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Gestione diagnostico-terapeutica -Santoiemma

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Gestione diagnostico-terapeutica  -Santoiemma Powered By Docstoc
					Gestione diagnostico-terapeutica
  del tromboembolismo venoso

         Dr Luigi Santoiemma
                                ... il contesto

    La prevalenza della TVP dopo interventi di
    chirurgia ortopedica maggiore, senza
    profilassi T.E. è del 50-60%.

   Dopo chirurgia addominale, specie in
   pazienti neoplastici, è elevato il
   rischio di TEV.


                            L’ospedalizzazione per patologia acuta medica
                            è associata ad un rischio relativo di TEV di
                            circa 8 volte.

Geerts WH et aa, Sixth ACCP Consensus Conference on antithrombotic terapy. Prevention of venous
thromboembolism. Chest 2001; 119
Nicolaides AN et aa, Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compiled
inaccordance with the scientific evidence. Int Angiol 2001;20:137
      ... il contesto




  L’impiego di una profilassi
    anti-trombotica riduce
drasticamente le complicanze
      trombo-emboliche.



                        CHEST/ 133 /6/ JUNE,2008 supplement
fosfolipidi
  caolino
   fosfolipidi
     caolino



  26-33 sec.
   tempo di
tromboplastina
   attivato
    (aPTT)
   fosfolipidi   tromboplastina
     caolino



  26-33 sec.      12-14 sec.
   tempo di         tempo di
tromboplastina    protrombina
   attivato           (PT)
    (aPTT)
   fosfolipidi   tromboplastina
     caolino



  26-33 sec.      12-14 sec.
   tempo di         tempo di
tromboplastina    protrombina
   attivato           (PT)
    (aPTT)
     VIA              VIA
 INTRINSECA       ESTRINSECA
    DELLA            DELLA
COAGULAZIONE     COAGULAZIONE
Eparina
                                   ac. uronico

                                   glucosamina




             PROTEOGLICANO 750.000 dalton



Eparina...
      ENF    12000 dalton(in media)/ 40 unità



trombina    antitrombina III    fattore Xa
     ENF       12000 dalton(in media)/ 40 unità



              antitrombina III
X 1000
   trombina                 fattore Xa
      EBPM   4500 dalton(in media)/15 unità



trombina   antitrombina III    fattore X
      EBPM   4500 dalton(in media)/15 unità



trombina   antitrombina III    fattore X
H2COSO3              H2COSO3                   H2COSO3
          COOH


    OH         OH        OSO3           OH          OH


     NHCOCH3        OH                       OSO3
                                NHSO3                    NHSO3



SITO DI LEGAME PER ATIII
      FONDAPARINUX (sintetico)

     OSO3Na               OSO3Na                     OSO3Na

               COONa


         OH         OH        OSO3           OH          OH
OH                                                                    O


          NHSO3Na        OH     NHSO3Na           OSO3        NHSO3Na

     H2COSO3             H2COSO3                    H2COSO3
               COOH


         OH         OH        OSO3           OH          OH


          NHCOCH3        OH                       OSO3
                                     NHSO3                    NHSO3



     SITO DI LEGAME PER ATIII
   LE EBPM HANNO PESO MOLECOLARE
  VARIABILE TRA 1000 E 10000 DALTON


       LE EBPM HANNO DIVERSA
FARMACOCINETICA E DIVERSO PROFILO DI
              ATTIVITA’


         LE EBPM NON SONO
     INTERSCAMBIABILI TRA LORO
                Pm (Dalton)   anti-Xa        antiIIa
EPARINA NON FRAZ. > 12000      1                1

ENOXAPARINA          4500     3-4               1
NADROPARINA           4300     >4               1
DALTEPARINA           5000    2,6               1
PARNAPARINA           4500     >4               1
REVIPARINA            3900     3-5               1
BEMIPARINA           3600       8               1
FONDAPARINUX         1728      SI               NO

                                     DATI RCP ITALIANI
-Eparina nf   -fondaparinux   -dabigatran
-EBPM         -rivaroxaban
Cosa dicono
  le Linee
    Guida
                                                                              ENF                  EBPM         FPX

 CHIRURGIA GENERALE E VASCOLARE
 Pazienti a basso rischio
 Pazienti a rischio moderato                                                  SI - A               SI -A
 Pazienti ad alto rischio                                                     SI - A               SI -A        SI-B
 CHIRURGIA UROLOGICA                                                          SI -A                SI -C
 CHIRURGIA GINECOLOGICA
 Pazienti a basso rischio
 Pazienti a rischio moderato                                                  SI -A                SI -A
 Pazienti ad alto rischio                                                     SI -A                SI -A
 GRAVIDANZA
 Pregresso TEV in assenza di trombofilia o fattori di rischio (POST-PARTUM)                        SI -C
 Pregresso TEV correlato ad estrogeni o con f.di rischio (PRECOCEMENTE)                            SI -C
 Pregresso TEV e trombofilia(PRE-POSTPARTUM)                                                       SI -B
 Pregresso TEV e trombofilia ( deficit di                                                          SI-C
 proteina C, fattore V, protrombina 20210A, proteina S (PRECOCEMENTE)
 Sindrome da anticorpi antifosfolipidi e                                      SI + ASA durante     SI p.p.- C
 aborti ricorrenti                                                            la gravidanza - A
 CHIRURGIA ORTOPEDICA
 Protesi di anca                                                                                   SI- A        SI- A
 Protesi di ginocchio                                                                              SI -A        SI -B
 Frattura di anca                                                             SI -A                SI -A        SI -A
 Artoscopia diagnostica semplice
 Chirurgia artroscopica                                                                            SI -B
 Paziente politraumatizzato                                                                        SI -A
 Chirurgia spinale elettiva                                                                        SI -B
 Traumi midollo spinale                                                                            SI -B
 USTIONI                                                                                           SI -C
 NEUROCHIRURGIA                                                                                    SI -A (individualizzato)
 PAZIENTI CON PATOLOGIE INTERNISTICHE                                                              SI -A
 (patologia acuta e/o ipomobilità, età > 40 aa, comorbilità)
 PAZIENTI NEOPLASTICI
 Chirurgici                                                                   SI-A                 SI -A
 Ospedalizzati con pat. internistica                                          SI -A                SI -A
 Catetere venoso centrale
                                                                                             ENF: eparina non frazionata

                                                                 2006
Secondo International Consensus Statement
                                                                                             EBPM: eparine a basso peso molecolare
Nicolaides et al. International Angiology 2006;25(2):101-161
                                                                                             FPX: fondaparinux
                                                                                ENF            EBPM    FPX
                                                          PAZIENTI INTERNISTICI A RISCHIO DI
                                                          TEV
 CHIRURGIA GENERALE E VASCOLARE
 Pazienti a basso rischio
 Pazienti a rischio moderato                                                    SI - A         SI -A

                                                          A) pazienti con > 40 aa con patologia
 Pazienti ad alto rischio                                                       SI - A         SI -A   SI-B
 CHIRURGIA UROLOGICA                                                            SI -A          SI -C
 CHIRURGIA GINECOLOGICA
 Pazienti a basso rischio
                                                          internistica acuta e/o ridotta mobilità con una
 Pazienti a rischio moderato                              delle seguenti morbilità:
                                                                              SI -A             SI -A
 Pazienti ad alto rischio
 GRAVIDANZA
                                                          - scompenso cardiaco acuto ( NYHA III – IV )
                                                                              SI -A             SI -A

                                                                                                SI o
                                                          - insufficienza respiratoria ( con -C senza
 Pregresso TEV in assenza di trombofilia o fattori di rischio (POST-PARTUM)

                                                          supporto ventilatorio ) o riacutizzazione di una
 Pregresso TEV correlato ad estrogeni o con f.di rischio (PRECOCEMENTE)                         SI -C
 Pregresso TEV e trombofilia(PRE-POSTPARTUM)                                                    SI -B
 Pregresso TEV e trombofilia ( deficit di                 patologia respiratoria                SI-C

                                                          - neoplasia attiva in +trattamentop.p.- C
 proteina C, fattore V, protrombina 20210A, proteina S (PRECOCEMENTE)
 Sindrome da anticorpi antifosfolipidi e                                      SI ASA durante    SI
 aborti ricorrenti
 CHIRURGIA ORTOPEDICA
                                                          - patologia acuta infettiva
                                                                              la gravidanza - A

 Protesi di anca                                          - malattie reumatologiche             SI- A SI- A
 Protesi di ginocchio
 Frattura di anca
                                                                                infarto miocardicoSIacuto
                                                          - ictus ischemico o SI -A             SI -A
                                                                                                SI -A
                                                                                                         -B
                                                                                                      SI -A
 Artoscopia diagnostica semplice

                                                          B) pazienti con malattia internistica acuta e
 Chirurgia artroscopica                                                                        SI -B
 Paziente politraumatizzato                                                               SI -A
 Chirurgia spinale elettiva                               ridotta mobilità in presenza di uno dei seguenti
                                                                                          SI -B

                                                          fattori di rischio:
 Traumi midollo spinale                                                                   SI -B
 USTIONI                                                                                  SI -C
 NEUROCHIRURGIA
 PAZIENTI CON PATOLOGIE INTERNISTICHE
                                                          - età maggiore di 75 aa         SI -A (individualizzato)
                                                                                          SI -A
                                                          - patologia neoplastica
 (patologia acuta e/o ipomobilità, età > 40 aa, comorbilità)
 PAZIENTI NEOPLASTICI
 Chirurgici
                                                          - storia di TEV     SI-A        SI -A
 Ospedalizzati con pat. internistica                                            SI -A          SI -A
 Catetere venoso centrale

