Mortalidad Materna en Colombia, impacto de las politicas 1985-2007

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Mortalidad Materna en Colombia, impacto de las politicas 1985-2007 Powered By Docstoc
					Reducción de la
mortalidad materna en
Colombia: Impacto de las
políticas de salud
1985–2007


Francisco J. Yepes



Cuaderno de política
Octubre de 2010
                                            SOBRE EL PROGRAMA:


          El programa de salud de FOCAL propone utilizar herramientas analíticas para generar
          evidencia empírica sobre el grado de desigualdades e inequidades y sus determinantes en
          salud dentro de las poblaciones marginalizadas, tales como las poblaciones indígenas y
          afro descendientes en Bolivia, Colombia y Perú. El valor de esta iniciativa es el de ayudar a
          identificar elementos no examinados por la política pública para el desarrollo, la discusión
          y el intercambio de ideas a fin de diseñar políticas de salud más precisas.

          En Colombia se han llevado a cabo esfuerzos para realizar reformas, las cuales están sien-
          do emprendidas aún hoy con el fin de darle mayor poder a los gobiernos locales para que
          generen políticas más enfocadas y eficaces. A pesar de estos esfuerzos, los resultados no
          han sido los esperados, pues las mejoras observadas están esencialmente relacionadas
          a mayores niveles de acceso y oferta de servicios de salud en áreas urbanas y sus alre-
          dedores, dejando al área rural y las poblaciones marginalizadas con mayores niveles de
          desigualad e inequidad.




                                                    FOCAL
                                1 Nicholas St., Suite 720, Ottawa, ON K1N 7B7
                                            Tel: 613-562-0005
                                            Fax: 613-562-2525
                                           Email: focal@focal.ca

                                                 www.focal.ca


FOCAL projects are undertaken with the financial support of the Government of Canada provided through the
                           Canadian International Development Agency (CIDA)




   Les projets de FOCAL sont réalisés avec l’appui financier du gouvernement du Canada agissant par
               l’entremise de l’Agence canadienne de développement international (ACDI)
Resumen Ejecutivo
A pesar de que la reforma de salud en Colombia logró un incremento de un 90.7 por ciento en los
partos atendidos por personal calificado en hospitales, que un 93.5 por ciento de las gestantes fueron
atendidas mediante control prenatal, y que aumentó la cobertura del seguro obligatorio y el gasto en
salud, los avances obtenidos en la reducción de la mortalidad materna antes de la reforma (1995) se
detuvieron y deterioraron.

Cifras oficiales, no corregidas por subregistro,1 muestran una tasa de mortalidad materna de 75.6
muertes por cada 100,000 nacidos vivos en 2007, cifra que no refleja las marcadas desigualdades
entre regiones y grupos poblacionales; en determinados grupos o regiones, se alcanzan tasas de mor-
talidad materna cercanas a 200 por cada 100,000 nacidos vivos.

En 2004, el Ministerio de la Protección Social, encargado de la salud en Colombia, estableció un
“Plan de Choque” notablemente insuficiente, debido a una cobertura muy limitada de entes territo-
riales y de agentes aseguradores. Este plan obtuvo muy pobres resultados.

Se formulan las siguientes recomendaciones como medidas que el Ministerio podría adoptar a fin de
buscar una reducción importante de las tasas de mortalidad.

Recomendaciones:

   •	 Salud materna como prioridad nacional: Se pueden desarrollar campañas educativas y pro-
      mociónales que visibilicen el problema de la mortalidad materna y generen un estado de
      alerta nacional.

   •	 Investigación sobre calidad de la atención: Se podría promover la investigación aplicada que
      profundice en diferentes aspectos de la calidad de los servicios maternos, a fin de establecer
      líneas claras de acción.

   •	 Implantación de protocolos y capacitación de recursos humanos: Se podrían adelantar pro-
      gramas de educación continuada, de cobertura nacional y de carácter mandatorio para todos
      los profesionales de la salud a cargo de los servicios de atención materna.

