Noter dans la collection distribuée par le récepteur. Sur ou avant _________ les mois après la date, le soussigné, _________ comme le récepteur de _________, et pas individuellement, les promesses pour payer à l'ordre de _________, à son bureau dans la Ville de _________, la somme de $_____, avec l'intérêt au taux de _____% Par l'an. Cette note est un d'une collection de notes distribuées sous l'autorité d'un ordre du Tribunal de Quartier des Etats-Unis, pour le _________ Le quartier de _________, fait _________, dans une cause en attente dans ce tribunal où _________ est le plaignant, et _________ Est l'accusé, est consolidé dans la cause No. _________. Cette note est, par les termes de l'ordre, un premier droit de rétention sur toute propriété et tous biens fixe de _________, possédé par lui à la date de l'ordre ou plus tard acquis par lui, et est préalable dans la droite à l'hypothèque de _________ à _________, Comme le dépositaire. Cette note est aussi, par les termes de l'ordre, un premier droit de rétention sur les bénéfices de propriété et les biens fixe qui seront vendus sous les ordres du tribunal, et le récepteur est dirigé pour appliquer tous les bénéfices vers le paiement de la note. Les paiements à cause du directeur de cette note pourraient être faits à tout moment dans les sommes de $_____ Ou plus. En témoignage de quoi, _________, comme le récepteur, mais pas, a signé individuellement cette note ceci _________ le jour de _________.