Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak

							Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak. Semua wanita yang
sedang hamil 20 minggu memiliki resiko perdarahan post partum dan sekuelenya. Walaupun
angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara-negara berkembang, perdarahan
post partum tetap merupakan penyebab kematian maternal terbanyak dimana-mana.

Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di Amerika Serikat
diperkirakan 7 – 10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional Amerika Serikat
menyebutkan sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post partum. Di negara
industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada 3 peringkat teratas penyebab kematian
maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa negara berkembang angka
kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup, dan data WHO
menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan
diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap tahunnya.

Definisi perdarahan post partum saat ini belum dapat ditentukan secara pasti. Perdarahan post
partum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 mL setelah persalinan vaginal atau
lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal. Perdarahan dalam jumlah ini dalam waktu
kurang dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum primer, dan apabila perdarahan ini
terjadi lebih dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum sekunder.

Frekuensi perdarahan post partum yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S.
Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju
maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%. Dari angka
tersebut, diperoleh sebaran etiologi antara lain: atonia uteri (50 – 60 %), sisa plasenta (23 – 24
%), retensio plasenta (16 – 17 %), laserasi jalan lahir (4 – 5 %), kelainan darah (0,5 – 0,8 %).

Penanganan perdarahan post partum harus dilakukan dalam 2 komponen, yaitu: (1) resusitasi dan
penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik dan (2) identifikasi dan
penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum.

A. PERDARAHAN POST PARTUM

I. Definisi

Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah bayi lahir
pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal1,2,3. Kondisi dalam persalinan
menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah
perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan
perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin,
menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik < 90 mmHg, denyut nadi > 100 x/menit, kadar Hb <
8 g/dL 2.

Perdarahan post partum dibagi menjadi1,2,5:

1. Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early postpartum hemorrhage)



http://www.submitlist.info
Perdarahan post partum dini adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah kala
III.

2. Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (late postpartum
hemorrhage)

Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan yang terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak
termasuk 24 jam pertama setelah kala III.

II. Etiologi

Penyebab terjadinya perdarahan post partum antara lain1,2:

- Atonia uteri

- Luka jalan lahir

- Retensio plasenta

- Gangguan pembekuan darah

III. Insidensi

Insidensi yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1%
dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang
angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%5.

Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut5:

- Atonia uteri 50 – 60 %

- Sisa plasenta 23 – 24 %

- Retensio plasenta 16 – 17 %

- Laserasi jalan lahir 4 – 5 %

- Kelainan darah 0,5 – 0,8 %

I. Penilaian Klinik

Tabel II.1. Penilaian Klinik untuk Menentukan Derajat Syok3

     Volume             Tekanan Darah          Gejala dan
                                                                Derajat Syok
   Kehilangan                (sistolik)          Tanda


http://www.submitlist.info
        Darah

500-1.000 mL                                  Palpitasi,
                     Normal                   takikardia,        Terkompensasi
(10-15%)                                      pusing
                                              Lemah,
1000-1500 mL         Penurunan ringan
                                              takikardia,        Ringan
(15-25%)             (80-100 mm Hg)
                                              berkeringat
1500-2000 mL         Penurunan sedang         Gelisah, pucat,
                                                                 Sedang
(25-35%)             (70-80 mm Hg)            oliguria
2000-3000 mL         Penurunan tajam          Pingsan,
                                                                 Berat
(35-50%)             (50-70 mm Hg)            hipoksia, anuria

Tabel II.2. Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum2

Gejala dan Tanda                  Penyulit                  Diagnosis Kerja
Uterus tidak berkontraksi dan     Syok                      Atonia uteri
lembek.
                                  Bekuan darah pada
Perdarahan segera setelah anak    serviks atau posisi
lahir                             telentang akan
                                  menghambat aliran
                                  darah keluar
Darah segar mengalir segera       Pucat                     Robekan jalan lahir
setelah bayi lahir
                                  Lemah
Uterus berkontraksi dan keras
                                  Menggigil
Plasenta lengkap

