cinema - DOC

							                                                                             ‫ثظوَ تؼبلی‬
‫هحل الصبق ػکض‬
     ‫4×3‬
                                                       ‫ّسارت فزٌُگ ّ ارػبد اطالهی‬
                                                   ‫هؼبًّت اهْر طیٌوبیی ّ طوؼی ّ ثصزی‬
                                                 ‫ادارٍ کل ارسػیبثی ّ ًظبرت طیٌوبی حزفَ ای‬


                                                             ‫پزطؼٌبهَ اػضبی ُیئت هذیزٍ‬

‫ًبم :.............................................ًبم سبًْاصگی:................................................ًبم پضع:..................................................‬
‫هذل تْلض :.....................................................‬                    ‫/‬         ‫/‬          ‫كوبعٍ كٌبؿٌبهَ:.................................تبعیز تْلض:‬
‫آسغیي هضعک تذویلی :.......................................................عكتَ تذویلی ........................................................................‬
‫ًْؿ هـئْلیت هذْلَ :.............................................................................................ؿْاثك کبعی صع ػهیٌَ هـئْلیت هذْلَ:‬
‫............................................................................................................................. ...................................................‬
‫....................................... .........................................................................................................................................‬
‫................................................................................................................................................................................‬
‫ًلبًی هذل ؿکًْت :...................................................................................................................................................‬
‫............................................................................................ ....................................................................................‬
‫....................................................................... كوبعٍ تلفي ُوغاٍ ّ هٌؼل :....................................................................‬
‫ًلبًی هذل کبع فقلی :.................................................................................................................................................‬
‫.................................................................................................. ..............................................................................‬
‫.......................................................................................كوبعٍ تلفي صفتغ: ..................................................................‬
‫تقضاص افغاص تذت تکفل :...................................................................................‬            ‫هتبُل ‪‬‬          ‫هجغص ‪‬‬            ‫ّضقیت سبًْاصگی:‬
‫اگغ ثغیغ ػهیٌَ کبع صع هْاعص فْق صع اصاعٍ یب ؿبػهبى صّلتی ّ یب غیغ صّلتی كبغل ُـتیض ًبم ّ ًلبًی آًغا طکغ فغهبئیض:.....................‬
‫............................................................................................................................. ...................................................‬
‫.............................................................. ..................................................................................................................‬




                                                                               ‫هضاعک الػم کَ ثبیض ضویوَ ایي پغؿلٌبهَ كْص ثَ كغح طیل هی ثبكض :‬


                                                                                                                                 ‫1 - ؿْاثك كغلی ّ دغفَ ای‬
                                                             ‫1 ثغگ‬                            ‫2 - توْیغ کبعت پبیبى سضهت ًؾبم ّؽیفَ یب هقبفیت صائن‬
                                                              ‫1 ثغگ‬                                                       ‫3 - توْیغ کبهل هفذبت كٌبؿٌبهَ‬
                                                           ‫1 لغقَ‬                           ‫4 - فکؾ 4×3 کَ صع ؿبل جبعی جبعی گغفتَ كضٍ ثبكض‬
                                                              ‫1 ثغگ‬                                                           ‫5 - توْیغ آسغیي هضعک تذویلی‬
‫6 - ًوًَْ کبع (توْیغی) ثوْعت ‪ ّ DVDّ VCD‬توْیغ لغاعصاص فیلن ُبی تْلیض كضٍ ثقٌْاى تِیَ کٌٌضٍ یب کبعگغصاى ّ ثب هجغی عغح‬
                                                                                                                                                     ‫اعائَ كْص.‬




                                                     ‫اهضبء‬                                                                                                 ‫تبعیز تکویل فغم‬
                                                         ‫ثظوَ تؼبلی‬


               ‫پزطؼٌبهَ تمبضبی صذّر هجْس فؼبلیت (یب توذیذ) طبسهبًِبی تْسیغ فیلن‬



                                                                              ‫ًبم ؿبػهبى/كغکت/هْؿـَ :.........................‬
                                                                              ‫ًْؿ ؿبػهبى/كغکت/هْؿـَ:.........................‬


                                                                                               ‫الف-هلشوبت فغصی هضیغ فبهل:‬

‫1- ًبم:.........................ًبم سبًْاصگی:.........................ًبم پضع:....................كوبعٍ كٌبؿٌبهَ:...................‬
                                                     ‫هبصعٍ اػ .....................................ؿبل تْلض: ................................‬
                         ‫2- هیؼاى تذویالت:...................................... عكتَ تذویلی:......................................‬



                                                    ‫ة- ؿْاثك دغفَ ای هضیغ فبهل صع اهغ تْلیض فیلن صع جضّل ػیغ صعج گغصص:‬


   ‫ؿبل تْلیض‬                        ‫هـئْلیت هذْلَ‬                              ‫ًبم فیلن‬                                ‫عصیف‬




                      ‫ج- ؿْاثك دغفَ ای هضیغ فبهل صع اهغ تْػیـ فیلوِبی ؿیٌوبیی ّ ّیضئْیی صع جضّل ػیغ صعج گغصص:‬


‫ؿبل تْػیـ فیلن‬                           ‫لغـ فیلن‬                              ‫ًبم فیلن‬                                ‫عصیف‬




                                                              ‫1‬
                                         ‫ص- اؿبهی ّ هلشوبت ؿِبهضاعاى هغکؼ تْػیـ فیلن صع جضّل ػیغ لیض گغصص:‬


‫صعهض ؿِبم‬         ‫هـئْلیت صع‬                   ‫دغفَ‬         ‫هیؼاى تذویالت‬     ‫ًبم ّ ًبم سبًْاصگی‬    ‫عصیف‬
               ‫ؿبػهبى/كغکت/هْؿـَ‬




                                  ‫ٍ- اؿبهی ّ هلشوبت افضبی ُیبت هضیغٍ هغکؼ تْػیـ فیلن صع جضّل ػیغ لیض گغصص:‬


‫ؿْاثك فقبلیت صع ػهیٌَ‬             ‫فٌْاى هـئْلیت صع‬                ‫دغفَ‬        ‫ًبم ّ ًبم سبًْاصگی‬    ‫عصیف‬
       ‫تْػیـ فیلن‬               ‫ؿبػهبى/كغکت/هْؿـَ‬




                        ‫ی- اؿبهی ّ هلشوبت ًیغّی اًـبًی(ثبثت)كبغل صع هغکؼ تْػیـ فیلن صع جضّل ػیغ صعج گغصص:‬


          ‫هـئْلیت‬                           ‫هیؼاى تذویالت‬                   ‫ًبم ّ ًبم سبًْاصگی‬      ‫عصیف‬




                                                      ‫2‬
                            ‫تجبعی/هـکًْی ‪‬‬       ‫هـکًْی ‪‬‬        ‫كغایظ هکبى فقبلیت: تجبعی ‪‬‬

                                                    ‫اؿتیجبعی ‪‬‬     ‫لغقی ‪‬‬         ‫ًْؿ هبلکیت:‬

                                                                  ‫ًلبًی صلیك هغکؼ تْػیـ فیلن:‬



                                                                                        ‫تلفي:‬


                                                                                       ‫فکؾ:‬


                                                                        ‫اهکبًبت هْجْص صع هغکؼ:‬


‫هـبدت هفیض ؿبستوبى‬                   ‫هتغ هغثـ‬             ‫هـبدت‬                 ‫الف:ؿبستوبى‬

            ‫تقضاص سظ تلفي‬                       ‫ؿغّیـِبی ثِضاكتی‬                    ‫تقضاص اتبق‬



                                                 ‫کغّکی صلیك هذل فقبلیت صع جضّل ػیغ عؿن كْص:‬




                                     ‫3‬
                                                         ‫ثظوَ تؼبلی‬

        ‫« پزطؼٌبهَ تمبضبی صذّر هجْس فؼبلیت (ثب توذیذ )هزاکش تْلیذ فیلن» (ػزایظ اختصبصی)‬

                                                                                                            ‫ًبم كغکت/هْؿـَ:‬
                                                                                                           ‫ًْؿ كغکت/ هْؿـَ:‬

                                                                                                  ‫الف- هلشوبت فغصی هضیغ فبهل:‬
‫1- ًبم:..................ًبم سبًْاصگی:..............................ًبم پضع:...................كوبعٍ كٌبؿٌبهَ:.......................‬
                                  ‫2- هیؼاى تذویالت:............................عكتَ تذویلی:......................................‬

                                                     ‫ة- ؿْاثك دغفَ ای هضیغ فبهل صع اهغ تْلیض فیلن صع جضّل ػیغ لیض گغصص:‬


       ‫ؿبل تْلیض‬                               ‫هـئْلیت هذْلَ‬                                       ‫ًبم فیلن‬                  ‫عصیف‬




                                                  ‫ج- اؿبهی ّ هلشوبت ؿِبهضاعاى هغکؼ تْلیض فیلن صع جضّل ػیغ لیض گغصص:‬


 ‫هـئْلیت صع كغکت/‬                ‫صعهض ؿِبم‬                ‫دغفَ‬          ‫هیؼاى تذویالت‬           ‫ًبم ّ ًبم سبًْاصگی‬           ‫عصیف‬
     ‫هْؿـَ‬




                                          ‫ص-اؿبهی ّ هلشوبت افضبی ُیبت هضیغٍ هغکؼ تْلیض فیلن صع جضّل ػیغ لیض كْص:‬


 ‫ؿْاثك فقبلیت صع ػهیٌَ‬          ‫فٌْاى هـئْلیت صع كغکت/ هْؿـَ‬                    ‫دغفَ‬            ‫ًبم ّ ًبم سبًْاصگی‬           ‫عصیف‬
        ‫تْلیض فیلن‬




                                                                 ‫1‬
                             ‫ٍ- اؿبهی ّ هلشوبت ًیغّی اًـبًی(ثبثت) كبغل صع هغکؼ تْلیض صع جضّل ػیغ لیض كْص:‬



