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Occlusion in removable partial prosthodontics

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Occlusion in removable partial prosthodontics Powered By Docstoc
					2004-03-12                      가천의대 길병원 치과센터 보철과 김연휘




      Occlusion in removable partial prosthodontics

                                 January 2004 • Volume 91 • Number 1




 치과문헌들은 저작의 메카니즘과 이의 구성요소들에 대하여 방대한 정보를 가지고 있다-
건강할 때나 질병이 있을 때 그리고 조화로울 때와 조화롭지 못할 때 이들의 상호 관계들.
저작계 기능장애의 원인과 각 구성요소들의 역할들, 그리고 치료와 예방 방법으로 다양한
의견들이 제시되어 왔다.
 주의 깊은 치과의사가 치료의 성공을 추구함에 있어 대합 되는 상하악 치아들의 절단면과
교합면들 사이의 접촉관계가 중요하다는 것을 언급하지 않는 것은 있을 수 없다. 만일 이
말이 수용할 만 하다면, 우리는 조화로운 교합의 유지와 형성이라는 것이 예방 치의학을 지
향하는 임상에서 ‘매우 노력하여 얻은 결과’라고 말할 수 있지 않을까? 간단히 말해서 그것
은, 교합의 구성 요소들이 건전한 상태에서 저작계가 생리적 기능을 수행하고 있는 교합이
다. 교합의 요소들은 측두하악관절(TMJ), 근신경계, 치아, 그리고 이들의 지지구조들이다.
 망가진 구강에서 조화로운 교합을 형성하는 데에는 여러 방법들이 사용된다. 또한 교합의
조화를 이루기 위한 대합치 접촉관계에 있어 치과의사들 사이에 다른 concept들이 존재한
다. 우리들 중의 누군가가 맛본 성공 또는 어떤 한계 내에서의 성공을, 다양한 다른 개념과
기술들에 대한 지지자들은 맛보지 못할 것이라고 생각하는 것은 주제 넘는 것이다. 그래서,
각 치과의사의 지식, 판단, 이해와 숙련도는 환자를 치료하는 기술, 또는 그가 지지하는 교
합개념보다 훨씬 중요하다. Weinberg가 말했듯이, “최종 분석에서, 우리 각자의 일에 대한
진정한 가치는 우리가 속한 특정 학파보다는 art of dentistry를 수행함에 있어서의 정밀함
의 정도에 의해서만 평가될 수 있다.”
Sears는 의견들과 신념들에 대해 이야기 하기 위해 “정설(orthodoxy), 그것은 최근에 받
아들여진 의견에 동의하는 것이고, 마땅히 도전을 받게 된다.”라고 했다. 우리는 어떠한 신
념이든, 그것이 얼마나 확고부동한 것인지에 관계없이 검사해보기를 주저해서는 안 된다.
우리가 사실 추구의 진정한 정신에 입각해 ‘당신은 나에게 도전할 것이고 나는 당신에게 도
전할 것이다’라는 것에 동의하는 한, 진보는 계속될 것이다. 다른 학자는 말하기를 “교합에
대한 논쟁은 다음의 세가지 이유로 종식될 수 없다고 하였다: (1) 많은 지식이 과학적 근거
보다는 경험에 기초하고 있다, (2) 구강 구조의 허용 한계 또는 상하 생리적 한계들이 너무
광범위하므로 특정 개념이 어떤 특정 구강에서 실패하였다고 하여 그것이 모든 구강에서 실
패할 것이라는 것을 의미하지는 않는다, (3) 자신의 완성된 수복물을 평가함에 있어 각 치과
의사들마다의 매우 다양한 기준들.” 그는 계속해서 말하기를, “…교합문제에 대하여 대답할
수 있는 사람들은 아무도 없기 때문에 치과의사는 자기 스스로가 가장 잘 할 수 있으면서
동시에 가장 좋거나 더 좋은, 그러면서도 환자에게 가장 해가 적은 원리(philosophy)를 사
용해야 한다.”고 했다.


