Your Federal Quarterly Tax Payments are due April 15th Get Help Now >>

the normal template by walterray

VIEWS: 65 PAGES: 7

									                                    S YKURSÝKI : MEÐFERÐ VIÐ AÐGERÐIR (GIK-DREYPI )
A.   Tegund 2, fastandi blóðsykur (FBS) <8 mmol/l og minni háttar aðgerð:
     1) Breyta langvirkum súlfonýlúrea lyfjum (t.d. glibenclamide) í skammvirk (t.d. gliclazide, glipizide) nokkrum dögum fyrir aðgerð.
     2) Sleppa lyfjum aðgerðardaginn, stixa BS q2h og forðast sykur-infusion. BS markmið 5-12 mmol/l.
B.   Aðrir tegund 2 og allir tegund 1:
     1) Venjuleg sykursýkismeðferð daginn fyrir aðgerð. Sjúklingurinn er fyrstur á aðgerðarlista.
     2) Aðgerðardag kl. 08, GIK infusion 100 ml/klst: 500ml 10%glúkósa + 10mmol KCl + 14E hraðvirkt insúlín (Actrapid) í pokann.
           Ef áður < 30E insúlín/d og grannur með sykursýki tegund 1, skal nota 10E í poka. Ef feitur og/eða > 80E/dag, skal setja
           18E/poka.
     3) Blóðsykur stixaður q2h, markmið 5-12 mmol/l.
           i)   Ef BS >12 mmol/l: skipta um poka og setja upp poka með + 4E Actrapid.
           ii) Ef BS <5 mmol/l: skipta um poka og setja upp poka með - 4E Actrapid.
           iii) Breyta aftur ef utan markmiða
     4) Má halda í 24klst. sem einu vökvagjöf. Ef nýrnabilun: íhuga að sleppa KCl.
C.   Þegar sjúklingurinn getur borðað skal gefa hans venjulegu insúlínskammta eða töflur hálftíma fyrir fyrstu máltíð og taka niður GIK
     infusion 30 mín. eftir máltíð.

                                  S YKURSÝKI : HRÖÐ LEIÐRÉTTING Á BS FYRIR AÐGERÐ
A.   Ef BS ca. 17-20 mmol/l, bráð aðgerð nauðsynleg og annars metaboliskt ok.
     1) Bráðamæling á Na+, K+, úrea, blóðgös, BS.
     2) Iv hraðvirkt insúlín (Actrapid) m/dælu 6E/klst. (sjá DKA).
     3) 0.9% NaCl 100ml/klst. og KCl 10 mmol/klst.
     4) Stixa BS q1h og skipta í GIK þegar <12 mmol/l.
     5) Endurtakið Na+, K+, úrea, ef ok  aðgerð.