   •	 Atención primaria y actividades domiciliares: Es altamente recomendable el desarrollo de
      actividades de atención primaria, en particular en aquellos entes territoriales con poblaciones
      de alta vulnerabilid.
Introducción
El Banco Mundial clasifica a Colombia como un país de ingresos medianos altos. Su PIB per cápita es
3,250 dólares estadounidenses (2007) y su gasto en salud representa el 7.1 por ciento del PIB. Sus 42
millones de habitantes, con un índice de alfabetismo del 93 por ciento, se distribuyen a lo largo de 32
departamentos y 1,101 municipios.

Según las estadísticas oficiales, el nivel promedio de cobertura del seguro de salud es del orden del 90
por ciento, aunque es necesario tener en cuenta que la mayor parte de la población asegurada puede
acceder a un número limitado de servicios. Según el último estudio de Demografía y Salud realizado
por Profamilia en 2005, el 90.7 por ciento de los partos son atendidos en hospitales por médicos o
enfermeras, y el 93.5 por ciento de las gestantes han asistido al control prenatal. Sin embargo, las
elevadas cifras de mortalidad materna que se observan hacen que éste sea un problema prioritario de
salud pública en Colombia.

A pesar de una reforma de salud que priorizó la ampliación de la cobertura del seguro de salud obli-
gatorio y que aumentó significativamente el gasto total en salud (ver Figura 1) y las coberturas de
atención prenatal y del parto por profesionales, las mejoras que se venían obteniendo en mortalidad
materna antes de la reforma no sólo se detuvieron, sino que se deterioraron. Hoy se mantiene un
nivel muy alto de mortalidad materna.
                                                                                                                                   Figura 1

       Evolución del gasto público en salud y de la cobertura del aseguramiento en salud en
                                      Colombia (1980-2004)
                                          (Pesos de 1995)
                                                                              3500000                                                                                                                               80%



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                                                  en miles de pesos de 1995
                         Gasto Público en Salud




                                                                                                                                                                                                                    50%
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                                                                                                                                                                                                                    40%

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                                                                                                                                                                                                                    30%

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                                                                                        G a s to P ú b lic o e n S a lu d   C o b e rtu ra U rb a n a      C o b e r tu r a R u ra l      C o b e rtu ra T o ta l

   Fuente: Yepes, Francisco J. et al. Luces y Sombras de la Reforma de la Salud en Colombia. Ley 100 de 1993. Bogotá:
   Mayol ediciones, 2010


