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Neuro -anesthésie

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Neuro -anesthésie Powered By Docstoc
					Anesthésie pour
  une chirurgie
 intracrânienne
        Jean-Marie Mourès
        DARU ; Fondation A. de Rothschild
 Évaluation neurologique pré-opératoire
     • Signes d’hypertension intra-crânienne
              • céphalées, vomissements, modifications psychiques, signes visuels,
                convulsions
              • Réponse de Cushing à l’HIC (HTA & bradycardie)
              • Doppler trans-crânien

     • À notifier
              •   Vigilance (fausses routes, hydratation…)
              •   Paires crâniennes (troubles visuels & de déglutition…)
              •   Déficits sensitivo-moteurs périphériques
              •   Epilepsie
              •   Troubles hormonaux (Diabète insipide…)

Une réévaluation neurologique brève doit être répéter juste avant l’induction car les
modifications peuvent être rapides et modifiées par différents traitements
  Traitements pré-opératoires
• Corticothérapie
  Ŕ Œdème cérébral péri-lésionnel
     • Dysfonction des « tight-junctions » par le facteur
       de croissance endothélial vasculaire
  Ŕ Efficacité en 48 heures
  Ŕ Prednisone : 1 mg/kg/j

• Anticonvulsivants

• Antiagrégants plaquettaires
  Ŕ Arrêt impératif 5 jours avant la chirurgie
         Biologie pré-opératoire
• Bilan standard
• Ionogramme sanguin
    Ŕ Répercussion de l’état clinique et des traitements
• Groupe RAI
    Ŕ Risque hémorragique
                  » Scalp et os
                  » Nature, localisation, taille de la lésion
•   Rappel
        • Le cerveau : 1350 g
             Ŕ 2 % du poids du corps
        • Débit sanguin cérébral : 50 ml / 100 g / min
             Ŕ 12 à 15 % du débit cardiaque


• Hormonologie
     Imagerie pré-opératoire
• Neuro-imagerie : indispensable au chirurgien

• Pourquoi regarder les IRM ou scanner ?

  Ŕ Informations sur la nature, la localisation et la taille de
    la lésion et donc sur le Retentissement de la lésion sur
    les structures cérébrales

  Ŕ Implications pour la prise en charge de l’anesthésie
     •   Position du patient ?
     •   Quels produits d’anesthésie ?
     •   Risque hémorragique ?
     •   Risques neurologiques post-opératoires ?
          Imagerie pré-opératoire




                    Macro adénome hypophysaire
                                                 Papillome du V3
                    Risques visuels,
                                                 HIC par hydrocéphalie
                    hémorragique et ischémique
                                                 Risque hémorragique
Cavernome frontal
Risques faibles
        Imagerie pré-opératoire




                           Glioblastome frontal G
                           HIC par œdème cérébral
                           Convulsions

Hémangioblastome du V4
Décubitus ventral
Risques hémorragiques et
lésions bulbaires
Imagerie & risque hémorragique
• Quel méningiome est le plus à risque
  hémorragique et pourquoi ?
                                                           Celui ci !




Arrêt de la vascularisation méningée   Exérèse tumorale avant de coaguler
avant l’exérèse tumorale               la méninge basale
           Prémédication

• Anxyolytique, non dépressive
  Ŕ Hydroxizine

• Rien, dès la présence de troubles de la
  conscience

• Prévention mécanique de la thrombose
  veineuse
Les événements per-opératoires
• Les temps douloureux        • Les temps stimulants
   Ŕ Têtière à pointe            Ŕ Intubation
   Ŕ Incision scalp et           Ŕ Positionnements
     dure-mère                   Ŕ Sites chirurgicaux
                                   particuliers
   Ŕ Fermeture durale et
                                     • Thalamus
     scalp                           • plancher du V4
                                     • Nerfs II et V.
                                 Ŕ Réveil


Hypotension lors de la levée de l’HIC (inhibition Cushing)
        Buts de l’anesthésie
• Maintenir la survie cérébrale     Hypotension
                                    Hypoxémie
  Ŕ Détente cérébrale               Hypercapnie
  Ŕ Protection cérébrale            Hyperthermie
                                    Acidose
                                    Hyponatrémie
                                    Hypoglycémie
• Prévenir les ACSOS                Hyperglycémie
                                    Anémie