                                     S YKURSÝKI : BLÓÐSYKURHÆKKUN OG KETÓNBLÓÐSÝRING
                                      (HYPERGLYCAEMIA & D IABETIC K ETOACIDOSIS - DKA)
A.   Orsök: DKA og HONK etv. hlutar af sama litrófi sem framkallast af sýkingum, MI, stroke eða öðrum veikindum ± insúlíni sleppt
     eða mataræði ábótavant. Stundum óþekkt sykursýki. Í DKA er algjör skortur á ínsúlíni en í HONK hlutfallslegur. ATH að
     þungaðar konur og vannærðir geta fengið DKA við væga BS hækkun (> 10mmol/l).
B.   Klínik: breytileg, en yfirleitt þorsti og polyuria, ± megrun, þokusýn, sinadrættir, dehydration   lost, kviðverkir við blóðsýringu.
C.   Rannsóknir: BS, Na+, K+, Cl-, úrea, blóðgös, kreatínín, anjónabil, þ-ketónar. EKG, Rtg. Pulm., annað eftir sögu. Nota
     meðferðarskrá, mæla BS q1h, elektrolyta, úrea og kreatínín q2h, annað q4h.
D.   Mat og meðferð:
     1) Alm. markmið við sykurstjórn er að halda BS fyrir máltíðir og fastandi 4-7 mmol/l en við veikindi 5-10 mmol/l ásættanlegt.
     2) Einkennalítil blóðsykurhækkun (> 15 mmol/l) án blóðsýringar hjá annars hraustum sem borðar.
           i)    Hraðvirkt insúlín sc (Actrapid) 4-10E q4-6h.
           ii) Meta svörun hvers og eins. Endurmeta venjulega meðferð. Má útskrifa? Hætta á recurrence ?
           iii) Mætti einnig nota GIK ef td. lyst er lítil.
     3) Sykursjúkur veikur heima með litla lyst
           i)    Þarf oft að auka dagskammt insúlíns um 20% við veikindi.
           ii) Má bæta á venjulega meðferð eða gefa allt sem hraðvirkt insúlín í 4 - 6 skömmtum (q4-6h).
           iii) Mæla BS q4h og auka vökvaneyslu (súpur, kók…). Gleyma ekki kolvetni (lágmark 150g/d)!
     4) DKA (u.þ.b. pH <7.3 og/eða bíkarbónat <15 mmol/l og ketónar)
           i)    Hægfara lækkun á BS æskileg (5 mmol/klst). Eftirfarandi gefur yfirleitt ásættanlega lækkun á u.þ.b. 12 klst.
           ii) 0.9% NaCl, 500 ml/klst. fyrstu 4 klst., síðan 250 ml/klst. í 4 klst. Breyta í 5-10% glúkósu þegar BS <14 mmol/l. Ef Na+
                 >155: íhuga 0.45% saltvatn. Ef lost þarf e.t.v. colloid eða hraðari infusion.
           iii) 50E Actrapid per 50ml 0.9% NaCl (1E/ml). Hraði 6E/klst iv (dæla), minnkað í 4E/klst. þegar BS <14 mmol/l. Síðan er
                 meðferð einstaklingsbundin.
           iv) Ekkert KCl fyrr en að fenginni fyrstu mælingu (akút).
                 a) K+ > 5mmol/l  ekkert kalium
                 b) K+ 3.5-5.0 mmol/l  20 mmol/klst iv.
                 c) K+ < 3.5  40 mmol/klst iv.

                  Áby rgðarm aður Dr. Rafn Benedi k ts s on, Ly fl æk ni ngadei l d Sjúk rahús s Rey k jav ík ur 28.05.2009        bls. 1
          v)    Einungis íhuga bíkarbónat ef pH  6.9. Þá 50-100 mmol i.v. á 30-60 mín með auka 30 mmol KCl.
          vi)   Framkallandi þáttur? Fyrirbyggjandi blóðþynning?

               S YKURSÝKI : FLÆÐISPENNUDÁ (HYPEROSMOLAR NON -K ETOTIC C OMA EÐA HONK)
A.   Orsök: sjá DKA.
B.   Rannsóknir: sjá DKA.
C.   Mat og meðferð:
     1) 1 lítri 0.9% NaCl á 1 klst. og annar lítri á næstu 3 klst.
     2) Íhuga 0.45% NaCl ef natrium > 155 mmol/l.
     3) ? central venous catheter.
     4) 4E/klst hraðvirkt insúlín (Actrapid) iv með dælu eins og f. DKA.
     5) Fyrirbyggjandi blóðþynning !

