Procedures d'accreditation des medias

Secrétariat de la Convention sur la diversité biologique Demande d'accréditation des représentants des médias à la COP-MOP 4, 12 - 16 mai 2008, et la COP 9, 19 - 30 mai 2008 DONNÉES PERSONNELLES (veuillez taper ou écrire lisiblement) 1. Nom:________________________________________________________________________ (Nom de famille) (Prénom) 2. Date de naissance: __________________________ 3. Lieu de naissance: ______________ 4. Nationalité:____________________________ 5. Numéro de passeport: ____________________ 6. Adresse professionnelle permanente (si différente de celle du siège):_____________________ _____________________________________________________________________________ 7. Tél.: (_____) ________________ 8. Fax: (____) _______________ 9. Courriel: __________ 10. Adresse de contact durant la conférence: _______________________________________________________________________ 11. Tél.: (_____) _________________12. Fax: (____) _______________ 13. Courriel: ___________ DES DONNÉES SUR LE MÉDIA QUE VOUS REPRÉSENTEZ 14. 15. 16. 17. 20. Nom de l'organisation: _______________________________________________________ Personne de contact et titre: _____________________________________________________ Adresse postale du siège social: ________________________________________________ Tél.: (____) _________________18. Fax: (____) ________________19. Courriel: ___________ Statut / propriétaire: Éducation / Public Gouvernement / État Privé Autre (spécifier): __________________________________ 21. Type de média (cocher autant que nécessaire): Quotidien Photo / visuel Télévision Agence / service de presse Radio Hebdomadaire Autre (préciser): ____________________________________________ 22. Position: Cameraman Directeur Photographe Reporter Correspondant Éditeur Producteur Technicien Autre (spécifier): ____________________________________________ 23. Langue(s) de votre organe d'information: _________________________________ 24. Vos principaux sujet (s) ou domaine (s) de couverture (le cas échéant): ____________________ ____________________________________________________________________________ Date: _______________________ Signature: ______________________________________ Programme des Nations Unies pour l’Environnement 413, rue Saint-Jacques Ouest, Suite 800 Montréal, QC H2Y 1N9, Canada Tél : +1 514 288 2220 Fax : +1 514 288 6588 http://www.cbd.int secretariat@cbd.int