    ‫هـئْلیت صع كغکت/هْؿـَ‬                     ‫هیؼاى تذویالت‬                       ‫ًبم ّ ًبم سبًْاصگی‬               ‫عصیف‬




                                                ‫تقضاص فیلوِبی تْلیضی هغکؼ (ؿبلیبًَ):.................................‬     ‫‪‬‬
                                             ‫كوبعٍ دـبة اعػی یب عیبلی هْؿـَ /كغکت.........................‬                ‫‪‬‬
                                            ‫هیؼاى ؿغهبیَ اّلیَ هْؿـَ/كغکت:......................................‬          ‫‪‬‬
                                      ‫تجبعی/هـکًْی ‪‬‬            ‫هـکًْی ‪‬‬             ‫تجبعی ‪‬‬      ‫كغایظ هکبى فقبلیت :‬     ‫‪‬‬
                                         ‫ؿبیغ كغایظ ‪‬‬              ‫اؿتیجبعی ‪‬‬                ‫لغقی ‪‬‬        ‫ًْؿ هبلکیت:‬    ‫‪‬‬
                                                                                          ‫ًلبًی صلیك هغکؼ تْلیض فیلن:‬     ‫‪‬‬

                                                                                                                    ‫- تلفي‬

                                                                                                                   ‫- فکؾ‬

                                              ‫هلشوبت کبهل هلک‬          ‫‪‬‬

                                                                                    ‫اهکبًبت هْجْص صع هْؿـَ یب كغکت‬

‫هتغ هغثـ‬           ‫هـبدت هفیض ؿبستوبى‬             ‫هتغ هغثـ‬                 ‫هـبدت‬                            ‫الف- ؿبستوبى‬
        ‫آپبعتوبى‬         ‫هـکًْی‬         ‫ًْؿ هکبى تجبعی‬            ‫ؿغّیـِبی ثِضاكتی‬                               ‫تقضاص اعبق‬
      ‫ایٌتغًت‬       ‫کبهپیْتغ‬       ‫تلکؾ‬          ‫فبکؾ‬                 ‫تقضاص سظ تلفي‬                     ‫ؿبستوبى هـتمل‬
                                                   ‫ًلبًی...............................................................تلفي‬
                                                        ‫*کغّکی صلیك هذل فقبلیت صع جضّل ػیغ تغؿین كْص‬




                                                          ‫2‬
                                                        ‫ثظوَ تؼبلی‬
                                                ‫ّسارت فزٌُگ ّ ارػبد اطالهی‬
                                              ‫ادارٍ کل ارسػیبثی ّ ًظبرت حزفَ ای‬
                                               ‫فزم تمبضبی صذّر پزّاًَ طبخت‬



                                                                                                                ‫هلشوبت تِیَ کٌٌضٍ:‬
‫ایٌجبًت..............................فغػًض...........................هتْلض..........................ثَ كوبعٍ كٌبؿٌبهَ..............هبصعٍ اػ‬
‫.................................فضْ پیْؿتَ ‪/ ‬هْلت ‪ ‬اتذبصیَ تِیَ کٌٌضگبى ّ تْػیـ فیلن ایغاى کَ فیلن لجلی سْص عا ثب ًبم‬
‫.............................................................صع ؿبل....................................تِیَ ًوْصٍ ام هتمبضی ؿبست فیلوٌبهَ‬
                                                      ‫....................................ثب ُوکبعی فْاهل هظکْع صع ػیغ هی ثبكن.‬



                       ‫اهضبء:‬
                        ‫تبعیز:‬

                                                                                                                   ‫هلشوبت کبعگغصاى:‬
‫ایٌجبًت...........................................فغػًض....................هتْلض........................ثَ كوبعٍ كٌبؿٌبهَ.............هبصعٍ‬
‫کَ کبع لجلی سْص عا ثب ًبم‬    ‫اػ.......................................فضْ عؿوی ‪/ ‬هْلت ‪ ‬هتمبضی کبع اّل ؿیٌوبیی ‪‬‬
‫................................................صع ؿبل.........................................کبعگغصاًی ًوْصٍ ام هتمبضی ؿبست فیلوٌبهَ‬
                                    ‫...............................................ثَ تِیَ کٌٌضگی...........................هی ثبكن.‬


                       ‫اهضبء:‬
                       ‫تبعیز:‬

                                                                                                          ‫هلشوبت فیلوٌبهَ ًْیؾ:‬
‫ایٌجبًت...........................................فغػًض....................هتْلض........................ثَ كوبعٍ كٌبؿٌبهَ.............هبصعٍ‬
‫اػ.....................ثضیٌْؿیلَ فیلوٌبهَ...............................عا ثَ كوبعٍ ثجت....................کَ هْعر.................صع ثبًک‬
‫فیلوٌبهَ سبًَ ؿیٌوب ثَ ثجت عؿیضٍ اؿت عا ثب هضوْى..............................صع لبلت.............................ثَ آلبی/سبًن‬
‫..............................ثقٌْاى تِیَ کٌٌضٍ ّ سبًن/آلبی...........................ثقٌْاى کبعگغصاى جِت ؿبست ّاگظاع هی ًوبین.‬



                       ‫اهضبء:‬
                       ‫تبعیز:‬

                                                                                                                      ‫هلشوبت هضیغ تْلیض:‬
‫ایٌجبًت............................................فغػًض..................................ثَ كوبعٍ كٌبؿٌبهَ.....................................‬
‫فضْ عؿوی ‪/ ‬هْلت ‪ ‬اًجوي هضیغاى تْلیض هیجبكن ّ ثضیٌْؿیلَ هْافمت سْص عا جِت هضیغیت تْلیض فیلن ؿیٌوبیی‬
                                                                                         ‫......................................افالم هی صاعم.‬



                      ‫اهضبء:‬
                      ‫تبعیز:‬


                                                                                               ‫هلشوبت هضیغ فیلوجغصاعی:‬
‫ایٌجبًت...............................فغػًض....................ثَ كوبعٍ كٌبؿٌبهَ..................فضْ اًجوي فیلوجغصاعاى ثضیٌْؿیلَ‬
                         ‫هْافمت سْص عا جِت فیلوجغصاعی فیلن ؿیٌوبیی.......................................افالم هی صاعم.‬

                       ‫اهضبء:‬
                       ‫تبعیز:‬
                               ‫ثظوَ تؼبلی‬
                       ‫ّسارت فزٌُگ ّ ارػبد اطالهی‬
                     ‫ادارٍ کل ارسػیبثی ّ ًظبرت حزفَ ای‬
                      ‫فزم تمبضبی صذّر پزّاًَ طبخت‬


                                                                          ‫ثبػیگغاى پیلٌِبصی:‬

                                                                                        ‫1.‬

                                                                                        ‫2.‬

                                                                                        ‫3.‬

                                                                                        ‫4.‬

                                                                                        ‫5.‬

                                                                                        ‫6.‬

                                                                                        ‫7.‬

                                                                                        ‫8.‬

                                                                                        ‫9.‬

                                                                                       ‫01.‬

                                                                                   ‫ژاًغ فیلن:‬

‫هْضْؿ اهلی‬       ‫ؿجک فغفی‬          ‫ؿجک اهلی‬              ‫لبلت‬                 ‫هشبعت‬

     ‫صفبؿ همضؽ‬      ‫فبعفی‬               ‫فبعفی‬              ‫کوضی‬                    ‫سبًْاصٍ‬
       ‫صیٌی‬         ‫دبصثَ ای‬            ‫دبصثَ ای‬           ‫تغاژصی‬                   ‫سبم‬
     ‫سبًْاصگی‬       ‫تقلیمی‬              ‫تقلیمی‬            ‫هلْصعام‬                   ‫فبم‬
      ‫ؿیبؿی‬          ‫هتفغلَ‬              ‫هتفغلَ‬           ‫دوبؿَ ای‬                  ‫کْصک‬
       ‫سبم‬                                                                          ‫جْاى‬
      ‫هتفغلَ‬




                                                                        ‫هقغفی ؿغهبیَ گظاع:‬

                            ‫هیؼاى ؿغهبیَ(%)‬              ‫ًبم / ًبم سبًْاصگی‬           ‫عصیف‬
                                               ‫ثظوَ تؼبلی‬
                                        ‫ّسارت فزٌُگ ّ ارػبد اطالهی‬
                                      ‫ادارٍ کل ارسػیبثی ّ ًظبرت حزفَ ای‬
                                       ‫فزم تمبضبی صذّر پزّاًَ طبخت‬




                            ‫فغم پظیغف هـئْلیت ًِبیی ؿبست فیلن ؿیٌوبیی‬

                    ‫كوبعٍ كٌبؿٌبهَ‬                             ‫ًبم پضع‬                               ‫ایٌجبًت‬

                          ‫تِیَ کٌٌضٍ فیلن‬             ‫ًوبیٌضٍ كغکت‬                                     ‫هتْلض‬
                                                     ‫هْؿـَ‬
                                                                                                      ‫آصعؽ:‬

                                                                                                       ‫تلفي:‬

‫هتقِض هی گغصم،کلیَ فْالت ًبكی اػ ؿبست فیلوٌبهَ فْق عا ثقِضٍ گغفتَ ّ آى عا ثب تْجَ ثَ عفبیت کلیَ هْاػیي‬
‫فیلوـبػی صع جوِْعی اؿالهی ایغاى تْلیض سْاُن ًوْص ُوچٌیي فیلن هظکْع عا پؾ اػ اتوبم تْلیض ثضّى اعالؿ ّ هجْػ اػ‬
                     ‫اصاعٍ کل اعػكیبثی ّ ًؾبعت ؿیٌوبی دغفَ ای صع ُیچ جلٌْاعٍ صاسلی ّ سبعجی كغکت ًضُن.‬
 ‫" لبثل طکغ اؿت کلیَ فْاهل فضْ هٌْف سبًَ ؿیٌوب ثْصٍ ّ صاعای دکن ثالاثغ اػ ُیبت صاّعی سبًَ ؿیٌوب ًوی ثبكٌض."‬