                                    S YKURSÝKI : BLÓÐSYKURFALL (HYPOGLYCAEMIA )
A.   Orsök: Gleymst að borða eða ofskömmtun po lyfja eða insúlíns, ± etanól, ± óvenjuleg líkamsáreynsla. Lipohypertrophy ?
B.   Rannsóknir: Stixa BS (< 4 mmol/l). Staðfesta á rannsókn en bíða ekki með meðferð. Annað pn.
C.   Mat og meðferð:
     1) Ath að glucagon verkar illa í ölvuðum, vannærðum og lifrarbiluðum.
     2) Með meðvitund  kolvetni um munn:
          i)   1 glas kók eða ávaxtasafi eða 3 glúkósatöflur
          ii) 1-2 brauðsneiðar með áleggi, banani eða samsvarandi
          iii) endurmat á BS e. 15 - 20 min. Markmið BS 4 - 10 mmol/l
          iv) Endurskoða meðferð - orsök ?
     3) Meðvitundarlaus  kolvetni iv eða glucagon im.
          i)   Ef gefin glúkósa: 30 ml af 50% iv.
          ii) Endurmat á BS q10min í fyrstu - markmið BS 4-10 mmol/l.
          iii) Íhuga þörf á 5-10% glúkósa dreypi eða endurtekinn iv bolus
          iv) Kolvetni po sbr. að ofan.
          v) Endurskoða meðferð - orsök ?

                                         B LÓÐKALSÍUMHÆKKUN ( HYPERCALCAEMIA )
A.   Orsök: Oftast spurning um að greina milli illkynja sjúkdóma og hyperparathyroidism. Einnig Sarcoidosis, Thyrotoxicosis,
     Addison´s, Pheochromocytoma.
B.   Klíník: Fer eftir serumgildi og hraða hækkunar. Þorsti, polyuria, dehydration, lystarleysi, ógleði, uppköst, kviðverkir, hægðatregða,
     kláði, höfuðverkur, rugl, dá, proximal myopathia, band keratopathy.
C.   Rannsóknir: s-Na+, K+, Ca++, jóniserað-Ca++, PO4--, Mg++, úrea, kreatínín, albúmín, glúkósa, lifrarpróf, PTH, Rtg. pulm., EKG,
     blóðstatus, sökk, annað eftir sögu.
D.   Mat og meðferð
     1) Ef leiðrétt Ca++ > 3,5 mmol/l  neyðarástand: Sep digoxin ef þarf og síðan:
     2) Rehydratio með inf. NaCl 0,9% a.m.k. 3-4 lítrar/d ± furosemide 40-80mg x 3-4 iv.
     3) Ef malignitet, einnig pamidronate 60mg í 1 lítra 0.9% NaCl á 4 klst iv.
     4) Íhuga sykurstera, sérstaklega í Multiple Myeloma, einnig hugsanlegt að nota calcitonin eða mithramycin

                                         B LÓÐKALSÍUMLÆKKUN (HYPOCALCAEMIA )
A.   Orsök: Oftast eftir thyroid/parathyroid kirurgiu, en einnig nýrnabilun og tengt hypomagnesaemiu (ETOH, cyclosporin, cisplatin ,
     diuretica) og annað.
B.   Klíník: Helst ef Ca++ <1,9 mmol/l eða gerist hratt: kvíði (?), paraesthesiae, vöðvakippir, tetanus, krampar, Chvostek, Trousseou,
     papilloedema, lengt QT bil.
C.   Rannsóknir: s-Na+, K+, Ca++, jóniserað-Ca++, PO4--, Mg++, úrea, kreatínín, albúmín, glúkósa, lifrarpróf, PTH, Rtg. pulm., blóðstatus,
     sökk, svo frekar eftir sögu.
D.   Mat og meðferð
     1) 20ml af 10% kalsíum glúkónat iv á 15 mín linar tetany.


                  Áby rgðarm aður Dr. Rafn Benedi k ts s on, Ly fl æk ni ngadei l d Sjúk rahús s Rey k jav ík ur 28.05.2009        bls. 2
     2)   0,5 - 2 mg/kg/klst iv (60ml 10% í 500ml 5% glúkósa). Markmið neðri normalmörk.
     3)   Ef einkennalaus og krónískt má reyna 3-7 g/d Ca++ po. ± vit-D (alphacalcidol 2 µg stat svo 0,25-1 µg/d)
     4)   Ef orsök er hypopmagnesaemia, er total skortur oft 0,5-1 mmol/kg sem skal bætt á 5 dögum iv. Ef krampar: MgSO 4 8mmol
          í 100 ml 0,9% NaCl iv á 20 mín.

