Consentimiento Informado Formato by cdk14731

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									                                                              UNISALUD                              Código: U-FT-16.003.001

                                                                                                    Versión: 0.0
                                         FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO
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                                       CONSENTIMIENTO INFORMADO (Pág.1 de 2)

   A. ACEPTACIÓN DE LA ACTIVIDAD, INTERVENCIÓN, PROCEDIMIENTO O PLAN DE TRATAMIENTO

A.1 Fecha(DD/MM/AA):                                               Hora:                            Ciudad:

A.2 IDENTIFICACIÓN

Yo ______________________________________________________________________________________________

Identificado (a) con Documento Tipo ( ) número _________________________________________________________

de _______________, con un diagnóstico clínico de: ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Con este documento legal CERTIFICO que he sido informado(a) por _________________________________________

___________________________________________________, cargo _______________________________________.

A.3 Sobre la siguiente Actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o Plan de Tratamiento que requiero: __________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

A.4 Se me ha informado también que este servicio es integral y que la Actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o
Plan de Tratamiento, puede generar los siguientes efectos secundarios (colaterales), las siguientes complicaciones y
también se me informó sobre la existencia de riesgos que se pueden presentar bajo condiciones de atención adecuada:
________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

A.5 Se me permitió preguntar y aclarar las dudas generadas sobre la atención. Las preguntas que he hecho sobre la
Actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o Plan de Tratamiento han sido las siguientes junto con la respuesta:
________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

A.6 Se me ha informado amplia y suficientemente sobre otras Actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o Plan de
Tratamiento alternos al actualmente descrito, ellos son: ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
                                                                     UNISALUD                                Código: U-FT-16.003.001

                                                                                                             Versión: 0.0
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                                                                                                             Página 2 de 6
INSTRUCTIVO diligenciamiento formato de consentimiento informado MPS-DNS-FOI-066. (contracara página 1 instructivo)

Este Consentimiento Informado, difiere en su diligenciamiento, de acuerdo con las actividades, intervenciones, procedimientos o plan de
tratamiento a realizar por cada área asistencial, dentro de UNISALUD y según la condición del paciente. Este formato se aplicará para las
siguientes, actividades, intervenciones, procedimientos o plan de tratamiento, prestados en las instalaciones de UNISALUD (IPS propias),
en la atención ambulatoria así:
√ Consulta de Acupuntura primera vez y de control.
√ Consulta de Odontología de primera vez y de control.
√ Intervenciones o procedimientos médico-quirúrgicos de cualquier nivel.
√ Consulta de Psiquiatría de primera vez y control, particularmente cuando haya prescripción farmacológica.
√ Terapia Respiratoria, previo al inicio de las sesiones.
√ Toma de citología vaginal por médico, enfermera o bacteriólogo.
√ Toma de Secreciones vaginales por médico o enfermera.
√ Realización de prueba para VIH/SIDA.

Al diligenciar el consentimiento informado tenga en cuenta:
√ Usar letra clara, legible y de imprenta.
√ No utilizar abreviaturas.
√ No realizar ningún tipo de enmendadura o tachón (si comete algún error identifique la palabra o frase y escriba en seguida lo correcto).
√ Use esfero de tinta negra.
√ No deje espacios en blanco. Al terminar cada inscripción cruce una línea hasta el final del área asignada. Si una pregunta no aplica.
  Inscriba la palabra “NO APLICA”, posteriormente cruce una línea hasta el final del área asignada.
√ Usted DEBE solicitar apoyo del Profesional para el diligenciamiento, en el momento en que lo considere conveniente, en especial cuando
  se use “terminología médica”.

La aplicación de la aceptación o no aceptación de la ACTIVIDAD, INTERVENCIÓN, PROCEDIMIENTO O PLAN DE TRATAMIENTO se
hará en primera instancia por el paciente. En caso de algún impedimento del Paciente: cognitivo, sensoperceptivo, o minoría de edad, se
hará con su familiar o su Representante Legal. Para la firma de la aceptación o no aceptación por impedimento motriz del paciente también
se hará por su familiar o su Representante Legal.