           ‫اهضبء ّ هِغ:‬
                ‫تبعیز:‬
                                                                                                                            ‫سالهَ عغح :‬




‫................. ............................................................................................................‬

‫.......................................................... ...................................................................‬

‫.............................................................................................................................‬

‫............................ .................................................................................................‬

‫.............................................................................................................................‬

‫.............................................................................................................................‬

‫.............................................................................................................................‬

‫.............................................................................................................................‬

‫.............................................................................................................................‬
                                    ‫فزم تمبضبی ارطبل فیلن ثَ خبرج اس کؼْر‬



                                                                                              ‫اصاعٍ کل ًؾبعت ّ اعػكیبثی‬

       ‫سْاُلوٌض اؿت صؿتْع فغهبئیض............................53 م.م‪ ‬تقضاص دلمَ............. ‪  V.C.D‬تقضاص.............‬
       ‫‪  V.H.S‬تقضاص ًْاع............. ّ غیغٍ ‪ ‬تقضاص...............‬
‫جِت اعؿبل‬                                                     ‫ّ کبعگغصاًی‬                                   ‫ثَ تِیَ کٌٌضگی‬

‫ثبػثیٌی ّ هجْػ‬                          ‫هضت فیلن‬                        ‫ثَ هٌؾْع‬                                 ‫ثَ کلْع‬

                                                  ‫هبصع فغهبئیض.‬                                   ‫اعؿبل آًغا ثٌبم ایٌجبًت‬

                                                                                              ‫سالهَ ای اػ صاؿتبى فیلن:‬




                                                                                                         ‫تبعیز صعسْاؿت:‬

‫هتقِض هی گغصم کَ هبلکیت ایي فیلن صع استیبع ایٌجبًت هی ثبكضصع‬                                                      ‫ایٌجبًت‬

         ‫غیغ ایٌوْعت اصاعٍ کل ًؾبعت ّ اعػكیبثی هی تْاًض صع هْعص ایٌجبًت ثغاثغ همغعات الضاهبتی لبًًْی ثَ فول آّعص.‬

                                                                                       ‫آصعؽ ّ ًلبًی صعسْاؿت کٌٌضٍ:‬




          ‫ًبم ّ ًبم سبًْاصگی هتمبضی‬

                  ‫اهضبء‬




                                                                                                          ‫ًتیجَ ثغعؿی:‬

                                                                                                              ‫تبعیز الضام:‬
         ‫ػٌبطٌبهَ فیلن طیٌوبیی‬                                                   ‫ُْ الوصْر‬

                                                                  ‫ّػاعت فغٌُگ ّ اعكبص اؿالهی‬

      ‫ًبم اهلی:‬        ‫صعجَ:‬        ‫ًبم فیلن ؿیٌوبیی:‬      ‫هقبًّت اهْع ؿیٌوبیی ّ ؿوقی ّ ثوغی‬

                  ‫کبعگغصاى:‬               ‫تِیَ کٌٌضٍ:‬               ‫اصاعٍ کل ًؾبعت ّ اعػكیبثی‬

  ‫ؿبل تْلیض:‬      ‫گْیب ثَ ػثبى:‬        ‫هذوْل کلْع:‬



‫فیت‬      ‫صلیمَ ّ عْل‬           ‫پغصٍ هقوْلی ‪ ‬ثَ هضت:‬      ‫پغصٍ فغیض ‪‬‬       ‫ؿیبٍ ّ ؿفیض ‪‬‬         ‫عًگی ‪‬‬

                                         ‫ًبم صفتغ پشق:‬                                     ‫هتقلك اؿت ثَ‬

               ‫تقِض:‬                     ‫تبعیز ؿغعؿیض:‬                                  ‫هیؼاى ّام صعیبفتی:‬


                                         ‫هِغ ّ اهضبء‬          ‫هیؼاى ؿِبم:‬                              ‫1-‬

                                         ‫هِغ ّ اهضبء‬          ‫هیؼاى ؿِبم:‬                              ‫2-‬

                                         ‫هِغ ّ اهضبء‬          ‫هیؼاى ؿِبم:‬                              ‫3-‬

                                         ‫هِغ ّ اهضبء‬          ‫هیؼاى ؿِبم:‬                              ‫4-‬

                                         ‫هِغ ّ اهضبء‬          ‫هیؼاى ؿِبم:‬                              ‫5-‬

                                         ‫هِغ ّ اهضبء‬          ‫هیؼاى ؿِبم:‬                              ‫6-‬

                                         ‫هِغ ّ اهضبء‬          ‫هیؼاى ؿِبم:‬                              ‫7-‬

                                         ‫هِغ ّ اهضبء‬          ‫هیؼاى ؿِبم:‬                              ‫8-‬

                                         ‫هِغ ّ اهضبء‬          ‫هیؼاى ؿِبم:‬                              ‫9-‬

                        ‫- هب اهضبء کٌٌضگبى فْق هتقِض هی كْین صع هْعت اصفبیی اػ عغف اكشبم دمیمی ّ‬
                                                ‫دمْلی صع عاثغَ ثب هبلکیت فیلن فْق كشوب پبؿشگْ ثبكین.‬
                        ‫- هب اهضبء کٌٌضگبى فْق هتقِض هی كْین ُغ گًَْ ًمل ّ اًتمبل هبلکیت فیلن پؾ اػ‬
                                                            ‫اؿتقالم اصاعٍ کل ًؾبعت ّ اعػكیبثی،اًجبم پظیغص.‬
                        ‫- هب اهضبء کٌٌضگبى فْق افالم هی صاعین کَ اصاعٍ کل ًؾبعت ّ اعػكیبثی ّکبلت تبم‬
                        ‫االستیبع صاعص اػ هذل کلیَ صعآهضُبی فیلن فْق الظکغ ًـجت ثَ ثبػپغصاست ّام تجوغٍ3 ّ‬
                                                   ‫یب هغبلجبت ادتوبلی ُیئت صاّعی سبًَ ؿیٌوب الضام ًوبیض.‬
                                                    ‫ثظوَ تؼبلی‬
                           ‫پزطؼٌبهَ اّلیَ هتمبضی احذاث طبلي طیٌوب‬
                                                ‫هؼخصبت هتمب ضی‬

                                                          ‫كٌبؿٌبهَ‬




                                                                                                                        ‫عصیف‬
 ‫كوبعٍ تلفي یب آصعؽ لبثل‬      ‫هضعک تذویلی‬                                  ‫م.ت‬      ‫ت.ت‬         ‫ًبم ّ ًبم سبًْاصگی‬
       ‫صؿتغؿی‬                                     ‫هذل هضّع‬      ‫كوبعٍ‬




                                            ‫طْاثك ّ تجزثیبت هتمبضی‬


                      ‫ؿْاثك کبع ّ تجغثیبت ّ اكتغبل فقلی‬                                 ‫ًبم ّ ًبم سبًْاصگی هتمبضی‬    ‫عصیف‬


‫تلفي‬         ‫ًلبًی کبهل هذل کبع‬             ‫هضت اكتغبل‬      ‫ؿوت‬      ‫ًبم هْؿـَ‬




                                                                                                              ‫فٌْاى عغح:‬

                                                             ‫آصعؽ هذل هْعص تمبضب ثغای ادضاث ؿبلي ؿیٌوب:‬

                                                                          ‫هیؼاى تمغیجی جوقیت هٌغمَ یب كِغ:‬

                                                                           ‫‪‬‬     ‫جضیض‬       ‫‪‬‬   ‫ّضقیت عغح: تکویلی‬

                                                                               ‫فبهلَ تمغیجی ثب ًؼصیکتغیي ؿیٌوب:‬


                                                            ‫1‬
               ‫عزح هتمبضی ثزای احذاث طبلي طیٌوب ّ دیگز فؼبلیتِبی ُوجْار‬


‫.........................................................................................................................................‬

‫.........................................................................................................................................‬

‫.........................................................................................................................................‬

‫.........................................................................................................................................‬

‫.........................................................................................................................................‬

‫.........................................................................................................................................‬

‫.........................................................................................................................................‬

‫.........................................................................................................................................‬

‫............................................... ..........................................................................................‬

‫.........................................................................................................................................‬




                                                                                                           ‫ثغآّعص تمغیجی هتغاژ ػهیي:‬

                                                                                   ‫ثغآّعص تمغیجی ُؼیٌَ ُبی تجِیؼات ًوبیلی:‬

                                                                                  ‫هیؼاى ًمضیٌگی هتمبضی ثغای ؿغهبیَ گظاعی:‬

                                                                                                                     ‫کزّکی سهیي:‬




         ‫اهضبی هتمبضی:‬                                 ‫تبریخ:‬                                                 ‫ًبم ّ ًبم خبًْادگی:‬



                                                                ‫2‬
                                                    ‫ادارٍ کل ًظبرت ّ ارسػیبثی‬
                                       ‫«فزم درخْاطت ثبسثیٌی فیلوِبی ّیذئْیی»(غیز طیٌوبیی)‬


                                                  ‫تِیَ کٌٌضٍ فیلن:‬                                 ‫ایٌجبًت:‬

‫صلیمَ‬           ‫هضت ػهبى‬              ‫ثب هضوْى:‬          ‫تِیَ كضٍ صع ؿبل:‬                   ‫هذوْل کلْع :‬

‫ضوي اعائَ یک ًـشَ ثغًبهَ هظکْع ّ هضاعک هلغّدَ طیل صعسْاؿت هضّع پغّاًَ ًوبیق‬                   ‫ثَ کبعگغصاًی:‬

