doc - Acute Renal Failure

Document Sample
doc - Acute Renal Failure Powered By Docstoc
					                                           ‫1‬
                              ‫‪Acute Renal Failure‬‬

                                                              ‫הגדרה: ירידה תוך שעות-ימים ב-‪GFR‬‬
      ‫תפקידי הכליה: מאזן חומצה-בסיס, אלקטרוליטים, שמירה על נפח, אקסקרציה של תוצרי פירוק חנקניים.‬

                                          ‫‪ ARF‬איננו מחלה אלא סימפטום של מחלה ומעיד על חומרתה.‬

‫מעבדה: עליה בתוצרים חנקניים: ‪ ,Urea / BUN‬קריאטינין: לוקח זמן עד שמתחיל לעלות (אבל זה המדד שיש).‬

   ‫‪ ARF‬מופיעה ב-%5 מהחולים המאושפזים. בטיפול נמרץ- %03. תמותת חולים בט"נ- %00. ולכן: מניעה!‬

                                                                                          ‫הגדרות:‬
                                                                 ‫אזוטמיה: צבירת התוצרים החנקניים.‬
                                                          ‫אורמיה: הסימפטומים המלווים את האזוטמיה‬
                                                            ‫אוליגוריה: פחות מ-004 מ"ל שתן ליממה.‬
                                                                  ‫אנאוריה: פחות מ-001 מ"ל ליממה.‬

                                                                        ‫1. אבחנה בין ‪ ARF‬ל -‪CRF‬‬
                                                                                    ‫א. בדיקות קודמות‬
                                                 ‫ב. קצב עליית קריאטינין. כרונית- איטי. אקוטית- מהיר.‬
                                                                            ‫ג. אנאוריה- רק באקוטית.‬
                                           ‫ד. אנמיה- בעבר סימן לכרונית, היום גם באקוטית. לא מבחין.‬
                                                                                  ‫ה. סידן וזרחן - כנ"ל‬
                                               ‫ו. גודל כליות- ‪ US‬בחדר מיון, קטנות ואטרופיות-כרונית.‬

                                                                       ‫2. מה הסיבה לאס"כ אקוטית?‬
                                  ‫א. ‪ :pre-renal‬בעיה פונקציונאלית כתוצאה ממשהו שקורה לפני הכליה.‬
                                                     ‫ב. )‪ :intrinsic (renal‬פגיעה פרנכימטית כלייתית.‬
                                                                       ‫ג. ‪ :Post- renal‬חסימה (אבן)‬

                                                                                   ‫אפידמיולוגיה:‬
                                                         ‫%00 הם מצבים אינטרינזים ופרה-רנליים.‬
                                           ‫בקהילה- בד"כ פרה-רנלי. בבי"ח-אינטרינזי, %00 הם ‪.ATN‬‬

                                                                                   ‫א. ‪Pre-Renal‬‬
                                                                               ‫‪-Volume depletion‬‬
                                                        ‫•איבוד ממערכת העיכול (הקאה, שלשול, זונדה)‬
                                                 ‫•איבוד כלייתי (משתנים, דיורזה אוסמוטית, ‪ , DI‬ועוד)‬
                                                            ‫•עור (כויות, עליה ב- ‪)insensible losses‬‬
                   ‫• ‪- 3rd spacing‬חלל שאיננו בש"מ עם האחרים. למשל, טראומה לשריר והוא סופג מים.‬
                                        ‫(היפואלבומינמיה, פנקראטיטיס, טראומה, ועוד)‬

                                    ‫‪ -Effective Volume Depletion‬יש נפח אבל הוא לא מגיע לכליה.‬
                                                                                   ‫- אי ספיקת לב‬
                   ‫- סינדרום נפרוטי - ירידה באלבומין (איבוד בשתן)‪ ‬בצקת. הנוזל יוצא מהדם לרקמות.‬
                                                                                        ‫-צירוזיס‬