Secondo International Consensus Statement
Nicolaides et al. International Angiology 2006;25(2):101-161
                                                                                       ENF            EBPM       FPX
  CHIRURGIA GENERALE
  Pazienti a basso rischio                                                             NO- 1A         NO- 1A     NO- 1A
  Pazienti a rischio moderato                                                          SI - 1A        SI - 1A    SI - 1A
  Pazienti ad alto rischio                                                             SI - A         SI - 1A    SI - 1A
  CHIRURGIA VASCOLARE
  Senza fattori di rischio tromboembolici                                              NO- 2B         NO- 2B     NO- 2B
  Con fattori di rischio tromboembolici                                                SI-1C          SI-1C      SI-1C
  CHIRURGIA UROLOGICA
  Procedure transuretrali o a basso rischio                                            NO- 1A         NO- 1A     NO- 1A
  Procedure maggiori                                                                   SI - 1A        SI - 1A    SI - 1A
  CHIRURGIA GINECOLOGICA
  Pazienti a basso rischio                                                             NO- 1A         NO- 1A
  Pazienti a rischio moderato                                                          SI - 1A        SI - 1A
  Pazienti ad alto rischio                                                             SI - 1A        SI - 1A
  CHIRURGIA ORTOPEDICA
  Protesi di anca                                                                      NO-1A          SI- A      SI- 1A
  Protesi di ginocchio                                                                                SI -1A     SI -1A
  Frattura di anca                                                                     SI -1B         SI -1B     SI -A
  Artoscopia diagnostica semplice                                                      NO-2B          NO-2B      NO-2B
  Chirurgia artroscopica con fattori di rischio                                                       SI -1B
  Paziente politraumatizzato                                                                          SI -1A
  Chirurgia spinale elettiva con fattori dirischio tromboembolico                      SI -1B         SI -1B
  Traumi midollo spinale                                                                              SI -1B
  USTIONI                                                                              SI -1C         SI -1C
  NEUROCHIRURGIA                                                                       SI -2A         SI -2A
  PAZIENTI CON PATOLOGIE INTERNISTICHE (allettati, con fattori di rischio per          SI -1A         SI -1A     SI -1A
  tromboembolismo quali scompenso di circolo, neoplasia attiva, pregresso TEV, etc.)
  PAZIENTI NEOPLASTICI
  Chirurgici( raccomandazioni secondo sottosezione chirurgia generale)                 SI-1A          SI-1A      SI-1A
  Ospedalizzati con pat. internistica ( racc. secondo sottosezione pz.internistici)    SI -1A         SI -1A     SI -1A
  Catetere venoso centrale                                                             NO-1B          NO-1B      NO-1B
Executive Summary: American College of
Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines ( 8th Edition )

Hirsh J, Guyatt G et aa
                                                         2008                                    ENF: eparina non frazionata
                                                                                                 EBPM: eparine a basso peso molecolare
Chest 2008;133;71-109                                                                            FPX: fondaparinux
      STRATIFICAZIONE
DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO
 FATTORI DI RISCHIO PER TEV
Chirurgia
Trauma maggiore o agli arti inferiori
Immobilità
Cancro
Terapia antineoplastica
Compressione venosa
Pregresso TEV
Gravidanza e post-partum
Contraccettivi con estrogeni o TOS
Modulatori selettivi del recettore estrogenico
Agenti stimolanti l’eritropoietina
Malattie mediche acute
Malattia infiammatoria intestinale
Sindrome nefrosica
Disordini mieloproliferativi
Emoglobinuria parossistica notturna
Obesità
Catetere venoso centrale
Trombofilia ereditaria o acquisita
                                 CHEST/ 133 /6/ JUNE,2008 supplement
1.2.1.In ogni ospedale, raccomandiamo una
formale, attiva strategia che indirizzi lo sviluppo
della prevenzione del TEV (1A)

1.2.2. Raccomandiamo che la strategia locale di
tromboprofilassi sia definita in un documento
scritto di indirizzo (1C)

1.2.3. Raccomandiamo l’impiego di strategie che
potenzino l’aderenza alla tromboprofilassi, incluso
l’uso di di sistemi informatici di supporto alla
decisione (1B)



                                   CHEST/ 133 /6/ JUNE,2008 supplement
             STRATIFICAZIONE
       DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO

             1) APPROCCIO INDIVIDUALE
         -    fattori individuali predisponenti
   -   rischio associato alla procedura o malattia
          NO ( o meglio,non ancora )
A) Risk Assessment Model: non adeguatamente
                    validati
B) Diverso peso specifico dei diversi fattori di
                     rischio
    C) C’è un numero limitato di opzioni di
                tromboprofilassi
                                      CHEST/ 133 /6/ JUNE,2008 supplement
                                               A RCELUS         CA P RINI         HEIT          HA A S        COHEN       CHOP A RD KUCHER             B A RB A R
                                                      19 9 1           19 9 1        2002           2002          2005        2006           2005          2009

ET A ' >4 0 co n p at acut a e ip o mo b il.                                                                  A
ET A ' 4 1- 6 0                                             1                 1
ET A ' 6 1- 70                                              2                 2                                       1             1
ET A ' >70                                                  3                 3                          2            1                            1            1
ST OR IA D V T / EP                                         3                 3                          3            1             2              3            3
A LLET T A M EN T O > 72 h                                  1                 1                                                     1              1
M .IN F IA M . A C U T A C ON A LLET T .                                                                 2            1                                         1
B PC O R IA C U T C ON A LLET T .                                                                        2            1
M .IN F IA M M A C U T A SEN Z A A LLET .                                                                1
PR EGR ESSA IM M OB ILIZ Z A Z ION E                        1                 1                                                     1                           3
V A R IC I V EN OSE                                         1                 1                          1            1             1                           1
OB ESIT A ' ( PESO>2 0 %)                                   1                 1                          1            1             1              1            1
PR EC ED EN T E C HIR U R GIA M A GG.                       1                 1                                                                                 1
IN F A R T O M IOC A R D IC O                               1                 1                          2            1             2
SC OM PEN SO C A R D IA C O                                 1                 1           9,5            2            1             2                           1
M A LA T T IA C A R D IOV A SC OLA R E                                                                                                                          1
IC T U S                                                    1                 1                          3            1             2
B PC O GR A V E / IN SU F F R ESP.                          1                 1                          3            1             2                           1
IN F U S. D I C R IST A LLOID I( >5l/ 2 4 h)                1                 1
TRAUM A                                                     1                 1           12                                                                    2
V IA GGIO A U T O- A ER EO>4 h                              1                 1                                                     1
F R A T T . PELV I O OSSA LU N GHE                          1                 1
C HIR PELV IC A O PR OT ESIC A                                                1                                                                                 2
C HIR U R GIA M A GGIOR E                                                                                                                          2            2
M A L.R EU M A T IC A                                                                                                 1             2                           1
ED EM A , ST A SI,U LC ER E GA M B E                        1                 1
CANCRO                                                      1                 1                          3            1             2              3            3
C HEM IOT ER A PIA - POR T                                                                               1
SIN D R OM E N EF R OSIC A                                                                               2            1             2
POLIC IT EM IA - T R OM B OC IT OSI                                                                      1            1             2
D ISID R A T A Z ION E                                                                                   1            1             1
GR A V ID A N Z A O POST P.R EC EN T E                      1                 1                          2            1             1
M A LA T T IA IN F IA M M .IN T EST IN A LE                 1                 1                                       1
IN F EZ ION E GR A V E- SEPSI                               1                 1                          3            1             2
T ER A PIA OR M ON A LE                                     1                 1                          2            1             1              1            1
ST A T O IPER C OA GU LA B ILIT A '                         1                 1                          3            1             2              3            3
PR OGR . IN T ER V EN T O>2 h                               1                 1
R IC OV ER O C ON C HIR U R GIA                                                          23,8
R IC OV ER O SEN Z A C HIR U R GIA                                                       21,5
R ESID EN Z A PR OT ET T A                                                               13,3
C A N C R O C ON C HEM IOT ER A PIA                                                       18
C A N C R O SEN Z A C HEM IOT ER A PIA                                                     6
C V C O PA C E- M A KER                                                                    9
M A LA T T N EU R OL C ON PA R ESI                                                        6,9                         1                                         1
PR EC ED EN T E T R OM B OSI V EN . SU P.                                                 5,4
Note                                           pz m ed          pz chir                         pz m ed pz m ed           pz m ed       pz ricov       pzm ed
Rischio                                        1= B A SSO       0 - 1= B A SSOA R %             1- 2 =B A SSO

                                               2 - 4 = M OD     2 - 4 =M OD                     2 - 3 =M OD

                                               >4 =A LT O       >4 = A LT O                     >3 =A LT O

                                               tratt da 2 tratt.da 2                                          A+1=tratt.tratt da 3 tratt. da 4 tratt. da 4
                                                                                                                                                                    Arcelus-
                                               A RCELUS         CA P RINI         HEIT          HA A S        COHEN       CHOP A RD KUCHER             B A RB A R
                                                      19 9 1           19 9 1        2002           2002          2005        2006           2005          2009



                                                                                                                                                                    Caprini
ET A ' >4 0 co n p at acut a e ip o mo b il.                                                                  A
ET A ' 4 1- 6 0                                             1                 1


                                                                                                                                                                     1991
ET A ' 6 1- 70                                              2                 2                                       1             1
ET A ' >70                                                  3                 3                          2            1                            1            1
ST OR IA D V T / EP                                         3                 3                          3            1             2              3            3
A LLET T A M EN T O > 72 h                                  1                 1                                                     1              1
M .IN F IA M . A C U T A C ON A LLET T .                                                                 2            1                                         1
B PC O R IA C U T C ON A LLET T .