                                                       ‫عا صاعم.‬                           ‫فیلن جِت ًوبیق‬



                                                                                             ‫هذارک السم:‬

                                                                           ‫هجْػ تْلیض فیلن(پغّاًَ ؿبست)‬    ‫1-‬
                                                                                      ‫ُؼیٌَ ثبػثیٌی فیلن‬   ‫2-‬
                                                                                          ‫سالهَ صاؿتبى‬     ‫3-‬
                                                                     ‫یک دلمَ ًْاع ّیضئْیی ثب کیفیت هغلْة‬   ‫4-‬

                                                                                               ‫تْضیحبت:‬


                                                                         ‫- سالهَ فیلن:(دضاکثغ صع ؿَ ؿغغ)‬




                           ‫ضوٌب در خصْؽ هبلکیت هبدی ّ هؼٌْی ایي فیلن هتؼِذ ّ پبطخگْ خْاُن ثْد‬               ‫‪‬‬

                                                                                       ‫ًبم ّ ًبم خبًْادگی:‬

                                                                                               ‫تلفي توبص:‬

                                                                                                    ‫آدرص:‬

                 ‫اهضبء:‬

                  ‫تبریخ:‬
                                         ‫اصاعٍ کل اعػكیبثی ّ ًؾبعت ؿیٌوبی دغفَ ای‬
                                           ‫فغم تمبضبی پغّاًَ ؿبست غیغ ؿیٌوبیی‬
                                              ‫(ّیضئْیی ّ 61م.م ّ 53 م.م کْتبٍ)‬


                                                                                                         ‫هؼخصبت فیلوٌبهَ‬
                 ‫دلیمَ‬                  ‫سهبى:‬                         ‫ًْیظٌذٍ:‬                                 ‫ًبم فیلوٌبهَ:‬


                             ‫اجتوبفی ‪‬‬            ‫هظُجی/صیٌی ‪‬‬         ‫صاؿتبًی ‪‬‬        ‫سبًْاصگی ‪‬‬      ‫هضوْى:‬
         ‫پلیـی ‪‬‬             ‫ًوبٌُگ ‪‬‬                ‫آهْػكی ‪‬‬               ‫عٌؼ ‪‬‬         ‫هـتٌض ‪‬‬          ‫لبلت:‬
           ‫جْاى ‪‬‬              ‫کْصک ‪‬‬                    ‫فبم ‪‬‬            ‫سبم ‪‬‬           ‫سبًْاصٍ ‪‬‬    ‫هشبعت:‬
                                                           ‫هبسظ/تبلیف/التجبؽ(صع هْعت التجبؽ ًبم هبسظ طکغ گغصص.):‬



                                                                                                    ‫هؼخصبت فیلوٌبهَ ًْیض‬
‫ثضیٌْؿیلَ ثَ اعالؿ هی عؿبًض فیلوٌبهَ هظکْع عا ثَ کبعگغصاًی:‬                        ‫ًْیـٌضٍ فیلوٌبهَ:‬                     ‫ایٌجبًت:‬
                                                                        ‫ّاگظاع هی ًوبین.‬                       ‫ّ تِیَ کٌٌضگی:‬
                                                                ‫اعالفبت هغثْط ثَ آسغیي کبع ایٌجبًت ثَ كغح طیل هی ثبكض:‬
                         ‫تِیَ کٌٌضٍ‬                       ‫عغیمَ‬                     ‫ؿبل تْلیض‬                ‫ًبم فیلوٌبهَ‬
                    ‫.......................‬         ‫...................‬           ‫..................‬        ‫1- ...................‬
                    ‫.......................‬         ‫...................‬           ‫..................‬        ‫2- ...................‬

                 ‫تبعیز:‬
                ‫اهضبء:‬


                                                                                            ‫هؼخصبت کبرگزداى‬
                       ‫ثَ ًْیـٌضگی:‬                           ‫هتمبضی ؿبست فیلوٌبهَ:‬                         ‫ایٌجبًت:‬
‫هی ثبكن ّ هْافمت سْص عا صع دغفَ کبعگغصاًی جِت فیلن ّیضئْیی ّ 61 م.م افالم هی صاعص.‬                ‫ّ تِیَ کٌٌضگی:‬
                                                       ‫اعالفبت هغثْط ثَ آسغیي کبع ایٌجبًت ثَ كغح طیل هی ثبكض:‬
                        ‫تِیَ کٌٌضٍ‬                ‫عغیمَ‬                    ‫ؿبل تْلیض‬                 ‫ًبم فیلن‬
                   ‫.......................‬ ‫...................‬           ‫..................‬    ‫1- ...................‬
                   ‫.......................‬ ‫...................‬           ‫..................‬    ‫2- ...................‬

                 ‫تبعیز:‬
                ‫اهضبء:‬




                                                                                            ‫هؼخصبت تِیَ کٌٌذٍ‬
                       ‫ثَ ًْیـٌضگی:‬                           ‫هتمبضی ؿبست فیلوٌبهَ:‬                           ‫ایٌجبًت:‬
‫هی ثبكن ّ هْافمت سْص عا صع دغفَ تِیَ کٌٌضگی جِت فیلن ّیضئْیی ّ 61 م.م افالم هی صاعص.‬                    ‫ّ کبعگغصاًی:‬
                                                       ‫اعالفبت هغثْط ثَ آسغیي کبع ایٌجبًت ثَ كغح طیل هی ثبكض:‬
                        ‫تِیَ کٌٌضٍ‬                ‫عغیمَ‬                    ‫ؿبل تْلیض‬                   ‫ًبم فیلن‬
                   ‫.......................‬ ‫...................‬           ‫..................‬      ‫1- ...................‬
                   ‫.......................‬ ‫...................‬           ‫..................‬      ‫2- ...................‬

                 ‫تبعیز:‬
          ‫هِغ ّ اهضبء:‬
                                                    ‫ا‬
                                       ‫اعالػبت هزثْط ثَ طبثمَ کبر‬


‫اعالفبت هغثْط ثَ آسغیي کبعُبی‬                       ‫کبعگغصاى فیلن ّیضئْیی:‬                       ‫ایٌجبًت:‬
                                                                  ‫سْیق عا ثَ كغح طیل ثَ اعالؿ هی عؿبًض:‬

       ‫تِیَ کٌٌضٍ‬               ‫عغیمَ‬            ‫ؿبل تْلیض‬                  ‫ًبم فیلن‬                ‫عصیف‬
                                                                                                     ‫1‬

                                                                                                     ‫2‬

                                                                                                     ‫3‬

                                                                                                     ‫4‬

                                                                                                     ‫5‬



‫اعالفبت هغثْط ثَ‬                             ‫تِیَ کٌٌضٍ فیلن ّیضئْیی:‬                           ‫ایٌجبًت:‬
                                                      ‫آسغیي کبعُبی سْیق عا ثَ كغح طیل ثَ اعالؿ هی عؿبًض:‬

       ‫تِیَ کٌٌضٍ‬               ‫عغیمَ‬            ‫ؿبل تْلیض‬                  ‫ًبم فیلن‬                ‫عصیف‬
                                                                                                     ‫1‬

                                                                                                     ‫2‬

                                                                                                     ‫3‬

                                                                                                     ‫4‬

                                                                                                     ‫5‬




                                                                                   ‫هؼزفی طزهبیَ گذار:‬

         ‫آصعؽ‬                   ‫تلفي‬         ‫هیؼاى ؿغهبیَ(%)‬            ‫ًبم/ًبم سبًْاصگی‬            ‫عصیف‬
                                                                                                     ‫1‬

                                                                                                     ‫2‬

                                                                                                     ‫3‬

                                                                                                     ‫4‬

                                                                                                     ‫5‬
                          ‫فزم پذیزع هظئْلیت ًِبیی طبخت فیلن ّیذئْیی‬




            ‫کض هلی‬                  ‫كوبعٍ كٌبؿٌبهَ‬                         ‫فغػًض‬                       ‫ایٌجبًت‬

‫تِیَ کٌٌضٍ فیلن‬                        ‫ًوبیٌضٍ كغکت/هْؿـَ‬                      ‫هبصعٍ اػ‬                  ‫هتْلض‬

‫هتقِض هی گغصم،هفبص آییي ًبهَ ُبی « ثغعؿی فیلوٌبهَ ّ هضّع پغّاًَ فیلوـبػی» ّ‬                           ‫ّیضئْیی‬

 ‫ًؾبعت ثغ ًوبیق فیلن ّ ّیضئْ ّ هضّع پغّاًَ ًوبیق آًِب،عا صلیمب اجغا ّ ُوچٌیي کلیَ فْالت ًبكی اػ ؿبست فیلوٌبهَ‬

 ‫فْق عا ثَ فِضٍ گغفتَ آًغا ثب تْجَ ثَ عفبیت کلیَ كئًْبت اؿالهی ّ اساللی ّ ضغّعیبت فغٌُگ ّ جبهقَ اػ جولَ هْاعص‬

‫هلغّدَ صع طیل عا ثَ ٌُگبم ؿبست فیلن هظکْع عفبیت ًوْصٍ ّ فیلن عا ثب هْاػیي فیلوـبػی صع جوِْعی اؿالهی ایغاى‬

‫تِیَ ّ تْلیض ًوبین ّ پؾ اػ اتوبم تْلیض ثضّى اعالؿ ّ هجْػ ًوبیق اصاعٍ کل اعػكیبثی ّ ًؾبعت ؿیٌوبی دغفَ ای صع ُیچ‬