                                                                          ‫הפרעה לזרימת דם כלייתית:‬
                          ‫- ואזודילטציה סיסטמית (ספסיס, אנאפילקסיס, יאטרוגני- תרופות להורדת ל"ד).‬
                                      ‫-ואזקונסטריקציה כלייתית (היפוקלצמיה, תרופות-ציקלוספורין ‪)A‬‬
                                                               ‫-בעיה באוטורגוליציה כלייתית (להלן).‬
                                                        ‫2‬

                                                                            ‫אוטורגולציה כלייתית (מנגנוני פיצוי)‬
                                                                                         ‫שינויים נירוהורמונליים:‬
        ‫איבוד נוזלים ‪ ‬מע' עצבים סימתטית: עליית ‪ ADH‬ורנין ‪‬עליית אנגיוטנסין2 ‪‬עליית אלדוסטרון‪‬ספיגת נתרן‬
                                                                                                  ‫(ומים, משנית).‬
                                                                ‫וכך, בטווח מסוים של לחצי דם ‪ GFR‬נשאר קבוע.‬
                  ‫ההורמון השולט על הארטריולה ה-‪ :Efferent‬אנגיוטנסין2. על ה ‪ ,PG -Afferent‬הנוצרים גם מקומית.‬

                                     ‫שמירה על פילטרציה: חוסר נפח‪‬עליה ב‪ PG‬הרחבת הארטריולה ה-‪Afferent‬‬
                                     ‫עליה ב2‪AT‬כיווץ הארטריולה ה- ‪Efferent‬‬

                                                                    ‫שמירה על נפח: יש לספוג נתרן ומשנית לו מים.‬
                                                        ‫2‪ AT‬ומע' העצבים הסימפתטית מגבירות ספיגת נתרן ב-‪.PT‬‬
                                                                           ‫אלדוסטרון ו‪ ADH‬סופגים נתרן ב-‪.CD‬‬

                                                    ‫האוריאה נספגת יחד עם נתרן ולכן תעלה בדם יותר מהקריאטינין‬
                                             ‫(יש ספיגה שלה בנוסף לירידה בהפרשתה, קריאטינין רק ירידה בהפרשה).‬
                                                         ‫ריכוז השתן יהיה גבוה כי הכליה סופגת מים יחד עם הנתרן.‬

                                                                                ‫‪Fractional Excretion of Na‬‬
                  ‫היחס בין הנתרן שהופרש בשתן לבין הנתרן שעבר סינון. 001 ‪FENa={U/P[Na] {/{U/Cr[Na]} x‬‬
                                                                                     ‫(נוסחאות מפורטות במצגת)‬
                                      ‫כאשר זה קטן מ-%1‪ ‬ספיגה מוגברת של נתרן ‪ ‬נפח (או נפח אפקטיבי) ירוד.‬
            ‫זהו מנגנון אדפטציה. במצב זה קריאטינין לא עולה, ‪ GFR‬שמור, אוריאה יכולה לעלות כי נספגת משנית לנתרן.‬

‫‪ - ARF‬כאשר הירידה בזרימת הדם הכלייתית היא מעבר ליכולת הפיצוי. אין פגיעה בכליה עצמה אך לא מגיע אליה מספיק דם‬
                                                                                                       ‫לסינון.‬

                                                             ‫‪ -Pre-renal ARF‬עליה של קריאטינין ואוריאה. ערכים:‬

                                                                                        ‫‪UNa < 10 meq/L‬‬
                                                                                              ‫%1< ‪FENa‬‬
                                                                                ‫‪Uosm > 500mosmol/Kg‬‬
                          ‫20.1 > ‪ -Specific gravity‬יחס נפח שתן לאותו נפח מים מזוקקים. [תקין 310.1-000.1]‬
                                                                          ‫02 > ‪Plasma BUN/Creatinine‬‬
                  ‫משקע שתן: אין תאים, ‪ -hyaline casts‬החלבון בטובולי מתגבש בצורה גלילית, בגלל הריכוז הרב.‬