A. ACEPTACIÓN DE LA ACTIVIDAD, INTERVENCIÓN, PROCEDIMIENTO O PLAN DE TRATAMIENTO

A.1 FECHA
 Fecha: (DD/MM/AA): Inscriba en el formato la fecha en la que se suscribe el documento, siguiendo el modelo inscrito.
 Hora: Inscriba en el formato la hora en el modelo de 24 horas (hora militar), en la que se suscribe el documento
 Ciudad: Inscriba en el formato la ciudad en la que se suscribe el documento.
A.2 IDENTIFICACIÓN
 Yo: Inscriba el nombre completo del paciente.

 Identificado(a) con Documento Tipo: Inscriba el tipo de documento del paciente así:

CC:        Cédula de Ciudadanía.            CE: Cédula de Extranjería.       PAS: Pasaporte.
TI:        Tarjeta de Identidad.            RC: Registro Civil.              NUIP: Número Único de Inscripción Personal
 Número: Inscriba el número del documento.

 De: Inscriba la Ciudad o municipio de expedición del documento.

 Con un diagnóstico clínico de: Inscriba el nombre completo de la enfermedad o enfermedades relacionadas directamente con la
  ACTIVIDAD, INTERVENCIÓN, PROCEDIMIENTO O PLAN DE TRATAMIENTO a realizar.

 Con este documento legal CERTIFICO que he sido informado(a) por: Inscriba el nombre completo del Profesional de la Salud o
  ciencias afines que brinda la información al paciente, su familiar o su representante legal

 Cargo: inscriba el cargo del Profesional (incluye especificar la profesión).

A.3. Sobre el siguiente Plan de actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o tratamiento(s) que requiero: Inscriba aquel (los)
para el (los) que se requiere y aplique el consentimiento informado. Identifique con el nombre específico y de uso común en Colombia.

A.4. Se me ha informado también que este servicio es integral y que el Plan de actividad(es), intervención(es) procedimiento(os) o
tratamiento(s), puede generar los siguientes efectos secundarios (colaterales), las siguientes complicaciones y también se me
informó sobre la existencia de riesgos que se pueden presentar bajo condiciones de atención adecuada: Inscriba de manera
organizada cada agrupación: Efectos secundarios, complicaciones, riesgos. Tenga en cuenta las siguientes definiciones:

√ Efectos colaterales o secundarios: Corresponden a aquellas reacciones molestas, esperadas, pasajeras, no graves pero inevitables
  que se han descrito para la(s) actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o tratamiento(s).
√ Complicaciones: Corresponden a la ocurrencia de alteraciones somáticas (en el cuerpo), cognitivas (mentales y de las ideas), emotivas
  (de loa sentimientos) o sensoperceptivas (de los sentidos y las percepciones), transitorias o permanentes, descritas en la literatura,
  derivadas de la realización de la actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o tratamiento(s) propuestos.
√ Riesgo: Es la probabilidad de ocurrencia de un hecho, como consecuencia de realizar una actividad(es), intervención(es),
  procedimiento(s) o tratamiento(s).

A.5. Se me permitió preguntar y aclarar las dudas generadas sobre la atención. Las preguntas que he hecho sobre la actividad,
intervención o procedimiento han sido las siguientes junto con la respuesta: Inscriba cada pregunta, junto con la respuesta dada; sea
claro y breve en cada descripción.
                                                                UNISALUD                                 Código: U-FT-16.003.001

                                                                                                         Versión: 0.0
                                            FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO
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A.6. Se me ha informado amplia y suficientemente sobre otras actividades, intervenciones, procedimientos o tratamientos
alternos al actualmente descrito, ellos son: Inscriba los que a la fecha de la suscripción del documento, se conocen y han sido
aprobados (por el organismo competente) en Colombia para su realización, especifique por qué el propuesto es el más conveniente para el
paciente.
                                                     UNISALUD                           Código: U-FT-16.003.001

