Renseignements au sujet du cours

Liste des participants aux cours du Programme de réanimation néonatale Une liste par cours. Les listes incomplètes vous seront retournées. Veuillez dactylographier ou écrire lisiblement. Renseignements au sujet du cours Date de début du cours : _____________________________________________ Type de cours (cochez une seule réponse) :  Nouveau dispensateur  1-4, 9  5 Date de fin du cours : _______________________________________________  Renouvellement 6 7 8  Nouvel évaluateur  Perfectionnement de l’évaluateur  1-9 Mégacode:  de base  Formateur des évaluateurs  Avancé Leçons offertes (cochez toutes les réponses applicables) : Lieu du cours (nom et adresse) : _________________________________________________________________________________________________________________________ Lieu du cours (Tél.) : ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Renseignements au sujet du principal évaluateur N d’identité du PRN de l’évaluateur principal : ________________________ Type d’évaluateur principal du PRN (cochez une seule réponse) : o Nom : ___________________________________________________________________________________  Formateur régional  Évaluateur en milieu hospitalier Adresse de l’évaluateur principal : ___________________________________________________________________________________________________________________________ __________ Téléphone de l’évaluateur principal : __________________________________________________  à l’adresse du cours Courriel : ________________________________________________________________  à l’adresse du principal évaluateur Postez les cartes des dispensateurs du PRN (cochez une seule réponse) : Renseignements au sujet de l’évaluateur adjoint NOM DE L’ÉVALUATEUR N d’identité o ÉTABLISSEMENT DE TRAVAIL ADRESSE COMPLÈTE Tél. : Courriel : Tél. : Courriel : Tél. : Courriel : TÉLÉPHONE ET COURRIEL Remarque : Utilisez une autre feuille si vous avez besoin d’espace supplémentaire. J’atteste que les personnes énumérées sur la liste ont réussi les examens nationaux cognitifs et de rendement du Programme de réanimation néonatale, conformément aux normes de la Société canadienne de pédiatrie, de l’American Academy of Pediatrics et de l’American Heart Association. Signature de l’évaluateur principal : _______________________________________ Date : __________________________________________________________________ Postez les listes à : Listes des participants au PRN, Société canadienne de pédiatrie, 2305, boul. St. Laurent, Ottawa (Ontario) K1G 4J8, télécopiez-les au 613-526-3332 ou envoyez-les par courriel à nrp@cps.ca. Liste des participants au cours du PRN (Page _______ de _______ ) Date de fin du cours : _______________________________ Nom du principal évaluateur : ________________________________________________ Nombre total d’étudiants participant au cours : ______________________ Remarque : Inscrivez l’adresse complète de tous les étudiants figurant sur la liste des participants aux cours. Photocopiez des pages supplémentaires, au besoin. Légende : MD : médecin; IA : infirmière autorisée; IT : inhalothérapeute; SFA : sage-femme autorisée; IAA : infirmière auxiliaire autorisée. N o Nom de l’étudiant  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT Titres de compétence  SFA  IAA  Autre  SFA  IAA  Autre  SFA  IAA  Autre  SFA  IAA  Autre  SFA  IAA  Autre  SFA  IAA  Autre  SFA  IAA  Autre  SFA  IAA  Autre  SFA  IAA  Autre  SFA  IAA  Autre  SFA  IAA  Autre Établissement de travail Adresse à domicile (code postal compris) Téléphone et courriel Tél. : Courriel : 1 ___________ 2 ___________ Tél. : Courriel : 3 ___________ Tél. : Courriel : 4 ___________ Tél. : Courriel : 5 ___________ Tél. : Courriel : 6 ___________ Tél. : Courriel : 7 ___________ Tél. : Courriel : 8 ___________ Tél. : Courriel : 9 ___________ Tél. : Courriel : 10 ___________ Tél. : Courriel : 11 ___________ Tél. : Courriel :