Plasenta belum lahir setelah 30   Tali pusat putus akibat   Retensio plasenta
menit                             traksi berlebihan

                                  Inversio uteri akibat


http://www.submitlist.info
Perdarahan segera                 tarikan

Uterus berkontraksi dan keras     Perdarahan lanjutan
Plasenta atau sebagian selaput    Uterus berkontraksi       Retensi sisa plasenta
tidak lengkap                     tetapi tinggi fundus
                                  tidak berkurang
Perdarahan segera
Uterus tidak teraba               Neurogenik syok           Inversio uteri

Lumen vagina terisi massa         Pucat dan limbung

Tampak tali pusat (bila
plasenta belum lahir)
Sub-involusi uterus               Anemia                    Endometritis atau sisa
                                                            fragmen plasenta
Nyeri tekan perut bawah dan       Demam
                                                            (terinfeksi atau tidak)
pada uterus

Perdarahan sekunder


I. Kriteria Diagnosis1

- Pemeriksaan fisik:

Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil,
ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus

- Pemeriksaan obstetri:

Mungkin kontraksi usus lembek, uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus
baik, perdarahan mungkin karena luka jalan lahir

- Pemeriksaan ginekologi:

Dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, dapat diketahui kontraksi uterus, luka jalan
lahir dan retensi sisa plasenta

II. Faktor Resiko1,3


http://www.submitlist.info
· Penggunaan obat-obatan (anestesi umum, magnesium sulfat)

· Partus presipitatus

· Solutio plasenta

· Persalinan traumatis

· Uterus yang terlalu teregang (gemelli, hidramnion)

· Adanya cacat parut, tumor, anomali uterus

· Partus lama

· Grandemultipara

· Plasenta previa

· Persalinan dengan pacuan

· Riwayat perdarahan pasca persalinan

III. Pemeriksaan Penunjang1,2,3

a. Pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal. Kadar hemoglobin di
bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk1,3.

- Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode antenatal3.

- Perlu dilakukan pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu
pembekuan2,3.

b. Pemeriksaan radiologi

- Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan penanganan yang
tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium atau radiologis dapat dilakukan.
Berdasarkan pengalaman, pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat adanya jendalan
darah dan retensi sisa plasenta1,3.

- USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan resiko tinggi
yang memiliki faktor predisposisi terjadinya perdarahan post partum seperti plasenta previa.
Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta
akreta dan variannya1,2,3.


http://www.submitlist.info
IV. Penatalaksanaan

Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen, yaitu: (1) resusitasi
dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik dan (2) identifikasi
dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum3.

Resusitasi cairan

Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena sehingga dapat memberi waktu
untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab perdarahan. Perlu dilakukan pemberian
oksigen dan akses intravena. Selama persalinan perlu dipasang peling tidak 1 jalur intravena
pada wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan dipertimbangkan jalur kedua pada pasien
dengan resiko sangat tinggi3.

Berikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam volume yang besar, baik normal salin
(NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer. NS merupakan cairan yang
cocok pada saat persalinan karena biaya yang ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian
besar obat dan transfusi darah. Resiko terjadinya asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam
hubungan dengan perdarahan post partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah
banyak (>10 L), dapat dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat3.

Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran pada penanganan
perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa kehilangan I L darah perlu penggantian 4-5 L
kristaloid, karena sebagian besar cairan infus tidak tertahan di ruang intravasluler, tetapi terjadi
pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan dengan penggunaan oksitosin, dapat
menyebabkan edema perifer pada hari-hari setelah perdarahan post partum. Ginjal normal
dengan mudah mengekskresi kelebihan cairan. Perdarahan post partum lebih dari 1.500 mL pada
wanita hamil yang normal dapat ditangani cukup dengan infus kristaloid jika penyebab
perdarahan dapat tertangani. Kehilanagn darah yang banyak, biasanya membutuhkan
penambahan transfusi sel darah merah3.

Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 – 1.500 mL/hari) dapat menyebabkan efek yang buruk
pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid yang terbukti lebih baik dibandingkan NS, dan karena
harga serta resiko terjadinya efek yang tidak diharapkan pada pemberian koloid, maka cairan
kristaloid tetap direkomendasikan3.

Transfusi Darah

Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut dan diperkirakan akan
melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien menunjukkan tanda-tanda syok walaupun telah
dilakukan resusitasi cepat3.

PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika terdapat indikasi. Para klinisi
harus memperhatikan darah transfusi, berkaitan dengan waktu, tipe dan jumlah produk darah
yang tersedia dalam keadaan gawat.



http://www.submitlist.info
Tujuan transfusi adalah memasukkan 2 – 4 unit PRC untuk menggantikan pembawa oksigen
yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi. PRC bersifat sangat kental yang dapat
menurunkan jumlah tetesan infus. Msalah ini dapat diatasi dengan menambahkan 100 mL NS
pada masing-masing unit. Jangan menggunakan cairan Ringer Laktat untuk tujuan ini karena
kalsium yang dikandungnya dapat menyebabkan penjendalan3.

Tabel II.3. Jenis uterotonika dan cara pemberiannya

 Jenis dan Cara            Oksitosin             Ergometrin              Misoprostol
Dosis dan cara       IV: 20 U dalam 1        IM atau IV (lambat):   Oral atau rektal 400
pemberian awal                               0,2 mg                 mg
                         L larutan garam

                         fisiologis dengan

                         tetesan cepat

                     IM: 10 U
Dosis lanjutan       IV: 20 U dalam 1        Ulangi 0,2 mg IM       400 mg 2-4 jam
                                             setelah 15 menit       setelah dosis awal
                         L larutan garam
                                             Bila masih
                         fisiologis dengan   diperlukan, beri
                                             IM/IV setiap 2-4 jam
                         40 tetes/menit
Dosis maksimal       Tidak lebih dari 3 L    Total 1 mg (5 dosis)   Total 1200 mg atau 3
per hari             larutan fisiologis                             dosis
Kontraindikasi       Pemberian IV secara     Preeklampsia, vitium   Nyeri kontraksi
atau hati-hati       cepat atau bolus        kordis, hipertensi
                                                                    Asma


I. Penyulit1

- Syok ireversibel

- DIC

- Amenorea sekunder

II. Pencegahan



http://www.submitlist.info
Bukti dan penelitian menunjukkan bahwa penanganan aktif pada persalinan kala III dapat
menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post partum3. Penanganan aktif
merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:

- Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan.

- Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat

- Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus berkontraksi dengan
baik

Bagan II.1. Penanganan Perdarahan Post Partum Berdasarkan Penyabab1




http://www.submitlist.info
A. ATONIA UTERI

I. Definisi

Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan
memendek. Hal ini merupakan penyebab perdarahan post partum yang paling penting dan biasa
terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebabkan
perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik3.

II. Etiologi

http://www.submitlist.info
Overdistensi uterus, baik absolut maupun relatif, merupakan faktor resiko mayor terjadinya
atonia uteri. Overdistensi uterus dapat disebabkan oleh kehamilan ganda, janin makrosomia,
polihidramnion atau abnormalitas janin (misal hidrosefalus berat), kelainan struktur uterus atau
kegagalan untuk melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi darah di uterus baik sebelum
maupun sesudah plasenta lahir3.

Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena persalinan lama atau
persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan stimulasi. Hal ini dapat pula terjadi
sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang disebabkan oleh obat-obatan, seperti agen anestesi
terhalogenisasi, nitrat, obat-obat antiinflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-
simpatomimetik dan nifedipin. Penyebab lain yaitu plasenta letak rendah, toksin bakteri
(korioamnionitis, endomiometritis, septikemia), hipoksia akibat hipoperfusi atau uterus
couvelaire pada abruptio plasenta dan hipotermia akibat resusitasi masif. Data terbaru
menyebutkan bahwa grandemultiparitas bukan merupakan faktor resiko independen untuk
terjadinya perdarahan post partum3.

