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Renseignements au sujet du cours

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					Liste des participants aux cours du Programme de réanimation néonatale
Une liste par cours. Les listes incomplètes vous seront retournées. Veuillez dactylographier ou écrire lisiblement.

Renseignements au sujet du cours
Date de début du cours : _____________________________________________ Type de cours (cochez une seule réponse) :  Nouveau dispensateur  1-4, 9  5 Date de fin du cours : _______________________________________________  Renouvellement 6 7 8  Nouvel évaluateur  Perfectionnement de l’évaluateur  1-9 Mégacode:  de base  Formateur des évaluateurs  Avancé

Leçons offertes (cochez toutes les réponses applicables) :

Lieu du cours (nom et adresse) : _________________________________________________________________________________________________________________________ Lieu du cours (Tél.) : ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Renseignements au sujet du principal évaluateur
No d’identité du PRN de l’évaluateur principal : ________________________ Type d’évaluateur principal du PRN (cochez une seule réponse) : Nom : ___________________________________________________________________________________  Formateur régional

 Évaluateur en milieu hospitalier

Adresse de l’évaluateur principal : _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Téléphone de l’évaluateur principal : __________________________________________________  à l’adresse du cours Courriel : ________________________________________________________________  à l’adresse du principal évaluateur

Postez les cartes des dispensateurs du PRN (cochez une seule réponse) :

Renseignements au sujet de l’évaluateur adjoint
NOM DE L’ÉVALUATEUR No d’identité ÉTABLISSEMENT DE TRAVAIL ADRESSE COMPLÈTE TÉLÉPHONE ET COURRIEL Tél. : Courriel : Tél. : Courriel : Tél. : Courriel : Remarque : Utilisez une autre feuille si vous avez besoin d’espace supplémentaire. J’atteste que les personnes énumérées sur la liste ont réussi les examens nationaux cognitifs et de rendement du Programme de réanimation néonatale, conformément aux normes de la Société canadienne de pédiatrie, de l’American Academy of Pediatrics et de l’American Heart Association. Signature de l’évaluateur principal : _______________________________________ Date : __________________________________________________________________

Postez les listes à : Listes des participants au PRN, Société canadienne de pédiatrie, 2305, boul. St. Laurent, Ottawa (Ontario) K1G 4J8, télécopiez-les au 613-526-3332 ou envoyez-les par courriel à nrp@cps.ca.

Liste des participants au cours du PRN (Page _______ de _______ )

Date de fin du cours : _______________________________

Nom du principal évaluateur : ________________________________________________ Nombre total d’étudiants participant au cours : ______________________ Remarque : Inscrivez l’adresse complète de tous les étudiants figurant sur la liste des participants aux cours. Photocopiez des pages supplémentaires, au besoin. Légende : MD : médecin; IA : infirmière autorisée; IT : inhalothérapeute; SFA : sage-femme autorisée; IAA : infirmière auxiliaire autorisée. No Nom de l’étudiant  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT  MD  IA  IT Titres de compétence  SFA  IAA  Autre ___________  SFA  IAA  Autre ___________  SFA  IAA  Autre ___________  SFA  IAA  Autre ___________  SFA  IAA  Autre ___________  SFA  IAA  Autre ___________  SFA  IAA  Autre ___________  SFA  IAA  Autre ___________  SFA  IAA  Autre ___________  SFA  IAA  Autre ___________  SFA  IAA  Autre ___________ Établissement de travail Adresse à domicile (code postal compris) Téléphone et courriel Tél. : Courriel :

1

2

Tél. : Courriel :

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Tél. : Courriel :

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Tél. : Courriel :


				
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posted:5/11/2008
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