                                                                                        Versión: 0.0
                                   FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO
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                                 CONSENTIMIENTO INFORMADO (Pág.2 de 2)
A.7 He sido informado (a) sobre mi derecho de rechazar la Actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o Plan de
Tratamiento o de revocar este consentimiento: SI _____________ NO ______________

A.8 Se me ha instruido que este documento es legal, sustentado bajo el principio de autonomía, consagrado en la
Constitución Política de Colombia y del ejercicio y Códigos de Ética de cada Profesión de la Salud estipulada de la siguiente
manera: Medicina (Ética Médica) Ley 23 de 1981 capítulos: I, II,III, Terapia Respiratoria Ley 1240 de 2008 título I,
Bacteriología Ley 841 de 2003 Titulo I, IV, Odontología Ley 35 de 1989 articulo I, capítulo III, capítulo XIII., Enfermería
Capitulo I, IV. De la norma sobre manejo de la Historia Clínica Resolución 1995 de1999. De la norma sobre archivo de
documentos Circular No. 2 de 1997 (Archivo General de la Nación) y de la norma que define y reglamenta el uso de datos:
Ley 527 de 1999. Resolución 13437 de 1991 donde se adopta el decálogo de los Derechos de los Pacientes, o las normas
que las modifiquen adicionen o sustituyan y demás normas concordantes.

Por lo anterior autorizo a:____________________________Profesional en: _______________del área de: ______________
y a UNISALUD, para que se me realice la Actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o Plan de Tratamiento propuesto.

Nombre y Firma del Paciente, familiar o representante legal:


Documento de identidad (Tipo y número)

Firma del Profesional


Documento de identidad (Tipo y número):

Dada en _____________________ a los ______ días del mes _____________________ año _____________


B. NO ACEPTACIÓN DE LA ACTIVIDAD, INTERVENCIÓN, PROCEDIMIENTO O PLAN DE TRATAMIENTO

B.1 En consideración a la información recibida y descrita anteriormente, he tomado la decisión de, NO ACEPTAR,
RECHAZAR y NO AUTORIZAR, la Actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o Plan de Tratamiento

B.2 DECLARO que he sido instruido(a) de manera amplia y suficiente, sobre las probables consecuencias PARA MI
SALUD Y MI VIDA, de esta determinación; esas consecuencias son: _________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Nombre y Firma del Paciente, familiar, o representante legal


Documento de identidad (Tipo y número):

Nombre y Firma del Profesional


Documento de identidad (Tipo y número):

Dada en _____________________ a los ______ días del mes de _____________________ año _____________
                                                              UNISALUD                               Código: U-FT-16.003.001

                                                                                                     Versión: 0.0
                                           FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO
                                                                                                     Página 5 de 6

INSTRUCTIVO diligenciamiento formato de consentimiento informado MPS-DNS-FOI-066. (contracara página 2 instructivo)

A.7. He sido informado (a) sobre mi derecho de rechazar la Actividad(es), Intervención, Procedimiento(os) o Plan de
Tratamiento(s) o de revocar este consentimiento: SI / NO: Inscriba con lo correspondiente.

A.8. Se me ha instruido que este documento es legal, sustentado bajo el principio de autonomía, consagrado en la
Constitución Política de Colombia y del ejercicio y Códigos de Ética de cada Profesión de la Salud estipulada de la
siguiente manera: Medicina (Ética Médica) Ley 23 de 1981 capítulos: I, II,III, Terapia Respiratoria Ley 1240 de 2008 título I,
Bacteriología Ley 841 de 2003 Titulo I, IV, Odontología Ley 35 de 1989 articulo I, capítulo III, capítulo XIII., Enfermería
Capitulo I, IV. De la norma sobre manejo de la Historia Clínica Resolución 1995 de1999. De la norma sobre archivo de
documentos Circular No. 2 de 1997 (Archivo General de la Nación) y de la norma que define y reglamenta el uso de datos:
Ley 527 de 1999. Resolución 13437 de 1991 donde se adopta el decálogo de los Derechos de los Pacientes, o las normas
que las modifiquen, adicionen o sustituyan y demás normas concordantes. Si tiene duda sobre alguna norma solicite al
profesional la aclaración respectiva. Tenga en cuenta que no todas aplican en su caso.

