Autorisation Temporaire pour la tutelle des mineurs

L'AUTORISATION POUR LA GARDE TEMPORAIRE DE MINEUR Enfant Le Nom Légal plein : ___________________________________________________________________ Date de naissance : _______________________ Age : ___________ Sexe : ___________ Information du médecin Nom du médecin : ____________________________________________________________________ Adresse du médecin : __________________________________________________________________ Le Téléphone de Bureau du médecin : ____________________ Le Téléphone d'Urgence du médecin : __________________ Le Projet médical d'Assureur/Santé : __________________________ Politique #: ______________________ Les allergies aux Médicaments : ____________________________________________________________ Les allergies (Autre) : ___________________________________________________________________ Le cas échéant, s'il vous plaît noter les conditions pour lesquelles l'enfant reçoit actuellement le traitement : _________________________________________________________________________________ Noter l'autre information médicale significative : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Information du dentiste Nom du dentiste : ____________________________________________________________________ Adresse du dentiste : __________________________________________________________________ Le Téléphone de Bureau du dentiste : ____________________ Le Téléphone d'Urgence du dentiste : _________________ Le Projet d'Assureur/Santé du dentiste : __________________________ Politique #: ______________________ Le parent (le s) /le Gardien légal (les Gardiens) : Le parent #1 : Nom : ___________________________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________________ A la maison téléphoner : __________________________ Travailler le téléphone : __________________________ Téléphone cellulaire : ____________________________ Radiomessageur : _______________________________ E-mail : ________________________________ L'Information supplémentaire de Contact : _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Le parent #2 : Nom : ___________________________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________________ A la maison téléphoner : __________________________ Travailler le téléphone : __________________________ Téléphone cellulaire : ____________________________ Radiomessageur : _______________________________ E-mail : ________________________________ L'Information supplémentaire de Contact : _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Le Gardien temporaire (les Gardiens) : Le Gardien temporaire #1 : Nom : ___________________________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________________ A la maison téléphoner : __________________________ Travailler le téléphone : __________________________ Téléphone cellulaire : ____________________________ Radiomessageur : _______________________________ E-mail : ________________________________ L'Information supplémentaire de Contact : _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Le Gardien temporaire #2 : Nom : ___________________________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________________ A la maison téléphoner : __________________________ Travailler le téléphone : __________________________ Téléphone cellulaire : ____________________________ Radiomessageur : _______________________________ E-mail : ________________________________ L'Information supplémentaire de Contact : _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Contact d'urgence : Nom : ___________________________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________________ A la maison téléphoner : __________________________ Travailler le téléphone : __________________________ Téléphone cellulaire : ____________________________ Radiomessageur : _______________________________ E-mail : ________________________________ L'Information supplémentaire de Contact : _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ L'AUTORISATION ET LE CONSENTEMENT DE PARENT (LES PARENTS) OU LE GARDIEN LEGAL (LES GARDIENS) 1. Je déclare par la présente que j'ai la garde légale du ci-dessus a nommé l'enfant. 2. J'accorde par la présente ma permission et mon consentement pleine pour le gardien temporaire pour établir un lieu de résidence pour mon enfant, et pour mon enfant pour résider et voyager avec dit temporaire le gardien. 3. J'accorde par la présente le gardien temporaire que mon autorisation pleine pour faire toutes décisions apparentées les activités et les entreprises éducatives religieuses et divertissantes d'à mon enfant. 4. J'accorde par la présente le gardien temporaire que mon autorisation pleine pour administrer le traitement de premiers secours de général pour les blessures ou les maladies mineures expérimentées par le mineur. Si la blessure ou la maladie est menacer de vie ou dans le besoin de traitement d'urgence, j'autorise le gardien temporaire pour appeler n'importe quel et tout personnel d'urgence professionnel pour assister, transporter, et traiter le participant et distribuer le consentement pour **overflow** EVITER, **overflow** anesthésique, **overflow** transfusion sanguine, n'importe quels médicaments, ou **overflow** autre diagnostic, **overflow** traitement, ou **overflow** soin d'hôpital médical estimé judicieux par, et rendu sous le contrôle général de, **overflow** médecin autorisé, **overflow** chirurgien, **overflow** dentiste, **overflow** hôpital, Ou autre médical professionnel ou l'institution a autorisé dûment pour pratiquer dans l'état dans lequel tel traitement est d'arriver. 5. Cette autorisation est commencer efficace sur le ______le jour de ____________________, 20_____ et expirant sur le ______le jour de ____________________, 20____. 6. Pour la durée que le gardien temporaire soigne mon enfant, les coûts ont associé avec l'entretien de mon enfant, habitant des dépenses, les dépenses médicales et dentaires seront allouées et seront payées comme suit : ____________________________________________________________. 7. Au cas où plus qu'un gardien légal existe, l'usage du singulier incorporera le pluriel. Au cas où plus qu'un gardien temporaire est nommé, l'usage du singulier incorporera le pluriel. Sous peine du faux témoignage sous les lois de l'état de ______________________, J'atteste à la véracité, à la précision, et à la validité de la déclaration fanatiquemeant. La signature de 1's de parent : ________________________________ Date : ____________________ La signature de 2's de parent : ________________________________ Date : ____________________ LE CONSENTEMENT DE GARDIEN TEMPORAIRE Je reconnais par la présente la série de termes en avant au-dessus de et consent à supposer la responsabilité conformément à ces termes. Sous peine du faux témoignage sous les lois de l'état de ______________________, J'atteste à la véracité, à la précision, et à la validité de la déclaration fanatiquemeant. La signature temporaire de 1's de Gardien : ________________________________ Date : ____________________ La signature temporaire de 2's de Gardien : ________________________________ Date : ____________________ LE CERTIFICAT DE RECONNAISSANCE DE PUBLIC DE NOTAIRE L'ETAT DE __________________ LE COMTE DE ________________ Ce document a été reconnu avant moi sur ______________________ [la date] par ________________________________________________ [le nom de directeur]. [le Cachetde Notaire, si n'importe quel] : _______________________________ (La signature d'Officier de Notarial) Le Public de notaire pour l'Etat de ______________ Ma commission expire : __________________