                                       ‫یک اػ هغاکؼ فغٌُگی ّ ٌُغی ّ جلٌْاعٍ ُبی صاسلی ّ سبعجی كغکت ًضُن.‬

                                                   ‫1- فضم اؿتقوبل صسبًیبت تْؿظ پغؿًْبژ(هشوْهب ػًبى ّ جْاًبى)‬

                                                                            ‫2- عفبیت دجبة ّ پْكق کبهل ثضى‬

                                                                 ‫3- فضم توبؽ ثضًی ثیي ٌُغپیلَ ُبی ػى ّ هغص‬

                                                                           ‫4- فضم ثکبعگیغی الفبػ عکیک ّ ػكت‬

                      ‫5- دفؼ دضّص ّ دغین كغفی ّ فغفی صع تغؿین ّ ًوبیق عّاثظ ػًبى ّ هغصاى ثب صستغاى ّ پـغاى‬




                  ‫ًبم ّ ًبم سبًْاصگی تِیَ کٌٌضٍ:‬
                                   ‫اهضبء ّ هِغ:‬
                                          ‫تبعیز:‬




                                                                          ‫آصعؽ هذل فقبلیت(هْؿـَ/كغکت):‬
                                                                                                    ‫تلفي:‬
                                                                                                    ‫ًوبثغ:‬
                                                                                     ‫آصعؽ هذل ؿکًْت:‬
                                                                                      ‫تلفي هذل ؿکًْت:‬
                                                                                               ‫تلفي عاثظ:‬
                                               ‫تؼِذ ًبهَ‬




 ‫تِیَ کٌٌضٍ فیلوٌبهَ‪ ‬عغح هـتٌض‪ ‬صاؿتبًی‪‬‬                                       ‫ثب تْجَ ثَ صعسْاؿت ایٌجبًت‬

‫کَ ثَ هْعت ّیضئْیی(غیغ ؿیٌوبیی)‬                                ‫ثَ کبعگغصاًی‬                              ‫ثٌبم‬

‫صلیمَ تْلیض سْاُن ًوْص هتقِض هی كْم کَ صع توبهی هغادل تْلیض صع چبعچْة ضْاثظ ّ همغعات‬                 ‫ثَ هضت‬

                                                     ‫اصاعٍ کل اعػكیبثی ّ ًؾبعت ؿیٌوبی دغفَ ای فول ًوبین.‬

     ‫ُوچٌیي هتقِض هی كْم ػهبى ثغًبهَ فْق الظکغ پیق اػ هضت ػهبى افالم كضٍ ًجْصٍ ّ صعسْاؿت تجضیل آًغا ثَ ُغ‬

  ‫كکل ثغای اؿتفبصٍ ؿیٌوبیی ًشْاُن صاص. ثضیِی اؿت صع غیغ ایٌوْعت اصاعٍ کل اعػكیبثی ّ ًؾبعت ؿیٌوبی دغفَ‬

                                                         ‫ای هی تْاًض ثغاثغ ضْاثظ ّ همغعات هغثْعَ الضام ًوبیض.‬




              ‫ًبم ّ ًبم سبًْاصگی تِیَ کٌٌضٍ:‬

                               ‫اهضبء ّ هِغ:‬

                                      ‫تبعیز:‬
                       ‫هضاعک اعائَ كضٍ‬

                        ‫تکویل فغم تمبضبی پغّاًَ ؿبست‬        ‫1‬

                         ‫اعائَ فیلوٌبهَ کبهل (یک ًـشَ)‬      ‫2‬

                         ‫اعائَ سالهَ فیلوٌبهَ(صّ ًـشَ)‬      ‫3‬

  ‫هقغفی تِیَ کٌٌضٍ هقتجغ هْعص تبئیض ایي اصاعٍ دمْلی(کپی‬     ‫4‬
‫هجْػ هْؿـَ ّ كغکت فغٌُگی ّ ٌُغی ّ ؿیٌوبیی –غیغ‬
                                              ‫ؿیٌوبیی)‬
                             ‫توْیغ هفذَ اّل كٌبؿٌبهَ‬        ‫5‬

                                         ‫توْیغ کبعت هلی‬     ‫6‬

                           ‫هضاعک هْعص ًیبػ جِت کبعگغصاى کبع اّل‬

                                 ‫اعائَ ًوًَْ کبع کبعگغصاى‬   ‫7‬

                                   ‫ّادض اهْع ّیضئْیی 41031583‬
                                                     ‫طبثمَ صٌفی‬

‫هِن: هذت اعالفبت ثغ فِضٍ هغجـ هضّع پغّاًَ هی ثبكض ، صع هْعتیکَ پؾ اػ اعائَ ثغگَ ّ اًجبم ثغعؿیِبی الػم سالف اؽِبعات اثجبت كْص‬
                                                    ‫ًیغّی اًتؾبهی ضوي اؿمبط ًؾغیَ هثجت ، ًـجت ثَ اثغبل پغّاًَ الضام هی ًوبیض.‬



                                                                                             ‫‪ ‬اتحبدیَ(هزجغ صذّر):‬
                                                                                                            ‫رطتَ ػغلی:‬               ‫‪‬‬


                         ‫جذّل 1- هؼخصبت هتمبضی:(صع هْعص صعسْاؿتِبی اًتمبل هلشوبت اًتمبل صٌُضٍ صع ایي لـوت تکویل گغصص)‬

                                                  ‫*جٌـیت:‬                                                                       ‫*کض هلی صٍ‬
                                                                                                                                    ‫علوی:‬
                                                                                                                                     ‫* ًبم:‬

                                                                                                                           ‫* ًبم سبًْاصگی:‬

                  ‫*ؿغی ّ ؿغیبل كٌبؿٌبهَ:‬                                  ‫*تبعیز تْلض(عّػ/هبٍ/ؿبل):‬                  ‫* كوبعٍ كٌبؿٌبهَ:‬

                               ‫تلفي ُوغاٍ:‬                                  ‫ًبم هـتقبع:‬                                             ‫*ًبم پضع:‬

              ‫ؿغپغؿت سبًْاع ‪‬‬                            ‫هجغص ‪ ‬هتبُل ‪‬‬         ‫* تبُل:‬                                      ‫*صیي ّ هظُت:‬

                                                                                       ‫كغل لجلی:...............................................‬

 ‫کبعهٌض ثبػسغیض‬    ‫کبعهٌض ثبػًلـتَ ‪‬‬          ‫کبعهٌض كبغل ‪‬‬     ‫ًؾبهی ثبػًلـتَ ‪‬‬            ‫ًؾبهی كبغل ‪‬‬  ‫*ًْؿ كغل: ؿبیغ ‪‬‬
                                                                                                                           ‫‪‬‬
                                       ‫صع هْعتی کَ هذل تْلض یب هذل هضّع سبعج اػ ایغاى ثبكض،طکغ کلْع ّ كِغ هذل تْلض ضغّعی اؿت.‬

                                                     ‫*هذل هضّع:‬                                                                 ‫* هذل تْلض:‬




                                  ‫جذّل 2- هؼخصبت هکبى صٌفی(صع هْعص صعسْاؿت تغییغ هکبى،هلشوبت هکبى لجلی تکویل گغصص)‬

                                     ‫*عجمَ:‬                                                                          ‫* کضپـتی صٍ علوی:‬

                                      ‫پالک:‬                                ‫هـبدت ثٌب:‬                                        ‫* كوبعٍ ّادض:‬

                                                ‫صاسل کْچَ ‪‬‬        ‫هجبّع فغفی ‪‬‬           ‫هجبّع اهلی ‪‬‬                ‫*ّضقیت جغغافیبیی:‬

                                        ‫هجتوـ هـکًْی ‪‬‬              ‫هجتوـ تجبعی ‪‬‬              ‫هـتمل ‪‬‬                      ‫*هذل اؿتمغاع:‬

                                                  ‫ًبدیَ كِغصاعی:‬                                                          ‫هٌغمَ كِغصاعی:‬

                                          ‫فبکؾ:‬                                                                                  ‫تلفي هکبى:‬

                                                                                                                            ‫*دْػٍ کالًتغی:‬

                                                                                                                        ‫*آصعؽ کبهل هکبى:‬




                                                                                                  ‫هؼخصبت پزًّذٍ ّ پزّاًَ صٌفی:‬

                      ‫عُي- اجبعٍ ‪‬‬            ‫ؿغلفلی ‪‬‬        ‫لْلٌبهَ ‪‬‬        ‫عُي ‪‬‬        ‫اجبعٍ ای ‪‬‬         ‫هلکی ‪‬‬         ‫* ًْؿ هبلکیت:‬

                                     ‫كوبعٍ پغّاًَ:‬                                                                        ‫*ًبم ّادض هٌفی:‬

                                      ‫*تبعیز هضّع:‬                                                                 ‫*هضت افتجبع اّلیَ(هبٍ):‬

                                      ‫صعجَ هٌفی:‬                                                                          ‫كوبعٍ هـلـل:‬

                                        ‫پالک آثی:‬        ‫سضهبتی فٌی ‪‬‬        ‫تْػیقی ‪‬‬        ‫سضهبتی ‪‬‬           ‫* ًْؿ فقبلیت: تْلیضی ‪‬‬




           ‫هِز ّ اهضب:‬                                        ‫رئیض هزجغ صذّر پزّاًَ:‬
                                                             ‫ثظوَ تؼبلی‬




                            ‫هذیز کل هحتزم دفتز ثزًبهَ ریشی ّ تْطؼَ فؼبلیت ُبی طیٌوبیی ّ طوؼی ّ ثصزی‬


                                                                                                                                ‫ثب طالم؛‬

‫ادتغاهب ثَ اؿتذضبع هی عؿبًن ایٌجبًت..............................................فغػًض.............................كوبعٍ كٌبؿٌبهَ‬

‫.................................هبصعٍ اػ..............................ّ صاعای هضعک تذویلی...........................................صع عكتَ‬

‫....................................................هتمبضی تبؿیؾ آهْػكگبٍ .............................................هی ثبكن.صع ضوي‬

                                                                                  ‫ؿْاثك دغفَ ای ایٌجبًت ثَ كغح طیل هی ثبكض:‬

                                                                                                                                          ‫-‬

                                                                                                                                          ‫-‬

                                                                                                                                          ‫-‬

                                                                                                                                          ‫-‬

                                                                                                                                          ‫-‬




                                                                                                                           ‫تلفي توبص:‬




                                       ‫تبریخ ّ اهضبء‬
                                                                  ‫ثظوَ تؼبلی‬