También llaman la atención las cifras de mortalidad materna en Bogotá y Antioquia (2007), en las
cuales se observa una tasa mayor de mortalidad materna en las mujeres aseguradas bajo el régimen
subsidiado que en las no aseguradas.2 Las cifras oficiales, no corregidas por subregistro, muestran
una tasa de mortalidad materna de 75.6 muertes por cada 100,000 nacidos vivos.
En este documento analizaremos el comportamiento de la mortalidad materna en Colombia de 1985
a 2007, su relación en el tiempo con los cambios en las políticas de salud durante este período, las
grandes variaciones que se observan a nivel departamental, y el fenómeno del subregistro. Además,
trataremos de identificar opciones de políticas que permitan dar respuestas adecuadas a este impor-
tante problema.
                                                                                                                                                                                                                                          #
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Reforma de salud
A partir de la Ley 100 de 1993, la reforma colombiana estableció un seguro nacional de salud obliga-
torio con dos regímenes. Uno contributivo, para quienes tienen un contrato laboral o recursos para
pagarlo; y el otro subsidiado, para la población pobre. Mientras se logra la cobertura universal, los no
asegurados —llamados eufemísticamente “vinculados”— son atendidos por los hospitales públicos
a cargo del Estado. Los dos regímenes ofrecen una cobertura diferencial de servicios, más reducida
para el subsidiado. La reforma creó intermediarios aseguradores (Empresas Promotoras de Salud,
EPS), que deben organizar y contratar su red de prestadores de servicios (Instituciones Prestadoras
de Servicios, IPS).
El sistema opera mediante dos instrumentos centrales: Un plan estandarizado de servicios de salud
o Plan Obligatorio de Salud (POS), que debe ofrecerse a todas las personas aseguradas, y una Unidad
de Pago per Cápita (UPC) que reconoce a los aseguradores.
Tanto el monto de la UPC como el contenido del POS fueron establecidos por el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud, el cual está compuesto por representantes de casi todos los actores del
sistema (gobierno, aseguradores, prestadores, sindicatos, empleadores, pensionados). A partir de los
ajustes establecidos en 2007 (Ley 1122) estas funciones pasaron a ser desempeñadas por un nuevo
ente, la Comisión Reguladora de Salud, y el Consejo pasó a cumplir funciones meramente asesoras.
La UPC contributiva es una cantidad per cápita, ajustada por edad y sexo, que cumple las funciones
propias de una “prima de seguro”. En cambio, la UPC subsidiada no tiene este tipo de ajustes, aunque
se le suma un porcentaje en zonas remotas.
Para garantizar la gestión del aseguramiento, la ley creó las EPS, nuevos actores que asumen la provi-
sión del seguro de salud y la conformación de redes de servicios propias o contratadas. A su vez, estas
redes están compuestas por IPS públicas y privadas con y sin ánimo de lucro.
Aunque la ley plantea explícitamente la meta de ofrecer a toda la población el mismo POS, acepta un
período de transición durante el cual el POS subsidiado es inferior al POS contributivo. En la actua-
lidad el POS subsidiado cubre totalmente los eventos de primer y cuarto nivel de complejidad y sólo
parcialmente un grupo de eventos de segundo y tercer nivel. La UPC subsidiada equivale aproxima-
damente a un 60 por ciento de la contributiva, aunque la Corte Constitucional ha exigido que en un
plazo no muy remoto los Planes de Salud de ambos regímenes se igualen. A partir de 2004 se intro-
dujeron los llamados subsidios parciales,3 los cuales, por un porcentaje de la UPC subsidiada (40 por
ciento), ofrecen un paquete de servicios (POS) más reducido incluso que el POS subsidiado pleno.
En los 17 años de implantación de la ley se ha documentado que el profundo desequilibrio entre los
incentivos financieros del sistema y la ausencia de incentivos por resultados en salud ha generado
comportamientos perversos que atentan contra la calidad de la atención. Todos los actores están
sometidos a un sistema en el cual la facturación de servicios es fundamental para garantizar la ren-
tabilidad, lo cual es el caso incluso en los hospitales públicos, que al ser transformados en Empresas
Sociales del Estado quedan sometidos al mismo tipo de incentivos.

Mortalidad Materna en Colombia
Colombia presenta un alto nivel de mortalidad materna, con una tasa de 75.6 por cada 100,000 naci-
dos vivos (2007). Este nivel de mortalidad es inaceptable para un país del nivel de desarrollo, asegu-
ramiento en salud, atención institucional del parto, cobertura del cuidado prenatal y gasto en salud
                                                                                                   #
como Colombia; es 11 veces la de Canadá, cinco veces la de Chile, y dos veces la de Argentina y la de
Cuba (ver Cuadro 1). La cifra corregida por subregistro podría acercarse a 100.



                                                                                                           2
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Pero una mayor comprensión del significado de esta cifra se obtiene al analizar su comportamiento a
lo largo de un período de varios años, al estudiar sus variaciones para diversos grupos poblacionales,
al identificar los cambios en los sistemas de registros vitales, y al relacionar su comportamiento con
los cambios en las políticas de salud.

Ante todo, es necesario tener en cuenta por lo menos dos puntos centrales a fin de hacer una interpre-
tación razonable de las estadísticas. El primero se refiere al subregistro de las muertes maternas en
las estadísticas oficiales. Es muy posible que este subregistro secular haya disminuido en la medida en
que la atención institucional al parto ha aumentado, pero subsiste y es mayor en las regiones menos
desarrolladas del país (Chocó, La Guajira, departamentos de la Orinoquia y Amazonia).4 Una estima-
ción de la mortalidad materna corregida por subregistro que alcance 100 muertes por cada 100,000
nacidos vivos no parece descartable.5

En segundo lugar es necesario anotar que en 1997 el Departamento Nacional de Estadística (DANE)
de Colombia realizó mejoras en el certificado de defunción y en los sistemas de registro; los primeros
efectos de estas mejoras se apreciaron en 1998.

Además, es importante conocer el comportamiento de la atención institucional al parto y el control
prenatal, que han venido aumentando de forma sostenida desde 1986, cuando se inició su medición
en los Estudios de Demografía y Salud. Entre 1986 y 2005 la proporción de partos atendidos institu-
cionalmente por médicos o enfermeras pasó del 71 por ciento al 90.7 por ciento. En 2005 el 93.5 por
ciento de las gestantes había estado bajo cuidado prenatal.

