derecesine bağlıdır.


MEDÜLLER KARSĠNOM
          Parafoliküler hücre veya C hücresinden geliĢen nöroendokrin neoplazmdır. Kalsitonin
salgılar. Bazı vakalarda CEA, somatostatin, seratonin ve vazoaktif intestinal peptit salgılar. %
80 sporadiktir. Biensi MEN sendrom II A veya II B zemininde olur veya MEN‟e eĢlik
etmeden ailesel olabilir.
          RET proto onkogende germ çizgi mutasyonu MEN II A sendromu ile ilgili meduller
CA‟da rol oynar. Son yıllarda RET protoonkogen mutasyonu bazı sporadik vakalarda da
bulunmuĢ.
Morfoloji:Soliter nodül veya her ki lobu etkileyen multipl lezonlar olabilir. Sporadik olanlar
bir lobtan geliĢmeye eğilimli iken, familyal olanlar multisentrik ve bilateral olur. Büyük




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                               28
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

lezyonlar nekroz ve hemoraji odağı içerir. Kapsül dıĢına çıkabilir. Her ki tipte de tümör; sert,
soluk, gri kahverengidir ve infiltratiftir.
Mikroskopi:
          Poligonal iğsi hücrelerin oluĢturduğu adacık, trabekül ve hatta folikül yapıları izlenir.
Küçük anaplastik hücreler predominant olabilir. Aselular amiloid depozitleri kalsitonin
moleküllerinden köken alır ve stromada bulunur. Kalsitonin ĠHK olarak gösterilir. çevre tiroid
dokusunda C cell hiperplazisi görülür.
Klinik:
Sporadik = Boyunda kitle, disfaji, ses kısıklığı.
bazen paraneoplastik sendrom ile baĢlar.
Familyal = Asemptomatiktir. Aile taramasında kalsitonin artmıĢtır. MEN le iliĢkisi yoktur.
Sporadik + MEN IIB = prognoz kötü


ANAPLASTĠK KARSĠNOM
          Tiroid folikül epitelinin undiferansiye tümörüdür. Agresiftir. % 5‟den az görülür. Daha
yaĢlı ve erkek hastalarda sıktır. ½‟sinde guatr % 20‟sinde differansiye tiroid karsinomu
(papiller     veya folliküler karsinom)öyküsü vardır. Sıklıkla hastada daha önce papiller
karsinom vardır. p53 supressor gen mutasyonu ile geçtiği veya baĢka genetik değiĢikliklerle
olduğu düĢünülüyor.


Morfoloji:
          Anaplastik hücrelerden oluĢur. 3 formda olabilir.
    1) Büyük pleomorfik dev hücreler
    2) Ġğsi sakomatöz görünüm
    3) Küçük anaplastik hücreler (Bunlar meduller Ca olabilir)
          Küçük hücreli olanlar lenfomadan ayrılmalıdır. Prognozu daha iyi olduğundan
ayrılabilir. Papiller veya foliküler diferensiasyon olabilir.
          Hızlı geliĢir. Bası bulguları ile klinik verir. Hasatalar genellikle 6 ay ile 1 yıl içerisinde
ex olur. Ġleri yaĢta, erkek hasta, boyunda ani büyüyen ve çevre dokulara yapıĢıklık gösteren
kitle varlığında anaplastik karsinom düĢünülmelidir.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                                     29
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


                        ADRENAL KORTEKS (4- 6 GR)
          Korteks ve medulla olmak üzere iki bölümü vardır. Korteks ürogenital kabartıdan
geliĢir ve mezoderm kökenlidir. Bu nedenle bu bölüm gonadlar ve diğer ürogenital organlarla
yakından iliĢkilidir. Medulla ise nöral krest (yarık) kökenlidir ve sempatik sinir hücreleri
içerir.
         YaĢamın sürdürülmesi
         Su – tuz metabolizması
         Protein karbonhidrat metabolizması
         Ġkincil cinsiyet karakter geliĢimi ve sürdürülmesi
         Vucudun iç ve dıĢ çevreye uyabilmesi için gereklidir.
          Medulla sempatik uyarıyı sağlayan epinefrin salgılar. Medulla olmazsa yaĢamın
sürdürülmesi mümkün değildir.
          Adrenal bez doğumda büyüktür. Böbreğin 1/3‟ü kadardır. Doğumdan sonra dejenere
olmaya baĢlar. YaĢamın ilk yılında fetal korteks dokusunda belirgin gerileme olur. EriĢkinde
böbreğin 1/13 kadardır.
          Adrenalden pek çok steroid elde edilmesine rağmen 3‟ü çok önemlidir. Kortizol –
kortikosteredion – aldosteron. Kortizol ve kortikosteron= Karbonhidrat metabolzmasında
etkilidir. Glukokortikoid diye bilinir.
Aldosteron= Su tuz tutar, Mineralokortikoid


Korteks dıĢtan içe doğru:
         Glomeruloza
         Fasiculata
         Retikularis
          Glomerülosa yuvarlak hücre kümesinden oluĢur. Dar bir tabakadır. Aldosterondan
sorumludur. Aldosteron iltihabi tepkimeleri önler, eozinofilde azalmaya yol açar.
Hidrokortizonun ters etki yapar.
          Orta bölüm fasikulata lipitten zengin hücrelerin oluĢturduğu paralel kordonlardan
yapılı kalın bir bölgedir. karbonhidrat metabolizmasına etki eden glukokortikoidlerin
yapıldığı yerdir. ACTH‟ın kontrolü altındadır.
Bu hormonlar:
         Proteinden glukoz yapımını hızlandırır. (Glikoneogenez)
         Karaciğerde glkojen toplanmasına neden olur.


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                         30
cutf@cumhuriyet.edu.tr
               Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


       Ġltihap yanıtını baskılar, eozinofil azalmasına, lenfosit lizisi ve lenfoid dokuda atrofiye
        neden olur.
       Aldosteronun az da olsa glikokortikoid etkisi vardır ama bunların mineralokortikoid
        etksi yok.