M .IN F IA M M A C U T A SEN Z A A LLET .
                                                                                                         2
                                                                                                         1
                                                                                                                      1
                                                                                                                                                                    Storia di
PR EGR ESSA IM M OB ILIZ Z A Z ION E

V A R IC I V EN OSE
                                                            1
                                                            1
                                                                              1
                                                                              1                          1            1
                                                                                                                                    1
                                                                                                                                    1
                                                                                                                                                                3
                                                                                                                                                                1
                                                                                                                                                                     TVP-EP
OB ESIT A ' ( PESO>2 0 %)                                   1                 1                          1            1             1              1            1
PR EC ED EN T E C HIR U R GIA M A GG.                       1                 1                                                                                 1
IN F A R T O M IOC A R D IC O                               1                 1                          2            1             2
SC OM PEN SO C A R D IA C O                                 1                 1           9,5            2            1             2                           1
M A LA T T IA C A R D IOV A SC OLA R E                                                                                                                          1
IC T U S                                                    1                 1                          3            1             2
B PC O GR A V E / IN SU F F R ESP.                          1                 1                          3            1             2                           1
IN F U S. D I C R IST A LLOID I( >5l/ 2 4 h)                1                 1
TRAUM A                                                     1                 1           12                                                                    2
V IA GGIO A U T O- A ER EO>4 h                              1                 1                                                     1
F R A T T . PELV I O OSSA LU N GHE                          1                 1
C HIR PELV IC A O PR OT ESIC A                                                1                                                                                 2
C HIR U R GIA M A GGIOR E                                                                                                                          2            2
M A L.R EU M A T IC A                                                                                                 1             2                           1
ED EM A , ST A SI,U LC ER E GA M B E                        1                 1
CANCRO                                                      1                 1                          3            1             2              3            3
C HEM IOT ER A PIA - POR T                                                                               1
SIN D R OM E N EF R OSIC A                                                                               2            1             2
POLIC IT EM IA - T R OM B OC IT OSI                                                                      1            1             2
D ISID R A T A Z ION E                                                                                   1            1             1
GR A V ID A N Z A O POST P.R EC EN T E                      1                 1                          2            1             1
M A LA T T IA IN F IA M M .IN T EST IN A LE                 1                 1                                       1
IN F EZ ION E GR A V E- SEPSI                               1                 1                          3            1             2
T ER A PIA OR M ON A LE                                     1                 1                          2            1             1              1            1
ST A T O IPER C OA GU LA B ILIT A '                         1                 1                          3            1             2              3            3
PR OGR . IN T ER V EN T O>2 h                               1                 1
R IC OV ER O C ON C HIR U R GIA                                                          23,8
R IC OV ER O SEN Z A C HIR U R GIA                                                       21,5
R ESID EN Z A PR OT ET T A                                                               13,3
C A N C R O C ON C HEM IOT ER A PIA                                                       18
C A N C R O SEN Z A C HEM IOT ER A PIA                                                     6
C V C O PA C E- M A KER                                                                    9
M A LA T T N EU R OL C ON PA R ESI                                                        6,9                         1                                         1
PR EC ED EN T E T R OM B OSI V EN . SU P.                                                 5,4


                                                                                                                                                                    Età > 70
Note                                           pz m ed          pz chir                         pz m ed pz m ed           pz m ed       pz ricov       pzm ed
Rischio                                        1= B A SSO       0 - 1= B A SSOA R %             1- 2 =B A SSO

                                               2 - 4 = M OD     2 - 4 =M OD                     2 - 3 =M OD

                                               >4 =A LT O       >4 = A LT O                     >3 =A LT O

                                               tratt da 2 tratt.da 2                                          A+1=tratt.tratt da 3 tratt. da 4 tratt. da 4
                                                                                                                                                                    Arcelus-
                                               A RCELUS         CA P RINI         HEIT          HA A S        COHEN       CHOP A RD KUCHER             B A RB A R


                                                                                                                                                                                 Haas
                                                      19 9 1           19 9 1        2002           2002          2005        2006           2005          2009



                                                                                                                                                                    Caprini
ET A ' >4 0 co n p at acut a e ip o mo b il.                                                                  A


                                                                                                                                                                                 2002
ET A ' 4 1- 6 0                                             1                 1


                                                                                                                                                                     1991
ET A ' 6 1- 70                                              2                 2                                       1             1
ET A ' >70                                                  3                 3                          2            1                            1            1
ST OR IA D V T / EP                                         3                 3                          3            1             2              3            3
A LLET T A M EN T O > 72 h                                  1                 1                                                     1              1
M .IN F IA M . A C U T A C ON A LLET T .                                                                 2            1                                         1
B PC O R IA C U T C ON A LLET T .

M .IN F IA M M A C U T A SEN Z A A LLET .
                                                                                                         2
                                                                                                         1
                                                                                                                      1
                                                                                                                                                                    Storia di Storia di
PR EGR ESSA IM M OB ILIZ Z A Z ION E

V A R IC I V EN OSE
                                                            1
                                                            1
                                                                              1
                                                                              1                          1            1
                                                                                                                                    1
                                                                                                                                    1
                                                                                                                                                                3
                                                                                                                                                                1
                                                                                                                                                                     TVP-EP    TVP-EP
OB ESIT A ' ( PESO>2 0 %)                                   1                 1                          1            1             1              1            1


                                                                                                                                                                                 BPCO
PR EC ED EN T E C HIR U R GIA M A GG.                       1                 1                                                                                 1
IN F A R T O M IOC A R D IC O                               1                 1                          2            1             2

                                                                                                                                                                                 grave
SC OM PEN SO C A R D IA C O                                 1                 1           9,5            2            1             2                           1
M A LA T T IA C A R D IOV A SC OLA R E                                                                                                                          1
IC T U S                                                    1                 1                          3            1             2
B PC O GR A V E / IN SU F F R ESP.                          1                 1                          3            1             2                           1
                                                            1                 1

                                                                                                                                                                                 Ictus
IN F U S. D I C R IST A LLOID I( >5l/ 2 4 h)

TRAUM A                                                     1                 1           12                                                                    2
V IA GGIO A U T O- A ER EO>4 h                              1                 1                                                     1
F R A T T . PELV I O OSSA LU N GHE                          1                 1
C HIR PELV IC A O PR OT ESIC A                                                1                                                                                 2
C HIR U R GIA M A GGIOR E                                                                                                                          2            2
M A L.R EU M A T IC A

ED EM A , ST A SI,U LC ER E GA M B E                        1                 1
                                                                                                                      1             2                           1
                                                                                                                                                                                 Cancro
CANCRO                                                      1                 1                          3            1             2              3            3
C HEM IOT ER A PIA - POR T                                                                               1
SIN D R OM E N EF R OSIC A                                                                               2            1             2


                                                                                                                                                                                 Sepsi
POLIC IT EM IA - T R OM B OC IT OSI                                                                      1            1             2
D ISID R A T A Z ION E                                                                                   1            1             1
GR A V ID A N Z A O POST P.R EC EN T E                      1                 1                          2            1             1
M A LA T T IA IN F IA M M .IN T EST IN A LE                 1                 1                                       1
IN F EZ ION E GR A V E- SEPSI                               1                 1                          3            1             2
T ER A PIA OR M ON A LE

ST A T O IPER C OA GU LA B ILIT A '
                                                            1
                                                            1
                                                                              1
                                                                              1
                                                                                                         2
                                                                                                         3
                                                                                                                      1
                                                                                                                      1
                                                                                                                                    1
                                                                                                                                    2
                                                                                                                                                   1
                                                                                                                                                   3
                                                                                                                                                                1
                                                                                                                                                                3
                                                                                                                                                                                  Iper
PR OGR . IN T ER V EN T O>2 h

R IC OV ER O C ON C HIR U R GIA
                                                            1                 1
                                                                                         23,8
                                                                                                                                                                               Coagulabil.
R IC OV ER O SEN Z A C HIR U R GIA                                                       21,5
R ESID EN Z A PR OT ET T A                                                               13,3
C A N C R O C ON C HEM IOT ER A PIA                                                       18
C A N C R O SEN Z A C HEM IOT ER A PIA                                                     6
C V C O PA C E- M A KER                                                                    9
M A LA T T N EU R OL C ON PA R ESI                                                        6,9                         1                                         1
PR EC ED EN T E T R OM B OSI V EN . SU P.                                                 5,4


                                                                                                                                                                    Età > 70
Note                                           pz m ed          pz chir                         pz m ed pz m ed           pz m ed       pz ricov       pzm ed
Rischio                                        1= B A SSO       0 - 1= B A SSOA R %             1- 2 =B A SSO

                                               2 - 4 = M OD     2 - 4 =M OD                     2 - 3 =M OD

                                               >4 =A LT O       >4 = A LT O                     >3 =A LT O

                                               tratt da 2 tratt.da 2                                          A+1=tratt.tratt da 3 tratt. da 4 tratt. da 4
                                                                                                                                                                    Arcelus-
                                               A RCELUS         CA P RINI         HEIT          HA A S        COHEN       CHOP A RD KUCHER             B A RB A R


                                                                                                                                                                                 Haas        Kucher
                                                      19 9 1           19 9 1        2002           2002          2005        2006           2005          2009



                                                                                                                                                                    Caprini
ET A ' >4 0 co n p at acut a e ip o mo b il.                                                                  A


                                                                                                                                                                                 2002         2005
ET A ' 4 1- 6 0                                             1                 1


                                                                                                                                                                     1991
ET A ' 6 1- 70                                              2                 2                                       1             1
ET A ' >70                                                  3                 3                          2            1                            1            1
ST OR IA D V T / EP                                         3                 3                          3            1             2              3            3
A LLET T A M EN T O > 72 h                                  1                 1                                                     1              1
M .IN F IA M . A C U T A C ON A LLET T .                                                                 2            1                                         1
B PC O R IA C U T C ON A LLET T .