A pesar de lo anterior, el comportamiento de la mortalidad materna muestra aspectos muy preocupan-
tes. Rubén Darío Gómez analizó el comportamiento de la mortalidad materna en Colombia entre 1985 y
2002 como parte de un estudio más amplio sobre mortalidad prevenible.6 Si se fundamenta su análisis
                                                                       ����	�
en las estadísticas oficiales del DANE, se aprecia una clara tendencia a la reducción entre 1985 y 1996.
Sin embargo, esa tendencia se quiebra en este último año, cuando empieza a mostrar un claro deterioro
(ver Figura A del Apéndice). Es importante tener en cuenta que la reforma inició su implantación en
enero de 1995. El deterioro continuado a partir de 1998 muy posiblemente es en parte un reflejo de una
mayor mortalidad, y en parte un efecto de un mejor registro. Dados los cambios en el sistema de registro   #
es necesario analizar por separado los datos anteriores y posteriores a 1998.

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En 2004 el Ministerio de la Protección Social reconoció la gravedad de la situación y estableció un
“Plan de Choque” para atacar la mortalidad materna, pero las acciones adelantadas han sido notable-
mente insuficientes: la cobertura de los entes territoriales y de los agentes aseguradores ha sido muy
limitada y su impacto ha sido mínimo. La mortalidad materna, que había mostrado un leve descenso
entre 2000 y 2003, permaneció prácticamente estacionaria a partir de ese año, es decir, que a nivel
agregado nacional no se alcanza a detectar el impacto del “Plan de Choque”. Si en 2003 la cifra oficial
fue de 77.8 muertes por cada 100,000 nacidos vivos, en 2007 fue de 75.6.

Según el Ministerio de la Protección Social, las acciones del “Plan de Choque” se han centrado en 11
entes territoriales (departamentos) priorizados. En el agregado esos entes territoriales lograron redu-
cir la mortalidad materna en un 16.76 por ciento entre 2004 y 2007. Sin embargo, tres de ellos (Valle
del Cauca, Boyacá y Bolívar) experimentaron un aumento.

La mortalidad materna y el aseguramiento

Otro análisis importante es el del comportamiento de la mortalidad materna según el régimen de
aseguramiento, para el cual desafortunadamente tampoco disponemos de datos nacionales. En este
caso, la información de Bogotá y Antioquia puede dar una imagen aproximada. Bogotá en 2007 pre-
sentaba una tasa de mortalidad materna de 65.4 por cada 100,000 nacidos vivos en el régimen sub-
sidiado, de 40.4 en el régimen contributivo y de 32.6 en las mujeres no aseguradas; en tanto que en
Antioquia era de 56.8 en el subsidiado, 22.6 en el contributivo y 56.8 en las no aseguradas.7

Con la información de que se dispone no es posible determinar la causa de las importantes diferen-
cias en la tasa de la mortalidad materna debido a los diferentes regímenes de aseguramiento. Podrían
deberse a diferencias entre las mujeres afiliadas a los diferentes regímenes (edad, nivel socioeconó-
mico, etc.) o a diferencias en la calidad de los servicios.

La información del sistema de vigilancia epidemiológica de Antioquia proporciona también detalles
sobre la mortalidad materna y características de residencia y escolaridad de las madres, y ratifica
lo que se observa en estadísticas universales. La mortalidad materna es mucho más alta en zonas
rurales y está inversamente asociada a la escolaridad. Mientras la tasa de mortalidad materna en el
área rural fue de 64.9 por cada 100,000 nacidos vivos, en el área urbana fue de 36.5; y mientras las
mujeres sin ninguna educación tuvieron una tasa de 222.4, aquellas con educación superior tuvieron
22,6 muertes por cada 100,000 nacidos vivos.

El embarazo adolescente

Los nacimientos de niños de madres menores de 18 años en el momento del nacimiento se consideran
de riesgo elevado. En 1990 la tasa de embarazo en la adolescencia era de 70 por cada 1,000 mujeres de
15 a 19 años; en 2005 aumentó hasta 90 por cada 1,000 mujeres. El 22 por ciento de las adolescentes del
país ha estado alguna vez embarazada, y esta cifra aumenta con la situación de desplazamiento.