Retikülaris: derin bölge, eozinofil boyanan fosfataz ve ribonukleik asit içeren yoğun
(kompakt) hücrelerin oluĢturduğu ağ Ģeklinde ince bölümdür. Androjenik cinsiyet
hormonlarının yapıldığı bölümdür. Aynı zamanda anaboliktir. Aminoasit ve protein yapımını
arttırır. Bir görüĢe göre olağan dıĢı uyarı olunca glukokortikoidler fasikulata yanı sıra
retikularisde de yapılır.
        Adrenal korteksin her bölümünde lipid maddesi var ama, en yoğun zona fasiculatadır.
Korteksin lipit içeriğindeki oynamalar adrenal korteksinin hipofizin adrenotrop hormon ile
uyarılması hakkında bilgi verir. ACTH verilince fasiculatanın alt kısımları lipit içeriğini
kaybeder retikularise benzer, kompakt alan oluĢturur. ACTH ile uyarının artması tüm
fasiculatayı içine alabilir. Buradaki lipit içeriği kolesterol + nötral lipit + steroidlersen oluĢur.
Bezin aĢırı uyarılması sonucu tükenirse lipit içeriği kaybolur.


ADRENAL KORTEKS HĠPERFONKSĠYONU
    1) Cushing Sendromu
    2) Hiperaldosteronizm
    3) Adrenogenital Sendrom


CUSHING SENDROMU
Patogenez:
        Glokokortikoid düzeyinde artıĢ nedeniyle olur. 4 muhtemel sebep aĢırı kortizola neden
olur.
       Pituiter Cushing (ACTH artar)
       Adrenal Cushing (Adenom, karsinom, Nodüler hiperplazi)
       Paraneoplastik Cushing (neoplazm)
       Ġatrojenik Cushing
        Klinikte en sık ekzojen glukokortikoid verilmesi ile (iatrojenik)Cushing sendromu
olur.



Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                                  31
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

   I.        ACTH‟ın aĢırı sekresyonu endojen hiperkortizolizmin yarısının nedenidir. Bu
             hipofize bağlı olan tipe aynı zamanda Cushing Hastalığı da denir. Kadında sık, 20-
             30 yaĢta görülür. Hipofizde ACTH salan adenom bulunur. (bazofilik veya
             kromofob). Diğer yarısı ise kortikotrop hücre hiperplazisi oluĢturur (adenom
             olmadan). Az bir lısımda hipotalamustan aĢırı ACTH salınımının stimulasyonu ile
             olur. Kısaca:
                        Hipofiz kaynaklı olanlar:
                        1)     Hipofizer fonksiyonel adenom
                        2)     Kortikotrop hücre hiperplazisi
                        3)     Hipotalamus orjinli
   II.       Primer adrenal tümörler: Adenom, karsinom, kortikal hiperplazi % 15 - 30
             vakadan sorımludur. ACTH bağımsız veya adrenal Cushing sendromu denir.
             Adrenaller otonom çalıĢır. Karsinom daha çok kortizol üretir. Bu durumda
             unilateral neoplazm olduğunda diğer gland ve adenom çevesinde ki adrenal
             parankim atrofiye gider. Sonuçta adrenal Cushingde: Kortizol artar, ACTH düĢer.
   III.      Ektopik ACTH salınımı; hipofizer olmayan nedenlerle ACTH yüksekliğidir.
             Akciğer küçük hücreli karsinom, karsinoid tümör, tiroid medullar Ca, pankreas
             adacık hücre tümörü gibi tümörlerde görülür. Bazende ektopik kortikotrop
             salgılayan faktör ile ACTH artar.


Morfoloji:
          Cushing sendromunun temel lezyonu: Hipofiz ve adrenaldedir. Hipofizde sebep ne
olursa olsun değiĢiklikler olur.
          En sık yüksek glukokortikoid düzeyine bağlı; crooke hyalin dejenerasyonu görülür.
Burada ACTH üreten normal granuler bazofilik sitoplazma homojen açık bazofilik materyalle
yer değiĢtirir. Bu durum sitoplazmadaki intermediate keratin filamanlarının birikimi
nedeniyledir.


Adrenal bezde morfoloj hiperkortizolizm nedenine bağlıdır. ġunlardan biri görülebilir:
   1) Kortikal atrofi
   2) Diffüz hiperplazi
   3) Nodüler hiperplazi
   4) Adenom, nadiren karsinom



Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                            32
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

          Ekzojen glukokortikoid varsa = ACTH suprese olur. = Bilateral kortikal atrofi olur. Z:
fasiculata ve retikularisin ACTH ile stimulasyonunun olmamasına bağlıdır.
          Endojen hiperkortikozolizm varsa = Adrenaller hiperplastiktir veya neoplazm içerir.
Diffuz hiperplazi, Cushing sendromunun % 60-70‟inde görülür. Glandlar büyümüĢtür. (Hafif
veya fazla) 25-40 gr‟a ulaĢır. Korteks kalınlaĢır, sarıdır. Fasiculata ve retikulariste lipit yüklü
hücrelerin artıĢına bağlıdır. Noduler hiperplazide nodularite belirgindir. Bilateraldir. 0.5-2
cmdir. Kortekse dağılmıĢ sarı noduler bulunur. Arada genĢlemiĢ korteks ile noduller
birbirinden ayrılır. Etkilenmeyen korteks ve noduller lipit yüklü ve lipit fakir kompakt
hücrelerden karıĢıktır. Nukleer büyüklük farklı olabilir. Binukleer de olabilir. Adrenal 30-50
gr‟a ulaĢablir. Hiperplazilerin çoğu ACTH yüksekliğ ile karakterlidir. (pituiter veya ektopik
orjne bakmaksızın). Çok nadir ACTH artmaz. Bunun nedeni ACTH reseptörüne karĢı
atoantikor vardır. Hiperplazinin nedeni budur.
          Noduler hiperplazinin nadir nedeni çacukta daha dık görülen ailesel durum olup
belirgin lipofuksin depoziti hücrelerde izlenir. (Z. fasiculata) Adrenaller kahverenkli olur.
Pigmente mikronoduler hastalık da denir.
          Primer adrenokortikal neoplazm Cushinge neden olur. Benign veya malign olabilir.
Adrenal korteksde makroskopik olarak nonfonksiyonel adrenal neoplazmdan ayırt edilemeyen
kitle Ģeklindedir. Kadında 30-50 yaĢta sıktır. Adenomlar sarı tümörlerdir. Ġnce iyi kapsülle
çevrilidir. 30 gr‟dan azdır.