• Faciliter l’acte chirurgical
  Ŕ 5 à 10 % des complications post-opératoires
    sont dues aux écarteurs
  Ŕ Notion « d’écarteur chimique »
Monitoring en neuroanesthésie
• Pression artérielle invasive
  Ŕ Variations rapide de la PA
  Ŕ Prélèvements sanguins
• Gazométrie
  Ŕ Gradient PaCO2-EtCO2
  Ŕ Oxygénation
• Température
• Glycémie
• Diurèse
Monitoring de la position assise

• Mise en condition spécifique
  Ŕ Pantalon anti-choc
  Ŕ KT central dans l’oreillette droite
     • Seringue sur une ligne pour aspiration
  Ŕ Echo-doppler TT ou TO
  Ŕ Monitoring de la PVC
  Ŕ Accès au cou dégagé
  Monitoring en neuroanesthésie
• la position assise et embolie gazeuse


                          Pas d’effet                               Collapsus
                         physiologique                           Cardio-vasculaire
Volume embolie gazeuse




                                                       Débit       Pouls
                         Echo                 PAP    Cardiaque      ECG
                                   Doppler   EtCO2     PVC         sthéto
                                                                    Diminution sensibilité
   Positionnements du patient
• positions du corps              • Positions de la tête
      •   Décubitus Dorsal                •   Droite
      •   Décubitus Ventral               •   Tournée
                                          •   Hyperflexion
      •   Décubitus Latéral
                                          •   Hyperextension
      •   assise, transat
                                          •   Flexion latérale
      •   Proclive
                                      Ŕ Têtière à pointe



      • Accès chirurgical versus risques de la position

      • Positionnement conjoint chirurgien-anesthésiste

      • Anesthésie adéquate car stimulation +++

            Danger !!! Attention aux tubes et cathéters
          Positions du patient
             • DV & têtière à pointe




Coussin ventral troué
Protections genoux & chevilles
           Positions du patient
   DD & têtière à pointe       Position assise (rare)




Tête tournée à droite
                                Pantalon anti-choc
Coussin sous l’épaule gauche
           Positions du patient
• Les risques et retentissements
  Ŕ Gènes au retour veineux ou lymphatique
     • Veines jugulaires
          Ŕ Rotation de la tête < 45 ° sinon coussin sous l’épaule
     • Veine cave inférieure (Baisse débit cardiaque)
  Ŕ Étirements artériels ou médullaires cervicaux
  Ŕ Les compressions
     •   Nerveuses (cubitales…)
     •   Oculaires
     •   Vasculaires (artère humérale…)
     •   Musculo-Cutanées (Menton contre le sternum ou la clavicule)
  Ŕ Modifications du rapport ventilation-perfusion
  Ŕ Embolie gazeuse
                                                          Rozet I, Anesthesiol Clin 2007
  Infections du site opératoire
• 4 à 7 % d’infections post-opératoires
  Ŕ Infections cutanées, ostéites
  Ŕ Méningites, abcès cérébraux
• Les facteurs de risques
     •   Fuite de LCR
     •   Durée chirurgicale (> 4 h)
     •   Chirurgie contaminée (sinus et oreille moyenne)
     •   Urgence, reprise chirurgicale, chirurgien.


             Korinek AM ; Neurosurgery 1997 ; Br J Neurosurg 2005 ; Neurosurgery 2008
 Effets de l’antibioprophylaxie
• Risque infectieux global
  Ŕ Diminution de 10 à 4,6 % des infections
    pot-opératoires

• Méningites post-opératoires (1,52%)
  Ŕ Pas d’effet
  Ŕ Sélection de germes non cutanés
    résistants (BGN…)

         Korinek AM ; Neurosurgery 1997 ; Br J Neurosurg 2005 ; Neurosurgery 2008
         Antibioprophylaxie
• Pénicilline M ou
• Céphalosporine 2ème génération
  Ŕ Implantation de matériel
     • Dérivations internes
     • Plasties de méninges ou osseuses
  Ŕ Craniotomies

• Amoxicilline-Acide clavulanique
  Ŕ Voies d’abord ORL
     • Adénome hypophysaire par voie endoscopique nasale
              Débit sanguin cérébral
• Autorégulation du débit sanguin cérébral
                                              Cerveau
                                               Sain
DSC
ml/100 g/mn      DSC = PPC = Cste
                       RVC                    Cerveau
                                               Lésé




                                             PPC (mmHg)
                50              150
          Débit sanguin cérébral
• La vasoréactivité au CO2

                                         La relation entre le DSC et la
DSC
                                           PaCO2 est linéaire entre
VSC                                            20 et 80 mmHg
                 normal

                                         Une variation de 1 mmHg de la
      ischémie            hyperémie           PaCO2 entraîne une
                                          augmentation de DSC de 5%




          20               80     pco2
  Les hypnotiques intraveineux

• Diminuent le DSC et la CMRO2

• Diminuent la PIC
     • Le thiopenthal préserve la PPC
     • Idem avec l’étomidate
     • Le Propofol risque de diminuer la PAM donc la PPC


• Préservent L’autorégulation et la vaso-
  réactivité au CO2
  Quel gaz halogénés choisir ?

