Contoh Formulir Perjanjian Sewa Kendaraan - DOC

Document Sample
Contoh Formulir Perjanjian Sewa Kendaraan - DOC Powered By Docstoc
					               LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR SULAWESI UTARA
               NOMOR     :
               TANGGAL :

               DAFTAR PERIJINAN DAN SYARAT PENGURUSAN IJIN
           PADA KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU SATU PINTU
                        PROVINSI SULAWESI UTARA


BERKAITAN PERIKANAN DAN KELAUTAN

No                Jenis Izin                             Persyaratan
 1.   IZIN USAHA PERIKANAN               1.   MENGISI FORMULIR PERMOHONAN
                                         2.   RENCANA USAHA / PROPOSAL
                                         3.   LAPORAN KEUANGAN DAN PAJAK
                                         4.   FOTO COPY NPWP
                                         5.   AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                         6.   FOTO COPY KTP
                                         7.   PAS FOTO PENANGGUNG JAWAB UK. 2x3
                                              SEBANYAK 2(dua) LEMBAR
                                         8.   BUKTI PEMBAYARAN PHP (Pungutan Hasil
                                              Perikanan)
 2.   SURAT IZIN PENANGKAPAN IKAN        1.   MENGISI FORMULIR PERMOHONAN
                                         2.   MELAMPIRKAN :
                                              - FOTO COPY IZIN USAHA PERIKANAN
                                              - SURAT UKUR
                                              - GROSSE AKTA
                                              - PASS TAHUNAN
                                              - SERTIFIKAT KALAIKAN/KESEMPURNAAN
                                         3.   BUKTI PEMBAYARAN PHP (Pungutan Hasil
                                              Perikanan)
 3.   SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN   1.   MENGISI FORMULIR PERMOHONAN
                                         2.   MELAMPIRKAN :
                                               - FOTO COPY IZIN USAHA PERIKANAN
                                               - SURAT UKUR
                                               - GROSSE AKTA
                                               - PASS TAHUNAN
                                               - SERTIFIKAT KALAIKAN/KESEMPURNAAN
                                         3.    BUKTI PEMBAYARAN PHP (Pungutan Hasil
                                              Perikanan)




                                                                                      1
BERKAITAN PERHUBUNGAN


No                      Jenis Izin                                Persyaratan

 4.   IZIN USAHA PERUSAHAAN BONGKAR MUAT             1.    SALINAN       AKTE      NOTARIS
                                                           PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                     2.    F.C NPWP PERUSAHAAN
                                                     3.    F.C KEPEMILIKAN PERALATAN
                                                           BONGKAR MUAT
                                                     4.    F.C     SURAT      KETERANGAN
                                                           DOMISILI PERUSAHAAN (SITU)
                                                     5.    F.C SURAT PENUNJUKAN KANTOR
                                                           CABANG       (KALAU      STATUS
                                                           KANTOR CABANG)
                                                     6.    F.C BUKTI KEPEMILIKAN MODAL
                                                           USAHA
                                                     7.    DAFTAR               INVENTARIS
                                                           PERUSAHAAN
                                                     8.    SUSUNAN        TENAGA       AHLI
                                                           DIBIDANG BONGKAR MUAT
                                                     9.    F.C KTP PIMPINAN PERUSAHAAN
                                                     10.   PAS FOTO WARNA PIMPINAN
                                                           PERUSAHAAN (2x3) 2 LEMBAR
                                                     11.   F.C SURAT IZIN LAMA
                                                     12.   REKOMENDASI
                                                           ADMINISTRATOR/KEPALA
                                                           KANTOR PELABUHAN
                                                     13.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI
 5.   IZIN USAHA PERUSAHAAN EKSPEDISI MUATAN KAPAL   1.    SALINAN       AKTE      NOTARIS
      LAUT                                                 PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                     2.    F.C NPWP PERUSAHAAN
                                                     3.    F.C KEPEMILIKAN PERALATAN
                                                           EKSPEDISI MUATAN KAPAL LAUT
                                                     4.    F.C     SURAT      KETERANGAN
                                                           DOMISILI PERUSAHAAN (SITU)
                                                     5.    F.C BUKTI KEPEMILIKAN MODAL
                                                           USAHA
                                                     6.    DAFTAR               INVENTARIS
                                                           PERUSAHAAN
                                                     7.    SUSUNAN              ORGANISASI
                                                           PERUSAHAAN
                                                     8.    SUSUNAN TENAGA AHLI DI
                                                           EKSPEDISI MUATAN KAPAL LAUT
                                                     9.    F.C KTP PIMPINAN PERUSAHAAN
                                                     10.   PAS FOTO WARNA PIMPINAN
                                                           PERUSAHAAN (2x3) 2 LEMBAR
                                                     11.   REKOMENDASI
                                                           ADMINISTRATOR/KEPALA
                                                           KANTOR PELABUHAN
                                                     12.   COPY     KERJASAMA      DENGAN
                                                           PERUSAHAAN EMKL BEBERAPA
                                                           PELABUHAN TUJUAN MUATAN
                                                     13.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI
 6.   IZIN USAHA JASA PENGURUSAN TRANSPORTASI        1.    AKTE     PERUSAHAAN      DIBUAT
                                                           OLEH NOTARIS DAN BUKTI
                                                           PENYETORAN
                                                     2.    MODAL Rp. 200.000.000,-
                                                     3.    MEMILIKI NPWP
                                                                                         2
                                                    4.   MEMILIKI SURAT IZIN TEMPAT
                                                         USAHA (SITU)
                                                    5.   BUKTI PEMILIKAN/PENGUASAAN
                                                         TRUCK LAMPIRAN FOTOCOPY
                                                         STNK




                                                    6.  STRUKTUR         ORGANISASI
                                                        PERUSAHAAN        TERMASUK
                                                        ORANG-ORANGNYA
                                                    7. DAFTAR INVENTARIS KANTOR
                                                    8. F.C KTP DARI PENANGGUNG
                                                        JAWAB PERUSAHAAN
                                                    9. UNTUK        YANG      AKAN
                                                        MEMPERBAHARUI           IZIN
                                                        MEMASUKKANIZIN ASLI YANG
                                                        LAMA
                                                    10. REKOMENDASI            DARI
                                                        ADPEL/KEPALA        KANTOR
                                                        PELABUHAN
                                                    11. BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI

7.   IZIN  USAHA     PERUSAHAAN     PELAYARAN/NON   1.   AKTE    PERUSAHAAN     DIBUAT
     PELAYARAN                                           OLEH NOTARIS
                                                    2.   MEMILIKI NPWP
                                                    3.   MEMILIKI SURAT IZIN TEMPAT
                                                         USAHA (SITU)
                                                    4.   MEMILIKI 1(SATU) BUAH KAPAL
                                                         MOTOR
                                                    5.   STRUKTUR           ORGANISASI
                                                         PERUSAHAAN          TERMASUK
                                                         PERSONILNYA.
                                                    6.   DAFTAR INVENTARIS KANTOR
                                                    7.   F.C KTP DARI PENANGGUNG
                                                         JAWAB PERUSAHAAN
                                                    8.   UNTUK         YANG       AKAN
                                                         MEMPERBAHARUI             IZIN,
                                                         MEMASUKAN SURAT IZIN YANG
                                                         ASLI YANG LAMA
                                                    9.   REKOMENDASI DARI ADPEL /
                                                         KEPALA KANTOR PELABUHAN
                                                         10. BUKTI        PEMBAYARAN
                                                             RETRIBUSI

8.   IZIN USAHA PERUSAHAAN ANGKUTAN LAUT (SIUPAL)   MEMASUKAN SURAT PERMOHONAN
                                                    DARI                   DIREKTUR
                                                    UTAMA/PENANGGUNG          JAWAB
                                                    PERUSAHAAN KEPADA GUBERNUR
                                                    SULAWESI UTARA C.Q KEPALA DINAS
                                                    PERHUBUNGAN PROVINSI SULAWESI
                                                    UTARA, DENGAN MELAMPIRKAN :
                                                     1. AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                        ANGKUTAN LAUT
                                                     2. KEPEMILIKAN           KAPAL
                                                        BERBENDERA INDONESIA YANG
                                                        LAIAK LAUT.
                                                     3. DAFTAR TENAGA AHLI
                                                                                      3
                                                     4.   REKOMENDASI DARI ADPEL /
                                                          KEPALA KANTOR PELABUHAN
                                                     5.   SURAT KETERANGAN DOMISILI
                                                          PERUSAHAAN DARI INSTANSI
                                                          YANG BERWENANG
                                                     6.   PENANGGUNG           JAWAB
                                                          PERUSAHAAN (FOTOCOPY KTP)
                                                          DAN    SUSUNAN   ORGANISASI
                                                          PERUSAHAAN
                                                     7.   NOMOR POKOK WAJIB PAJAK
                                                          (NPWP)
                                                     8.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI

9.    IZIN USAHA   PERUSAHAAN   PELAYARAN   RAKYAT   MEMASUKAN SURAT PERMOHONAN
      (SIUPPER)                                      DARI                   DIREKTUR
                                                     UTAMA/PENANGGUNG          JAWAB
                                                     PERUSAHAAN KEPADA GUBERNUR
                                                     SULAWESI UTARA C.Q KEPALA DINAS
                                                     PERHUBUNGAN PROVINSI SULAWESI
                                                     UTARA, DENGAN MELAMPIRKAN :
                                                      1. AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                         ANGKUTAN LAUT




                                                     2.   KEPEMILIKAN           KAPAL
                                                          BERBENDERA INDONESIA YANG
                                                          LAIAK     LAUT    SEKURANG-
                                                          KURANGNYA 1 UNIT
                                                     3.   DAFTAR TENAGA AHLI
                                                     4.   REKOMENDASI DARI ADPEL /
                                                          KEPALA KANTOR PELABUHAN
                                                     5.   SURAT KETERANGAN DOMISILI
                                                          PERUSAHAAN DARI INSTANSI
                                                          YANG BERWENANG
                                                     6.   PENANGGUNG            JAWAB
                                                          PERUSAHAAN (FOTOCOPY KTP)
                                                          DAN    SUSUNAN   ORGANISASI
                                                          PERUSAHAAN
                                                     7.   NOMOR POKOK WAJIB PAJAK
                                                          (NPWP)
                                                     8.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI

10.   IZIN PEMBANGUNAN PELABUHAN LAUT                1.   AKTE PERUSAHAAN DAN NOMOR
                                                          POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)
                                                     2.   BUKTI PENGUASAAN TANAH DAN
                                                          PERAIRAN    SESUAI    DENGAN
                                                          PERATURAN         PERUNDANG-
                                                          UNDANGAN YANG BERLAKU
                                                     3.   MEMILIKI         PERSETUJUAN
                                                          PENETAPAN LOKASI PELABUHAN
                                                     4.   MEMILIKI    RENCANA     INDUK
                                                          PELABUHAN     YANG     TELAH
                                                          DITETAPKAN.
                                                     5.   DESAIN   TEKNIS    PELABUHAN
                                                          MELIPUTI DATA KONDISI TANAH,
                                                          GAMBAR     KONSTRUKSI     DAN
                                                          LAINNYA.
                                                     6.   STUDI    KELAYAKAN       YANG
                                                                                     4
                                                                  SEKURANG-KURANGNYA
                                                                  MELIPUTI :
                                                                   KELAYAKAN TEKNIS
                                                                   KELAYAKAN EKONOMIS DAN /
                                                                     ATAU FINANCIAL
                                                                   HASIL STUDI LINGKUNGAN
                                                                     YANG    TELAH    DISAHKAN
                                                                     OLEH     INSTANSI    YANG
                                                                     BERWENANG
                                                                 7. BUKTI          PEMBAYARAN
                                                                    RETRIBUSI

11.   IZIN PENGOPERASIAN    MOBIL      BARANG      LINTAS   1. PERMOHONAN
      KABUPATEN/KOTA                                        2. F.C STNK
                                                            3. F.C BUKU UJI
                                                            4. KARTU PENGAWASAN YANG LAMA
                                                               (ASLI)
                                                            5. BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI

12.   IZIN / SURAT KETERANGAN         DISPENSASI   MOBIL    1. PERMOHONAN
      BARANG ANGKUT PENUMPANG                               2. F.C STNK
                                                            3. F.C BUKU UJI
                                                            4. KARTU PENGAWASAN YANG LAMA
                                                               (ASLI)
                                                            5. F.C BUKTI PEMBAYARAN JASA
                                                               RAHARJA YANG BERLAKU
                                                            6. BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI

13.   IZIN PENGOPERASIAN MOBIL TAXI                         1. PERMOHONAN
                                                            2. F.C STNK
                                                            3. F.C BUKU UJI
                                                            4. IZIN OPERASI YANG LAMA (ASLI)
                                                            5. BUKTI TERA AGRO
                                                            6. F.C BUKTI PEMBAYARAN JASA
                                                               RAHARJA YANG BERLAKU
                                                            7. BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI




14.   IZIN ANGKUTAN SEWA KHUSUS                             1. PERMOHONAN
                                                            2. F.C STNK
                                                            3. F.C BUKU UJI
                                                            4. IZIN OPERASI YANG LAMA (ASLI)
                                                            5. F.C BUKTI PEMBAYARAN JASA
                                                               RAHARJA YANG BERLAKU
                                                            6. BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI

15.   IZIN ANGKUTAN PARIWISATA                              1. PERMOHONAN
                                                            2. F.C STNK
                                                            3. F.C BUKU UJI
                                                            4. IZIN OPERASI YANG LAMA (ASLI)
                                                            5. F.C BUKTI PEMBAYARAN JASA
                                                               RAHARJA YANG BERLAKU
                                                            6. BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI

16.   IZIN ANGKUTAN KOTA DALAM PROPINSI                     1. PERMOHONAN

                                                                                             5
                                                       2. F.C STNK
                                                       3. F.C BUKU UJI
                                                       4. KARTU PENGAWASAN YANG LAMA
                                                          (ASLI)
                                                       5. F.C BUKTI PEMBAYARAN JASA
                                                          RAHARJA YANG BERLAKU
                                                       6. BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI

17.   IZIN ANGKUTAN KOTA ANTAR PROPINSI                1.   PERMOHONAN
                                                       2.   F.C STNK
                                                       3.   F.C BUKU UJI
                                                       4.   KARTU PENGAWASAN YANG LAMA
                                                            (ASLI)
                                                       5.   F.C BUKTI PEMBAYARAN JASA
                                                            RAHARJA YANG BERLAKU
                                                       6.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI
18.   SURAT IZIN INSIDENTIL AKAP                       1.   PERMOHONAN
                                                       2.   F.C STNK
                                                       3.   F.C BUKU UJI
                                                       4.   KARTU PENGAWASAN YANG LAMA
                                                            (ASLI)
                                                       5.   F.C BUKTI PEMBAYARAN JASA
                                                            RAHARJA YANG BERLAKU
                                                       6.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI
19.   IZIN / REKOMENDASI KEGIATAN OTOMOTIF (RELI DAN   1.   PERMOHONAN
      SEJENISNYA) LINTAS KEBUPATEN KOTA DALAM          2.   F.C BUKTI PEMBAYARAN JASA
      PROPINSI                                              RAHARJA YANG BERLAKU
                                                       3.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI

20.   IZIN USAHA ANGKUTAN                              1.   NPWP
                                                       2.   AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                       3.   SURAT KETERANGAN DOMISILI
                                                       4.   SITU
                                                       5.   MEMILIKI      /     MENGUASAI
                                                            KENDERAAN BERMOTOR
                                                       6.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI
21.   IZIN TRAYEK BAGI ANGKUTAN KOTA DALAM PROPINSI    1.   IZIN USAHA
                                                       2.   MEMILIKI      /     MENGUASAI
                                                            KENDARAAN     BERMOTOR    LAIK
                                                            JALAN
                                                       3.   MEMILIKI / MENGUASAI FASILITAS
                                                            POOL
                                                       4.   MEMILIKI / MENGUASAI FASILITAS
                                                            BENGKEL
                                                       5.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI
22.   IZIN OPERASI                                     1.   IZIN USAHA
                                                       2.   MEMILIKI      /     MENGUASAI
                                                            KENDARAAN     BERMOTOR    LAIK
                                                            JALAN
                                                       3.   MEMILIKI / MENGUASAI FASILITAS
                                                            POOL
                                                       4.   MEMILIKI / MENGUASAI FASILITAS
                                                            BENGKEL
                                                       5.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI




                                                                                         6
BERKAITAN PRASARANA DAN PERMUKIMAN


No                      Jenis Izin                               Persyaratan

23.   IZIN PENGGUNAAN TANAH JALAN (TROTOAR) UNTUK        1. SURAT PERMOHONAN DARI
      PEMASANGAN TIANG REKLAME /BILLBOARD NEON BOX          PELAKU USAHA
                                                         2. PENINJAUAN LAPANGAN
                                                         3. BUKTI         PEMBAYARAN
                                                            RETRIBUSI
24.   IZIN PEMAKAIAN DAERAH MILIK      JALAN   TENTANG   1. SURAT PERMOHONAN DARI
      GALIAN/PENANAMAN PIPA PDAM                            PELAKU USAHA
                                                         2. PENINJAUAN LAPANGAN
                                                         3. BUKTI         PEMBAYARAN
                                                            RETRIBUSI
25.   IZIN PEMAKAIAN DAERAH MILIK      JALAN   TENTANG   1. SURAT PERMOHONAN DARI
      GALIAN/PENANAMAN KABEL TELKOM                         PELAKU USAHA
                                                         2. PENINJAUAN LAPANGAN
                                                         3. BUKTI         PEMBAYARAN
                                                            RETRIBUSI
26.   IZIN PEMAKAIAN DAERAH MILIK JALAN        TENTANG   1. SURAT PERMOHONAN DARI
      GALIAN/PENANAMAN KABEL LISTRIK (PLN)                  PELAKU USAHA
                                                         2. PENINJAUAN LAPANGAN
                                                         3. BUKTI         PEMBAYARAN
                                                            RETRIBUSI
27.   IZIN PEMAKAIAN DAERAH    MILIK   JALAN   TENTANG   1. SURAT PERMOHONAN DARI
      PEMBOKARAN TROTOAR                                    PELAKU USAHA
                                                         2. PENINJAUAN LAPANGAN
                                                         3. BUKTI         PEMBAYARAN
                                                            RETRIBUSI