III. Penatalaksanaan2,3

- Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri

- Masase uterus, berikan oksitosin dan ergometrin intravena, bila ada perbaikan dan perdarahan
berhenti, oksitosin dilanjutkan perinfus.

- Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual, dan kemudian dipasang tampon
uterovaginal padat. Kalau cara ini berhasil, dipertahankan selama 24 jam.

- Kompresi bimanual eksternal

Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak
tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang,
kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi. Bila belum berhasil
dilakukan kompresi bimanual internal

- Kompresi bimanual internal

Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina
untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi).
Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau
berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi , coba
kompresi aorta abdominalis

- Kompresi aorta abdominalis

Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut,genggam tangan
kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga
mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat

http://www.submitlist.info
mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan
yang terjadi

- Dalam keadaan uterus tidak respon terhadap oksitosin / ergometrin, bisa dicoba prostaglandin
F2a (250 mg) secara intramuskuler atau langsung pada miometrium (transabdominal). Bila perlu
pemberiannya dapat diulang dalam 5 menit dan tiap 2 atau 3 jam sesudahnya.

- Laparotomi dilakukan bila uterus tetap lembek dan perdarahan yang terjadi tetap > 200
mL/jam. Tujuan laparotomi adalah meligasi arteri uterina atau hipogastrik (khusus untuk
penderita yang belum punya anak atau muda sekali)

- Bila tak berhasil, histerektomi adalah langkah terakhir.

Bagan II.2. Penilaian Klinik Atonia Uteri2




http://www.submitlist.info
A. RETENSIO PLASENTA

I. Definisi

Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau lebih dari 30
menit setelah bayi lahir2. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh
gangguan kontraksi uterus

II. Klasifikasi

Retensio plasenta terdiri dari beberapa jenis, antara lain2:

- Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga
menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.

- Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai sebagian lapisan
miometrium

- Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/melewati lapisan
miometrium

- Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan
miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus

- Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh
konstriksi ostium uteri

Tabel II.4. Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasenta2

                      Separasi / akreta          Plasenta
       Gejala                                                     Plasenta akreta
                             parsial           inkarserata
Konsistensi uterus           Kenyal               Keras                Cukup
Tinggi fundus                Sepusat        2 jari bawah pusat        Sepusat
Bentuk uterus                Diskoid          Agak globuler           Diskoid
Perdarahan             Sedang-banyak              Sedang          Sedikit/tidak ada
Tali pusat            Terjulur sebagian          Terjulur          Tidak terjulur
Ostium uteri                 Terbuka            Konstriksi            Terbuka
Separasi plasenta      Lepas sebagian          Sudah lepas       Melekat seluruhnya
Syok                         Sering               Jarang            Jarang sekali


I. Penatalaksanaan


http://www.submitlist.info
Retensio plasenta dengan separasi parsial

- Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil

- Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi,
coba traksi terkontrol tali pusat.

- Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit. Bila perlu,
kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin
karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum
uteri)

- Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati
dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan

- Lakukan transfusi darah apabila diperlukan

- Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g IV / oral + metronidazol 1 g supositoria / oral)

- Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik

Plasenta inkarserata

- Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan

- Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi serviks dan
melahirkan plasenta

- Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat, siapkan infus oksitosin 20 IU dalam
500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang
diakibatkan bahan anestesi tersebut

- Bila prosedur anestesi tidak tersedia dan serviks dapat dilalui cunam ovum, lakukan manuver
sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur ini berikan analgesik (Tramadol 100 mg IV
atau Pethidine 50 mg IV) dan sedatif (Diazepam 5 mg IV) pada tabung suntik yang terpisah

Manuver sekrup:

o Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak dengan jelas

o Jepit porsio dengan klem ovarium pada jam 12, 4 dan 8 kemudian lepaskan spekulum

o Tarik ketiga klem ovarium agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak lebih jelas

o Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta di sisi berlawanan agar dapat dijepit
sebanyak mungkin. Minta asisten untuk memegang klem tersebut

http://www.submitlist.info
o Lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang berlawanan

o Satukan kedua klem tersebut kemudian sambil diputar searah jarum jam, tarik plasenta keluar
perlahan-lahan melalui pembukaan ostium

- Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital, kontraksi uterus, tinggi
fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan. Tambahan pemantauan yang diperlukan adalah
pemantauan efek samping atau komplikasi dari bahan-bahan sedatif, analgetika atau anestesi
umum misal: mual, muntah, hipo/atonia uteri, pusing/vertigo, halusinasi, mengantuk

Plasenta akreta

- Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau korpus bila
tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang
dalam

- Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis,
stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan
operatif

Bagan II.3. Penilaian Klinik Plasenta Akreta




http://www.submitlist.info
Sisa Plasenta

- Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan
plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut,
sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah
beberapa hari pulang ke rumah dan subinvolusi uterus

- Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang dipilih
adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan 3 x 1 g oral dikombinasi dengan metronidazol 1 g
supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral

- Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan.
Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi
dan kuretase




http://www.submitlist.info
- Bila kadar Hb < 8 g/dL berikan transfusi darah. Bila kadar Hb > 8 g/dL, berikan sulfas ferosus
600 mg/hari selama 10 hari

A. LASERASI JALAN LAHIR

I. Klasifikasi2

- Ruptura perineum dan robekan dinding vagina

Tingkat perlukaan perineum dapat dibagi dalam6:

o Tingkat I: bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit perineum

o Tingkat II : adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke vagina dan perineum dengan
melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenital

o Tingkat III : perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam yang menyebabkan muskulus sfingter
ani eksternus terputus di depan

- Robekan serviks

II. Faktor Resiko1

- Makrosomia

- Malpresentasi

- Partus presipitatus

- Distosia bahu

III. Penatalaksanaan2

Ruptura perineum dan robekan dinding vagina

- Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan

- Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik

- Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap

- Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari operator

- Khusus pada ruptura perineum komplit (hingga anus dan sebagian rektum) dilakukan
penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sbb:


http://www.submitlist.info
o Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi pada rektum hingga ujung robekan

o Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa, menggunakan
benang poliglikolik no.2/0 (Dexon/Vicryl) hingga ke sfingter ani. Jepit kedua sfingter ani dengan
klem dan jahit dengan benang no. 2/0

o Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submukosa dengan benang yang sama (atau
kromik 2/0) secara jelujur

o Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan subkutikuler

o Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g dan metronidazol 1 g per oral). Terapi penuh
antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi ramuan tradisional atau
terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas

Robekan serviks

- Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulur akan mengalami
robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi

- Bila kontraksi uterus baik, plasanta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyakmaka segera
lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio

- Jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan dapat segera
dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan.
Jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke arah luar sehingga semua robekan dapat
dijahit

- Setelah tindakan, periksa tanda vital psien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan
pasca tindakan

- Beri antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi

- Bila terdapat defisit cairan, lakukan restorasi dan bila kadar Hb < 8 g%, berikan transfusi darah

Bagan II.4. Penilaian Klinik Perdarahan Oleh Karena Persalinan Trumatika 2




http://www.submitlist.info
A. KELAINAN DARAH

I. Etiologi

Pada periode post partum awal, kelainan sistem koagulasi dan platelet biasanya tidak
menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini bergantung pada kontraksi uterus untuk mencegah
perdarahan. Deposit fibrin pada tempat perlekatan plasenta dan penjendalan darah memiliki
peran penting beberapa jam hingga beberapa hari setelah persalinan. Kelainan pada daerah ini
dapat menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau perdarahan eksaserbasi dari sebab lain,
terutama trauma3.