M .IN F IA M M A C U T A SEN Z A A LLET .
                                                                                                         2
                                                                                                         1
                                                                                                                      1
                                                                                                                                                                    Storia di Storia di    Storia di
PR EGR ESSA IM M OB ILIZ Z A Z ION E

V A R IC I V EN OSE
                                                            1
                                                            1
                                                                              1
                                                                              1                          1            1
                                                                                                                                    1
                                                                                                                                    1
                                                                                                                                                                3
                                                                                                                                                                1
                                                                                                                                                                     TVP-EP    TVP-EP       TVP-EP
OB ESIT A ' ( PESO>2 0 %)                                   1                 1                          1            1             1              1            1


                                                                                                                                                                                 BPCO
PR EC ED EN T E C HIR U R GIA M A GG.                       1                 1                                                                                 1
IN F A R T O M IOC A R D IC O                               1                 1                          2            1             2

                                                                                                                                                                                 grave
SC OM PEN SO C A R D IA C O                                 1                 1           9,5            2            1             2                           1
M A LA T T IA C A R D IOV A SC OLA R E                                                                                                                          1
IC T U S                                                    1                 1                          3            1             2
B PC O GR A V E / IN SU F F R ESP.                          1                 1                          3            1             2                           1
                                                            1                 1

                                                                                                                                                                                 Ictus
IN F U S. D I C R IST A LLOID I( >5l/ 2 4 h)

TRAUM A                                                     1                 1           12                                                                    2
V IA GGIO A U T O- A ER EO>4 h                              1                 1                                                     1
F R A T T . PELV I O OSSA LU N GHE                          1                 1
C HIR PELV IC A O PR OT ESIC A                                                1                                                                                 2
C HIR U R GIA M A GGIOR E                                                                                                                          2            2
M A L.R EU M A T IC A

ED EM A , ST A SI,U LC ER E GA M B E                        1                 1
                                                                                                                      1             2                           1
                                                                                                                                                                                 Cancro      Cancro
CANCRO                                                      1                 1                          3            1             2              3            3
C HEM IOT ER A PIA - POR T                                                                               1
SIN D R OM E N EF R OSIC A                                                                               2            1             2


                                                                                                                                                                                 Sepsi
POLIC IT EM IA - T R OM B OC IT OSI                                                                      1            1             2
D ISID R A T A Z ION E                                                                                   1            1             1
GR A V ID A N Z A O POST P.R EC EN T E                      1                 1                          2            1             1
M A LA T T IA IN F IA M M .IN T EST IN A LE                 1                 1                                       1
IN F EZ ION E GR A V E- SEPSI                               1                 1                          3            1             2
T ER A PIA OR M ON A LE

ST A T O IPER C OA GU LA B ILIT A '
                                                            1
                                                            1
                                                                              1
                                                                              1
                                                                                                         2
                                                                                                         3
                                                                                                                      1
                                                                                                                      1
                                                                                                                                    1
                                                                                                                                    2
                                                                                                                                                   1
                                                                                                                                                   3
                                                                                                                                                                1
                                                                                                                                                                3
                                                                                                                                                                                  Iper        Iper
PR OGR . IN T ER V EN T O>2 h

R IC OV ER O C ON C HIR U R GIA
                                                            1                 1
                                                                                         23,8
                                                                                                                                                                               Coagulabil. Coagulabil.
R IC OV ER O SEN Z A C HIR U R GIA                                                       21,5
R ESID EN Z A PR OT ET T A                                                               13,3
C A N C R O C ON C HEM IOT ER A PIA                                                       18
C A N C R O SEN Z A C HEM IOT ER A PIA                                                     6
C V C O PA C E- M A KER                                                                    9
M A LA T T N EU R OL C ON PA R ESI                                                        6,9                         1                                         1
PR EC ED EN T E T R OM B OSI V EN . SU P.                                                 5,4


                                                                                                                                                                    Età > 70
Note                                           pz m ed          pz chir                         pz m ed pz m ed           pz m ed       pz ricov       pzm ed
Rischio                                        1= B A SSO       0 - 1= B A SSOA R %             1- 2 =B A SSO

                                               2 - 4 = M OD     2 - 4 =M OD                     2 - 3 =M OD

                                               >4 =A LT O       >4 = A LT O                     >3 =A LT O

                                               tratt da 2 tratt.da 2                                          A+1=tratt.tratt da 3 tratt. da 4 tratt. da 4
                                                                                                                                                                    Arcelus-
                                               A RCELUS         CA P RINI         HEIT          HA A S        COHEN       CHOP A RD KUCHER             B A RB A R


                                                                                                                                                                                 Haas        Kucher      Barbar
                                                      19 9 1           19 9 1        2002           2002          2005        2006           2005          2009



                                                                                                                                                                    Caprini
ET A ' >4 0 co n p at acut a e ip o mo b il.                                                                  A


                                                                                                                                                                                 2002         2005        2009
ET A ' 4 1- 6 0                                             1                 1


                                                                                                                                                                     1991
ET A ' 6 1- 70                                              2                 2                                       1             1
ET A ' >70                                                  3                 3                          2            1                            1            1
ST OR IA D V T / EP                                         3                 3                          3            1             2              3            3
A LLET T A M EN T O > 72 h                                  1                 1                                                     1              1
M .IN F IA M . A C U T A C ON A LLET T .                                                                 2            1                                         1
B PC O R IA C U T C ON A LLET T .

M .IN F IA M M A C U T A SEN Z A A LLET .
                                                                                                         2
                                                                                                         1
                                                                                                                      1
                                                                                                                                                                    Storia di Storia di    Storia di   Storia di
PR EGR ESSA IM M OB ILIZ Z A Z ION E

V A R IC I V EN OSE
                                                            1
                                                            1
                                                                              1
                                                                              1                          1            1
                                                                                                                                    1
                                                                                                                                    1
                                                                                                                                                                3
                                                                                                                                                                1
                                                                                                                                                                     TVP-EP    TVP-EP       TVP-EP      TVP-EP
OB ESIT A ' ( PESO>2 0 %)                                   1                 1                          1            1             1              1            1


                                                                                                                                                                                 BPCO
PR EC ED EN T E C HIR U R GIA M A GG.                       1                 1                                                                                 1
IN F A R T O M IOC A R D IC O                               1                 1                          2            1             2

                                                                                                                                                                                 grave
SC OM PEN SO C A R D IA C O                                 1                 1           9,5            2            1             2                           1
M A LA T T IA C A R D IOV A SC OLA R E                                                                                                                          1
IC T U S                                                    1                 1                          3            1             2
B PC O GR A V E / IN SU F F R ESP.                          1                 1                          3            1             2                           1
                                                            1                 1

                                                                                                                                                                                 Ictus
IN F U S. D I C R IST A LLOID I( >5l/ 2 4 h)

TRAUM A                                                     1                 1           12                                                                    2
V IA GGIO A U T O- A ER EO>4 h                              1                 1                                                     1
F R A T T . PELV I O OSSA LU N GHE                          1                 1
C HIR PELV IC A O PR OT ESIC A                                                1                                                                                 2
C HIR U R GIA M A GGIOR E                                                                                                                          2            2
M A L.R EU M A T IC A

ED EM A , ST A SI,U LC ER E GA M B E                        1                 1
                                                                                                                      1             2                           1
                                                                                                                                                                                 Cancro      Cancro      Cancro
CANCRO                                                      1                 1                          3            1             2              3            3
C HEM IOT ER A PIA - POR T                                                                               1
SIN D R OM E N EF R OSIC A                                                                               2            1             2


                                                                                                                                                                                 Sepsi
POLIC IT EM IA - T R OM B OC IT OSI                                                                      1            1             2
D ISID R A T A Z ION E                                                                                   1            1             1
GR A V ID A N Z A O POST P.R EC EN T E                      1                 1                          2            1             1
M A LA T T IA IN F IA M M .IN T EST IN A LE                 1                 1                                       1
IN F EZ ION E GR A V E- SEPSI                               1                 1                          3            1             2
T ER A PIA OR M ON A LE

ST A T O IPER C OA GU LA B ILIT A '
                                                            1
                                                            1
                                                                              1
                                                                              1
                                                                                                         2
                                                                                                         3
                                                                                                                      1
                                                                                                                      1
                                                                                                                                    1
                                                                                                                                    2
                                                                                                                                                   1
                                                                                                                                                   3
                                                                                                                                                                1
                                                                                                                                                                3
                                                                                                                                                                                  Iper        Iper        Iper
PR OGR . IN T ER V EN T O>2 h

R IC OV ER O C ON C HIR U R GIA
                                                            1                 1
                                                                                         23,8
                                                                                                                                                                               Coagulabil. Coagulabil. Coagulabil.
R IC OV ER O SEN Z A C HIR U R GIA                                                       21,5


                                                                                                                                                                                                       Pregressa
R ESID EN Z A PR OT ET T A                                                               13,3
C A N C R O C ON C HEM IOT ER A PIA                                                       18

                                                                                                                                                                                                       Immobilizz
C A N C R O SEN Z A C HEM IOT ER A PIA                                                     6
C V C O PA C E- M A KER                                                                    9
M A LA T T N EU R OL C ON PA R ESI                                                        6,9                         1                                         1
PR EC ED EN T E T R OM B OSI V EN . SU P.                                                 5,4


                                                                                                                                                                    Età > 70
Note                                           pz m ed          pz chir                         pz m ed pz m ed           pz m ed       pz ricov       pzm ed
Rischio                                        1= B A SSO       0 - 1= B A SSOA R %             1- 2 =B A SSO

