ASUHAN KEPERAWATAN ( askep )PADA Nn. M DENGAN ASMA BRONCHIALE DI IRDA RSDK SEMARANG - PDF by herdian100

VIEWS: 10,189 PAGES: 10

More Info
									                       ASUHAN KEPERAWATAN
           PADA Nn. M DENGAN ASMA BRONCHIALE
                       DI IRDA RSDK SEMARANG




I.    PENGKAJIAN
      Pengkajian dilakukan tanggal 2 Agustus 2004 jam 10.45 WIB
      a.   Identitas Pasien
           Nama           : Nn. M
           Umur           : 16 tahun
           Pekerjaan      : Pelajar
           Status         : Belum Kawin
           Alamat         : Kalisari, Semarang
           No Register    : 381478
           Diagnosa Medis: Asma Bronchiale
      b.   Penanggung Jawab
           Nama           : Ny. S
           Umur           : 45 tahun
           Hubungan dengan pasien: Ibu
           Pekerjaan      : Wiraswasta
           Alamat         : Kalisari, Semarang


II.   PENGKAJIAN PRIMER
       a. Airway
           Batuk tidak produktif, sekret kental lengket sulit keluar, wheezing, suara
           dasar bronkial expirasi diperpanjang, ronkhi basah area paru.
       b. Breathing
           Sesak napas, RR 30 x/menit, tarikan nafas dangkal dan cepat irama
           teratur, inspirasi memendek, ekspirasi memanjang, tarikan otot
           intercosta, nafas cuping hidung




                                                                                   8
    c. Circulation
       Tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,80 C, akral
       dingin, gelisah, sianosis, diaforesis


III. PENGKAJIAN SEKUNDER
   1. Keluhan utama
      Klien mengeluh sesak nafas terus menerus dan rasanya ampeg.
   2. Riwayat penyakit sekarang
      Klien mengeluh sesak nafas sejak tadi malan. Batuk disertai sekret kental
      yang sulit keluar. Selama tiga minggu terakhir ini klien sudah tiga kali
      mengalami serangan asma. Bila ada serangan klien terbiasa minum
      amoxilin 500 mg dan salbutamol. Karena sesak yang dirasakan tidak
      berkurang kemudian klien dibawa ke RSDK.
   3. Riwayat penyakit dahulu
      Klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil. Akhir-akhir ini serangan
      sesak nafas sering kambuh dan keluarga baru mengetahui kalau klien
      menderita asma. Sesak kambuh terutama bila klien mengalami stres,
      banyak pikiran dan masalah terutama masalah tugas di sekolah dan
      keluarga.
   4. Riwayat penyakit keluarga
      Ibu klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil tapi sekarang sudah
      tidak pernah kambuh.
   5. Pola kebiasaan
      Klien sehari-hari membantu ibunya jualan makanan di rumah setelah
      pulang dari sekolah.
   6. Pemeriksaan fisik
      Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam lurus tidak mudah dicabut
      Mata        : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
      Hidung : terdapat sekret/ingus berwarna bening
      Telinga : ada serumen sedikit, pendengaran berfungsi normal
      Mulut       : mukosa bibir agak kering, gigi bersih, bibir sianosis
      Leher       : tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid




                                                                             9
   Paru - paru
   I         : bentuk simetris, gerakan dada simetris, tarikan otot intercosta
   Pa        :Fremitus kanan = kiri
   Pe        : sonor seluruh lapang paru
   Au        : Ronchi basah dan Whezing seluruh lapang paru, suara dasar
   bronkial expirasi diperpanjang
   Jantung
   I         : Ictus cordis tidak tampak
   Pa        : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm mid LMCS
   Pe        : Pekak
   Au        : Bj S1-S2 murni
   Abdomen
   I         : datar
   Au        : bising usus (+), 32x/menit
   Pa        : hepar dan lien tak teraba
   Pe        : timpani
   Genetalia: keadaan bersih
   Ekstrimitas:
             Atas: akral dingin, sianosis, edema (-)
             Bawah: akral dingin, edema (-), varises (-)
7. Data Penunjang
   Hb        :10, 65 gr%
   Ht        : 43 %
   Leukosit : 8500/ul
   Trombosit : 253.000/ul
   GDS       : 110 mg/dl
8. Terapi
   -    Nebulezer : (Atrovent 1cc + berotec 1cc + bisolvon 1cc) dan nacl 0,9
        % 6 cc
   -    Aminophilin drip 1 ampul
   - infus RL 20 tetes/men