Mikroskopi: Normal Z. fasikulata hücrelerine benzer hücreler bulunur. Morfolojiler
nonfonksiyonel adenomlar gibidir.
          Karsinom ise daha büyüktür, kapsülsüzdür. 200-300 gramı geçebilir. Anaplastik
özellik taĢır. Fonksiyonel benign ve malign tümörlerde bitiĢik adrenal korteks ilekarĢı adrenal
glandda atrofi vardır. Yüksek kortizole bağlı ACTH supresyonu nedeniyledir.


Klinik:
         Hipertansiyon, kilo alımı
         Adipoz dokunun santralde birikimi
         Myofibrilde selektif atrofiye neden olur. Kas kitlesi azalır. Proksimal ekstremite
          zayıflığı olur.
         Glikoneogenezi indükler. Glikoz alınımı inhibe edilir. Hiperglisemi oluĢur.
         Katobolik etkiyle kollojen kaybı kemik rezorbsiyonu, osteoporoz…



Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                                33
cutf@cumhuriyet.edu.tr
               Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


      Deri ince, fragildir.
      Yara iyileĢmesi zayıftır.
      Immunsupresyon yapar.
      Mental bozukluk


Laboratuvar bulguları:
   1) 24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyi artar.
   2) Kortizolün diurnal sekresyonu bozulur.
       Cushing sendromunun belirlenmesi serum ACTH düzeyi ve deksametazon
uygulanması sonrası idrar Steroid atılımına bakarak yapılır. 3 patern elde edilir.
   a) Pituiter Cushing‟de = ACTH yüksek olup düĢük doz deksametazon ile suprese olmaz
       ve idrarda 17 hidroksi Steroid azalmaz. Yüksek doz deksametazon ile pituiter cevap
       oluĢur. ACTH azalır ve uriner Steroid sekresyonu azalır.
   b) Ektopik ACTH ile ACTH artar. deksametazonla inhibe olmaz.
   c) Adrenal tümör nedeniyle olursa, ACTH hafif düĢüktür, çünkü hipofizin feed back
       inhibisyonu söz konusudur.
   Deksametazon ile kortizol sekresyonu suprese olmaz.


PRĠMER HĠPERALDOSTERONĠZM
       Aldosteronun aĢırı salınımı olur. Na retansiyonu K ekspresyonu ile hipertansiyon ve
hipokalemi olur. Primer sekonder olabilir.
Primer = Aldosteronun otonom üretimi söz konusudur. Renin – Angiotensin suprese olur.
Renin düzeyi azalır. Nedeni:
a) Adenom b) Adrenokortikal Hiperplazi
       %80 adenom ile olur. Conn sendromu denir. Adult orta yaĢ kadında görülür.
Sekonder = Renin – angiotensine aktivasyonuna sekonderdir. Renin artar. KKY, renal
perfüzyon azalması ve hipoalbuminemi nedeniyle olur.


Morfoloji:
Aldosteronu üreten adenom tek, küçüktür. (2 cm‟den küçüktür.) Kapsüllüdür, solda daha fazla
görülür. Kadında 30 – 40 yaĢta daha sıktır. Glanda gömülüdür ve belirgin büyüme olmaz.
       Kesiti açık sarıdır. Ġlginçtir ki hücreler lipitle yüklü fasikulata hücrelerine benzer.
Hücreler uniform çap ve Ģekillidir. Nukleer pleomorfizm olabilir anaplazi olmaz.


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                           34
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

          Bilateral idiopatik hiperplazi, diffuz ve fokal hiperplazi vardır. Hücreler glomeruloza
hücrelerine benzer arada lipid yüklü hücrelerden oluĢan noduller bulunur. Cushingdeki
noduller hiperplaziye benzer.
          Glukokortikoid suprese edebilen Hiperaldestronizm; nadirdir. Aileseldir. Adrenal
korteks zonlaĢmasında bozukluk olur. Mutasyon söz konusudur. Hibrit hücreler Z
glomeruloza ile fasiculata arasındadır. Hibrid steroidlerinin de artıĢına neden olur.
(Glukokortikoid ve mineralokortikoidlere ek olarak)
          Aldostronun uzun süreli sekresyonu ACTH etkisindedir ve deksametazonla suprese
olur.


Klinik:
         Hipertansiyon – hipokalemi
         Renin azalması
         Hipokalemi= nöromuskuler bulgular, zayıflık, parestezi, görme bozukluğu
         Na retansiyonu ile ekstraselüler volüm artıĢı (ESS)
         ESS artıĢı ve hipokalemi kalpte hasar yapar.
Neden bilinmeli; adenom ise cerrahiden yararlanır, hiperplazi medikal tedavi uygulanır.


ADRENOGENĠTAL SENDROM
          Seksüel diferensiasyon bozukluğu örneğin virlizasyon primer gonodal bozukluk ve
adrenal hastalarda olabilir. Adrenokortikal neoplazm ve kong. adrenal hiperplazi.
    I.       Adrenokor. Neoplazm: Androjen salgılayan karsinomlarda adenomlara oranla
             daha sıktır.
    II.      Kong. Adrenal Hiperplazi: otozomal resesif, metabolik bozuklukla olur. Kortikal
             Steroid biyosentezinde (özellikle kortizol) belirli enzimde total yokluk söz
             konusudur. Steroidogenezis yol değiĢtirir ve androjenlerin aĢırı üretimine neden
             olur. Yine kortizol yokluğu = ACTH sekresyonunu arttırır ve adrenal hiperplazi ile
             sonuçlanır.


21 Hidroksilaz yetmezliği:
          Progestronun 11 deoksikortikosterona 21 hidroksilaz ile dönüĢümü olmazç % 90
CAH‟den sorumlu.
3 tip tanımlanmıĢ.