                                                                                   7
BERKAITAN KOPERASI DAN UKM


No                    Jenis Izin                         Persyaratan

28.   IZIN PEMBENTUKAN DAN PENGESAHAN KOPERASI   1.  MENGISI           FORMULIR
                                                     PERMOHONAN
                                                 2. MELAMPIRKAN             AKTA
                                                     PENDIRIAN KOPERASI 2(dua)
                                                     RANGKAP,               SATU
                                                     DIANTARANYA BERMETERAI
                                                     CUKUP
                                                 3. BERITA                ACARA
                                                     PEMBENTUKAN KOPERASI
                                                 4. SURAT BUKTI TERSEDIANYA
                                                     MODAL      YANG       CUKUP
                                                     SEKURANG        KURANGNYA
                                                     SEBESAR SIMPANAN POKOK
                                                     YANG WAJIB DILUNASI OLEH
                                                     PENDIRI
                                                 5. RENCANA KEGIATAN USAHA
                                                     KOPERASI MINIMAL 3 (tiga)
                                                     TAHUN KEDEPAN
                                                 6. SUSUNAN PENGURUS DAN
                                                     PENGAWAS
                                                 7. DAFTAR      HADIR      RAPAT
                                                     PEMBENTUKAN
                                                 8. UNTUK     KOPERASI   PRIMER
                                                     MELAMPIRKAN FOTO COPY
                                                     KTP DARI PARA PENDIRI
                                                 9. UNTUK KOPERASI SEKUNDER
                                                     MELAMPIRKAN      KEPUTUSAN
                                                     RAPAT ANGGOTA MASING-
                                                     MASING KOPERASI PENDIRI
                                                     TENTANG DAN FOTO COPY
                                                     AKTA PENDIRIAN
                                                 10. BUKTI          PEMBAYARAN
                                                     RETRIBUSI




                                                                                   8
BERKAITAN KEHUTANAN


No                    Jenis Izin                         Persyaratan

29.   IZIN USAHA INDUSTRI                     1. MENGISI FORMULIR PERMOHONAN
                                              2. SURAT PERSETUJUAN PRINSIP
                                              3. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
                                              4. SUSUNAN DAN NAMA PENGURUS
                                                 PEMEGANG IZIN
                                              5. IZIN LOKASI
                                              6. LAPORAN         HASIL       STUDY
                                                 PENYUSUNAN AMDAL, UKL, UPL
                                                 DAN ATAU SPPL
                                              7. PERSETUJUAN              MANTERI
                                                 KEHUTANAN TENTANG ADANYA
                                                 JAMINAN PASOKAN BAHAN BAKU
                                                 KAYU YANG BERKELANJUTAN
                                              8. BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI
30.   IZIN PEMBUATAN DAN PENGGUNAAN KORIDOR       1. MENGISI             FORMULIR
                                                      PERMOHONAN
                                                  2. PETA     RENCANA        TRACE
                                                      KORIDOR SKALA 1 : 25.000
                                                  3. SURAT PERNYATAAN TIDAK
                                                      KEBERATAN DARI IUPHHK
                                                      LAIN    YANG       DILEWATI
                                                      KORIDOR
                                                  4. SURAT KETERANGAN DARI
                                                      KAB/KOTA, APABILA KORIDOR
                                                      MELALUI                AREAL
                                                      PENGGUNAAN LAIN (APL)
                                                  5. SURAT PERSETUJUAN DARI
                                                      PEMEGANG HAK ATAS TANAH
                                                      YANG TANAHNYA DILEWATI
                                                      KORIDOR
                                                  6. BUKTI           PEMBAYARAN
                                                      RETRIBUSI.




                                                                                     9
BERKAITAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

No                       Jenis Izin                                  Persyaratan
31.   REKOMENDASI PENGELOLAAN         LIMBAH   BERACUN   1.   PERMOHONAN
      BERBAHAYA (B3)                                     2.   IZIN LOKASI
                                                         3.   IDENTIFIKASI PERUSAHAAN
                                                         4.   PAS FOTO 4x6, 3 LEMBAR
                                                         5.   DOKUMEN UKL / UPL
                                                         6.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI
32.   REKOMENDASI PENGELOLAAN BAHAN BERACUN (B3)         1.   PERMOHONAN
                                                         2.   IZIN LOKASI
                                                         3.   IDENTIFIKASI PERUSAHAAN
                                                         4.   PAS FOTO 4X6, 3 LEMBAR
                                                         5.   DOKUMEN UKL / UPL
                                                         6.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI
33.   IZIN SERTIFIKASI KUALIFIKASI PENYUSUNAN UKL /UPL   1.   PERMOHONAN
                                                         2.   IDENTITAS PERUSAHAAN
                                                         3.   PAS FOTO 4X6, 3 LEMBAR
                                                         4.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI
34.   IZIN SERTIFIKASI KUALIFIKASI PENYUSUNAN AMDAL      1.   PERMOHONAN
                                                         2.   TANDA     DAFTAR       ANGGOTA
                                                              INKINDO SULUT
                                                         3.   PAS FOTO 4 X 6, 3 LEMBAR
                                                         4.   IDENTITAS PERUSAHAAN
                                                         5.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI
35.   IZIN REKOMENDASI UKL / UPL                         1.   PERMOHONAN
                                                         2.   IZIN LOKASI
                                                         3.   DOKUMEN UKL / UPL
                                                         4.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI




                                                                                         10
BERKAITAN EKONOMI SETDA PROV. SULUT

No                 Jenis Izin                          Persyaratan
36.   IZIN PENIMBUNAN DAN PENGAWASAN BBM   1.   FOTO COPY SITU / HO
                                           2.   FOTO COPY SIUP
                                           3.   FOTO COPY SURAT KETERANGAN
                                                /  REKOMENDASI      DARI  PT.
                                                PERTAMINA
                                           4.   FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH
                                           5.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI




                                                                                11
BERKAITAN PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN


No                      Jenis Izin                               Persyaratan
37.   SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN            1.  SURAT IZIN TEMPAT USAHA
      BERALKOHOL (SIUPMB) BAGI TOKO BEBAS BEA (TBB)       (SITU)    KHUSUS     MINUMAN
      GOLONGAN B DAN C                                    BERALKOHOL
                                                      2. SURAT IZIN TOKO BEBAS BEA
                                                          (TBB) DARI MENTERI KEUANGAN
                                                      3. SURAT         IZIN       USAHA
                                                          PERDAGANGAN              (SIUP)
                                                          MENENGAH / BESAR
                                                      4. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
                                                          (TDP)
                                                      5. NOMOR      POKOKWAJIB     PAJAK
                                                          (NPWP)
                                                      6. NOMOR      POKOK    PENGUSAHA
                                                          BARANG KENA CUKAI (NPPBKC)
                                                          BAGI     PERUSAHAAN      YANG
                                                          MEMPERPANJANG SIUP MB
                                                      7. AKTA      PENDIRIAN/PERUBAHAN
                                                          PERUSAHAAN BAGI PERSEROAN
                                                          TERBATAS     BERIKUT    SURAT
                                                          PENGESAHAN
                                                          PENDIRIAN/PERUBAHAN
                                                          PERUSAHAAN DARI DEPARTEMEN
                                                          HUKUM     DAN    HAM    UNTUK
                                                          PERSEROAN TERBATAS
                                                      8. REALISASI PENJUALAN SELAMA
                                                          MASA BERLAKU SIUP DAN ATAU
                                                          RENCANA PENJUALAN 1(SATU)
                                                          TAHUN KEDEPAN DARI MINUMAN
                                                          BERALKOHOL YANG DIJUALNYA.
                                                      9. PERMOHONAN            DIAJUKAN
                                                          KEPADA GUBERNUR C.Q KEPALA
                                                          DINAS    PERINDAG     PROVINSI
                                                          SULAWESI     UTARA     DENGAN
                                                          MENGISI FORMULIR SP-SIUP-MB
                                                          DENGAN MELAMPIRKAN NASKAH
                                                          ASLI DAN SAH BESERTA F.C
                                                          MASING-MASING      1    (SATU)
                                                          EKSEMPLAR
                                                      10. BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI

38.   SURAT  IZIN    USAHA     PERDAGANGAN    BAHAN   1. BERBENTUK BADAN USAHA
      BERBAHAYA (SIUP-B2) BAGI PENGECER TERDAFTAR     2. BERPENGALAMAN         SEBAGAI
                                                         PENGECER BAHAN BERBAHAYA
                                                         MINIMAL 2 (DUA) TAHUN
                                                      3. MEMILIKI             FASILITAS
                                                         PENYIMPANAN YANG MEMENUHI
                                                         SYARAT             KEAMANAN,
                                                         KESELAMATAN, KESEHATAN DAN
                                                         LINGKUNGAN      HIDUP    YANG
                                                         DIBUKTIKAN DENGAN BERITA
                                                         ACARA PEMERIKSAAN FISIK OLEH
                                                         TIM PEMERIKSA
                                                      4. MEMENUHI       SYARAT-SYARAT
                                                         UMUM     UNTUK     MELAKUKAN

                                                                                      12
                                                      PERDAGANGAN SEPERTI SIUP,
                                                      TDP, SITU/IZIN BANGUNAN (HO)
                                                      DAN NPWP
                                                   5. PENUNJUKAN DARI 1 (SATU)
                                                      DISTRIBUTOR – TERDAFTAR B2
                                                   6. REKOMENDASI DARI BUPATI /
                                                      WALIKOTA
                                                   7. BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI



39.   KETENTUAN PENERBITAN ANGKA PENGENAL IMPORT   1. F.C        AKTE       PENDIRIAN
      (API)                                            PERUSAHAAN                  DAN
                                                       PERUBAHANNYA
                                                   2. F.C SIUP
                                                   3. F.C IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)
                                                   4. F.C NPWP
                                                   5. F.C TDP
                                                   6. F.C NPWP PENGURUS / DIREKSI
                                                       PERUSAHAAN
                                                   7. F.C      SURAT      KETERANGAN
                                                       DOMISILI    YANG     DIKETAHUI
                                                       KANTOR      KELURAHAN       DAN
                                                       KANTOR KECAMATAN
                                                   8. F.C PERJANJIAN SEWA / KONTRAK
                                                       TEMPAT USAHA
                                                   9. F.C KTP PENGURUS / DIREKSI
                                                   10. REFERENSI BANK DEVISA (ASLI)
                                                   11. PAS FOTO BERWARNA UKURAN
                                                       2X3 MASING-MASING PENGURUS 2
                                                       (DUA) LEMBAR.
                                                   12. BARITA ACARA PEMERIKSAAN
                                                       (BAP) DARI DINAS PERINDAG
                                                   13. BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI

40.   KETENTUAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN ASAL   1.   PEMBERITAHUAN         EKSPORT
      (SKA) EKSPORT                                     BARANG / PEB (COPY)
                                                   2.   BILL OF LADING (BIL) ATAU AIR
                                                        WAY BILL
                                                   3.   INVOICE
                                                   4.   BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI




                                                                                   13
BERKAITAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

No                       Jenis Izin                                 Persyaratan
41.   IJIN PEMBENTUKAN KANTOR CABANG PJTKI              1.   COPY      SIUP-PJTKI     YANG
                                                             DILEGALISIR OLEH DIRJEN ATAU
                                                             PEJABAT YANG DITUNJUK.
                                                        2.   AKTE    PENDIRIAN     KANTOR
                                                             CABANG       DARI     NOTARIS
                                                             SETEMPAT
                                                        3.   REKOMENDASI                IJIN
                                                             PEMEMBENTUKAN         KANTOR
                                                             CABANG DARI BP2TKI
                                                        4.   SURAT    KEPUTUSAN     DIREKSI
                                                             TENTANG PENGANGKATAN DAN
                                                             PENEMPATAN KEPALA KANTOR
                                                             CABANG DAN KARYAWANNYA
                                                             SERTA PENETAPAN WILAYAH
                                                             KERJANYA
                                                        5.   KETERANGAN           MENGENAI
                                                             ALAMAT KANTOR, FASILITAS
                                                             DAN PERALATAN KANTOR YANG
                                                             MEMADAI
                                                        6.   STRUKTUR ORGANISASI, TUGAS
                                                             DAN FUNGSI KANTOR CABANG

42.   IJIN USAHA PENEMPATAN LEMBAGA PELAYANAN           1.   RENCANA            KEGIATAN
      PENEMPATAN    SWASTA    (SIUP-LPPS)  UNTUK             PERUSAHAAN
      MENYELENGGARAKAN ANTAR KERJA LOKAL (AKL)          2.   AKTE PENDIRIAN BADAN HUKUM
                                                        3.   SURAT KETERANGAN DOMISILI
                                                        4.   NPWP
                                                        5.   STRUKTUR ORGANISASI

43.   IJIN OPERASIONAL   PERUSAHAAN    PENYEDIA   JSA   1. COPY PENGESAHAN PERUSAHAAN
      PEKERJA/BURUH                                          SEBAGAI BADAN HUKUM
                                                        2.   COPY ANGGARAN DASAR YANG DI
                                                             DALAMNYA           MENYEBUT
                                                             KEGIATAN USAHA PENYEDIAAAN
                                                             JAAS PEKERJA/BURUH
                                                        3.   COPY SIUP
                                                        4.   COPY        WAJIB     LAPOR
                                                             KETENAGAKERJAAN YANG MASIH
                                                             BERLAKU

44.   IJIN PRAKTEK BAGI SARJANA PSIKOLOGI               1.   FOTO COPY KTP
                                                        2.   SURAT KETERANGAN BEKERJA
                                                             DARI INSTANSI TEMPAT BEKERJA
                                                        3.   SURAT IJIN USAHA BAGI YANG
                                                             BERPRAKTEK PERORANGAN
                                                        4.   FOTO COPY NPWP
                                                        5.   SURAT REKOMENDASI HIMPUNAN
                                                             PSIKOLOGI SELURUH INDONESIA
                                                             (HIMPSI) CABANG
                                                        6.   SURAT KETERANGAN      DOMISILI
                                                             DARI       INSTANSI     YANG
                                                             BERWENANG
                                                        7.   BUKTI MEMILIKI KUALIFIKASI
                                                             MAMPU MELAKUKAN PRAKTEK

                                                                                         14
                                                             PSIKOLOGI DARI HIMPSI CABANG
                                                        8.   BUKTI      MEMILIKI     TEMPAT
                                                             PRAKTEK YANG DIKETAHUI OLEH
                                                             HIMPSI
                                                        9.   SURAT     BUKTI   PEMBAYARAN
                                                             BIAYA IJIN PRAKTEK PSIKOLOGI

45.   IJIN MEMPERKERJAKAN    TENAGA    ASING   (IMTA)   1.   FORMULIR PERPANJANGAN IMTA
      PERPANJANGAN                                           YANG TELAH DIISI
                                                        2.   IMTA YANG MASIH BERLAKU
                                                        3.   BUKTI   PEMBAYARAN     DANA
                                                             KOMPENSASI
                                                        4.   LAPORAN             REALISASI
                                                             PELAKSANAAN PROGRAN DIKLAT
                                                             KEPADA TKI PENDAMPING
                                                        4.   COPY     SURAT    KEPUTUSAN
                                                             RENCANA PENGGUNAAN TENAGA
                                                             KERJA ASING (RPTKA) YANG
                                                             MASIH BERLAKU
                                                        5.   PAS FOTO BERWARNA 3 (TIGA)
                                                             LEMBAR UKURAN 4×6 CM

46.   REKOMENDASI PERMOHONAN PERPANJANGAN IJIN          1. FOTO COPY PASPORT
      TINGGAL SESUAI DENGAN MAKSUD KERJA                2. RENCANA PENGGUNAAN TENAGA
                                                           KERJA ASING (RPTKA)
                                                        3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP TENAGA
                                                           KERJA ASING (TKA)
                                                        4. COPY      IJASAH    DAN/ATAU
                                                           PENGALAMAN KERJA YBS
                                                        5. PAS PHOTO 4×6 CM (3 LEMBAR)
                                                           YANG BERWENANG

47.   REKOMENDASI BEBAS FISKAL LUAR NEGERI BAGI TKI     1. PASPORT
                                                        2. WORK PERMIT

48.   PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN PENEMPATAN           1. FOTO COPY SIUP
      ANTAR KERJA ANTAR DAERAH (SPP AKAD)               2. BUKTI    ADANYA      KONTRAK
                                                           PERMINTAAN     TENAGA  KERJA
                                                           DDARI PEMBERI KERJA
                                                        3. RENCANA KEBUTUHAN TENAGA
                                                           KERJA DENGAN MENGGUNAKAN
                                                           FORMULIR AKAD I
                                                        4. RANCANGAN PERJANJIAN KERJA
                                                           YANG SUDAH DISAHKAN OLEH
                                                           DINAS TENAGA KERJA KAB/KOTA
                                                           PENERIMA TENAGA KERJA AKAD

                                                        5. SURAT    REKOMENDASI   DARI
                                                           BUPATI/WALIKOTA    PENERIMA
                                                           TENAGA KLERJA AKAD