‫محل الصاق‬
  ‫عکس‬                                                 ‫ّسارت فزٌُگ ّ ارػبد اطالهی‬

                               ‫دفتز ثزًبهَ ریشی ّ تْطؼَ فؼبلیت ُبی طیٌوبیی ّ طوؼی ّ ثصزی‬




                ‫فزم تمبضبی صذّر پزّاًَ فؼبلیت آهْسػگبٍ آساد طیٌوبیی ّ طوؼی ّ ثصزی‬



‫ًبم..........................ًبم سبًْاصگی....................................ًبم پضع........................كوبعٍ كٌبؿٌبهَ..................‬

‫هتبُل ‪‬‬         ‫تبعیز تْلض....................................هذل تْلض.............................هظُت................................هجغص ‪‬‬

‫آسغیي هضعک تذویلی..........................................................عكتَ تذویلی ....................................................‬

‫هذل اسظ هضعک تذویلی........................................عكتَ صعسْاؿتی پغّاًَ آهْػكگبٍ ........................................‬

‫ًبم پیلٌِبصی آهْػكگبٍ...........................................................آیب صع آهْػكگبٍ صیگغی فقبلیت صاعیض(ًبم آهْػكگبٍ-‬

‫هْضْؿ ُوکبعی).................................................................................آیب صع هلبغل صّلتی ّ یب ّاثـتَ ثَ صّلت‬

‫ًبم ؿبػهبى............................................................پـت ؿبػهبًی‬             ‫هلغْل فقبلیت هی ثبكیض ثلی ‪ ‬سیغ ‪‬‬

                                    ‫................................................صعجَ كغل یب دغفَ ای کَ هلغْل فقبلیت هی ثبكیض:‬

 ‫ًلبًی آهْػكگبٍ ............................................................................................................تلفي.....................‬

‫ًلبًی هذل ؿکًْت............................................................. ..........................................تلفي.....................‬

‫ًلبًی هذل کبع ..............................................................................................................تلفي.....................‬



                                                                                                           ‫جذّل طْاثك حزفَ ای- هؼبغل‬

             ‫هالحظبت‬                        ‫هذت اػتغبل‬              ‫حزفَ-طوت‬                       ‫ًبم طبسهبى یب هْطظَ‬                       ‫ردیف‬




                                                                                                           ‫جذّل طْاثك حزفَ ای- هؼبغل‬

             ‫هالحظبت‬                        ‫هذت اػتغبل‬            ‫طوت یب ػٌْاى‬                          ‫هْضْع فؼبلیت‬                         ‫ردیف‬
                                                                                       ‫ًبم ّ هؼخصبت فزدی هذیزاى‬

         ‫هالحظبت‬              ‫هیشاى تحصیالت‬       ‫ػٌْاى هظئْلیت در‬        ‫ػغل‬           ‫ًبم ّ ًبم خبًْادگی‬       ‫ردیف‬
                                                  ‫ػزکت یب هْطظَ‬




                                                                                              ‫هؼخصبت طِبهذاراى‬

      ‫هالحظبت‬              ‫هظئْلیت در‬          ‫درصذ‬       ‫هیشاى تحصیالت‬       ‫ػغل‬         ‫ًبم ّ ًبم خبًْادگی‬     ‫ردیف‬
                         ‫ػزکت یب هْطظَ‬         ‫طِبم‬




    ‫آیب اػ ّػاعت فغٌُگ ّ اعكبص اؿالهی یب هغاکؼ یب ؿبػهبًِبی ّاثـتَ هجْػ صیگغی صعیبفت ًوْصٍ ایض؟ ثغْع سالهَ طکغ‬

                                                                                                               ‫ًوبییض؟‬




                                                   ‫کلیَ فقبلیتِبی ؿیبؿی ّ اجتوبفی سْص عا ثغْع سالهَ كغح صُیض؟‬




                                              ‫چٌبًچَ صاعای ؿبثمَ کیفغی ّ یب ؿیبؿی صع هذبکن ثْصٍ ایض عا طکغ ًوبییض؟‬




                                 ‫آیب تب ثَ دبل تمبضبی صیگغی ثغای صعسْاؿت هضّع پغّاًَ فقبلیت آهْػكگبٍ صاكتَ ایض؟‬




‫ایٌجبًت....................................... هذت کلیَ هٌضعجبت فْق عا تبییض ًوْصٍ ّ صع هْعت هلبُضٍ ُغ گًَْ هغلت سالف‬

 ‫ّالـ ایي اجبػٍ عا ثَ صفتغ ثغًبهَ عیؼی ّ تْؿقَ فقبلیتِبی ؿیٌوبیی هی صُن تب تمبضبی ایٌجبًت عا صع ُغ هغدلَ ای کَ‬

                                                                                      ‫ثبكض کبى لن یکي تلمی ًوبیض.‬




                ‫ًبم ّ ًبم سبًْاصگی:‬

                        ‫تبعیز:‬

                        ‫اهضبء‬
                                   ‫فزم درخْاطت ثزگشاری جؼٌْارٍ ُبی فیلن در کؼْر‬
                                                         ‫(فزم جؼٌْارٍ ُب ّ هجبهغ طیٌوبیی)‬




‫1- ًبم جلٌْاعٍ(فبعؿی ّ التیي )...................................................................................................................‬
‫.......................... .....................................................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫2- ًبم كِغی کَ جلٌْاعٍ صع آى ثغگؼاع هی كْص :............................................................................................‬
‫3- تبعیز ثغگؼاعی:.................................................................. ......................................................................‬
‫4- ؿبػهبى یب ًِبص ثغگؼاع کٌٌضٍ :.....................................................................................................................‬
‫5- ًبم صثیغ(هضیغ)جلٌْاعٍ:........... ................................................................................................................‬
‫6- ؿْاثك صثیغ جلٌْاعٍ :.............................................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫............................................................................................ ...................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫7- هیؼاى ثْصجَ جلٌْاعٍ:...... ......................................................................................................................‬
‫8- هیؼاى ثْصجَ جْایؼ جلٌْاعٍ :.....................................................................................................................‬
‫9- هٌجـ تبهیي ثْصجَ جلٌْاعٍ :.....................................................................................................................‬
                                 ‫هغاؿن ‪‬‬                     ‫ثیي الوللی ‪‬‬                     ‫هلی ‪‬‬                   ‫هذلی ‪‬‬           ‫01- ًْؿ جلٌْاعٍ:‬
‫تْضیخ صُیض :..............................................................‬                   ‫سبم‪‬‬                     ‫فبم ‪‬‬            ‫11- صاهٌَ هْضْؿ:‬
‫...............................................................................................................................................................‬
                                                                                      ‫غیغ علبثتی ‪‬‬                  ‫21- كکل جلٌْاعٍ: علبثتی ‪‬‬
                  ‫ثتبکن ‪‬‬               ‫53 هیلیوتغی ‪‬‬               ‫61 هیلیوتغی ‪‬‬             ‫31- ًْؿ فیلوِبیی کَ جلٌْاعٍ ًوبیق هی صُض:‬
                   ‫‪ VHS‬‬                       ‫‪ SVHS‬‬                 ‫8 هیلیوتغی ‪‬‬                   ‫صی ّی صی ‪‬‬                      ‫صی ّی کن ‪‬‬
               ‫صفْت هـتمین اػ ؿْی جلٌْاعٍ ‪‬‬                         ‫41- عغق اًتشبة فیلن ثغای جلٌْاعٍ: گؼیٌق تْؿظ ُیبت اًتشبة ‪‬‬
‫51- ًْؿ ّ هیؼاى جْایؼ ثَ تفکیک صع ُغ ثشق : .................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫.................................. .............................................................................................................................‬
‫61- اؿبهی كْعای ؿیبؿت گظاعی جلٌْاعٍ :................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫.............................................................................................. .................................................................‬




                                                                               ‫1‬
‫71- اؿبهی ُیبت صاّعاى جلٌْاعٍ :................................................................................................................‬
‫....................................... ........................................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
                     ‫ؿبلٌِبی صّلتی ‪‬‬                        ‫ؿبلي اؿتیجبعی ‪‬‬                    ‫81- ؿبلٌِبی ًوبیق فیلن: ؿبلي استوبهی ‪‬‬
‫- ًبم ؿبلٌِب،آصعؽ آًِب ثَ تفکیک :.................................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫............................................................................................ ...................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫91- کیفیت فٌی ؿبلٌِب ثَ لذبػ ًوبیق فیلن ّ فضبی هْجْص ثَ تفکیک :...............................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫................................................................................................. ..............................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
                                                                     ‫استوبهی ‪‬‬                    ‫فوْهی ‪‬‬                  ‫71- ًوبیق ُبی جلٌْاعٍ:‬
                                                                            ‫سیغ ‪‬‬         ‫ثلی ‪‬‬          ‫81- جلٌْاعٍ هیِوبى عؿوی هی پظیغص؟‬
‫- جلٌْاعٍ چَ تـِیالتی،ثغای هیِوبًبى ّ فاللوٌضاى كغکت،هی تْاًض فغاُن کٌض؟ ................................................‬
‫....................................................... ........................................................................................................‬
                                                                                                                     ‫91- ثشلِبی هشتلف جلٌْاعٍ:‬
‫اهلی:1- ..................................................................................................................................................‬
‫2- .................................................................................................................................................‬
‫3- ....................................................... ..........................................................................................‬
‫4- .................................................................................................................................................‬
‫جٌجی:1- ..................................................................................................................................................‬
‫2- ..................................................................................................................................................‬
‫3- ..................................................................................................................................................‬
‫4- ..................................... .............................................................................................................‬
                      ‫ّ .......‬     ‫ًلغیَ عّػاًَ ‪‬‬                ‫کبتبلْگ ‪‬‬              ‫پْؿتغ ‪‬‬              ‫02- اًتلبعات جلٌْاعٍ: گبٌُبهَ ‪‬‬
                               ‫12- جلٌْاعٍ جِت ثغگؼاعی ًیبػ ثَ ُوکبعی کضام ؿبػهبى ّ یب ًِبص صاعص؟(ًْؿ ُوکبعی طکغ كْص)‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫..................................................... ..........................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫........................................................................................ .......................................................................‬
‫22- آیب كِغؿتبًِبی اؿتبى ًیؼ صع ثغگؼاعی جلٌْاعٍ فقبلیت صاعًض؟ ......................................................................‬