                                                                                    ‫טיפול למצבים פרה רנליים:‬
                        ‫החזרת נפח ע"י סליין (למעט א"ס לב מחשש לבצקת ריאות, אז ניתן תרופות לשיפור תפקוד הלב).‬
                                                           ‫3‬
                                                                                            ‫ב. ‪Intrinsic ARF‬‬
                                                                           ‫סוגים: ‪Acute Tubular Necrosis -ATN‬‬
                                                                              ‫‪Acute interstitial Nephritis‬‬
                                                                                                ‫‪Acute GN‬‬
                                                                             ‫‪Acute Vascular Syndromes‬‬
                                                                                    ‫‪Tubular Obstruction‬‬

                                                                          ‫‪ -ATN‬יכול לנבוע ממצב איסכמי או טוקסי.‬

                                                                                               ‫‪Ischemic ATN‬‬
                         ‫נגרם מסיבה פרה רנלית שלא טופלה. הטובולי רגיש מראש לאיסכמיה, כל פגיעה קטנה תגרום לנזק.‬
                                                               ‫תאים פעילים יותר ייפגעו יותר: חלק 3 של ‪.TAL ,PT‬‬

                                                                                                          ‫3 שלבים:‬
                                                                                        ‫איניציאציה... מצב פרה קליני‬
                                                                       ‫‪ -Maintenance‬פגיעה איסכמית עם נזק לכליות‬
                                                                                                              ‫ריפוי‬

                               ‫איסכמיה‪ ‬תאים שנפגעו נושרים לטובולי ומתקבל גליל של חלבון עם תאים, עלול לסתום.‬
      ‫בשלב הראשון עדיין יש פילטרציה כי גלומרולוס עוד תקין. אבל, באזורים שאין בהם תאים, יש דליפה חזרה לדם, כלומר‬
                                                            ‫יש צבירת טוקסינים חנקניים עוד לפני פגיעה גלומרולרית.‬

          ‫-ירידה בזרימת הדם: ‪ -TubuloGlomerular Feedback‬כלי הדם ה ‪ aff‬מתכווצים, ויש החמרה של הנזק האיסכמי.‬
                                                                      ‫-נזק אנדותליאלי עם אקטיבציית לויקוציטים‬
                                                                                           ‫-ייצור רדיקלי חמצן‬
                                                                                              ‫- הפעלת משלים‬

                       ‫לסיכום: חסימה בטובולי‪  Backleak ‬ירידה בזרימת הדם (כיווץ+נזק חמצוני) ‪ ‬ירידה ב‪GFR‬‬

‫•בשלב ה ‪ initiation‬יש להחזיר פרפוזיה. לא ירפא את הנזק אך ימנע החמרה. לעיתים יכול עצמו לגרום ‪.reperfusion injury‬‬
              ‫•בשלב ה-‪ maintenence‬זהו השלב בו החולה מפתח סימנים וסימפטומים אורמים, בו יש לתת תמיכה עד לריפוי.‬
      ‫בשלב זה תתכן אוליגוריה וכך מבדילים בין ‪ oliguric ATN‬ל- ‪ -non oliguric ATN‬משקף את חומרת ונרחבות הנזק.‬
                                                                                                             ‫אבחנה‬
                                                                                          ‫•כל הסיבות ל-‪.pre renal‬‬
                                                                         ‫•לא מגיב לשיפור בפרפוזיה. -כי כבר יש נזק.‬
                                                      ‫•מעבדה:אין טובולי: ריכוז השתן- איזואוסמוטי (שווה בערך לדם)‬
                                         ‫ריכוז הנתרן בשתן- גבוה (מעל 02 מא"ק), לא חוזר בדליפה.‬
       ‫מה יהיה ה-‪ -FE Na‬מעל %1- זהו הפקטור האבחנתי החשוב האם עדיין פרה-רנלי או כבר ‪ATN‬‬
                           ‫מה יהיה היחס ‪BUN/Creat‬לא מעל 20 כי לא היתה ספיגה אקטיבית.‬
                                                                                 ‫משקעים בשתן‬
                                                                                           ‫טיפול אין ספציפי, מניעה.‬