49.   PENERBITAN HASIL PERANTARAAN PENYELESAIAN         1. BUKTI PERUNDINGAN BIPARPIT
      KASUS PHI/PHK                                     2. PERUNDINGAN SEBANYAK 3 KALI


50.   PENDAFTARAN PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU       1. MENGAJUKAN KONSEP PKWT
      (PKWT)                                            2. PEKERJAAN SIFAT SEMENTARA
                                                        3. PKWT PALING LAMA 3 TAHUN


                                                                                        15
51.   PENDAFTARAN    DAN   PENGESAHAN    PERATURAN    1. MENGAJUKAN        PERMOHONAN
      PERUSAHAAN (PP) DAN PERJANJIAN KERJA BERSAMA       KONSEP PP/PKB 3 RANGKAP
      (PKB)                                           2. JUMLAH PEKERJA
                                                           10 – 25 ORANG
                                                           26 – 50 ORANG
                                                           51 – 75 ORANG
                                                           76 – 100 ORANG
                                                           100 ORANG KEATAS
                                                      3. PEMBUATAN PKB OLEH SERIKAT
                                                         PEKERJA      /  BURUH   YANG
                                                         TERCATAT DI DINAS KAB/KOTA

52.   PENDAFTARAN    PERJANJIAN    KERJA   ANTARA     1. KONSEP PERJANJIAN KERJA
      PERUSAHAAN   PENYEDIA   JASA   PEKERJA/BURUH    2. DATA JENIS PEKERJAAN YANG
      DENGAN PENGUSAHA PEMBERI KERJA                     DIPERJANJIKAN   :   CLEANING
                                                         SERVICE, CATERING, SECURITY,
                                                         JASA   PERTAMBANGAN,    JASA
                                                         ANGKUTAN PEKERJA/BURUH




53.   PENERBITAN      KEPUTUSAN     PENUNJUKKAN       1. BERBADAN HUKUM
      PERUSAHAAN JASA KESELAMATAN DAN KESEHATAN       2. MEMILIKI SIUP
      KERJA (PJK3)                                    3. MEMILIKI NPWP
                                                      4. MEMILIKI BUKTI WAJIB LAPOR
                                                         KETENAGAKERJAAN
                                                      5 .MEMILIKI    PERALATAN  YANG
                                                         MEMADAI
                                                      6. MEMILIKI TENAGA TEHNIS

54.   IJIN KASUS PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA (PHK) DAN   1. PERLIMPAHAN KASUS DARI DINAS
      KASUS PERSELISIHAN HUBUNGAN INDUSTRIAL (PHI)       KAB/KOTA DENGAN LAMPIRAN :
      KEPADA PERUSAHAAN                               2. LAPORAN HASIL PERANTARAAN
                                                         DARI PEGAWAI PERANTARA
                                                      3. SURAT ANJURAN TERTULIS DARI
                                                         PEGAWAI PERANTARA
                                                      4. URAT PERMOHONAN IJIN PHK
                                                         DARI   PERUSAHAAN    DENGAN
                                                         BERMETERAI CUKUP

55.   PENDAFTARAN WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN         1. PERUSAHAAN
                                                      2. KETENAGAKERJAAN

56.   PENERBITAN AKTE PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN           PERUSAHAAN MENYAMPAIKAN
                                                           DATA KESELAMATAN DAN
                                                           KESEHATAN KERJA

57.   IJIN PESAWAT UAP                                1. PERMOHONAN TERTULIS
                                                         BERMETERAI
                                                      2. GAMBAR KONTRUKSI PESAWAT
                                                         UAP
                                                      3. SERTIFIKAT BAHAN
                                                      4. DAFTAR BAHAN/MATERIAL
                                                      5. FABRIKASI
                                                      6. PERUSAHAAN JAS KESELAMATAN
                                                         DAN KESEHATAN KERJA (PJK)

                                                                                     16
                                                   YANG MEMASANG PESAWAT UAP
                                                   TERSEBUT


58.   IJIN INSTALASI LISTRIK                     1. MENYAMPAIKAN PERMOHONAN
                                                    TERTULIS
                                                 2. GAMBAR INSTALASI
                                                 3. DAFTAR BAHAN
                                                 4. SERTIFIKAT INSTALATIR


59.   IJIN INSTALASI PENYALUR PETIR              1. MENYAMPAIKAN PERMOHONAN
                                                    TERTULIS
                                                 2. GAMBAR INSTALASI
                                                 3. DAFTAR BAHAN
                                                 4. SERTIFIKAT INSTALATIR

60    IJIN INSTALASI PENYALUR PETIR              1. MENYAMPAIKAN PERMOHONAN
                                                    TERTULIS
                                                 2. GAMBAR INSTALASI
                                                 3. DAFTAR BAHAN
                                                 4. SERTIFIKAT INSTALATIR

61.   IJIN PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI PESAWAT   1. MENYAMPAIKAN PERMOHONAN
      TENAGA                                        TERTULIS
                                                 2. GAMBAR KONTRUKSI PERALATAN
                                                 3. SERTIFIKAT BAHAN
                                                 4. DAFTAR BAHAN/MATERIAL
                                                 5. FABRIKASI
                                                 6. PERUSAHAAN JASA
                                                    KESELAMATAN DAN KESEHATAN
                                                    KERJA (PJK3) YANG MEMASANG
                                                    PESAWAT TSB

62.   IJIN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT             1. MENYAMPAIKAN PERMOHONAN
                                                    TERTULIS
                                                 2. GAMBAR KONTRUKSI PERALATAN
                                                 3. SERTIFIKAT BAHAN
                                                 4. DAFTAR BAHAN/MATERIAL
                                                 5 FABRIKASI

                                                 6. PERUSAHAAN JASA KESELAMATN
                                                    DAN KESEHATAN KERJA (PJK3)
                                                    YANG MEMASANG PESAWAT
                                                    TERSEBUT.
63.   IJIN BEJANA TEKAN                          1. MENYAMPAIKAN PERMOHONAN
                                                     TERTULIS
                                                 2. GAMBAR KONTRUKSI PERALATAN.
                                                 3. SERTIFIKAT BAHAN.
                                                 4. DAFTAR BAHAN/MATERIAL.
                                                 5. FABRIKASI.
                                                 6. PERUSAHAAN JASA
                                                     KESELAMATAN DAN KESEHATAN
                                                     KERJA (PJK3) YANG MEMASANG
                                                     ALAT TERSEBUT.




                                                                              17
64.   PENERBITAN KEPUTUSAN PENUNJUKKAN               1. MENYAMPAIKAN PERMOHONAN
      PERUSAHAAN JASA KESELAMATAN DAN KESEHATAN         TERTULIS
      KERJA (PJK3)                                   2. BERBADAN HOKUM
                                                     3. MEMILIKI SIUP
                                                     4. MEMILIKI NPWP
                                                     5. MEMILIKI BUKTI WAJIB LAPOR
                                                        KETENAGAKERJAAN
                                                     6. MEMILIKI PERALATAN YANG
                                                        MEMADAI
                                                     7. MEMILIKI TENAGA TEHNIS

65.   PENERBITAN HASIL PELAYANAN PENGUKURAN            PERMOHONAN TERTULIS OLEH
      LINGKUNGAN KERJA :                               PERUSAHAAN UNTUK
       FAKTOR FISIKA :                                 MENGADAKAN PENGUKURAN
         IKLIM KERJA                                  LINGKUNGAN KERJA DAN
         KEBISINGAN                                   PEMERIKSAAN KESELAMATN
         PENERANGAN                                   KERJA.
         GETARAN
      FAKTOR KIMIA
         DEBU TOTAL
         GAS

66.   PENERBITAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN KERJA     PERMOHONAN TERTULIS OLEH
      :                                                PERUSAHAAN UNTUK
         GISI KERJA                                   MENGADAKAN PEMERIKSAAN
         AUDIOMETRI                                   KESEHATAN KERJA
         SPIVOMETRI
         SANITASI KANTIN




