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AM1 Formulaire de demande

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					Formulaire AM1 - Promotion de la Culture Scientifique


      1. Informations sur le demandeur et l’institution
Demandeur(s) et personne(s)
responsable(s) pour l’activité
Nom de famille
Prénom
Nom de jeune fille (si applicable)
Titre
Fonction
Date de naissance
Sexe
Nationalité
Téléphone
Fax
E-Mail
Rue, numéro*
Boîte Postale
Code postal
Ville
Pays



Ad r e s s e d u d e m a n d e u r o u d e
l’institution
Nom de l’institution
Nom du responsable administratif
Prénom du responsable administratif
Département ou groupe de recherche

*Si vous faites la demande en tant qu’institution, indiquez l’adresse de l’institution
*Si vous faites la demande en tant que personne privée, indiquez votre adresse personnelle




AM1 FORMULAIRE DE DEMANDE                      1 de 5
    2. Description de l’activité

Titre de l’activité




Lieu, date et durée de l’activité

Lieu / Endroit
Date début activité
Date fin activité
Durée (nombre de jours de l’activité)


Nombre de participants prévus
   20-50 participants        51-100 participants          101- 200 participants   > 200 participants


Résumé de l’activité (m ax. ½ page)




Les documents suivants , relatifs à la description de l’activité , doivent être annexés au
formulaire de demande (voir guidelines)

     -    Description de l’activité et des organisateurs (max. 3 pages).

     -    Description du caractère innovant/original de l’activité, objectifs de l’activité et
          impact/résultats pour le public cible, collaboration avec d’autres acteurs, gestion de projet
          et communication/visibilité (max. 2 pages)

     -    Programme de chaque jour de l’activité.



Source d’information sur cette mesure
Site internet FNR
Collègues
Journal
Autres (veuillez indiquer source)



Suggestions au FNR




AM1 FORMULAIRE DE DEMANDE                        2 de 5
       3. Budget prévisionnel et coordonnés bancaires

Dépenses prévues

                                      Montant total des frais       Montant demandé au FNR
Frais éligibles
                                      escomptés (en €)              (en €)
Personnel
Personnel externe engagé pour                                   0                            0
l’activité
Orateurs, présentateurs invités
Logement
                                                                0                            0
Voyage                                                          0                            0
Repas                                                           0                            0
Visa                                                            0                            0
Matériel
Equipement divers: matériel                                     0                            0
didactique, matériel technique, etc
Prix à attribuer                                                0                            0
Autres                                                          0                            0
Publicité
Impression de programmes,
invitations, brochures, affiches,
                                                                0                            0
etc (uniquement si sous traité
à l’extérieur: veuillez ajouter
un devis).
Voyages
Avion
                                                                0                            0
Train                                                           0                            0
Loyer bus                                                       0                            0
Frais d’entrée pour visites                                     0                            0
Logement                                                        0                            0
Autres dépenses
(veuillez spécifier dans un                                     0                            0
document annexe)
Total                                                           0                            0


Recettes prévues

Catégorie                                          Montant total (en €)

Contribution FNR                                                                             0
Autres recettes                                                                              0

Total                                                                                        0




AM1 FORMULAIRE DE DEMANDE                        3 de 5
Coordonnées bancaires
Nom de la banque
No de compte IBAN
BIC (Bank identifier code)
Titulaire du compte



    4. Validation et signature

Conditions générales
Le/la soussigné(e) déclare par la présente qu’il/elle a pris connaissance des guidelines et que les
informations fournies sont correctes et complètes.
Il/elle doit informer, par écrit et endéans 30 jours, le FNR de toute modification concernant les
informations fournies.
Il/elle déclare par la présente que les dépenses et recettes indiquées dans ce budget correspondent,
à son meilleur savoir, à une estimation raisonnable en conformité avec les prix actuellement en
vigueur.
En cas de circonstances exceptionnelles et à la volonté du FNR, le/la soussigné(e) doit rembourser
totalement ou partiellement la contribution financière accordée par le FNR, à savoir
-      au cas où les revendications du FNR ne sont pas remplies de façon satisfaisante (sauf pour
       des raisons indépendantes de sa volonté), ou
-      en cas d’une interruption injustifiée; ou
-      au cas où la contribution financière a été attribuée sur base de fausses informations.
Au cas où il y aurait une différence considérable entre les dépenses réelles et les dépenses prévues,
une explication doit être fournie dans le rapport final.
En cas d’une demande incomplète ou d’annexes manquantes, la demande n’est pas éligible.
Le rapport final doit être soumises au FNR en format électronique avant le délai correspondant. La
version signée est à envoyer par courrier normal au Fonds National de la Recherche, 6, rue Antoine
de Saint-Exupéry, P.O. Box 1777, L-1017 Luxembourg, dans les 5 jours ouvrables suivant la
soumission de la version électronique.
Les documents finaux doivent être envoyés au FNR au plus tard six mois après la fin de l’activité,
autrement le FNR se réserve le droit d’annuler la contribution financière.
Le FNR se réserve le droit de contrôler les factures et les comptes sur place.
Le/la soussigné(e) autorise le FNR à publier son nom, adresse email et son activité sur le site
internet du FNR (www.fnr.lu) ainsi que dans le rapport d’activités du Fonds.


Il est contraignant d’utiliser le Logo du FNR dans toute publication, présentation et publicité liée à
l’activité. Les guidelines pour l’utilisation du Logo sont à trouver sur :
www.fnr.lu/en/Publications/Logos-and-Pictures


J’accepte les conditions générales du FNR



Date                                                             Nom et signature
                                                                 Demandeur




AM1 FORMULAIRE DE DEMANDE                       4 de 5
Date                                 Nom et signature
                                     Responsable de l’institution




AM1 FORMULAIRE DE DEMANDE   5 de 5

				
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posted:1/12/2011
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