                                                                                 10
                                      ANALISA DATA


No               Data Fokus                            Etiologi                   Masalah
1    Ds: Klien mengatakan sesak Bronkospasme dan sekret yang Ketidakefektifan
     nafas terus menerus                    kental                          bersihan jalan nafas
     Do:
     - sesak nafas, nafas dangkal
          dan cepat
     - tarikan otot intercosta
     - Auskultasi : wheezing di
          bronkus dan area paru
     - Batuk         tidak    produktif,
          sekret kental lengket sulit
          keluar
     - RR= 30 kali permenit
2.   Ds      :     Klien     mengatakan Hiperinflasi alveoli, perubahan Kerusakan pertukaran
     dadanya terasa ampeg                   ventilasi-perfusi               gas
     Do :
     - Auskultasi ronkhi basah
          kedua basal paru
     - Sesak nafas, nafas dangkal
          cepat
     - Dyspnea dengan ekspirasi
          yang        lama      inspirasi
          pendek
     - RR 30 x/menit
     - SaO2 95 %, akral dingin
3.   Ds      :     Klien     mengatakan Hipoksia,        kurangnya   suplai Perubahan      perfusi
     badannya terasa lemas                  oksigen ke jaringan             jaringan
     Do:
     -     TD 90/50 mmHg, nadi
           112 x/menit, suhu 36,8
           derajat
     -     Sianosis, diaforesis, akral




                                                                                               11
            dingin, gelisah
        -   SaO2 95 %
4.      Ds: klien sering menanyakan Kesulitan        bernafas,   takut Cemas
        kapan       sesaknya        akan serangan berulang
        berkurang
        DO:
            -   Pasien            tampak
                gelisah, tegang
            -   Sesak     nafas     terus
                menerus
            -   Nadi:      112x/menit,
                RR : 30 x/menit, TD:
                90/50 mmHg



Diagnosa keperawatan yang muncul;
     1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkospasme, sekret yang kental
     2. Kerusakan pertukaran gas b.d hiperinflasi alveoli, perubahan ventilasi-perfusi
     3. Perubahan perfusi jaringan b.d hipoksia, kurangnya suplai oksigen ke jaringan
     4. Cemas b.d kesulitan bernafas, takut serangan ulang




                                                                                         12
                                   NURSING CARE PLAN


NO           DP                     TUJUAN                           INTERVENSI                      TTD
1.   Ketidakefektifan        Setelah        dilakukan - Kaji frekuensi dan kedalamam
     bersihan jalan nafas tindakan keperawatan               pernapasan
     b.d bronkospasme,       selama         1jam       ,   - Auskultasi          bunyi      nafas
     sekret yang kental      bersihan jalan nafas            tambahan
                             menjadi lebih efektif - Kaji jenis batuk dan produksi
                             dengan kriteria hasil :         batuk
                             - sesak               nafas - Kolaborasi pemberian beta 2
                                 berkurang/hilang            agonist     untuk      mengurangi
                             - RR 16-24 x/menit              bronkospasme (nebulizer)
                             - Tak ada wheezing - Fisioterapi               dada     bila     ada
                                 dan     sekret    lebih     indikasi
                                 encer                     - Ajarkan batuk dan nafas dalam
                                                             efektif setelah pengobatan dan
                                                             pengisapan sekret
                                                           - Berikan cairan hangat
                                                           - Pertahankan kepatenan jalan
                                                             nafas