                                               2 - 4 = M OD     2 - 4 =M OD                     2 - 3 =M OD

                                               >4 =A LT O       >4 = A LT O                     >3 =A LT O

                                               tratt da 2 tratt.da 2                                          A+1=tratt.tratt da 3 tratt. da 4 tratt. da 4
                     Mobilizzazione precoce
39 anni   40 anni
6 mesi    1 giorno   Profilassi con EBPM


   artroscopia
               STRATIFICAZIONE
         DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO


          2) APPROCCIO GRUPPO SPECIFICO
     (tromboprofilassi di routine per i pazienti di ogni
                 gruppo-target maggiore)
               SI ( almeno per ora )
A) Il principale fattore di rischio TEV è la ragione
      della ospedalizzazione(chirurgica o medica)
 B) Non riusciamo ancora ad identificare piccole
    sottopopolazioni da escludere dalla profilassi
C) Un approccio individualizzato non è ancora stato
            validato da studi controllati
                                      CHEST/ 133 /6/ JUNE,2008 supplement
         LIVELLI DI RISCHIO TROMBO-EMBOLICO E PROFILASSI
            RACCOMANDATA NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO



LIVELLI DI RISCHIO                  RISCHIO TVP %             OPZIONI
Basso :                               < 10           No profilassi
-chirurgia minore in pz mobile                       Mobilizzazione precoce e
-pz medici mobili                                    aggressiva

Medio :                              10-40           EBPM
-chirurgia generale, ginecologica
aperta, urologica
                                                     ENF
-pz medici obbligati a letto                         FONDAPARINUX
Alto :
-artroplastica anca o ginocchio
                                      40-80          EBPM
–anca chirurgia                                      FONDAPARINUX
-trauma maggiore                                     anti-vit.K(INR 2-3)
-danno spinale


                                                    CHEST/ 133 /6/ JUNE,2008 supplement
                                                                                  ENF               EBPM        FPX
CHIRURGIA GENERALE
Pazienti a basso rischio                                                              NO- 1A        NO- 1A      NO- 1A
Pazienti a rischio moderato                                                           SI - 1A       SI - 1A     SI - 1A
Pazienti ad alto rischio                                                              SI - A        SI - 1A     SI - 1A
CHIRURGIA VASCOLARE
Senza fattori di rischio tromboembolici                                               NO- 2B        NO- 2B      NO- 2B
Con fattori di rischio tromboembolici                                                 SI-1C         SI-1C       SI-1C
CHIRURGIA UROLOGICA
Procedure transuretrali o a basso rischio                                             NO- 1A        NO- 1A      NO- 1A
Procedure maggiori                                                                    SI - 1A       SI - 1A     SI - 1A
CHIRURGIA GINECOLOGICA
Pazienti a basso rischio                                                              NO- 1A        NO- 1A
Pazienti a rischio moderato                                                       Dabigatran
                                                                                      SI - 1A   ?   SI - 1A
Pazienti ad alto rischio                                                              SI - 1A       SI - 1A
CHIRURGIA ORTOPEDICA
Protesi di anca                                                                       NO-1A         SI- A  SI- 1A
Protesi di ginocchio                                                                                SI -1A SI -1A
Frattura di anca                                                                      SI -1B        SI -1B SI -A
Artoscopia diagnostica semplice                                                       NO-2B         NO-2B  NO-2B
                                                                                                    Rivaroxaban            ?
Chirurgia artroscopica con fattori di rischio                                                       SI -1B
Paziente politraumatizzato                                                                          SI -1A
Chirurgia spinale elettiva con fattori dirischio tromboembolico                       SI -1B        SI -1B
Traumi midollo spinale                                                                              SI -1B
USTIONI                                                                               SI -1C        SI -1C
NEUROCHIRURGIA                                                                        SI -2A        SI -2A
PAZIENTI CON PATOLOGIE INTERNISTICHE (allettati, con fattori di rischio per           SI -1A        SI -1A SI -1A
tromboembolismo quali scompenso di circolo, neoplasia attiva, pregresso TEV, etc.)
PAZIENTI NEOPLASTICI
Chirurgici( raccomandazioni secondo sottosezione chirurgia generale)                  SI-1A         SI-1A       SI-1A
Ospedalizzati con pat. internistica ( racc. secondo sottosezione pz.internistici)     SI -1A        SI -1A      SI -1A
Catetere venoso centrale                                                              NO-1B         NO-1B       NO-1B




Linee Guida 20.....
                                                                                                             ENF: eparina non frazionata
                                                                                                             EBPM: eparine a basso peso molecolare
                                                                                                             FPX: fondaparinux
                                                                                       ENF            EBPM       FPX
  CHIRURGIA GENERALE
  Pazienti a basso rischio
  Pazienti a rischio moderato
  Pazienti ad alto rischio
                                                                      ENF                  EBPM
                                                                                       NO- 1A
                                                                                       SI - 1A
                                                                                       SI - A
                                                                                                      NO- 1A
                                                                                                      SI - 1A
                                                                                                      SI - 1A
                                                                                                                 NO- 1A
                                                                                                                       FPX
                                                                                                                 SI - 1A
                                                                                                                 SI - 1A
  CHIRURGIA VASCOLARE
  Senza fattori di rischio tromboembolici                                              NO- 2B         NO- 2B     NO- 2B
  Con fattori di rischio tromboembolici                                                SI-1C          SI-1C      SI-1C
  CHIRURGIA UROLOGICA
  Procedure transuretrali o a basso rischio                                            NO- 1A         NO- 1A     NO- 1A
  Procedure maggiori                                                                   SI - 1A        SI - 1A    SI - 1A
  CHIRURGIA GINECOLOGICA
  Pazienti a basso rischio                                                             NO- 1A         NO- 1A
  Pazienti a rischio moderato                                                          SI - 1A        SI - 1A
  Pazienti ad alto rischio                                                             SI - 1A        SI - 1A
  CHIRURGIA ORTOPEDICA
  Protesi di anca                                                                      NO-1A          SI- A      SI- 1A
  Protesi di ginocchio                                                                                SI -1A     SI -1A
  Frattura di anca                                                                     SI -1B         SI -1B     SI -A
  Artoscopia diagnostica semplice                                                      NO-2B          NO-2B      NO-2B
  Chirurgia artroscopica con fattori di rischio                                                       SI -1B
  Paziente politraumatizzato                                                                          SI -1A
  Chirurgia spinale elettiva con fattori dirischio tromboembolico                      SI -1B         SI -1B
  Traumi midollo spinale                                                                              SI -1B
  USTIONI                                                                              SI -1C         SI -1C
  NEUROCHIRURGIA                                                                       SI -2A         SI -2A
  PAZIENTI CON PATOLOGIE INTERNISTICHE (allettati, con fattori di rischio per          SI -1A         SI -1A     SI -1A
  tromboembolismo quali scompenso di circolo, neoplasia attiva, pregresso TEV, etc.)
  PAZIENTI NEOPLASTICI
  Chirurgici( raccomandazioni secondo sottosezione chirurgia generale)                 SI-1A          SI-1A      SI-1A
  Ospedalizzati con pat. internistica ( racc. secondo sottosezione pz.internistici)    SI -1A         SI -1A     SI -1A
  Catetere venoso centrale                                                             NO-1B          NO-1B      NO-1B
Executive Summary: American College of
Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines ( 8th Edition )
                                                                                                 ENF: eparina non frazionata
Hirsh J, Guyatt G et aa                                                                          EBPM: eparine a basso peso molecolare
Chest 2008;133;71-109                                                                            FPX: fondaparinux
Chi è il migliore ?
                 enoxaparina 1282
                 fondaparinux 529
                 dalteparina  382
                 nadroparina  225
                 reviparina    82
                 bemiparina    42
16 milioni di   citazioni... 26
                 parnaparina
                  Ricerca del 25/04/2010 eseguita su
                   termini MESH (only major topics)




                                       PUBMED
       Internet
LETTERATURA DI
  CONFRONTO
                                         PAZIENTE MEDICO
      16
            14,9
      14

      12
                                       10,5
      10

       8
 %
       6        5,5                         5,6
TEV                         5
       4
                                2,8
       2

       0
           plac/enoxa     plac/dalte   plac/fonda

           MEDENOX        PREVENT      ARTEMIS

                        LETTERATURA DI
                          CONFRONTO
                                                        ORTOPEDIA




                                                        Planes, Thromb Haemost 1999
Planes, Blood Coagul Fibrinolysis 1998
                                                        Planes,Semin Thromb Haemost 2000

                         enoxaparina                                 enoxaparina
                          reviparina                                 tinzaparina


 Navarro-Quilis J Thromb Haemost 2003                TIFDED StudyGroup Haemostasis 1999


                         enoxaparina                                 enoxaparina
                          bemiparina                                 dalteparina


                                         LETTERATURA DI
                                           CONFRONTO
               enoxaparina                              ORTOPEDIA
              fondaparinux




                                                        Planes, Thromb Haemost 1999
Planes, Blood Coagul Fibrinolysis 1998
                                                        Planes,Semin Thromb Haemost 2000

                         enoxaparina                                 enoxaparina
                          reviparina                                 tinzaparina


 Navarro-Quilis J Thromb Haemost 2003                TIFDED StudyGroup Haemostasis 1999


                         enoxaparina                                 enoxaparina
                          bemiparina                                 dalteparina


                                         LETTERATURA DI
                                           CONFRONTO
                   Fondaparinux VS enoxaparina
                      CHIRURGIA ORTOPEDICA
EPHESUS (chir. sost. anca)
        P<0,0001    RRR:44,1 %