                                                                                     18
BERKAITAN PERTAMBANGAN DAN ENERGI


 No                        Jenis Izin                                Persyaratan

 67.   KETENAGALISTRIKAN     IZIN   USAHA   KELISTRIKAN   1.   LOKASI PROYEK
       UMUM                                               2.   JENIS     KAPASITAS     DAN
 68.   KETENAGALISTRIKAN     IZIN   USAHA   KELISTRIKAN        PEMBANGKIT LISTRIK
       KEPERLUAN SENDIRI                                  3.   JENIS ENERGI PRIMER YANG
                                                               DIGUNAKAN
                                                          4.   WILAYAH USAHA
                                                          5.   PEMBANGUNAN
                                                          6.   JADWAL PENDANAAN
                                                          7.   JADWAL        PENGOPERASIAN
                                                               JADWAL PENGGUNAAN TENAGA
                                                               KERJA ASING MAUPUN LOKAL
                                                               BAIK      SELAMA       MASA
                                                               PEMBANGUNAN         MAUPUN
                                                               SELAMA MASA BEROPERASI
                                                          8.   DOKUMEN         PERSETUJUAN
                                                               ANALISA MENGENAI DAMPAK
                                                               LINGKUNGAN
 69.   REKOMENDASI PENDIRIAN SPBU
 70.   REKOMENDASI SIPA DAN REKOMENDASI JURU BOR
 71.   SURAT IZIN KUASA PERTAMBANGAN (KP)                  KP PERMOHONAN BARU
                                                            1. SURAT PERMOHONAN
                                                            2. PETA WILAYAH
                                                            3. AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                            4. TANDA BUKTI PENYETORAN
                                                               UANG JAMINAN KESUNGGUHAN
                                                           KP EKSPLORASI
                                                            1. SURAT PERMOHONAN
                                                            2. PETA WILAYAH
                                                            3. LAPORAN            LENGKAP
                                                               PENYELIDIKAN UMUM
                                                            4. TANDA    BUKTI   PELUNASAN
                                                               IURAN TETAP
                                                            5. RENCANA KERJA DAN BIAYA
                                                           KP EKSPLOITASI
                                                            - PENINGKATAN           KUASA
                                                               PERTAMBANGAN EKSPLORASI
                                                               1. SURAT PERMOHONAN
                                                               2. PETA WILAYAH
                                                               3. LAPORAN         LENGKAP
                                                                  PENYELIDIKAN UMUM
                                                               4. TANDA BUKTI PELUNASAN
                                                                  IURAN TETAP
                                                               5. RENCANA     KERJA   DAN
                                                                  BIAYA




 72.   SURAT IZIN KONTRAK KARYA (KK)




                                                                                       19
73.   SURAT IZIN PERJANJIAN KARYA PENGUSAHAAN       1. IZIN PENGIRIMAN CONTOH RUAH
      PERTAMBANGAN DAN BATUBARA (KPK2B)                     (DIBERIKAN    HANYA    SATU
                                                            KALI)
                                                    2. IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN
                                                    3. PERSETUJUAN RENCANA KERJA
                                                            DAN BIAYA
                                                    4. SURAT      IZIN     PENYELIDIKAN
                                                            PENDAHULUAN (SIPP)
                                                    5. PERSETUJUAN PRINSIP APLIKASI
74.   KUASA PERTAMBANGAN PENYELIDIKAN UMUM ATAU    1. SURAT PERMOHONAN
      KUASA PERTAMBANGAN EKSPLORASI (PEMOHON       9. PETA WILAYAH
      BARU)                                        3. AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                       YANG SALAH SATU MAKSUD DAN
                                                       TUJUANNYA          MENYEBUTKAN
                                                       BERUSAHA         DI       DIDANG
                                                       PERTAMBANGANDAN            TELAH
                                                       DISAHKAN         OLEH       DEPT.
                                                       KEHAKIMAN DAN HAM
                                                   4. TANDA BUKTI PENYETORAN UANG
                                                        JAMINAN KESUNGGUHAN
                                                   5. LAPORAN        KEUANGAN       BAGI
                                                       PERUSAHAAN BARU DAN LAPORAN
                                                       KEUANGAN      TAHUN     TERAKHIR
                                                       YANG TELAH DIAUDIT          OLEH
                                                       AKUNTAN         PUBLIK       BAGI
                                                       PERUSAHAAN LAMA
75.   PERPANJANGAN      KUASA      PERTAMBANGAN    1. SURAT PERMOHONAN
      PENYELIDIKAN UMUM                            1. PETA WILAYAH
                                                   2. LAPORAN                 KEGIATAN
                                                       PENYELIDIKAN UMUM
                                                   3. RENCANA KERJA DAN BIAYA
                                                       TANDA BUKTI PELUNASAN IURAN
                                                       TETAP.

76.   KUASA PERTAMBANGAN EKPLORASI :               1. SURAT PERMOHONAN
         SEBAGAI PENINGKATAN KUASA PERTAMBANGAN   2. PETA WILAYAH
          PENYELIDIKAN UMUM                        3. LAPORAN LENGKAP PENYELIDIKAN
                                                      UMUM
                                                   4. TANDA BUKTI PELUNASAN IURAN
                                                      TETAP
                                                   5. RENCANA KERJA DAN BIAYA
77.      KUASA PERTAMBANGAN EKSPLORASI BUKAN      1. SURAT PERMOHONAN
          PENINGKATAN     KUASA  PERTAMBANGAN      2. PETA WILAYAH
          PENYELIDIKAN UMUM                        3. AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                      YANG SALAH SATU MAKSUD DAN
                                                      TUJUANNYA       MENYEBUTKAN
                                                      BERUSAHA       DI     DIDANG
                                                      PERTAMBANGANDAN         TELAH
                                                      DISAHKAN      OLEH       DEPT.
                                                      KEHAKIMAN DAN HAM
                                                   4. ANGGARAN DASAR YANG SALAH
                                                      SATU MAKSUD DAN TUJUANNYA
                                                      MENYEBUTKAN
                                                      BERUSAHADIBIDANG
                                                      PERTAMBANGAN      DAN   TELAH
                                                      DISAHKAN OLEH INSTANSI YANG
                                                      BERWENANG    KHUSUS    UNTUK
                                                      KOPERASI/KUD
                                                   5. REKOMENDASI     DARI    DINAS

                                                                                    20
                                                          KOPERASI DAN USAHA KECIL
                                                          KHUSUS UNTUK KOPERASI/KUD
78.   PERPANJANGAN KUASA PERTAMBANGAN EKSPLORASI     1    SURAT PERMOHONAN
                                                     2    PETA WILAYAH
                                                     3    LAPORAN KEGIATAN EKSPLORASI
                                                     4    RENCANA KERJA DAN BIAYA
                                                     5    TANDA BUKTI PELUNASAN IURAN
                                                          TETAP

79.   IZIN PENGIRIMAN CONTOH RUAH (DIBERIKAN HANYA   1. SURAT PERMOHONAN
      SATU KALI).                                    2. SALINAN/KOPI SURAT KEPUTUSAN
                                                        KUASA PERTAMBANGAN
                                                     3. BUKTI PELUNASAN IURAN TETAP
                                                        DAN IURAN EKPLORASI
                                                     4. PETA     RENCANA     TAMBANG
                                                        PERCOBAAN
                                                     5. RENCANA TUJUAN, JUMLAH DAN
                                                        KUALITAS PENGIRIMAN CONTOH
                                                     6. DOKUMEN         AMDAL/UKL-UPL
                                                        KEGIATAN PENGAMBILAN CONTOH
                                                        RUAH YANG TELAH DISETUJUI

80.   KUASA PERTAMBANGAN EKSPLOITASI:                1.   SURAT PERMOHONAN
         PENINGKATAN    KUASA      PERTAMBANGAN     2.   PETA WILAYAH
          EKSPLORASI                                 3.   LAPORAN LENGKAP EKSPLORASI
                                                     4.   LAPORAN STUDI KELAYAKAN
                                                     5.   DOKUMEN AMDAL ATAU UKL / UPL
                                                     6.   AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                          YANG SALAH SATU DARI MAKSUD
                                                          DAN TUJUANNYA MENYEBUTKAN
                                                          BERUSAHA       DI       BIDANG
                                                          PERTAMBANGAN      DAN    TELAH
                                                          DISAHKAN OLEH DEPARTEMEN
                                                          KEHAKIMAN DAN HAM
                                                     7.   REKOMENDASI      DARI    DINAS
                                                          KOPERASI
81.      K. P EKSPLOITASI BARU (BUKAN SEBAGAI       1.   SURAT PERMOHONAN
          PENINGKATAN      KUASA     PERTAMBANGAN    2.   PETA WILAYAH
          EKSPLORASI) KHUSUS UNTUK KOPERASI/KUD      3.   LAPORAN LENGKAP EKSPLORASI
                                                     4.   LAPORAN STUDI KELAYAKAN
                                                     5.   DOKUMEN AMDAL ATAU UKL / UPL
                                                     6.   AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                          YANG SALAH SATU DARI MAKSUD
                                                          DAN TUJUANNYA MENYEBUTKAN
                                                          BERUSAHA       DI       BIDANG
                                                          PERTAMBANGAN      DAN    TELAH
                                                          DISAHKAN OLEH DEPARTEMEN
                                                          KEHAKIMAN DAN HAM
                                                     7.   REKOMENDASI      DARI    DINAS
                                                          KOPERASI
82.   PERPANJANGAN KUASA PERTAMBANGAN EKSPLOITASI    1.   SURAT PERMOHONAN
                                                     2.   PETA WILAYAH
                                                     3.   TANDA BUKTI PELUNASAN IURAN
                                                          TETAP DAN IURAN EKSPLORASI
                                                     4.   LAPORAN     AKHIR     KEGIATAN
                                                          EKSPLORASI
                                                     5.   LAPORAN            PELAKSAAAN
                                                          PENGELOLAAN LINGKUNGAN
                                                     6.   RENCANA KERJA DAN BIAYA