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                              35
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

   1) Tuz kaybettiren adrenogenitalizm
   2) Basit virilizan adrenogenitalizm
   3) Klasik olmayan adrenogenitalizm


Tuz kaybettiren: Progesteronun deoksikotikosterona dönüĢü yetersizdir. Hidroksilaz yoktur.
Mineralokortikoid sentezi olmaz, kortizol sentezinde de defekt olur. Doğum sonrası ortaya
çıkar. Tuz kaybı, hiponatremi, hiperkalemi olur. Asidoz, hipotansiyon, kardiyovasküler
kollaps ölüm olur.
          Kortizol sentezinde de blok olması ile aĢırı androjen üretimi olur ve virilizasyona yol
açar. Kız çocukta doğumda görülür. Virilizasyon değiĢik derecelerde olabilir. Hafif klitoral
büyümeden labioskrotal birleĢme, belirgin klitoral büyüme (üretraya ulaĢan) olabilir.
          Erkekler doğumda fark edilmez. 5 – 15 gün sonra tuz kaybı ile ortaya çıkar.
Basit virilizan adrenogenital sendrom: (tuz kaybı yok) Az miktarda 21 hidroksilaz defekti
vardır. Minerokortikoid az kayıp vardır. Tuz absorbsiyonu için yeterlidir fakat glukokortikoid
düzeyinin düĢmesi ACTH sekresyonunun feed back inibisyonunda yetersiz kalır. Aldosteron
hafif düĢer, testesteron artar ve ACTH artarak adrenal hiperplaziye neden olur.
Klasik olmayan geç baĢlangıĢlı adrenal virilizm; Asemptomatik olabilir. Hirsutizm olur.
Genetik çalıĢma ile tanınır.


Morfoloji:
          Kong. Adrenal Hiperplazi: Adrenaller bilateral iperplastiktir. 10 – 15 kes normal
ağırlığından     ağırdır.   Korteks     kalındır,   nodulerdir.   Kesitlerinde   genĢlemiĢ   korteks
kahverenklidir. Lipit kaybı olduğundan. Adrenal hücreler diğer kortikal hiperplazi hücrelerine
benzer normal büyüklük ve çaptadır.


Klinik:
   -      Androjen fazlalığı
   -      Na yetmezliği
   -      Glikokortikoid yetmezliği


Enzimatik defekte bağlı semptomlar perinatal period, geç çocukluk ve eriĢkinde olur.
                Klitoris ipertrofisi
                Psödohermafrodizm
                Oligomenore

Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                                 36
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


               Hirsutizm
               Erkekte eksternal genital büyüklüğü
               Oligospermi


Tedavi: Glukokortikoidler


ADRENAL GLAND YETMEZLĠĞĠ
       Primer    adrenal    hastalığa   veya   ACTH     yetersizliğine   bağlı   adrenal   gland
stimulasyonunun olmaması sonucu geliĢir (sekonder). BaĢlıca adrenokortikal yetmezliği:
   1) Primer akut adrenokortikal yetmezlik (adrenal kriz)
   2) Primer kronik adrenokortikal yetmezlik (Addison Hastalığı)
   3) Sekonder adrenokortikal yetmezlik


Primer Akut Adrenokortikal Yetmezlik
       Akut adrenal kortikal yetmezlik değiĢik klinik durumlarda olur.
   a) Kriz: Kronik adrenokortikal yetmezliği olanda stres söz konusu olunca ani Steroid
       deĢarjı olur.
   b) Ekzojen steroid alanda aniden steroid kesilirse veya akut strese cevap olarak steroid
       dozu yetersiz artarsa adrenal kriz meydana gelir.
   c) Masif adrenal hemoraji; adrenal korteksi tahrip eder ve akut adrenokortikal
       yetmezliğine neden olur. Bu durum:
               Yeni doğanda uzun ve ağır doğumu, travma veya hipoksiyi takip eder.
                Medullada hemoraji baĢlar, kortekse yayılır.
               Antikoagülan tedavi alan hastada
               Cerrahi sonrası DIC geliĢen hastada
               Bakteriyel enfeksiyon komplikasyonu olarak eklenebilir. Waterhouse-
                Friedricson sendromu


Waterhouse Friesrichsen Sendromu
               Klasik olarak N. menenjitis septisemisi ile nadiren pseudomanas, pnömokok,
                hemophilus influenza veya stafilokoklarla olabilir.
               Hızlı geliĢen hipotansiyon Ģoka yol açar.
               Deride yaygın purpura ile karakterli DIC


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                             37
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


                Hızla geliĢen adrenokortikal yetmezliğe eĢlik eden masif bilateral adrenal
                 hemoraji
       Herhangi bir yaĢta olabilir, en sık çocukluk çağında görülür. Adrenal hemorajinin
temeli bilinmiyor. Tahmin edilen adrenal damarlarına direk bakterinin ekilmesi, DIC geliĢimi,
endotoksin bağımlı vaskülit veya hipersen. vaskuliti. Temel ne olursa olsun adrenaller kanla
dolu keseye döner. Alttaki detay ortadan kalkar.


Histoloji:
       Hemoraji medulladan baĢlar ince duvarlı venöz sinuzoidlerden baĢlar. Kortekse ilerler.
Hemen tanınırsa tedavi olabilir.


PRİMER KRONİK ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK
(ADDISON HASTALIĞI)
       Adrenal korteksin progresif destrüksüyonudur. Genel olarak AK‟ın %90‟ı harap
olunca ortaya çıkar. Kadında, beyazlarda biraz daha fazladır.
Patogenez:
       Adrenal korteks lenfoma, amiloidoz, sarkoidoz, hemokromatozis, fungal enfeksiyon,
adrenal hemoraji nedeniyle harab olabilir. Ancak %90‟dan fazlası otoimmun adrenalit, tbc
veya metastatik Ca nedenli olabilir.
       Otoimmun adrenalit %60-70 vakadan sorumludur. Sporadik veya ailesel olabilir.
DolaĢan antiadrenal antikorlar bulunur. otoimmun adrenalit bazı histokompatibilite antijenleri
ile iliĢkilidir ki en sık HLA-B8 ve DR3‟tür. Genetik predispozisyonu düĢündürür.
       Tbc ve fungusla olan enfeksiyonlar da primer kronik adrenokortikal yetmezliğe neden
olabilir. Antitbc. ilaçlardan sonra azaldı. Tbc adrenalit varsa baĢka bir odakta aktif hastalık
vardır. H. kapsulatum, Coccidies imitis de adrenokortikal yetmezlik nedeni olabilir.
       Metastatik tümörler de adrenokortikal yetmezlik nedenidir. Bazı hastalarda adrenal
fonksiyon korunsa da, yeterince harap edecek kadar adrenale zarar verir. Akc. meme çoğu
metaztasdan sorumludur.
Morfoloji:
       Primer otoimmün adenalitte glandlar irreguler Ģekilde büzüĢür, tanınması zorlaĢır.
Histolojisi: Kortekste az sayıda reziduel kortikal hücreler bulunur. Bunlar yağ dokusu içinde
kollabe görünümdedir. Korteksde lenfositik infiltrat medullaya uzanabilir.



Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                            38
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

          Tbc ve fungal hastalıkda granulamatöz reaksiyon olur. Metastaz varsa adrenaller büyür
ve neoplazm nedeniyle normal yapı bozulur.
Klinik:
          Korteksin %90‟ı harab olana kadar klinik bulgu vermeyebilir. Glukokortikoid ve
mineralokortikoid belirgin Ģekilde azalır. Halsizlik olablir. GIS bulguları olur.
          Primer adrenal hastalığında artan ACTH prekursör hormonları melanositleri uyarır ve
hiperpigmentasyon olur. Özellikle güneĢ gören yerlerde olur. Buna karĢın pituiter veya
hipotalamik nedenli adrenokortikal yetmezlikte hiperpigmentasyon olmaz. Mineralokortikoid
azalır. K ve Na kaybı olur. Bunu takiben hiperkalemi, hiponatremi, hipertansiyon geliĢir.
kronik hipovolemi nedeniyle kalp küçülür. Hipoglisemi olur.


SEKONDER ADRENOKORTĠKAL YETMEZLĠK:
          Hipotalamusun veya hipofizin metastatik CA, enfeksiyon, enfarktüs, radyasyon gibi
herhangi bir hastalığı ACTH salınımını azaltarak hipoadrenalizme neden olur. Buna benzer
ekzojen      glukokortikoidin    uzun    uygulanması     ACTH       salınımını      suprese   eder.
Hiperpigmentasyon olmaz çünkü melanotropik hormonlar düĢüktür. Yine sekonder
hipoadrenalizmde kortizol ve androjen çıkıĢı normal değilken aldosteron sentezi normaldir.
Bu nedenle sekonder AK yetmezlikte hiponatremi ve hiperkalemi belirgin değildir.
          ACTH yetmezliği tek baĢına olabilir veya multiple tropik hormon yetmezliği olur.
Sekonderi primerden ayıran en önemli özellik ACTH düzeyi sekonderde düĢüktür. Primer
hastalıkta adrenal korteks destrüksüyonnu ekzojen ACTH uygulanmasına kortizol düzeyinde
artıĢla cevap vermez. Sekonderde ise plazma kortizol düzeyi hızla artar.


Morfoloji:
          Sekonder adrenokortikal yetmezlikte ACTH yokluğunun düzeyine bağlı olarak
adrenaller orta veya belirgin Ģekilde büyüklüğü azalır. YassılaĢmıĢ bir hal alır. Sarı rengini
kalan az miktarda lipidiyle devam ettirir. Periadrenal dokuda bulmak zor olabilir. Korteks
incelir, ağır fibröz kapsül ve dağınık subkapsüler kortikal hücreler (çoğu glomerulozadan
oluĢan) görülür. Medulla etkilenmez.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                                39
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


ADRENOKORTĠKAL TÜMÖRLER
       Adrenal tümörler hiperadrenalizmin herhangi bir tipinden sorumludur. Fakat tüm
neoplazmlar steroid hormonları arttırmaz. Fonksiyonel nonfonksiyonel neoplazmlar
morfolojik özelliklerle ayırt edilmez. Kortikal neoplazm fonksiyonel mi değil mi anlamak için
klinik ve lab. gerekir.


Morfoloji:
       Çoğu adrenokortikal tümörler fonksiyonel değildir ve otopside insidental bulunur.
Fonksiyonel veya nonfonksiyonel olsun tipik adenom iyi sınırlıdır. Noduler 2.5 cm çaplı
lezyon olup adrenali geniĢletir. Bazısı kortekse sınırlıdır diğerleri medulla içindedir. Bir kısmı
kapsüle çıkıntı oluĢturabilir. Büyük boyuta ulaĢırsa hemoraji- kistik dejenerasyon ve
kalsifikasyon olabilir. Fonksiyonel adenomn aksine nonfonksiyonel alanda bitiĢik korteks
normaldir. Fonksiyonelde ise atrofiktir.
Kesitleri: Sarı, sarı kahvedir.


Mikroskopi: Normal adrenal korteks hücresi bulunur. Nukleus küçüktür. Pleomorfizm
olabilir. Mitoz belirsizdir.
       Adrenokortikal Karsinom; nadirdir. Daha sıklıkla fonksiyonel olurlar. Virilizmle bir
aradadır veya hiperadrenalizmin diğer semptomlarını gösterir. Çok maligndir. 20 cm çapı
geçebilir.
       Kesit: Sarıdır ama hemoraji, kist nekrotik alanla olabilir. Çoğu az çok kapsüllüdür.
Ayırıcı tanı da: Feokromositoma, ranal hücreli karsinom, hepatosellüler karsinom
metastazları.
Metastazı: En sık meme ve akc karsinomları adrenale metastaz yapar.


Histoloji: Hafif atipiden anaplastik lezyona dek geliĢir. Dev hücreler olabilir. Ġğsi hücreler
olabilir. Bronkojenik Ca metastazını ayırmak bazen güçtür.
       Adrenal kanserler ven, VC ve lenfatiğe metastaz yapar.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                               40
cutf@cumhuriyet.edu.tr
              Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

Benign – malign ayırımındaki kriterler:
   -   Diffüz yapı, ağırlığın 100 gr ↑
   -   GeniĢ fibröz bant
   -   Nukleus polimorfizmi
   -   Vasküler invazyon
   -   Nukleus grade ↑