         9
         8
         7
         6
                                                    FPX 2,5
         5
         4
         3                                          ENOXA
         2
         1
         0
              % TVP      %TVP SINT   %EP   %SANG.
                 Fondaparinux VS enoxaparina
                    CHIRURGIA ORTOPEDICA
PENTHATLON 2000 (chir. sost. anca)
            NS    RRR:26,3 %

        8
        7
        6
        5                                              FPX 2,5
        4               P<0,006

        3
                                                       ENOXA
        2
        1
        0
            % TVP      %TVP SINT   %EP   ind.sang.>2
               Fondaparinux VS enoxaparina
                CHIRURGIA ORTOPEDICA (globale)

100
 90
 80
                                              p=0,04
 70                                                                 FPX 2,5

                                                                    ENOXA
 60
 50
 40
 30
                                    p=0,04
 20
 10
  0             sang
      OR TVP            sang crit    Indice   trasf %   mortalità
               fatale               sang >2
...E LE ALTRE ?
 ANALISI DELLE
SCHEDE TECNICHE
     (RCP)
 PRESCRIZIONE    “OFF LABEL”
       REGOLAMENTATA DA:

. Legge “Di Bella” N°94/1998

. Legge N°296/2006

. Delibera Reg. Toscana
N°148/2007
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DI EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE                                                                                                 E
                          FONDAPARINUX

                            Dr Luigi Santoiemma
            Commissione Appropriatezza Prescrittiva Regione Puglia

                                     APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DI EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE E FONDAPARINUX


                                                                Dr Luigi Santoiemma
                                              Commissione Appropriatezza Prescrittiva Regione Puglia



            Eparine a Basso Peso Molecolare (EBPM) e Fondaparinux (FPX), grazie al minor numero di somministrazioni quotidiane e alla ridotta
            necessità di sorveglianza per eventi emorragici incidenti, hanno sostituito in maniera pressocchè completa l’ Eparina Non Frazionata
            (ENF) nella profilassi e nel trattamento del trombo-embolismo venoso ( TEV ), in particolare Trombosi Venosa Profonda ( TVP ) ed
            Embolia Polmonare ( EP ).
            In diversi ambiti specialistici la profilassi del TEV con questi farmaci è diventata una strategia che viene attuata routinariamente.
            Chirugia ortopedica, chirurgia generale maggiore, chirurgia ginecologica sono, in particolare, gli ambiti di più estesa attuazione di tale
            strategia, implementata con tale regolarità che, ormai, è fonte di sorpresa registrare nella prescrizione di dimissione di un paziente
            dopo un intervento chirurgico, l’assenza di una profilassi anti-trombotica. Il Medico di Medicina Generale è stato, quindi, fino ad oggi,
            piuttosto un attento osservatore di questa condivisa pratica prescrittiva, magari attento a registrare una durata del trattamento non del
            tutto corretta o un dosaggio da rivedere, piuttosto che un prescrittore autonomo di terapia anti-trombotica .
             Negli ultimi anni però il dibattito sulla gestione del rischio di TEV nel paziente non chirurgico, sia in ambito ospedaliero che
            ambulatoriale, è diventato più sostenuto e diversi studi hanno documentato i benefici ottenibili, in termini di abbattimento del rischio
            trombo-embolico, con l’uso di questi farmaci.


            RISCHIO DI TVP IN PAZIENTI CHIRURGICI E INTERNISTICI

              BASSO RISCHIO:
              chirurgia minore in pazienti mobilizzati, età <40 aa, senza fattori di rischio aggiuntivi; pazienti medici mobilizzati


              RISCHIO MODERATO:
              chirurgia minore in pazienti con fattori di rischio aggiuntivi, chirurgia maggiore generale, urologia, ginecologica; pazienti medici allettati


              ALTO RISCHIO:
              chirurgia maggiore in pazienti con fattori di rischio aggiuntivi( ad es: pregresso TEV, cancro), chirurgia ortopedica maggiore(protesi di
              anca o ginocchio, frattura di anca); traumi maggiori e spinali.


            Già nel 2006 l’International Consensus Statement raccomandava di valutare una tromboprofilassi nei casi seguenti:

            A)     pazienti con > 40 aa con patologia internistica acuta e/o ridotta mobilità con una delle seguenti morbilità:
                 -     scompenso cardiaco acuto ( NYHA III – IV )
                 -     insufficienza respiratoria ( con o senza supporto ventilatorio ) o riacutizzazione di una patologia respiratoria
                 -     neoplasia attiva in trattamento
                 -     patologia acuta infettiva
                 -     malattie reumatologiche
                 -     ictus ischemico o infarto miocardico acuto
             B) pazienti con malattia internistica acuta e ridotta mobilità in presenza di uno dei seguenti fattori di rischio:
                 -     età maggiore di 75 aa
                 -     patologia neoplastica
                 -     storia di TEV
            Le Linee Guida ACCP, pubblicate nel 2008, riprendono e confermano l’appropriatezza di una tromboprofilassi nel paziente internistico
            con fattori di rischio per TEV.

            La prescrizione appropriata di una terapia anti-trombotica è resa però complessa da una serie di fattori:
                  -    disomogenea registrazione di dosaggi e posologie per le diverse molecole, espressi in diverse unità di misura ( UI o mg );
                  -    diversa registrazione di indicazioni, soprattutto per quello che riguarda il paziente internistico;
                  -    necessità per alcuni farmaci di riferire il dosaggio al peso del paziente;
                  -    mancanza di dati, per alcuni farmaci, di sicurezza in gravidanza.
                  -
            Per fornire uno strumento agile di consultazione che assista il medico prescrittore nella identificazione del paziente candidabile ad una
            profilassi del TEV e che lo aiuti nella scelta della molecola, dei dosaggi e della durata del trattamento più appropriati, abbiamo
            sintetizzato, , nelle tavole seguenti:


                       1)   le condizioni, sia chirurgiche che internistiche, di rischio trombo-embolico che necessitano un intervento
                            profilattico con ENF, EBPM o FPX e la relativa forza delle raccomandazioni ( Allegato 1: raccomandazioni ACCP 2008);
                       2)   indicazioni, dose e durata delle diverse EBPM e di FPX nella profilassi del TEV e nella prevenzione della
                            coagulazione in corso di emodialisi (Allegato 2: Profilassi );
                       3)   indicazioni, dose e durata delle diverse EBPM e di FPX nel trattamento del TEV, nelle sindromi coronariche acute e
                            nell’infarto STEMI ( Allegato 3: Trattamento ).
MOLECOLE               Enoxaparina*                             Nadroparina* Dalteparina*                                    Parnaparina* Reviparina*                              Bemiparina*                          Fondaparinux**
NOME COMMERCIALE       CLEXANE                                  FRAXIPARINA               FRAGMIN                            FLUXUM                  CLIVARINA                     IVOR                                 ARIXTRA
     FORME                                                      SELEPARINA
 FARMACEUTICHE         2000UI(0,2ml)6f                          2850UI(0,3ml)6f           2500UI(0,2ml)6f                    3200UI(0,3ml)6f         1750UI(0,25ml)10f             2500UI(0,2ml)10f                     1,5mg(0,3ml)
                       4000UI(0,4ml)6f                          3800UI(0,4ml)6f           5000UI(0,4ml)6f                    4250UI(0,4ml)6f         4200UI(0,6ml)10f              3500UI(0,2ml)10f                     2,5mg(0,5ml)
                                                                5700UI(0,6ml)10f          10000UI(0,4ml)4f                   6400UI(0,6ml)6f         6300UI(0,9ml)10f
                                                                7600UI(0,8ml)10f          12500UI(0,5ml)4f
                                                                9500UI(1ml)10f            15000UI(0,6ml)4f
    INDICAZIONI        -Profilassi della trombosi venosa        -Profilassi delle TVP     -Profilassi delle TVP in           - Profilassi della      -Profilassi della trombosi    -Prevenzione delle                   1,5 / 2,5 mg: - Prevenzione di episodi tromboembolici
                       profonda(TVP) in chirurgia               in chirurgia generale     chirurgia generale e ortopedica.   trombosi venosa         venosa profonda(TVP) in       tromboembolie in pazienti            venosi in pz sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore
   (presenti nelle     generale, in chirurgia ortopedica e      e ortopedica.             Trattamento delle TVP.             profonda(TVP) in        chirurgia generale e          sottoposti a interventi chirurgici   degli arti inferiori quali frattura di anca, chirurgia
  schede tecniche      in pazienti non chirurgici allettati e   -Trattamento delle        - Profilassi della coagulazione    chirurgia generale e    ortopedica e nei pazienti     di chirurgia generale(2500UI).       maggiore del ginocchio o sostitutiva di anca e a
      registrate)      a rischio di TVP.                        TVP.                      extracorporea nell’emodialisi e    ortopedica e nei        a rischio maggiore di         -Prevenzione delle                   chirurgia addominale ad alto rischio di complicanze
                       -Trattamento della TVP con o             - Prevenzione della       nell’ emofiltrazione fino          pazienti a rischio      TVP.                          tromboembolie in pazienti            tromboemboliche quali pz sottoposti a chirurgia
                       senza embolia polmonare.                 coagulazione in corso     alle 4 ore di durata.              maggiore di TVP.        -Trattamento della            sottoposti a interventi chirurgici   addominale per patologie tumorali. -Prevenzione del TEV
                       -Trattamento dell’angina instabile e     di emodialisi.            -Malattia coronarica instabile     - Trattamento della     trombosi venosa               di chirurgia ortopedica(3500UI).     in pz di pertinenza medica considerati ad alto rischio di
                       dell’infarto del miocardio non Q in      -Trattamento              quale angina instabile e IMA       trombosi venosa         profonda con o senza          -Prevenzione della                   TEV e che sono immobilizzati a causa di una patologia
                       associazione con ASA.                    dell’angina instabile e   non Q in associazione ad ASA.      profonda.               embolia polmonare.            coagulazione nella circolazione      acuta quale insufficienza cardiaca e/o disturbi respiratori
                       - Prevenzione della coagulazione         infarto miocardico                                                                   - Prevenzione degli eventi    extracorporea durante                acuti e/o infezioni o patologie infiammatorie acute.
                       in corso di emodialisi .                 non Q.                                                                               acuti in angioplastica        emodialisi.                          2,5 mg: - trattamento dell’angina instabile o dell’infarto
                                                                                                                                                     coronarica transluminale                                           del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST in
                                                                                                                                                     percutanea (PTCA).                                                 pazienti nei quali un approccio invasivo urgente(PCI) non
                                                                                                                                                                                                                        è indicato. -Trattamento dell’infarto del miocardio
                                                                                                                                                                                                                        associato a sopraslivellamento del tatto ST in pazienti
                                                                                                                                                                                                                        che sono in terapia con trombolitici o che,inizialmente,
                                                                                                                                                                                                                        non sono deputati a ricevere altre forme di terpai di
                                                                                                                                                                                                                        riperfusione.
    PROFILASSI                   2000UI/die                           2850UI/die                   2500UI/die                    3200UI/die                  1750UI/die                 2500UI/die
   CHIRURGICA IN         2 ore prima dell’intervento,               2-4 ore prima         1-2 ore prima dell’intervento,         2 ore prima               2-4 ore prima               2 ore prima o
 PAZIENTI A RISCHIO    quindi ogni 24 ore per almeno 7              dell’intervento,           quindi ogni 24 ore               dell’intervento,      dell’intervento, quindi 6 ore dopo l’intervento, quindi
 TROMBOEMBOLICO                       gg                         quindi ogni 24 ore             per almeno 5 gg               quindi ogni 24 ore     ogni 24 ore per almeno ogni 24 ore per almeno 7-10
MODERATO: posologia                                              per almeno 7 gg o                                             per almeno 7gg.       7-10 gg o fino a quando gg o fino a quando sussiste il
                                                                    fino a quando                                                                       sussiste il rischio      rischio tromboembolico.
                                                                 sussiste il rischio                                                                    tromboembolico.
                                                                  tromboembolico.