En el embarazo adolescente usualmente concurren circunstancias de inestabilidad en las relaciones
de pareja, conflictos emocionales, falta de preparación para la maternidad, y consulta tardía al sis-
tema de salud, situaciones que conforman entornos de riesgo adicional. Una proporción importante
de estos embarazos pueden ser no deseados. Si bien la gestación adolescente no es necesariamente
un riesgo para la salud, las condiciones de entorno en que se suele presentar (pobreza, desnutrición,
inestabilidad familiar, desplazamiento) generan riesgos adicionales.

La calidad de los servicios

La evidencia disponible en la literatura científica muestra que si bien las complicaciones del emba-
razo son difícilmente prevenibles, la muerte materna por estas complicaciones sí lo es, mediante la

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prestación de servicios de salud de buena calidad. Esto implica acceso oportuno a servicios de salud
con atención profesional cualificada y disponibilidad de los medios adecuados de tratamiento (banco
de sangre, quirófano, etc.).

El modelo de tres demoras desarrollado por Columbia University es de la mayor utilidad cuando se
identifican las causas significativas de muertes maternas y las alternativas de acción.

La primera demora se centra en la toma de conciencia por parte de la mujer y su familia de los signos
de alarma y en tomar la decisión de consultar a los agentes de salud. Esta demora está claramente
relacionada con el nivel educativo y con aspectos culturales.

La segunda demora está relacionada con el tiempo transcurrido entre el momento en que la mujer
toma la decisión de consultar y el momento en que llega a la institución de salud. Está por lo tanto
relacionada con la distancia hasta el organismo de salud adecuado, los medios de transporte, la dis-
ponibilidad del mismo, su costo y la disponibilidad de recursos para pagarlo.

La tercera, trata del tiempo transcurrido entre la llegada de la madre al organismo de salud y el mo-
mento en que recibe el tratamiento adecuado. Por ejemplo, los trámites administrativos, la falta de
sistemas de “triage”8 para dar prioridad de atención a las pacientes que lo requieran, la falta de espe-
cialistas, banco de sangre o quirófano pertenecen a esta categoría. Incluye aspectos relacionados con
la deficiente calidad de la atención, como insuficiente adherencia a estándares, protocolos de aten-
ción e intervenciones basadas en la evidencia por parte de las instituciones prestadoras de servicios
y del personal de salud, así como factores relacionados con deficiente infraestructura de servicios de
salud, sistemas de referencias y distribución de recursos humanos.
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Si bien este modelo se está aplicando ampliamente en el país, no se dispone de información a nivel
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nacional que permita estimar la importancia relativa de cada una de estas demoras. Sin embargo,
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se tiene información del departamento de Antioquia, el cual tiene condiciones geográficas variadas,
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desde la zona andina al litoral atlántico, de gran ciudad a ciudades intermedias y pequeños poblados,
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y zonas de difícil acceso y otras que cuentan con un servicio de salud bastante desarrollado. Las dife-
                   �������	������	           ������
rentes condiciones halladas en este departamento son en general similares a las del resto del país. En
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Antioquia en 2007, la tercera demora fue la más frecuente, seguida de la primera (ver Figura 2).
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Una revisión sistemática de la literatura científica acerca del desempeño del sistema de salud co-
lombiano muestra que hay serias deficiencias en la calidad de los servicios que se ofrecen. Estas de-
ficiencias están relacionadas con el énfasis del sistema en los incentivos financieros, no balanceado
por incentivos por resultados de salud que induzcan controles de costos exagerados, conductas no
éticas y facturación de servicios innecesarios.9 Esta situación podría estar afectando la calidad de
los servicios maternos. Un importante estudio de la Universidad de Antioquia conjuntamente con
la Universidad Industrial de Santander y la Procuraduría General de la Nación documenta cómo los
excesivos controles de costos por parte de las aseguradoras inducen a prácticas que afectan a la cali-
dad de la atención y generan serios dilemas éticos en los profesionales de la salud.10 Por otra parte, es
posible que haya problemas en la formación de los recursos humanos, pero desafortunadamente no
existen estudios al respecto y sólo se cuenta con evidencia anecdótica.11