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2004-03-12                         가천의대 길병원 치과센터 보철과 김연휘




부분 무치악 환자들을 RPD로 수복하게 될 때 치과의사들은 좀더 난처한 문제들에 직면하
게 된다. 문제는 주로 수복물을 지지하는 구조들의 특징이 다양함에 있다-상대적으로 치아
는 견고한 반면 잔존치조제의 연조직은 유동적임. 부가적으로 RPD의 교합, 절단 관계는 자
연치와 인공치를 모두 포함하고 있다. RPD제작 시 이 두 가지 조건과 관련된 모든 요소들
이 조화로운 교합을 형성하기 위해 관찰되어야 하고, 연관되어 있어야만 한다. 완전 치아지
지 RPD로 환자를 치료할 때에는 교합의 유지를 포함한, 재형성에 관한 난처한 문제들이 후
방 연장 RPD로 치료 할 때 보다 다소 감소된다는 것을 우리는 모두 알고 있다.
이 논문을 준비한 목적은 교과서와 치과 정기 발행 문헌들을 고찰하여 RPD로 부분 무치
악 환자들의 교합을 재건할 때 관여하는 일반적인 요소와 차이점들을 찾아내는 것이었다.
저자, 교육자, 임상가들마다 동일 용어나 말에 대해 다른 의미들을 부여하고 있었기 때문에
작업에 어려움이 많이 따랐다.
 우리의 문제들 중 많은 것은 개념에 있는 것이 아니라, 우리가 항상 다른 사람들이 교합
에 대하여 기술하거나 말할 때 그 사람이 말하는 것을 정확히 이해하지 못하는 데 있다. 예
를 들어, 양측성 교합에 대해 한 학자는 “중심위 또는 어떤 편심위에서든 상하악 치아들의
전/구치부 교합면이 좌우에서 동시에 접촉하는 것”이라 하였다. 다른 학자는 “기능 운동 중
모든 치아들이 가능한 균일하게 stress를 받으면서 평형을 이루는 상태”라고 하였다. 한 개
념에서는 대합치의 접촉관계를 언급했고, 다른 개념에서는 그렇지 않았다는 것을 주목할 필
요가 있다. 대합치의 접촉관계가 저자에 의해 명시되지 않는다면, 또는 우리 모두가 동일한
용어를 받아들이지 않는다면 “양측성 균형 교합”이라는 용어를 사용함에 있어 독자나 청자
들은 혼란을 겪게 될 수 있다. 학자, 교육자, 임상가가 용어를 사용함에 있어 만장일치를 보
이는 이상 세계(utopia)는 실제 존재하기가 어렵다. 그러나, 이러한 목표를 이루려는 노력이
the Academy of Denture Prosthetics, 특정 개인, 그리고 다른 기관들에 의해 인지되고 높
이 평가되고 있다.
 문헌을 고찰함에 있어, 저자에 의해 다른 말이 없다면, “양측성 균형 교합”은 치아의
기능적 범위 내에서 상하악 치아가 전/후 교합 부위에서 좌우 모두 동시에 접촉하는 것을
의미한다. 마찬가지로 “centric relation”은 최대의 면 접촉 또는 최대 교두 감합위를
이루는 대합관계를 이루는 것으로 간주되었다.
 16개의 서적과 치과 정기 문헌에서 119개의 논문들을 고찰하여 일련의 해석들을 편집
하였다. 이런 정보를 수집하는데 유용한 문헌들이 다 고갈되었을 것이라고는 추측하지
않았다. 그러나, 문헌에 나온 개념과 술식의 대표적인 단면은 고찰되었다고 생각된다.
앞으로 논의 되는 것들은 주로 치아지지 수복물과 대합되면서 치아와 잔존치조제에 의해
지지되는 의치와 관련되어 있다.