• Le sévoflurane
  Ŕ Le moins vasodilatateur
  Ŕ Préserve l’autorégulation si normocapnie

• Mais
  Ŕ < 1,5 MAC
  Ŕ Propriété épileptogène à forte concentration
        Le protoxyde d’azote

• Augmente le DSC
• Augmente la CMRO2
• Augmente la PIC

• Augmente les collections gazeuses
  Ŕ Post-opératoires
  Ŕ Emboliques
            Les morphiniques
• Pas d’effet sur la PIC si pas d’hypotension

• Intérêts lors des événements douloureux

• AIVOC : Rémifentanil vs Sufentanil
  Ŕ Résultats non tranchés
     • Délai extubation
     • Récupération des fonctions cognitives (15’ & 180’)

                                     Martorano PP, Minerva anestesiol 2008
                                     Bilotta F, Eur J Anaesthesiol 2007
                                     Djian MC, Clin Therap 2006
                                     Viviand X, Ann Fr Anesth Reanim 2004
                 Induction
• Objectifs
  Ŕ Éviter hypoxie, hypercapnie et hypotension

• Médicaments de l’induction
  Ŕ Morphiniques
  Ŕ Propofol, Hypnomidate, Thiopental
  Ŕ Lidocaïne : 1,5 mg/kg (effet inconstant)
  Ŕ Curares
     • La Célocurine garde ses indications en
       l’absence de contrindication neurologique
     Entretien de l’anesthésie
 AIVOC versus anesthésie volatile ?
• AIVOC > anesthésie volatile
    • Baisse la PIC et augmente la PPC
    • Meilleur accès chirurgical (cerveau moins gonflé)
• AIVOC = anesthésie volatile
    • Stabilité hémodynamique
    • Réveil et récupération des fonctions supérieures
    • Effets indésirables
• AIVOC < anesthésie volatile
                                       Cole CD, Oper Neurosurg 2007
                                       Magni G, J Neurosurg anaesth 2007
                                       Sneyd JR, Br J Anaesth 2005
    • Maniabilité et coût              Wong AY, Eur J Anaesth 2006

    • Installation du BIS              Petersen KD, Anesthesiology 2003
                                       Talke P, anesth Anal 2002
         Entretien de l’anesthésie
• AIVOC versus anesthésie volatile ?
  Ŕ Le choix va dépendre des conditions pré-
    opératoires
     • Si HIC : éviction de tous les anesthésiques volatils


• Curarisation continue souvent utile
  Ŕ Évite la toux lors de faibles niveaux de sédation
  Ŕ Favorise la ventilation mécanique


                                        Bruder N, Ann Fr Anesth Réanim 2003
Quels solutés en neuroanesthésie ?
 • Solutés isoosmolaires au plasma : (300 mosm/kg)
   Ŕ NaCl 0,9 % (308 mosm/l)
      • Risque d’acidose hyperchlorémique si 30 ml/kg
 • Remplissage vasculaire
   Ŕ Gélatines (320 mosm/l)
   Ŕ Hydroxy-Ethyl-Amidon (308 mosm/l)
 • Stratégie transfusionnelle
   Ŕ Cell Saver (Pathologies vasculaires ou méningiomes)
   Ŕ Concentrés globulaires
   Ŕ Quels taux d’hémoglobine accepter ?
      • 10 g/dl si souffrance cérébrale
        HELP !
   M. l’anesthésiste
Son cerveau gonfle !!!
 Il sort de sa tête !!!
   Traitements de l’HIC aigue