                    ‫‪ -Cortical Necrosis‬מצב שכבר איננו הפיך, נזק איסכמי קשה. (ב-‪ ATN‬יש פוטנציאל לריפוי עצמי).‬
                                                     ‫4‬
                                                                                                ‫‪Toxic ATN‬‬

                                                                                            ‫טוקסינים אנדוגנים:‬

                                                                      ‫‪Heme Pigment Nephropathy‬‬          ‫‪‬‬

                                                                                     ‫מיוגלובין- רבדומיוליזה:‬
            ‫סיבות רבות החשובה ביותר- טראומה. נוספות: התכווצויות, טוקסינים- קוקאין, אקסטזי; תרופות- סטטינים;‬
                                                                                      ‫היפופוספטמיה, זיהומים.‬

                                                               ‫מכה לשריר ‪ ‬ספיחת נוזלים ‪ ‬ירידת נפח דם.‬
                                                      ‫נזק לשריר ‪ ‬טוקסינים ‪ ‬נזק לכלי הדם‬
                                               ‫מיוגלובין שהשתחרר קושר ‪  NO‬הרחבת כלי דם‬

                                          ‫מיוגלובין יכול לשקוע בטובולי ולחסום אותו. כלומר, נזק איסכמי+חסימה.‬

                                                                                                  ‫אבחנה:‬
    ‫סיפור מתאים, שתן קוקה-קולה, אי ספיקת כליות. עליה ב-‪ ,CPK‬עליה באלקטרוליטים תוך תאיים. (זרחן , אוריאה).‬
                                                                                                ‫%<‪FENa‬‬
                                                                                ‫בדיקת שתן חיובית ל-‪.Heme‬‬

                                                                                                    ‫טיפול‬
‫-מניעת נזק כלייתי לשמור על תפוקת שתן כדי למנוע חסימה. אם נותנים נוזלים- השריר יספח אותם, ויש ‪compartment‬‬
                                                     ‫‪ ,syndrome‬לפעמים צריך לחתוך את הפציה כדי לשחרר.‬
                                                             ‫-הבססת השתן (מיוגלובין שוקע בסביבה חומצית)‬
                                      ‫-מניטול- חומר אוסמוטי שיגרום לדיורזיס אוסמוטי (ואולי תופס רדיקלים).‬

                                               ‫כל הנ"ל מונע ‪ ARF‬ולא מטפל. אם כבר יש נזק טוקסי- טיפול תומך.‬

                                                                                             ‫המוגלובין:‬
         ‫היום- נדיר. בעבר- כתוצאה ממנת דם לא מתאימה, או המוליזה תוך כלית כתוצאה מארס נחש, מלריה, ‪.G6PD‬‬
                                                             ‫(להמוגלובין יש האפטוגלובין שתופס אותו בדם)‬


                                                                           ‫‪Tumor Lysis Syndrome‬‬         ‫‪‬‬

                                ‫•נמק מאסיבי של גידול- בד"כ המאטולוגי. בד"כ בעקבות טיפול. (קיים גם ספונטאני)‬
                                                                              ‫•‪Acute uric acid nephropathy‬‬
                                             ‫•שחרור ‪ UA‬מהתאים ושקיעה וחסימה ב‪ DT‬שם השתן מרוכז וחומצי.‬
                                                             ‫•שחרור ‪ P‬ושקיעה של גבישי ‪ CaP‬נזק לתאי הטובולי‬

                                                                                                 ‫אבחנה:‬
                                                                                            ‫סיפור קליני.‬
                                                  ‫מעבדה: ‪ UA ,K ,P‬גבוהים, היפוקלצמיה, יחס ‪1<Uua/Ucreat‬‬

