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Formulaire d’Inscription Famille d’Accueil

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Formulaire d’Inscription Famille d’Accueil “Au-Pair “
M. / Mme : _______________________________________________________ Adresse : ________________________________________________________ Code Postal : _____________ Ville___________________________________ Tél domicile : / / / / Fax : / / / / Portable du père : / / / / Portable de la mère : / / / E-mail : ___________________________@_____________________________ Prénom du père : ___________ Prénom de la mère : ___________ Pays de naissance du père : ___________ Nationalité : ___________ Pays de naissance de la mère : _________ Nationalité : ___________ Profession du père : ________________ Profession de la mère : ________________ Tél prof : Tél prof : / / / / / / / /

/

Père : Nombre d’ h. par sem. d’absence à la maison _____h de travail à l’ext. _____h Mère : Nombre d’ h. par sem. d’absence à la maison _____ h de travail à l’ext. _____h

Enfants prénom : 1. ____________ 2. ____________ 3. ____________ 4. ____________

date de naissance : / / / / / / / /

sexe : F/M F/M F/M F/M

école : __________________ __________________ __________________ _______________

Renseignements complémentaires Langues parlées dans la maison : (courant C / moyen M / non N ) Français C / M / N Anglais C / M / N Espagnol C / M / N Italien C / M / N Allemand C / M / N autres : _________________ C / M / N Fumeurs(s) dans la maison : Animaux familiers : oui oui non non Si oui, lesquels : ________________

Centres d’ intérêts de la famille : (ex: sports, musiques....) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
MAJ le 25/07/06 Aide familiale_Formulaire
Existence d’un droit d’accès et de rectification Reproduction pour usage commercial interdite sans l’autorisation de Butterfly et Papillon International, Butterfly et Papillon International - 8 avenue de Genève - 74000 Annecy, tel : 0450670133, fax : 0450670351, email : info.butterfly@wanadoo.fr

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Avez vous une femme de ménage? oui nbre d’ heures______ h non - Avez vous déjà accueilli une personne “au pair “? oui non - Accepteriez vous d’accueillir un jeune homme? oui non - Accepteriez vous une “ au pair “ végétarienne? oui non - Recherchez vous une personne ayant un permis de conduire? Indispensable Souhaité Sans importance - Recherchez vous une personne non-fumeuse ? Indispensable Souhaité Sans importance - Précisez éventuellement vos préférences de nationalité: (Attention ! Cela peut augmenter la durée de placement) __________________________________________________________
-

Quelques renseignements complémentaire importants : (ex.: enfants handicapés, personnes âgées, religions, allergies, régimes alimentaires particuliers ...) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ La personne disposera-t-elle... - d’une chambre Individuelle? ....séparée du logement familial? (entrée indépendante) - d’une salle de bains personnelle partagée avec enfants - d’une voiture ? oui non

oui oui oui

non non non

Dates de placement prévues (début et fin du placement)

du :

/

/

200_

au :

/

/

200_

soit: ___

mois (max. 12)

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Quelques renseignements sur le mode de vie de la jeune fille au pair dans votre famille
- Nbre d’heures de travail prévues par jour pour l’au pair: ______h (max. 30h / sem) - Quel(s) jours(s) de repos prévoyez vous dans la semaine ? ____________&_______________ (au moins 1 dimanche par mois) - Nombre de gardes d’enfants prévues le soir: 0 1 2 par semaine - La jeune fille prendra-t-elle les repas en famille? Oui Non - Si vous avez un bébé veuillez préciser le système de garde complémentaire (crèche, parents au foyer au moins à mi-temps ...): ____________________ - Passera-t-elle les soirées en famille? Oui Non - Argent de poche prévue par semaine: - Participation au cours de français 65 Euros/ sem (minimum 65 Euros) Si plus, préciser: ________Euros 25 Euros/sem (participation obligatoire) Si plus, précisez: _______Euros Non Oui Si oui combien? _____ Euros Si oui combien?_____ Euros

- Souhaitez vous participer au voyage aller?

- Souhaitez vous participer au voyage retour?

Non Oui

Journée type de la jeune fille Au -Pair
Veuillez trouver ci-joint la description d’une journée type de votre jeune fille Au Pair à remplir et à joindre à votre dossier, ce qui nous permettra de définir plus en détail le profil de la personne qui vous conviendra le mieux :
- Promenade des enfants: _____ h/ jour - Garde des enfants: _____ h/ jour - Entretien de la maison: _____ h/ jour - Repassage: _____ h/ jour - Cuisine: _____ h/ jour - Rangement du linge: _____ h/ jour - Faire des courses: _____ h/ jour - Jardinage (garçons): _____ h/ jour - Participation à la vie familiale du père: _____ % - Participation à la vie familiale de la mère: _____% - Absences familiales prévues dans l’année: (précisez, si vous envisager d’emmener votre Au-Pair)