Abnormalitas dapat muncul sebelum persalinan atau didapat saat persalinan. Trombositopenia
dapat berhubungan dengan penyakit sebelumnya, seperti ITP atau sindroma HELLP sekunder,
solusio plasenta, DIC atau sepsis. Abnormalitas platelet dapat saja terjadi, tetapi hal ini jarang.
Sebagian besar merupakan penyakit sebelumnya, walaupun sering tak terdiagnosis3.



http://www.submitlist.info
Abnormalitas sistem pembekuan yang muncul sebelum persalinan yang berupa
hipofibrinogenemia familial, dapat saja terjadi, tetapi abnormalitas yang didapat biasanya yang
menjadi masalah. Hal ini dapat berupa DIC yang berhubungan dengan solusio plasenta, sindroma
HELLP, IUFD, emboli air ketuban dan sepsis. Kadar fibrinogen meningkat pada saat hamil,
sehingga kadar fibrinogen pada kisaran normal seperti pada wanita yang tidak hamil harus
mendapat perhatian. Selain itu, koagulopati dilusional dapat terjadi setelah perdarahan post
partum masif yang mendapat resusiatsi cairan kristaloid dan transfusi PRC3.

DIC juga dapat berkembang dari syok yang ditunjukkan oleh hipoperfusi jaringan, yang
menyebabkan kerusakan dan pelepasan tromboplastin jaringan. Pada kasus ini terdapat
peningkatan kadar D-dimer dan penurunan fibrinogen yang tajam, serta pemanjangan waktu
trombin (thrombin time).

II. Penatalaksanaan

Jika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya perdarahan post
partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari terjadinya perdarahan post partum,
seperti solutio plasenta, sindroma HELLP, fatty liver pada kehamilan, IUFD, emboli air ketuban
dan septikemia. Ambil langkah spesifik untuk menangani penyebab yang mendasari dan kelainan
hemostatik.

Penanganan DIC identik dengan pasien yang mengalami koagulopati dilusional. Restorasi dan
penanganan volume sirkulasi dan penggantian produk darah bersifat sangat esensial. Perlu saran
dari ahli hematologi pada kasus transfusi masif dan koagulopati.

Konsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan
trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran trombosit dengan cepat. Satu unit trombosit
biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar 5.000 – 10.000/mm3. Dosis biasa sebesar kemasan
10 unit diberikan bila gejala-gejala perdarahan telah jelas atau bila hitung trombosit di bawah
20.000/mm3. transfusi trombosit diindakasikan bila hitung trombosit 10.000 – 50.000/mm3, jika
direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau diperkirakan diperlukan suatu
transfusi yang masif. Transfusi ulang mungkin dibutuhkan karena masa paruh trombosit hanya 3
– 4 hari4.

Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor-faktor pembekuan V, VII, IX, X dan
fibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak diperlukan adanya kesesuaian donor,
tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan sel-sel penerima. Bila ditemukan
koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium, plasma segar yang dibekukan harus
dipakai secara empiris4.

Kriopresipitat, suatu sumber faktor-faktor pembekuan VIII, XII dan fibrinogen, dipakai dalam
penanganan hemofilia A, hipofibrinogenemia dan penyakit von Willebrand. Kuantitas faktor-
faktor ini tidak dapat diprediksi untuk terjadinya suatu pembekuan, serta bervariasi menurut
keadaan klinis4.

DAFTAR PUSTAKA

http://www.submitlist.info
1. Komite Medik RSUP dr. Sardjito, 2000, Perdarahan Post Partum dalam Standar Pelayanan
Medis RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta: Penerbit Medika Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah
Mada

2. Saifuddin, A. B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G., H., Waspodo, G. (ed), 2002, Perdarahan
Setelah Bayi Lahir dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,
Jakarta: JNPKKR – POGI bekerjasama dengan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

3. Smith, J. R., Brennan, B. G., 2004, Postpartum Hemorrhage, http://www.emedicine.com

4. Rayburn, W. F., Carey, J. C., 2001, Obstetri & Ginekologi, Jakarta: Penerbit Widya Medika

5. Mochtar, R., Lutan, D. (ed),1998, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi,
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

6. Angsar, M. D., 1999, Perlukaan Alat-alat Genital dalam Ilmu Kandungan, Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo




http://www.submitlist.info