Causas de la mortalidad materna

El análisis de las causas de mortalidad materna añade elementos importantes para entender la si-
tuación. El alto número de muertes obstétricas por causas no especificadas y la preponderancia de
hemorragias, hipertensión y sepsis (ver Cuadro 2) arrojan dudas sobre la calidad de la atención, más
aún cuando hay unos porcentajes tan altos de cobertura del control prenatal y de atención institucio-
nal al parto. Si bien las complicaciones del embarazo, parto y puerperio son difícilmente prevenibles
a través de la evidencia disponible, lo cierto es que las muertes por dichas complicaciones sí son pre-
venibles mediante una atención oportuna y de buena calidad.
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Mortalidad materna en poblaciones marginalizadas

Es indudable que se hace necesario profundizar más allá de la tasa de la mortalidad promedio del país
para tratar de tener un mejor entendimiento sobre esta problemática. Cuando se observa el compor-
tamiento de la mortalidad materna en los diferentes entes territoriales (departamentos), se encuen-
tran diferencias inmensas y se visualiza una situación mucho más grave que la expresada meramente
por la tasa promedio del país (75.6) (ver Cuadro 3).
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Trece de los departamentos tienen una tasa de mortalidad superior al promedio nacional, de los cua-
les ocho tienen una proporción media o alta de población indígena o afro-descendiente. En tanto que
de los 11 departamentos y el distrito capital, que están por debajo del promedio, sólo un departamen-
to tiene una proporción alta de población afro-descendiente (más del 21 por ciento).12

Los ocho departamentos con mayor mortalidad materna tienen tasas de mortalidad entre 1.5 y 2.6
veces el promedio nacional, y entre dos y 4.8 veces la menor mortalidad observada (Santander).

Lamentablemente las estadísticas vitales no diferencian aún entre etnias, pero con las reservas del
caso, es posible por lo menos ofrecer la hipótesis de que la situación de la mortalidad materna es
particularmente grave en los grupos indígenas y afro-descendientes, lo cual está asociado a sus condi-
ciones de pobreza y bajo nivel educativo, más aún cuando muchos de estos grupos están ubicados en
regiones inhóspitas y con grandes dificultades de medios de comunicación (departamentos del litoral
del Pacífico como Chocó, Cauca, Nariño; desérticos como La Guajira; o con grandes extensiones y
baja densidad poblacional como Caquetá).




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Conclusiones
De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud
(OPS/OMS), y según la opinión de muchos expertos, la situación de la salud en un país puede deter-
minarse mejor por el marcador de la supervivencia materna que por la esperanza de vida. Si disminu-
ye la tasa de mortalidad materna, se puede suponer que los otros problemas de salud de la población
también están mejorando; por el contrario, cuando la mortalidad materna permanece sin cambios,
otros intentos de mejorar la salud de la población tendrán en definitiva muy pocos efectos sobre el
bienestar de la población. Cada año, más de 22,000 mujeres de América Latina y el Caribe mueren
por complicaciones del embarazo y el parto. La mayoría de esas defunciones podrían prevenirse si se
contara con intervenciones apropiadas durante el embarazo, el parto y el período postnatal.

Los niveles de mortalidad materna en Colombia son inaceptables dado el grado de desarrollo del país,
los niveles actuales de aseguramiento y atención institucional al parto y el control prenatal, así como
la magnitud del gasto en salud.13 A todas luces, el “Plan de Choque” llevado a cabo por el Ministerio
de la Protección Social ha sido limitado e insuficiente y no se ha traducido en un impacto adecuado
sobre los niveles de mortalidad materna, los cuales han permanecido estacionarios.

Centrada en el aseguramiento, la actual política de salud del país descuida los programas de aten-
ción primaria y la educación en salud. Por otra parte, el énfasis en los incentivos financieros afecta la
calidad de los servicios al inducir mecanismos extremos de control de costos que pueden conducir a
la reducción de plantas de personal, demoras en la referencia oportuna a especialistas o a niveles de
mayor complejidad y, en general, al incumplimiento de protocolos de atención. La atención de salud
que prestan las aseguradoras se limita a la atención institucional a una demanda de servicios (con
múltiples barreras) y no contempla acciones de búsqueda activa a nivel comunitario o domiciliario.