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Description détaillée des tâches à accomplir par la personne “Au Pair “ ___________________________________________________________________ _________________________________________________________ _

Renseignements concernant votre habitation Superficie habitable: _________ m2 O Ville O Village O Campagne Nombre de pièces suivantes: Entrées(s): _________ Chambres: _________ Salon: ______________ Salle de bains: _______ WC / Douches: _______ Cuisine: _____________ Salle de jeux: ________ Séjour: ____________ Jardin_________m2 Confort de vie : Lave-linge: ________ Lave-vaiselle: ________ Sèche-linge: _____________ Aspirateur: __________ Type de Chauffage: _____________________ - Votre habitation est-elle à proximité d’un arrêt de bus? oui non - Le village (avec commerces) le plus proche ________ km - La ville (avec commerces, cinéma, MJC, centre culturels etc.) la plus proche se trouve à ______ km de votre domicile. - Les cours de Français les plus proches sont à______km

LES COORDONNÉES DE DEUX PERSONNES QUE VOUS POUVEZ FOURNIR COMME RÉFÉRENCES CONCERNANT VOTRE FAMILLE

1) Nom: _______________________ Prénom: ___________________________ Adresse: _______________________________________________________ Code Postal: ______________ Ville: _________________ Tél.: ____________ 2) Nom: _______________________ Prénom: ___________________________ Adresse: _______________________________________________________ Code Postal: _______________ Ville: ________________ Tél.: ____________ En complément de ce questionnaire, merci de nous fournir - une lettre de présentation détaillé de votre famille, de votre mode de vie, accompagnée - d’une photo de votre famille et de votre logement. Fait à: __________ le: / /200_ Certifié conforme à la réalité signatures des deux conjoints:

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Dossier à adresser à:

Butterfly et Papillon International 8 avenue de Genève 74000 Annecy

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CONTRAT D’ACCUEIL D’UNE PERSONNE “AU PAIR”
Je soussigné (e) _______________ confirme avoir lu tous les documents écrits fournis par l’agence “ au pair “ et pouvoir répondre à tous les critères. -Il est entendu que le programme au pair est un programme d’échange culturel et non pas un contrat de travail. Nous devons par conséquent considérer notre jeune fille au pair comme un membre de la famille et non pas comme une domestique et parler français avec elle. -Nous avons pris connaissance et acceptons de nous conformer au règlement et plus particulièrement concernant : le nombre et la distribution des heures de travail, la nature des tâches attendues, l’argent de poche, le temps libre, les vacances, les cours de langue, l’assurance et la résiliation d’un contrat au pair. -à l’arrivée de la jeune fille au pair, les attentes de chacun seront clairement exposées afin d’éviter tout malentendu. Nous avons conscience que la jeune fille aura besoin de temps pour s’adapter à son nouvel environnement en conséquence nous lui accorderons un temps d’accoutumance. -Nous déterminerons les règles de la maison avec la jeune fille (usage du téléphone et des installations, les visites ...) -Nous nous efforcerons de partager la culture de notre pays avec la jeune fille au pair et nous l’aiderons dans son apprentissage de notre langue. Nous nous assurerons que la jeune fille au pair peut facilement se rendre régulièrement à l’école de langue. Nous respecterons les différences culturelles et nous ferons preuve de tolérance envers notre jeune fille au pair. -La réussite du contrat au pair dépendra en grande partie de notre propre initiative. Nous essayerons d’intégrer notre jeune fille au pair à notre vie familiale. Si un problème survient nous en parlerons ouvertement ensemble afin de rechercher une solution. -Si aucune solution ne peut être trouvée, nous contacterons Butterfly et Papillon International. -Nous ferons tous nos efforts pour résoudre tout différent avec notre au pair. Si aucune solution ne peut être trouvée, et que nous souhaitons résilier le contrat au pair, nous acceptons de donner un préavis de 2 semaines (conformément au règlement). Pendant cette période, la jeune fille au pair pourra remplir ses fonctions normalement, continuera d’être logée, nourrie, ira aux cours de français et recevra de l’argent de poche. -Nous acceptons le fait que la jeune fille au pair nous soit retirée sans remplacement prévu, ni remboursement si nous ne respectons pas nos engagements. -Si nous décidons d’annuler notre demande, nous devons en informer l’agence au pair immédiatement une partie des frais sera alors retenue. (voir tarif 2) Nous certifions avoir répondu à toutes les questions en toute bonne foi et nous certifions que tous les renseignements apportés dans notre dossier (y compris le détail de l’aide attendue de la jeune fille au pair) sont exacts. Nous déclarons avoir pris connaissance du fonctionnement du secteur AU PAIR de Butterfly et Papillon International, et l’acceptons sans aucune restriction. Fait à : le : / / Signatures :
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posted:5/11/2008
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