APPARENT COMMON DENOMINATORS
이번 논문을 준비하면서 아래에 언급된 사항들에 대해 동의하지 않는 것은 조사된 바가



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없다.
  1.   선택된 치료가 무엇이던지, 그것은 환자 고유의 기능적 요구에 맞는 기능을 수행할
       수 있어야 한다.
  2.   우리는 interocclusal rest space인 free-way space를 잠식해서는 안 된다는 것을
       기본으로 해야 한다.
  3.   VD를 증가시키고자 할 때에는 술식에 앞서 항상 매우 주의를 기울어야 한다.
  4.   자연치와 인공치가 혼합된 교합 형태인 경우 저작계의 다른 구성요소들과 기능적
       조화를 이루도록 조정해야 한다.
  5.   한쪽 악궁의 구치부가 CO에서 대합치와 접촉 할 때, 교합 접촉의 변형 없이
       동시에 접촉되어야 한다.
  6.   대합, 접촉되는 치아들은 교합 운동의 기능적 범위에서 교두 간섭 없이 자유롭게
       미끄러져야 한다.
  7.   인공적으로 교합면을 형성할 때 자연치의 교합부조화를 먼저 제거해야 한다.
  8.   상하악 관계를 기록하는 것은 안정되고 조절된 환자의 경우 잘 이루어진다.
  9.   측두하악장애(TMD), 근신경 메커니즘 또는 치주적 문제는 가능하면 완전한
       교합양식을 이루기 전에 대부분 조정되어야 한다.
  10. 기준(reference)의 시작점으로서 치료적 평균이 아니라, 통계적 평균이 사용된다.
  11. 어떤 교합 부조화의 조정에 있어서는 교정적 방법이 선정될 수도 있다.
  12. 적절한 교합기에 정확히 장착된 진단 모형이 진단과 치료에 도움이 될 수 있다.
  13. 자연치는 가장 큰 치근에 가해진 여러 다른 방향의 힘보다도 수평 방향의 힘에 더
       불리하게 반응한다.
  14. 인공치를 지지하는 의치상의 안정성은 이전에 형성된 조화로운 교합을 유지하는
       중요한 요소이다.
  15. 치과 치료 프로그램은 환자가 치료의 이점을 충분히 인지하고 또한 이러한
       프로그램에서 환자의 책임을 이해하는 방향으로 환자에게 제시되어야 한다.
  16. 치과 치료에 대한 구강 환경의 반응을 평가하기 위해 환자를 정기적으로
       recall하는 것이 치료에 부가적으로 필요하다.
  17. 구치부 인공치아는 그들이 대체할 자연치의 협설폭보다 더 작아야 한다.
  18. 인공치아는 혀가 방해 받지 않도록, 또한 구개의 형태가 실제적으로 변형되지
       않도록 배열되어야 한다.
  19. RPD계획 시 CR 또는 CO로 수평적 악간 관계를 확립할 때 이러한 요소들이 잔존
       자연치와 일치를 보이지 않을 때에는 무엇을 우선하여 수복물을 구성할 것인지
       결정하는 것이 중요하다.
  20. 하악 인공 구치는 구후융기(retromolar pad)의 전방 경계와 하악 후방부의 상방
       급경사보다 더 후방(distal)에 위치되어서는 안 된다.
  21. 인공 구치에 의해 형성된 교합평면은 가능한 한 잔존치조제정과 어느 정도



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         평행해야 한다.



ALMOST COMMON DENOMINATORS
문헌을 고찰함에 있어 다음의 서술에 대한 반대 의견은 소수에 불과했다.
    1.    하악이 후방 종말점(posterior terminal position)에 있을 때의 상하악 치아
          관계가 치료 계획의 기초가 된다..
    2.    전치유도는 인공 구치의 교합 양상을 형성하는 중요한 요소이다.
    3.    한계 구조(bordering structure)의 생리적 한계 내에서 연장된 의치상은 후방연장
          RPD의 교합력을 분산하는데 유리하다.



VARYING CONCEPTS AND PRACTICES
다음의 개념과 술식들이, 고찰된 문헌에서 다양한 표제로 가장 많은 저자들에 의해 동의된
것부터 순서대로 나열되어 있다:
Diagnostic casts
    1.    상악 진단 모형을 교합기에 안궁 이전(face-bow transfer)할 때는 (a)전방
          참고점으로서 임시치아(provision)를 가진 arbitrary type의 face –bow,
          (b)arbitrary face-bow, (c)kinematic face-bow를 사용하거나, 또는 (d)face-
          bow가 필요하지 않을 경우도 있다.
    2.    하악 진단 모형은 장착된 상악 모형에 (a)CR, (b)CO, (c)rest position으로 위치
          시킨다.
    3.    상하악 교합 인기 재료에는 (a)wax, (b)impression plaster, (c)impression pastes,
          그리고 (d)modeling compound가 포함된다.


Planning for the correction of diagnosed occlusal disharmonies of natural
teeth
   1.    진단 모형은 반드시 교합기에 장착되어야 한다. (구강 내 시술에 앞서 교합 조정과
         모형상에서의 진단 wax-up 선행)
   2.    치아 접촉과 접촉관계의 부족을 평가하기 위하여 인기재(wax, articulating ribbon
         또는 paper, irreversible hydrocolloid)를 사용한다.
   3.    진단 모형을 교합 분석 장치에 장착한다.
   4.    진단 모형은 손으로 제작하고 장착시킨다.


Methods used in correction of occlusal discrepancies of natural teeth
(exclusive of orthodontic or surgical repositioning of teeth or use of


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individual restorations)
     1.    구강에서의 술식처럼 수행하기 위하여 altered mounted diagnostic cast를
           이용하여 양식(pattern)이나 계획(blueprints)에 따라 치아의 본래의 면 또는
           수복된 면을 재형성한다.
     2.    자연치아는 wax, articulating pattern 또는 ribbon, 또는 다른 재료들을 이용하여
           인기된대로 구강내에서 재형성한다.
     3.    자연치아나, 수복된 면은 central bearing pin device를 이용하여 인기된대로
           재형성한다.
     4.    구강내에서 환자 자신의 움직임에 따라 마모재(pastes)를 사용한다.
고찰된 논문에서 상기 항목 중 1과 2의 combination이 가장 많았다.