    PROFILASSI            4000UI/ die 12 ore prima                  38UI/Kg 12 ore          Chirurgia dell’anca: 2550UI           4250UI 12 ore       4200UI 12 ore prima          Chirurgia ortopedica: 3500UI           2,5mg(0,5 ml)/die 6 ore dopo l’intervento per 5-9
   CHIRURGICA IN                dell’intervento.                         prima             1-2 ore prima dell’intervento      prima, 12 ore dopo      dell’intervento e ogni          2 ore prima o 6 ore dopo          giorni ( 0,3 ml/die in pazienti con insufficienza renale
ORTOPEDIA E PAZIENTI     Durata 7-10 gg e per tutta la          dell’intervento, altra    e 2500UI dopo 12 ore. Quindi         l’intervento e ogni    giorno per almeno 10          l’intervento, quindi ogni 24         cronica e clearance creatinina tra 20 e 30 ml/min.)
     A RISCHIO             persistenza del rischio              dose 12 ore dopo e               5000UI /die fino a           giorno per almeno      gg o per tutto il periodo      ore per         7-10 gg o per
 TROMBOEMBOLICO              ( in genere fino alla                quindi ogni 24 ore              mobilizzazione.                     10 gg.                 di rischio.              tutto il periodo di rischio.
 ELEVATO: posologia            deambulazione).                  fino al 3° giorno, poi    In alternativa: 5000UI la sera
                                                                  57UI/Kg a partire           prima e 5000UI le sere
                                                                  dal 4° giorno, per       successive all’intervento fino
                                                                 almeno 10 giorni e              a mobilizzazione.
                                                                   finchè persiste il     In alternativa: 2500UI 4-8 ore
                                                                        rischio            dopo l’intervento e 5000UI i
                                                                  tromboembolico.                 giorni seguenti.
  PAZIENTI A RISCHIO                                                                                                           4250 UI /die per          4200 UI / die per
    MAGGIORE DI                                                                                                                almeno 10 giorni       almeno 10 giorni o per
     TVP:posologia                                                                                                                                   tutto il periodo di rischio
      PAZIENTI DI       4000UI/die per almeno 6 gg e                                                                                                                                                                                  2,5mg(0,5 ml) per 6-14 gg.
 PERTINENZA MEDICA           continuato fino alla
ALLETTATI A RISCHIO    deambulazione o fino a quando
    TVP: posologia            persiste il rischio.
PREVENZIONE DELLA          100ui/Kg inizio seduta                     64,6UI/Kg                5000UI inizio seduta                                                                     <60Kg: 2500UI
  COAGULAZIONE IN          ( sufficiente per 4 ore).                inizio seduta             (sufficiente per 4 ore).                                                             >60Kg: 3500UI (sufficiente
CORSO DI EMODIALISI:                                              (sufficiente per 4                                                                                                       per 4 ore).
       posologia                                                         ore).
                                                                   <50Kg :0,3 ml
                                                                  50-69Kg :0,4 ml
                                                                   >70Kg: 0,6 ml
PREVENZIONE EVENTI                                                                                                                                   7000UI in bolo via
      ACUTI IN                                                                                                                                       catetere femorale prima
   ANGIOPLASTICA                                                                                                                                     della procedura seguite
    CORONARICA                                                                                                                                       da 10500UI per infus.
 PERCUTANEA(PTCA)                                                                                                                                    venosa in 24 ore.

*: classe ATC B01AB    **: classe ATC B01AX
                                                                                                       Allegato 2:                  PROFILASSI
                ENOXA   NADRO   DALTE   PARNA   REVI   BEMI   FONDA

 CHIRURGIA
  RISCHIO
 MODERATO

 ORTOPEDIA E
CHIR. RISCHIO
   ELEVATO

 PAZIENTI A
  RISCHIO
MAGGIORE TVP

  PAZIENTE
  MEDICO A
 RISCHIO TVP

PREVENZIONE
  COAGULAZ.
 EMODIALISI

PREVENZIONE
EVENTI ACUTI
    PTCA
                ENOXA   NADRO   DALTE   PARNA   REVI   BEMI   FONDA

 CHIRURGIA
  RISCHIO
 MODERATO

 ORTOPEDIA E
CHIR. RISCHIO
   ELEVATO

 PAZIENTI A
  RISCHIO
MAGGIORE TVP

  PAZIENTE
  MEDICO A
 RISCHIO TVP

PREVENZIONE
  COAGULAZ.
 EMODIALISI

PREVENZIONE
EVENTI ACUTI
    PTCA
                ENOXA   NADRO   DALTE   PARNA   REVI   BEMI   FONDA

 CHIRURGIA
  RISCHIO
 MODERATO

 ORTOPEDIA E
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   ELEVATO

 PAZIENTI A
  RISCHIO
MAGGIORE TVP

  PAZIENTE
  MEDICO A
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PREVENZIONE
  COAGULAZ.
 EMODIALISI

PREVENZIONE
EVENTI ACUTI
    PTCA
                ENOXA   NADRO   DALTE   PARNA   REVI   BEMI   FONDA

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  RISCHIO
 MODERATO

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   ELEVATO

 PAZIENTI A
  RISCHIO
MAGGIORE TVP

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  MEDICO A
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PREVENZIONE
  COAGULAZ.
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PREVENZIONE
EVENTI ACUTI
    PTCA
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 CHIRURGIA
  RISCHIO
 MODERATO

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CHIR. RISCHIO
   ELEVATO

 PAZIENTI A
  RISCHIO
MAGGIORE TVP

  PAZIENTE
  MEDICO A
 RISCHIO TVP

PREVENZIONE
  COAGULAZ.
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PREVENZIONE
EVENTI ACUTI
    PTCA
                ENOXA   NADRO   DALTE   PARNA   REVI   BEMI   FONDA

 CHIRURGIA
  RISCHIO
 MODERATO

 ORTOPEDIA E
CHIR. RISCHIO
   ELEVATO

 PAZIENTI A
  RISCHIO
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  PAZIENTE
  MEDICO A
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PREVENZIONE
  COAGULAZ.
 EMODIALISI

