PENGARUH PEMBERIAN ALLOPURINOL TERHADAP PERUBAHAN KADAR ASAM URAT PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK DENGAN HIPERURISEMIA by handezig

VIEWS: 12,075 PAGES: 110

More Info
									SKRIPSI


                SEDYANINGRUM PURBANING PRASASTI


    PENGARUH PEMBERIAN ALLOPURINOL TERHADAP
    PERUBAHAN KADAR ASAM URAT PASIEN PENYAKIT
          GINJAL KRONIK DENGAN HIPERURISEMIA
 (Penelitian di Poli Ginjal dan Hipertensi Instalasi Rawat Jalan RSUD Dr. Soetomo
                                    Surabaya)




                  DEPARTEMEN FARMASI KLINIS
       FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA
                                 SURABAYA
                                      2009


                                        1
LEMBAR PENGESAHAN


    PENGARUH PEMBERIAN ALLOPURINOL TERHADAP
    PERUBAHAN KADAR ASAM URAT PASIEN PENYAKIT
          GINJAL KRONIK DENGAN HIPERURISEMIA
 (Penelitian di Poli Ginjal dan Hipertensi Instalasi Rawat Jalan RSUD Dr. Soetomo
                                    Surabaya)


                                   SKRIPSI


   Dibuat Untuk Memenuhi Syarat Mencapai Gelar Sarjana Farmasi Pada
                    Fakultas Farmasi Universitas Airlangga
                                      2009
                                     Oleh :
                SEDYANINGRUM PURBANING PRASASTI
                                NIM : 050513255


                           Skripsi ini telah disetujui
                            Tanggal Agustus 2009


                              Pembimbing Utama




                         Dra. Budi Suprapti, M.Si.,Apt.
                                NIP. 131 653 447
      Pembimbing Serta I                           Pembimbing Serta II


Dra. Endang Martiniani, M.Pharm., Apt. Nunuk Mardiana,dr.,SpPD-KGH
           NIP. 510 164 005                          NIP. 140 191 876


                                        ii
                              KATA PENGANTAR


       Alhamdulillah, syukur kehadirat ALLAH S.W.T atas rahmat dan hidayat-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “PENGARUH
PEMBERIAN ALLOPURINOL TERHADAP PERUBAHAN KADAR ASAM
URAT PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK DENGAN HIPERURISEMIA
(Penelitian dilakukan di Poli Ginjal dan Hipertensi RSUD Dr. Soetomo Surabaya)”.
       Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis mengucapkan terimakasih
kepada pihak-pihak yang berperan dalam penyelesaian skripsi ini.
   1. Dra. Budi Suprapti, M.Si., Apt, dr. Nunuk Mardiana, SpPD-KGH serta Dra.
       Endang Martiniani, M.Pharm.,Apt. selaku pembimbing yang dengan sabar
       dan tulus ikhlas membimbing serta mencurahkan ilmu, waktu, saran,
       motivasi, kritik serta doa kepada penulis dari awal hingga selesainya skripsi
       ini.
   2. Dr. Suharjono, MS., Apt dan Dra. Yulistiani, M.Si., Apt selaku penguji atas
       saran dan masukan yang diberikan kepada penulis untuk perbaikan skripsi ini.
   3. Prof. Dr. H. Noor Cholies Zaini, Apt. Selaku dosen wali atas segala nasihat,
       dorongan serta semangat kepada penulis selama penulis menempuh
       pendidikan di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga Surabaya.
   4. Seluruh internist di divisi nefrologi yang telah bersedia urun rembug serta
       turut memberikan masukan kepada penulis selama penulis melakukan
       bimbingan di instalasi hemodialisis. Serta seluruh PPDS di poli ginjal dan
       hipertensi yang bersedia membantu peneliti selama melakukan penelitian.
   5. Papa, Mama, mas Toto, mbak Ita serta dek Arif dan juga seluruh keluarga
       besar Poerwadi yang sangat kusayangi, terimaksih atas setiap doa, semangat,
       dukungan baik moral maupun materiil yang telah dicurahkan.
   6. Teman-teman seperjuangan yang melakukan penelitian di divisi nefrologi
       RSUD Dr. Soetomo Surabaya, Selly, Lina, Maya, terimakasih untuk setiap
       tetes semangat yang kalian berikan. Congrats guys!!




                                        iii
   7. Teman-teman Reguler A 2005, terimakasih untuk kebersamaan yang sudah
      terjalin indah selama 4 tahun ini. Love y’all guys!!
   8. Sahabat-sahabat wisata kuliner ku tersayang, Devi, Rosita, Murni.
      Kebersamaan dengan kalian benar-benar bagaikan surga duniawi dan
      kehadiran kalian berhasil mengalihkan perhatianku.
   9. Pasangan tergeje dan tergila yang pernah ada di dunia, Ni Nyoman Darmini
      a.k.a Komeng. ”Makasih ya meng selalu ada ketika insomnia ini kumat dan
      kamu adalah tempat aku menyalurkan hasrat menggila ketika sudah tak
      terbendung lagi, hehe. Laff ya darla.”
   10. Ajeng Puspita Ning Pramayu, sepupu seperjuangan, sehidup semati, tempat
      curhat tentang semuanya, mulai hal-hal yang gak penting sampai masalah
      yang paling crucial aku bongkar dihadapan mu, hehe. Thx so damn very much
      beyb for helping me. You always be there when I need your advice. Hugs and
      kisses for you beyb!
   11. Besties ever, hana, dian, novi, sofi, tamara, nisa, rafi, wida, rina, PTR. Mercy,
      gracias, danke, thank you, donkiwel, arigatou, syukron, matur nuwun untuk
      semuanya.
   12. For my inspiration, my spirit, my “Mr. curiosity”. I dunno whats gonna
      happen if you were not there. It’s just like a .R.A.I.N.B.O.W. connection
      between the two of us. Arigatou gozaimasu Handy san. ☺
      Penulis sadar skripsi ini sangat jauh dari kata sempurna, penulis
mengharapkan masukan baik saran maupun kritik yang membangun dari semua
pihak. Semoga skripsi ini dapat bermanfaat dan dapat digunakan dengan sebaik-
baiknya demi kemajuan ilmu pengetahuan.




                                                              Surabaya, Agustus 2009


                                                                       Penulis


                                          iv
                                  RINGKASAN


  PENGARUH PEMBERIAN ALLOPURINOL TERHADAP PERUBAHAN
  KADAR ASAM URAT PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK DENGAN
                             HIPERURISEMIA
   (Penelitian dilakukan di Poli Ginjal dan Hipertensi RSUD Dr. Soetomo
                                  Surabaya)


                         Sedyaningrum Purbaning Prasasti


         Salah satu gangguan ginjal yang paling banyak ditemukan dan merupakan
masalah yang sangat penting dalam bidang nefrologi adalah penyakit ginjal kronik
(PGK) (Bakri, 2005). Penyakit ginjal kronik ditandai oleh berbagai gangguan
biokimiawi seperti asidosis metabolik, azotemia, hiperurisemia, ketidakseimbangan
elektrolit seperti hipernatremia, hiperkalemia, hiperphospatemia, hipermagnesia
(Kasper, 2001). Hiperurisemia adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan
kadar asam urat serum, pada laki-laki >7.0 mg/dl dan pada perempuan >6.0 mg/dl.
Prevalensi hiperurisemia di masyarakat diperkirakan antara 2.3 hingga 17.6% (Putra,
2006; Hawkins and Rahn, 2006).
         Asam urat merupakan suatu produk hasil degradasi purin baik endogen
maupun eksogen dan merupakan suatu senyawa yang tidak memiliki fungsi fisiologis
bagi tubuh. Kadar asam urat normal didalam tubuh untuk laki-laki adalah <7.0 mg/dl
sedangkan untuk wanita adalah <6.0 mg/dl. Sebanyak 75% dari asam urat yang ada
didalam tubuh akan diekskresikan melalui ginjal dan sisanya diekskresikan melalui
saluran cerna setelah sebelumnya mengalami degradasi oleh bakteri kolon (Pagana
and Pagana, 2002; Hawkins and Rahn, 2006).
         Gangguan fungsi ginjal pada kondisi PGK akan menyebabkan ekskresi dari
asam urat tidak berjalan dengan normal, sehingga kadar asam urat dalam darah
meningkat dan akan menimbulkan hiperurisemia. Peningkatan kadar asam urat serum
dapat membentuk kristal-kristal urat di ginjal dan akan mengendap di dalam
interstitium medular ginjal, tubulus atau sistem pengumpul yang akhirnya akan
menyebabkan gagal ginjal akut maupun kronik (Wilson and Price, 1995; Obemayr,
2008). Oleh karena itu perlu dilakukan penanganan terhadap kondisi hiperurisemia
pada pasien penyakit ginjal kronik agar tidak memperparah kondisi ginjal pasien.
Terapi farmakologi yang dapat diberikan untuk mengatasi kondisi hiperurisemia pada
pasien PGK adalah dengan allopurinol.
         Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui pengaruh pemberian allopurinol
terhadap perubahan kadar asam urat pasien antara sebelum dan sesudah terapi dan
mengkaji masalah terkait obat (drug related problem), dalam hal ini berupa efek
samping dari allopurinol, overdose dan interaksi obat. Jenis penelitian ini adalah
deskriptif yang dilakukan secara prospektif pada pasien yang berobat di poli ginjal


                                        v
dan hipertensi RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada periode 19 Februari 2009-19 Mei
2009. Kriteria inklusi adalah pasien PGK stadium 3, 4 dan 5 (tidak dialisis) yang
berobat di poli ginjal dan hipertensi selama periode penelitian dan memiliki kadar
asam urat >7.0 mg/dl untuk laki-laki dan untuk perempuan >6.0 mg/dl serta
didapatkan data laboratorium berupa BUN, Serum kreatinin, SGOT, SGPT. Kriteria
eksklusi adalah pasien PGK stadium 3, 4 dan 5 (tidak dialisis) tidak melakukan
kontrol lagi setelah 1 bulan ±5 hari sejak kunjungan sebelumnya, pasien yang tidak
mengikuti anjuran dokter dalam mengkonsumsi allopurinol, pasien dengan riwayat
alergi allopurinol, pasien dengan riwayat dan atau sedang menderita keganasan.
        Dari hasil penelitian ini dapat dilihat bahwa kadar asam urat pasien untuk
seluruh stadium PGK, baik dengan dosis allopurinol 1x100 mg maupun 2x100 mg,
cenderung mengalami penurunan. Dari total 46 sampel, sebanyak 37 orang pasien
mengalami penurunan asam urat setelah terapi. Dari 37 orang yang asam uratnya
menurun, terdapat 19 orang yang mampu mencapai target terapi. Namun terdapat
enam orang pasien mengalami peningkatan kadar asam urat setelah terapi. Serta
terdapat satu orang pasien dengan kadar asam urat yang tetap setelah terapi.
        Pada PGK stadium 3 kadar asam urat pasien antara sebelum dan sesudah
terapi dengan dosis 1x100 mg menunjukkan perubahan yang berbeda secara
bermakna (p= 0.04). Demikian pula untuk PGK stadium 4, pemberian allopurinol
dosis 1x100 mg menunjukkan perubahan kadar asam urat yang berbeda secara
bermakna (p= 0.006). Sedangkan untuk PGK stadium 5 tidak menunjukkan
perubahan kadar asam urat yang bermakna (p=0.098).
        Hasil penelitian menunjukkan bahwa selama satu bulan mendapat terapi
allopurinol, pasien tidak mengalami reaksi toksik seperti skin rash, jaundice dan
hepatitis. Serta adanya penggunaan yang bersamaan antara allopurinol dan ACE-I
serta thiazid tidak dijumpai adanya allopurinol hypersensitivity syndrome (AHS)
meskipun penggunaan tersebut telah bersifat kronik. Selain pasien yang
menggunakan allopurinol bersama dengan thiazid tidak mengalami peningkatan asam
urat setelah terapi, umumnya kadar asam urat pasien cenderung turun meskipun
belum mencapai target terapi.
        Disamping itu terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi penurunan kadar
asam urat pasien, antara lain : (1) kepatuhan diet pasien; (2) penggunaan obat-obatan
yang dapat mempengaruhi klirens asam urat; (3) tingginya kadar asam urat pasien
sebelum terapi; (4) penurunan fungsi ginjal.
        Dari uraian diatas maka dapat disarankan untuk dilakukan penelitian lebih
lanjut dengan jumlah sampel yang lebih banyak untuk setiap stadium PGK dan juga
untuk masing-masing dosis allopurinol agar diperoleh hasil yang optimal dan dapat
mewakili profil perubahan asam urat pada kedua kondisi tersebut.




                                         vi
                                 ABSTRACT
  THE EFFECT OF GIVING ALLOPURINOL ON URIC ACID LEVEL IN
   CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS WITH HYPERURICEMIA
(Prospective Study was Conducted at Kidney and Hypertension Outpatient Clinic of
                    Dr. Soetomo Teaching Hospital Surabaya)

To know the effect of giving allopurinol on uric acid level in chronic kidney disease
patients with hyperuricemia, a prospective study was conducted at The Kidney and
Hypertension Outpatient Clinic of Dr. Soetomo Teaching Hospital from February
until May 2009. The inclusion criteria were CKD patients stage 3, 4 and 5 (without
dialysis), uric acid level >7.0 mg/dl on men and >6.0 mg/dl on women, the laboratory
data that should be had including BUN, creatinin Serum level, SGOT, and SGPT.
Allopurinol treatment was given to the patients for one month according to the
Standard Operational Procedure or Physician’s prescription and the uric acid level
was measured pre and post treatment.

From a total 46 samples, the results showed that hyperuricemia was more common in
men (54%) than women (46%). The urid acid treatment target on stage 3 CKD
patients was 50%, stage 4 was 45.45%, and stage 5 was 12.5%. Allopurinol treatment
with dose of 100 mg once daily on stage 3 and stage 4 CKD patients showed some
changes on their uric acid level pre and post treatment significantly (p=0.04 and
0.006, respectively). But on stage 5 CKD patients there were no significant change on
their uric acid level between pre and post treatment (p=0.098).

During the allopurinol treatment there were no toxic reaction like skin rash, jaundice,
and hepatitis found on patients. The higher severity of CKD on patients, the harder it
is to control the uric acid level.

Keywords : Chronic Kidney Disease, Hyperuricemia, Allopurinol Treatment




                                          vii
                                                   DAFTAR ISI


KATA PENGANTAR............................................................................................iii
RINGKASAN.........................................................................................................v
ABSTRAK.............................................................................................................vii
DAFTAR ISI..........................................................................................................viii
DAFTAR TABEL...................................................................................................xi
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................xii
DAFTAR SINGKATAN........................................................................................xiii
BAB I PENDAHULUAN
          1.1 Latar Belakang.......................................................................................1
          1.2 Rumusan Masalah..................................................................................6
          1.3 Tujuan Penelitian
                     1.3.1      Tujuan Umum......................................................................6
                     1.3.2      Tujuan Khusus.....................................................................6
          1.4 Manfaat Penelitian.................................................................................6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
          2.1 Tinjauan tentang Ginjal
                     2.1.1 Struktur dan Anatomi Ginjal...................................................7
                     2.1.2 Sirkulasi Ginjal........................................................................9
                     2.1.3 Fungsi Ginjal
                                2.1.3.1 Fungsi Eliminasi Ginjal..........................................10
                                2.1.3.2 Fungsi Endokrin Ginjal..........................................12
          2.2 Tinjauan tentang Penyakit Ginjal
                     2.2.1 Penyakit Ginjal Akut.............................................................13
                     2.2.2 Penyakit Ginjal Kronik
                                2.2.2.1 Definisi...................................................................15
                                2.2.2.2 Epidemiologi..........................................................16
                                2.2.2.3 Etiologi-Patofisiologi.............................................16



                                                           viii
                          2.2.2.4 Data Klinik dan Laboratorium...............................18
                          2.2.2.5 Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik.......................20
      2.3 Tinjauan tentang Hiperurisemia
                2.3.1 Tinjauan Tentang Asam Urat................................................23
                          2.3.1.1 Distribusi Asam Urat..............................................23
                          2.3.1.2 Ekskresi Asam Urat di Ginjal.................................24
                          2.3.1.3 Faktor yang Berpengaruh pada Pengendalian Asam
                                     Urat oleh Ginjal......................................................24
                2.3.2 Hiperurisemia
                          2.3.2.1 Definisi...................................................................25
                          2.3.2.2 Epidemiologi..........................................................26
                          2.3.2.3 Etiologi dan Patofisiologi.......................................26
                          2.3.2.4. Manifestasi Klinik.................................................29
                2.3.3 Terapi Hiperurisemia
                          2.3.3.1 Tujuan Terapi.........................................................30
                          2.3.3.2.Terapi Hiperurisemia..............................................30
                                     2.3.3.2.1 Golongan Urikosurik...............................31
                                     2.3.3.2.2 Golongan inhibitor xantin oksidase.........31
                                               2.3.3.2.2.1 Indikasi.....................................32
                                               2.3.3.2.2.2 Dosis dan Pemakaian...............33
                                               2.3.3.2.2.3 Efek Samping...........................35
                                               2.3.3.2.2.4 Interaksi Obat...........................35
                                               2.3.3.2.2.5 Farmakokinetik.........................37
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL
      3.1 Kerangka Konseptual...........................................................................39
      3.2 Bagan Kerangka Konseptual................................................................41
      3.3 Bagan Kerangka Operasional...............................................................42
BAB IV Metodologi Penelitian
      4.1 Rancangan Penelitian...........................................................................43
      4.2 Sampel Penelitian.................................................................................43


                                                     ix
          4.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi................................................................43
          4.4 Cara Pengambilan Sampel...................................................................44
          4.5 Definisi Operasional Parameter Penelitian..........................................44
          4.6 Variabel Penelitian...............................................................................45
          4.7 Prosedur Penelitian..............................................................................46
          4.8 Cara Pengumpulan Data......................................................................47
          4.9 Analisis Data.......................................................................................47


BAB V PEMBAHASAN
          5.1 Distribusi demografi pasien, profil penyakit penyerta dan terapi
                     5.1.1 Klasifikasi pasien berdasarkan jenis kelamin........................49
                     5.1.2 Klasifikasi pasien berdasarkan usia.......................................49
                     5.1.3 Klasifikasi pasien berdasarkan tingkat pendidikan...............50
                     5.1.4 Klasifikasi pasien berdasarkan stadium PGK.......................50
                     5.1.5 Penyakit penyerta pasien.......................................................51
                     5.1.6 Terapi lain.............................................................................51
                     5.1.7 Dosis allopurinol berdasarkan stadium PGK........................52
          5.2 Efek pemberian allopurinol berdasarkan dosis yang diberikan...........54
          5.3 Interaksi obat........................................................................................59
BAB VI PEMBAHASAN.....................................................................................60
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN.............................................................68
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................69
LAMPIRAN...........................................................................................................73




                                                            x
                                 DAFTAR TABEL


Tabel 2.1 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit     15
Tabel 2.2 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Diagnosis Etiologi   16
Tabel 2.3 Klasifikasi Penyebab Gagal Ginjal Kronik                           17
Tabel 2.4 Gambaran secara umum pada pasien PGK                               19
Tabel 2.5 Data Laboratorium pendukung PGK                                    20
Tabel 2.6 Penyesuaian dosis Allopurinol berdasarkan klirens kreatinin        34
Tabel 5.1 Profil penyakit penyerta pasien PGK stadium 3, 4 dan 5             51
Tabel 5.2 Obat-obat lain yang dikonsumsi pasien diluar allopurinol           52
Tabel 5.3 Profil dosis allopurinol pada pasien PGK stadium 3, 4, 5           53
Tabel 5.4 Data perubahan kadar as. urat pasien PGK stadium3 berdasarkan      55
          dosis allopurinol
Tabel 5.5 Data perubahan kadar as. urat pasien PGK stadium 4 berdasarkan     57
          dosis allopurinol
Tabel 5.6 Data perubahan kadar as. urat pasien PGK stadium 5 berdasarkan     58
          dosis allopurinol
Tabel 5.7 Penggunaan obat-obatan yang memiliki kemungkinan berinteraksi      59




                                         xi
                                DAFTAR GAMBAR


Gambar 2.1 Penampang ginjal                                            7
Gambar 2.2 Komponen-komponen nefron fungsional                         9
Gambar 2.3 Penampang melintang ginjal                                  10
Gambar 2.4 Struktur asam urat                                          23
Gambar 2.5 Metabolisme purin                                           28
Gambar 2.6 Mekanisme kerja allopurinol                                 32
Gambar 5.1 Diagram klasifikasi pasien berdasarkan jenis kelamin        49
Gambar 5.2 Diagram klasifikasi pasien berdasarkan usia                 50
Gambar 5.3 Diagram klasifikasi pasien berdasarkan tingkat pendidikan   50
Gambar 5.4 Diagram klasifikasi pasien berdasarkan stadium PGK          51
Gambar 5.5 Diagram jumlah pasien PGK stadium 3 berdasarkan dosis       53
           allopurinol
Gambar 5.6 Diagram jumlah pasien PGK stadium 4 berdasarkan dosis       54
           allopurinol
Gambar 5.7 Diagram jumlah pasien PGK stadium 5 berdasarkan dosis       54
           Allopurinol




                                         xii
                         DAFTAR SINGKATAN


ACE      Angiotensin Converting Enzyme
ADP      Adenosin Diphosphat
AHS      Allopurinol Hypersensitivity Syndrome
AMP      Adenosin Monophosphat
ARBs     Angiotensine Receptor Blocker
ATP      Adenosin Triphosphat
BUN      Blood Urea Nitrogen
CCB      Calcium Channel Blocker
CKD      Chronic Kidney Disease
COX      Cycloxigenase
DRP      Drug Related Problem
ESRD     End Stage Renal Disease
GFR      Glomerular Filtration Rate
GGT      Gagal Ginjal Terminal
HGPRT    Hypoxanthine-Guanine Phosphoribosyl Ttransferase
ISDN     Isosorbid Dinitrat
LFG      Laju Filtrasi Glomerulus
NHANES   National Health and Nutritional Examination Survey
NSAID    Non Steroid Anti-Inflamatory Drug
PAH      para-asam-amino-hipurat
PGA      Penyakit Ginjal Akut
PGK      Penyakit Ginjal Kronik
PRPP     Phosphoriboyil Pirophosphatase
PTH      Paratiroid Hormon
RAA      Renin-Angitensin-Aldosteron
RAS      Renin Angiotensin Sistem


                                    xiii
SGOT   Serum Gluatmic Oxaloacetic Transaminase
SGPT   Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
TGF    Transforming Growth Factor




                              xiv
xv
                                       BAB 1
                                 PENDAHULUAN


1.1 Latar Belakang
       Ginjal merupakan suatu organ vital yang berperan sangat penting dalam
mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur keseimbangan
cairan tubuh dan elektrolit serta asam basa dengan cara menyaring darah yang
melalui ginjal, reabsorpsi selektif air, elektrolit dan non elektrolit serta
mengekskresikan kelebihannya sebagai kemih (Wilson and Price, 1995).
       Ginjal juga berperan sebagai organ endokrin karena menghasilkan kinin yang
salah satu fungsinya untuk kontraksi otot polos visceral, 1,25-dihidroksikolekalsiferol
yang berfungsi untuk meningkatkan penyerapan kalsium di usus serta resorpsi
kalsium di tulang, membentuk serta mensekresikan renin yang berfungsi untuk
mengatur tekanan darah dan memproduksi eritripoetin yang berfungsi untuk
pembentukan sel darah merah. Ketidakmampuan ginjal dalam menjalankan fungsi-
fungsi ini dapat menyebabkan terjadinya gangguan atau penyakit ginjal (Ganong,
2001; Data et al., 2003; Wilson and Price, 1995).
       Salah satu gangguan ginjal yang banyak ditemukan dan merupakan masalah
yang sangat penting dalam bidang ilmu penyakit ginjal (nefrologi) adalah penyakit
ginjal kronik (Bakri, 2005). Pada penyakit ginjal kronik umumnya akan terjadi
penurunan massa ginjal yang akan mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional
dari nefron yang masih tersisa dan hal ini merupakan suatu upaya kompensasi yang
dilakukan oleh ginjal. Bila dibandingkan dengan keadaan yang normal, pasien yang
mengalami gangguan fungsi ginjal, pada awalnya mempunyai komposisi atau volume
urin yang tidak normal misalnya terdapat sel darah merah atau jumlah protein yang
abnormal dalam urin. Komposisi atau volume urin yang tidak normal merupakan
tahap awal timbulnya manifestasi sistemik dan hilangnya fungsi ginjal misalnya
edema, jumlah elektrolit dalam tubuh yang abnormal dan anemia. Tergantung dari
penyebabnya, gangguan ginjal tersebut akan mengalami perkembangan cepat atau
lambat dari fungsi ginjal yang tidak adekuat menuju ke kegagalan ginjal (Ix, 2006).


