Docstoc

Anfrageformular - Danuta Rupp

Document Sample
Anfrageformular - Danuta Rupp Powered By Docstoc
					Danuta Rupp
Johannesstrasse 19
66701 Beckingen
Tel.: 06832 - 807 222
Fax: 06832 - 807 223
info@seniorenbetreuung-rupp.de




                      Anfrageformular für Angebotserstellung
            Dieser Fragebogen ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages.

Wir sichern Ihnen zu, dass die von Ihnen gemachten Angaben vertraulich behandelt werden und
nicht an Dritte weitergeleitet.

I. Ansprechpartner:

Vorname
Name
Strasse
PLZ / Ort
Telefon
Fax
Email
Verhältnis zum Pflegebedürftigen Person:

Wer ist der Auftraggeber und Rechnungsempfänger:

Die zu betreuende Person       Ansprechpartner

Ab wann soll die Betreuung stattfinden?
Betreuungsdauer:        bis 6 Monate              bis 12 Monate

Der nächste größere Bahnhof / Busbahnhof ist in:

Leben weitere Personen im Haushalt der zur betreuungsbedürftigen Person. z. B.
Ehefrau/Ehemann, Angehörige?
ja    nein    Falls ja: Vorname, Name:              Alter:

Verhältnis zum Pflegebedürftigen Person:


Tagesablaufbeschreibung:




Falls eine zweite im Haushalt lebende Person betreut / unterstützt werden soll, bitten wir Sie ein
zweiten Fragebogen auszufüllen.


                  Anfrageformular, SENIORENBETREUUNG RUPP, Seite 1 von 3
II. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person

Vorname
Name
Strasse
PLZ / Ort
Telefon
Geburtsjahr
Gewicht / kg, Größe / cm
Raucher/in Nichtraucher/in
Pflegestufe                                    keine 1 2 3                  Härtefall
Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst        ja nein 
beauftragt?
Falls, ja bitte die ausgeführten Leistungen
beschreiben
Soll der Pflegedienst weiterhin kommen?        ja nein 
Angaben zum Haushalt                           Wohnung    Haus     qm     mit Garten           
                                               Haustiere wenn ja, welche


Gesundheitsmerkmale:

Allergien               Depression                                   MS-Patient
Altersschwäche          Diabetes                                     Osteoporose
Alzheimer               Druckgeschwür                                Parkinson
Asthma                  Herzerkrankung                               Rheuma
Bluthochdruck           Inkontinenz                                  Schlaganfall
Dauerkatheter           Künstliche Darmausgang                       Schwerhörigkeit
Demenz                  Lähmung                                      Tumor
Sonstige Krankheiten, bitte beschreiben:



Mobilität          selbständig                               kann mit Unterstützung stehen
                   mit Rollator                              im Rollstuhl
                   kann ohne Hilfe stehen                   bettlägerig                            
körperlicher Zustand                gut                      schlecht
geistiger Zustand                   klar                     verwirt

Urin Kontrolle: Kontinent        Inkontinent        Windeln     Katheter       Urinflasche

Stuhl Kontrolle: Kontinent       Inkontinent

Braucht die betreuungsbedürftige Person Hilfestellung in der Nacht?

ja
nein
ඵ 恖픿��搦몙腤
Einkaufen                                     Wäschepflege
Wohnungsreinigung                             Fenster putzen            leichte Gartenarbeit

Sonstige Wünsche:


III. Ihre Wünsche bezüglich der Betreuungskraft

Frau                              Mann                                 egal


                  Anfrageformular, SENIORENBETREUUNG RUPP, Seite 2 von 3
Alter von        bis
Nichtraucher                     egal            kann draußen rauchen
Weitere Wünsche:



Wünschen Sie Einsatz auch über Weihnachten, Neujahr, Ostern? ja             nein
wenn ja, ein doppelter Tagessatz wird berechnet.

Gewünschte Deutschsprachkenntnisse der Betreuungskraft:

1. einfache Anweisungen sollen verstanden werden
2. kommunikative Deutschkenntnisse (verstehen gut – sprechen nicht immer grammatisch)
3. einfache Unterhaltung aus Deutsch soll möglich sein
4. nur sehr gute Deutschkenntnisse


IV. Unterkunft der Betreuungskraft:

eigenes Zimmer                                   eigenes Bad
Badmitbenutzung                                  eigenes Fernsehen

V. Wie wird der Freizeitausgleich geregelt?

Vorraussetzung                                 freiwillig
3 Stunden pro Tag                              1 freier Tag in der Woche

VI. Reisekosten

Übername der Fahrkosten 100,- € (Abholung der Betreuungskraft bis 50 km)
Übername der Fahrkosten 130,- € (Ankunft unter der angegebene Adresse)

Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unvollständige
oder unrichtige Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen.


Ort                             Datum                   Unterschrift


Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Empfehlung                                  GOOGLE Anzeige             Internet Suchmaschine




                  Anfrageformular, SENIORENBETREUUNG RUPP, Seite 3 von 3
 3

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:63
posted:10/27/2010
language:German
pages:3