                                                                                    21
83.   KUASA     PERTAMBANGAN    PENGOLAHAN    DAN    1. SURAT PERMOHONAN
      PEMURNIAN       SERTA       PERPANJANGANNYA    2. RENCANA TEKNIS PENGELOLAAN
      (MANDIRI/BAGI YANG    TIDAK MEMPUNYAI    KP       DAN PEMURNIAN
      EKSPLOITASI).                                  3. DOKUMEN AMDAL ATAU UKL/UPL
                                                     4. PERJANJIAN JUAL BELI DENGAN
                                                        PEMEGANG                KUASA
                                                        PERTAMBANGAN EKSPLOITASI
                                                     5. LAPORAN KEGIATAN PENGOLAHAN
                                                        DAN PEMURNIAN YANG TELAH
                                                        DILAKUKAN              (UNTUK
                                                        PERPANJANGAN)
84.   PENGAKHIRAN  DAN      PENGEMBALIAN    KUASA    1. SURAT PERMOHONAN
      PERTAMBANGAN                                   2. LAPORAN AKHIR KEGIATAN
                                                     3. TANDA BUKTI PELUNASAN IURAN
                                                        TETAP DAN/ATAU EKSPLOITASI
                                                     4. LAPORAN          PELAKSANAAN
                                                        PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN
                                                        RENCANA     KEGIATAN    PASCA
                                                        TAMBANG (UNTUK KP EKSPLORASI)

85.   PEMINDAHAN KUASA PERTAMBANGAN                  1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. SURAT PERNYATAAN PEMEGANG
                                                        KUASA PERTAMBANGAN
                                                     3. BERITA ACARA SERAH TERIMA
                                                     4. AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                        BARU YANG SALAH SATU DARI
                                                        MAKSUD      DAN    TUJUANNYA
                                                        MENYEBUTKAN     BERUSAHA    DI
                                                        BIDANG   PERTAMBANGAN     DAN
                                                        TELAH      DISAHKAN      OLEH
                                                        DEPARTEMEN KEHAKIMAN DAN
                                                        HAM
86.   RALAT BATAS DAN LUAS WILAYAH                   1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. PETA WILAYAH
                                                     3. ALASAN PERUBAHAN BATAS DAN
                                                        LUAS WILAYAH
 .
87.   IZIN PENGIRIMAN CONTOH RUAH (DIBERIKAN HANYA   1. SURAT PERMOHONAN
      SATU KALI).                                    2. SALINAN/KOPI SURAT KEPUTUSAN
                                                        PENETAPAN TAHAPAN KEGIATAN
                                                        STUDI KELAYAKAN
                                                     3. BUKTI PELUNASAN IURAN TETAP
                                                        DAN RAYALTI PERTAMBANGAN
                                                     4. PETA     RENCANA     TAMBANG
                                                        PERCOBAAN
                                                     5. RENCANA TUJUAN, JUMLAH DAN
                                                        KUALITAS PENGIRIMAN CONTOH
                                                     6. DOKUMEN          AMDAL/UKL-UPL
                                                        KEGIATAN PENGAMBILAN CONTOH
                                                        RUAH YANG TELAH DISETUJUI
88.   IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN                   1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                     3. FOTO COPY DOMISILI
                                                     4. DAFTAR      PIMPINAN    UMUM
                                                        PERUSAHAAN DAN ALAMAT
                                                     5. DAFTAR TENAGA AHLI
                                                     6. DAFTAR PERALATAN
89.   PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN BIAYA            1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. LAPORAN KEGIATAN

                                                                                  22
                                                       3. LAPORAN RENCANA KERJA DAN
                                                          ANGGARAN PENDAPATAN DAN
                                                          BIAYA
90.   SURAT IZIN PENYELIDIKAN PENDAHULUAN (SIPP)       1. PETA WILAYAH
                                                       2. RENCANA KERJA DAN BIAYA
                                                       3. SURAT PERSETUJUAN PRINSIP
91.   PERSETUJUAN PRINSIP APLIKASI                     1. SURAT PERMOHONAN
                                                       2. PETA WILAYAH
                                                       3. BUKTI      SETOR       JAMINAN
                                                          KESUNGGUHAN      (SALINAN/FOTO
                                                          COPY TRANSFER)
                                                       4. LAPORAN TAHUNAN DAN LAPORAN
                                                          KEUANGAN      3 (TIGA)   TAHUN
                                                          TERAKHIR YANG DIAUDIT OLEH
                                                          AKUNTAN PUBLIK KECUALI BAGI
                                                          PEMOHON BARU
                                                       5. SURAT KUASA DIREKSI YANG
                                                          DIKETAHUI KOMISARIS UNTUK
                                                          PENANDATANGANAN
                                                          PERMOHONAN
                                                       6. KESEPAKATAN BERSAMA DALAM
                                                          HAL PEMOHONNYA DARI A(SATU)
                                                          PIHAK
92.   PERPANJANGAN SIPP                                1. PETA WILAYAH
                                                       2. LAPORAN HASIL KEGIATAN SIPP
                                                       3. RENCANA KERJA DAN BIAYA
                                                          PERPANJANGAN SIPP
93.   PERSETUJUAN    TAHAP   KEGIATAN   PENYELIDIKAN   SURAT PERMOHONAN
      UMUM                                             PETA WILAYAH
                                                       RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
                                                          TAHAP PENYELIDIKAN UMUM
                                                       BUKTI PEMBAYARAN KEWAJIBAN
                                                          KEUANGAN
                                                       LAPORAN KEGIATAN SIPP (BILA
                                                          MELALUI SIPP).



94.   PERPANJANGAN   TAHAP   KEGIATAN   PENYELIDIKAN   1. SURAT PERMOHONAN
      UMUM                                             2. PETA WILAYAH
                                                       3. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
                                                          BIAYA   TAHAP   PERPANJANGAN
                                                          PENYELIDIKAN UMUM
                                                       4. BUKTI PEMBAYARAN KEWAJIBAN
                                                          KEUANGAN
                                                       5. LAPORAN     HASIL   KEGIATAN
                                                          PENYELIDIKAN UMUM

95.   PEMULAAN TAHAP KEGIATAN EKSPLORASI               1. SURAT PERMOHONAN
                                                       2. PETA WILAYAH
                                                       3. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
                                                          BIAYA TAHAP EKSPLORASI
                                                       4. BUKTI PEMBAYARAN KEWAJIBAN
                                                          KEUANGAN
                                                       5. LAPORAN AKHIR PENYELIDIKAN
                                                          UMUM

96.   PERPANJANGAN TAHAP KEGIATAN EKSPLORASI           1. SURAT PERMOHONAN
                                                       2. PETA WILAYAH

                                                                                    23
                                                     3. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
                                                        BIAYA   PERPANJANGAN  TAHAP
                                                        EKSPLORASI
                                                     4. BUKTI PEMBAYARAN KEWAJIBAN
                                                        KEUANGAN
                                                     5. LAPORAN KEMAJUAN EKSPLORASI

97.    TAHAP STUDI KELAYAKAN                         1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. PETA WILAYAH
                                                     3. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
                                                        BIAYA TAHAP STUDI KELAYAKAN
                                                     4. BUKTI PEMBAYARAN KEWAJIBAN
                                                        KEUANGAN
                                                     5. LAPORAN AKHIR EKSPLORASI

98.    PERPANJANGAN TAHAP KEGIATAN STUDI KELAYAKAN   1. SURAT PERMOHONAN
       (BAGI KK/PKP2B YANG SUDAH ADA)                2. PETA WILAYAH
                                                     3. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
                                                        BIAYA   PERPANJANGAN TAHAP
                                                        STUDI KELAYAKAN
                                                     4. BUKTI PEMBAYARAN KEWAJIBAN
                                                        KEUANGAN
                                                     5. LAPORAN     KEMAJUAN  STUDI
                                                        KELAYAKAN

99.    TAHAP KONSTRUKSI                              1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. PETA WILAYAH
                                                     3. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
                                                        BIAYA TAHAP KONSTRUKSI
                                                     4. BUKTI PEMBAYARAN KEWAJIBAN
                                                        KEUANGAN
                                                     5. PERSETUJUAN LAPORAN STUDI
                                                        KELAYAKAN
                                                     6. PERSETUJUAN AMDAL (ANDAL, RKL
                                                        DAN RPL)

100.   TAHAP OPERASI PRODUKSI                        1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. PETA WILAYAH
                                                     3. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
                                                        BIAYA TAHAP OPERASI PRODUKSI
                                                     4. LAPORAN AKHIR KONSTRUKSI
                                                     5. BUKTI PEMBAYARAN KEWAJIBAN
                                                        KEUANGAN
                                                     6. PERSETUJUAN LAPORAN TAHAP
                                                        KONSTRUKSI