The methods or instruments used in developing occlusal patterns
 이것은 (1)반조절성 교합기(semiadjustable articulators), (2)조절성 교합기(adjustable
articulators), 그리고 (3)기능 운동로 술식(functionally generated path techniques)를
포함한다.


Horizontal jaw relationships to which occlusal patterns are developed
 이것은 (1)CR 또는 (2)CO (CR 과 CO가 일치하지 않을 때)중 하나일 것이다.
 대합 되는 인공치아의 접촉관계를 형성하는데 사용된 술식은 table I을 보고, 제작된
의치의 교합 부조화를 조절하는데 사용된 방법에 관한 것은 table II를 보면 된다.


   Table I. Practices used in developing contacting relationships of
                        opposed artificial teeth

                                                Centric        Centric     Workin   Balancing

Restorations                                    relation       occlusion   side     side        Protrusive

Lower bilateral distal extension denture          123*           1234       12         2            2

opposed by natural teeth or fixed partial

dentures

Lower unilateral distal extension denture         123            1234       12         2            2

opposed by natural teeth or fixed partial

dentures

Maxillary bilateral distal extension denture      123            1234      123        23            2

opposed by natural teeth or fixed partial

dentures

Maxillary unilateral distal extension denture     123            1234       12         2            2




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opposed by natural teeth or fixed partial

dentures

Opposing bilateral distal extension                 123              1234           123            23              2

removable partial dentures

Class IV (only anterior teeth replaced)                                  1

Lower bilateral distal extension denture             12              123               1             1             1

opposed by maxillary complete denture
*
 1, Largest group; 2, second largest group; 3, third largest group; 4, smallest group.




Table II. Method used for the correction of occlusal discrepancies of
processed dentures
                                                            Group

                                                                             Second        Third         Fourth

Procedure                                                      Largest       largest       largest       largest       Smallest

On articulator by remounting denture and indexed                 X              X

processing cast before recovery of denture

On articulator by remounting finished dentures using                                           X            X

new interocclusal records

Intraorally on finished dentures using disclosing waxes,         X              X                           X             X

articulating ribbon or paper, or other disclosing agents

At the initial placement appointment                             X                             X            X

After the dentures have “settled”                                               X                                         X




Materials used for occlusal surfaces of artificial posterior teeth
    구치부 인공치아를 대합 시키는 조합은 (1) porcelain teeth와 대합 되는 porcelain teeth,
(2)자연치나 수복된 자연치와 대합 되는 gold occlusal surface, (3)고정성 보철물의 gold
occlusal surface로 나타났다.




AUTHOR’S OPINIONS AND PRACTICES
    안정된 RPD는 불안정한 RPD보다 지지구조에 바람직하지 않은 변화를 덜 야기시킨다.
안정성은 의치가 firm, steady, constant하면서, 힘이 가해졌을 때 의치상의 변화가 잘
일어나지 않는 것으로 정의된다. 나의 경우에는 “의치상과 지지골 사이의 관계를 변화