 Por lo anterior autorizo a: Inscriba el nombre del profesional que realizará la ACTIVIDAD, INTERVENCIÓN, PROCEDIMIENTO
  O PLAN DE TRATAMIENTO, si no se ha asignado uno específico inscriba el Nombre UNISALUD y la Sede Correspondiente o la
  IPS (Institución Prestadora de Servicios de Salud).

 Profesional en: Inscriba la profesión de quien realizará la ACTIVIDAD, INTERVENCIÓN, PROCEDIMIENTO O PLAN DE
  TRATAMIENTO.

 Del área de: Inscriba el área donde usualmente atiende el Profesional y la Unidad de Servicios de Salud UNISALUD, para que se
  me realice la ACTIVIDAD, INTERVENCIÓN, PROCEDIMIENTO O PLAN DE TRATAMIENTO propuesto.

 Nombre y Firma del Paciente, familiar, o representante legal: Inscriba el nombre del paciente y su firma, si existe alguna de
  las causales enunciadas atrás inscriba el nombre del familiar o representante legal y su firma.

 Documento de identidad (Tipo y número): Inscriba el tipo de documento del paciente (tenga en cuenta la descripción dada en
  el numeral A.2 IDENTIFICACIÓN.

 Firma del profesional: Se inscribe acá la firma de quien le brindó la información y acompañó su diligenciamiento.

 Documento de identidad (Tipo y número): Se inscribe acá el tipo de documento del profesional (tenga en cuenta la descripción
  dada en el numeral A.2 IDENTIFICACIÓN.

 Dada en: Inscriba la Ciudad donde de diligencia el documento.

 A los: Inscriba en números el día correspondiente a la firma. Tenga en cuenta el modelo (DD/MM/AA)

 Del mes de: Inscriba en números el mes correspondiente a la firma. Tenga en cuenta el modelo (DD/MM/AA)

 Año: Inscriba en números el año correspondiente a la firma. Tenga en cuenta el modelo (DD/MM/AA)



B. NO ACEPTACIÓN DE LA ACTIVIDAD, INTERVENCIÓN, PROCEDIMIENTO O PLAN DE TRATAMIENTO

B.1. En consideración a la información reciba y descrita anteriormente, he tomado la decisión de, NO ACEPTAR, RECHAZAR y
NO AUTORIZAR el Plan de Actividad (es), Intervención (es), Procedimiento (os) o Tratamiento (s) propuesto.

B.2. DECLARO que he sido instruido (a) de manera amplia y suficiente, sobre las probables consecuencias PARA MI
SALUD Y MI VIDA, de esta determinación; esas consecuencias son: Inscriba acá las que el profesional le ha describo, sea
claro y breve.

 Nombre y Firma del Paciente, familiar, o representante legal: Inscriba el nombre del paciente y su firma, si existe alguna de
  las causales enunciadas atrás inscriba el nombre del familiar o representante legal y su firma.

 Documento de identidad (Tipo y número): Inscriba el tipo de documento del paciente (tenga en cuenta la descripción dada en
  el numeral A.2 IDENTIFICACIÓN.

 Firma del profesional: Se inscribe acá la firma de quien le brindó la información y acompañó su diligenciamiento.

 Documento de identidad (Tipo y número): Se inscribe acá el tipo de documento del profesional (tenga en cuenta la descripción
  dada en el numeral A.2 IDENTIFICACIÓN.

 Dada en: Inscriba la Ciudad donde de diligencia el documento.

 A los: Inscriba en números el día correspondiente a la firma. Tenga en cuenta el modelo (DD/MM/AA)
                                                           UNISALUD                              Código: U-FT-16.003.001

                                                                                                 Versión: 0.0
                                         FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO
                                                                                                 Página 6 de 6
 Del mes de: Inscriba en números el mes correspondiente a la firma. Tenga en cuenta el modelo (DD/MM/AA)

 Año: Inscriba en números el año correspondiente a la firma. Tenga en cuenta el modelo (DD/MM/AA)

								
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