ADRENAL MEDULLA
       Adrenal medulla nöral krest hücrelerinden köken alır. Kromofin hücre olarak
tanımlanan nöroendokrin hücrelerden oluĢur ve destekleyici hücreleri sustanteküler
hücrelerdir. Retiküler lif ağı ile destekli kordonlar gruplar oluĢturan polihedrik parankim
hücrelerinden kuruludur. Kordonlar arasında kapiller donanımı ve az sayıda parasempatik
gangliyon hücresi bulunur. Kromafin hücreler oval, yuvarlak, katekolamin depolayan belirgin
sitoplazmik, membran sarılı granüller bulunduran hücrelerdir. Destekleyen stroması
vaskülarize, seyrek spindle ve substanteküler hücre içerir. Bu hücrelere kromafin denmesinin
nedeni potasyum dikromat (zenker) ile muamele edildiğinde makroskopik olarak bu hücreleri
içeren dokunun kahve- siyah renkli olması ve sempatik sinir sistemindeki pregangliyonik sinir
liflerinden gelen uyarılara karĢı katekolaimn sentez ve salgılama iĢini yapmaları nedeniyledir.
       Sitoplazmik granüler katekolaminlerden birisini (epinefrin veya norepinefrin) içerir.
Bu granüller aynı zamanda ATP, kromogranin denen proteinleri(katekolaminler için bağlayıcı
protein gibi iĢ görür) ve afyona benzer (enkefalin) içerir. Norepinefrin salgılayan hücrelerin
daha büyük ve daha yoğum granülleri bulunur. Lokal nörotransmitter olarak fonksiyon görür.
(özellikle sempatik postgangliyonik nöronların içi). α adrenarjik β adrenarjik reseptörlerle
etkileĢir, 2. messengerı aktive eder. Ayrıca epinefrini düzenleyen enzimatik reaksiyonu aktive
eder. Sekretuar hücreler nöroendokrin sistemin bir parçası olduğu için çeĢitli bioaktif aminleri
ve peptitleri sentez etme yetenekleri vardır. (histamin, seratonin, kromogranin A, renin vb.)
       Epinefrin salgılayan hücreler küçük ve içeriği granülü dolduran az elektron yoğun
granül taĢır. Epinefrin ve norepinefrin aĢırı heyecanlı durumlara karĢı fazlaca salgılanırlar.
Salınımları medula hücrelerin sinirleri olan pregangliyoner fibriller aracılığı ile olur.
Vazokonstruksiyon, hipertansiyon, kalbe bağlı değiĢiklik, kan Ģekeri yükselmesi v.b. etkilere
neden olabilirler. Bunlar organizmanın strese karĢı savunma mekanizmasının bir bölümüdür.
Normalde bu hormonlar az miktarda sürekli salgılanırlar.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                                41
cutf@cumhuriyet.edu.tr
               Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

       Nöroendokrin hücreler (kromaffin hücresine benzeyen) exadrenal sistem dıĢında da
grup ve nodüller halinde dağılım gösterir ve adrenal medulla ile birlikte paragangliyon
sistemini oluĢturur. Bu exstraadrenal paragangliyon otonom sinir sistemi ile iliĢkidedir ve
anatomik lokalzasyona göre 3‟e ayrılır.
           1) Bronkiometrik
           2) Ġntravagal
           3) Aortikosempatik
Bronkiometrik ve intravagal paraganglio parasematik sistemle iliĢkili olup major arter ve
kraniyal sinirlerde (baĢ-boyunun) komĢuluk gösterir. (karotid arteri de içeren) Intravagal
paragangliya vagus siniri boyunca dağılım gösterir. Aortikosempatik paragangliya sempatik
sistemin segmental gangliyonları ile iliĢkili olup abdominal aorta boyunca dağınıktır. Aortik
bifurkasyona bitiĢik Zuckarkandl bu gruba aittir. Viseral paragangliyolar mesane gibi viseral
organda bulunur. Histolojik olarak tüm paragangliyon hücreleri adrenal medullaya benzer
hücrelerden oluĢur. Çoğu fonksiyonel olmakla birlikte bir kısmı nonfonksiyoneldir.
Kromaffin reaksiyonu ile ve katekolamin düzeyi ile iliĢkisizdir.
       Bazı bronkiometrik paragangliyolar, özellikle karotid body kemoreseptördür. kandaki
O2 – CO2 düzeylerini ayarlamada rolleri vardır.
       Tüm     adrenal    medulla      hücreleri   sempatik   nöronların   kolinerjik   uçları   ile
sinirlendirilmiĢtir. Steroidleri depolamayan korteksin aksine medulla hücreleri hormonlarını
granüllerde biriktirir ve depo eder.


FEOKROMASĠTOMA
       Kromaffin hücrelerinden oluĢan (katekolamin salımı ve sentez eden ve bezen peptiid
hormonlarıda) nadir neoplazmdır. Cerrahi olarak tedavi edilebilir. Hipertansiyon oluĢtururlar.
Hipertansiyon fark edilmezse feokromasitoma ölümcüldür. nadiren bu tümörden birisi diğer
steroid ve peptitleri üretir ve Cushing sendromu ile ilgisi olabilir. % 85‟i adrenal medulladan,
kalanı ekstraadrenal paragangliyalardan köken alır. (diyaf. altı) Kromafin negatif
ekstraadrenal tümörler bazen paragoangliyon olarak tanımlanır. (ki fonksiyonel feokromadan
ayırabilmek için).Feokromasitomaların          %90 sporadiktir. % 10 aileseldir. (Otozomal
dominant). Familyal olanlar Tip IIA MEN Sendromu: Sipple S. Ve Tip IIB MEN Sendromu:
Gorlin S. A eĢlik eder.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                                 42
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                   Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

                      Familyal                                     Nonfamilyal
% 70 bilateraldir.                                % 10 – 15 bilateraldir
Çocuklarda olabilir.                              EriĢkinde (40-60yaĢ)
Erkekte ↑                                         Kadında ↑
Ekstraadrenallokalizasyonlu, bilateral ve MEN ile birlikte olan feokromasitomalarda
malignite insidansı daha yüksek


Morfoloji:
        Küçük, iyi sınırlı, adrenalle sınırlı kitleden, büyük hemorajik kitlelere kadar değiĢir.
Ortalama 100 grdır. 1 gr – 4000 gr arasında değiĢebilir. Büyük tümörler iyi sınırlıdır. Bağ
dokusu veya kortikal medüller doku ile basıya uğramıĢtır. damardan zengin fibröz trabekül
tümör arasında dağılır, lobuler patern oluĢturur. Pek çok tümörde adrenal gland kalıntıları
bulunabilir.
        Kesitleri küçük alanlarda sarı-kahverenkli, büyük lezyonlar, hemorajik, nekrotik ve
kistik olabilir.
        Taze dokunun potasyum dikromat solusyonu tümörü koyu kahverengine döner.
Nedeni depolanan katekolaminin oksidasyonuna bağlıdır. Bu yüzden kromaffin adını alır.


