Anfrageformular - Danuta Rupp

							Danuta Rupp
Johannesstrasse 19
66701 Beckingen
Tel.: 06832 - 807 222
Fax: 06832 - 807 223
info@seniorenbetreuung-rupp.de




                      Anfrageformular für Angebotserstellung
            Dieser Fragebogen ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages.

Wir sichern Ihnen zu, dass die von Ihnen gemachten Angaben vertraulich behandelt werden und
nicht an Dritte weitergeleitet.

I. Ansprechpartner:

Vorname
Name
Strasse
PLZ / Ort
Telefon
Fax
Email
Verhältnis zum Pflegebedürftigen Person:

Wer ist der Auftraggeber und Rechnungsempfänger:

Die zu betreuende Person       Ansprechpartner

Ab wann soll die Betreuung stattfinden?
Betreuungsdauer:        bis 6 Monate              bis 12 Monate

Der nächste größere Bahnhof / Busbahnhof ist in:

Leben weitere Personen im Haushalt der zur betreuungsbedürftigen Person. z. B.
Ehefrau/Ehemann, Angehörige?
ja    nein    Falls ja: Vorname, Name:              Alter:

Verhältnis zum Pflegebedürftigen Person:


Tagesablaufbeschreibung:




Falls eine zweite im Haushalt lebende Person betreut / unterstützt werden soll, bitten wir Sie ein
zweiten Fragebogen auszufüllen.


                  Anfrageformular, SENIORENBETREUUNG RUPP, Seite 1 von 3
II. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person

Vorname
Name
Strasse
PLZ / Ort
Telefon
Geburtsjahr
Gewicht / kg, Größe / cm
Raucher/in Nichtraucher/in
Pflegestufe                                    keine 1 2 3                  Härtefall
Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst        ja nein 
beauftragt?
Falls, ja bitte die ausgeführten Leistungen
beschreiben
Soll der Pflegedienst weiterhin kommen?        ja nein 
Angaben zum Haushalt                           Wohnung    Haus     qm     mit Garten           
                                               Haustiere wenn ja, welche


Gesundheitsmerkmale:

Allergien               Depression                                   MS-Patient
Altersschwäche          Diabetes                                     Osteoporose
Alzheimer               Druckgeschwür                                Parkinson
Asthma                  Herzerkrankung                               Rheuma
Bluthochdruck           Inkontinenz                                  Schlaganfall
Dauerkatheter           Künstliche Darmausgang                       Schwerhörigkeit
Demenz                  Lähmung                                      Tumor
Sonstige Krankheiten, bitte beschreiben:



Mobilität          selbständig                               kann mit Unterstützung stehen
                   mit Rollator                              im Rollstuhl
                   kann ohne Hilfe stehen                   bettlägerig                            
körperlicher Zustand                gut                      schlecht
geistiger Zustand                   klar                     verwirt

Urin Kontrolle: Kontinent        Inkontinent        Windeln     Katheter       Urinflasche

Stuhl Kontrolle: Kontinent       Inkontinent

Braucht die betreuungsbedürftige Person Hilfestellung in der Nacht?

ja
nein
ඵ 恖픿��搦몙腤
Einkaufen                                     Wäschepflege
Wohnungsreinigung                             Fenster putzen            leichte Gartenarbeit

Sonstige Wünsche:


III. Ihre Wünsche bezüglich der Betreuungskraft

Frau                              Mann                                 egal


                  Anfrageformular, SENIORENBETREUUNG RUPP, Seite 2 von 3
Alter von        bis
Nichtraucher                     egal            kann draußen rauchen
Weitere Wünsche:



Wünschen Sie Einsatz auch über Weihnachten, Neujahr, Ostern? ja             nein
wenn ja, ein doppelter Tagessatz wird berechnet.

Gewünschte Deutschsprachkenntnisse der Betreuungskraft:

1. einfache Anweisungen sollen verstanden werden
2. kommunikative Deutschkenntnisse (verstehen gut – sprechen nicht immer grammatisch)
3. einfache Unterhaltung aus Deutsch soll möglich sein
4. nur sehr gute Deutschkenntnisse


IV. Unterkunft der Betreuungskraft:

eigenes Zimmer                                   eigenes Bad
Badmitbenutzung                                  eigenes Fernsehen

V. Wie wird der Freizeitausgleich geregelt?

Vorraussetzung                                 freiwillig
3 Stunden pro Tag                              1 freier Tag in der Woche

VI. Reisekosten

Übername der Fahrkosten 100,- € (Abholung der Betreuungskraft bis 50 km)
Übername der Fahrkosten 130,- € (Ankunft unter der angegebene Adresse)

Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unvollständige
oder unrichtige Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen.


Ort                             Datum                   Unterschrift


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