Antrag+ by pengxiuhui

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									                           Deutscher Golfversicherungsmakler
                  Ihr zuverlässiger Partner in allen Versicherungsfragen
Antrag auf Exclusiv-Unfallversicherung für Mitglieder eines Golfclubs bei der
R+V Allgemeine Versicherung AG nach dem Antragsmodell
Vermittler Nr.: Antrag bitte ausgefüllt und unterschrieben per Fax an:                 oder per Mail an:
192349                               07231 / 4 18 81 83, oder per Post                 mail@deutscher-golfversicherungsmakler.de
Antragsteller:
Anrede:                              [ ] Herr                      [ ] Frau
Vor- und Zuname:
Anschrift: Strasse, Nr., PLZ, Ort:
Telefon:
Mitglied im Golfclub:
Vertragsdauer: (1 Jahr mit                 Beginn am (12 Uhr):                                          Ablauf am (12 Uhr):
automatischer Verlängerung):
Zahlungsweise:           [ ] jährlich      [ ] halbjährlich                [ ] vierteljährlich                     [ ] monatlich
Versicherte Person(en) der Unfallversicherung
                         Name, Vorname               Beruf (Die Prämieneinstufung erfolgt unabhängig vom Beruf)          Geburtsdatum
Person 1
Person 2
Person 3
Person 4
Versicherungssummen / Leistungsarten
                                                            Erwachsene        Erwachsene           Kinder             Kinder
   gewünschte Kombination (bitte ankreuzen)                [ ] Variante 1    [ ] Variante 2    [ ] Variante 1    [ ] Variante 2
   Invalidität Grundsumme                                   € 100.000,00      € 70.000,00      € 100.000,00      € 70.000,00
   Invalidität Höchstleistung                               € 500.000,00     € 350.000,00      € 500.000,00      € 350.000,00
   Unfalltod                                                € 50.000,00      € 50.000,00       € 10.000,00       € 7.000,00
   Unfallservice (prämienfrei)                              € 10.000,00      € 10.000,00       € 10.000,00       € 10.000,00
   Jahresnettoprämie                                        €     137,94     €       104,54    €       62,92     €        44,04
   Jahresprämie incl. 19 % Vers.-Steuer                     €     164,15     €       124,40    €       74,87     €        47,48
Selbstverständlich sind auch andere Summenkombinationen, sowie Mitversicherung einer Unfallrente, Kosmetische Operationen
und Krankenhaustagegeld möglich
Bezugsberechtigung bei Unfalltod
               Anrede/Titel/Vor- und Zuname                            Verwandtschaftliches Verhältnis zur versicherten Person      Geburtsdatum
Person 1
Person 2
Person 3
Person 4
Abbuchung (falls gewünscht), ansonsten Bezahlung nach Rechnungstellung durch Überweisung)
Bank:                                             Bankleitzahl:                                   Konto-Nr.:
Annahmefristen/Widerrufsrecht
Der Versicherer kann diesen Antrag innerhalb von einer Frist von 1 Monat annehmen. Das Recht des Antragstellers, dem Zustandekommen
des Vertrages nach § 5a VVG zu widersprechen bleibt davon unberührt.
Bevollmächtigung für Deutscher Golfversicherungsmakler
Ich bevollmächtige Deutscher Golfversicherungsmakler Erklärungen, Anzeigen und Informationen zum Versicherungsvertrag abzugeben oder
entgegenzunehmen.
Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG)
Ich willige ein, dass der Versicherer in erforderlichem Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlage oder der Vertragsdurchführung
(Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der
Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der
Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch
unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten Versicherungsverträgen und bei
künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in
gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemässen
Durchführungen meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein,
dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in
sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen.
Die Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir vor
Vertragsabschluss, auf Wunsch auch sofort, überlassen wird.
Es gelten die R+V Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (R+V AUB 2008), die Besonderen Bedingungen für die Unfallversicherung
mit progressiver Invaliditätsstaffel 300 oder 500 (R+V BB Progression 300 oder 500, R+V Besondere Bedingungen für die Mitversicherung für
die durch Zeckenbisse übertragenen Infektionen (R+V BVV Zecken), R+V Besondere Vereinbarungen Unfallschutz Comfort (R+V BVV
Unfallschutz Comfort).
Unterschriften
Ort, Datum/Vermittler:
Versicherungsnehmer:

Versicherte Person:
                              Deutscher Golfversicherungsmakler
                     Ihr zuverlässiger Partner in allen Versicherungsfragen
Gesundheitsfragen zum Antrag
Antrag auf Unfallversicherung vom

Antragsteller/Versicherungsnehmer
                                                                 Vorname, Name, Anschrift
zu versichernde Person
                                                                 Vorname, Name, Geburtsdatum