Histolojisi: DeğiĢkendir. Tümörler poligonal iğsi Ģekilli kromaffin hücrelerden oluĢur
destekleyici hücrelerle birlikte kümeler adacıklar veya alveolar patern (zellballen) oluĢturur.
Tümöral hücrelerde intranükleer inklüzyonlar ve intrasitoplazmik hyalen globüller sıktır.
Bu adacıkları ayıran stromada amiloid değiĢim olabilir.Tümöral hücreler nöroendokrin
belirleyiciler ile, adacık çevresinde ki destekleyici sustanteküler hücreler ise S-100 proteini ile
pozitif boyanırlar. Zengin vasküler ağ bulunur. Nadiren dominant hücreler iğsi veya küçük
hücredir. Sitoplazma granülerdir ve katekolamin içeriğine bağlı olarak gümüĢ boyaları ile
gösterilir.
        EM membranla çevrili elektron yoğun granülleri bulunur. Selluler ve nukleer
pleomorfizm sıklıkla görülür. Özellikle alveolar gruplarda izlenir. Dev ve bizar hücre olabilir.
kapsüler ve vaskuler invazyon benign lezyonlarda bile ortaya çıkabilir.Bu yüzden malignite
kriterleri metastazdır. Lenf nodu, karaciğer, akciğer, kemik metastazı (kosta ve vertebralara)
görülür.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                                43
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

Klinik:
    -     Hipertansiyon
    -     Karın ve göğüs ağrısı
    -     2/3‟de kronik HT var.
    -     Paroksismal nöbetler, stres ve egzersiz ile çoğalır.
    -     Basıncın artıĢı, katekolaminlerin ani salınmına neden olur. KKY, pulmoner ödem, MI,
          ventrikül fibrilasyona neden olur.
    -     Myokardiyal değiĢiklikler katekolaminin yol açtığı myokardiyal dolaĢımın vazomotor
          konstraksiyonuna sekonder olarak görülür.
Histolojik olarak myositoliz, myofibril nekrozu ve interstisyel fibrozis bazen mononukleer
inflamasyon olur. Bazen ACTH ve somatostatin gibi hormonlar da salgılanır.


Laboratuar:
Serbest katekolamin ve metabolitlerinin idrarda artmıĢ ekskresyonu söz konusudur. Ġzole
benign tümörler cerrahi ile tedavi edilir. Adrenarjik bloke edici ajanlarla tedavi edilir.


ADRENAL DIġI PARAGANGLĠYA
          Adrenal medulla dıĢında geliĢen feokromasitoma “paragangliyom” olarak bilinir.
Bazıları nonfonksiyonel tümörle sınırlıdır. Paragangliyomik doku içeren herhangibir organdan
köken alabilir. Carotid cisim tümörleri “carotid body tümörü” olarak bilinir. Jugulotimpanik
bölgeden köken alana “Kemodektoma” da denir. Çünkü bu tümörler kanın O2ve CO2
düzeylerine duyarlıdır. Karotid body tümörleri tipik paragangliyomdur ve boyunda papabl
kitle oluĢturur.          Paragangliyomlar     nadirdir.   Adrenal   feokromasitomaların     1/10‟i
oranında görülür. 10 – 20 yılda saptanır. Adrenal tümöre oranla daha multisentriktir. Nadir ve
küçük boyutta olmasına rağmen % 10 – 40 oranında malign potansiyeli ve rekürrensi söz
konusudur.


Morfoloji:
          1-6 cm çap arasında değiĢir. Sert, kahve kırmızıdır. kapsül olmasına rağmen bitiĢik
dokulara yapıĢıktır ve eksizyonu güç olabilir.


Histolojisi:




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                                44
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                 Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

          Ġyi diferansiye nöroendokrin hücrelerden oluĢur. Sınırları belirsizdir. Sinsityal yapı
oluĢturur. Fibrovasküler stroma ie birbirindn ayrılan küçük kümeler ve kordonlar oluĢturur.
Bazı tümörler adrenal feokromasitomayı taklit eder. Belirgin özelliği koyu nörosekretuar
granüller (katekolamin içeren) içermeleridir. iğsi Ģekilli hücreler de olabilir. Nadiren
anaplastik, pleomorfik, mitotik olabilir. Malignite hızı %40‟a varan oranda olabilir.
Anaplastik olanlar yayılır ve ölüme yol açar.


MULTĠPLE ENDOKRĠN NEOPLAZĠ
          ÇeĢitli endokrin organların hiperplazisi veya neoplazmları ile ilgili bir grup familyal
hastalıktır. OD geçer.
          MEN I, Wermer Sendromu, Paratiroid, pankreas ve pituiter glandları etkiler. 3P
Sendromu olarakta bilinir. Nadirdir. Primer hiperparatiroidizm en sık bulgusudur. Hiperplazi
ve adenom nedeniyle olabilir. Pankreas lezyonu adacık hücre tümörü Ģeklinde olabilir.
Ġnsulin, glukagon, gastrin, somatostatin salgılar. Ön hipofiz tümöründen en sık görüleni
prolaktinomadır. Bazen bu hastalığın spektrumu 3Psendromundan öteye gidebilir. Duedonum
gastrinoma, karsinoid tümör, Tiroid ve adrenokortikal neoplazm için en sık yerdir.
          MEN I‟de klinik bulgular rekurren hipoglisemi (insulinomada) ve gastrin sekrete eden
neoplazmda (Zolinger El.) peptik ülser Ģeklinde olabilir. Bunlar dominant bulgu olabilir.
          MEN II, 3 belirgin sendroma ayrılır. MEN IIA, IIB ve familyal medüller tiroid
kanser.


MEN IIA: (Sipple Sendromu): feokromasitoma, meduller CA, paratiroid hiperplazisi. MEN II
klinik ve genetik olarak MEN I‟den farklıdır. Kromozom 10‟daki RET protoonkogende germ
çizgi mutasyonu bulunur.
MEN IIB: (MEN III) MEN II A‟ya klinik olarak benzer. RET protoonkogen mutasyonu ile
IIA‟dan farklıdır.
          Meduller CA, feokromasitomaya ek nöroma veya gangliyonöroma olabilir. Bu ek
özellik ile IIA‟dan ayrılır.
          Familyal meduller Tiroid Ca: MEN IIA‟nın varyantıdır. Meduller Tiroid Ca ile
kuvvetli iliĢki varken MEN IIAnın diğer bulguları olmaz. RET mutasyonu söz konusudur.




Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                              45
cutf@cumhuriyet.edu.tr
               Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu


NÖROBLASTOM
       Çocukluk çağının en sık tümörlerinden biridir ve 1 yaĢtan daha küçük çocuklarda daha
sık tanı alan tümördür. Her yıl 500 yeni vaka çıkıyor. DeğiĢik klinik biyolojik davranıĢı
vardır. Nadiren öldürebilmesi yanı sıra aniden ölüme yol açabilir. Çoğu sporadik, nadiren
familyaldir.


Morfoloji:
       Çocukluk çağında %25-35‟i adrenal medulladadır. Geri kalan sempatik zincirin
herhangibir yerinde olabilir. 2. sıklıkla arka mediastenin paravertebral bölgesi, 3. sıklıkta ise
alt abdomende paravertebral bölgededir.
       Pelvis, boyun ve beyinde de görülebilir. Tersi olarak eriĢkinde nadiren baĢ, boyun ve
ayakta görülür.


Makroskopik; Küçük nodülden büyük kitleye dek değiĢebilir. Ġn situ nöroblastomlar 40 kez
fazla görülür. Bunların büyük kısmı spontan geriler. Fibrozis veya kalsifikasyon odağı kalır.
bazı belirgin nöroblastomlar regresyon gösterebilir veya alternatif olarak daha benign olan
gangliyonöromaya differensiasyon gösterir. Bazı nöroblastomlar keskin sınırlıdır, kapsüllü
olabilir, fakat diğerleri infiltratif olup çevreyi invaze edebilir. (böbrek, renal ven, VC)
       Kesitleri yumuĢak, gri, beyin benzeri dokuya sahiptir. Büyük tümörde nekroz, kistik
yumuĢama ve hemoraji vardır. Nadiren kalsifikasyon olabilir.


Histoloji: Çoğu NB küçük primitif görünümde, koyu nukleuslu, dar sitoplazmalı ve sınırları
belli olmayan hücrelerin solid gruplar oluĢturduğu görülür. Bu Tümörü diğer küçük, mavi
yuvarlak tümörlerden (lenfoma, rhabdomyosarkoma, osteosarkom, Ewing‟s sarkomu, PNET)
ayırmak zordur. Karakteristik lezyonda Homer Wright (pseudorozet) bulunur. Tümör
hücreleri santral boĢluk çevresinde dizilir bu boĢluğu hücrelerin fibriler uzantısı oluĢturur.
Mitoz, karyorektik hücreler ve schwan benzeri stroma miktarı tümörün iyi veya kötü
histolojiye sahip olduğunu ayırt ettirir. Büyük hücreler (gangliyon hücresine benzeyen)
kümeler yapar ve geniĢ sitoplazmalı büyük veziküle nukleuslu belirgin nukleollü hücreler
tamamen primitif nöroblastlardan oluĢan tümörlerde bulunabilir. Ġyi diferansiye hücreler daha
fazla gangliyon hücresi içerir. en iyi differansiye tümörde gangliyon hücre ve schwann
hücresi bulunur. Nöroblastlar artık bulunmaz ve neoplazm gangliyonörom olarak tanımlanır.
       Metastaz olursa erken ve yaygın olur. Kan damarı ile de yayılır.


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                              46
cutf@cumhuriyet.edu.tr
                   Dönem III V. Komite Prof. Dr. ġahande ELAGÖZ‟ün Ders Notu

Stage:
   1) Orjin alınan organa sınırlı
   2) Orjin aldığı organdan öteye geçer, orta hattı geçmez. Ġpsilateral lenf nodu tutulabilir
         veya tutulmayabilir.
   3) Orta hat devamlılığında bu hat geçer, orta hat ötesinde ipsilateral lenf nodu tutulabilir
         de tutulmayabilir.
   4) Viseral organa metastaz yapar.
   5) Küçük adrenal tümör ve yaygın hastalıkla karakterizedir.
Nöroblastomda stageleme önemlidir.


Klinik GidiĢ – Biyolojik DavranıĢ:
2 yaĢtan genç çocukta büyük kitle vardır. AteĢ kilo kaybı. Daha büyükte metastaz olana dek
klinik vermez. Bu tümörün gidiĢi, seyri değiĢkendir.
Bu değiĢkenler:
   1) YaĢ ve stage: Sonucu etkileyen önemli parametredir. 1 yaĢ altı olanda prognoz
         mükemmeldir. Stage I veya IIdir. Bu erken evrede metastaz olsa da karaciğer, kemik
         iliği ve deriye sınırlıdır. 5 yıllık yaĢam %80 dir. 1 yaĢ üstü çocukta stage III – IV‟de
         %10 yaĢam Ģansı var.
   2) Tümör piloidisi önemli: Hiperdiploid veya triploid tümörler iyi prognozludur. Diploid
         tümörler ise kötü prognozludur. Kromozom anomalileri diploid tümörlerde daha
         çoktur.
   3) p36 band bölgesinde kromozom 1‟in distal kısa kolunda delesyon nöroblastomda en
         sık sitognetik anormalliktir ve diploid veya diploide yakın DNA içeriği olanlarda
         gösterilmiĢtir. Genetik materyalin kaybı bu bölgede bu tümörün geliĢmesinde tümör
         supressör genlerin varlığına delalettir. Kromozom 1 delesyonu olanda kötü prognoz
         vardır. Kromozom 14‟ün uzun kolunda delesyon daha kötü prognozludur.
   4) N*myc onkogeni amplifikasyonu %25 primer tümörde bulunur. Nmycin 300‟e yakın
         kopyası bazı tümörde gözlenmiĢ daha fazla kopya daha kötü prognozdur. kromozom 1
         p delesyonunda daha sık görülmüĢ.
   5) Nöroblastomun diferensiyasyonu ve regresyonu sinir büyüme faktörü ile en azından
         parsiyel olarak etkileĢir. TrkA ekspresyonu yüksek düzeyi iyi prognozdur ve hemen
         her zaman Nmyc amplifikasyon yokluğunda görülür.
Şahande Hocanın notu:
Ders notlarını düzelttim, ancak ders sırasında ki CD de anlattıklarımdan
sorumlusunuz.


Dönem III BaĢkanı - Gökçe DÜNDAR                                                              47
cutf@cumhuriyet.edu.tr

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:366
posted:1/15/2011
language:Turkish
pages:47