2.   Kerusakan               Setelah        dilakukan - Kaji            fungsi      pernafasan;
     pertukaran gas b.d tindakan keperawatan                 auskultasi bunyi nafas, kaji
     hiperinflasi alveoli,   selama         1      jam,      kulit setiap menit sampai 4
     perubahan               kerusakan pertukaran            jam
     ventilasi-perfusi       gas            berkurang,     - Berikan support ventilasi
                             dengan kriteria hasil :       - Berikan       oksigen          sesuai
                             -     Nafas          dalam      program dan pantau pulse
                                   irama teratur 16-         oximetry
                                   24 x/mnt                - Berikan posisi nyaman semi
                             -     Ronkhi         basah      fowler
                                   berkurang               - Monitor        efek         samping
                             -     GDA dalam batas           pemberian pengobatan
                                   normal                  - Periksa kadar BGA




                                                                                                      13
3.   Perubahan perfusi      Setelah       dilakukan - Kaji tanda dan gejala hypoxia;
     jaringan         b.d   tindakan keperawatan          kegelisahan, fatigue, iritabel,
     hipoksia,              selama 1 jam, perfusi         tachycardia, tachypnea
     kurangnya    suplai    jaringan     meningkat, - Berikan         kenyamanan       fisik;
     oksigen ke jaringan    dengan kriteria hasil :       support dengan bantal dan
                            - Tidak ada hipoksia,         pengaturan posisi
                              iritabel                  - Berikan      oksigen       dengan
                            - Akral hangat                humidifikasi
                            - SaO2 100 %                - Monitor      efek      pemberian
                                                          nebulizer; kemudian pantau
                                                          bunyi nafas dan usaha nafas
                                                          setelah terapi
4    Cemas            b.d   Setelah       dilakukan - Kaji tingkat kecemasan pasien
     kesulitan bernafas,    tindakan keperawatan - Jelaskan setiap prosedur yang
     serangan ulang         selama 1jam, cemas            dilakukan
                            pasien        berkurang - Jelaskan        tentang    perawatan
                            /hilang           dengan      dan pengobatan pasien
                            kriteria hasil:             - Ajarkan      tehnik       relaksasi
                            - Pasien          tampak      dengan nafas dalam
                               lebih rileks             - Anjurkan       kelaurga      untuk
                            - Nadi            60-100      menemani klien saat serangan
                               x/menit
                            - Pasien       mengerti
                               dan        kooperatif
                               untuk           setiap
                               tindakan
                               keperawatan yang
                               dilakukan




                                                                                                14
                           CATATAN KEPERAWATAN


TGL/JAM NO.                  IMPLEMENTASI                               EVALUASI                 TTD
           DP
2-8-04     1    - Mengkaji     frekuensi   dan   kedalaman Jam 12.00
10.45             pernapasan                                  S : pasien mengatakan
                R : RR 30 x/menit, nafas dangkal cepat,            sesak sudah berkurang
                  ekspirasi lebih panjang dari inspirasi      O:
                - Mengauskultasi bunyi nafas                  - RR 24 x/menit
                R : Ada Whezing di lapang paru dan - Masih ada wheezing di
                  bronkus                                          sebagian paru
11.00           - Memberikan nebulezer (atrovent 1 cc, - Ekspirasi masih sedikit
                  bisolvon 1 cc, berotec 1 cc dan Nacl 0,9         memanjang
                  % 6 cc)                                     -          Klien        batuk
                R : Pasien mengatakan jalan nafasnya               mengeluarkan dahak
                  menjadi    lebih   longgar     dan   sesak A:         masalah      teratasi
                  berkurang, klien batuk, keluar ingus di          sebagian
                  hidung                                      P     :    lanjutkan    untuk
                - Mengajarkan pasien nafas dalam dan               pemberian
                  batuk efektif setelah diberikan nebulizer        Aminophilin 1 ampul
                R : sekret dapat keluar, lebih encer               drip lewat infus RL di
                                                                   ruangan jika tekanan
                                                                   darah sistole diatas
                                                                   100 mmHg
2-8-2004   2    - Memberikan posisi fowler pada pasien        Jam 12.00
10.50           R : pasien mengatakan nyaman dengan S : pasien mengatakan
                  posisi duduk                                     sesak sudah berkurang
                - Memberikan O2 3 liter/menit                 O:
                R : binasal kanul, sesak tidak berkurang      - RR 24 x/menit
                - Mengkaji     frekuensi   dan   kedalaman - Masih ada ronkhi basah
                  pernapasan                                  - Ekspirasi masih sedikit
                R : RR 30 x/menit, nafas dangkal cepat,            memanjang
                  ekspirasi lebih panjang dari inspirasi      - dyspnea berkurang
10.55           - Mengauskultasi bunyi nafas                  - SaO2 98 %
                R : Ada ronchi seluruh lapang paru dengan A:            masalah      teratasi