                                          1
         Penyakit Ginjal Kronik (PGK) digambarkan sebagai penyakit silent epidemic
dan merupakan masalah kesehatan seluruh dunia. Data dari Third National Health
and Nutritional Examination Survey (NHANES III) tahun 2003 di Amerika Serikat
menunjukkan bahwa 11% penduduk berumur > 20 tahun yang diteliti mengidap
PGK. Jumlah penderita yang mengidap PGK pada tahap I sebesar 1,3%, tahap II
sebesar 3%, tahap III sebesar 4,3%, tahap IV sebesar 0,25%, dan tahap V sebesar
0,2% (Bakri, 2005). Di Malaysia dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800
kasus baru gagal ginjal per tahunnya, sedang di negara-negara berkembang lainnya
insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus perjuta penduduk per tahun (Suwitra,
2006).
         Penyakit ginjal kronik ditandai oleh berbagai jenis gangguan biokimiawi
seperti asidosis metabolik, azotemia, hiperurisemia dan ketidakseimbangan elektrolit
seperti hiponatremia, hipermagnesia, hiperpospatemia, dan hiperkalemia (Kasper,
2001). Hiperurisemia didefinisikan sebagai konsentrasi asam urat plasma yang lebih
besar dari 7,0 mg/dl pada pria dan 6,0 mg/dl pada wanita. Hal ini merupakan suatu
data laboratorium yang umum dijumpai, yang terjadi pada 5-10% pria dewasa.
Kondisi hiperurisemia yang berkepanjangan akan menimbulkan kelainan patologi
berupa gout. Prevalensi dari kondisi hiperurisemia di masyarakat diperkirakan antara
2,3 hingga 17,6% (Putra, 2006; Hawkins and Rahn, 2006).
         Purin yang merupakan prekusor asam urat dapat berasal dari tiga sumber yaitu
purin dari makanan, perubahan asam nukleat jaringan menjadi nukleotida purin dan
sintesis de novo basa purin. Adanya abnormalitas pada sistem enzim yang meregulasi
metabolisme purin dapat menyebabkan terjadinya overproduksi asam urat (Hawkins
and Rahn, 2006). Sekitar dua pertiga dari asam urat yang diproduksi setiap hari akan
diekskresikan bersama dengan urin. Sisanya akan dieliminasi melalui saluran cerna
setelah mengalami degradasi enzimatik oleh bakteri kolon (Hawkins and Rahn,
2006).
         Hiperurisemia memiliki kaitan yang cukup signifikan dengan insiden
terjadinya penyakit ginjal, dikatakan kondisi hiperurisemia merupakan suatu faktor
resiko timbulnya penyakit ginjal. Berdasarkan penelitian, peningkatan kadar asam


                                          2
urat serum sekitar 7,0-8,9 mg/dl maka pasien akan memiliki resiko sebesar dua kali
untuk terjadinya insiden penyakit ginjal, sedangkan peningkatan kadar asam urat
serum ≥9,0 mg/dl pada pasien maka resiko terjadinya penyakit ginjal meningkat
menjadi tiga kali. Peningkatan kadar asam urat serum dapat membentuk kristal-kristal
urat di ginjal dan dapat mengendap di dalam insterstitium medular ginjal, tubulus
atau sistem pengumpul yang akhirnya akan menyebabkan gagal ginjal akut maupun
kronik. Penyakit ginjal yang dapat ditimbulkan dari kondisi hiperurisemia antara lain:
(1) nefropati asam urat akut, (2) nefrolitiasis asam urat, (3) nefropati urat kronik
(Wilson a nd Price, 1995; Obemayr, 2008).
       Nefropati asam urat akut disebabkan oleh pengendapan kristal asam urat
dalam tubulus ginjal yang menyebabkan obstruksi dan berkembangnya gagal ginjal
akut (Wilson and Price, 1995). Nefrolitiasis didefinisikan sebagai pembentukan batu
di dalam ginjal oleh karena adanya pengendapan dari beberapa jenis senyawa, salah
satunya adalah asam urat. Nefrolitiasiss asam urat sering terjadi pada pasien
hiperurisemia (misal, gout) dan pasien dengan keganasan pergantian sel yang cepat
(misal, pada leukimia). Kondisi nefrolitiasis ini terjadi ketika kadar asam urat dalam
serum diatas 10 mg/dL (Wilson and Price, 1995, Asplin et al., 2008). Lima hingga
sepuluh persen dari seluruh batu ginjal adalah merupakan batu asam urat, dan lebih
dari 25% dari pasien dengan gout primer akan mengalami nefrolitiasis (Walmsley et
al., 1999). Nefropati urat kronik, atau nefropati gout, terjadi pada pasien gout dan
hiperurisemia yang berlarut-larut (> 7 mg/ dl) (Wilson and Price, 1995).
       Selain itu berdasarkan studi yang dilakukan pada mencit menunjukkan bahwa
kondisi hiperurisemia ini dapat menyebabkan penyakit kardiovaskular melalui
penebalan arteri preglomerular serta stimulasi terhadap proliferasi sel otot polos
pembuluh darah. Kondisi hiperurisemia juga dapat meningkatkan aktivitas RAS serta
COX-2 sehingga akan meningkatkan tekanan darah sistemik dan juga tekanan dalam
glomerulus (Weiner et al., 2008; Obemayr et al., 2008; Kang et al., 2002)
       Sebaliknya kondisi kerusakan atau gangguan pada ginjal juga dapat
menyebabkan timbulnya hiperurisemia. Seperti diketahui ginjal merupakan organ
utama untuk proses ekskresi asam urat, dengan adanya gangguan pada ginjal maka


                                          3
proses ekskresi asam urat juga akan menurun sehingga konsentrasi asam urat dalam
serum akan meningkat (Walmsley et al., 1999; Wilson and Price, 1995).
       Dengan adanya beberapa manifestasi klinik yang ditimbulkan dari kondisi
hiperurisemia maka diperlukan penanganan yang cepat dan tepat pada kondisi ini,
terutama pada pasien yang mengalami gangguan fungsi ginjal. Tujuan utama dari
terapi hiperurisemia adalah untuk menurunkan kadar asam urat serum sehingga tidak
memperparah kondisi kerusakan ginjal pada pasien PGK dan kadar asam urat serum
berada pada kisaran yang normal atau < 6,0 mg/dl.
       Terapi yang dapat digunakan untuk mengatasi hiperurisemia adalah golongan
urikosurik dan inhibitor xantin oksidase. Obat-obat urikosurik seperti probenesid dan
juga sulfinpirazone akan meningkatkan klirens ginjal untuk asam urat dengan cara
menghambat reabsorpsi tubular dari asam urat. Terapi dengan obat-obatan urikosurik
ini harus dimulai dengan dosis yang kecil untuk menghindari urikusuria dan
kemungkinan pembentukan batu. Sedangkan golongan inhibitor xantin oksidase
bekerja dengan cara menghambat perubahan hipoxantin menjadi xantin dan xantin
menjadi asam urat (Hawkins and Rahn, 2006). Terapi farmakologis yang sesuai untuk
pasien PGK adalah dengan menggunakan golongan inhibitor xantin oksidase. Satu-
satunya golongan inhibitor xantin oksidase yang digunakan adalah allopurinol.
       Di dalam tubuh allopurinol akan diubah menjadi metabolitnya yaitu
oksipurinol. Oksipurinol akan diekskresi melalui ginjal dalam jumlah yang besar dan
dalam jumlah sedikit sebagai allopurinol. Sebagian besar oksipurinol akan
direabsorpsi oleh tubulus ginjal, sehingga klirensnya lewat ginjal lebih kecil daripada
allopurinol. Oksipurinol mempunyai waktu paruh dalam serum sebesar 18-30 jam
pada pasien yang sehat. Pada pasien yang mengalami gangguan fungsi ginjal maka
waktu paruh dalam serum oksipurinol menjadi lebih panjang yaitu lebih dari 125 jam.
Akumulasi allopurinol dan metabolitnya akan menimbulkan reaksi toksik tetapi
reaksi ini jarang terjadi namun jika terjadi dapat berakibat fatal. Reaksi toksik yang
ditimbulkan antara lain ditandai dengan timbulnya skin rash, selain itu juga dapat
terjadi hepatitis, demam, eosinofilia, eritematus, serta dapat pula menyebabkan
berkembangnya penyakit ginjal. Berdasarkan studi yang dilakukan terhadap 120


                                          4
pasien menunjukkan bahwa sebanyak lima orang pasien mengalami efek samping
dari terapi allopurinol yaitu empat orang mengalami skin rash dan satu orang
mengalami sindroma hipersensitivitas allopurinol (Mellado, et al., 2001; Day, et al.,
1988). Oleh karena itu penyesuain dosis pada pasien penyakit ginjal kronik dengan
hiperurisemia perlu dilakukan dan penyesuaian dosis ini memiliki dua tujuan yaitu
menurunkan kadar asam urat serum dan mencegah tingginya kadar metabolit
allopurinol yang akan memperburuk atau memperparah kerusakan ginjal. Dosis awal
yang diberikan untuk kondisi hiperurisemia pada pasien sehat adalah 100 mg per hari
dan dosis ini dapat ditingkatkan hingga kadar asam urat serum pasien di bawah 6,0
mg/dl. Sedang pasien PGK dosis maksimum yang dapat diberikan adalah 100 mg per
hari (Cricthley, 1997). Namun terdapat beberapa pendapat lain terkait dengan
penyesuaian dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pasien dengan harga
Glomerular Filtration Rate (GFR) 80 ml/menit dosis yang diberikan 250 mg per hari.
Pada pasien dengan harga GFR 60 ml.menit dosis allopurinol 200 mg per hari dan
pasien dengan harga GFR 40 ml/menit maka dosis yang diberi maksimum sebesar
150 mg per hari. Sedangkan untuk harga GFR 20 ml/menit, 10 ml/menit dan kurang
dari 10 ml/menit maka dosis allopurinol berturut-turut adalah 100 mg per hari, 100
mg per 2 hari dan 100 mg per 3 hari (AHFS 2002; BNF, 2006).
       Dari uraian diatas maka penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui
berapakah dosis yang tepat dan seharusnya diberikan pada pasien PGK, berdasarkan
harga GFR, yang mengalami hiperurisemia sehingga kadar asam urat serum pasien
dapat turun dan berada dalam rentang yang normal serta tidak memperparah kondisi
ginjal pasien




                                         5
1.2 Rumusan Masalah
       Berapakah perubahan kadar asam urat pasien penyakit ginjal kronik stadium
3, 4 dan 5 (tidak dialisis) yang mengalami hiperurisemia setelah mendapat terapi
allopurinol?


1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
       Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh
pemberian allopurinol terhadap perubahan kadar asam urat pasien penyakit ginjal
kronik stadium 3, 4 dan 5 (tidak dialisis) yang mengalami hiperurisemia
1.3.2 Tujuan Khusus
   1. Mengetahui      profil   pasien   penyakit   ginjal   kronik   yang   mengalami
       hiperurisemia yang mendapat terapi allopurinol
   2. Mengetahui kadar asam urat serum pasien penyakit ginjal kronik stadium 3, 4
       dan 5 (tidak dialisis) sebelum dan setelah pemberian terapi allopurinol
   3. Mengetahui Drug Related Problem yang mungkin terjadi pada pemberian
       terapi allopurinol


1.4 Manfaat Penelitian
   1. Dengan adanya penelitian ini diharapakan sebagai bahan masukan bagi para
       klinisi dalam menangani kondisi hiperurisemia pada pasien penyakit ginjal
       kronik sehingga kadar asam urat serum pasien dapat tetap terkontrol dan
       berada pada rentang normal
   2. Dengan adanya penelitian ini diharapkan dapat diperoleh informasi mengenai
       pengaruh pemberian allopurinol terhadap perubahan kadar asam urat




                                           6
                                       BAB 2
                             TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Tinjauan Tentang Ginjal
2.1.1 Struktur dan Anatomi Ginjal
       Ginjal merupakan sepasang organ tanpa selaput yang terletak pada area
retroperitoneal (Ix, 2006). Ginjal merupakan suatu organ yang berbentuk seperti
kacang yang terletak di kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal terletak di bagian
belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, di depan dua kosta terakhir dan tiga
otot-otot besar yaitu transversus abdominis, kuadratus lumborum dan spoas mayor.
Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh suatu bantalan lemak yang tebal.
Ginjal orang dewasa panjangnya kira-kira 12-13 cm, lebarnya 6 cm dan beratnya
sekitar 120-150 gram. Permukaan anterior dan posterior kutup atas dan bawah serta
pinggir lateral ginjal berbentuk konveks sedangkan pinggir medialnya berbentuk
konkaf karena adanya hilus (Wilson and Price, 1995).




                           Gambar 2.1 Penampang ginjal
       Ada beberapa struktur yang masuk atau keluar dari ginjal melalui hilus antara
lain arteria dan vena renalis, saraf dan pembuluh getah bening. Potongan longitudinal
ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks di bagian luar dan
medula di bagian dalam. Medula terbagi menjadi baji segitiga yang disebut piramid,




                                         7
                                                                                    8



dimana piramid ini diselingi oleh bagian korteks yang disebut sebagai Kolom Bertini
(Ganong, 2001; Wilson and Price, 1995).
       Masing-masing ginjal manusia terdiri dari kurang lebih satu juta nefron yang
mana nefron tersebut memiliki struktur dan fungsi yang sama. Dengan adanya nefron
ini maka kerja ginjal dianggap sebagai jumlah total dari fungsi semua nefron tersebut.
Setiap nefron terdiri dari Kapsula Bowman yang mengitari rumbai kapiler
glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle dan tubulus kontortus
distal, yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul (Gambar 2.2)(Wilson and
Price, 1995).
       Kapsula Bowman merupakan suatu invaginasi dari tubulus proksimal.
Terdapat ruang yang mengandung kemih antara rumbai kapiler dengan kapsula
Bowman yang dikenal sebagai ruang Bowman atau ruang kapsular. Kapsula Bowman
sendiri dilapisi oleh sel-sel epitel (Wilson and Price, 1995).
       Tubulus kontortus proksimal ginjal memiliki panjang sekitar 15 nm dengan
diameter 55 µm. Dinding dari tubulus proksimal ginjal terdiri dari selapis sel yang
saling berinterdigitasi dan membentuk suatu tight junction di daerah apikal. Bagian
dari tubulus kontortus proksimal yang bergelung dan disebut pars konvulta,
mengalirkan cairan filtrat ke dalam bagian yang lurus (pars rekta) yang membentuk
awal dari loop of Henle. Tubulus kontortus proksimal ini akan berakhir pada suatu
segmen tipis pars decendens dari loop of Henle dan pada akhirnya segmen ini akan
berakhir pada segmen tebal pars acendens (Wilson and Price, 1995).
       Segmen tebal pars acendens loop of Henle akan berlanjut hingga glomerulus
nefron tempat asal tubulus dan berjalan berdekatan dengan arteriol eferen dan arteriol
aferennya. Setelah itu berlanjut dengan daerah tubulus kontortus distal. Epitelnya
lebih tipis daripada epitel tubulus kontortus proksimal, kemudian beberapa tubulus
distal bersatu membentuk duktus koligentes. Duktus koligentes akan melalui korteks
dan medula ginjal serta mengalirkan cairan filtrat ke pelvis renalis, kemudian
dilanjutkan ke saluran uretra menuju ke luar tubuh. Panjang seluruh nefron, termasuk
duktus koligentes berkisar antara 45 hingga 65 mm (Wilson and Price, 1995).




                                            8
                                                                                       9




                   Gambar 2.2 Komponen-komponen nefron fungsional


2.1.2 Sirkulasi Ginjal
       Darah yang mengalir ke kedua ginjal normalnya merupakan 21% dari curah
jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Arteri renalis memasuki ginjal melalui hilum
bersama dengan ureter dan vena renalis, kemudian bercabang secara progresif
membentuk arteri interlobaris, arteri arkuata, arteri interlobularis (juga disebut arteri
radialis) dan arteriol aferen, yang menuju ke kapiler glomerulus di dalam glomerulus
dimana sejumlah besar cairan dan zat terlarut (kecuali protein plasma) difiltrasi untuk
memulai pembentukan urin.
       Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra
lumbalis II, dan setiap arteria renalis akan membentuk percabangan saat masuk ke
dalam hilus ginjal. Saat arteria renalis masuk ke dalam hilus ginjal , arteria tersebut
akan bercabang menjadi arteria interlobaris yang berjalan diantara piramid,
selanjutnya membentuk arteri arkuata yang melengkung melintasi basis piramid-
piramid tersebut. Arteri arkuata sendiri kemudian membentuk arteriola-arteriola
interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks dan arteriola interlobularis ini



                                           9
                                                                                  10



selanjutnya akan membentuk arteriola aferen. Arteriola aferen akan berakhir pada
rumbai-rumbai kapiler. Rumbai-rumabi kapiler ini untuk selanjutnya akan berkumpul
membentuk suatu arteriola eferen yang kemudian bercabang membentuk sistem
portal kapiler. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan ke dalam
jalinan vena, selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuata, vena interlobaris
dan vena renalis, untuk akhirnya mencapai vena kava inferior (Gambar 2.3).




                      Gambar 2.3 Penampang melintang ginjal


2.1.3 Fungsi Ginjal
2.1.3.1 Fungsi Eliminasi Ginjal
       Ginjal merupakan organ utama untuk membuang produk sisa metabolisme
yang sudah tidak diperlukan lagi oleh tubuh. Produk-produk ini meliputi urea yang
berasal dari metabolisme asam amino, kreatinin dari kreatinn otot, asam urat yang
berasal dari asam nukleat, produk akhir pemecahan hemoglobin seperti bilirubin dan
metabolit dari berbagai hormon. Seperti halnya dengan elektrolit maka produk-
produk ini harus dibersihkan dari tubuh secepat produksinya. Ginjal juga membuang
banyak toksin dan zat asing lainnya yang diproduksi oleh tubuh atau pencernaan,
seperti pestisida, obat-obatan dan makanan tambahan (Guyton and Hall, 1997).


                                         10
                                                                                    11



a. Fungsi Filtrasi Glomerulus
       Pembentukan kemih dimulai dengan proses filtrasi plasma pada glomerulus.
Proses filtrasi ini dinamakan ultrafiltrasi glomerulus karena filtrat primer mempunyai
komposisi sama dengan plasma tanpa adanya protein. Sel-sel darah dan molekul-
molekul yang besar seperti protein secara efektif akan tertahan oleh “pori-pori’
membran filtrasi sedangkan air dan kristaloid (solut dari molekul-molekul yang lebih
kecil) dapat tersaring dengan mudah (Wilson and Price, 1995; Ganong 2001). Proses
filtrasi glomerulus adalah proses penyaringan untuk sebagian besar molekul dengan
berat molekul kurang dari 500 dan ukuran molekul sebesar 70 kDa. Perhitungan
menunjukkan bahwa 173 liter cairan berhasil disaring melalui glomerulus dalam
waktu sehari. Tekanan-tekanan yang berperan dalam proses laju filtrasi glomerulus
bersifat pasif dan tidak membutuhkan energi metabolik. Tekanan filtrasi berasal dari
perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula Bowman.
Tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan
kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula Bowman serta
tekanan osmotik koloid darah (Ganong, 2001).
       Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) atau Glomerulus Filtration Rate (GFR) dapat
diukur pada manusia dan juga hewan hidup dengan cara mengukur ekskresi dan kadar
plasma suatu zat yang bebas difiltrasi oleh glomerulus serta tidak disekresi atau
direabsorpsi oleh tubulus (Ganong, 2001). Salah satu zat yang dapat digunakan untuk
mengukur GFR adalah inulin, dimana inulin yang merupakan suatu polimer dari
fruktosa yang diperoleh dari umbi bunga dahlia akan difiltrasi bebas dan tidak
direabsorpsi maupun disekresi oleh tubulus serta tidak beracun. Selain itu dapat juga
digunakan bersihan kreatinin. Kreatinin merupakan suatu hasil akhir metabolisme
otot yang dilepaskan dari otot dengan kecepatan hampir konstan (Ganong, 2001).
       Zat-zat yang difiltrasi di dalam glomerulus dibagi menjadi tiga kelompok,
yaitu elektrolit, non elektrolit dan air. Beberapa jenis elektrolit yang paling penting
adalah natrium (Na+), kalium (K+), kalsium (Ca++), magnesium (Mg++), bikarbonat
(HCO3-), klorida(Cl-) dan fosfat (HPO42-). Sedangkan zat non elektrolit yang penting
antara lain glukosa, asam amino dan metabolit-metabolit yang merupakan produk


                                          11
                                                                                   12



akhir dari proses metabolisme protein seperti urea, asam urat, dan kreatinin (Wilson
and Price, 1995).
b. Fungsi Reabsorbsi Tubular
       Setelah melalui proses filtrasi maka selanjutnya akan terjadi proses reabsorpsi
tubular terhadap zat-zat yang telah difiltrasi. Glukosa dan asam amino akan
direabsorpsi seluruhnya di sepanjang tubulus proksimal dengan mekanisme transport
aktif. Kalium dan asam urat hampir seluruhnya direabsorpsi secara aktif dan
keduanya akan disekresi ke dalam tubulus distal. Sedikitnya dua pertiga dari jumlah
natrium yang difiltrasi akan direabsorpsi secara aktif dalam tubulus proksimal dengan
cara transport aktif. Air, klorida dan urea akan direabsorpsi dalam tubulus proksimal
dengan cara transport pasif. Sekitar 90% dari bikarbonat direabsorpsi secara tidak
langsung dari tubulus proksimal melalui pertukaran Na+-H+ (Wilson and Price, 1995).
c. Fungsi Sekresi Tubular
       Proses sekresi dan reabsorpsi selektif diselesaikan didalam tubulus distal dan
duktus pengumpul. Dua fungsi tubulus distal yang penting adalah pengaturan tahap
akhir dari keseimbangan air dan asam-basa. Ion hidrogen, asam organik seperti para-
asam-amino-hipurat (PAH) dan penisilin juga kreatinin (suatu basa organik)
semuanya akan disekresi ke dalam tubulus ginjal (Wilson and Price, 1995).
2.1.3.2 Fungsi endokrin ginjal
a. Pengaturan Tekanan Darah
       Ginjal berperan besar dalam pengaturan tekanan darah melalui kesetimbangan
Natrium yang merupakan pengendali terbesar tekanan darah. Renin suatu protease
yang dibentuk dalam granula sekretorik sel juxtaglomerulus memiliki fungsi
membentuk angiotensin I dari substrat renin yaitu angiotensinogen. Awalnya renin
memecah angiotensinogen dalam darah menjadi angiotensin I. Kemudian dengan
bantuan Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Angiotensin I dipecah menjadi
Angiotensin II. Angiotensin II meningkatkan tekanan darah dengan memacu
vasokonstriksi secara langsung, sehingga menyebabkan kontraksi arteriol yang
berakibat peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik. Angotensin II juga bekerja
langsung pada korteks adrenal untuk meningkatkan produksi aldosteron. Sekresi


                                         12
                                                                                   13



aldosteron berakibat pada retensi natrium dan air. Semua efek diatas meningkatkan
konsentrasi natrium pada tubulus proksimal dan peningkatan tekanan perfusi di
ginjal, serta peningkatan cairan ekstraseluler sehingga berakibat pada peningkatan
tekanan darah (Ganong, 2001). Sistem yang bekerja pada pengaturan tekanan darah
ini disebut sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAA).
b. Regulasi dari Metabolisme Kalsium
       Salah satu peran penting ginjal adalah dalam pengaturan homeostasis kalsium
dan fosfat. Pertama, ginjal merupakan tempat 1α-hydroxylation atau 24-
hydroxylation dari Vitamin D. Di hati vitamin D diubah menjadi 25-
hidroksikolikalsiferol. 25-hidroksikolikalsiferol diubah di ginjal menjadi metabolit
yang lebih aktif yaitu 1,25-Dihidroksikolekalsiferol atau calcitriol. Fungsi dari
calcitriol adalah meningkatkan penyerapan kalsium dari usus dan mempermudah
reabsorpsi kalsium di ginjal. Kedua, ginjal adalah tempat aksi dari hormon Paratiroid,
yang berperan pada pembuangan retensi kalsium dan fosfat di urin. Kedua
mekanisme diatas memiliki peran akhir dalam mobilisasi kalsium dan menjaga
kesimbangan kalsium (Ganong, 2001).
c. Eritropoiesis
       Eritropoietin adalah suatu glikoprotein yang berfungsi untuk membentuk serta
melepaskan sel darah merah dari sumsum tulang (eritropoiesis) dengan cara
meningkatkan jumlah sel pembentuk di sumsum tulang. Sel-sel pembentuk ini
kemudian berubah menjadi prekursor sel darah merah dan akhirnya menjadi eritrosit
matang (Ganong, 2001). Pada penderita dengan stadium akhir kegagalan fungsi ginjal
umumnya terjadi anemia, dengan kadar hematocrit pada rentang 20-25% .


