Docstoc

Surat Pernyataan CPNS

Document Sample
Surat Pernyataan CPNS Powered By Docstoc
					                                                      Anak Lampiran I-a
                                                      Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara
                                                      Nomor : 30 Tahun 2007
                                                      Tanggal : 27 Agustus 2007


                         PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
                        DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
                    UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN WIROSARI
                                  SD NEGERI 3 MOJOREBO
                              Alamat : Jl. Wirosari – Mojorebo Km. 2 MOJOREBO


                                        SURAT PERNYATAAN
                                        Nomor : 800 / 56 / XI /2007

           Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                      : TEGUH YUWONO, S.Pd
NIP                       : 130 730 356
Jabatan                   : Kepala Sekolah
Unit Organisasi           : SDN 3 Mojorebo UPTD Pendidikan Dasar Kec. Wirosari
                             Kab. Grobogan
Instansi                  : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Grobogan

dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama                      : SOEPARIYADI
Tempat/Tgl. Lahir         : Tambakselo, Wirosari, Grobogan, 10 Maret 1970
Pendidikan/Jurusan        : SPG
Unit Kerja                : SDN 3 Mojorebo UPTD Pendidikan Dasar Kec. Wirosari
                             Kab. Grobogan
Alamat                    : Dsn. Krajan RT 03/04 Desa Tambakselo Kec. Wirosari
                             Kab. Grobogan
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Juni 2003 sampai dengan saat ini
   melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
   integritas yang tinggi.
           Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka Pengadilan.
                                                          Purwodadi, 1 Nopember 2007
                   Disyahkan                                      Yang membuat pernyataan
                Kebenarannya oleh                                Kepala SD Negeri 3 Mojorebo
          Kepala UPTD Pendidikan Dasar                               Kecamatan Wirosari
               Kecamatan Wirosari


                 Drs. S U T A R                                TEGUH YUWONO, S.Pd
                 NIP. 130 646 915                                   NIP. 130 730 356
                                     Disyahkan kebenarannya oleh :
                                Kepala Dinas P dan K Kabupaten Grobogan



                                   Drs. BAMBANG RUSMINTO,MM
                                   NIP. 500 060 463
                                             Anak Lampiran I-D
                                             Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara
                                             Nomor : 11 Tahun 2002
                                             Tanggal : 17 Juni 2002




                               SURAT PERYATAAN

       Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                : SOEPARIYADI
Tempat/Tgl. Lahir   : Tambakselo, Wirosari, Grobogan, 10 Maret 1970
Agama               : ISLAM
Alamat              : Dsn. Krajan RT 03/04 Desa Tambakselo Kec. Wirosari
                     Kab. Grobogan


Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
   yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
   tindak pidana kejahatan ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
   tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
   hormat sebagai pegawai swasta ;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri ;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara
   lain yang ditentukan oleh Pemerintah ;
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.


       Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.




                                                          Wirosari, 1 Nopember 2007
                                                          Yang membuat pernyataan




                                                          SOEPARIYADI

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:501
posted:1/11/2011
language:Indonesian
pages:2
Description: Contoh Surat Pernyataan Cpns