Hinweis auf die Rechtsfolgen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht
Bestandteil des Antrags sind einige Fragen an die zu versichernde Person. Versicherungsnehmer und zu versichernde Person sind für die korrekte
Beantwortung verantwortlich. Die Antworten sind Grundlage für die weitere Bearbeitung des Antrags und werden Bestandteil des Versicherungsvertrags.
Wichtig für uns ist die Angabe aller Ihnen bekannten Gefahrumstände, die unsere Entscheidung beeinflussen können, den Vertrag mit dem gewünschten Inhalt
abzuschließen. Anzugeben sind auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben.
Bitte lesen Sie die Fragen sorgfältig und beantworten Sie diese wahrheitsgemäß und vollständig. Dazu sind Sie verpflichtet (vorvertragliche Anzeigepflicht).
Eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht berechtigt uns, vom Vertrag zurückzutreten. Ein Rücktrittsrecht besteht nicht, wenn Sie die
Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt haben. Ist die Anzeigepflichtverletzung dennoch von Ihnen zu vertreten, können wir den
Vertrag mit einer Frist von einem Monat kündigen. Rücktritt und Kündigung kommen nicht in Betracht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht
angezeigten Umstände geschlossen hätten, wenn auch zu anderen Bedingungen. Wir können verlangen, dass die anderen Bedingungen rückwirkend
Bestandteil des Vertrages werden. Ist die Anzeigepflichtverletzung von Ihnen nicht zu vertreten, können wir verlangen, dass die anderen Bedingungen ab der
laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden.
Treten wir nach dem Eintritt eines Versicherungsfalles zurück, sind wir zur Leistung nur verpflichtet, wenn die Verletzung der Anzeigepflicht weder für den
Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich ist. Wurde die Anzeigepflicht
arglistig verletzt, besteht keine Leistungspflicht.
Bei arglistiger Täuschung über einen anzeigepflichtigen Umstand können wir den Versicherungsvertrag auch anfechten.
Sämtliche oben genannten Rechte können wir nicht geltend machen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit Ihrer Anzeige
kannten. Die Beiträge stehen uns bis zur Wirksamkeit unserer Rücktritts-, Anfechtungs- oder Kündigungserklärung zu.

Bevor Sie unterschreiben, kontrollieren Sie bitte nochmals, ob alle Fragen vollständig und korrekt beantwortet sind, insbesondere wenn Ihnen eine
andere Person beim Ausfüllen des Antrags geholfen hat.
Bitte beantworten Sie als zu versichernde Person die folgenden Fragen:

1.   Bestehen oder bestanden bei der zu versichernden Person in den letzten 5 Jahren folgende Krankheiten oder
     Gesundheitsstörungen:
     a) Krebs- oder Tumorerkrankung, Leukämie, HIV-Infektion oder AIDS?                                                          ja          nein
     b) Glasknochenkrankheit, Osteoporose oder Muskelschwund?                                                                    ja          nein
     c) Zuckerkrankheit, Bluterkrankungen oder Mukoviszidose?                                                                    ja          nein
     d) Durchblutungsstörungen des Hirns, des Herzens oder der Beine (einschließlich Schlaganfall oder Herzinfarkt)?             ja          nein
     e) chronische Erkrankungen oder Entzündungen des Herzens, der Lunge, der Leber, der Bauchspeicheldrüse, des                 ja          nein
          Darms oder der Niere (auch Fehlen einer Niere)?
     f)   Erkrankungen des Gehirns oder Nervensystems (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, Parkinson-                  ja          nein
          Erkrankung, Wasserkopf, Down-Syndrom)?
     g) Erkrankungen der Psyche (z.B. Depressionen, Hyperaktivität, Demenz/Alzheimer, Psychosen, Schizophrenie,                  ja          nein
          Borderline-Syndrom, Autismus)?

2.   Wird oder wurde die zu versichernde Person in den letzten 5 Jahren wegen der Folgen des Konsums von Alkohol,
     Drogen, Betäubungs- oder Rauschmitteln beraten oder behandelt?                                                              ja          nein

Wurde für die zu versichernde Person eine Pflegestufe, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder eine
Schwerbehinderung (GdB) anerkannt/beantragt oder wurde ein Betreuer bestellt?                                              ja           nein
Bitte geben Sie die der Feststellung zugrunde liegenden gesundheitlichen und körperlichen Beeinträchtigungen an.
Geben Sie bitte zu allen Fragen, die mit „ja“ beantwortet wurden, nähere Einzelheiten an. Bitte denken Sie auch an Folgerkrankungen, die im
Zusammenhang mit einer genannten Erkrankung aufgetreten sind. Wir prüfen individuell, welchen Versicherungsschutz wir Ihnen bieten können.

Person           Art der Krankheit, Gesundheitsstörung, Funktionsbeeinträchtigung, Diagnose, Pflegestufe Behandlung abgeschlossen?
zu Frage
                                                                                                              ja, seit __________  nein

                                                                                                              ja, seit __________  nein

                                                                                                              ja, seit __________  nein

                                                                                                              ja, seit __________  nein

                                                                                                               ja, seit __________  nein

                                                                                                               ja, seit __________  nein

                                                                                                               ja, seit __________  nein

 [ ] Dieser Platz reicht nicht aus; ich mache weitere Angaben auf dem beigefügten Beiblatt.


Datum, Ort                                                            Unterschrift der zu versichernden Person / des Antragstellers

								
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