                                                                               ‫2‬
                                                                          ‫ایي ثشق عا جلٌْاعٍ ُبیی کَ ؿبثمَ ثغگؼاعی صاعًض کبهل کٌٌض:‬
‫32- تبعیز ثغگؼاعی ًشـتیي ّ آسغیي صّعٍ جلٌْاعٍ ............................................................................................‬
                                                                                    ‫ّ.......‬   ‫صّ ؿبالًَ ‪‬‬             ‫42- تغتیت ثغگؼاعی: ؿبلیبًَ ‪‬‬
‫52- جلٌْاعٍ هغتجب ثغگؼاع كضٍ اؿت؟(صع هْعت هٌفی ثْصى،ّ.....تْضیخ صُیض ):.....................................................‬
‫62- تبکٌْى چٌض صّعٍ ثغگؼاع كضٍ اؿت؟ ..........................................................................................................‬
                           ‫سبعج اػ اًتؾبع ‪‬‬              ‫سْة ‪‬‬            ‫72- هیؼاى اؿتمجبل اػ جلٌْاعٍ چگًَْ ثْصٍ اؿت؟ هقوْلی ‪‬‬
                                                                  ‫سیغ ‪‬‬            ‫82- آیب تغییغاتی صع اؿبؿٌبهَ جلٌْاعٍ صاكتَ ایض؟ ثلی ‪‬‬
                                                                                         ‫92- تغییغات صع چَ ػهیٌَ ّ ثَ چَ هیؼاًی ثْصٍ اؿت؟‬
‫........................................................................................ .......................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫تْضیذبت:................. .................................................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫................................................................. ..............................................................................................‬




‫تظکغ: ؿتبص ثغگؼاعی جلٌْاعٍ هْؽف اؿت آییي ًبهَ جلٌْاعٍ كبهل اُضاف،ؿیبؿتِب ّ سظ هلی جلٌْاعٍ عا تضّیي ّ‬
                                                 ‫اعؿبل کٌض ّ چٌبًچَ لجال اعؿبل كضٍ اؿت،صع هْعت تغییغات هجضصا اعؿبل ًوبیٌض.‬
‫اهضبء ّ هِغ ثبالتغیي همبم ؿبػهبى یب ًِبص ثغگؼاعکٌٌضٍ:.......................................‬                          ‫تبعیز:..................................‬
                                                                                     ‫تلفي صثیغسبًَ جلٌْاعٍ:...........................................‬




                                                                               ‫ایي لظوت تْطظ دفتز جؼٌْارٍ ُب تکویل هی ػْد:‬
                                                          ‫سیغ ‪‬‬        ‫1- اعالفبت سْاؿتَ كضٍ جِت عغح صع كْعا کبهل اؿت؟ ثلی ‪‬‬
                                                                                   ‫سیغ ‪‬‬                ‫2- اهکبى عغح صع كْعا ّجْص صاعص؟ ثلی ‪‬‬
‫3- هْاعص ًمن:الف :.....................................................................................................................................‬
‫ة :...........................................................................................................................................................‬
‫ج :..................................................................... .......................................................................................‬
‫ص :............................................................................................................................................................‬
‫ٍ:........ ....................................................................................................................................................‬




       ‫هضیغ صفتغ جلٌْاعٍ ُب ّ هجبهـ ثیي الولل‬
                                ‫اهضبء‬


                                                                               ‫3‬
       ‫خالصَ اعالػبت فزدی هتمبضی تبطیض هْطظبت-ػزکتِبی ّیذیْ رطبًَ‬




         ‫تبعیز ثجت تمبضب:‬                                             ‫هلشوبت هتمبضی:‬
      ‫هذل تْلض:‬             ‫ف ف:‬           ‫تبعیز تْلض:‬             ‫ًبم سبًْاصگی:‬         ‫ًبم:‬




         ‫ؿْاثك ّ فقبلیت ُبی هغتجظ:‬                ‫عكتَ تذویلی:‬               ‫آسغیي هضعک تذویلی:‬




                                                                                     ‫هذارک السم‬


‫فتْکپی ّضقیت ًؾبم ّؽیفَ: ‪‬‬           ‫فتْکپی آسغیي هضعک تذویلی: ‪‬‬            ‫فتْکپی كٌبؿٌبهَ: ‪‬‬


            ‫ؿْاثك فقبلیت ُبی هغتجظ: ‪‬‬                        ‫چِبع لغقَ فکؾ: ‪‬‬
                                                                     ‫خالصَ هغبلؼَ ثبسار:‬
‫الف- گشارػی اس ػٌبخت ّضغ هْجْد ػجکَ ًوبیغ خبًگی در ایزاى(ثب ارائَ آهبر ّ اعالػبت)‬
 ‫(اػبرٍ ثَ ًمبط ضؼف-لْت-چؼن اًذاس آیٌذٍ ػجکَ ّ فزصتِبی ػجکَ ًوبیغ خبًگی)‬
‫پیؼٌِبدات ّ راُکبرُبی هتمبضی ثزای ػجکَ ًوبیغ خبًگی:‬
                                                                              ‫هیشاى طزهبیَ گذاری(ارلبم ثَ هیلیْى ریبل)‬
                  ‫ثغآّعص ؿغهبیَ صع گغصف:‬                                                                    ‫ثغآّعص ؿغهبیَ ثبثت:‬
                 ‫ثغآّعص کل ؿغهبیَ گظاعی:‬


    ‫ّ- ...................‬     ‫ج- ......................‬   ‫ة- .....................‬   ‫هٌبثـ تبهیي هبلی: الف-.......................‬
                      ‫صّعٍ ثبػگلت ؿغهبیَ(ؿبل):‬                                                             ‫ًغر ثبػصُی ؿغهبیَ:‬
                                          ‫ؿْص ؿبلیبًَ:‬                                                            ‫صعآهض ؿبلیبًَ:‬
                             ‫لیوت توبم كضٍ هذوْل:‬
                              ‫لیوت فغّف یک ًـشَ:‬




                                                                                      ‫صعهض یب هیؼاى فغّف صع ًمغَ ؿغثَ ؿغ:‬
                                                                                                            ‫ؿْص ّ ػیبى ؿبلیبًَ:‬
                                                                                            ‫اعػف افؼّصٍ سبلن ّ ًـجتِبی آى:‬
                                                                                                     ‫الف) اعػف افؼّصٍ ًبسبلن:‬
                                                                                                        ‫ة) اعػف افؼّصٍ سبلن:‬
                                                                                      ‫ج) ًـجت اعػف افؼّصٍ ًبسبلن ثغ فغّف:‬
                                                                                       ‫ص) ًـجت اعػف افؼّصٍ سبلن ثَ فغّف:‬
                                                                           ‫ٍ) ًـجت اعػف افؼّصٍ سبلن ثغ ؿغهبیَ گظاعی کل:‬




‫ایٌجبًت آئیي ًبهَ ّ صؿتْعالقول ُبی پیْؿتی عا هغبلقَ ًوْصٍ ام ّ اػ کلیَ كغایظ ّ ضْاثظ افالم كضٍ ثغای تبؿیؾ‬
                             ‫هْؿـَ-كغکت ّیضئْ عؿبًَ ثغسْعصاعم ّ هذت کلیَ هضاعک ّ اؽِبعات سْص عا تبئیض هی ًوبین.‬
   ‫اهضبء هتمبضی‬
                                                     ‫تؼِذ ًبهَ‬




            ‫هبصعٍ اػ:‬               ‫صاعًضٍ كوبعٍ كٌبؿٌبهَ:‬                ‫فغػًض:‬                   ‫ایٌجبًت:‬
‫ضوي الغاع ثَ اهبلت ّ هذت هضاعک اعائَ كضٍ صع سوْم هبلکیت دمْق‬                                 ‫هضیغ هْؿـَ:‬
‫ثَ كغح هلشوبت طیل، هتقِض هی گغصم کَ کلیَ هـئْلیتِبی ًبكی اػ‬                                  ‫ّیضیْیی فیلن:‬
‫فضم هذت هضاعک هغثْعَ عا پظیغا ثْصٍ ّ كشوب صع هغاجـ لبًًْی ّ هذبکن هبلذَ پبؿشگْی پیبهض ُبی هتغتت ثغ آى ّ‬
‫ُغ گًَْ صفبّی ادتوبلی اػ ؿْی اكشبم دمیمی ّ دمْلی ثبكن ّ صع هْعت اثغبل ُغ یک اػ هضاعک ّ هـتٌضات اعائَ‬
‫كضٍ صع هغاجـ لضبئی،اصاعٍ کل ُوکبعیِبی ؿوقی ّ ثوغی ّ ًوبیق سبًگی هجبػ ثَ اثغبل پغّاًَ ًوبیق ّیضیْیی فیلن‬
                                                                                           ‫هظکْع سْاُض ثْص.‬




                                                ‫هؼخصبت ثزًبهَ‬


                 ‫هْضْؿ:‬                       ‫ؿبل تِیَ:‬              ‫هذوْل:‬                     ‫ًبم ثغًبهَ:‬