                                          B LÓÐNATRÍUMLÆKKUN (HYPONATRAEMIA )
A.   Orsök: Líklega oftast lyf (þíasíð, fentíasín, þríhringlaga, karbamasepín, nikótín, koffín) eða SIADH. Einnig við dehydration,
     hjartabilun, cirrhosis, hypothyroidism, Addison ofl.
B.   Klíník: fer eftir hraða og magni lækkunar. Helst ef s-Na+ <120 mmol/l: höfuðverkur, ógleði, uppköst, máttleysi, stupor,
     hyperreflexia, krampar, dá.
C.   Rannsóknir: s-elektrolytar, úrea, kreatínín, glúkósa, þvagsýra, TSH, FT4, kortisól (? SSP), þvag natríum, Rtg. pulm. Annað eftir
     þörfum.
D.   Mat og meðferð
     1) Mat á vökvastatus: Hypervolaemia (CHF, cirrhosis) – Euvolaemia (SIADH, þíasíð) – Hypovolaemia (Addison, RF, GIT) ?
     2) Hraði leiðréttingar mest 1 mmol/l/klst þartil sjkl. er einkennalaus eða s-Na+ 125 mmol/l eða hækkun um 15 - 20 mmol/l
     3) Flýta sér hægt í meðferð, hröð leiðrétting getur verið varasöm.
     4) Bráð - Konservatíf
           i)    Stoppa þíasíð
           ii) Vökvatakmörkun (1000 ml/d)
     5) Bráð - Aktíf (Saltvatnsinfusion) - ef áhætta af ástandi meiri en áhætta af meðferð (<48klst, einkenni og s-Na+ <120)
           i)    Hypovolaemia & þvag Na+ <30 mmol/l þá 0,9% NaCl iv @ 25 - 100 ml/klst
           ii) Euvolaemia & þvag Na+ > 30 þá: 3% NaCl iv (hraði á klst < þyngd sjkl í kg)
     6) Krónísk
           i)    Vökvatakmörkun
           ii) NaCl per os ± fúrosemíð
           iii) Demeclocycline

                                            NÝRNAHETTUFÁR (A DDISONIAN C RISIS )
A.   Orsök: Nýgreind autoimmune adrenal destruction eða ónóg sterameðferð við álag (skyndilega hætt?)
B.   Klíník: slappleiki, þreyta, lystarleysi, uppköst, kviðverkir, hypotension   CV collapse. Við Addison einnig megrun,
     pigmentation. Vitiligo ? Diabetes tegund 1 ?
C.   Rannsóknir brátt: s-Na+, K+, Ca++, úrea, kreatínín, albúmín, glúkósa, blóðstatus, blóðgös. Ef grunur um Addison, draga í ACTH,
     TSH, FT4 og gera Stutt Synacthen Próf (SSP) og adrenal mótefni.
D.   SSP: s-kortisól við t=0, 250µg Synacthen iv/im og s-kortisól við t=30min (eðlilegt t=30 >550nmol/l).
E.   Mat og meðferð
     1) Meta vökvaástand. Inf NaCl 0.9% hratt ± iv glúkósa 5-10%.
     2) Inj. Hydrocortisone (kortisól) 100mg iv stat svo 100mg x 3 im/iv.
     3) Meðhöndla meðvirkandi/framkallandi sjúkdómsástand
     4) Dagur 2: Inj. Hydrocortisone 50mg x 3 iv/im
     5) Þegar borðar: Tabl. Hydrocortisone 20mg kl.08 og 10mg kl.17. Meta þörf á fludrocortisone.
F.   Almennar leiðbeiningar við álag hjá krónískt nýrnahettubiluðum:
     1) Væg veikindi t.d. kvef  °breyting;
     2) 1) + hiti eða meiri veikindi  tvöfaldur skammtur þar til betri (48-72 klst)
     3) Alvarleg veikindi eða uppköst  iv eins og að ofan.
     4) Kirurgia minor: Inj hydrocortisone 100mg iv x 1 (með pre-med)
     5) Kirurgia major: sjá heiladingulsaðgerðir að neðan.