101.   PERPANJANGAN TAHAP OPERASI PRODUKSI           1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. PETA WILAYAH
                                                     3. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
                                                        BIAYA    PERPANJANGAN TAHAP
                                                        OPERASI PRODUKSI
                                                     4. PERSETUJUAN STUDI KELAYAKAN
                                                        BARU (REVISI)
                                                     5. PERSETUJUAN AMDAL, RKL DAN
                                                        RPL (REVISI)
                                                     6. BUKTI PEMBAYARAN KEWAJIBAN
                                                        KEUANGAN

102.   PENUNDAAN KEGIATAN                            1. SURAT PERMOHONAN

                                                                                 24
                                                     2. LAPORAN KEGIATAN AKHIR
                                                     3. DASAR / ALASAN PENGAJUAN
                                                        SUSPENSI / PENUNDAAN
                                                     4. BUKTI PEMBAYARAN KEWAJIBAN
                                                        KEUANGAN

103.   PEMBATALAN / TERMINASI                        1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. PETA WILAYAH PEMBATALAN
                                                     3. LAPORAN LENGKAP KEGIATAN
                                                        AKHIR
                                                     4. PERSETUJUAN HASIL RAPAT UMUM
                                                        PEMEGANG      SAHAM     (RUPS)
                                                        PERUSAHAAN
                                                     5. RENCANA PENJUALAN ASET)
                                                     6. EVALUASI PELAKSANAAN K3 DAN
                                                        LINGKUNGAN

104.   PERUBAHAN LUAS WILAYAH KK/PKP2B               1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. PETA WILAYAH
                                                     3. LAPORAN RENCANA PENCIUTAN /
                                                        PERLUASAN WILAYAH
                                                     4. BUKTI PEMBAYARAN KEWAJIBAN
                                                        KEUANGAN
                                                     5. LAPORAN KEGIATAN AKHIR

105.   PERUBAHAN PEMEGANG SAHAM                      1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                        YANG TELAH DISAHKAN OLEH
                                                        DEPARTEMEN KEHAKIMAN DAN
                                                        HAM
                                                     3. HASIL KEPUTUSAN RUPS LUAR
                                                        BIASA
                                                     4. LAPORAN KEUANGAN 2 TAHUN
                                                        TERAKHIR YANG TELAH DIAUDIT
                                                        AKUNTAN PUBLIK
                                                     5. DRAFT AKTE JUAL BELI SAHAM

106.   PERSETUJUAN PERUBAHAN MITRA KERJA ASING DAN   1. SURAT PERMOHONAN
       NASIONAL (KHUSUS PKP2B)                       2. PROFIL PERUSAHAAN
                                                     3. AKTE PERUSAHAAN
107.   PERUBAHAN RENCANA KERJA DAN BIAYA             1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. LAPORAN KEGIATAN
                                                     3. DASAR / ALASAN PERUBAHAN
                                                        RENCANA KERJA DAN BIAYA
                                                     4. PERUBAHAN RENCANA KERJA DAN
                                                        ANGGARAN PENDAPATAN DAN
                                                        BIAYA

108.   PENCAIRAN SECURITY DEPOSIT                    1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. BUKTI PENYAMPAIAN LAPORAN
                                                        KEGIATAN
                                                     3. BUKTI TELAH MEMBAYAR IURAN
                                                        TETAP/DEADRENT

109.   PENCAIRAN UANG JAMINAN KESUNGGUHAN            1. SURAT PERMOHONAN
                                                     2. SURAT PERNYATAAN UNTUK TIDAK
                                                        MENGALIHKAN SAHAM SAMPAI
                                                        KK/PKP2B DITANDATANGANI


                                                                                  25
110.   PERSETUJUAN KONTRAK JUAL BELI HASIL TAMBANG      1. SURAT PERMOHONAN
       BAGI PERUSAHAAN YANG BERAFILIASI                 2. SURAT    KETERANGAN   STATUS
                                                           PERUSAHAAN
                                                        3. NASKAH/DRAFT PERJANJIAN JUAL
                                                           BELI

111.   REKOMENDASI    PERUBAHAN     AKTE    PENDIRIAN   1. SURAT PERMOHONAN
       PERUSAHAAN                                       2. DASAR/ALASAN PERUBAHAN AKTE
                                                           PENDIRIAN PERUSAHAAN
                                                        3. AKTE PERUBAHAN

112.   REKOMENDASI PERUBAHAN INVESTASI                  1. SURAT PERMOHONAN
                                                        2. DASAR/ALASAN     PERUBAHAN
                                                           INVESTASI
                                                        3. BUKTI PEMBAYARAN KEWAJIBAN
                                                           KEUANGAN

113.   REKOMENDASI KONSOLIDASI BIAYA                    1. SURAT PERMOHONAN
                                                        2. LAPORANKEUANGAN        2(DUA)
                                                           TAHUN TERAKHIR YANG TELAH
                                                           DIAUDIT OLEH AKUNTAN PUBLIK
                                                        3. BUKTI PEMBAYARAN KEWAJIBAN
                                                           KEUANGAN

114.   REKOMENDASI RENCANA      PENGGUNAAN     TENAGA   1. SURAT PERMOHONAN
       KERJA ASING (RPTKA)                              2. DASAR/ALASAN      PENGGUNAAN
                                                           TENAGA KERJA ASING
                                                        3. DAFTAR   ISIAN   RPTKA   DARI
                                                           DEPNAKER
                                                        4. STRUKTUR            ORGANISASI
                                                           PERUSAHAAN

115.   REKOMENDASI IZIN KERJA TENAGA ASING (IKTA)       1. SURAT PERMOHONAN
                                                        2. SALINAN/FOTO COPY PERSETUJUAN
                                                           RPTKA DARI DEPNAKER
                                                        3. KUALIFIKASI TKA
                                                        4. PASPOR DAN VISA TKA

116.   REKOMENDASI BARANG MODAL                         1. SURAT PERMOHONAN
                                                        2. REALISASI BARANG MODAL TAHUN
                                                           SEBELUMNYA
                                                        3. DAFTAR    KEBUTUHAN  BARANG
                                                           MODAL
                                                        4. BARANG       MODAL     TAHUN
                                                           SEBELUMNYA     YANG    BELUM
                                                           DIREALISASIKAN MASUK DALAM
                                                           DAFTAR    KEBUTUHAN  BARANG
                                                           MODAL (B)

117.   REKOMENDASI RE-EKSPOR BARANG/PERALATAN           1. SURAT PERMOHONAN
                                                        2. DASAR/ALASAN PERMOHONAN RE-
                                                           EKSPOR     BARANG/PERALATAN
                                                           DENGAN    MASA  PENGGUNAAN
                                                           YANG WAJAR
                                                        3. DAFTAR              BARANG-
                                                           BARANG/PERALATAN YANG AKAN

                                                                                     26
                                                         DIEKSPOR

118.   REKOMENDASI PENGHAPUSAN BARANG MODAL            1. SURAT PERMOHONAN
                                                       2. DAFTAR      BARANG/PERALATAN
                                                          YANG AKAN DIHAPUSKAN
                                                       3. DASAR/ALASAN BAHWA BARANG
                                                          SUDAH TIDAK EKONOMIS LAGI

119.   REKOMENDASI IMPOR BARANG/PERALATAN DENGAN       1. SURAT PERMOHONAN
       FASILITAS OB23                                  2. FOTO KOPI PERJANJIAN PEMILIK
                                                          BARANG DILUAR NEGERI DENGAN
                                                          PEMAKAI
                                                       3. DAFTAR      BARANG/PERALATAN
                                                          PINJAM PAKAI SEMENTARA YANG
                                                          AKAN DIIMPOR
                                                       4. ALASAN/DASAR     PENGGUNAAN
                                                          BARANG/PERALATAN       PINJAM
                                                          PAKAI SEMENTARA

120.   REKOMENDASI SECURITY CLEARANCE SURVEY UDARA     1. SURAT PERMOHONAN
                                                       2. DAFTAR NAMA TENAGA AHLI
                                                          INDONESIA      DAN      ASING
                                                          DILENGKAPI DENGAN IKTA
                                                       3. DAFTAR    PERALATAN    SURVEI
                                                          UDARA
                                                       4. KETERANGAN LOKASI KEGIATAN

121.   REKOMENDASI PENGEMBANGAN PELABUHAN KHUSUS       1. SURAT PERMOHONAN
       KEGIATAN TAMBANG                                2. DESAIN PELABUHAN
                                                       ANDAL/RKL-RPL          WILAYAH
                                                       PELABUHAN




                                                    GUBERNUR SULAWESI UTARA

NO.           PENGELOLA                PARAF
 1     Kepala Seksi Evaluasi
       dan Penyuluhan
  2    Kepala Kantor Pelayanan                         S. H. SARUNDAJANG
       Perijinan Prop. Sulut
  3    Asisten          Ekonomi
       Pembangunan
  4    Sekretaris         Daerah
       Propinsi Sulawesi Utara
  5    Wakil Gubernur Sulawesi
       Utara
  6    Gubernur Sulawesi Utara          UNTUK
                                   DITANDATANGANI



                                                                                   27

				
DOCUMENT INFO
Description: Contoh Formulir Perjanjian Sewa Kendaraan document sample