Consentimiento Informado Formato CARTA DE CONSENTIMIENTO

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Consentimiento Informado Formato CARTA DE CONSENTIMIENTO Powered By Docstoc
					                       CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO                                                      ®

                                  Procedimientos Endoscópicos
1. Introducción
Los estudios endoscópicos consisten en la visualización directa del tracto digestivo y/o respiratorio
mediante la utilización de un endoscopio. Habitualmente el estudio se realiza mediante anestesia
endovenosa y vigilancia por médico anestesiólogo.
2. Objetivo del Procedimiento
Los estudios endoscópicos permiten la detección y en su caso, la toma de biopsias (pequeños fragmentos)
y/o el tratamiento de diversas lesiones tales como úlceras, tumores y pólipos, entre otras. También es
posible la extracción de litos (piedras) que obstruyan los conductos biliares y/o pancreático, así como la
colocación de prótesis especiales cuya finalidad principal es la de franquear una estenosis (obstrucción
provocada por disminución de calibre) del tracto gastrointestinal. También es posible realizar estudios
ultrasonográficos mediante un equipo especial.
3. Beneficios de un Procedimiento Endoscópico
Dependiendo de la enfermedad, del tipo de procedimiento endoscópico y lo oportuno de su realización, es
posible la detección temprana de un padecimiento, la mejoría de alguna función o bien el restablecimiento
total de la salud.
4. Riesgos de un Procedimiento Endoscópico
En general, los procedimientos endoscópicos diagnósticos se consideran de bajo riesgo. Sin embargo,
siempre existe la posibilidad de presentar alguna complicación y dicho riesgo se incrementa al realizar
procedimientos terapéuticos, tales como: dilataciones, escleroterapia, polipectomía, esfinterotomía, entre
otros. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran: hemorragia, perforación y pancreatitis. Las
complicaciones graves aunque si existen, son infrecuentes. Es muy importante que aclare con su médico
todas las dudas con respecto al procedimiento que se le practicará. La endoscopía es un método
diagnóstico muy eficaz, sin embargo su precisión no es del 100%; en raras ocasiones puede ocurrir una
falla diagnóstica.
5. Opciones Alternativas
Dependiendo de su enfermedad, su médico tratante le explicará las opciones con las que cuenta. Usted
puede elegir que no se le realice el procedimiento endoscópico o bien buscar una segunda opinión; sin
embargo, deberá estar consciente de los riesgos que conlleva postergar la decisión y se le recomienda
tomar en cuenta las indicaciones de su médico tratante.
6. Protección Durante el Procedimiento
Además de los cuidados de su médico, contará con la atención de personal de salud especializado, que si
bien apoyará al médico tratante, también podrá intervenir en el caso de contingencias y urgencias que
pudieran ser requeridas durante o después de su procedimiento. Para ello, el hospital Médica Sur cuenta
con servicios de apoyo como son Unidades de: Recuperación, Terapia Intensiva de Adultos, Terapia
Intensiva Pediátrica, Cuidados Coronarios, Terapia Intermedia y Urgencias.
7. Costos
Un procedimiento endoscópico involucra costos de honorarios profesionales y costos del hospital. Su
médico tratante le dará el costo de los honorarios profesionales (endoscopista, ayudantes y
anestesiólogo). Para el costo del hospital su médico podrá darle un estimado, sobre todo cuando existen
“paquetes” específicos, sin embargo, el costo real o definitivo del procedimiento dependerá de diversos
factores (complejidad y duración del procedimiento, materiales y medicamentos requeridos, presencia o
ausencia de complicaciones durante el procedimiento y evolución post-operatoria). El personal del área de
Recepción / Caja le auxiliará para informarle de los documentos de Aseguradora Médica o depósitos
requeridos, así como del informe de gastos diarios que se generen siendo usted responsable de los
mismos.
8. Privacidad y Confidencialidad
El grupo de profesionales de la salud de Médica Sur y su médico tratante manifiestan el respeto a la
privacidad de sus datos y ratifican su compromiso para mantener la confidencialidad de la información que
usted le proporciona. En caso de utilizar información médica, de laboratorio o de imagen con fines
educativos o de investigación, queda estrictamente prohibido mencionar la identidad del paciente con el fin
de garantizar la confidencialidad de los datos de un paciente.
9. Ética y Apego a las Leyes y Normas Oficiales
Con el fin de proteger sus derechos como paciente, este hospital cuenta con un Comité de Ética que podrá
ser consultado en caso de que usted lo requiera. Este consentimiento cumple con los requerimientos
establecidos en la Ley General de Salud, sus reglamentos y normas oficiales, los Criterios de la
CONAMED y de la Comisión Conjunta Internacional.



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DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN                                                                                     ®


Yo,                                                                                      con número de registro
                (Nombre del paciente o familiar o representante legal)

acepto voluntariamente y autorizo al Dr. o Dra.                                                                        para que realice
                                                               (Nombre del médico responsable)

el procedimiento
                                                                    (Nombre del procedimiento)

el día:
                     (dd/mmm/aaaa)


Declaro que he sido informado plenamente sobre los beneficios, riesgos y las posibles complicaciones del
procedimiento que se me ha descrito y que me fueron aclaradas todas mis dudas proporcionándome el
tiempo suficiente para ello. Firmo este documento por duplicado conservando un original con todas las
firmas requeridas.

Acepto y autorizo a los profesionales de la salud de Médica Sur, S.A.B. de C.V. para que me apliquen los
procedimientos o medidas terapéuticas adicionales (incluyendo el uso de sangre y sus derivados) que
sean necesarias para el mantenimiento de mi estado de salud en caso de ocurrir contingencias durante el
procedimiento. Con fines educativos o bien para contribuir en el conocimiento científico, también acepto y
autorizo que se filme o se fotografíe el área anatómica tratada en el curso de este procedimiento, pero
resguardando mi identidad. Estoy enterado(a) que habré de requerir vigilancia y control hasta mi total
recuperación. Quedo en el entendido de que en todo momento habrá de mediar una comunicación
expedita y una relación respetuosa con mi médico tratante a quien voluntariamente he acudido en busca
de ayuda profesional.
Comentarios adicionales del médico endoscopista:




Nota para el paciente, familiar o representante legal: Esta CARTA de CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN puede ser
revocada en cualquier momento mientras no haya iniciado el procedimiento



Nombre del paciente                                                        Firma                            Fecha




Nombre del familiar o representante legal*                           Firma                                  Fecha
* (Solo aplica en caso de que el paciente no pueda firmar, para lo cual se deberá anexar copia de identificación oficial)




Nombre del testigo (1)                                                     Firma                            Fecha



Dirección                                                                                                   Parentesco


Personalmente y bajo protesta de decir verdad declaro que proporcioné la información sobre el procedimiento a realizar, considerando
todos y cada uno de los puntos anteriormente mencionados.




Nombre del médico responsable                                              Firma                            Fecha




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