Autorisation pour mineurs traitement médical

L'AUTORISATION POUR MINEUR MEDICAL TRAITEMENT Enfant Le Nom Légal plein : ___________________________________________________________________ Date de naissance : _______________________ Age : ___________ Sexe : ___________ Information du médecin Nom du médecin : ____________________________________________________________________ Adresse du médecin : __________________________________________________________________ Le Téléphone de Bureau du médecin : ____________________ Le Téléphone d'Urgence du médecin : __________________ Le Projet médical d'Assureur/Santé : __________________________ Politique #: ______________________ Les allergies aux Médicaments : _____________________________________________________________ Les allergies (Autre) : ___________________________________________________________________ Le cas échéant, s'il vous plaît noter les conditions pour lesquelles l'enfant reçoit actuellement le traitement : _________________________________________________________________________________ Noter l'autre information médicale significative : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Information du dentiste Nom du dentiste : ____________________________________________________________________ Adresse du dentiste : __________________________________________________________________ Le Téléphone de Bureau du dentiste : ____________________ Le Téléphone d'Urgence du dentiste : __________________ Le Projet d'Assureur/Santé du dentiste : __________________________ Politique #: _____________________ Le parent (le s) /le Gardien légal (les Gardiens) : Le parent #1 : Nom : ___________________________________________________________________________ Adresse : ________________________________________________________________________ A la maison téléphoner : __________________________ Travailler le téléphone : ____________________________ Téléphone cellulaire : ____________________________ Radiomessageur : _________________________________ E-mail : ________________________________ L'Information supplémentaire de Contact : _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Le parent #2 : Nom : ___________________________________________________________________________ Adresse : ________________________________________________________________________ A la maison téléphoner : __________________________ Travailler le téléphone : ____________________________ Téléphone cellulaire : ____________________________ Radiomessageur : _________________________________ E-mail : ________________________________ L'Information supplémentaire de Contact : _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Alterner le contact dans l'événement Le parent (le s) /le Gardien légal (les Gardiens) ne peut pas être atteint : Nom : ___________________________________________________________________________ Adresse : ________________________________________________________________________ A la maison téléphoner : __________________________ Travailler le téléphone : ____________________________ Téléphone cellulaire : ____________________________ Radiomessageur : _________________________________ E-mail : ________________________________ L'Information supplémentaire de Contact : _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ L'AUTORISATION ET LE CONSENTEMENT DE PARENT (LES PARENTS) OU LE GARDIEN LEGAL (LES GARDIENS ) Je solennellement jure par la présente que j'ai la garde légale de l'enfant mineur susmentionné. J'accorde mon autorisation et mon consentement pour _________________________________________ (Ciaprès « Surveillant l'Adulte ») administrer le traitement de premiers secours de général pour les blessures ou les maladies mineures expérimentées par le mineur. Si la blessure ou la maladie est menacer de vie ou dans le besoin de traitement d'urgence, j'autorise l'Adulte qui surveille pour appeler **overflow** et tout personnel d'urgence professionnel pour assister, transporter, et traiter le participant et distribuer le consentement pour **overflow** EVITER, **overflow** anesthésique, **overflow** transfusion sanguine, n'importe quels médicaments, ou **overflow** autre diagnostic, **overflow** traitement, ou **overflow** soin d'hôpital médical estimé judicieux par, et rendu sous le contrôle général de, **overflow** médecin autorisé, **overflow** chirurgien, **overflow** dentiste, **overflow** hôpital, Ou autre médical professionnel ou l'institution a autorisé dûment pour pratiquer dans l'état dans lequel tel traitement est d'arriver. Il est compris que cette autorisation est donnée en avance de n'importe quel tel traitement médical, mais est donné pour fournir l'autorité et le pouvoir de la part de l'Adulte qui surveille dans l'exercice de son ou elle le meilleur jugement sur le conseil de n'importe quel tel personnel médical ou d'urgence. Cette autorisation est commencer efficace sur le ______le jour de ____________________, 20_____ et expirant sur le ______le jour de ____________________, 20____. Signé ceci ______le jour de____________________, 20 ____. ______________________________________ Le parent #1's Signature ______________________________________ Le parent #2's Signature LE CERTIFICAT DE RECONNAISSANCE DE PUBLIC DE NOTAIRE L'ETAT DE __________________ LE COMTE DE ________________ Ce document a été reconnu avant moi sur ______________________ [la date] par ________________________________________________ [le nom de directeur]. [le Cachet de notaire, si n'importe quel] : _______________________________ (La signature d'Officier de Notarial) Le Public de notaire pour l'Etat de ______________ Ma commission expire : __________________