2.2 Tinjauan Tentang Penyakit Ginjal
2.2.1 Penyakit Ginjal Akut
       Penyakit ginjal akut merupakan suatu sindrom klinik akibat adanya gangguan
fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak dalam beberapa jam sampai beberapa hari
yang dapat menyebabkan retensi sisa metabolisme nitrogen (urea-kreatinin) dan non-
nitrogen, dengan atau tanpa disertai oligouri. Tergantung dari keparahan dan lamanya


                                         13
                                                                                     14



gangguan fungsi ginjal, retensi sisa metabolisme tersebut dapat disertai dengan
gangguan metabolik lainnya seperti asidosis            dan   hiperkalemia,    gangguan
keseimbangan cairan serta dampak terhadap berbagai organ tubuh lainnya. The Acute
Dialysis Initiative Group mengklasifikasikan penyakit ginjal akut ke dalam tiga
kategori menurut beratnya (Risk Injury Failure) serta dua kategori berdasarkan akibat
klinik (Loss dan End-stage renal disease) (Markum, 2006).
         Penyakit ginjal akut cukup sering terjadi dan dapat disebabkan oleh berbagai
penyakit, obat-obatan, komplikasi kehamilan, tindakan pembedahan dan trauma.
Secara umum penyebab dari penyakit ginjal akut dibagi dalam tiga kategori yaitu
prarenal, renal dan postrenal (Wilson and Price, 1995).
         Penyebab dari PGA prarenal adalah hipoperfusi ginjal. Hipoperfusi ini dapat
disebabkan karena hipovolemia atau menurunnya volume sirkulasi yang efektif.
Keadaan hipoperfusi ini dapat dipicu dengan adanya penggunaan obat-obatan
golongan NSAID atau ACE inhibitor (Wilson and Price, 1995; Markum, 2006).
         Penyakit ginjal akut renal disebabkan oleh karena adanya kelainan vaskular
seperti vaskulitis, hipertensi maligna dan glomerulonefritis akut. Sedangkan penyakit
ginjal akut postrenal merupakan 10% dari keseluruhan penyakit ginjal akut. Penyakit
ginjal postrenal ini disebabkan oleh karena obstruksi intra-renal dan ekstra-renal.
Obstruksi intra-renal disebabkan karena deposisi kristal (urat, oksalat, sulfonamid)
dan protein (mioglobin, hemoglobin). Obstruksi ekstra-renal dapat terjadi pada pelvis
ureter oleh obstruksi intrinsik (tumor, batu, nekrosis papila) dan ekstrinsik (keganasan
pada pelvis dan retroperitonial, fibrosis) serta pada kandung kemih (batu, tumor,
hipertrofi/keganasan prostat) dan urethra (striktura). Penyakit ginjal akut postrenal
terjadi bila obstruksi akut terjadi pada urethra, buli-buli dan ureter bilateral, atau
obstruksi pada ureter unilateral dimana ginjal satunya tidak berfungsi (Markum,
2006).




                                          14
                                                                                     15



2.2.2 Penyakit Ginjal Kronik
2.2.2.1 Definisi
         Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya
akan berakhir dengan gagal ginjal. Penyakit ginjal kronik terjadi setelah berbagai
macam penyakit yang merusak nefron ginjal. Sebagian besar penyakit ini merupakan
penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral, meskipun lesi obstruktif pada saluran
kemih juga dapat menyebabkan penyakit ginjal kronik. Klasifikasi penyakit ginjal
kronik didasarkan atas dua hal yaitu atas dasar derajat (stage) penyakit dan atas dasar
diagnosis etilogi (Markum, 2006; Wilson and Price, 1995).


Tabel 2.1 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit (KDOQI,
2002).
 Derajat                       Penjelasan                     LFG (ml/mn/1,73m2)
     1       Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau ↑                ≥ 90
     2       Kerusakan ginjal dengan GFR ↓ ringan                    60 - 89
     3       Kerusakan ginjal dengan GFR ↓ sedang                    30 – 59
     4       Kerusakan ginjal dengan GFR ↓ berat                     15 – 29
     5       Gagal ginjal                                       < 15 atau dialisis




                                            15
                                                                                    16



Tabel 2.2 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Diagnosis Etiologi
     Penyakit                                  Tipe mayor (contoh)
  Penyakit ginjal      Diabetes tipe 1 dan 2
      diabetes
  Penyakit ginjal        Penyakit glomerular (penyakit autoimun,infeksi sistemik,
    non diabetes         obat, neoplasia)
                         Penyakit vaskular (penyakit pembuluh darah besar,
                         hipertensi, mikroangiopati)
                         Penyakit tubuluinterstitial (pielonefritis kronik, batu,
                         obstruksi, keracunan obat)
                         Penyakit kistik (ginjal polikistik)
   Penyakit pada       Rejeksi kronik, keracunan obat (siklosporin/takrolimus),
    transplantasi      penyakit recurrent (glomelural), Transplant glomerulopathy


2.2.2.2 Epidemiologi
       Di Amerika Serikat prevalensi pasien yang menderita penyakit ginjal kronik
pada tahun 2005 adalah sebesar lebih dari 300.000 orang. Di Malaysia, dengan
populasi 18 juta diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. Di
negara-negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus
perjuta penduduk per tahun (Kasper, 2005; Markum, 2006). Di Indonesia sendiri
berdasarkan data di beberapa pusat nefrologi di Indonesia diperkirakan prevalensi
PGK berkisar antara 200-250 penduduk per satu juta penduduk (Bakri, 2005).
Sedangkan data yang diperoleh Dinas Kesehatan Indonesia, PGK terletak pada posisi
enam dari sepuluh penyakit utama penyebab kematian di Rumah Sakit di Indonesia
pada tahun 2006, dengan angka kematian sebesar 2.521 atau 2,99% dari total
kematian di Rumah Sakit (Departemen Kesehatan RI, 2008).
2.2.2.3 Etiologi-Patofisiologi
       Penyakit ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang
progresif dan ireversibel akibat berbagai penyakit yang merusak nefron ginjal.
Diabetes dan hipertensi memiliki tanggungjawab yang paling besar terhadap


                                            16
                                                                                       17



terjadinya ESRD sedangkan glomerulonefritis merupakan penyebab tersering setelah
kedua penyakit tersebut.


Tabel 2.3 Klasifikasi Penyebab Gagal Ginjal Kronik (Wilson and Price, 1995).
 Klasifikasi Penyakit                                Penyakit
 1. Penyakit infeksi    Pielonefritis kronik atau refluks nefropati
   tubulointerstitial
 2. Penyakit            Glomerulonefritis
   peradangan
 3. Penyakit            Nefrosklerosis benigna
   vaskular             Nefrosklerosis maligna
   Hipertensif          Stenosis arteria renalis
 4. Gangguan            Lupus eritemasus sistemik
   jaringan ikat        Polierteritis nodosa
                        Sklerosis sistemik progresif
 5. Gangguan            Penyakit ginjal polikistik
   kongenital dan       Asidosis tubulus ginjal
   herediter
 6. Penyakit            Diabetes melitus
   Metabolik            Gout
                        Hiperparatiroidism
                        Amoloidosis
 7. Nefropati toksik    Penyalahgunaan analgesik
                        Nefropati timah
 8. Nefropati           Traktus urinarius bagian atas : batu neoplasma; fibrosis
   obstruktif           retroperitoneal
                        Traktus urinarius bagian bawah :hipertrofi prostat; striktur
                        uretra; anomali kongenital leher vesika urinaria dan uretra




                                            17
                                                                                   18



         Pada mulanya terjadi penurunan massa ginjal yang mengakibatkan hipertrofi
struktural dari nefron yang masih normal untuk mengkompensasi penurunan fungsi
ginjal yang diakibatkan oleh banyaknya nefron yang rusak. Dalam beberapa waktu,
mungkin keadaan ini dapat diatasi, tetapi hipertrofi sering terjadi maladaptif dan
dapat menuju pada hipertensi glomerulus, kemungkinan dipengaruhi oleh
Angiotensin II. Angiotensin II, mengkonstriksi eferen arteriol menyebabkan
peningkatan tekanan darah pada kapiler glomerulus. Hal ini memicu kerusakan
permeabilitas glomerulus dan menimbulkan proteinuria. Protein yang berada di
tubulus renalis akan menimbulkan upregulation produksi sitokinin, peradangan dan
vasoaktif pada apikal membran tubulus proksimal, sehingga akan menimbulkan
kerusakan dan penurunan fungsi ginjal. Sebagai hasilnya, keadaan ini meningkatkan
progresivitas uremia, suatu keadaan dimana terdapat tanda dan gejala sebagai akibat
fungsi residual ginjal yang tidak adekuat (Joy et al., 2005; Suwitra, 2006; Ix, 2006).


2.2.2.4 Data klinik dan laboratorium
         Penurunan fungsi ginjal dapat menyebabkan terjadinya kondisi hipertensi,
edema,     abnormalitas   elektrolit,   anemia   dan   komplikasi   lainnya.   Kondisi
hiperurisemia akan menyebabkan terjadinya gout artritis dan dan kristal asam urat
yang terbentuk akan dapat menyumbat ginjal sehingga dapat terjadi gagal ginjal akut
maupun kronik serta dapat menyebabkan penyakit ginjal seperti nefropati asam urat
akut, nefrolitiasis asam urat dan nefropati urat kronik. Penurunan produksi
eritropoetin dapat menyebabkan penurunan produksi sel darah merah. Hal ini
menyebabkan terjadinya kondisi anemia yang ditandai dengan lemah, letih, lesu,
intolerance to cold, nafsu makan hilang, mual dan muntah (Dowling and Comstock,
2005; Dipiro et al., 2006). Keberadaan abnormalitas dari struktur dan fungsi ginjal
dapat dilihat melalui berbagai macam data laboratorium yang mendukung.




                                           18
                                                                                19




Tabel 2.4 Gambaran secara umum pada pasien PGK
                    Early CKD (Stage 1-2)           Late CKD (Stage 3-4)
   Gejala               Tidak nampak             Edema
   umum                                          Kelelahan, pruritis, nausea,
                                                 malaise
   Tanda                Tidak nampak             Retensi cairan, anemia,
                                                 dyspnea, penurunan urine
                                                 output
    Tes               Microalbuminuria           Proteinuria yang menetap
Laboratorium    Peningkatan BUN dan kreatinin    Penurunan GFR atau Clcr
                            serum                Urinalisis abnormal
                                                 Penurunan massa ginjal




                                    19
                                                                               20




Tabel 2.5 Data Laboratorium pendukung PGK (Pagana and Pagana, 2002)
  Pemeriksaan                Indikasi                  Normal           PGK
 Protein/ albumin      Menunjukkan adanya           30-150 mg/hari        ↑
                          kerusakan ginjal


 Serum kreatinin     Digunakan untuk diagnosis      0,5-1,5 mg/dL         ↑
                      penurunan fungsi ginjal


 Klirens kreatinin     Untuk mengukur GFR           75-135 ml/min         ↑


      BUN            Digunakan untuk diagnosis       10-20 mg/dL          ↑
                      penurunan fungsi ginjal


 BUN : kreatinin     Digunakan untuk diagnosis         10-15 : 1          ↑
                      penurunan fungsi ginjal




2.2.2.5 Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik
1. Gangguan Cairan dan Elektrolit
   Pada pasien penyakit ginjal kronik akan mengalami peningkatan jumlah ion
   natrium dan juga air di dalam tubuh hal ini merefleksikan penurunan fungsi
   ekskresi air dan natrium oleh ginjal. Dengan adanya kelebihan garam dalam tubuh
   menyebabkan gagal ginjal, hipertensi dan edema. Di sisi lain kelebihan air
   mempunyai konstribusi pada edema perifer dan kenaikan berat badan. Walaupun
   penyakit ginjal berkembang terus, kebanyakan pasien mempertahankan
   konsentrasi ion kalium serum normal sampai tahap akhir uremia, hal ini dapat
   terjadi karena adanya adaptasi pada tubulus ginjal dan kolon, tempat aldosteron
   dan faktor lainnya berfungsi meningkatkan sekresi ion kalium. Salah satu
   kelainan yang sering tampak pada penderita uremia adalah asidosis metabolik.


                                        20
                                                                                  21



   Pada penyakit ginjal, gangguan kemampuan ginjal untuk mengekskresikan ion
   hidrogen mengakibatkan asidosis sistemik disertai penurunan pH dan kadar
   HCO3- plasma. Ekskresi NH4+ merupakan mekanisme utama ginjal dalam
   usahanya untuk mengeluarkan ion hidrogen dan pembentukan kembali ion HCO3-
   . Pada penyakit ginjal, ekskresi NH4+ total berkurang akibat berkurangnya jumlah
   nefron (Wilson and Price, 1995; Kasper, 2001).
2. Gangguan Metabolisme Tulang
   Beberapa gangguan pada fosfar, kalsium dan metabolisme tulang terjadi pada
   PGK sebagai manifestasi dari beberapa kegagalan fungsi yang kompleks. Faktor-
   faktor penting yang menjadi penyebab dari gangguan ini antara lain kegagalan
   absorbsi kalsium dari pencernaan, overproduksi dari paratiroid hormon, gangguan
   pada metabolisme vitamin D, dan terjadinya kronik asidosis metabolik. Semua
   faktor tersebut memicu terjadinya resorpsi tulang. Hiperurisemia juga terjadi pada
   PGK. Hipofosfatemia dan hipermagnesemia juga mengakibatkan timbulnya
   hipokalsemia. Hipofosfatemia juga merupakan pemicu secara tidak langsung
   timbulnya hipertiroidism dan peningkatan level PTH darah. Peningkatan level
   PTH darah ini akan berakibat depresi kalsium tulang dan osteoporosis serta
   osteomalasia pada PGK (Ix, 2006)
3. Anemia
   Anemia pada PGK terjadi karena berkurangnya produksi eritropoietin ginjal yang
   berakibat menurunnya stimulasi eritropoiesis. Uremia yang terjadi pada pasien
   PGK juga menekan sumsum tulang yang mempengaruhi pembentukan eritrosit
   (Ix, 2006)
4. Gangguan Kardiovaskular dan Abnormalitas Paru-paru
   Adanya retensi cairan pada uremia akan menyebabkan gagal jantung kongestif
   dan atau edema paru. Hipertensi adalah komplikasi paling umum pada tahap akhir
   penyakit ginjal. Kombinasi hipertensi, anemia dan kelebihan beban sirkulasi
   akibat retensi natrium dan air semuanya berperan dalam meningginya
   kecenderungan kasus gagal jantung kongestif (Kasper, 2001; Wilson and Price,
   1995).


                                        21
                                                                                  22




5. Abnormalitas neuromuskular
   Gangguan ringan fungsi sistem saraf pusat meliputi ketidakmampuan untuk
   berkonsentrasi, rasa mengantuk dan insomnia adalah sebagian diantara gejala dini
   uremia. Perubahan perilaku ringan, kehilangan ingatan dan dapat berhubungan
   dengan iritabilitas neuromuskuler yang mencakup cegukan (hipcup), kejang dan
   fasikulasi serta kedutan otot. Neuropati perifer adalah umum pada PGK yang
   lanjut. Mula-mula keterlibatan saraf sensoris melampaui saraf motorik,
   ekstremitas bawah lebih sering terlibat daripada yang atas dan bagian distal
   ekstremitas lebih sering terlibat daripada bagian proksimal (Kasper, 2001).
6. Abnormalitas gastrointestinal
   Manifestasi saluran cerna dari uremia dapat menyebabkan pasien sangat
   terganggu. Anoreksia, mual dan muntah merupakan gejala yang sering ditemukan
   pada uremia dan seringkali menjadi gajala-gejala awal keadaan ini. Flora normal
   mulut terdiri dari organisme-organisme (bakteri karang gigi) yang dapat memecah
   urea dalam saliva sehingga membentuk amonia. Inilah yang menyebabkan fetor
   uremic atau pernapasan berbau seperti urin. Disamping itu dapat terbentuk tukak
   pada mukosa lambung dan usus besar serta kecil dan dapat menyebabkan
   perdarahan yang cukup parah. Akibat dari perdarahan ini sangat serius karena
   penurunan tekanan darah akan semakin menurunkan GFR (Wilson and Price,
   1995).
7. Abnormalitas Metabolisme dan Endokrin
   Pada penyakit ginjal terdapat gangguan pada fungsi paratiroid, toleransi glukosa
   dan metabolisme insulin. Demikian pula pada metabolisme lemak, kalori protein,
   serta kelainan nutrisional lain dari uremia. Fungsi kelenjar hipofisis dan adrenal
   relatif normal, namun terjadi ketidakabnormalan kadar kortisol, aldosteron,
   hormon pertumbuhan dan tiroksin yang ada pada sirkulasi. Penurunan kadar
   estrogen, amenore dan ketidakmampuan untuk mempertahankan kehamilan
   hingga cukup umur adalah manifestasi awal dari uremia yang terjadi pada wanita.
   Pada laki-laki dengan PGK dapat mengalami impotensi, oligospermia dan


                                         22
                                                                                  23



   displasia sel germinal seperti kadar testosteron plasma yang berkurang (Kasper,
   2001).


2.3 Tinjauan Tentang Hiperurisemia
2.3.1 Tinjauan Tentang Asam Urat
        Asam urat merupakan suatu senyawa trioksipurine dengan substruktur berupa
pirimidin dan imidazole. Asam urat adalah suatu senyawa nitrogenous yang
merupakan produk akhir dari hasil degradasi purin (Gambar 2.4). Sebagian besar
asam urat diproduksi di dalam hepar. Purin yang merupakan sumber utama dari asam
urat dapat berasal dari tiga sumber yaitu purin dari makanan, perubahan asam nukleat
jaringan menjadi nukleotida purin, dan sintesis de novo basa purin. Secara fisiologis
asam urat tidak memiliki manfaat bagi tubuh sehingga sering disebut sebagai suatu
produk sampah. Kadar asam urat yang ada dalam serum dipengaruhi oleh beberapa
hal seperti kecepatan ekskresinya oleh ginjal, usia dan juga jenis kelamin (Dipiro et
al., 2006; Pagana and Pagana, 2002; Sica and Schoolwertg, 1996).




                               Gambar 2.4 Struktur asam urat
2.3.1.1 Distribusi Asam Urat
        Asam urat merupakan suatu asam lemah oleh karena adanya ionisasi dari
atom hidrogen pada posisi 8 dari cincin imidazole. Bentuk terionkan dari asam urat,
monosodium urat, merupakan bentuk yang paling utama dari asam urat pada pH 7,4
dan menyusun sekitar 98% asam urat dalam plasma, cairan ekstraselular, dan cairan
sinovial. Kurang dari 5% asam urat berikatan dengan protein plasma. Asam urat yang
ada dalam tubuh akan di filtrasi secara keseluruhan dan didialisis dari plasma.
Demikian pula untuk reabsorpsi dari asam urat, secara keseluruhan asam urat akan


                                         23
                                                                                  24



mengalami reabsorpsi, untuk asam urat yang terfraksikan maka akan di ekskresikan
sekitar 7-12% (Sica and Schoolwerth, 1996).
2.3.1.2 Eksresi Asam Urat di Ginjal
        Ginjal merupakan organ utama untuk membuang produk sisa hasil
metabolisme yang sudah tidak diperlukan lagi oleh tubuh. Produk-produk tersebut
meliputi urea, kreatinin, asam urat, produk akhir pemecahan hemoglobin dan
metabolit dari berbagai hormon. Sekitar 75% dari asam urat akan diekskresikan
melalui ginjal dan sisanya diekskresikan melalui saluran cerna setelah mengalami
degradasi oleh bakteri kolon (Pagana and Pagana, 2002; Hawkins and Rahn, 2006).
2.3.1.3 Faktor yang Berpengaruh pada Pengendalian Asam Urat oleh Ginjal
1. Volume Cairan Ekstraselular
       Volume cairan ekstraselular atau sirkulasi arteri efektif memiliki pengaruh
yang sangat besar pada pengendalian asam urat oleh ginjal, ekskresi asam urat akan
mengalami peningkatan oleh adanya peningkatan dari volume cairan ekstraselular
dan ekskresi ini akan mengalami penurunan jika terjadi kontraksi dari volume cairan
ekstraselular. Pengaruh-pengaruh yang ada ini mencerminkan pengaruh dari volume
cairan ekstraselular terhadap perubahan absorpsi dari urat, dimana reabsorpsi akan
meningkat jika terjadi kontraksi volume cairan ekstraselular dan akan menurun jika
terjadi dengan adanya peningkatan volume cairan ekstraselular (Sica and
Schollwerth, 1996).
2. Kecepatan Aliran Urine
        Sulit untuk membedakan pengaruh dari kecepatan aliran urin terhadap
pengendalian asam urat oleh ginjal dengan volume cairan ekstreselular sebab
pengaruh dari keduanya sering terjadi secara bersamaan. Beberapa studi yang
dilakukan pada subjek manusia menunjukkan adanya pengaruh yang kecil dari
kecepatan aliran urin secara independent terhadap pengendalian asam urat oleh ginjal,
tanpa adanya pengaruh dari volume cairan ekstraselular, ketika kecepatan aliran urine
dibawah 2 ml/menit (Sica and Schoolwerth, 1996).




                                         24
                                                                                    25



3. pH Urine
        pH urine akan mempengaruhi kelarutan dari asam urat. Jika pH urine
mengalami penurunan maka asam urat akan berada dalam bentuk tak terionkan yang
sangat tidak larut. Pada pH urine yang basa senyawa akan terdisosiasi menjadi bentuk
yang lebih larut (Sica and Schoolwerth, 1996).
4. Hormon
        Beberapa hormon mempengaruhi pengendalian asam urat. Angiotensin dan
norepinefrin akan menyebabkan penurunan klirens asam urat yang secara langsung
berkaitan dengan aliran darah ginjal (Sica and Schoolwerth, 1996).
5. Pengaruh Sistem Asam-Basa dan Metabolit Endogen
        Perubahan pada asam urat plasma dan ekskresi asam urat memiliki kaitan
dengan abnormalitas dari sistem asam basa. Penurunan ekskresi asam urat dilaporkan
terjadi pada kondisi severe respiratory acidosis, diabetes ketoasidosis, dan alkalosis
metabolik. Beberapa metabolit endogen akan meningkatkan ekskresi asam urat,
seperti glukosa (hiperglikemia) dan glisin (Sica and Schoolwerth, 1996).
6. Obat-obat
        Beberapa obat-obatan dapat mempengaruhi ekskresi asam urat, yang mana
dapat menyebabkan hiperurisemia maupun hipourisemia. Obat-obatan seperti asam
salisilat dosis rendah, etambutol, pirazinamid, asam nikotinat dan golongan diuretik
dapat menyebabkan terjadinya hiperurisemia sedangkan obat-obatan seperti
sulfinpirazon,     probenecid,   fenilbutazone   dan   lain-lain   akan   mengakibatkan
hipourisemia (Sica and Schoolwerth, 1996).


2.3.2 Hiperurisemia
2.3.2.1 Definisi
        Hiperurisemia merupakan suatu keadaan dimana terjadi peningkatan kadar
asam urat darah di atas normal. Secara umum dapat dinyatakan bahwa kadar asam
urat berada diatas dua standar deviasi hasil laboratorium pada populasi normal, yaitu
diatas 7 mg/dl pada pria dan diatas 6,0 mg/dl pada wanita (Putra, 2006).