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시키려는 힘에 대하여 저항하는 가철성 수복물의 특성” 라는 정의가 좀더 의미 있게
여겨진다.
안정적인 RPD를 제작함에 있어 많은 요소들이 고려되어야 하며, 그 중 교합은 확실히
가장 중요한 요소이다. 운동학(kinematics)를 제외하고; 인공 구치부를 배열 시 잔존
치조제와의 관계를 고려하여 안정성을 증진시키는 것에서 얻는 기계적 장점을 반드시
고려해야 한다. 하악 구치는 보통 잔존치조제정의 협측 전환점(buccal turning point)상에
협측 교두가 위치되도록 배열하여, 좀더 협측으로 배열될 경우 생기는 지레작용의 요소
(leverage factor)를 감소시킨다. 그러나, 하악 구치는 상악 구치의 배열 형태를 형성하기
때문에, 상악 구치의 협측 교두는 보통 상악 잔존 치조제정 보다 측방(lateral)으로 배열
되게 된다.
이러한 이유로, 나는 상악의 양측성 후방 연장 RPD의 경우 작업, 비작업측에서 동시에
접촉되도록 형성하는 것을 좋아한다. 물론, 나머지 자연치아도 인공 구치가 작업측에서
접촉될 때 동시에 접촉을 이루는 게 바람직하다. 외관상 이것은 잔존치조제와 자연치의
지지골에 힘을 분산한다. 이러한 배열은 상악 의치가 회전할 때 지대치에 발생하는 힘을
줄여주는 경향이 있다.
Mechanics에 관한 고려사항을 더 살펴보면 인공치 배열 시 교합 평면이 후방에서
과도하게 올라가 있거나, 또는 보상 만곡(compensating curve)이 확연한 경우가 아니면
하악 후방 연장 RPD의 shunting tendency는 감소될 것이다. 마찬가지로, 후방 치아가
잔존치조제 후방의 급격한 상방 경사에는 배열되어서는 안되고, 구후융기의 기시점보다
후방에 위치되어서도 안 된다.
모든 구강 형성 과정이 이러한 분석에 의해 이루어지기 때문에 RPD 제작 시 수평적 악간
관계를 결정하는 것은 치과의사에겐 가장 중요한 결정중의 하나이다. 이러 한 결정을 정확
히 하는데 실패하게 되면 결과적으로 잔존치조제와 치아 지지 구조가 파괴 된다.
만일 대부분의 후방 자연치가 잔존하고, 측두하악장애(TMD)와 근신경장애, 또는
교합외상(TFO)으로 인한 치주병증의 증거가 없는 경우 제안된 수복(proposed resto-
ration)은 CO에 가까운 수평적 악간 관계로 안정적으로 제작될 것이다. 반면에, 대부분의
자연적 CO stop이 상실되면, 수복물은 CR과 CO가 일치되도록 제작되어야 한다. 내 경험에
의하면 대부분의 후방 연장 RPD는 CR과 CO가 일치되도록 제작되어야 한다. 단순히
기하학적 이상(geometric ideal)을 완전히 따르지 않는다고 하여 그것이 교합을 방해한다고
생각하지는 않는다.
전술한 이유로, RPD환자 치료 시에는, table III에 나열된 구치의 대합 관계를 얻으려고
노력하는 것이다.




Table III. Contact relationships of opposing posterior teeth to be sought
when treating patients with removable partial dentures


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                                                        Centric    Centric     Workin   Balancing

Restorations                                            relation   occlusion   side     side        Protrusive

Lower bilateral distal extension denture opposed by          X         X           X

natural teeth or fixed partial dentures

Lower unilateral distal extension denture opposed by         X         X           X

natural teeth or fixed partial dentures

Maxillary bilateral distal extension denture opposed         X         X           X        X

by natural teeth or fixed partial dentures

Maxillary unilateral distal extension denture opposed        X         X           X

by natural teeth or fixed partial dentures

Opposing bilateral distal extension removable partial        X         X           X        X

dentures

Class IV (only anterior teeth replaced)                                X

Lower bilateral distal extension denture opposed by          X         X           X        X          X*

maxillary complete denture

*
 When appearance, phonetics, and a favorable occlusal plane are not compromised.



    VD를 유지하고, 대합 되는 교합면의 과도한 마모를 방지하기 위해서 나는 (1)porcelain
치아에는 porcelain치아, (2)자연치나 수복된 자연치에 대합 되는 것은 gold occlusal
surface, 그리고 (3)고정성 보철물에 대합 되는 것은 gold occlusal surface를 사용하는 것
을 좋아한다. plastic치아의 경우에는 대합 되는 것에 상관없이 훨씬 빨리 마모되어, 확립
된 VD를 낮추고 대합 인공치의 관계를 변형시킨다.
    Processing 과정에서 야기되는 RPD교합의 부조화는 수복물을 환자에게 주어 장착시키기
전까지 조정되어야 한다. 나의 경우에는 연마된 의치를 새로운 상하악 교합 기록을 이용하
여 적절한 articulating instrument에 재 장착시키는 것을 좋아한다. 나는 구강 내에서 arti
-culating paper 또는 ribbon이나 disclosing wax를 사용하여 기록한, 변형된 접촉을 해석
하는 것이 매우 어렵다는 것을 알게 되었다. 틀림없이 많은 치과의사들은 교합부조화를 구
강 내에서 적절하게 조절할 수 있을 것이다. 그러나 이것은 나의 능력을 벗어나는 것으로
보인다.



SUMMARY
    RPD의 교합에 관한 교과서나, 치과 정기 문헌에서의 대표적인 논문들을 고찰해 보았다.
저자들간의 다양한 개념이나 술식뿐만 아니라 공통적인 요소들도 조사해 보았다. 저자는 후
방 연장 RPD에서 대합 되는 치아의 접촉관계 형성과 processing 과정에서 연유한 교합부
조화를 조정하는 그의 의견과 술식들을 이 논문에서 언급하고 있다.



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Jun Wang Jun Wang Dr
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