                                                                                                        ‫טיפול:‬
                                 ‫מניעה- שמיר על תפוקת שתן על ידי מתן נוזלים. הבססת השתן על ידי מתן ביקרבונט.‬
                                                                ‫הורדת ‪ UA‬על ידי תרופות ל-‪( Gout‬אלופורינול).‬
                                                                              ‫הכנת החולה לפני טיפול כימותרפי.‬
                           ‫אם כבר ‪ UA‬גבוה: דיאליזה. בילדים אושר לשימוש ‪ Ureate Oxidase‬שמפרק אותה. יקר.‬
                                                                           ‫‪Multiple Myeloma ATN ‬‬
                    ‫גידול שמפריש שרשראות קלות, גורמות ל‪ ATN‬טוקסי וגם יוצרות גלילים בטובולי וחוסמים אותו.‬
                                                 ‫5‬
                                                                                               ‫בנוסף:‬
                                                                                 ‫• ‪Interstitial Nephritis‬‬
                                                                     ‫•נזק מהיפראוריצמיה ו-‪ TLS‬עם טיפול.‬
                                                                                             ‫•היפרקלצמיה‬
                                                                                                  ‫•תרופות‬
                                                                                                ‫•עמילואיד‬
                                                                           ‫•אינפילטרציה של תאי המיאלומה‬
                                                                                            ‫•נטיה לזיהומים‬


                                                                                      ‫טוקסינים אקסוגניים‬
                                                                             ‫בעיקר תרופות וחומרי ניגוד.‬
                                ‫-תרופות והכליה: תמיד לשאול על תרופות ולשקול אלטרנטיבות, להתאים מינון.‬
                                                                                 ‫(רשימת תרופות במצגת)‬

                                                                         ‫נפרופתיה עקב חומרי ניגוד:‬
                                           ‫מעלים קריאטינין מהר מאוד, אך אם בריאים בד"כ מבריאים...‬
                                                                                           ‫2 שלבים:‬
                                                                                         ‫ואזודילטציה‬
                       ‫ואזוקונסטריקציה של המערכת ה- ‪( Afferent‬התנהגות של מצב פרה רנלי, %1<‪)FENa‬‬
                                                               ‫בנוסף, נגרם נזק חימצוני ישיר לטובולי.‬

                                                                                       ‫גורמי סיכון:‬
                                                                           ‫-אנשים שחסר להם נפח‬
                                                                                          ‫-מבוגרים‬
                                                                                   ‫-מחלות כרוניות‬
                     ‫-מקבלי תרופות ואזוקונסטריקטיביות ל-‪ NSAID( Aff‬מעכבים ‪  PG‬ואזוקונסטריקציה).‬

                                                                                                ‫טיפול:‬
                                                                                       ‫מניעה! הידרציה.‬
                           ‫‪ N-Acetyl Cystein‬מוריד תהליכי חמצון, נראה שמתן מניעתי שלו מונע נזק כלייתי.‬

                                                                                           ‫אמינוגליקוזידים:‬
                                       ‫‪ -Gentamycime‬נאגר ב‪ PT‬וגורם לנזק חימצוני, ונזק פונקציונלי ב-‪.DT‬‬
               ‫זהו תהליך שעובר רוויה ולכן עדיף לתת כמות גדולה פעם ביום ולא כמות קטנה מספר פעמים ביום.‬
                                                                   ‫נזק מופיע לאחר שבוע והריפוי גם לוקח זמן.‬
                      ‫(מניעה: לשקול היטב האם לתת, לא לתת יחד עם עוד תרופות נפרוטוקסיות, מתן חד יומי...)‬

                                                                                ‫‪( Sepsis‬שייך לאיסכמי??)‬
                                                           ‫שכיחות ‪ 20% -ARF‬אם כבר בשוק ספטי- %05.‬
‫ואזודילטציה סיסטמית ‪ ‬מורדי פרפוזיה כלייתית. בנוסף, ואזוקונסטריקציה תוך כלייתית, נזק אפיתליאלי, תרופות.‬