Las madres con riesgo de muerte presentan inmensas diferencias entre diferentes niveles socioeco-
nómicos y entre diferentes regiones. Son reflejo de una falla importante en las políticas del Estado
para reducir las inequidades en salud, un problema al que hay que enfrentarse con acciones eficaces
y agresivas.

Recomendaciones
Se formulan las siguientes recomendaciones como medidas que el Ministerio de la Protección Social
podría adoptar a fin de buscar una reducción importante de las tasas de mortalidad.

   1. Salud maternal como prioridad nacional: La salud materna debe ser una gran prio-
      ridad nacional, acompañada de campañas activas a través de los medios para elevar el nivel
      de conciencia de la comunidad acerca del problema y de las posibles soluciones. Para ello
      se deben desarrollar campañas educativas y promociónales que visibilicen el problema de la
      mortalidad materna y el gran impacto social de cada muerte, y que además movilicen a la so-
      ciedad en torno a la protección de la vida de las madres. Debe concienciarse a nivel nacional
      sobre la inaceptabilidad de cualquier muerte materna. Es además necesario centrar la acción
      en aquellos territorios que presentan los mayores niveles de mortalidad materna.

   2. Investigación sobre calidad de la atención: Se requiere dar prioridad a la investigación
      aplicada que profundice en los aspectos de la calidad de los servicios maternos. Para indagar
      acerca de las principales causas de la mortalidad materna podría investigarse dónde se está fa-
      llando a fin de poder proponer intervenciones específicas. Estas investigaciones deben orien-
      tarse hacia la identificación de fallas en la calidad de los recursos humanos y en los arreglos           #
      institucionales, para permitir el desarrollo de actividades correctivas.


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   3. Implantación de protocolos y capacitación de recursos humanos. Podría imple-
      mentarse un plan de capacitación de los recursos humanos en formación, que responda a la
      problemática identificada. Igualmente se podrían adelantar programas de educación conti-
      nuada, de cobertura nacional y de carácter mandatorio para todos los profesionales de la salud
      a cargo de los servicios de atención materna. Y se podría exigir el cumplimiento de protocolos
      de atención.

   4. Atención primaria y actividades domiciliares: Es necesario recuperar los programas
      de atención primaria con activa participación ciudadana y trabajo comunitario y domiciliario,
      en particular en aquellos entes territoriales con poblaciones de alta vulnerabilidad.



