Terapia Antirretroviral en el Perú

Terapia Antirretroviral en el Hospital Guillermo Almenara: Diez Años de Experiencia en el Perú (1997- 2007) Dr. Ricardo Illescas Unidad de Infectología y Medicina Geográfica Servicio de Medicina Interna Nº1 Hospital Guillermo Almenara ESSALUD Historia de la Terapia Antirretroviral • En el período de 1987-90 surge el primer avance, aunque modesto, con la utilización de la monoterapia con diferentes inhibidores de TR. • Sin embargo, el período 90-94 significó más bien un período de pesimismo debido a los resultados negativos de los estudios con monoterapia, con altas tasas de morbilidad y mortalidad. • En 1995, los resultado preliminares de la combinación de dos drogas, en vez de la monoterapia secuencial, brindó nuevas esperanzas. Historia de la Terapia Antirretroviral • Entre diciembre de 95 y marzo de 96 fueron aprobados los primeros inhibidores de proteasa para el tratamiento del VIH. • En ese año en Vancouver se comenzó a emplear el término de Terapia Antirretroviral Altamente Activa (HAART por sus siglas en inglés) para la terapia combinada de tres drogas. Aparece un optimismo cauteloso en el mundo. • 1996 también fue año de inicio de los inhibidores no nucleósidos de la TR. • 1995-1997: Monoterapia con ZDV en el Sistema de Seguridad Social del Perú (ESSALUD) Terapia Antirretroviral en ESSALUD  En 1997 se inicia la terapia antirretroviral de alta potencia (HAART) en el Hospital Guillermo Almenara (Lima).  Visión: – Proveer terapias y cuidados acordes con el “estado del arte” a los pacientes con infección por el VIH – Formar o entrenar a los profesionales de la salud en la prevención y tratamiento de la infección del VIH – Investigar y obtener información local para hacer más efectivas las iniciativas de prevención y terapia de la infección en nuestro medio Terapia Antirretroviral en ESSALUD • Problemas Iniciales: • Alto costo de las medicinas • Presupuesto institucional restringido • Baja sensibilidad de las jerarquías institucionales • Concepción pesimista del problema • Oportunismos y desconfianzas de colegas Terapia Antirretroviral en ESSALUD • Palancas históricas (1996-1997): • Presión social (aunque tímida) • Sensibilización: Proximidad de los casos (por su mayor frecuencia) a funcionarios y políticos • Liderazgo del Equipo Médico – Demostración de beneficios – Principio de equidad en salud – Comité Nacional para el Control del VIH/SIDA • 1999: • Primer Protocolo Nacional de Terapia Antirretroviral en el Perú • Inicio de terapia en el Hospital E. Rebagliati Terapia Antirretroviral en ESSALUD • 2000: El Hospital G. Almenara inicia su participación en diversos estudios multicéntricos para drogas en desarrollo de la industria farmacéutica internacional • 2002 : • Incorporación de los INNTR en la terapia en ESSALUD • Actualización del Protocolo Nacional de Terapia Antirretroviral del Adulto de ESSALUD • Incorporación de LPV/rtv • Inicio de TARGA en Clínicas Periféricas de ESSALUD • 2003: Primer Protocolo Nacional de Terapia Antirretroviral para Pacientes Pediátricos de ESSALUD Terapia Antirretroviral en ESSALUD • 2005: • Segunda Actualización del Protocolo de Terapia Antirretroviral del Adulto de ESSALUD • 2007: • Protocolo de manejo de la coinfección VIHHVB • Protocolo de manejo de la coinfección VIHHVC Terapia Antirretroviral en el Hospital Guillermo Almenara Objetivo General: Mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con infección por VIH Terapia Antirretroviral OBJETIVOS ESPECÍFICOS: •Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas •Disminuir la mortalidad por el SIDA •Disminuir la duración y frecuencia de hospitaliz. •Rehabilitación en ámbito familiar, escolar y social Metas Específicas de la Terapia Antirretroviral • 1.- Virológica: Máxima supresión de la CV por el tiempo máximo posible • 2.