                                                                                                15
                 suara     dasar          bronkial     ekspirasi        sebagian
                 memanjang                                         P : lanjutkan monitor
               - Memonitor         efek      dari     pemberian adanya                 gangguan
                 nebulizer terhadap perubahan ventilasi keseimbangan asam basa
                 perfusi
               R : dyspnea berkurang


2-8-2004   3   - Mengkaji tanda dan gejala hypoxia                 Jam 12.00
11.05          R : Klien gelisah, nadi 110x/mnt, takipnea, S : Klien mengatakan
                   akral dingin, diaforesis                        badannya        masih     agak
               - Memberikan        posisi      yang     nyaman lemah
                 sehingga melancarkan perfusi perifer              O:
               R : posisi fowler                                    - TD 95/60 mmHg
               - Memberikan               oksigen        dengan     - Nadi 98x/menit
                 humidifikasi                                       - RR 24x/mnt
               R : O2 3 lt/mnt, sesak sedikit berkurang             - Suhu 36,9 derajat
               - Memberikan cairan RL loading                       - Akral     agak       dingin,
               R : cairan masuk, TD 90/50 mmHg                          tidak sianosis
11.30          - Memantau efek pemberian nebulizer A                     :   masalah       teratasi
                 terhadap kecukupan sirkulasi ke perifer sebagian
                 serta efek sampingnya                             P : lanjutkan monitor
               R : nadi 98 x/mnt, SaO2 99%, akral masih tingkat perfusi jaringan di
               dingin                                              ruangan


7-7-04     2   - Mengkaji tingkat kecemasan pasien                 Jam 12.00
11. 40         R : Pasien mengatakan kecemasan yang
                                                                   S : Pasien mengatakan
                   sangat disaat sesak tidak berkurang
                                                                   sudah tidak begitu cemas
               - Menjelaskan tentang pengobatan dan
                                                                   O: Pasien lebih rileks
                 perawatan
                                                                   Pasien tampak tiduran
               R : Pasien mengangguk tanda mengerti
                                                                   Nd= 98x/menit
                   dan       memperhatikan            penjelasan
                                                                   A= masalah teratasi
                   perawat
                                                                   sebagian
11.45          - Mengajarkan tehnik relaksasi dengan
                                                                   P= anjurkan pada
                 nafas dalam
                                                                   keluarga untuk selalu
               R : Pasien mengikuti yang diajarkan dan




                                                                                                      16
        mengatakan lebih nyaman                    menemani klien terutama
        - Menganjurkan     pasien   tiduran   dan saat serangan
          istirahat
        R : pasien kooperatif
        - Menemani pasien disaaat cemas
        R : pasien merasa lebih tenang
11.50   - Memonitor TTV
        R= TD 95/60 mmHg
        RR= 24x/menit
        S= 36,90 C
        Nd= 96x/menit




                                                                             17

								
To top