                                                                                                  ‫טיפול:‬
     ‫להחזיר פרפוזיה, לשפר ל"ד: מתן נוזלים (הרבה, כי יש גם דליפה מהקפילרות), ותרופות ואזוקונסטריקטיביות.‬


                                                                     ‫‪Acute interstitial Nephritis‬‬
                                                                                       ‫‪Acute GN‬‬
                                                                                        ‫בהרצאות נפרדות.‬
                                                    ‫6‬



                                                                       ‫‪Acute Vascular Syndrome‬‬

                                            ‫תרומבוזיס של העורק הכלייתי. על ידי פלק או תסחיף מהלב, טראומה.‬
                                                                  ‫כדי שתתפתח ‪ ARF‬צריך חסימה דו צדדית.‬

                                                                                  ‫‪Atheroembolic disease‬‬
                                                               ‫אמבוליה של פלק עם כולסטרול, נגרם כתוצאה מ:‬
                                                                                     ‫-מניפולציה ארטריאלית‬
                                       ‫-טיפול אנטיקואגולנטי (שמשחרר את הפלק שהיה דבוק לדופן על ידי קריש)‬
                                                                                                 ‫-ספונטאני‬

                                                    ‫מדובר באנשים עם טרשת ידועה: סוכרת, היפרליפידמיה, יל"ד.‬
                                            ‫אס"כ מתחילה מאוחר (כשבועיים אחרי), וזו דרך להבדיל מחומר ניגוד.‬
                                                        ‫%04 יחמירו עד צורך בדיאליזה, שיפור צפוי רק ב-%05.‬
                      ‫המחלה היא סיסטמית- האמבוליות נשלחות לכל הרקמות. (כאבי בטן, שלשולים, פריחה, עין...)‬

                       ‫מעבדה: אאוזינופיליה, שקיעת דם מוחשת, משלים נמוך, עמילאז גבוה בגלל פגיעה במע' עיכול.‬
                                                                                             ‫אבחנה: אנמנזה‬
                      ‫טיפול: אין ספציפי, מטפלים בגורמי הסיכון, הימנעות מקואגולנטים ולשקול היטב את מי לצנתר.‬

                                                                        ‫‪Intratubular Obstruction‬‬
                                 ‫הוזכרו כבר סיבות לחסימת הטובולי, אבל יש גם תרופות שעלולות לשקוע ולחסום:‬
                                              ‫‪ :Acyclovir, Indinovir‬תרופות נגד הרפס ו‪ HIV‬עלולות לשקוע.‬


                                                                                         ‫ג. ‪Post Renal‬‬
   ‫דומה למצב של אמבוליה גדולה שחוסמת את הכליה. הכליה השניה מתפקדת. כדי לפתח ‪ ARF‬צריך פגיעה דו צדדית או‬
                                                                             ‫חד צדדית באדם עם מחלת כליה.‬
‫*תמיד צריך לשלול פוסט רנל, למשל מצב של פרוסטטה מוגדלת, כי ייתכן שיש טיפול פשוט והמצב הוא לא כלייתי. ולכן:‬

                              ‫הדמיה: ‪ ,CT‬מיפוי, והכי פשוט: ‪ .US‬רואים הרחבה של המערכת המאספת ‪ ‬חסימה.‬
                                                                     ‫סימפטומים: חסימה גבוהה: כאבים במותן‬
                                                            ‫חסימה לאורך האורטר: כאב במפשעה‬
                                        ‫חסימה נמוכה: קושי במתן שתן, דחיפות ותכיפות, זרם חלש.‬