• Ventilation                • Osmothérapie
   Ŕ Objectif PaCO2 :           Ŕ Faciliter l’abord
   30 à 35 mmHg                   chirurgical
   FiO2 : 100 %                 Ŕ Maintenir une PPC
• AIVOC                      • Hypothermie
   Ŕ Sédation profonde
                                Ŕ modérée > 35°
   Ŕ Soutien hémodynamique
                             • Gestes chirurgicaux
• Position
                                Ŕ Évacuation LCR
   Ŕ Tête dans l’axe
   Ŕ Proclive 15°               Ŕ Évacuation kyste
                                Ŕ Résection corticale
• Curarisation

                                         Rangel-Castillo L , Crit Care Clin 2006
    Hypocapnie et ischémie cérébrale




                           FIG. 1. Average cerebral blood flow (CBF) and cerebral blood volume (CBV)
                           images for baseline, hypercapnia, and hypocapnia conditions. All images are
                           transaxial sections parallel to the anteriorŔposterior commissure (AC-PC)
                           line. The slice positions are −36, 0,and 34 mm from the AC-PC line in the
                           standard brain. Scale maximum and minimum values are 70 and 0 mL·100
                           mL−1min−1 for CBF,and 8 and 0 mL/100 mL for CBV, respectively.


Fortune j, J trauma 1995                                      Ito H, J Cereb Blood Flow Metab 2003
       Osmothérapie : quel produit ?
   • Mannitol 20%                                   • Soluté Salé Hypertonique
         Ŕ 0,5 à 1 mg/kg en 10 à 15 min                  Ŕ NaCl 7,5 % : 1,5 ml/kg en 15
           avant l’ouverture de la dure                    min (ou NaCl 10 % : 1 ml/kg)
           mère                                     •   Limites : Na+ : 160 meq/l et
   •   Apporter simultanément le double                 osmolalité < 330 mOsm/kg
       du volume en NaCl 0,9 %
   •   Limites : 6 g/kg/j, hyperdiurèse &
       troubles hydro-électrolytiques



   • SSH = Mannitol
         Ŕ Relaxation cérébrale, diminution de la PIC
   • SSH > Mannitol
         Ŕ La barrière hémato-méningée non altérée est moins perméable au SSH par
           % au Mannitol, donc efficacité théorique accrue et plus longue
         Ŕ Le SSH peut être efficace en cas d’échec du Mannitol



Rozet I, Anesthesiology 2007 ; Harutjunyan L , Crit Care 2005 ; Gemma M, J neurosurg anesthesiol 1997
Tumeur de la région épiphysaire




Indication à une chirurgie en position assise
Traitement de l’embolie gazeuse
•   Arrosage de la zone opératoire
•   Horizontaliser le patient
•   Compression des jugulaires
•   FiO2 = 100 %
•   Aspiration des bulles
•   Remplissage vasculaire
•   Eviction du NO2
               Fin d’intervention
• Les épisodes aigus sont passés
  Ŕ le cerveau est bien détendu
• comment appréhender le réveil du patient ?
• Buts
  Ŕ Éviter les complications neurochirurgicales
     • Hémorragiques
     • Oedémateuses
  Ŕ Assurer une évaluation neurologique rapide
• Impératifs
  Ŕ Normothermie
  Ŕ Normovolémie…
          Phase de réveil
• Attendre
    • Décurarisation complète
    • Libération de la tête
    • Fin du pansement
• Assurer la transition analgésique
• Hypertension et risque hémorragique ?
  Ŕ Quel choix médicamenteux ?
    • Hyperhémie et augmentation du DSC d’origine
      sympathique
    • Béta-bloquant
    • Urapidil
 Traitements post-opératoires
• Les préventions
  Ŕ Convulsions
  Ŕ Traitement anti-oedémateux
  Ŕ Nausées & vomissements
  Ŕ Thromboses
    • Bas de contention
    • Compression pneumatique intermittente
    • HBPM
 Surveillance post-opératoire

• SSPI & Unité de Soins Intensif
• Évaluation neurologique horaire

• Le moindre signe d’alerte doit faire
  pratiquer un scanner cérébral en
  urgence


                         Fabregas N ; Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2007
  Complications post-opératoires
Exérèse d’un méningiome sphéno-temporal droit
- Retard de réveil
- Hémiplégie G au réveil

                    Ischémie sylvienne Dte




                                             Hémicraniectomie Dte
                                             & PIC
  Complications post-opératoires
• Exérèse adénome
  hypophysaire par voie
  endonasale
  Ŕ Rhinorrhée post op
  Ŕ Céphalées
  Ŕ Troubles de la vigilance

• Traitement
  Ŕ Hydratation
  Ŕ Tête déclive
FIN

				
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