                                           25
                                                                                  26



2.3.2.2 Epidemiologi
        Kejadian yang pasti dari keadaan hiperurisemia dan gout di masyarakat
hingga saat ini belum jelas. Prevalensi dari hiperurisemia di masyarakat diperkirakan
antara 2,3 hingga 17,6% sedangkan untuk gout sendiri bervariasi sekitar 1,6 hingga
13,6% per seribu penduduk (Putra, 2006).
2.3.2.3 Etiologi dan Patofisiologi
        Berdasarkan    penyebabnya     hiperurisemia   dapat   dibedakan     menjadi
hiperurisemia primer, hiperurisemia sekunder dan idiopatik. Hiperurisemia primer
adalah hiperurisemia yang disebabkan tanpa adanya penyakit lain atau penyebab lain.
Hiperurisemia sekunder adalah hiperurisemia yang disebabkan karena adanya
penyakit atau penyebab lain, sedang hiperurisemia idiopatik belum diketahui
penyebabnya. Secara umum penyebab dari hiperurisemia dapat dibagi menjadi tiga
yaitu overproduksi, under ekskresi dan gabungan dari keduanya (Dipiro et al., 2006;
Putra, 2006).
a. Overproduksi
        Beberapa sistem enzim meregulasi metabolisme dari purin. Adanya
abnormalitas pada sistem regulasi ini dapat menyebabkan overproduksi dari asam
urat. Over produksi asam urat juga dapat terjadi karena peningkatan perombakan
asam nukleat jaringan, seperti pada penyakit mieloproliferatif dan limfoproliferatif.
Enzim yang berperan dalam regulasi metabolisme purin adalah           Phosporibosyl
Pirophosphatase (PRPP) dan Hypoxanthine-guanine Phosphoribosyl Transferase
(HGPRT) (Gambar 2.4). Peningkatan aktivitas PRPP sintetase akan meningkatkan
konsentrasi PRPP. PRPP memiliki peranan dalam proses sitesis purin sehingga akan
terbentuk asam urat. HGPRT adalah enzim bertanggung jawab pada proses konversi
guanin menjadi asam guanilat dan hipoxantin menjadi asam inosinat. Kedua proses
konversi ini memerlukan PRPP sebagai ko substrat dan merupakan proses penting
yang terlibat dalam sintesis asam nukleat. Penurunan HGPRT akan menyebabkan
peningkatan metabolisme guanin dan hipoxantin menjadi asam urat dan lebih banyak
PRPP yang akan berinteraksi dengan glutamin pada proses awal dari jalur purin.
Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan overproduksi dari asam urat :


                                         26
                                                                                 27



1. Defisiensi HGPRT pada sindroma Lesch-Nyhan : pada sindroma Lesch-
   Nyhan terjadi gangguan X-linked. HGPRT mengkatalisa konversi hipoxantin
   menjadi asam inosinat, dimana PRPP bertindak sebagai donor fosfat.
   Defisiensi HGPRT menghasilkan akumulasi PRPP yang mempercepat
   biosintesis purin.
2. Defisiensi parsial HGPRT pada sindroma Kelley-seegmiller : pada sindroma
   ini juga terjadi gangguan X-linked yang akan berkembang ke kondisi arthritis
   gout, menimbulkan nefrolitiasis asam urat dan defisiensi neurologik ringan.
3. Peningkatan aktivitas sintetase PRPP : kondisi ini terjadi oleh karena adanya
   gangguan X-linked yang menyebabkan terjadinya peningkatan aktivitas enzim
   sintetase PRPP dengan memutasikannya.
4. Diet kaya purin : daging (jerohan), daging unggas, alkohol, polong-polongan
   yang menyebabkan produksi asam urat berlebihan.
5. Peningkatan perubahan asam nukleat : terjadi pada pasien anemia hemolitik
   dan malignansi hematologis seperti limphoma, myeloma, atau leukimia.
6. Sindroma lisis tumor : menghasilkan komplikasi serius hiperurisemia
7. Glikogenolisis III, V dan VII




                                     27
                                                                               28




            Gambar 2.4. Metabolisme purin (Hawkins and Rahn, 2006)
b. Penurunan Ekskresi Asam Urat
       Adanya penurunan ekskresi asam urat disebabkan beberapa kondisi, salah
satunya adalah gangguan pada fungsi ginjal. Beberapa kondisi lain yang
menyebabkann penurunan ekskresi asam urat antara lain :
   1. Insufisiensi ginjal : gagal ginjal merupakan salah satu penyebab umum
       hiperurisemia. Penurunan klirens ginjal akan menyebabkan penurunan klirens
       asam urat yang dapat menahan asam organik bersaing untuk sekresi di tubulus
       proksimal.
   2. Familial jouvenile gouty nephropathy : keadaan autosomonan dominan yang
       jarang ditandai dengan progresivitas insufisiensi ginjal. Pasien mempunyai
       ekskresi fraksional urat yang rendah.



                                         28
                                                                                   29



   3. Sindroma X : sindroma ini ditandai dengan hipertensi, obesitas, resistensi
       insulin, dislipidemia dan hiperurisemia. Hiperinsulin akan menurunkan
       ekskresi urat dan natrium oleh ginjal yang dimediasi melalui stimulasi
       sodium-hydrogen exchanger di tubulus ginjal sehingga mempermudah
       reabsorpsi urat.
   4. Obat-obatan, meliputi diuretika, tiazida dan furosemida, salisilat dosis rendah,
       siklosporin, pirasinamida, etambutol, levodopa dan asam nikotinat.
   5. Hipertensi : kondisi hipertensi akan meningkatkan reabsorpsi tubulus
       proksimal urat sehingga mendepresi sekresinya di tubulus ginjal.
   6. Asidosis : asidosis yang menyebabkan hiperurisemia adalah asidosis laktat,
       diabetik ketoasidosis, ketoasidosis alkoholik dan ketoasidosis kematian
       (starvation).
c. Kombinasi penurunan ekskresi dan produksi berlebihan asam urat
   1. Alkohol : meningkatkan produksi asam urat dengan mengubah adenin
       nukleotida yaitu mempercepat degradasi ATP menjadi ADP melalui
       perubahan asetat ke asetil CoA pada metabolisme alkohol. Selain itu
       menurunkan ekskresi asam urat oleh ginjal
   2. Excersie : meningkatkan peruraian jaringan dan penurunan ekskresi ginjal
       karena deplesi volume ringan
   3. Defisiensi aldolase B (fructose-1-phosphate aldolase) yang menyebabkan
       gangguan umum berupa gout
   4. Defisiensi glucose-7-phospate pada glikogenosis tipe I, penyakit von Gierke :
       penyakit ini terjadi karena gangguan resesif autosomonal yang ditandai
       dengan berkembangnya hipoglikemia simptomatik dan hepatomegali.
       Ditemukan juga kekerdilan (short stature), tertundanya adolescence,
       hiperlipidemia dan peningkatan kadar laktat serum.
2.3.2.4 Manifestasi Klinik
       Kondisi hiperurisemia yang dibiarkan berlarut-larut akan menyebabkan
berbagai penyakit bagi tubuh termasuk pada ginjal. Penumpukan asam urat di dalam
tubuh akan menyebabkan terjadinya gout artritis. Asam urat dalam tubuh dapat


                                         29
                                                                                  30



mengendap dalam interstitium medular ginjal dan juga tubulus atau sistem
pengumpul ginjal, yang mana jika terjadi penumpukan dan terbentuk kristal maka
akan dapat menyebabkan terjadinya penyakit ginjal yaitu nefropati asam urat akut,
nefrolitiasis asam urat serta nefropati urat kronik. Selain itu kondisi hiperurisemia
dapat menyebabkan penyakit kardiovaskular termasuk hipertensi (Wilson and Price,
1995; Kang et al., 2002; Weiner et al., 2008; Obemayr et al., 2008).


2.3.3 Terapi Hiperurisemia
2.3.3.1 Tujuan terapi
        Dengan adanya manifestasi yang berbahaya dari kondisi hiperurisemia maka
perlu dilakukan penanganan secepat mungkin. Tujuan terapi pada kondisi
hiperurisemia adalah untuk menurunkan kadar asam urat serum pasien serta menjaga
agar tetap berada pada rentang yang normal. Pada pasien PGK sendiri tujuan yang
paling utama adalah untuk mencegah semakin parahnya kerusakan ginjal yang
dialami oleh pasien.
2.3.3.2 Terapi Hiperurisemia
        Pengubahan atau modifikasi pada gaya hidup dengan cara menurunkan berat
badan bila terjadi obesitas dan juga menurunkan intake alkohol serta makanan tinggi
purin. Selain modifikasi terhadap gaya hidup juga diperlukan terapi farnakologis bagi
pasien hiperurisemia. Terapi farmakologis yang dapat diberikan pada pasien
hiperurisemia adalah dengan menggunakan golongan urikosurik atau dengan inhibitor
xantin oksidase. Pada pasien PGK yang mengalami penurunan harga GFR maka
secara langsung akan terjadi pula penurunan ekskresi dari obat. Golongan urikosurik
bekerja dengan cara meningkatkan klirens ginjal untuk asam urat melalui mekanisme
penghambatan pada proses reabsorpsi tubular dari asam urat. Obat-obatan golongan
inhibitor xantin oksidase bekerja dengan cara menghambat perubahan hipoxantin
menjadi xantin dan xantin menjadi asam urat. Secara umum obat-obat golongan
inhibitor xantin diindikasikan pada pasien dengan riwayat gagal ginjal.




                                         30
                                                                                  31



2.3.3.2.1 Golongan Urikosurik
        Probenesid dan juga sulfinpirazone meningkatkan klirens ginjal untuk asam
urat dengan menghambat proses reabsorpsi tubular dari asam urat. Terapi dengan
golongan urikosurik harus dimulai pada dosis kecil untuk menghindari uriksuria dan
kemungkinan pembentukan batu. Menjaga aliran urin yang cukup dan alkalisasi urin
dengan natrium bikarbonat atau larutan Shohl selama beberapa hari pertama terapi
urikosurik akan mengurangi       kemungkinan pembentukan batu asam urat. Efek
samping yang utama dari penggunaan obat golongan ini adalah iritasi saluran cerna,
kulit kemerahan dan hipersensitivitas, serangan gout akut dan pembentukan batu.
Obat-obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan kelainan fungsi ginjal dimana
klirens kreatinin pasien kurang dari 50 ml/menit (Dipiro et al., 2006).
2.3.3.2.2 Golongan inhibitor xantin oksidase
        Allopurinol merupakan suatu isomer hipoxantin struktural dan merupakan
suatu penghambat xantin oksidase sehingga tidak terjadi perubahan xantin menjadi
asam urat (Gambar 2.6). Allopurinol berupa serbuk putih, sedikit berbau, dan sangat
sedikit larut dalam air serta alkohol. Allopurinol memiliki pKa sebesar 9,4 sedangkan
metabolit utamanya yaitu oksipurinol memiliki pKa sebesar 7,7. Allopurinol tidak
berinterferensi langsung dengan asam nukleotid purin atau sintesis asam nukleat.
Allopurinol juga akan menurunkan konsentrasi PRPP intraseluler sehingga akan
menurunkan biosintesa purin de novo (AHFS, 2002; Dipiro et al., 2006)




                                          31
                                                                               32




                       Gambar 2.6 Mekanisme kerja allopurinol
2.3.3.2.2.1 Indikasi
   1. Gout
       Allopurinol digunakan untuk menurunkan konsentrasi asam urat dalam serum
       dan juga dalam urin, pada umumnya digunakan untuk pasien dengan kondisi
       gout primer maupun sekunder. Golongan allopurinol tidak diindikasikan
       untuk    hiperurisemia   asimptomatik.   Beberapa    klinisi   menyarankan
       penggunaan allopurinol pada saat konsentrasi asam urat serum >9 mg/dl sebab
       pada konsentrasi ini sering dikaitkan dengan peningkatan perubahan sendi
       (joint changes) dan komplikasi pada ginjal (AHFS, 2002).
   2. Kelainan Mieloproliferatif Neoplastik
       Allopurinol juga digunakan sebagai profilaksis untuk mengurangi keparahan
       hiperurisemia, deposit urat pada jaringan, dan nefropati asam urat sekunder
       yang dikaitkan dengan penyakit mieloproliferatif neoplastik termasuk
       leukimia, limphoma, sarkoma osteogenik, limphosarkoma dan lain-lain
       (AHFS, 2002).




                                        32
                                                                                    33



   3. Terapi Recurrent Renal Calculi
        Allopurinol digunakan untuk penatalaksanaan reccurent calcium oxalate
        renal calculi pada pria yang mengalami peningkatan ekskresi asam urat
        hingga >800 mg per hari dan pada wanita dimana ekskresi asam uratnya
        meningkat hingga > 750 mg per hari. Penggunaan allopurinol pada kondisi ini
        harus berhati-hati serta dievaluasi pada awal penggunaan serta evaluasi ulang
        pada secara periodik untuk mengetahui terapi dengan menggunakan obat ini
        berhasil dan tidak menimbulkan efek samping yang berat (AHFS, 2002).
2.3.3.2.2.2 Dosis dan Pemakaian
   1.          Pemakaian
        Allopurinol digunakan secara per oral, biasanya diberikan sekali sehari setelah
        makan. Untuk dosis >300 mg per hari sebaiknya diberikan dalam dosis
        terbagi. Pasien yang menggunakan allopurinol sebaiknya diimbangi dengan
        intake cairan yang cukup, kurang lebih 2 liter, untuk membantu pengeluaran
        allopurinol di urin.
   2.          Dosis
        a. Gout
          Untuk menghindari serangan dari akut gout maka dosis awal yang
          diberikan adalah 100 mg per hari, yang mana dosis ini dapat ditingkatkan
          sebesar 100 mg tiap minggu sampai konsentrasi asam urat dibawah 6 mg/dl
          atau lebih rendah dari batas tersebut atau hingga dicapai dosis maksimum
          yang dianjurkan yaitu sebesar 800 mg per hari. Untuk penatalaksanaan gout
          ringan, dosis pada orang dewasa sebesar 200-300 mg per hari dan untuk
          gout tophaceous sedang hingga berat dosis yang diberikan sebesar 400-600
          mg per hari. Penurunan konsentrasi urat serum lebih lambat pada
          penggunaan allopurinol dibanding dengan golongan urikosurik dan
          konsentrasi minimum bisa tidak tercapai dalam 1 hingga 3 minggu. Dosis
          allopurinol diturunkan ketika konsentrasi asam urat serum telah terkontrol.




                                          33
                                                                          34



b. Penyakit Mieloproliferatif Neoplastik
  Untuk mencegah terjadinya nefropati asam urat akut selama penggunaan
  terapi antineoplastic agent pada orang dewasa maka dosis allopurinol yang
  diberikan sebesar 600-800 mg per hari setiap 2-3 hari. Sebagian besar
  klinisi menyarankan pemberian terapi allopurinol sebaiknya 1-2 hari
  sebelum pemberian kemoterapi.
c. Recurrent Calcium Oxalate Renal Calculi
  Untuk penatalaksanaan kondisi recurrent calcium oxalate renal calculi
  pada pasien dengan hiperurikosuria, dosis awal untuk allopurinol sebesar
  200-300 mg per hari.
d. Renal Impairment
  Pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal, allopurinol dan
  metabolitnya, oksipurinol, akan terakumulasi dan oleh karena itu maka
  dosis dari allopurinol perlu diturunkan. Dosis awal pada pasien dengan
  gangguan pada fungsi ginjal harus lebih rendah daripada pasien dengan
  kondisi ginjal yang normal, hal ini terkait dengan efek samping serius yang
  dapat ditimbulkan oleh allopurinol. Efek samping ini berhubungan dengan
  adanya penurunan kecepatan klirens kreatinin dan pemanjanagn waktu
  paruh dari oksipurinol. Beberapa klinisi menyarankan penurunan dosis dari
  allopurinol berdasarkan atas harga klirens kreatinin dari pasien.
  Tabel 2.6 Penyesuaian dosis Allopurinol berdasarkan klirens kreatinin
  (AHFS, 2002)
    Klirens Kreatinin (ml/menit)           Dosis Allopurinol
                  0                       100 mg tiap 3 hari
                 10                       100 mg tiap 2 hari
                 20                         100 mg per hari
                 40                         150 mg per hari
                 60                         200 mg per hari
                 80                         250 mg per hari




                                   34
                                                                                      35



2.3.3.2.2.3 Efek Samping
   1. Efek Dermatologis
        Efek samping yang umum terjadi pada penggunaan allopurinol adalah pruritic
        maculopapular rash, urtikaria, erythematous, hemorage, purpura, dermatitis
        eksolofoliatif. Insiden terjadinya rash akan meningkat pada pasien dengan
        penurunan fungsi ginjal.
   2. Reaksi Hipersensitivitas
        Reaksi hipersensitivitas ini dikarakterisasi oleh adanya demam, chills,
        leukopenia atau leukositosis, eosinophilia, arthalgia, rash, priritus, mual dan
        muntah.
   3. Efek pada Hepar
        Terjadi peningkatan terhadap serum alkali phosphatase, urobilinogen urin,
        SGOT, SGPT, dan penurunan ekskresi sulfobromophtalin. Hepatomegali yang
        reversibel, kerusakan hepatoselular, perubahan granulomatous, hepatitis dan
        jaundice juga terjadi.
   4. Efek Hematologis
        Leukositosis, leukopenia, eosinophilia, trombositopenia, dan depresi sumsum
        tulang serta granulositopenia jarang terjadi.
   5. Efek pada GI Tract
        Efek samping allopurinol pada GI tract dapat berupa mual, muntah, diare,
        nyeri abdominal, gastritis, dispepsia. Anoreksia, perdarahan GI tract,
        hemoragik pankreas, stomatitis, salivary gland swelling, dan edema pada
        lidah juga terjadi namun jarang.
   6. Efek pada Susunan Saraf Pusat
        Periferal neuropati, neuritis, paratesia, sakit kepala jarang terjadi pada pasien
        yang mendapat allopurinol.
2.3.3.2.2.4 Interaksi Obat
   1.      Antineoplastic Agent
        Pada dosis 300-600 mg per hari, allopurinol akan menghambat metabolisme
        oksidatif dari azathioprine dan mercaptopurine oleh xantin oksidase, sehingga


                                           35
                                                                                36



     meningkatkan efek toksik obat-obat tersebut, terutama depresi sumsum
     tulang. Bila allopurinol digunakan secara bersama-sama dengan azathioprine
     dan mercaptopurine maka dosis awal allopurinol sebaiknya diturunkan 25-
     33% dari dosis lazim dan selanjutnya diatur menurut respon pasien dan efek
     toksik.
2.      Obat yang Meningkatkan Konsentrasi Urat Serum
     Beberapa obat dapat meningkatkan konsentrasi urat serum seprerti diuretik,
     pirazinmaide, diaxozide, alkohol dan mecamylamine. Bila obat-obat ini
     digunakan selama pemberian allopurinol maka dosis allopurinol harus
     ditingkatkan.
3.      Antikoagulan
     Allopurinol menghambat metabolisme obat mikrosomal hepatik dikumarol
     sehingga waktu paruh dari dikumarol meningkat dari 51 jam menjadi 152 jam.
     Kondisi ini terjadi ketika antikoagulan digunakan bersama dengan allopurinol.
4.      Ampicillin dan Amoksisillin
     Peningkatan insiden rash terjadi pada pasien dengan hiperurisemia yang
     mendapat allopurinol bersamaan dengan amoksisillin atau ampisillin.
5.      Obat Golongan Urikosurik dan Diuretik
     Urikosurik meningkatkan ekskresi dari oksipurinol di urin sehingga
     menurunkan hambatan xantin oksidase oleh allopurinol. Presipitasi oksipurin
     pada ginjal tidak terjadi pada pasien yang mendapat terapi tunggal allopurinol
     atau dikombinasi dengan urikosurik. Diuretik thiazid dan asam etakrinat,
     ketika dikombinasi dengan allopurinol dapat meningkatkan konsentrasi serum
     oksipurinol dan akan meningkatkan resiko toksisitas dari allopurinol terutama
     pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. Allopurinol digunakan
     bersama thiazid untuk menurunkan hiperurisemia yang diinduksi oleh
     diuretika. Monitor terhadap fungsi ginjal perlu dilakukan baik pada pasien
     dengan kerusakan ginjal maupun dalam kondisi ginjal normal.
6.      Chlorpropamid




                                       36
                                                                               37



   Allopurinol dan chlorpropamid menyebabkan terjadinya reaksi hepatorenal.
   Allopurinol atau metabolitnya akan berkompetisi dengan chlorpropamid
   terhadap proses sekresi pada tubulus ginjal, pasien yang mendapatkan terapi
   ini secara bersamaan, terutama dengan penurunan fungsi ginjal, sebaiknya
   dilakukan monitor terhadap insiden terjadinya hipoglikemia.
                                            2.3.3.2.5.5 Farmakokinetik
1. Absorpsi
   Setelah penggunaan oral, sekitar 80-90% dari dosis allopurinol akan
   diabsorpsi dari GI tract. Konsentrasi plasma puncak allopurinol akan dicapai 2
   hingga 6 jam setelah dosis lazim. Kadar allopurinol sulit untuk ditentukan dan
   tidak cukup menggambarkan jumlah ikatan obat terhadap xantin oksidase
   dalam jaringan, karena itulah maka kadar urat serum dapat digunakan sebagai
   monitoring terapi. Setelah permulaan terapi, konsentrasi urat serum akan
   menurun secara perlahan dalam 24-48 jam dan mencapai titik terendah setelah
   1-3 minggu terapi. Selama terapi, konsentrasi serum urat akan tetap konstan
   dan akan kembali pada kondisi ke kadar sebelumnya dalam 1-2 minggu
   setelah penghentian terapi. Allopurinol akan sedikit diabsorpsi jika diberikan
   secara per rektal (suppositoria).
2. Distribusi
   Allopurinol akan terdistribusi secara utuh pada jaringan yang mengandung air
   kecuali otak, dimana konsentrasi obat akan mencapai sekitar 50% dari
   jaringan lain. Kristal allopurinol dan oksipurinol sedikit dijumpai dalam otot.
   Allopurinol dan oksipurinol tidak terikat dengan protein plasma dan akan
   terdistribusi dalam susu.
3. Eliminasi
   Allopurinol di metabolisme oleh xantin oksidase menjadi oksipurinol. Waktu
   paruh dari allopurinol sekitar 1-3 jam dan oksipurinol sekitar 18-30 jam pada
   pasien dengan kondisi ginjal normal sedangkan pada pasien dengan
   penurunan fungsi ginjal maka waktu paruh ini akan meningkat. Sekitar 5-7%
   dari dosis allopurinol diekskresi dalam ion dalam bentuk utuh dalam waktu 6


                                       37
                                                                         38



jam setelah pemberian. Setelah waktu ini maka obat akan diekskresi melalui
ginjal sebagai oksipurinol dan sebagai allopurinol dalam jumlah kecil dan
oksipurinol ribonukleosid. Tidak seperti allopurinol, sebagian besar dari
oksipurinol akan direabsorpsi oleh tubulus renal sehingga klirens renal dari
oksipurinol menjadi lebih pendek dibandingkan dengan allopurinol. Sekitar
70% dari dosis allopurinol yang diberikan per hari akan diekskresikan dalam
urin sebagai oksipurinol dan 20% akan terdapat dikeluarkan melalui feses
dalam bentuk utuh dalam waktu 48-72 jam.




                                 38
                                     BAB 3
                         KERANGKA KONSEPTUAL


3.1 Kerangka Konseptual
       Selama ini dikenal suatu istilah Penyakit Ginjal Kronik (PGK) yang
merupakan sindroma klinis karena penurunan fungsi ginjal secara menetap akibat
kerusakan nefron. Proses penurunan fungsi ginjal ini berjalan kronis dan progresif
sehingga pada akhirnya akan terjadi Gagal Ginjal Terminal (GGT) dimana akan
diikuti dengan penurunan massa ginjal. Sejalan dengan menurunnya massa ginjal,
sebagai mekanisme kompensasi maka nefron yang masih baik akan mengalami
hiperfiltrasi oleh karena peningkatan tekanan dan aliran kapiler glomerulus dan
selanjutnya terjadi hipertrofi. Pada kondisi Gagal Ginjal Kronik akan terjadi
gangguan pada berbagai proses biokimiawi seperti asidosis metabolik,
hiperurisemia, hiperkalemia, hiponatremia, azotemia dan lain-lain.
       Hiperurisemia merupakan suatu kondisi dimana kadar asam urat plasma
lebih besar dari 7,0 mg/dl pada pria dan 6,0 mg/dl pada wanita. Asam urat
merupakan suatu produk degradasi dari purin dan tidak memiliki suatu fungsi
fisiologis bagi tubuh sehingga sering dianggap sebagai produk sampah. Sumber
utama asam urat bagi tubuh dapat berasal dari makanan, perubahan asam nukleat
jaringan menjadi nukleotida purin, dan sintesis de novo basa purin. Terjadinya
keadaan hiperurisemia ini bisa disebabkan oleh karena adanya overproduksi
maupun undersekresi dari asam urat dalam tubuh (Hawkins and Rahn, 2006).
Efek yang paling sering terjadi dengan adanya penumpukan asam urat adalah
terjadinya gout arthritis serta adanya kerusakan pada ginjal yang dapat berupa
nefropati asam urat akut, nefropati asam urat kronik dan nefrolitiasis. Sekitar dua
pertiga dari asam urat yang diproduksi setiap hari akan diekskresikan bersama
dengan urin. Sisanya akan dieliminasi melalui saluran cerna setelah mengalami
degradasi enzimatik oleh bakteri kolon (Hawkins and Rahn, 2006). Pada pasien
yang mengalami Penyakit Ginjal Kronik akan terjadi penurunan GFR dimana
dengan adanya penurunan GFR maka fungsi ekskresi ginjal juga akan menurun.
Hal ini merupakan suatu faktor pencetus terjadinya kondisi hiperurisemia pada
pasien Penyakit Ginjal Kronik.