                                                                         ‫‪Post Obstructive diuresis‬‬
          ‫בשלב האקוטי יש תמונה פרה-רנלית. הוא נמשך כשעתיים. בשלב הבא כבר אין את המצב הזה, %1>‪.FENa‬‬
                                          ‫7‬
                              ‫הגישה לחולה עם ‪ARF‬‬
                                                                                     ‫אנמנזה מלאה:‬
        ‫-לעבור על כל המערכות, סימנים וסימפטומים של המחלה שגרמה, וגם של הפגיעה הכלייתית עצמה.‬
                                                          ‫-לשאול על ירידת משקל מהירה (איבוד נפח)‬
                                   ‫-מחלות עבר: בדיקות מעבדה קודמות, אישפוזים, צנתור, חומר ניגוד.‬
    ‫מחלות סיסטמיות, תרופות, פרוצדורות רפואיות לאחרונה, טיפולים אימונוסופרסיביים בעבר.‬
                                                                   ‫-תרופות, כולל "עשבים" למיניהם.‬
                                                                                   ‫-סיפור משפחתי‬
                                                                    ‫-עישון, נסיעות, חשיפה לחומרים.‬

                                                                                    ‫בדיקה גופנית:‬
                                                                         ‫‪ ,ABC‬להסתכל על החולה.‬
                                                                                    ‫מצב הידרציה.‬
                                     ‫לעבור על כל המערכות- סימני מחלה שגרמה, או סימני נזק כלייתי.‬

                                                                                        ‫מעבדה:‬
‫תפוקת שתן. חשוב לשים קטטר לשתן כי בחדר מיון יכול לאבחן חסימה, וכיוון שתפוקת שתן מאפשרת מעקב.‬
                                 ‫משקע שתן: ארתרוציתים (נורמליים או דיסמורפיים), ‪ ,WBC‬גלילים.‬
                                                         ‫כמות חלבון: בעיקר במחלות גלומרולריות.‬
                                                                 ‫ביוכימיה: למשל כדי להבחין בין:‬
                                  ‫‪Pre-renal‬‬               ‫‪ATN‬‬
             ‫‪FE Na‬‬                   ‫%1<‬                  ‫%1>‬
              ‫‪UNa‬‬                    ‫01<‬                   ‫02>‬
              ‫‪USG‬‬                   ‫020.1>‬                 ‫10.1~‬
             ‫‪U osmol‬‬                 ‫005>‬                  ‫003~‬
            ‫‪BUN/Creat‬‬                ‫02>‬                  ‫51-01<‬

                                                            ‫אבחנה מבדלת של ‪ FE Na‬קטן מ-%1:‬
                                                            ‫‪•Vasculitis, glomerulonephritis‬‬
                                                          ‫‪•Radiocontrast, aminoglycosides‬‬
                                                        ‫)‪•Pigment (myoglobin, hemoglobin‬‬
                                                                         ‫‪•Acute obstruction‬‬
                                                                  ‫‪•Hepatorenal syndrome‬‬
                                                                ‫‪•ATN‬לעיתים בתחילתו בלבד‬

                      ‫ביופסיה: -שללנו מצב פרה או פוסט רנאלי וחושדים בתסמונת נפריטית או ‪.RPGN‬‬
                                ‫-כשחשדנו ב‪ ATN‬אך אין שיפור (אמור להיות ריפוי עצמי)‬
                                                              ‫-במסגרת מחלה סיסטמית.‬

                                                                                       ‫:‪Pre-renal‬‬
                                       ‫מצב הפיך, מטרת הטיפול היא החזרת פרפוזיה, על ידי מתן נוזלים:‬
                                ‫*קולואידאוסמוטי- סוחב נוזלים מהאינטרסטיציום (יקר) *קריסטלואיד- ?‬
                      ‫נותנים נתרן- נמצא ברובו בנוזל החוץ תאי, נותנים ‪ NaCl‬בריכוז %0.0- איזוטוניה.‬

                                                                                         ‫‪ATN‬‬
                               ‫מטרה: מניעה. כאשר יש אס"כ שאי אפשר לטפל בה, נותנים טיפול תומך:‬
                                                                                     ‫המודינאמי‬
                                                                          ‫להימנע מנפרוטוקסיות‬
                                                                               ‫טיפול בסיבוכים‬
                                                                                       ‫דיאליזה‬
                                                                                  ‫תזונה (להלן)‬
                                                  ‫8‬