                       S TERAMEÐFERÐ OG BÆLING UHN-ÖXULS (HPA-AXIS SUPPRESSION )
A.   Langvarandi bæling Undirstúku-Heiladinguls-Nýrnahettu-öxulsins (UHN-öxull) er yfirleitt ekki vandamál eftir sterakúra í < 3 vikur
     eða langtímameðferð með  5 mg prednisolone/d. Er þó mjög einstaklingsbundið.
B.   Við langtímanotkun sykurstera ber að stefna að minnsta mögulega skammti (< 5mg prednisolone). Er meðferð annan hvern dag
     hugsanleg? Nota stuttverkandi stera (hydrocortisone eða prednisolone) frekar en langvirka (dexamethasone).
C.   Prófun á UHN-öxli í samvinnu við sérfræðing með SSP eða CRF-prófi.

                  Áby rgðarm aður Dr. Rafn Benedi k ts s on, Ly fl æk ni ngadei l d Sjúk rahús s Rey k jav ík ur 28.05.2009    bls. 3
                           HEILADINGULSAÐGERÐIR OG ÞVAGHLAUPSSÝKI (D IABETES I NSIPIDUS )
A.   Fyrir aðgerð
     1) Blóðstatus, electrolytar, kreatínín, úrea, glúkósa, HbA1c og annað eftir tilefni.
     2) Prólaktín (verður að vera til staðar - bráðamæling?), Synacthen próf, FT4, FSH, LH, frítt testosterón, estradíól, IGF-1,
            IGFBP-3, ± 75g sykurþolspróf m.t.t. VH.
     3) Diabetes insipidus - eðlileg starfsemi fyrir aðgerð?: parað s-Na+ og þ-osmólalítet að morgni.
     4) Myndgreiningu lokið og uppbót á vakaskorti í jafnvægi.
B.   Aðgerð
     1) Sykursterameðferð
            i)     Aðgerðardag:                Hydrocortisone 100mg x 3, iv. Fyrsta gjöf kl 08:00
            ii) Annar sólarhringur: Hydrocortisone 50mg x 3, iv.
            iii) Þriðji sólarhringur:          Hydrocortisone 20mg po kl.09 og 10mg po. kl.17.
            iv) Fjórði sólarhringur: kl.09 er mælt s-kortisól. Síðan gefið Hydrocortisone 20 mg p.o. Ef þessi mæling er  400 nmol/l
                   er í flestum tilfellum óhætt að hætta sterameðferð. Ef kortisól < 400 nmol/l, halda áfram með 20 mg + 10 mg po og
                   frekara mat á UHN-öxli seinna.
     2) Starfsemi afturhluta heiladinguls
            i)     Þvagútskilnað skal meta á klst. fresti, og serum natrium (± p-osmólalítet) á sex klst. fresti fyrstu 24 klst. eftir aðgerð.
            ii) Skilgreining á diabetes insipidus er hypoton polyuria. Polyuria er þvagútskilnaður > 2 ml/kg á klst. sem yfirleitt
                   samsvarar > 200 ml/klst. Til staðar þarf að vera hypoton þvag, þ.e.a.s. < 250 milliosmol/kg. Samtímis því þarf s-Na+ að
                   vera > 143 mmol/l (eða s-osmólalítet > 300 mosmol/kg sem þó er síðra próf í bráða fasanum).
            iii) Einungis skal gefa DDAVP ef ofangreind skilyrði eru uppfyllt. Skammtar eru 1-2 µg desmopressin (DDAVP) i.m. á 12-
                   24 klst. fresti eða þegar polyuria endurtekur sig (> 150 - 200 ml/klst). Bregðast skal við H 2O skorti með 5% glúkósu og
                   SIADH með vökva-takmörkun.
     3) Sykursjúkir þurfa sérstaka meðferð, sjá sérstök fyrirmæli um GIK-dreypi.
C.   Eftir aðgerð - eftirlit
     1) Mæla serum FT4 eftir viku. Hvert tilfelli þarf síðan að meta m.t.t. endurtekningar á MRI, innkirtlapróf, geislameðferð o.fl. Við
            útskrift þarf að sjá til þess að viðkomandi hafi tíma í eftirliti hjá innkirtlalækni.