                                        39
                                                                              40



       Terapi yang umum digunakan untuk pengatasan kondisi hiperurisemia
pada pasien dengan kondisi Penyakit Ginjal Kronik adalah dengan allopurinol
yang merupakan suatu penghambat xantine oksidase. Allopurinol dan metabolit
utamanya yaitu oksipurinol adalah inhbitor xanthine yang menghambat perubahan
hypoxanthine menjadi xanthine dan xanthine menjadi asam urat. Metabolit aktif
dari allopurinol yang berupa oksipurinol, dalam tubuh memiliki waktu paruh yang
panjang yaitu sekitar 13 hingga 29 jam, sehingga allopurinol cukup diberikan satu
kali sehari. Oleh karena pada pasien PGK mengalami penurunan GFR maka
ekskresi dari obat juga akan menurun, sehingga untuk mencegah terjadinya
akumulasi obat dalam tubuh maka perlu dilakukan penyesuaian dosis dari
allopurinol. Pada pasien PGK dosis untuk terapi hiperurisemia adalah 100
mg/hari. Dari paparan diatas maka pemantauan terhadap kadar asam urat serum
pasien penting untuk menjaga kadar asam urat serum pasien tetap berada dalam
rentang normal sehingga tidak memperburuk kondisi ginjal pasien.




                                       40
                                                                                41



     3.2 Bagan Kerangka Konseptual



    1. Peningkatan           Penyakit Ginjal Kronik                   Degradasi ATP ↑
       PRPP
    2. Penurunan
       HGPRT
                                Penurunan GFR                             AMP ↑

     Peningkatan
     biosintesis de                                                        Purin
         novo              Ekskresi asam urat menurun
                                                                        nucleotide ↑



    Over produksi         Asam urat serum meningkat                     Asam urat ↑
     asam urat


                                 Hiperurisemia
                                                                 Terapi allopurinol per
                                                                  oral selama 1 bulan

Faktor-faktor yang             Penurunan kadar
mempengaruhi :                    asam urat
                                BUNenyesuaian
1. asupan makanan
   kaya purin                                           GFR turun                    GFR normal
2. konsumsi alkohol
3. penggunaan obat-
   obatan yang
   menginduksi                                          Akumulasi
   hiperurisemia                                        allopurinol
                                                        dan
                                                        oksipurinol



                                                        Penyesuaian
                                                           dosis




                                       41
                                                                                 42



         3.3 Bagan Kerangka Operasional



                   Pasien PGK di poli ginjal dan hipertensi RSUD Dr.
                                  Soetomo Surabaya
                                                                          Pasien diberikan
                                                                          konsultasi oleh
                     Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang mengalami         ahli gizi
                                     hiperurisemia                        mengenai diet
                                                                          rendah purin



                                                                       Kriteria eksklusi :
                       Kriteria inklusi :                              1. Pasien yang tidak
                       1. PGK stadium 3, 4 dan 5                           melakukan kontrol
                       2. Pasien yang tidak dialisis                       lagi
                       3. Kadar asam urat serum > 6,0 mg/dl            2. Pasien yang tidak
                           pada wanita                                     patuh anjuran dokter
                       4. Kadar asam urat serum > 7,0 mg/dl                dalam mengkonsumsi
                           pada pria                                       allopurinol
                                                                       3. Pasien dengan
                                                                           riwayat alergi
Kadar asam urat                                                            allopurinol
serum pasien pra                                                       4. Pasien dengan
terapi                       Sampel darah pasien pra terapi                riwayat dan atau
                                                                           sedang menderita
                                                                           keganasan

   Analisis                   Pemberian terapi allopurinol
    data                        per oral selama 1 bulan



Kadar asam urat             Sampel darah pasien post terapi
serum pasien
post terapi




                                              42
                                        BAB 4
                        METODOLOGI PENELITIAN


4.1 Rancangan Penelitian
       Jenis penelitian ini adalah penelitian observasional dengan tipe COHORT
study atau prospektif dengan analisa deskriptif yaitu penelitian yang dilakukan
dengan pencatatan data pasien PGK stadium 3, 4 dan 5 (tidak dialisis) di poli
ginjal dan hipertensi Instalasi Rawat Jalan RSUD Dr. Soetomo Surabaya yang
bersifat ke depan. Dalam penelitian ini peneliti tidak melakukan suatu tindakan
atau perlakuan terhadap pasien.


4.2 Sampel Penelitian
       Sampel penelitian adalah seluruh pasien yang berobat di poli ginjal dan
hipertensi IRJ RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan diagnosis akhir berupa PGK
stadium 3, 4 dan 5 (tidak dialisis) yang mengalami hiperurisemia yaitu konsentrasi
asam urat serum >7,0 mg/dl pada pria dan >6,0 mg/dl pada wanita.


4.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria inklusi :
   1. Pasien PGK stadium 3, 4 dan stadium 5 (tidak dialisis)
   2. Konsentrasi asam urat serum pasien lebih dari 6,0 mg/dl pada wanita dan
       lebih dari 7,0 mg/dl pada pria
   3. Didapatkan data laboratorium pasien berupa kreatinin serum, BUN,
       SGOT, SGPT, albumin
   4. Pasien yang berobat di poli ginjal dan hipertensi IRJ RSUD Dr. Soetomo
       Surabaya selama periode 19 Februari 2009 sampai 19 Mei 2009
   5. Pasien yang berobat selain di poli ginjal dan hipertensi dan memiliki
       diagnosa yang jelas selama periode penelitian


Kriteria eksklusi :
   1. Pasien PGK yang tidak melakukan kontrol lagi setelah 1 bulan ±5 hari
       sejak kunjungan sebelumnya




                                         43
                                                                              44



   2. Pasien yang tidak mengikuti anjuran dokter (tidak sesuai dosis dan atau
       tidak mengkonsumsi) dalam mengkonsumsi allopurinol
   3. Pasien dengan riwayat alergi allopurinol
   4. Pasien dengan riwayat dan atau sedang menderita keganasan


4.4 Cara Pengambilan Sampel
       Cara pengambilan sampel dilakukan dengan metode Time Limited
Sampling yaitu dengan cara setiap penderita yang memenuhi kriteria inklusi
penelitian selama periode 19 Februari 2009 sampai 19 Mei 2009 dimasukkan
sebagai sampel penelitian.


4.5 Definisi Operasional Parameter Penelitian
       Pasien yang dimaksud dalam penelitian ini adalah pasien di poli ginjal dan
       hipertensi IRJ di RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan diagnosis akhir
       penyakit ginjal kronik stadium 3, 4 dan 5 (tidak dialisis) yang mengalami
       hiperurisemia
       Pasien yang dimaksud adalah seluruh pasien yang juga berobat ke poli lain
       di luar poli ginjal dan hipertensi serta memiliki diagnosa penyakit yang
       jelas
       Penyakit ginjal kronik yang dimaksud adalah:
           1. Kerusakan ginjal selama ≥3 bulan yang berupa abnormalitas
               struktural atau fungsional ginjal dengan atau tanpa penurunan GFR
           2. Laju filtrasi glomerulus <60 ml/menit/1,73 m2 selama ≥3 bulan
               dengan atau tanpa kerusakan ginjal
       GFR adalah kecepatan proses ekskresi bahan-bahan seperti elektrolit, non
       eletrolit, air serta obat dalam ginjal melalui proses filtrasi. Dalam
       penelitian ini harga GFR dihitung dengan menggunakan rumus Cockroft-
       Gault
       Stadium PGK dalam penelitian ini adalah stadium 3, 4 dan 5 yang
       ditentukan berdasarkan harga GFR dengan menggunakan rumus Cockroft-
       Gault, dimana harga GFR pasien dengan stadium 3 sebesar 30-59




                                       44
                                                                                 45



       ml/menit/1,73m2, stadium 4 sebesar 15-29 ml/menit/1,73m2 dan stadium 5
       sebesar < 15 ml/menit/1,73m2
       Hiperurisemia yang dimaksud adalah kondisi dimana kadar asam urat
       dalam serum pasien lebih dari 7,0 mg/dl pada pria dan lebih dari 6,0 mg/dl
       pada wanita
       Kadar asam urat serum pasien sebelum terapi adalah kadar asam urat
       serum pasien saat pertama kali datang kontrol yaitu pada hari kontrol
       dengan toleransi ±5 hari sedangkan kadar asam urat serum pasien sesudah
       terapi merupakan kadar asam urat pasien pada saat kontrol untuk kedua
       kalinya yaitu setelah 30 hari pemberian terapi dengan toleransi ±5 hari
       selama kurun waktu 17 Februari 2009 sampai 19 April 2009
       Terapi yang allopurinol yang dimaksud adalah allopurinol dalam bentuk
       tablet dengan dosis per tablet sebesar 100 mg
       Target terapi allopurinol yang ingin dicapai adalah untuk laki-laki kadar
       asam urat <7.0 mg/dl dan untuk perempuan <6.0 mg/dl
       Obat-obatan lain yang digunakan oleh pasien dapat berupa obat-obatan
       yang diperoleh dari poli yang dikunjungi oleh pasien di luar poli ginjal dan
       hipertensi
       Drug Related problem (DRP) adalah masalah yang dapat timbul selama
       pemberian terapi dan atau setelah pemberian terapi. Pada penelitian ini
       DRP yang dimaksud meliputi ESO, overdose, dan interaksi obat
       Kondisi keganasan yang dimaksud meliputi leukimia, limphoma dan
       myeloma.


4.6 Variabel Penelitian
        Variabel Bebas / Independent
        Variabel bebas adalah variabel yang menjadi pokok permasalahan yang
        ingin diteliti. Variabel bebas dalam penelitian ini adalah dosis allopurinol
        per hari pada pasien PGK       stadium 3, 4 dan 5 (tidak dialisis) serta
        mengalami hiperurisemia.
        Variabel Penghubung




                                        45
                                                                               46



        Variabel penghubung adalah suatu variabel proses untuk menuju hasil
        yang ingin diamati. Variabel penghubung dalam penelitian ini adalah
        pemberian terapi allopurinol per hari pada pasien.
        Variabel Tergantung / Dependent
        Variabel tergantung adalah suatu variabel yang diukur oleh karena
        pengaruh dari variabel bebas. Variabel tergantung dalam penelitian ini
        adalah penurunan kadar asam urat dalam serum pasien
        Variabel pengganggu adalah variabel yang mengganggu pengukuran
        variabel tergantung. Variabel pengganggu dalam penelitian ini adalah
        asupan makanan pasien yang kaya akan purin, konsumsi alkohol.


4.7 Prosedur Penelitian
       Pasien PGK stadium 3, 4 dan 5 (tidak dialisis) serta mengalami
hiperurisemia di poli ginjal dan hipertensi IRJ RSUD Dr. Soetomo Surabaya:
    1. Sebelum pemberian terapi allopurinol dilakukan pengambilan sampel
       darah pasien (bagi pasien yang telah membawa hasil lab maka langsung
       dicatat) kemudian dilakukan penetapan kadar asam urat serum pasien
       sebelum pemberian terapi allopurinol per oral
    2. Dilakukan pemberian konsultasi oleh ahli gizi mengenai diet rendah purin
       dan rendah protein kepada seluruh pasien PGK stadium 3, 4 dan 5 (tidak
       dialisis) yang mengalami hiperurisemia
    3. Dilakukan pemberian terapi allopurinol secara per oral selama 1 bulan
    4. Setelah pemberian terapi allopurinol :
       a. Dilakukan penetapan kadar asam urat serum pasien post terapi
       b. Dilakukan pencatatan mengenai keluhan pasien dan pemeriksaan fisik
          pasien
       c. Dilakukan pencatatan mengenai DRP yang muncul




                                       46
                                                                               47



4.8 Cara Pengumpulan Data
       Dalam penelitian ini data yang digunakan adalah seluruh data pasien (data
identitas pribadi, pemeriksaan fisik dan laboratorium) yang berobat di poli ginjal
dan hipertensi IRJ RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan diagnosis akhir berupa
PGK stadium 3, 4 dan 5 (tidak dialisis) yang mengalami hiperurisemia. Data
diperoleh dengan cara mengumpulkan data laboratorium pasien dengan
hiperurisemia sebelum dan sesudah pemberian terapi allopurinol di poli ginjal dan
hipertensi RSUD Dr. Soetomo Surabaya kemudian dipindahkan ke lembar
pengumpul data.


4.9 Analisis Data
       Data yang diperoleh dari penelitian ini adalah berupa data laboratorium,
pemeriksaan fisik, serta identitas pribadi dari pasien PGK yang mengalami
hiperurisemia sebelum dan sesudah mendapatkan terapi allopurinol. Dari data
yang diperoleh maka dibuat beberapa tabel dan diagram untuk mendapatkan hasil
analisis yang diinginkan.
Penyajian data pada penelitian ini dalam bentuk tabel dan diagram meliputi :
    1. Jumlah pasien berdasarkan klasifikasi penyakit ginjal kronik yaitu
        stadium 3, 4 dan 5 (tidak dialisis) yang mengalami hiperurisemia
    2. Tabel kadar asam urat serum pasien sebelum pemberian terapi allopurinol
        dan sesudah pemberian terapi allopurinol pada pasien PGK stadium 3, 4
        dan 5 (tidak dialisis)
    3. Drug related problem yang mungkin terjadi pada pasien PGK stadium 3, 4
        dan 5 (tidak dialisis) yang mengalami hiperurisemia yang mendapat terapi
        allopurinol
    4. Insiden efek toksik yang terjadi berupa skin rash, peningkatan harga
        SGOT dan SGPT dilakukan secara deskriptif
    5. Untuk mengetahui perbedaan kadar asam urat pasien antara sebelun dan
        sesudah terapi pada masing-masing stadium PGK dilakukan uji t-
        berpasangan




                                       47
                                                                      48



6. Untuk mengetahui perbedaan pengaruh pemberian allopurinol terhadap
   perubahan kadar asam urat pasien untuk masing-masing dosis pada setiap
   stadium PGK dilakukan uji t-tidak berpasangan.




                                 48
                                     BAB 5
                HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA


5.1 Distribusi Demografi Pasien, Profil Penyakit Penyerta dan Terapi
              Dari studi prospektif selama kurun waktu tiga bulan (19 Februari
   2009 s/d 19 Mei 2009) terhadap pasien PGK stadium 3, 4 dan 5 (tidak dialisis)
   dengan hiperurisemia, diperoleh 100 pasien di poli Ginjal dan Hipertensi
   RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Dari jumlah 100 pasien tersebut yang
   memenuhi kriteria inklusi penelitian sebanyak 46 orang.


   5.1.1   Klasifikasi pasien berdasarkan jenis kelamin
                Seperti tersaji dalam Gambar 5.1, dari total 46 orang pasien yang
           memenuhi kriteria inklusi, jumlah pasien PGK perempuan sebanyak
           21 orang dan laki-laki sebanyak 25 orang.




                   21
                  46%                                            laki-laki
                                                        25       perempuan
                                                       54%




           Gambar 5.1 : Diagram Klasifikasi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin


   5.1.2   Klasifikasi pasien berdasarkan usia
                Dari 46 pasien yang memenuhi kriteria inklusi, sebagian besar
           pasien PGK stadium 3, 4 dan 5 (tidak dialisis) berusia diatas 40 tahun.
           Hanya terdapat satu orang pasien dengan usia dibawah 40 tahun.
           Klasifikasi pasien berdasarkan usia tersaji dalam Gambar 5.2



                                       49
                                                                               50




                       7           1           6
                      15%         2%         13%
                                                               30 - 39 tahun
                                                               40 - 49 tahun
                                                               50 - 59 tahun
           14                                                  60 - 69 tahun
          30%                                       18         70 - 79 tahun
                                                   40%




         Gambar 5.2 : Diagram klasifikasi pasien berdasarkan usia


5.1.3   Klasifikasi pasien berdasarkan tingkat pendidikan
            Dari data yang diperoleh di lapangan menunjukkan bahwa tingkat
        pendidikan pasien yang menderita penyakit ginjal kronik bervariasi,
        mulai dari SD hingga sarjana (Gambar 5.3).




                             5               6
                            11%             13%

                                                                  SD
                                                                  SMP
                                                          13      SMA
                                                         28%      D3/Sarjana
                 22
                48%




    Gambar 5.3 : Diagram klasifikasi pasien berdasarkan tingkat pendidikan


5.1.4   Klasifikasi pasien berdasarkan stadium PGK
            Menurut NKF-KDOQI 2002, diagnosa stadium PGK ditentukan
        berdasarkan harga GFR pasien. Dari total 46 orang pasien, sebanyak


                                       50
                                                                                              51



         16 orang didiagnosis menderita PGK stadium 3, 22 orang menderita
         PGK stadium 4 dan sebanyak delapan orang menderita PGK stadium 5
         (Gambar 5.4).



                        8
                       17%
                                                                16
                                                               35%
                                                                               PGK stadium 3
                                                                               PGK stadium4
                                                                               PGK stadium 5


                         22
                        48%




        Gambar 5.4 : Diagram klasifikasi pasien berdasarkan stadium PGK


5.1.5    Penyakit penyerta pasien
              Berikut merupakan tabel profil penyakit penyerta yang diderita
         oleh pasien PGK stadium 3, 4 dan 5 (tidak dialisis).
        Tabel 5.1. Profil penyakit penyerta pasien PGK stadium 3, 4 dan 5
                 Jenis penyakit                Jumlah pasien*             Persentase
          Hipertensi                                   46                      100
          Diabetes mellitus                            3                       6.52
          Infeksi                                      4                       8.70
         * : satu pasien bisa dengan beberapa penyakit penyerta (diagnosa penyakit diperoleh
           dari poli yang sudah dikunjungi pasien)


5.1.6    Terapi lain
              Berdasarkan jenis obat yang digunakan oleh pasien PGK stadium
         3, 4 dan 5 (tidak dialisis) yang masuk dalam kriteria inklusi penelitian
         ini, maka terdapat beberapa golongan obat (di luar allopurinol)
         sebagaimana berikut :




                                          51
                                                                              52



        Tabel 5.2. Obat-obat lain yang dikonsumsi pasien diluar allopurinol
                Golongan obat                Jenis obat
                    ACE-I                     Captopril
                                             Lisinopril
                     CCB                      Nifedipin
                                             Amlodipin
                   Diuretik                     Hct
                                             Furosemid
                                            Spironolakton
                    ARBs                      Valsartan
                   β blocker                 Bisoprolol
                   Biguanid                  Metformin
             Inhibitor glukosidase            Akarbose
                 Sulfonil urea               Glikuidon
             HMG Co-A Inhibitor              Simvastatin
                    Fibrat                   Fenofibrat
                                            Gembfibrosil
              Glikosida jantung               Digoksin
                    Nitrat                     ISDN
            Antibiotik gol kuinolon         Ciprofloxacin
            Antibiotik gol penisilin        Amoksisilin


5.1.7   Dosis allopurinol berdasarkan stadium PGK
            Berikut ini merupakan profil dosis allopurinol yang diberikan
        kepada pasien untuk masing-masing stadium PGK :




                                       52
                                                                                  53




  Tabel 5.3 : Profil dosis allopurinol pada pasien PGK stadium 3, 4, 5
  Dosis             PGK stadium 3           PGK stadium 4       PGK stadium 5
allopurinol
               Frek      Persentase        Frek   Persentase   Frek   Persentase
   (mg)


 1 x 100        12           75            18        82         6        75

 2 x 100        4            25             4        18         2        25




               4
              25%


                                                                       1x100 mg
                                                                       2x100 mg


                                                       12
                                                      75%




Gambar 5.5 : Diagram jumlah pasien PGK stadium 3 berdasarkan dosis
                allopurinol




                                      53
                                                                             54




                    4
                   18%


                                                                1x100 mg
                                                                2x100 mg


                                             18
                                            82%




     Gambar 5.6 : Diagram jumlah pasien PGK stadium 4 berdasarkan dosis
                  allopurinol




                  2
                 25%



                                                                  1x100 mg
                                                                  2x100 mg


                                                   6
                                                  75%




    Gambar 5.7 : Diagram jumlah pasien PGK stadium 5 berdasarkan dosis
                  allopurinol


5.2 Efek pemberian allopurinol berdasarkan dosis yang diberikan
           Penelitian di poli Ginjal dan Hipertensi RSUD Dr. Soetomo
   Surabaya pada pasien PGK stadium 3, 4 dan 5 diperoleh data perubahan
   kadar asam urat sebagaimana tersaji dalam Tabel 5.4; Tabel 5.5; dan Tabel
   5.6. Dari data tersebut terlihat bahwa secara umum terdapat kecenderungan



                                   54
                                                                                       55



kadar asam urat pasien antara sebelum dan sesudah terapi allopurinol
mengalami penurunan. Dari 46 sampel penelitian sebanyak 37 pasien
mengalami penurunan kadar asam urat. Meskipun demikian ada pasien yang
mengalami peningkatan kadar asam urat setelah terapi. Pasien-pasien yang
mengalami peningkatan kadar asam urat setelah terapi yaitu pada PGK
stadium 3 sebanyak dua orang, PGK stadium 4 sebanyak empat orang dan
stadium 5 sebanyak dua orang.
Tabel 5.4. Data perubahan kadar as. urat pasien PGK stadium3 berdasarkan
          dosis allopurinol
   No.                  1 x 100 mg                            2 x 100 mg
  pasien       Pre      Post         Δ     TTT*     Pre       Post         Δ      TTT*
              terapi   terapi                      terapi     terapi
             (mg/dl)   (mg/dl)                     (mg/dl)   (mg/dl)
  1 (Lk)                                            13.2       8.1        5.1      -
  2 (Lk)       7.8       7.0      0.8          -
  3 (Lk)       9.9       5.2      4.7          +
  4 (Lk)       8.3       9.9     (-)1.6        -
  5 (Lk)      10.7       7.8      2.9          -
  6 (Lk)       7.1       6.0      1.1          +
  7 (Lk)                                             9.9       9.5        0.4      -
  8 (Pr)                                             8.0       4.2        3.8      +
  9 (Pr)       7.2       5.1      2.1          +
  10 (Pr)      7.3       3.6      3.7          +
  11 (Pr)                                            7.7       9.0       (-)1.3    -
  12 (Pr)      7.4       6.5      0.9          -
  13 (Pr)      7.2       5.5      1.7          +
  14 (Pr)      7.4       5.7      1.7          +
  15 (Pr)      6.1       5.0      1.1          +
  16 (Pr)     15.0      13.9      1.1          -
Δ : selisih kadar asam urat pre dan post terapi
* : Target Terapi Tercapai (perempuan <6.0 mg/dl; laki-laki<7.0 mg/dl)
            Dari total 16 pasien PGK stadium 3, kadar asam urat pasien antara
sebelum dan sesudah terapi cenderung mengalami penurunan baik untuk
dosis 1x100 mg maupun 2x100 mg. Sebanyak 14 orang mengalami
penurunan kadar asam urat. Dari ke-14 pasien yang mengalami penurunan
ini, sebanyak delapan orang pasien mampu mencapai target terapi. Namun



                                          55
                                                                       56



terdapat dua orang pasien yang kadar asam uratnya mengalami peningkatan
setelah terapi yaitu pasien no.4 [delta=(-)1.6] dan pasien no.11 [delta=(-
)1.3].
         Dari hasil uji statistik t-berpasangan antara kadar asam urat
sebelum dan setelah terapi, untuk allopurinol dosis 1x100 mg menunjukkan
bahwa terjadi perubahan kadar asam urat secara bermakna antara sebelum
dan sesudah terapi (p=0.04). Sedangkan untuk allopurinol dosis 2x100 mg
walaupun menunjukkan perubahan kadar asam urat tetapi penurunan
tersebut tidak berbeda secara bermakna antara sebelum dan sesudah terapi
(p=0.270). Sedangkan dari uji t-tidak berpasangan antara dosis 1x100 mg
dengan 2x100 mg menunjukkan bahwa penurunan kadar asam urat yang
dihasilkan oleh kedua dosis tersebut tidak berbeda secara bermakna
(p=0.785).