                                                                                              ‫מאזן נוזלים:‬
‫-כשיש ‪ Tunular Necrosis‬נוצרת בצקת בגלל חוסר יכולת לאגור נתרן ולהיפטר מעודף נוזלים, ויש לשמור על מאזן‬
                                                                                                  ‫הנוזלים.‬
                                                                ‫-לשים לב למצב ההידרציה ולטפל ע"פ המצב:‬
                               ‫נוזלים- אם יבש; הגבלת נוזלים אם אוולמי; משתנים/דיאליזה אם יש עודף נוזלים.‬

 ‫הפיכת חולה ל-‪ Non Oliguri‬אינה משפרת את עתיד הכליה, אלא העובדה שהחולה מצליח להגיב לטיפול מעידה על‬
                                                                         ‫מחלה פחות קשה מלכתחילה.‬

                                                                                       ‫מאזן חומצה-בסיס‬
                                                                   ‫טיפול רק אם 2.7<‪ pH‬וביקרבונט<51.‬
                                ‫היפרקלמיה- בגודש ריאתי ואנוריה "=אין לתת ביקרבונט וצריך לעשות דיאליזה.‬

                                                                                           ‫תסמונת אורמית‬
                                                                                              ‫-פריקרדיטיס‬
                                                                                 ‫-אנורקסיה, בחילות והקאות‬
                                                          ‫-ירידה במצב הכרה, אסטריקסיס, התכווצויות וקומה.‬
                                                                                           ‫טיפול: דיאליזה.‬

                                                                                              ‫עוד הפרעות:‬
                                                                            ‫היפוקלצמיה - בד"כ אסימפטומטי‬
                                                                                            ‫היפרפוספטמיה‬
                                                                               ‫נטייה לדמם, תרומבוציטופניה‬
                                                                                    ‫‪( BT‬זמן דימום) מוארך.‬
                                                                       ‫- טיפול בדיאליזה להורדת הטוקסינים‬
                      ‫אנמיה- מעבר לירידה בארתרופוייטין: דמם, המוליזה, מיהול נוזלים, ירידה באורך חיי ‪.RBC‬‬

                                                                                                ‫זיהומים‬
                                                                        ‫%50 ממקרי התמותה באס"כ חריפה.‬
                                                                         ‫זיהום מתרחש ב-%00-05 מהחולים.‬

                                                                                                   ‫תזונה‬
                                                  ‫-מצד אחד, תוצרי פירוק חלבונים גורמים לטוקסינים אורמיים‬
                                                                     ‫-מצד שני, החולה קטבולי וזקוק לתמיכה‬
                                                      ‫לכן, לפעמים רק כדי שיוכל לקבל תזונה עושים דיאליזה.‬

                                 ‫דיאליזה: לא משפרת תפקוד כלייתי, לעתים להיפך- הורדת ל"ד והחמרת ‪.ATN‬‬
             ‫סיבוכים- בהחדרת הקטטר עלול להתרחש פנאומוטורקס, עלולים להיות זיהומים, ודמם בגלל‬
                                    ‫מתן הפרין שדרוש לביצוע הדיאליזה כדי שהדם לא ייקרש בצינור.‬

                                              ‫אינדיקציות: אורמיה עם סימנים נוירולוגיים, גסטרו, פריקרדיטיס.‬
                                                                                     ‫היפרקלמיה‬
                                                                          ‫חוסר תגובה למשתנים‬
                                         ‫אצידוזיס מטבולי (ואין שיפור או אי אפשר לתת ביקרבונט)‬

                                                        ‫פרוגנוזה: ‪ ARF‬שזקוקים לדיאליזה: תמותה עד %00‬
                                                                      ‫ב-%05 הפגיעה נשארת.‬
                                                                         ‫ב-%5 דיאליזה לנצח.‬

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:137
posted:11/6/2010
language:Hebrew
pages:8
Lingjuan Ma Lingjuan Ma
About