- Inmunológica: Restaurar y/o preservar la función inmune. Se traduce en la recuperación y/o sostenimiento del recuento de células CD4 • 3.- Clínica: Desaparición de las infecciones oportunistas y rehabilitación integral del sujeto • 4.- Epidemiológica: Reducción de la morbimortalidad relacionada al VIH • 5.- Reducción de costos Datos Demográficos SEXO FEMENINO MASCULINO TOTAL 258 653 911 28.32 71.68 100.00 EDAD INICIO TERAPIA <20 AÑOS 20-29 AÑOS 30-39 AÑOS 40-49 AÑOS 50-59 AÑOS >=60 AÑOS TOTAL 2 175 403 201 81 49 911 0.22 19.21 44.24 22.06 8.89 5.38 100.00 MODO DE TRANSMISION DE LA INFECCIÓN POR VIH CONTACTO SEXUAL 895 HETEROSEXUAL 527 (256 mujeres) HOMOSEXUALIDAD BISEXUALIDAD TRANSFUSION PRODUCTOS SANGRE 192 176 14 2 NO DATOS DISPONIBLES TOTAL 911 895 CD4 DE INICIO VIRGENES PACIENTES Rango 671 552 cel/mm3 1 cel/mm3 Promedio Mediana Moda 110 cel/mm3 83 cel/mm3 5 cel/mm3 CARGA VIRAL DE INICIO VIRGENES PACIENTES Rango Promedio Mediana 613 6.64 log/ml 5.29 log/ml 5.39 log/ml 2.9 log/ml Moda 5.88 log/ml Pacientes en TARGA HNGAI: 1997-2005 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Paciente perdidos Pacientes fallecidos Pacientes en terapia actual Total de Pacientes que iniciaron TARGA Total % 12 17 71 2 11 13 18 55 110 5 5 21 12 18 96 17 26 72 12 7 83 23 17 93 12 12 89 8 4 70 109 155 647 26 183 31 126 115 102 133 113 82 911 100 HNGAI: Pacientes en TARGA 200 150 Número de 100 casos Pacientes perdidos Pacientes fallecidos Pacientes que continúan terapia Pacientes que iniciaron terapia 50 1997 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Año de Inicio de terapia 2005 Pacientes Vírgenes en TARGA HNGAI: 1997-2005 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total Paciente perdidos % 1 2 3 4 13 10 19 11 8 71 10.1 Pacientes fallecidos Pacientes que cambiaron de terapia Pacientes actualmente en terapia original Total de Pacientes que iniciaron TARGA 0 2 14 42 0 10 11 39 20 27 7 25 16 27 12 7 2 4 82 183 11.6 26.0 2 24 6 46 44 51 62 74 60 369 52.3 5 82 19 100 104 93 124 104 74 705 100 HNGAI: TARGA en Pacientes Vírgenes 140 120 100 Número de Casos 80 60 40 20 1997 Pacientes perdidos Fallecidos Cambiaron de esquema 1998 1999 2000 2001 0 2002 2003 2004 2005 Pacientes en terapia original Pacientes que iniciaron TARGA Año de Inicio de TARGA Pacientes que iniciaron TARGA habiendo recibido antes algún INTR HNGAI: 1997-2005 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total % Paciente perdidos Pacientes fallecidos Pacientes que cambiaron de terapia Pacientes actualmente en terapia original Total de Pacientes que iniciaron TARGA 0 6 9 6 14 45 0 1 2 3 0 7 1 1 2 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 12 23 68 7.2 13.8 41.0 6 25 4 11 5 5 3 1 3 63 38.0 21 90 7 21 9 6 5 3 4 166 100 HNGAI: TARGA EN PACIENTES CON TERAPIA PREVIA CON INTR 90 80 70 60 Número de sujetos 50 40 30 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Pacientes perdidos Fallecidos Pacientes que cambiaron de terapia Pacientes que continuaron terapia original Pacientes que iniciaron terapia Año de inicio de TARGA HNGAI: TARGA después del Primer Fracaso 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total % Paciente perdidos Pacientes fallecidos Pacientes que cambiaron de terapia Pacientes actualmente en terapia original O 0 0 O 3 11 1 12 24 3 3 10 4 5 5 3 7 16 2 1 13 2 0 4 2 0 1 1 1 1 0 0 0 18 32 85 6.4 11.4 30.2 0 2 5 4 13 32 20 18 22 23 5 146 52.0 Total de Pacientes que iniciaron TARGA secundaria 0 16 42 20 27 58 36 24 25 28 5 281 100 HNGAI: TARGA después del Primer Fracaso 60 50 40 30 Número de casos 20 10 0 1997 1999 2001 2003 2005 Pacientes perdidos Fallecidos Pacientes que cambiaron de terapia Pacientes que continuaron en terapia original Pacientes que iniciaron terapia secundaria Año de Inicio de TARGA secundaria 2007 Datos