                                 56
                                                                                       57




Tabel 5.5. Data perubahan kadar as. urat pasien PGK stadium 4 berdasarkan
           dosis allopurinol
   No.                  1 x 100 mg                            2 x 100 mg
  pasien      Pre       Post         Δ    TTT*      Pre        Post        Δ    TTT*
             terapi    terapi                      terapi     terapi
            (mg/dl)    (mg/dl)                     (mg/dl)   (mg/dl)
  1 (Lk)      7.9        6.2      1.7       +
  2 (Lk)                                            10.4       7.3        3.1    -
  3 (Lk)      8.2        9.0     (-)0.8        -
  4 (Lk)      7.7        7.0      0.7          -
  5 (Lk)      9.3        7.1      2.2          -
  6 (Lk)     10.4       11.0     (-)0.6        -
  7 (Lk)                                             8.5       8.0        0.5    -
  8 (Lk)      7.1        6.7      0.4       +
  9 (Lk)      7.1        7.7     (-)0.6        -
 10 (Lk)      7.5        6.7      0.8       +
 11 (Lk)     10.5        9.4      1.1          -
 12 (Lk)     12.3        6.3      6.0       +
 13 (Lk)                                            10.2       6.2        4.0    +
 14 (Lk)      8.1        6.0      2.1       +
  15 (Pr)     8.1        4.4      3.7       +
  16 (Pr)     6.3        3.5      2.8       +
  17 (Pr)                                           11.7       8.5        3.2    -
  18 (Pr)     6.2        6.2         0         -
  19 (Pr)    10.1        9.8      0.3          -
  20 (Pr)    10.4        5.8      4.6       +
  21 (Pr)     8.9        9.9     (-)1.0        -
  22 (Pr)     6.7        3.8      2.9       +
Δ : selisih kadar asam urat pre dan post terapi
* : Target Terapi Tercapai (perempuan <6.0 mg/dl; laki-laki <7.0 mg/dl)
            Dari total 22 orang pasien PGK stadium 4, kadar asam urat pasien
antara sebelum dan sesudah terapi cenderung mengalami penurunan.
Sebanyak 17orang mengalami penurunan kadar asam urat, dari 17 orang
tersebut sebanyak 10 orang berhasil mencapai target terapi. Namun ada empat
orang pasien yang mengalami peningkatan kadar asam urat setelah terapi yaitu
pasien no.3, 6, 9 dan 21 dengan rentang harga delta antara 0.6 - 1.1. Selain itu



                                          57
                                                                                       58



terdapat satu orang pasien yang kadar asam uratnya tetap antara sebelum dan
setelah terapi yaitu pasien no.18.
            Dari hasil uji statistik t-berpasangan antara kadar asam urat
sebelum dan setelah terapi, untuk allopurinol dosis 1x100 mg maupun 2x100
mg menunjukkan perubahan kadar asam urat secara bermakna antara sebelum
dan sesudah terapi (p=0.006 dan 0.038). Sedangkan dari uji t-tidak
berpasangan antara dosis 1x100 mg dengan 2x100 mg menunjukkan bahwa
penurunan kadar asam urat yang dihasilkan oleh kedua dosis tersebut tidak
berbeda secara bermakna (p=0.218).
Tabel 5.6. Data perubahan kadar as. urat pasien PGK stadium 5 berdasarkan
           dosis allopurinol
   No.                   1 x 100 mg                              2 x 100 mg
  pasien      Pre       Post          Δ      TTT*     Pre        Post         Δ   TTT*
             terapi     terapi                       terapi     terapi
            (mg/dl)    (mg/dl)                       (mg/dl)   (mg/dl)
  1 (Lk)      7.2        7.7      (-)0.5         -
  2 (Lk)      10.4       7.7       2.7           -
  3 (Lk)      7.4        5.0       2.4           +
  4 (Lk)                                              11.5      10.00     1.5      -
  5 (Pr)      12.6       8.8       3.8           -
  6 (Pr)                                               8.4       7.3      1.1      -
  7 (Pr)      10.5       7.1       3.4           -
  8 (Pr)      6.94       8.2      (-)1.26        -
Δ : selisih kadar asam urat pre dan post terapi
* : Target Terapi Tercapai (perempuan <6.0 mg/dl; laki-laki <7.0 mg/dl)
            Dari total delapan orang pasien PGK stadium 5, kadar asam urat
pasien antara sebelum dan sesudah terapi cenderung mengalami penurunan.
Sebanyak enam orang mengalami penurunan kadar asam urat, dari total enam
orang tersebut sebanyak satu orang berhasil mencapai target terapi. Namun
ada dua orang pasien yang mengalami peningkatan kadar asam urat setelah
terapi yaitu pasien no.1 [delta=(-0.5)] dan 8 [delta=(-1.26)].
            Dari hasil uji statistik t-berpasangan antara kadar asam urat sebelum
dan setelah terapi, allopurinol dosis 1x100 mg tidak menunjukkan perubahan
kadar asam urat yang berbeda secara bermakna (p=0.098). Untuk penggunaan




                                            58
                                                                               59



   allopurinol dosis 2x100 mg, kadar asam urat pasien antara sebelum dan
   sesudah terapi menunjukkan adanya penurunan.
           Selama pemberian terapi allopurinol dalam jangka waktu satu bulan,
   reaksi toksik dari allopurinol seperti skin rash, jaundice, dan hepatitis tidak
   muncul pada seluruh sampel penelitian ini. Untuk reaksi toksik seperti
   hepatitis umumnya akan terlihat dari data laboratorium pasien, yaitu
   peningkatan nilai SGOT dan SGPT. Tetapi dari hasil yang didapat nilai SGOT
   dan SGPT pasien tidak mengalami peningkatan yang signifikan serta tidak
   ditemukannya suatu kondisi klinis yang mengindikasikan adanya jaundice
   seperti kulit dan mata yang berwarna kuning.


5.3 Interaksi Obat
          Berdasarkan hasil yang diperoleh, dapat dilihat bahwa selain
   allopurinol, pasien juga mengkonsumsi obat-obatan yang digunakan sebagai
   terapi pada penyakit penyerta. Dari obat-obatan yang digunakan tersebut
   memungkinkan timbulnya suatu interaksi satu sama lain. Berikut tabel
   penggunaan obat-obatan yang ada kemungkinan dapat berinteraksi yang
   digunakan oleh pasien :
   Tabel 5.7 : Penggunaan obat-obatan yang memiliki kemungkinan berinteraksi
 No.         Jenis obat yang                   Interaksi               Frekuensi
               berinteraksi
 1.    Allopurinol-diuretik      Diuretik thiazid akan meningkatkan        7
       thiazid                   kadar asam urat dalam tubuh

 2.    Allopurinol-ACEI          Resiko reaksi toksik allopurinol         21
                                 akan meningkat

 3.    Allopurinol-amoksisilin   Insiden skin rash akan lebih cepat        1
                                 terjadi




                                       59
                                     BAB 6
                                PEMBAHASAN


       Pada penelitian ini, pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK) dengan
komplikasi hiperurisemia yang menjalani pengobatan di poli Ginjal dan
Hipertensi RSUD Dr. Soetomo Surabaya, selama periode 19 Februari sampai
dengan 19 Mei 2009 yang masuk dalam populasi penelitian sebanyak 100 orang
dan yang memenuhi kriteria inklusi penelitian sebanyak 46 pasien, sedangkan 54
pasien lainnya tidak dimasukkan dalam sampel penelitian dikarenakan pasien
tidak kembali kontrol dalam waktu sebulan±5 hari sejak kunjungan pertama serta
data laboratorium yag dimiliki oleh pasien tidak lengkap. Dari 46 sampel
penelitian tersebut terdiri dari 25 orang laki-laki dan 21 orang perempuan. Seluruh
sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah pasien PGK yang tidak
menjalani dialisis, hal ini ditujukan untuk mengetahui seberapa besar pengaruh
pemberian allopurinol terhadap perubahan kadar asam urat pasien. Kondisi
dialisis akan mempengaruhi bioavalaibilitas obat, yang mana akan berakibat pada
menurunnya konsentrasi obat, dalam hal ini allopurinol di dalam tubuh. Selain itu
dialisis juga akan meningkatkan klirens asam urat di dalam tubuh.
       Pada Gambar 5.1 yang menunjukkan distribusi pasien berdasar jenis
kelamin, terlihat bahwa jumlah pasien laki-laki (54%) lebih banyak dibandingkan
dengan pasien perempuan (46%). Hal ini sejalan dengan hasil penelitian yang
menyatakan bahwa PGK lebih sering terjadi pada laki-laki sebab ada
kemungkinan bahwa laki-laki lebih sensitif dalam merespon Angiotensin II serta
kekurangan estradiol yang mampu menghambat TGF β1 yang memediasi
fibrogenesis (Yu, 2003). Disamping itu kondisi hiperurisemia lebih sering terjadi
pada laki-laki, hal ini diduga karena pada perempuan premenopouse hormon
estrogen berfungsi sebagai urikosurik sdengan mekanisme yang belum jelas (Li-
Ying, et al., 2007).
       Terdapat berbagai faktor yang mempengaruhi perkembangan dan
progresivitas dari PGK seperti usia, jenis kelamin, genetik, dan ras. Insiden PGK
akan meningkat seiring dengan peningkatan usia (Nahas, 2003). Hal ini juga
terlihat pada hasil penelitian. Pada Gambar 5.2, dapat dilihat jumlah pasien PGK



                                        60
                                                                             61



dengan usia <40 tahun sebanyak 1 orang sedangkan pasien dengan usia >40 tahun
sebanyak 45 orang. Fungsi ginjal akan menurun dengan bertambahnya usia
seseorang. Rata-rata penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) pada orang
normal dengan usia 20-30 tahun adalah 1 mL/menit/1,73 m2 per tahun, GFR
menjadi 70 mL/menit/1,73 m2 pada laki-laki dengan usia kurang lebih 70 tahun
(Kasper et al, 2005). Disamping faktor usia terdapat faktor lain yang berperan
terhadap progresivitas dari penyakit ginjal kronik, yaitu metabolic syndrome.
Metabolic syndrome ini sering dikaitkan dengan kondisi hipertensi, diabetes
mellitus dan juga dislipidemia. Berdasarkan tingkat pendidikan, sebagian besar
pasien memiliki tingkat pendidikan terakhir yaitu SMA sebanyak 22 orang (48%)
kemudian diikuti SMP 13 orang (28%), SD enam orang (13%) dan terakhir
sarjana atau D3 lima orang (11%). Berdasarkan suatu study metaanalisis terdapat
hubungan yang signifikan antara tingkat pendidikan dengan derajat kesehatan
seseorang, dikatakan bahwa (1) dengan tingkat pendidikan yang tinggi maka
derajat kesehatan seseorang juga akan meningkat; (2) kesehatan yang semakin
baik akan memungkinkan investasi yang lebih baik dalam hal pendidikan (Furnee,
2008).
         Dilihat dari stadium PGK (Gambar 5.4), sebagian besar pasien berada
pada stadium 4 sebanyak 22 orang (48%), untuk pasien PGK stadium 3 sebanyak
16 orang (35%) dan stadium 5 sebanyak delapan orang (17%). Umumnya pasien
PGK stadium 1 dan 2 sering merasa tidak timbul gejala apapun sehingga biasanya
pasien tidak pernah mengeluh dan pada tahap ini kemungkinan GFR dalam harga
normal, walaupun sudah terjadi penurunan fungsi ginjal. Ketika pasien telah
mencapai stadium 3 dan 4, akan muncul berbagai keluhan, timbul gejala klinis
tertentu serta seluruh sistem organ tubuh sudah terpengaruh. Pada stadium
tersebut data laboratorium yang mendukung terjadinya PGK mulai nampak.
Komplikasi yang paling banyak muncul dan nyata pada stadium ini antara lain
anemia, kehilangan energi, gangguan status gizi karena penurunan nafsu makan,
abnormalitas pada metabolisme kalsium dan phospat disertai dengan gangguan
metabolisme tulang dan abnormalitas keseimbangan air, natrium, kalium, dan
asam basa, serta hiperurisemia. Pada saat pasien mencapai stadium 5 (GFR < 15
ml/min/1,73 m2), terjadi gangguan berat pada aktivitas sehari-hari, sense of well



                                       61
                                                                             62



being, status gizi, keseimbangan elektrolit dan air, dan timbulnya keadaan uremia
(Kasper et al, 2005).
       Dari Tabel 5.1 dapat dilihat bahwa umumnya pasien PGK memiliki lebih
dari satu penyakit penyerta. Penyakit penyerta yang diderita oleh pasien tersebut
bisa menjadi suatu risk factor maupun komplikasi dari kondisi PGK. Berdasarkan
data yang ada maka penyakit-penyakit yang merupakan faktor resiko untuk
kondisi PGK yang ditemukan pada pasien adalah hipertensi (100%), diabetes
mellitus (6.52%), sedangkan penyakit-penyakit yang merupakan komplikasi dari
kondisi PGK adalah hipertensi (100%), infeksi (8.70%). Dinyatakan bahwa
adanya suatu metabolic syndrome, yang dalam hal ini sering dikaitkan dengan
diabetes, hipertensi, penyakit kardiovaskular dan juga dislipidemia, merupakan
suatu faktor resiko terhadap berkembangnya PGK. Pada kondisi diabetes melitus
akan terjadi stimulasi terhadap sistem saraf simpatis serta peningkatan aktivitas
RAAS yang berakibat pada peningkatan permeabilitas membran basalis kapiler
glomerulus. Penebalan membran basalis kapiler ini akan mengakibatkan
terjadinya peningkatan jumlah kolagen dan penurunan proteoglikan dengan
komponen terbesar heparan sulfat. Penurunan heparan sulfat ini akan
mengakibatkan terjadinya loss albumin (Cirillo et al., 2006; Ratto et al., 2006,
Ganong, 2006). Kondisi hipertensi sebagai faktor resiko memiliki mekanisme
yaitu terjadinya kenaikan tekanan hidrostatik glomerulus dan tekanan dinding
kapiler yang dapat memperberat proteinuria dan akhirnya terjadi sklerosis yang
akan berkembang menjadi PGK (Sukandar, 2006; Tierney, et al., 2006). Oleh
karena itu pengendalian terhadap kondisi hipertensi dan diabetes mellitus menjadi
sangat penting, hal ini dimaksudkan untuk mencegah progresivitas dari PGK.
       Sebagaimana telah disebutkan diatas, salah satu komplikasi yang terjadi
pada penyakit ginjal kronik adalah hiperurisemia. Kondisi hiperurisemia sendiri
dapat disebabkan karena overproduksi, undereksresi maupun kombinasi dari
kedua kondisi tersebut. Keadaan hiperurisemia memiliki kaitan yang signifikan
dengan insiden terjadinya penyakit ginjal. Dimana peningkatan kadar asam urat
serum dapat membentuk kristal-kristal urat di ginjal dan dapat mengendap di
interstitium medular ginjal, tubulus ginjal yang akhirnya dapat menyebabkan
kerusakan ginjal akut maupun kronik. Berdasarkan hasil penelitian yang



                                       62
                                                                              63



dilakukan pada mencit, kondisi hiperurisemia memiliki beberapa mekanisme
dalam perkembangan penyakit ginjal yaitu : (1) menyebabkan peningkatan renin
ginjal; (2) peningkatan ekspresi dari COX-2; (3) menghambat jalur produksi nitric
oxide pada sel endotelium (Wilson and Price, 1995, Cirillo, et al., 2006; Kang, et
al., 2002). Oleh karena itu kondisi hiperurisemia harus dikendalikan untuk
mencegah semakin memburuknya kondisi ginjal dari pasien. Terapi hiperurisemia
yang dapat digunakan pada pasien dengan penyakit ginjal kronik adalah dengan
allopurinol.
       Pengaturan dosis allopurinol pada pasien PGK dengan hiperurisemia
sangat diperlukan sesuai dengan harga GFR pasien. Dalam kondisi ginjal normal
allopurinol memiliki waktu paruh 1-3 jam dan metabolitnya, oksipurinol, sekitar
18-30 jam. Sedangkan pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal maka waktu
paruh ini akan meningkat, dimana waktu paruh oksipurinol bisa mencapai 125
jam. Selain itu 75% dari allopurinol akan diekskresi melalui ginjal dan sisanya
dibuang bersama feses setelah sebelumnya mengalami degradasi enzimatik oleh
bakteri kolon (AHFS, 2002; Drug Fact and Comparison, 2001). Oleh karena itu
dengan adanya penurunan fungsi ginjal maka memungkinkan terjadinya
akumulasi allopurinol dan oksipurinol di dalam tubuh, yang mana adanya
akumulasi ini dapat menyebabkan efek samping yang berbahaya seperti mual,
muntah, skin rash, Steven Johnson’s Syndrome, jaundice, hepatitis, dan lain
sebagainya.
       Hasil penelitian menunjukkan sebagian besar pasien mendapatkan
allopurinol dengan dosis 1x100 mg per hari baik untuk stadium 3, 4 maupun 5.
Tetapi terdapat beberapa pasien yang mendapatkan dosis 2x100 mg yaitu empat
orang pasien PGK stadium 3, empat orang stadium 4, dan dua orang pasien
stadium 5. Menurut AHFS, pasien dengan harga GFR 60 ml/menit dosis
allopurinol maksimum perhari yang dapat diberikan adalah 200 mg, GFR 40
ml/menit dosis maksimum sebesar 150 mg/hari, GFR 20 ml/menit sebesar 100
mg/hari, dan GFR 10 ml/menit adalah 100 mg setiap 2 hari. Menurut Drug Fact
and Comparison, pasien yang memiliki harga GFR 60 ml/menit dosis maksimum
yang dapat diberikan adalah 200 mg/hari, GFR 40 ml/menit sebesar 150 mg/hari,
GFR 20 ml/menit sebesar 100 mg/hari, GFR 10 ml/menit sebesar 100 mg dengan



                                       63
                                                                             64



interval alternate days, dan pasien dengan GFR <10 ml/menit sebesar 100 mg tiga
kali seminggu. Sedangkan menurut BNF 2006, pasien PGK dengan harga GFR
10-50 ml/menit, dosis allopurinol yang dapat diberikan adalah 100-200 mg/hari;
GFR <10 ml/menit sebesar 100 mg dengan interval alternate days. Dari hasil data
yang ada jika dibandingkan dengan pustaka yang telah disebutkan diatas maka
terdapat pasien yang memperoleh allopurinol overdose yaitu pasien PGK stadium
5 yang mana seharusnya dosis maksimum yang diperbolehkan adalah 1x100 mg
pada alternate days tetapi pasien mendapatkan dosis 1x100 mg per hari, hal ini
akan memnyebabkan akumulasi allopurinol dan oksipurinol yang semakin
meningkat didalam tubuh.
       Perubahan kadar asam urat setelah pemberian allopurinol selama satu
bulan dapat dilihat pada Tabel 5.4 hingga Tabel 5.6. Secara umum kadar asam
urat pasien antara sebelum dan sesudah terapi cenderung mengalami penurunan
baik untuk stadium 3, 4 maupun 5. Tetapi dari total 46 sampel penelitian terdapat
beberapa pasien yang mengalami peningkatan asam urat yaitu dua orang stadium
3, empat orang stadium 4 dan dua orang stadium 5. Disamping itu terdapat satu
orang pasien PGK stadium 4 yang kadar asam uratnya tidak berubah setelah
pemberian allopurinol. Jumlah pasien laki-laki yang mencapai target terapi
sebanyak sembilan orang, untuk pasien perempuan sebanyak 10 orang sehingga
total pasien yang mencapai target sebanyak 19 orang (41.30%).
       Pada stadium 3, dari total 16 pasien baik yang mendapat dosis 1x100 mg
maupun 2x100 mg, sebanyak 14 orang (87.5%) mengalami penurunan asam urat,
sedangkan yang mengalami peningkatan asam urat setelah terapi sebanyak dua
orang (12.5%). Dari 14 orang yang mengalami penurunan asam urat, delapan
orang berhasil mencapai target terapi. Kadar asam urat pasien antara sebelum dan
sesudah terapi dengan allopurinol dosis 1x100 mg menunjukkan perubahan yang
berbeda secara bermakna (uji t-berpasangan, p= 0.04), sedangkan untuk dosis
2x100 mg kadar asam urat pasien antara sebelum dan sesudah terapi tidak berbeda
secara bermakna (p=0.270). Penurunan kadar asam urat yang dihasilkan antara
dosis 1x100 mg dengan 2x100 mg pada pasien PGK stadium 3 menunjukkan tidak
adanya perbedaan yang bermakna (uji t-tidak berpasangan, p= 0.785).




                                       64
                                                                              65



       Pada PGK stadium 4, dari total 22 pasien baik yang mendapat dosis 1x100
mg maupun 2x100 mg, sebanyak 17 orang (77.27%) mengalami penurunan asam
urat, sedangkan yang mengalami peningkatan asam urat setelah terapi sebanyak
empat orang (18.18%) dan terdapat satu orang pasien yang kadar asam uratnya
tidak berubah setelah terapi. Dari 17 orang yang mengalami penurunan asam urat,
10 orang berhasil mencapai target terapi. Kadar asam urat pasien antara sebelum
dan sesudah terapi dengan allopurinol dosis 1x100 mg dan 2x100 mg
menunjukkan perubahan yang berbeda secara bermakna (uji t-berpasangan, p=
0.006 dan 0.038 ). Penurunan kadar asam urat yang dihasilkan antara dosis 1x100
mg dengan 2x100 mg pada pasien PGK stadium 4 menunjukkan tidak adanya
perbedaan yang bermakna (uji t-tidak berpasangan, p= 0.785).
       Pada PGK stadium 5, dari total 8 pasien baik yang mendapat dosis 1x100
mg maupun 2x100 mg, sebanyak enam orang (75%) mengalami penurunan asam
urat, sedangkan yang mengalami peningkatan asam urat setelah terapi sebanyak
dua orang (25%). Dari enam orang yang mengalami penurunan asam urat, satu
orang berhasil mencapai target terapi. Kadar asam urat pasien antara sebelum dan
sesudah terapi dengan allopurinol dosis 1x100 mg menunjukkan perubahan yang
tidak berbeda secara bermakna (uji t-berpasangan, p= 0.098), sedangkan untuk
dosis 2x100 mg kadar asam urat pasien antara sebelum dan sesudah terapi tidak
dapat dilakukan analisa secara statistik, hal ini terkait denga jumlah sampel pada
dosis tersebut yang sangat sedikit. Namun secara deskriptif terlihat bahwa kadar
asam urat pasien antara sebelum dan sesudah terapi menunjukkan adanya
penurunan.
       Dari penjelasan diatas terlihat bahwa dengan makin meningkatnya derajat
keparahan PGK maka penurunan kadar asam urat pasien juga akan semakin sulit
meskipun dosis allopurinol yang diberikan kepada pasien telah ditingkatkan, hal
ini terkait dengan fungsi klirens dari ginjal yang sudah menurun. Untuk
allopurinol dosis 1x100 mg pada PGK stadium 3 jumlah pasien yang mampu
mencapai target terapi sebanyak tujuh orang (58.3%) dari total 12 pasien, stadium
4 sebanyak sembilan orang (50%) dari total 18 pasien mampu mencapai target
terapi dan stadium 5 dari total enam pasien hanya satu orang (16.67%) yang
mencapai target terapi. Sedangkan untuk allopurinol dosis 2x100 mg pada PGK



                                       65
                                                                              66



stadium 3 pasien yang mampu mencapai target terapi sebanyak satu orang (25%)
dari total empat pasien, demikian pula untuk stadium 4 hanya satu orang (25%)
dari total empat pasien yang mampu mencapai target terapi, dan untuk stadium 5
tidak ada satu pasien pun dari total dua orang yang mendapat dosis 2x100 mg
yang mampu mencapai target terapi. Disamping penurunan fungsi klirens dari
ginjal, terdapat faktor lain yang juga memiliki peran dalam pencapaian target
terapi pada pasien yaitu tingginya kadar asam urat pasien sebelum terapi serta
kepatuhan diet dari pasien yang dalam penelitian ini tidak dapat dikendalikan oleh
peneliti.
        Dalam penurunan kadar asam urat perlu diperhatikan penggunaan obat-
obatan yang dapat menginduksi kondisi hiperurisemia, reaksi alergi dan
hipersensitivitas dari allopurinol. Berdasarkan literatur terdapat golongan obat-
obatan yang dapat menginduksi kondisi hiperurisemia seperti thiazid, salisilat
dosis rendah, levodopa, etambutol dan lain-lain. Dari data yang diperoleh di
lapangan, pasien dengan terapi thiazid menunjukkan tidak terjadinya peningkatan
kadar asam urat tetapi terjadi penurunan kadar asam urat meskipun tidak
mencapai target terapi dan selama itu tidak terjadi keluhan ataupun kejadian
terkait dengan allopurinol hypersensitivity syndrome (AHS) oleh karena adanya
akumulasi yang tinggi dari allopurinol di dalam tubuh yang dapat terjadi dengan
penggunaan thiazid dan allopurinol secara bersamaan. Mekanisme bagaimana
diuretik thiazid dapat menyebabkan akumulasi dari allopurinol didalam tubuh
adalah melalui hambatan terhadap ekskresi asam urat pada tubulus ginjal.
        Sedangkan untuk obat-obatan yang berpotensi meningkatkan resiko
terjadinya reaksi alergi dan hipersensitivitas dari penggunaan allopurinol adalah
golongan ACE-inhibitor. Mekanisme bagaimana ACEI dapat menyebabkan reaksi
alergi pada penggunaan bersama dengan allopurinol belum diketahui. Interaksi ini
tidak dapat dengan pasti ditentukan dan kejadiannya jarang serta tidak dapat
diprediksi (Stockley, 2005). Dari hasil penelitian tidak dijumpai adanya pasien
yang mengalami hal tersebut meskipun, seperti terlihat dari Tabel 5.8, sebagian
besar pasien menggunakan obat-obatan golongan ACE-inhibitor dan allopurinol
secara bersamaan dan umumnya penggunaanya telah bersifat kronik. Demikian
pula untuk penggunan allopurinol dan amoksisilin secara bersamaan yang juga



                                       66
                                                                            67



akan meningkatkan kecepatan terjadinya skin rash,namun mekanismenya belum
jelas. Dikatakan bahwa yang berperan dalam insiden skin rash adalah kondisi
hiperurisemia dan juga allopurinol, tetapi ada yang mengatakan bahwa kondisi
hiperurisemia   sendiri   kemungkinan    memiliki   pengaruh   terhadap   reaksi
imunologis (Stockley, 2005). Dari hasil penelitian tidak dijumpai pasien yang
mengalami hal tersebut.
       Disamping reaksi toksik berupa hipersensitivitas dan juga skin rash,
allopurinol juga memberikan efek pada hepar yaitu berupa hepatitis. Hepatitis
yang ditandai dengan jaundice serta peningkatan nilai SGPT dan SGOT pasien
dari sebelum dan sesudah terapi allopurinol tidak terjadi pada seluruh sampel
penelitian. Harga SGPT dan SGOT dari pasien umumnya tidak mengalami
peningkatan yang bermakna.
       Dari hasil penelitian mengenai pengaruh pemberian allopurinol terhadap
perubahan kadar asam urat sebagaimana telah diuraikan diatas, maka dapat
diusulkan untuk dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hal ini dengan
menambah jumlah sampel untuk masing-masing stadium dan juga untuk masing-
masing dosis. Agar dapat diperoleh hasil yang optimal dan dapat mewakili profil
perubahan asam urat pada masing-masing kondisi.