PREVENZIONE
EVENTI ACUTI
    PTCA
MOLECOLE           Enoxaparina*                             Nadroparina*                                 Dalteparina*                 Parnaparina*                      Reviparina*                   Bemiparina*             Fondaparinux**
     NOME          CLEXANE                                  FRAXIPARINA / SELEPARINA                     FRAGMIN                      FLUXUM                            CLIVARINA                     IVOR              ARIXTRA
 COMMERCIALE       2000UI(0,2ml)6f                          2850UI(0,3ml)6f                                                                                                                                             2,5mg(0,5 ml)
    FORME          4000UI(0,4ml)6f                          3800UI(0,4ml)6f                              2500UI(0,2ml)6f              3200UI(0,3ml)6f                   1750UI(0,25ml)10f             5000UI(0,2ml)10f 5mg(0,4ml)
FARMACEUTICHE      CLEXANE T                                5700UI(0,6ml)10f                             5000UI(0,4ml)6f              4250UI(0,4ml)6f                   4200UI(0,6ml)10f              7500UI(0,3ml)10f 7,5mg(0,6ml)
                   6000UI(06,ml)2f                          7600UI(0,8ml)10f                             10000UI(0,4ml)4f             6400UI(0,6ml)6f                   6300UI(0,9ml)10f              10000UI(0,4ml)10f 10mg(0,8ml)
                   8000UI(0,8ml)2f                          SELEDIE / FRAXODI                            12500UI(0,5ml)4f
                   10000UI(1ml)2f                           11400UI(0,6ml)2f                             15000UI(0,6ml)4f
                                                            15200UI(0,8ml)2f
                                                            19000UI(1ml)2f
  INDICAZIONI                      0,2-0,4 ml:                    FRAXIPARINA – SELEPARINA                 Profilassi delle TVP in       - Profilassi della trombosi     -Profilassi della trombosi     Trattamento delle     2,5 mg: - Trattamento dell’angina instabile o
                    -Profilassi della trombosi venosa       Profilassi delle TVP in chirurgia generale      chirurgia generale e          venosa profonda(TVP) in        venosa profonda(TVP) in          tromboembolie       dell’infarto del miocardio senza
 (presenti nelle        profonda(TVP) in chirurgia                         e ortopedica.                         ortopedica.          chirurgia generale e ortopedica       chirurgia generale e      venose, in presenza o   sopraslivellamento del tratto ST in pazienti
schede tecniche    generale, in chirurgia ortopedica e                Trattamento delle TVP.              Trattamento delle TVP.           e nei pazienti a rischio      ortopedica e nei pazienti    in assenza di embolia   nei quali un approccio invasivo
   registrate)     in pazienti non chirurgici allettati e   Prevenzione della coagulazione in corso            Profilassi della               maggiore di TVP.             a rischio maggiore di      polmonare, durante la   urgente(PCI) non è indicato. -Trattamento
                               a rischio di TVP.                           di emodialisi.                       coagulazione           - Trattamento della trombosi                 TVP.                    fase acuta.       dell’infarto del miocardio associato a
                       -Trattamento della TVP con o            Trattamento dell’angina instabile e             extracorporea                  venosa profonda.               -Trattamento della                               sopraslivellamento del tatto ST in pazienti
                         senza embolia polmonare.                   infarto miocardico non Q.                 nell’emodialisi e                                               trombosi venosa                                 che sono in terapia con trombolitici o che,
                    -Trattamento dell’angina instabile                                                       nell’ emofiltrazione                                          profonda con o senza                               inizialmente, non sono deputati a ricevere
                    e dell’infarto del miocardio non Q                 SELEDIE – FRAXODI                 fino alle 4 ore di durata.                                         embolia polmonare.                                altre forme di terapia di riperfusione.
                         in associazione con ASA.                    Trattamento delle TVP.                  Malattia coronarica                                        - Prevenzione degli eventi                            5-7,5-10 mg: Trattamento della trombosi
                    - Prevenzione della coagulazione                                                       instabile quale angina                                          acuti in angioplastica                             venosa profonda(TVP) e dell’embolia
                           in corso di emodialisi .                                                      instabile e IMA non Q in                                        coronarica transluminale                             polmonare(EP) eccetto che nei pazienti
                                  0,6-0,8-1 ml:                                                            associazione ad ASA.                                             percutanea (PTCA).                                emodinamicamente instabili o che
                      Trattamento della TVP con o                                                                                                                                                                             richiedono trombolisi o embolectomia
                         senza embolia polmonare.                                                                                                                                                                             polmonare.
                   Trattamento dell’angina instabile e
                   dell’infarto del miocardio non Q in
                           associazione con ASA.
 TRATTAMENTO                     T.V.P.                     T.V.P.                      T.V.P.                T.V.P.                                                           T.V.P.                        T.E.V.            T.V.P. EMBOLIA POLMONARE
   T.V.P. ED                                     FRAXIPARINA SELEPARINA           100UI/Kg ogni 12     0,6ml(6400UI) ogni                                                    EMBOLIA
   EMBOLIA          100ui/Kg ogni 12 ore per 10 92,7UI/Kg ogni 12 ore per 10 gg ore o 200UI/Kg/ die,   12 ore per 7-10 gg.                                                  POLMONARE                   115UI/Kg die          7,5mg/die per peso tra 50 e 100 Kg
  POLMONARE                     gg.                                             fino ad un massimo Può essere preceduta da                                                                               per 5-10 gg               5mg/die per peso <50Kg
                                                     SELEDIE FRAXODI               di 18000 UI/die.   3-5 gg di terapia con                                                   175ui/Kg                  <50 Kg 0,2 ml             10mg/die per peso >100Kg
                                                    171UI/Kg die per 10 gg                           12800UI per via e.v. in                                             in due iniezioni die          50-70 Kg 0,3 ml                   per 5-10 gg.
                                                         <50Kg 0,4 ml                                    infusione lenta.                                                    per 5-10 gg.               >70 Kg 0,4 ml
                                                50-59 Kg 0,5ml 60-69 Kg 0,6ml
                                                70-79 Kg 0,7ml 80-89 Kg 0,8ml
                                                         >90 Kg 0,9ml
    SINDROMI        100UI ogni 12 ore+ ASA da 86UI in bolo ev seguito da 86UI     120UI/Kg ogni 12                                                                                                                            2,5 mg s.c.una volta al dì per 8 gg o
 CORONARICHE                 2 a 8 gg             ogni 12 ore + ASA per 6 gg       ore + ASA, max                                                                                                                             fino a dimissione se avviene prima di 8
 ACUTE (angina                                   <50Kg 0,4 ml 50-59 Kg 0,5ml 10000UI/12 ore per                                                                                                                               giorni.
instabile e infarto                             60-69 Kg 0,6ml 70-79 Kg 0,7ml       almeno 6 gg.
      non Q)                                     80-89 Kg 0,8ml >90 Kg 0,9ml
TRATTAMENTO                                                                                                                                                                                                                   2,5 mg una volta al dì per 8 gg o fino a
DELL’INFARTO                                                                                                                                                                                                                  dimissione se avviene prima di 8 giorni.
STEMI                                                                                                                                                                                                                         La prima dose per via e.v., le
                                                                                                                                                                                                                              successive s.c.

 *: classe ATC B01AB **: classe ATC B01AX                                                       Allegato 3:                   TRATTAMENTO
                ENOXA   NADRO   DALTE   PARNA   REVI    BEMI   FONDA

TRATTAMENTO      TVP     TVP     TVP     TVP     TVP     TEV   TVP ED
   TVP ED       CON O                           CON O            EP
EMBOLIA POLM.   SENZA                           SENZA
                  EP                              EP
  SINDROMI
CORONARICHE
    ACUTE
  ( ANGINA
 INSTABILE E
 IMA NON Q)
INFARTO STEMI
                ENOXA   NADRO   DALTE   PARNA   REVI    BEMI   FONDA

TRATTAMENTO      TVP     TVP     TVP     TVP     TVP     TEV   TVP ED
   TVP ED       CON O                           CON O            EP
EMBOLIA POLM.   SENZA                           SENZA
                  EP                              EP
  SINDROMI
CORONARICHE
    ACUTE
  ( ANGINA
 INSTABILE E
 IMA NON Q)
INFARTO STEMI
                ENOXA   NADRO   DALTE   PARNA   REVI    BEMI   FONDA

TRATTAMENTO      TVP     TVP     TVP     TVP     TVP     TEV   TVP ED
   TVP ED       CON O                           CON O            EP
EMBOLIA POLM.   SENZA                           SENZA
                  EP                              EP
  SINDROMI
CORONARICHE
    ACUTE
  ( ANGINA
 INSTABILE E
 IMA NON Q)
INFARTO STEMI
                ENOXA     NADRO    DALTE      PARNA   REVI    BEMI    FONDA


 GRAVIDANZA     SCONS.    CONTR       **      CONTR   CONTR   SCONS   SCONS
                I TRIM.
                   *

ALLATTAMENTO    SCONS.    CONTR    SCONS      CONTR   CONTR SCONS     SCONS




   Non controindicazione, non limitazioni d’uso

   Non controindicazione, limitazioni d’uso

   Controindicazione
                     ENOXA     NADRO    DALTE      PARNA   REVI    BEMI    FONDA


  GRAVIDANZA         SCONS.    CONTR       **      CONTR   CONTR   SCONS   SCONS
                     I TRIM.
                        *

 ALLATTAMENTO        SCONS.    CONTR    SCONS      CONTR   CONTR SCONS     SCONS




*: CLEXANE   T CONTROINDICATO I TRIMESTRE

**:   CONTROINDICATO FLAC 100.000 UI ALCOOL BENZILICO


        Non controindicazione, non limitazioni d’uso

        Non controindicazione, limitazioni d’uso

        Controindicazione
                     ENOXA     NADRO    DALTE      PARNA   REVI    BEMI    FONDA


  GRAVIDANZA         SCONS.    CONTR       **      CONTR   CONTR   SCONS   SCONS
                     I TRIM.
                        *

 ALLATTAMENTO        SCONS.    CONTR    SCONS      CONTR   CONTR SCONS     SCONS




*: CLEXANE   T CONTROINDICATO I TRIMESTRE

**:   CONTROINDICATO FLAC 100.000 UI ALCOOL BENZILICO


        Non controindicazione, non limitazioni d’uso

        Non controindicazione, limitazioni d’uso

        Controindicazione
       LE EBPM HANNO DIVERSA
FARMACOCINETICA E DIVERSO PROFILO DI
              ATTIVITA’


         LE EBPM NON SONO
     INTERSCAMBIABILI TRA LORO


 LE EBPM HANNO DIVERSE INDICAZIONI
  REGISTRATE PER LA PROFILASSI E IL
        TRATTAMENTO DEL TEV
      Dagli score di rischio
         all’appropriatezza:
le Eparine a Basso Peso Molecolare
          Dr Luigi Santoiemma



         Bari, 22 Maggio 2010

				
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posted:11/7/2010
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