Endnotes
1 El subregistro se da principalmente en zonas rurales y en áreas del país con población dispersa,
donde el acceso a los servicios de salud es difícil. En estas zonas no se registran muchas defuncio-
nes. A pesar de esto, los departamentos que más concentran estas áreas son los que presentan ma-
yores tasas de mortalidad materna.
2 Veáse Fresneda, Óscar y Félix Martínez. “Inequidades en el derecho a la vida: análisis de la mor-
talidad por causas evitables en Bogotá (1998-2004)”. En Equidad y Salud. Debates para la Acción,
Darío I. Restrepo (ed.). Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, 2007; y Nacer. “Resultados y
recomendaciones. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna”. Informe Final.
Medellín: Universidad de Antioquia, 2008. Diversos investigadores hacen esta observación, pero
la información disponible no permite establecer si estas diferencias se deben a diferencias entre las
mujeres cubiertas bajo los distintos regímenes o a diferencias en la calidad de los servicios que reci-
ben.
3 Se entiende por subsidio parcial una proporción del valor de la unidad de pago por capitación sub-
sidiada UPC-S destinada a cofinanciar algunos contenidos del Plan Obligatorio de Salud del régi-
men subsidiado, POS-S (Acuerdo 267 de 2004).
4 De acuerdo con el Departamento Nacional de Estadística (DANE) 10 departamentos presentan ta-
sas de mortalidad materna superiores a 100, y siete superiores a 120.
5 Se sabe que el Ministerio de la Protección Social y el Departamento Nacional de Estadística comi-
sionaron una investigación que documentó este fenómeno a nivel de los diferentes entes territoria-
les, pero no lo han permitido conocer.
6 Gómez, Rubén Darío. La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sani-
taria. Colombia 1985-2000. Antioquia: Universidad de Antioquia, Revista Facultad Nacional de
Salud Pública, 2008.
7 Es política del gobierno que la afiliación al régimen subsidiado se dirija a la población más pobre.
La población afiliada al régimen contributivo es la que tiene un empleo formal. La no afiliada o “vin-
culada” corresponde por lo general a la población que aunque no tiene empleo formal, no es tan po-
bre como para ser una prioridad para el subsidio estatal. Las diferencias en las tasas de mortalidad
pueden deberse a diferencias en las mujeres gestantes (educación, ruralidad, etc.) o a diferencias en
la calidad de la atención, pero no hay evidencia disponible hasta el momento que permita dilucidar
cuál sería el factor más importante.
8 Sistemas de selección de pacientes de acuerdo con su nivel de gravedad para referirlos al tipo de
servicio que le corresponde.
9 Yepes, Francisco J. et al. Luces y sombras de la reforma de la salud en Colombia. Ley 100 de
1993. Bogotá: Mayol ediciones/IDRC, 2010.
10 Molina, Gloria, Iván F. Muñoz y Andrés Ramírez (eds.). Dilemas en las decisiones en la atención
en salud. Ética, deberes y derechos constitucionales frente a la rentabilidad financiera. Bogotá:
Instituto de Estudios del Ministerio Público, 2009.
11 Por evidencia anecdótica se entiende aquella que proviene de la opinión de expertos, publicacio-
nes de prensa o testimonios, pero que no está sustentada en una investigación rigurosa.
12 En La Guajira más del 22 por ciento de la población es indígena; en Putumayo, Nariño, Cauca,
Córdoba y Sucre entre el 6 y el 21 por ciento. En Cauca, Chocó, Valle y Bolívar más del 21 por ciento
de la población es afro-descendiente.
13 Entre 1991 y 1997 el gasto público en salud creció seis veces en pesos constantes. Este aumento no
tiene precedentes en la historia de la salud en el país. Como porcentaje del PIB el gasto total de sa-
lud pasó de 6.2 por ciento en 1993 a 9.6 por ciento en 1997, luego se ha reducido alrededor del 7 por
ciento. Hoy está en el 7.7 por ciento.




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Apéndice


                                                                            Figura A

                                Tasa de mortalidad materna, Colombia 1985-2000




                    Mortalidad Materna
              16

                                      Gráfico 1. Razón de Mortalidad Materna RMM por 100 mil nacidos vivos. Modelación
                                                             de Jointpoint. Colombia. 1985-2002

                                110                                                              Cambios
                                                                                                    en
                                100                                                              registros
                                 90
                                 80
                      RMM




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                                      1985
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                                                                                1991
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                                                                                                                                 1998
                                                                                                                                        1999
                                                                                                                                               2000
                                                                                                                                                      2001
                                                                                                                                                             2002
                                         5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
                            Modelo JP 80,6 78,8 77 75,2 73,4 71,6 69,8 68 66,2 64,3 62,5 60,7 71,9 83 94,1 105 92,5 79,8
                            RMM         86,1 67,1 88 77,3 76 70,5 67,3 71,2 68,2 62,2 57,1 63,2 67,7 100 90,6 103 88,8 81,5

                                                                                                Año



    Fuente: Gómez, Rubén Darío. La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sanitaria. Colombia
    1985-2000. Antioquia: Universidad de Antioquia, Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 2006.




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Octubre de 2010

ISBN: 978-1-894992-55-8
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posted:11/16/2010
language:Spanish
pages:16
Description: Es una revision del comportamiento de la mortalidad materna en Colombia en el periodo 1985-2007. �En Colombia se han llevado a cabo esfuerzos para realizar reformas, las cuales est�n siendo emprendidas a�n hoy con el fin de darle mayor poder a los gobiernos locales para que generen pol�ticas m�s enfocadas y eficaces. A pesar de estos esfuerzos, los resultados no han sido los esperados, pues las mejoras observadas est�n esencialmente relacionadas a mayores niveles de acceso y oferta de servicios de salud en �reas urbanas y sus alrededores, dejando al �rea rural y las poblaciones marginalizadas con mayores niveles de desigualad e inequidad.