                                        67
                                                                            68



                                      BAB 7
                         KESIMPULAN DAN SARAN


7.1 Kesimpulan
            Dari hasil penelitian selama satu bulan (19 Februari 2009 – 19 Mei
   2009) mengenai pengaruh pemberian allopurinol terhadap perubahan kadar
   asam urat pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK) dengan Hiperurisemia di Poli
   Ginjal dan Hipertensi RSUD Dr. Soetomo Surabaya didapat kesimpulan
   sebagai berikut :
   1. Kondisi hiperurisemia lebih banyak terjadi pada laki-laki (54%), usia
      diatas 40 tahun (98%) dan PGK stadium 4 (48%).
   2. Semakin meningkat derajat keparahan PGK maka semakin sulit pula
      pengendalian asam urat pada pasien. Pencapaian target terapi allopurinol
      pada pasien PGK stadium 3 sebesar 50%, stadium 4 sebesar 45,45% dan
      stadium 5 sebesar 12,5%
   3. Penggunaan allopurinol dosis 1x100 mg pada PGK stadium 3 dan 4
      memberikan penurunan kadar asam urat yang bermakna sedangkan pada
      PGK stadium 5 dihasilkan penurunan kadar asam urat yang tidak
      bermakna
   4. Tidak dijumpai reaksi toksik dari penggunaan allopurinol berupa skin
      rash, jaundice, dan hepatitis
7.2 Saran
            Dari hasil penelitian pengaruh pemberian allopurinol terhadap
   perubahan kadar asam urat pada pasien Penyakit Ginjal Kronik dengan
   hiperurisemia yang dilakukan di Poli Ginjal dan Hipertensi RSUD Dr.
   Soetomo Surabaya dapat disarankan untuk dilakukan penelitian lebih lanjut
   dengan menambah jumlah sampel pasien pada setiap stadium PGK serta untuk
   masing-masing dosis allopurinol agar didapatkan hasil yang lebih optimal dan
   dapat mewakili profil perubahan asam urat pada kedua kondisi tersebut.




                                       68
                             DAFTAR PUSTAKA


Amann, K., Wanner, C., Ritz, E., 2006. Cross-talk between the Kidney and the
Cardiovascular System. J Am Soc Nephrol. Vol 17, p. 2112-2119

Anonymous, 2001. Drug Fact and Comparison, 55th edition, St. Louis: Wolters
Kluwer Comp, p: 377-379, 1930-1933

Anonymous, 2006. British National Formulary, 52nd edition, London: RPS
Publishing, p: 747-748

Asplin, R.John, Coe, L. Fedric, Favus, J. Murray, 2008. Nephrolithiasis, In: Fauci,
S. Anthony, Kasper, L. Dennis, Longo, L. Dan, Braunwald, Eugene,
HARRISON’S: Principles of Internal Medicine, 17th edition, Singapore: Mc
Graw Hill Inc, p: 1815-1819

Brater, C.D., 2003. Drug Dosing in Renal Failure, In: Brady, H.R. and Wilcox,
S.C., Therapy in Nephrology and Hypertension, 2nd edition, Philadelphia: W.B.
Sunders Comp., p: 939-943

Bakri, Syakib, 2005. Deteksi Dini dan Upaya-Upaya Pencegahan Progresifitas
Penyakit Ginjal Kronik : Suplement Vol 26 No. 3, Juli-September 2005

Bragman, M., Joanne, Skorecki, Karl, 2008. Chronic Kidney Disease, In: Fauci,
S. Anthony, Kasper, L. Dennis, Longo, L. Dan, Braunwald, Eugene,
HARRISON’S: Principles of Internal Medicine, 17th edition, Singapore: Mc
Graw Hill Inc, p: 1761-1815

Critchley, H.J.A.J., Chan, K.Y.T and Cumming, A.D., 1997. Renal Disease, In:
Speign, M. Trevor and Holford, H.G. Nicholas, Averay’s Drug Treatment, 4th
edition, Philadelphia: Adis International, p: 1068-1109

Cirillo, Pietro, sato, Waichi, Reungjui, Sirirat, Heinig, Marcelo, 2006. Uric Acid,
The Metabolic Syndrome, and Renal Disease, J Am Soc Nephrol 17: s165-s168

Day, O., R., Miners, J., Birket, J., Graham, G., G., 1988. Relationship Between
Plasma Oxypurinol Concentrations and Xanthine Oxidase Activity in Volunteers
Dosed with Allopurinol. British Journal Clin Pharmacol. Vol. 26, p. 429-234

Dalbeth, N., Kumar, S., Stamp, L., Gow P., 2006. Dose Adjustment of
Allopurinol According to Creatinine Clearence Doen Not Provide adequate
Control of Hyperuricemia in Patients with Gout. J Rheumatol. Vol 33, p. 1646-
1650

Deska Pagana, Kathleen, James Pagana, Timothy, 2002, Mosby’s Manual of
Diagnostic and Laboratory Test, 2nd edition, St. Louis: Mosby’s Inc



                                        69
                                                                               70



Dincer, E., H., dincer, P., A., Levinson, J., D., 2002. Asymptomatic
Hyperuricemia: To Treat or Not To Treat. Cleveland Clinic Journal of Medicine.
Vol 69, p. 594-608

Dowling, T. C., Comstock, T. J., 2005. Qualification of Renal Function. In:
DiPiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke, G. R., Wells, B. G., Posey, L.
M., Pharmacotheraphy A Pathophysiologic Approach, 6th edition, New York:
McGraw Hill Medical Publishing Devision., p. 761-780

Feig, I. Daniel, mazzali, Marilda, Kang, Duk-Hee, Nakagwa, Takahiko, et al.,
2006. Serum Uric Acid: A Risk Factor and Target for Treatment?, J Am Soc
Nephrol 17: 69-73

Furnee, A., Carina, Groot, Wim, Brink, M. H., 2008, The Health Effect of
Education : a Meta-Analysis. European Journal of Public Health. Vol. 18, p.
417-421

Graham, S., Day, O., R., Wong, H., 1996. Pharmacodynamics of Oxypurinol
After Administration of Allopurinol to Healthy Subject. British Journal Clin
Pharmacol. Vol. 41, p. 299-304

Guyton, A.C and Hall, J.E., 2006. Textbook of Medical Physiology. Ed 11st,
Philadelphia: Elsevier Saunders, 291-415

Ix, H. Joachim, 2006. Renal Disease, In: McPhee, J. Stephen, Ganong, F.
William, Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, 5th
edition, California : McGraw Hill Comp.

Imboden, B. John, 2007. NSAID, In: Imboden, B. John, Hellmann, David, Stone,
John, Current Rheumatology Diagnosis and Treatment, 2nd edition, New York:
McGraw Hill Comp., p: 519-522

Kang, Duk-Hee, Nakagawa, Takahiko, Feng, Lili, Watanabe, Susumu, et al.,
2002. A Role of Uric Acid in The Progression of Renal Disease, J Am Soc
Nephrol 13: 2888-2897

Li-ying, Chen, Wen-hua, Zhu, Zhou-wen, Chen, 2007. Relationship Between
Hyperuricemia and Metabolic Syndrome. Journal of Zhejiang University. p. 593-
598

Mc Evoy, K. Gerald, 2002. AHFS Drug Information, Wincousin: American
Society of Health-System Pharmacist Inc, p: 3578-3581

Markum, 2006. Hiperurisemia, In: Sudoyo, Aru, W., Setiyohadi, B., Alwi, I.,
Simadibrata, M., Setiati, S., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, edisi ke
empat, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, p: 585-589
                                                                                71



Mellado, Vazquez, J., morales, Meono, E., Pacheco-Tena, C., 2001. Relation
Between Adverse Events Associated with Allopurinol and Renal Function in
Patients with Gout. Am Rheum Dis. Vol. 60, p. 981-983

Monev, D. S., 2001. How Should Hyperuricemia be Treated in Patient With
Allopurinol Hypersensitivity?. Cleveland Clinic Journal of Medicine. Vol 68, p.
597-598

Nielson, G. Eric, George, L. Alfred, 2008. Cellular and Molecular Biology of The
Kidney, In: Fauci, S. Anthony, Kasper, L. Dennis, Longo, L. Dan, Braunwald,
Eugene, HARRISON’S: Principles of Internal Medicine, 17th edition, Singapore:
Mc Graw Hill Inc, p: 1741-1747

Obemayr, P. Rudolf, Temml, Christian, Gutjhan, Georg, et al., 2008. Elevated
Uric Acid Increases The Risk Factor for Kidney Disease, J Am Soc Nephrol 19:
2407-2413

Putra, R.T., 2006. Hiperurisemia, In: Sudoyo, Aru, W., Setiyohadi, B., Alwi, I.,
Simadibrata, M., Setiati, S., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 2, edisi ke
empat, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, p: 1213-1217

Pranawa, 2008. Penyakit Ginjal Kronis, In: Soewanto, Yogiantoro M., Pranawa,
Mahoni, Irwanadi, Chandra, Nunuk Mardiana, Thaha, Mohammad,
Aditiawardana, Widodo, Pedoman Diagnosis dan Terapi, edisi 3, Surabaya:
Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo, p: 222-236

Sica, A.D., Scoolwerth, C.A., 1996. Renal Handling of Organic Anions and
Cation and Renal Excretion of Uric Acid, In: Brenner, M.Barry, The Kidney,
volume I, 5th edition, Philadelphia: W.B. Saunders, p: 607-621

Speign, M. Trevor and Holford, H.G. Nicholas, 1997. Averay’s Drug Treatment,
4th edition, Philadelphia: Adis International, p: 1745

Suwitra, Ketut, 2006. Penyakit Ginjal Kronik, In: Sudoyo, Aru, W., Setiyohadi,
B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,
Ed. 4, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, p: 581-584

Sanders, Sherri, Wortmann, L. Robert, 2007, Gout Arthritis, In: Imboden, B.
John, Hellmann, David, Stone, John, Current Rheumatology Diagnosis and
Treatment, 2nd edition, New York: McGraw Hill Comp.

Trevisan, Roberto, Dodesini, R., Alessandro, Lepore, Giuseppe. 2006. Lipids and
Renal Disease. J Am Soc Nephrol. Vol. 17, p. 145-147
                                                                            72



Wilson, L. M. 1995. Patofisiologi Ginjal, In: Price, A. Sylvia., Lorraine, M.
Wilson. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Ed. 4 Volume 2.
Jakarta : ECG, p. 769-885

Weiner, E. Daniel, Tighiourat, Hocine, Elsayed, F. Essam, Griffith, L. John,
Salem, N. Deeb, Levey, S. Andrew, 2008. Uric Acid and Incident Kidney
Disease in The Community, J Am Soc Nephrol 19: 1204-1211

Yu, H.T., 2003. Progression of chronic renal failure. Arch Intern Med. Vol 163,
p. 1422
                                                                                                                                          73



Lampiran 1
                                                         TABEL INDUK

No.    Identitas pasien        Data klinik    Data laboratorium     Data laboratorium        Terapi                  Terapi lain
                                                   Pre Terapi          Post Terapi      allopurinol (mg)
 1.   Tn. Ns               TD : 120/70       SrCr : 2.0 mg/dl      SrCr : 1.9 mg/dl          0-0-100       Adalat oros, kalitake, NDX,
      72 thn                                 BUN : 19.0 mg/dl      BUN : 18.0 mg/dl                        asam folat, CaCO3.
      71 kg/169 cm                           UA : 7.9 mg/dl        UA : 6.2 mg/dl
      Riwayat alergi : -                     OT/PT : 34/33         OT/PT : 34/32
      Status : ASKES                         Albumin : 3.4         Albumin : 3.6
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : PNS
      CKD std. 4

 2.   Ny. Zh               TD : 130/80       SrCr : 1.4 mg/dl      SrCr : 1.37 mg/dl        0-0-100        Amlodipin, captopril, cipro,
      70 thn                                 BUN : 33.2 mg/dl      BUN : 32.0 mg/dl                        asam folat
      48 kg/153 cm                           UA : 8.1 mg/dl        UA : 4.4 mg/dl
      Riwayat alergi : -                     OT/PT : 20/13         OT/PT : 23/11
      Status : non-kuota                     Albumin : 4.3         Albumin : 4.3
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : ibu RT
      CKD std. 4




                                                                  73
                                                                                                                          74



3    Tn. Fz               TD : 130/80   SrCr : 2.0 mg/dl    SrCr : 3.5 mg/dl    100-0-100   Simvastatin, fenofibrat, adalat,
     62 thn                             BUN : 37.2 mg/dl    BUN : 75.4 mg/dl                valsartan
     60 kg/169 cm                       UA : 13.2 mg/dl     UA : 8.1 mg/dl
     Riwayat alergi : -                 OT/PT : 26/31       OT/PT : 26/22
     Status : non-kuota                 Albumin : 5.2       Albumin : 5.3
     Pendidikan : SD
     Pekerjaan : swasta
     CKD std. 3


 .
4.   Ny. Nr               TD : 120/80   SrCr : 1.8 mg/dl    SrCr : 0.4 mg/dl     0-0-100    Simvastatin, bisoprolol,
     66 thn                             BUN : 30.0 mg/dl    BUN : 13.7 mg/dl                metioson, valsartan, amlodipin
     62 kg/                             UA : 6.3 mg/dl      UA : 3.5 mg/dl
     Riwayat alergi : -                 OT/PT : 75/58       OT/PT : 43/40
     Status : ASKES                     Albumin : 4.2       Albumin : 4.2
     Pendidikan : SMP
     Pekerjaan : Ibu RT
     CKD std. 4

5.   Tn. Ts               TD : 130/70   SrCr : 1.5 mg/dl    SrCr : 1.6 mg/dl     0-0-100    Adalat oros, valsartan, Hct
     68 thn                             BUN : 22.8 mg/dl    BUN : 18.3 mg/dl
     76 kg/161 cm                       UA : 7.8 mg/dl      UA : 7.0 mg/dl
     Riwayat alergi : -                 OT/PT : 22/21       OT/PT : 21/21
     Status : ASKES                     Albumin : 3.4       Albumin : 3.5
     Pendidikan : SMA
     Pekerjaan : PNS
     CKD std. 3

6.   Tn. Im               TD : 130/80   SrCr : 1.5 mg/dl    SrCr : 0.97 mg/dl    0-0-100    Kalitake, Hct, adalat oros,
     71 thn                             BUN : 36.3 mg/dl    BUN : 20.1 mg/dl                noperten, NDX
     59 kg/165 cm                       UA : 9.9 mg/dl      UA : 5.2 mg/dl




                                                           74
                                                                                                                                   75



     Riwayat alergi : -                  OT/PT : 24/19        OT/PT : 29/27
     Status : ASKES                      Albumin : 4.3        Albumin : 4.4
     Pendidikan : SMP
     Pekerjaan
     :Pensiunan
     CKD std. 3

7.   Ny. St               TD : 1200/70   SrCr : 2.0 mg/dl     SrCr : 1.9 mg/dl      100-0-100      Kalitake, valsartan, asam folat,
     65 thn                              BUN : 81.0 mg/dl     BUN : 90.5 mg/dl   kemudian diubah   aminoral, furosemid, CaCO3
     52.5 kg/144 cm                      UA : 11.7 mg/dl      UA : 8.5 mg/dl       jadi 0-0-100
     Riwayat alergi : -                  OT/PT : 27/23        OT/PT : 35/24
     Status : ASKES                      Albumin : 3.8        Albumin : 4.1
     Pendidikan : SMA
     Pekerjaan : Ibu RT
     CKD std. 4

8.   Ny. Stl              TD : 120/70    SrCr : 1.74 mg/dl    SrCr : 1.6 mg/dl     100-0-100       Kalitake, aminoral, valsartan
     41 thn                              BUN : 19.2 mg/dl     BUN : 19.3 mg/dl
     65 kg/                              UA : 8.0 mg/dl       UA : 4.2 mg/dl
     Riwayat alergi : -                  OT/PT : 12/12        OT/PT : 12/13
     Status : ASKES                      Albumin : 3.8        Albumin : 4.0
     Pendidikan : SMA
     Pekerjaan : PNS
     CKD std. 3

9.   Tn. Mh               TD : 140/90    SrCr : 3.94 mg/dl    SrCr : 3.7 mg/dl       0-0-100       Amlodipin, CaCO3, asam folat,
     47 thn                              BUN : 36.8 mg/dl     BUN : 40 mg/dl                       simvastatin, valsartan
     46 kg/ 166 cm                       UA : 7.2 mg/dl       UA : 7.7 mg/dl
     Riwayat alergi : -                  OT/PT : 22/12        OT/PT : 21/11
     Status : kuota                      Albumin : 3.1        Albumin : 3.4
     Pendidikan : SMA
     Pekerjaan : swasta




                                                             75
                                                                                                                          76



      CKD std. 5

10.   Ny. Ks               TD : 120/70   SrCr : 6.6 mg/dl     SrCr : 6.0 mg/dl     0-0-100    Asam folat, amlodipin, CaCO3,
      76 thn                             BUN : 82.9 mg/dl     BUN : 79.0 mg/dl                simvastatin
      42 kg/                             UA : 12.6 mg/dl      UA : 8.8 mg/dl
      Riwayat alergi : -                 OT/PT : 20/19        OT/PT : 22/21
      Status : Kuota                     Albumin : 3.8        Albumin : 3.9
      Pendidikan : SD
      Pekerjaan : PNS
      CKD std. 5



11.   Ny. Ng               TD : 130/90   SrCr : 3.39 mg/dl    SrCr : 3.38 mg/dl    0-0-100    Amlodipin, Hct, asam folat,
      56 thn                             BUN : 36 mg/dl       BUN : 36 mg/dl                  vitamin B komplek, furosemid,
      59 kg/152.5 cm                     UA : 6.2 mg/dl       UA : 6.2 mg/dl                  bisoprolol, captopril, CaCO3
      Riwayat alergi : -                 OT/PT : 19/13        OT/PT : 20/19
      Status : kuota                     Albumin : 3.8        Albumin : 3.8
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : ibu RT
      CKD std. 4

12.   Tn. Srh              TD : 130/80   SrCr : 2.8 mg/dl     SrCr : 2.45 mg/dl   100-0-100   Norvask, valsartan, aminoral,
      59 thn                             BUN : 20.2 mg/dl     BUN : 25.3 mg/dl                NDX, alprazolam, fluimucyl
      65 kg/ 166 cm                      UA : 10.4 mg/dl      UA : 7.3 mg/dl
      Riwayat alergi : -                 OT/PT : 22/18        OT/PT : 22/19
      Status : ASKES                     Albumin : 4.6        Albumin : 4.6
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : PNS
      CKD std. 4

13.   Ny. Mry              TD : 130/80   SrCr : 1.40 mg/dl    SrCr : 1.41 mg/dl    0-0-100    Adalat oros, noperten,




                                                             76
                                                                                                                             77



      60 thn                                BUN : 25.6 mg/dl     BUN : 19.5 mg/dl             spironolakton, Hct
      47 kg/ 150 cm                         UA : 7.2 mg/dl       UA : 5.1 mg/dl
      Riwayat alergi : -                    OT/PT : 21/11        OT/PT : 21/11
      Status : ASKES                        Albumin : 4.1        Albumin : 4.5
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : PNS
      CKD std. 3

14.   Tn. Mrd              TD : 130/80      SrCr : 3.68 mg/dl    SrCr : 3.5 mg/dl   0-0-100   Simvastatin, aminoral, asam
      53 thn                                BUN : 36.8 mg/dl     BUN : 36 mg/dl               folat, lisinopril, valsartan
      61 kg/ 160 cm                         UA : 8.2 mg/dl       UA : 9.0 mg/dl
      Riwayat alergi :-                     OT/PT : 21/18        OT/PT : 21/16
      Status : ASKES                        Albumin : 3.9        Albumin : 4.3
      Pendidikan : D3
      Pekerjaan : PNS
      CKD std. 4

15.   Tn. Tyb              TD Tx : 150/80   SrCr : 2.0 mg/dl     SrCr : 2.1 mg/dl   0-0-100   Adalat oros, valsartan
      69 thn                                BUN : 20.1 mg/dl     BUN : 27.5 mg/dl
      58 kg/ 165 cm                         UA : 8.3 mg/dl       UA : 9.9 mg/dl
      Riwayat alergi : -                    OT/PT : 25/25        OT/PT : 24/23
      Status : ASKES                        Albumin : 4.4        Albumin : 4.6
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : PNS
      CKD std. 3

16.   Tn. Swk              TD Tx : 120/80   SrCr : 3.9 mg/dl     SrCr : 3.7 mg/dl   0-0-100   Valsartan, CaCO3 , furosemide,
      53 thn                                BUN : 35.0 mg/dl     BUN : 33.7 mg/dl             amlodipin
      61 kg/ 171 cm                         UA : 7.7 mg/dl       UA : 7.0 mg/dl
      Riwayat alergi: -                     OT/PT : 20/16        OT/PT : 19/18
      Status : non-kuota                    Albumin : 3.5        Albumin : 4.1
      Pendidikan : SMA




                                                                77
                                                                                                                              78



      Pekerjaan : swasta
      CKD std. 4

17.   Ny. Ls               TD : 160/80   SrCr : 4.6 mg/dl     SrCr : 4.0 mg/dl    100-0-100   Adalat oros, valsartan,
      50 thn                             BUN : 52.5 mg/dl     BUN : 34.0 mg/dl                bisoprolol, asam folat, Hct
      64 kg/ 159 cm                      UA : 8.4 mg/dl       UA : 7.3 mg/dl
      Riwayat alergi : -                 OT/PT : 13/12        OT/PT : 8/7
      Status : ASKES                     Albumin : 3.1        Albumin : 3.4
      Pendidikan : SD
      Pekerjaan : ibu RT
      CKD std. 5


18.   Ny. Skr              TD : 120/70   SrCr : 2.8 mg/dl     SrCr : 2.98 mg/dl    0-0-100    Valsartan, simvastatin
      52 thn                             BUN : 27.8 mg/dl     BUN : 25.2 mg/dl
      51.5 kg/ 149 cm                    UA : 10.1 mg/dl      UA : 9.8 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 19/18        OT/PT : 19/18
      Status : ASKES                     Albumin : 4.2        Albumin : 4.4
      Pendidikan : SMP
      Pekerjaan : ibu RT
      CKD std. 4

19.   Tn. Swnt             TD : 130/80   SrCr : 3.0 mg/dl     SrCr : 3.5 mg/dl     0-0-100    Captopril, bisoprolol,
      58 thn                             BUN : 35.7 mg/dl     BUN : 47.1 mg/dl                furosemid
      65 kg/ 167 cm                      UA : 9.3 mg/dl       UA : 7.1 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 15/10        OT/PT : 14/10
      Status : ASKES                     Albumin : 3.7        Albumin : 3.8
      Pendidikan : SMP
      Pekerjaan : swasta
      CKD std. 4

20.   Tn. Smr              TD : 120/70   SrCr : 2.33 mg/dl    SrCr : 2.7 mg/dl     0-0-100    Valsartan, simvastatin, vit B




                                                             78
                                                                                                                          79