              ‫ًْؿ ثغًبهَ:‬                  ‫ًبم کبعگغصاى:‬         ‫ًبم ًْیـٌضٍ:‬               ‫ًبم تِیَ کٌٌضٍ:‬




            ‫هضت ثغًبهَ:‬     ‫صّثلَ ثَ ػثبى: ................‬       ‫ػثبى اهلی:‬       ‫ًـشَ اعیژیٌبل:صی ّی کن‬




                                                                                            ‫آصعؽ هْؿـَ:‬


                                                                                                      ‫تلفي:‬


                                                                                               ‫تبعیز تٌؾین:‬




              ‫هِز ّ اهضبء هذیز ػبهل‬
                                 ‫هؼبًّت اهْر طیٌوبیی‬


                    ‫ادارٍ کل ُوکبریِبی طوؼی ّ ثصزی ّ ًوبیغ خبًگی‬


                     ‫فزم تمبضبی صذّر پزّاًَ ًوبیغ هحصْالت ّیذیْیی‬




    ‫ًْؿ ثغًبهَ:‬                   ‫کبعگغصاى:‬                   ‫ًبم فیلن:‬             ‫ًبم هتمبضی:‬


       ‫هْضْؿ:‬                    ‫ؿبل تْلیض:‬                    ‫هذوْل:‬               ‫ًبم هْؿـَ:‬


 ‫ًـشَ اعژیٌبل:‬                   ‫هضت ػهبى:‬                    ‫ؿیـتن:‬                  ‫ػثبى اهلی:‬




                                 ‫هؼخصبت گزٍّ دّثالژ‬
 ‫ًمق اّل ػى:‬                ‫ًمق اّل هغص:‬                    ‫هضیغ صّثالژ:‬                  ‫هتغجن:‬


‫ًمق هٌفی ػى:‬              ‫ًمق هٌفی هغص:‬                   ‫ًمق صّم ػى:‬             ‫ًمق صّم هغص:‬


                         ‫ًبم هضیغ اؿتْصیْ:‬                                          ‫ًبم اؿتْصیْ:‬
                                     ‫تلفي:‬                                                 ‫آصعؽ:‬




                                              ‫* تْجیَ فزٌُگی(ضزّرت ُب ّ اُذاف) در اًتخبة ثزًبهَ:‬




                                                                                 ‫آصعؽ هْؿـَ:‬


                                                                                             ‫تلفي:‬


                                                                                 ‫تبعیز اعائَ تمبضب:‬
         ‫هِز ّ اهضبء هذیز ػبهل‬
                     ‫خالصَ داطتبى‬


            ‫هحصْل:‬           ‫ًبم کبرگزداى:‬      ‫ًبم فیلن:‬



     ‫هذت: 75 صلیمَ‬             ‫طبل تْلیذ:‬    ‫ًبم ًْیظٌذٍ:‬




         ‫تبریخ:‬


‫اهضبء:‬
                                                       ‫ثـوَ تقبلی‬
‫اصاعٍ کل ُوکبعیِبی ؿوقی ّ ثوغی ّ ًوبیق سبًگی‬                                           ‫ّػاعت فغٌُگ ّ اعكبص اؿالهی‬
               ‫ّادض ثبػیِبی عایبًَ ای‬                                              ‫هقبًّت اهْع ؿیٌوبیی ّ ؿوقی ّ ثوغی‬


                                            ‫فزم تمبضبی ثزرطی ثبسی رایبًَ ای‬
                                        ‫ًبم ثبػی:‬                    ‫ًبم كغکت یب هْؿـَ:‬                 ‫ًبم هتمبضی:‬

               ‫هْضْع:‬                               ‫کؼْر طبسًذٍ:‬            ‫طبل اًتؼبر:‬               ‫طبل طبخت:‬

                                                                                       ‫اهکبًبت ؿشت افؼاعی هْعص ًیبػ:‬

      ‫غیغٍ ‪‬‬       ‫‪ pc‬‬       ‫‪ ps‬‬         ‫2‪ ps‬‬     ‫3‪ ps‬‬          ‫063‪ xbox  xbox‬‬         ‫طیظتن: ‪ game cube‬‬

       ‫9 ّ ثیلتغ ‪‬‬       ‫8‪‬‬         ‫7 ‪‬‬         ‫6‪‬‬        ‫5‪‬‬          ‫4‪‬‬      ‫3‪‬‬        ‫2‪‬‬         ‫تؼذاد حلمَ: 1 ‪‬‬

‫گزٍّ طٌی هخبعت:ثؼعگـبل‪ 18 ‬ؿبل ثَ ثبال ‪ 15 ‬ؿبل ثَ ثبال ‪ 11 ‬ؿبل ثَ ثبال ‪ ‬توبم افغاص ‪ ‬ػیغ7 ؿبل ‪‬‬

                                                     ‫تْلیض صاسل ‪‬‬          ‫تغجوَ ‪‬‬         ‫ًْع هحصْل: سبعجی ‪‬‬

‫طجک ثبسی:اکلي ‪ّ ‬عػكی‪ّ ‬دلت‪ ‬اؿتغاتژیک ‪ ‬فکغی‪ ‬جٌگی ‪ ‬صاؿتبًی‪ ‬هبجغاجْیی‪ ‬كجیَ ؿبػی‪ ‬آهْػكی‪‬‬

                                                                                                       ‫خالصَ ثبسی:‬




                                                                                                      ‫آصعؽ هتمبضی:‬
                                                                                                ‫آصعؽ ؿبیت یب ایویل:‬
                                                                                                                 ‫تلفي:‬
                                                                                                     ‫تبعیز اعائَ تمبضب:‬
               ‫هِغ ّ اهضبء هتمبضی‬
                                             ‫ثـوَ تقبلی‬

                                             ‫تؼِذ ًبهَ‬




           ‫هبصعٍ اػ:‬            ‫صاعًضٍ كوبعٍ كٌبؿٌبهَ:‬                   ‫فغػًض:‬                  ‫ایٌجبًت:‬
‫ضوي الغاع ثَ اهبلت ّ هذت هضاعک اعائَ كضٍ صع سوْم هبلکیت دمْق‬                               ‫هضیغ هْؿـَ:‬
‫ثَ كغح هلشوبت طیل، هتقِض هی گغصم کَ کلیَ هـئْلیتِبی ًبكی اػ‬                                ‫عایبًَ ای ثبػی:‬
 ‫فضم هذت هضاعک هغثْعَ عا پظیغا ثْصٍ ّ كشوب صع هغاجـ لبًًْی ّ هذبکن هبلذَ پبؿشگْی پیبهض ُبی هتغتت ثغ آى ّ‬
‫ُغ گًَْ صفبّی ادتوبلی اػ ؿْی اكشبم دمیمی ّ دمْلی ثبكن ّ صع هْعت اثغبل ُغ یک اػ هضاعک ّ هـتٌضات اعائَ‬
     ‫كضٍ صع هغاجـ لضبئی،اصاعٍ کل تْؿقَ ّ ُوکبعیِبی ؿوقی ّ ثوغی هجبػ ثَ اثغبل هجْػ ثبػی هظکْع سْاُض ثْص.‬




                                         ‫هؼخصبت ثزًبهَ‬


               ‫ًْؿ ثبػی:‬                 ‫ًبم ثبػی:‬                 ‫ًبم كغکت:‬               ‫ًبم هتمبضی:‬




                ‫هْضْؿ:‬                    ‫ؿیـتن:‬                 ‫ؿبل اًتلبع:‬                    ‫هذوْل:‬




                                                                                           ‫آصعؽ كغکت:‬


                                                                                                    ‫تلفي:‬


                                                                                             ‫تبعیز تٌؾین:‬




              ‫هِز ّ اهضبء هتمبضی‬
                                                                ‫ثظوَ تؼبلی‬


      ‫تبعیز:..........................‬
      ‫كوبعٍ:........................‬
      ‫پیْؿت:......................‬




                                         ‫ایٌجبًت..................................................................................هضیغ فبهل‬




                                         ‫كغکت تْلیض فیلن ................................................................................‬
                                                                                                                                    ‫هْؿـَ‬




                       ‫افالم هی صاعم کَ هضیغ فبهل كغکت یب هْؿـَ صیگغی ًجْصٍ ّ کبعهٌض عؿوی صّلت ًیؼ ًوی ثبكن.‬

‫ثضیِی اؿت چٌبًچَ صع عی هغادل تکویل پغًّضٍ ّ یب پؾ اػ هضّع پغّاًَ سالف آى هذغػ كْص ایٌجبًت ُیچگًَْ اصفبیی‬

 ‫صع ایي عاثغَ ًضاكتَ ّ آى اصاعٍ لبًًْب دك اثغبل پغّاًَ هبصعٍ ّ پیگیغی هْضْؿ اػ عغیك هغاجـ لضبیی عا سْاُض صاكت.‬




           ‫تبعیز............................................................هذل اهضبء...............................................................‬
                                                                            ‫هؼخصبت هذیز ػبهل:‬

                                                                           ‫1- ًبم ّ ًبم خبًْادگی:‬
                                                                                    ‫2- تحصیالت:‬
                                 ‫3- حزفَ تخصصی در فؼبلیتِبی فیلوظبسی یب طبیز رػتَ ٌُزی-فزٌُگی‬
                                                 ‫4- جذّل طْاثك حزفَ ای هذیزیت در اهْر فزٌُگی‬


   ‫هالدؾبت‬          ‫هضت اكتغبل‬              ‫دغفَ‬        ‫ًبم ؿبػهبى یب هْؿـَ‬               ‫عصیف‬




                                                                ‫5- جذّل طْاثك حزفَ ای در فیلوظبسی:‬




          ‫تبعیز‬                  ‫ًبم دغفَ‬             ‫ًبم فیلن یب هْاص فغٌُگی تْلیض كضٍ‬          ‫عصیف‬




‫اهضبء ّ هِز هذیز ػبهل:‬