                                B RÁÐ HEILADINGULSBILUN (A CUTE HYPOPITUITARISM )
A.   Orsök: Sheehan’s Syndrome eða Pituitary Apoplexy (þá yfirleitt æxli).
B.   Klíník: Skyndilegur höfuðverkur, meningismus, (eins og SAH), svo einkenni hypopituitarism með slappleika lystarleysi, ógleði og
     uppköstum
C.   Rannsóknir brátt: s-Na+, K+, urea, kreatínín, glúkósa (BS), kortisól, blóðstatus. Draga í FT4, TSH, kortisól, frítt testósterón,
     estradíól, LH, FSH.
D.   Mat og meðferð:
     1) Eins og Addisonian crisis með saltvatni og hydrocortisone.
     2) Ekki gefa Thyroxine fyrr en í fyrsta lagi með öðrum skammti hydrocortisone, þá thyroxine 100µg/d po.

                                                 S PIKLOPADÁ (MYXOEDEMA C OMA )
A.   Orsök: Dæmigert eldri kona að vetri sem fær lungnabólgu, MI, stroke eða sedativa og hefur óþekktan hypothyroidism. Sumir efa
     tilvist.
B.   Klíník: Hypothyroid útlit, rugl, psychosis, dá, hypothermia, bradycardia, areflexia, ± merki framk. sjd.
C.   Rannsóknir: FT4, TSH, Na+, K+, úrea, kreatínín, glúkósa, kortisól, blóðstatus, blóðgös, Rtg. pulm., EKG
D.   Mat og meðferð
     1) Hydrering: NaCl 0.9% ± glúkósa.
     2) Inj. hydrocortisone 100mg iv stat, svo 100mg x 3 im/iv.
     3) T3 10µg po stat, svo 10µg x 2   20µg x 3.
E.   “Passive rewarming”. Framkallandi sjúkdómsástand ?

                                                S KJALDKREPPA (T HYROID S TORM)
A.   Orsök: Yfirleitt Graves’ framkallað af lungnabólgu, gastroenteritis, kirurgiu




                   Áby rgðarm aður Dr. Rafn Benedi k ts s on, Ly fl æk ni ngadei l d Sjúk rahús s Rey k jav ík ur 28.05.2009          bls. 4
B.   Klíník: Thyrotoxicosis, hyperthermia, krampar, tachycardia, AF, dehydration, niðurgangur, uppköst, agitation  psychosis, ±
     merki framkallandi sjd.
C.   Rannsóknir: FT4, FT3, TSH, Na+, K+, úrea, kreatínín, glúkósa, kortisól, blóðstatus, blóðgös, Rtg. pulm.
D.   Mat og meðferð
     1) Propranolol 2mg iv á 5 mín. svo 80mg x 3 po.
     2) Propylthiouracil (PTU) 600mg po, svo 300mg x 3.
     3) Inj. hydrocortisone 100mg iv, svo 100 x 3 im/iv.
     4) Inj. Chlorpromazine 100mg im.
     5) Lugol’s lausn 1 ml po, einni klst eftir PTU, svo 1 ml x 3.
     6) Framkallandi sjúkdómsástand ?




                 Áby rgðarm aður Dr. Rafn Benedi k ts s on, Ly fl æk ni ngadei l d Sjúk rahús s Rey k jav ík ur 28.05.2009   bls. 5

								
To top