      77 thn                             BUN : 22.7 mg/dl    BUN : 32.0 mg/dl                kompleks
      68 kg/ 170 cm                      UA : 10.4 mg/dl     UA : 11.0 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 21/22       OT/PT : 20/22
      Status : ASKES                     Albumin : 4.3       Albumin : 4.0
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : swasta
      CKD std. 4

21.   Tn. Pnw              TD : 120/70   SrCr : 3.1 mg/dl    SrCr : 2.71 mg/dl   100-0-100   Aminoral, simvastatin,
      69 thn                             BUN : 40.5 mg/dl    BUN : 26.4 mg/dl                amlodipin, furosemid,
      88 kg/ 152 cm                      UA : 8.5 mg/dl      UA : 8.0 mg/dl                  bisoprolol, noperten,
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 24/23       OT/PT : 22/18                   meloxicam, ciprofloxacin
      Status : kuota                     Albumin : 4.6       Albumin : 4.6
      Pendidikan : SMP
      Pekerjaan : swasta
      CKD std. 4

22.   Tn. Krt              TD : 120/70   SrCr : 2.0 mg/dl    SrCr : 2.1 mg/dl     0-0-100    Valsartan, adalat oros
      59 thn                             BUN : 25.0 mg/dl    BUN : 21.8 mg/dl
      48 kg/ 155 cm                      UA : 7.1 mg/dl      UA : 6.7 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 21/16       OT/PT : 21/16
      Status : ASKES                     Albumin : 4.2       Albumin : 4.3
      Pendidikan : SMP
      Pekerjaan : swasta
      CKD std. 4

23.   Tn. Tk               TD : 140/80   SrCr : 2.1 mg/dl    SrCr : 2.45 mg/dl    0-0-100    Captopril, amlodipin, Hct,
      62 thn                             BUN : 31.2 mg/dl    BUN : 29.8 mg/dl                simvastatin
      50 kg/                             UA : 7.1 mg/dl      UA : 7.7 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 28/20       OT/PT : 28/21
      Status : kuota                     Albumin : 4.4       Albumin : 4.4
      Pendidikan : S1




                                                            79
                                                                                                                            80



      Pekerjaan
      :pensiunan
      CKD std. 4

24.   Tn. Slt              TD : 140/80   SrCr : 2.1 mg/dl     SrCr : 2.0 mg/dl    0-0-100   Ndx, adalat, lisinopril, asam
      48 thn                             BUN : 25.6 mg/dl     BUN : 14.5 mg/dl              folat
      60 kg/                             UA : 10.7 mg/dl      UA : 7.8 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 20/20        OT/PT : 20/22
      Status : ASTEK                     Albumin : 4.6        Albumin : 4.3
      Pendidikan : SD
      Pekerjaan : swasta
      CKD std. 3


25.   Ny. Nrch             TD : 150/90   SrCr : 1.36 mg/dl    SrCr : 1.59 mg/dl   0-0-100   Kalitake, asam folat, Ndx,
      48 thn                             BUN : 17.0 mg/dl     BUN : 15.1 mg/dl              fenofibrat, glikuidon, glukobay,
      60 kg/ 156 cm                      UA : 7.3 mg/dl       UA : 3.6 mg/dl                metformin, valsartan,
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 18/24        OT/PT : 22/21                 bisoprolol
      Status : ASKES                     Albumin : 4.8        Albumin : 4.7
      Pendidikan : SMP
      Pekerjaan : PNS
      CKD std. 3

26.   Tn. Sgn              TD : 130/80   SrCr : 5.3 mg/dl     SrCr : 5.0 mg/dl    0-0-100   Amlodipin, furosemid, ISDN
      50 thn                             BUN : 43.8 mg/dl     BUN : 42 mg/dl
      62.5 kg/ 157 cm                    UA : 10.4 mg/dl      UA : 7.7 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 24/17        OT/PT : 23/17
      Status : ASKES                     Albumin : 4.4        Albumin : 4.6
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : PNS
      CKD std. 5




                                                             80
                                                                                                                         81



27.   Ny. Krn              TD : 120/70   SrCr : 5.04 mg/dl    SrCr : 4.9 mg/dl    0-0-100   Lisinopril, asam folat
      40 thn                             BUN : 33.5 mg/dl     BUN : 21.2 mg/dl
      50 kg/ 158 cm                      UA : 10.5 mg/dl      UA : 7.1 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 20/20        OT/PT : 22/21
      Status : kuota                     Albumin : 4.3        Albumin : 4.5
      Pendidikan : SD
      Pekerjaan : ibu RT
      CKD std. 5

28.   Tn. Yns              TD : 130/80   SrCr : 2.1 mg/dl     SrCr : 1.9 mg/dl    0-0-100   Amlodipin, furosemid, Ndx
      70 thn                             BUN : 26.7 mg/dl     BUN : 18.1 mg/dl
      70 kg/ 165 cm                      UA : 7.5 mg/dl       UA : 6.7 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 35/30        OT/PT : 35/33
      Status : kuota                     Albumin : 4.2        Albumin : 4.1
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan
      :pensiunan
      CKD std. 4

29.   Ny. Styt             TD : 130/80   SrCr : 2.45 mg/dl    SrCr : 2.09 mg/dl   0-0-100   Asam folat, kalitake, digoxin,
      62 thn                             BUN : 43.3 mg/dl     BUN : 23.7 mg/dl              amlodipin, furosemid,
      55 kg/ 150 cm                      UA : 10.4 mg/dl      UA : 5.8 mg/dl                spironolakton, captopril,
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 13/8         OT/PT : 19/6                  bisoprolol
      Status : ASKES                     Albumin : 4.0        Albumin : 3.8
      Pendidikan : SMP
      Pekerjaan : swasta
      CKD std. 4

30.   Ny. Smt              TD : 120/70   SrCr : 2.1 mg/dl     SrCr : 2.81 mg/dl   0-0-100   Asam folat, amlodipin
      54 thn                             BUN : 28.8 mg/dl     BUN : 35.3 mg/dl
      50 kg/ 158 cm                      UA : 8.9 mg/dl       UA : 9.9 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 21/26        OT/PT : 21/15




                                                             81
                                                                                                                            82



      Status : ASKES                     Albumin : 4.9       Albumin : 4.4
      Pendidikan : SMP
      Pekerjaan : PNS
      CKD std. 4

31.   Ny. Shr              TD : 120/70   SrCr : 1.6 mg/dl    SrCr : 1.79 mg/dl   100-0-100   Ndx, asam folat, meloksikam,
      56 thn                             BUN : 20.0 mg/dl    BUN : 26.4 mg/dl                noperten
      82 kg/ 161.5 cm                    UA : 7.7 mg/dl      UA : 9.0 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 42/35       OT/PT : 40/32
      Status : kuota                     Albumin : 4.7       Albumin : 4.7
      Pendidikan : SMP
      Pekerjaan : ibu RT
      CKD std. 3


32.   Tn. Srs              TD : 120/70   SrCr : 1.2 mg/dl    SrCr : 1.2 mg/dl     0-0-100    Amlodipin, meloksikam
      70 thn                             BUN : 20.1 mg/dl    BUN : 22.1 mg/dl
      57 kg/ 165 cm                      UA : 7.1 mg/dl      UA : 6.0 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 18/16       OT/PT : 16/17
      Status : ASKES                     Albumin : 4.4       Albumin : 4.3
      Pendidikan : S1
      Pekerjaan
      :pensiunan
      CKD std. 3

33.   Tn. Sgy              TD : 150/80   SrCr : 4.8 mg/dl    SrCr : 4.7 mg/dl     0-0-100    Adalat oros, Ndx, valsartan,
      52 thn                             BUN : 40.5 mg/dl    BUN : 44.5 mg/dl
      65 kg/ 155 cm                      UA : 10.5 mg/dl     UA : 9.4 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 28/20       OT/PT : 25/20
      Status : ASKES                     Albumin : 3.8       Albumin : 4.0
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : PNS




                                                            82
                                                                                                                                   83



      CKD std. 4

34.   Ny. Mkmh             TD : 120/80   SrCr : 1.02 mg/dl    SrCr : 1.0 mg/dl        0-0-100       Simvastatin, amlodipin, Ndx,
      61 thn                             BUN : 19.9 mg/dl     BUN : 19.8 mg/dl                      Hct
      61 kg/ 150 cm                      UA : 7.4 mg/dl       UA : 6.5 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 33/28        OT/PT : 30/27
      Status : ASKES                     Albumin : 4.0        Albumin : 4.3
      Pendidikan : SMP
      Pekerjaan : PNS
      CKD std. 3

35.   Tn. Nrhd             TD : 140/90   SrCr : 2.32 mg/dl    SrCr : 2.00 mg/dl       0-0-100       Simvastatin, valsartan,
      51 thn                             BUN : 36.0 mg/dl     BUN : 34.5 mg/dl                      noperten, adalat oros
      63 kg/ 160 cm                      UA : 12.3 mg/dl      UA : 6.3 mg/dl
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 27/26        OT/PT : 26/23
      Status : ASKES                     Albumin : 5.5        Albumin : 5.5
      Pendidikan : PTN
      Pekerjaan : PNS
      CKD std. 4

36.   Tn. Skr              TD : 120/70   SrCr : 1.5 mg/dl     SrCr : 1.9 mg/dl       100-0-100      Kaliatke, amlodipin,
      67 thn                             BUN : 19.3 mg/dl     BUN : 23.9 mg/dl    kemudian diubah   simvastatin
      52 kg/ 165 cm                      UA : 10.2 mg/dl      UA : 6.2 mg/dl      menjadi 0-0-100
      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 26/14        OT/PT : 24/20
      Status : kuota                     Albumin : 4.4        Albumin : 4.0
      Pendidikan : SD
      Pekerjaan : swasta
      CKD std. 4

37.   Ny. Sng              TD : 140/90   SrCr : 1.8 mg/dl     SrCr : 2.2 mg/dl        0-0-100       Noperten, adalat oros
      57 thn                             BUN : 47.8 mg/dl     BUN : 32 mg/dl
      57 kg/ 157 cm                      UA : 7.2 mg/dl       UA : 5.5 mg/dl




                                                             83
                                                                                                                          84



      Riwayat alergi: -                  OT/PT : 16/13        OT/PT : 15/14
      Status : ASKES                     Albumin : 4.0        Albumin : 4.1
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : Ibu RT
      CKD std. 3

38.   Ny. Chf              TD : 160/90   SrCr : 1.9 mg/dl     SrCr : 2.0 mg/dl    0-0-100   Adalat oros, captopril,
      62 thn                             BUN : 39.2 mg/dl     BUN : 30 mg/dl                gemfibrosil
      62 kg/ 165 cm                      UA : 7.4 mg/dl       UA : 5.7 mg/dl
      Riwayat alergi : -                 OT/PT : 20/14        OT/PT : 21/16
      Status : ASKES                     Albumin : 3.7        Albumin : 4.0
      Pendidikan : SMP
      Pekerjaan : ibu RT
      CKD std. 3


39.   Ny. Slsw             TD : 120/80   SrCr : 1.8 mg/dl     SrCr : 1.21 mg/dl   0-0-100   Amoxiclav, asam folat,
      56 thn                             BUN : 20 mg/dl       BUN : 17.1 mg/dl              ranitidine, nifedipine
      49 kg/ 157 cm                      UA : 6.7 mg/dl       UA : 3.8 mg/dl
      Riwayat alergi : -                 OT/PT : 23/33        OT/PT : 27/65
      Status : kuota                     Albumin : 2.6        Albumin : 4.0
      Pendidikan : SMP
      Pekerjaan : Ibu RT
      CKD std. 4

40.   Tn. Hrsp             TD : 130/70   SrCr : 5.33 mg/dl    SrCr : 4.4 mg/dl    0-0-100   Valsartan, amlodipin,
      55 thn                             BUN : 71 mg/dl       BUN : 59 mg/dl                bisoprolol, asam folat, kalitake
      60 kg/ 168 cm                      UA : 7.4 mg/dl       UA : 5.0 mg/dl
      Riwayat alergi : -                 OT/PT : 20/19        OT/PT : 20/19
      Status : ASKES                     Albumin : 4.3        Albumin : 4.6
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : swasta




                                                             84
                                                                                                                           85



      CKD std. 5

41.   Ny. Mjrh             TD : 120/80   SrCr : 1.4 mg/dl     SrCr : 1.4 mg/dl    0-0-100    Valsartan, simvastatin
      67 thn                             BUN : 22.3 mg/dl     BUN : 20.1 mg/dl
      52 kg/ 155 cm                      UA : 6.1 mg/dl       UA : 5.0 mg/dl
      Riwayat alergi : -                 OT/PT : 18/9         OT/PT : 16/9
      Status : ASKES                     Albumin : 4.7        Albumin : 4.7
      Pendidikan : D3
      Pekerjaan
      :pensiunan
      CKD std. 3

42.   Ny. Kmn              TD : 120/70   SrCr : 2.4 mg/dl     SrCr : 1.7 mg/dl    0-0-100    Asam folat, furosemid, adalat
      34 thn                             BUN : 58 mg/dl       BUN : 44.4 mg/dl               oros, simvastatin, ISDN,
      53 kg/ 156 cm                      UA : 15 mg/dl        UA : 13.9 mg/dl                ciprofloxacin
      Riwayat alergi : -                 OT/PT : 15/10        OT/PT : 14/8
      Status : ASTEK                     Albumin : 3.3        Albumin : 3.0
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : swasta
      CKD std. 3

43.   Tn. Mrdn             TD : 170/90   SrCr : 3.2 mg/dl     SrCr : 2.9 mg/dl    0-0-100    Captopril, noperten, valsartan,
      47 thn                             BUN : 25.4 mg/dl     BUN : 22.6 mg/dl               furosemid
      66 kg/ 170 cm                      UA : 8.1 mg/dl       UA : 6.0 mg/dl
      Riwayat alergi : -                 OT/PT : 10/6         OT/PT : 11/8
      Status : ASKES                     Albumin : 4.0        Albumin : 4.1
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : PNS
      CKD std. 4

44.   Tn. Abl              TD : 120/90   SrCr : 1.83 mg/dl    SrCr : 1.3 mg/dl   100-0-100   Adalat oros, asam folat,
      53 thn                             BUN : 33.2 mg/dl     BUN : 20 mg/dl                 CaCO3, furosemid




                                                             85
                                                                                                                       86



      52 kg/ 160 cm                      UA : 9.9 mg/dl       UA : 9.5 mg/dl
      Riwayat alergi : -                 OT/PT : 26/14        OT/PT : 24/14
      Status : kuota                     Albumin : 4.4        Albumin : 4.3
      Pendidikan : SMP
      Pekerjaan : -
      CKD std. 3

45.   Ny. Krs              TD : 140/80   SrCr : 6.94 mg/dl    SrCr : 7.4 mg/dl   0-0-100   Adalat oros, asam folat,
      55 thn                             BUN : 41.0 mg/dl     BUN : 40.5 mg/dl             glukobay, glukoidon, valsartan
      50 kg/ 158 cm                      UA : 6.94 mg/dl      UA : 8.2 mg/dl
      Riwayat alergi : -                 OT/PT : 19/15        OT/PT : 19/14
      Status : ASKES                     Albumin : 4.0        Albumin : 4.1
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : Ibu RT
      CKD std. 5


46.   Tn. Skn              TD : 130/80   SrCr : 5.0 mg/dl     SrCr : 4.8 mg/dl   0-0-100   Amlodipin, captopril
      60 thn                             BUN : 33.2 mg/dl     BUN : 32.0 mg/dl
      60 kg/169 cm                       UA : 11.5 mg/dl      UA : 10.0 mg/dl
      Riwayat alergi : -                 OT/PT : 20/13        OT/PT : 23/11
      Status : ASKES                     Albumin : 4.3        Albumin : 4.5
      Pendidikan : SMA
      Pekerjaan : PNS
      CKD std.5




                                                             86
                                                                                                                                                87




Lampiran 2
                     Uji t-berpasangan kadar asam urat pre dan post terapi pada PGK stadium 3 (dosis 1x100 mg)

Paired Samples Statistics

                                                                     Std. Error
                            Mean       N          Std. Deviation       Mean
 Pair 1    VAR000
                             8.4500          12         2.42168         .69908
           01
           VAR000
                             6.7667          12         2.75692         .79585
           02


Paired Samples Correlations

                                        N         Correlation         Sig.
 Pair 1           VAR00001 &
                                             12           .818           .001
                  VAR00002



                                                                   Paired Samples Test


                                                             Paired Differences
                                                                                  95% Confidence Interval
                                                                                     of the Difference
                                                                     Std. Error
                                      Mean        Std. Deviation       Mean         Lower       Upper       t       df        Sig. (2-tailed)
 Pair 1          VAR00001 -
                                      1.68333           1.59592         .46070         .66933    2.69733    3.654        11             .004
                 VAR00002




                                                                                  87
                                                                                                                                                   88




                     Uji t-berpasangan kadar asam urat pre dan post terapi pada PGK stadium 3 (dosis 2x100 mg)

Paired Samples Statistics

                                                                         Std. Error
                       Mean             N            Std. Deviation        Mean
 Pair 1    sebelum          9.7000              4           2.52850        1.26425
           sesudah          7.7000              4           2.40416        1.20208


Paired Samples Correlations

                                       N            Correlation         Sig.
 Pair 1         sebelum &
                                            4               .280           .720
                sesudah


                                                                      Paired Samples Test


                                                               Paired Differences
                                                                                      95% Confidence Interval
                                                                                         of the Difference
                                                                       Std. Error
                                     Mean           Std. Deviation       Mean           Lower       Upper       t       df       Sig. (2-tailed)
 Pair 1         sebelum -
                                     2.00000              2.96086        1.48043        -2.71138     6.71138    1.351        3             .270
                sesudah




                                                                                        88
                                                                                                                                                    89




                     Uji t-berpasangan kadar asam urat pre dan post terapi pada PGK stadium 4 (dosis 1x100 mg)

Paired Samples Statistics

                                                                       Std. Error
                       Mean             N          Std. Deviation        Mean
 Pair 1    sebelum          8.4889           18           1.69285            .39901
           sesudah          7.0278           18           2.11627            .49881


Paired Samples Correlations

                                       N          Correlation         Sig.
 Pair 1         sebelum &
                                            18            .485           .041
                sesudah


                                                                    Paired Samples Test


                                                             Paired Differences
                                                                                      95% Confidence Interval
                                                                                         of the Difference
                                                                     Std. Error
                                     Mean         Std. Deviation       Mean             Lower       Upper       t       df        Sig. (2-tailed)
 Pair 1         sebelum -
                                     1.46111            1.96682         .46358           .48303      2.43919    3.152        17             .006
                sesudah




                                                                                        89
                                                                                                                                                    90




                     Uji t-berpasangan kadar asam urat pre dan post terapi pada PGK stadium 4 (dosis 2x100 mg)


Paired Samples Statistics

                                                                        Std. Error
                       Mean             N            Std. Deviation       Mean
 Pair 1    sebelum     10.2000                  4          1.31403         .65701
           sesudah          7.5000              4            .99666           .49833


Paired Samples Correlations

                                       N            Correlation        Sig.
 Pair 1         sebelum &
                                            4               .155          .845
                sesudah


                                                                     Paired Samples Test


                                                               Paired Differences
                                                                                       95% Confidence Interval
                                                                                          of the Difference
                                                                      Std. Error
                                     Mean           Std. Deviation      Mean             Lower       Upper       t       df       Sig. (2-tailed)
 Pair 1         sebelum -
                                     2.70000              1.52096        .76048           .27981      5.12019    3.550        3             .038
                sesudah




                                                                                         90
                                                                                                                                                    91




                     Uji t-berpasangan kadar asam urat pre dan post terapi pada PGK stadium 5 (dosis 1x100 mg)


Paired Samples Statistics

                                                                        Std. Error
                       Mean             N            Std. Deviation       Mean
 Pair 1    sebelum      9.1733                  6          2.32522         .94927
           sesudah          7.4167              6           1.31365           .53629


Paired Samples Correlations

                                       N            Correlation        Sig.
 Pair 1         sebelum &
                                            6               .435          .389
                sesudah


                                                                     Paired Samples Test


                                                               Paired Differences
                                                                                       95% Confidence Interval
                                                                                          of the Difference
                                                                      Std. Error
                                     Mean           Std. Deviation      Mean             Lower       Upper       t       df       Sig. (2-tailed)
 Pair 1         sebelum -
                                     1.75667              2.11529        .86356           -.46320     3.97653    2.034        5             .098
                sesudah




                                                                                         91
                                                                                                                                                                          92




              Uji t-tidak berpasangan penurunan kadar asam urat pasien PGK stadium 3 (dosis 1x100 mg vs 2x100 mg)


Group Statistics

                                                                               Std. Error
               dosis_alu            N           Mean        Std. Deviation       Mean
 stage_3       dosis
                                          12     1.6833              1.59592         .46070
               1x100mg
               dosis
                                           4     2.0000              2.96086     1.48043
               2x100mg



                                                                     Independent Samples Test

                                    Levene's Test for
                                   Equality of Variances                                               t-test for Equality of Means
                                                                                                                                                95% Confidence Interval
                                                                                                                                                   of the Difference
                                                                                                                  Mean          Std. Error
                                      F           Sig.           t              df            Sig. (2-tailed)   Difference      Difference        Lower       Upper
 stage_3           Equal
                   variances            4.866        .045            -.278            14                .785        -.31667           1.13721     -2.75575     2.12241
                   assumed
                   Equal
                   variances not                                     -.204      3.600                   .849        -.31667           1.55046     -4.81679     4.18346
                   assumed




                                                                                     92
                                                                                                                                                                          93




              Uji t-tidak berpasangan penurunan kadar asam urat pasien PGK stadium 4 (dosis 1x100 mg vs 2x100 mg)


Group Statistics

                                                                               Std. Error
                   VAR00001         N            Mean       Std. Deviation       Mean
 VAR00002          dosis
                                          18      1.4611             1.96682         .46358
                   1x100mg
                   dosis
                                           4      2.7000             1.52096         .76048
                   2x100mg


                                                                 Independent Samples Test

                                    Levene's Test for
                                   Equality of Variances                                               t-test for Equality of Means
                                                                                                                                                95% Confidence Interval
                                                                                                                                                   of the Difference
                                                                                                                  Mean          Std. Error
                                      F           Sig.           t              df            Sig. (2-tailed)   Difference      Difference        Lower       Upper
 VAR00002          Equal
                   variances              .704       .412        -1.176               20                .254       -1.23889           1.05392     -3.43732      .95954
                   assumed
                   Equal
                   variances not                                 -1.391         5.510                   .218       -1.23889            .89064     -3.46611      .98833
                   assumed




                                                                                93
                                                                                  94



Lampiran 3

                    NILAI NORMAL DATA LABORATORIUM

Data laboratorium     Normal               Data laboratorium    Normal
GLU / GDP             70-110 mg/dL         RDW                  11,6 – 13,7
GDA                   < 140 mg/dL          PLT                  150,0 – 450,0
GD2PP                 < 125 mg/dL          MPV                  7,8 – 11,0
Crea                  0,6 - 1,1            PCT                  0,190 – 0,360
BUN                   5 - 23               PDW                  15,5 – 17,1
AST                   5 – 34               HBsAg                (+) bila abs ≥ 0,118
ALT                   11 - 60              Bilirubin total      0,0 – 1,0
ALB                   3,8 – 5,4            Bilirubin direct     0,0 – 0,20
     -
Cl                    94 – 104             Bilirubin indirect   (-)
 +
K                     3,8 – 5,0            BGA
         +
Na                    136 - 144            pH                   7,35 – 7,45
     2+
Ca                    8,1 – 10,4           Pco2                 35 – 45 mm Hg
Phos                  2–5                  Po2                  80 – 100 mm Hg
UA                    L : 3,4 – 7,0        HCO3-                21 – 28 mEq/L
                      P : 2,4 – 5,7        BEecf                0 ± 2 mEq/L
LED                   L : < 15             So2                  95% - 100%
                      P : < 20             URIN
TP                    3,6 – 8,3            Warna                Kuning
LDH                   240 – 480            Kejernihan           Jernih
CKMB                  L : 7-               SG                   1,010 – 1,025
                      P : 0 – 16           pH                   4,6 – 7,0
                                      3
WBC                   4,5 – 10,5.10        Leu                  (-)
LY                    20,5 – 51,5          Nitrit               (-)
MO                    1,7 – 9,3            Protein              (-)
GR                    42,2 – 75,2          Glukosa              (-)
RBC                   4,0 – 6,0            Keton                (-)
HGB                   11,0 – 18,0          Bilirubin            (-)
HCT                   35,0 – 60,0          Sedimen Urin
MCV                   80,0 – 99,9          - Ery                1 – 2/lp
MCH                   27 – 31              - Leu                1 – 2/lp
MCHC                  33 – 37              - Epi                1 – 2/lp




                                          94
     95




95

								
To top