de los Pacientes Perdidos PERDIDOS POR AÑOS DE TERAPIA 1ER 2DO AÑO AÑO 38 15 ESTADO EN LA PÉRDIDA BEG REG 72 24 CAUSAS PRINCIPALES Sin datos Pérdida del Seguro social 63 22 3ER AÑO 22 MEG 13 Migración Problemas temporales con el SS Están en control actual de nuevo Drogadicción TOTAL 14 5 4TO AÑO 12 TOTAL 109 5TO 6TO 7MO 8VO 9NO AÑO AÑO AÑO AÑO AÑO 8 7 1 5 1 3 2 109 10MO AÑO ÉXITO VIRAL AL MOMENTO DE LA PÉRDIDA 41 BEG: Buen estado general. REG: Regular estado general. MEG: Mal estado general Datos de los Paciente Fallecidos Pacientes Fallecidos Mientras tomaban TARGA Con TARGA y éxito virológico Número de Pacientes 107 38 Con TARGA suspendida Total 48 155 Efectividad de la Terapia Antirretroviral en el Hospital Guillemo Almenara 1997 ÉXITO VIRAL 1998 83 1999 16 2000 67 2001 49 2002 59 2003 69 2004 58 2005 46 Total 456 % 70.5 % 9 FRACASO VIRAL PEQUEÑO (CV < 4 logs) FRACASO VIRAL (CV ≥ 4 logs) SIN CONTROL ÚLTIMO ESQUEMA TOTAL 3 9 1 16 5 6 8 7 7 62 9.6% 0 10 1 5 6 5 6 12 6 51 7.9% 1 13 8 110 3 21 8 96 12 72 13 83 10 93 12 89 11 70 78 647 12.0 % 100 % Evolución de los CD4 con la Terapia Antirretroviral 1400 1200 CD4 count Recuentos de células CD4 1000 800 600 400 200 0 0 1 87 227 2 82 287 3 85 303 4 54 346 5 16 386 6 12 437 Cohorte Hospital Almenara Años con TARGA No. de pacientes Recuento de CD4 Years since HAART Supervivencia con TARGA: HNGAI 1.0 0.8 Probabilidad de supervivencia Probability of Survival 0.6 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 Cohorte Hospital Almenara JAIDS 44(4): 451-455. April 1, 2007 Años con HAART Years since TARGA No. de sujetos Prob. de supervivencia (%) 564 100 499 97 356 96 270 95 170 94 119 91 Supervivencia según el recuento inicial de Células CD4 1.0 Probabilidad de supervivencia 0.8 Probability of Survival 0.6 CD4 count > 100 CD4 count 0-100 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 Years since HAART Años con TARGA No. (> 100 cell/mm3) ( 100 cell/mm3) 200 215 176 199 124 152 93 117 Cohorte Hospital Almenara JAIDS 44(4): 451-455. April 1, 2007 Supervivencia: 2INTR+IP vs 2INTR+INNTRI 1.0 0.8 Probabilidad de supervivencia Probability of Survival 0.6 2RT+PI 2RT+NNRTI 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 Years since HAART Años con TARGA No. (2INTR + IP) 371 (2INTR+INNTR) 142 353 95 314 5 249 2 Cohorte Hospital Almenara JAIDS 44(4): 451-455. April 1, 2007 Estimación Kaplan-Meier del tiempo para adquirir una infección oportunista 0.5 Probabilidad para tener una Infección Oportunista Probability of Opportunistic Infection 95% CI 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 1 2 3 4 5 Cohorte Hospital Almenara JAIDS 44(4): 451-455. April 1, 2007 Años con TARGA Year since HAART Tiempo para adquirir una infección oportunista en el primer año de TARGA CD4 inicial <100 (IP vs no-IP). 0.25 Probabilidad para tener una Infección Oportunista tener una Infección Oportunista Probabilidad para Probability of Opportunistic Infection 0.20 2RT+PI 2RT+NNRTI 0.15 0.10 0.05 0.00 0 3 6 9 12 Meses con TARGA Month since HAART Nº: (2INTR + IP) 122 (2INTR + INNTR) 54 119 43 118 40 117 35 114 28 Cohorte Hospital Almenara JAIDS 44(4): 451-455. April 1, 2007 Probabillidad para adquirir una Infección Oportunista en el Primer Año de TARGA 0.25 Probabilidad para tener una Infección Oportunista 0.20 Probability of Opportunistic Infection 0.15 0.10 0.05 2RT+PI 2RT+NNRTI 0.00 0 3 6 Month since HAART Meses con TARGA 9 12 No. (2INTR + IP) 369 (2INTR + INNTR) 141 348 111 336 102 327 95 317 78 Cohorte Hospital Almenara JAIDS 44(4): 451-455. April 1, 2007 Distribución de las Infecciones Oportunistas en el Tiempo postinicio de TARGA Diarrea crónica (41) Chronic diarrhea HSV (38) Candidiasis (31) VZV (27) TB (20) PCP (10) KS SK (7) CMV (6) 0 1 2 3 4 5 Cohorte Hospital Almenara Years since HAART Años con TARGA