Formulaire de renonciation du régime d’assurance-santé et dentaire

Formulaire de renonciation du régime d’assurance-santé et dentaire Green Shield Canada des étudiantes et des étudiants du Collège universitaire de Saint-Boniface 2007 - 2008 Pour être éligible, vous devez avoir payé vos frais de scolarité ainsi que l’assurance-santé et dentaire. Vous devez soumettre votre demande auprès de votre Association étudiante avant le 30 septembre 2007. Veuillez compléter ce formulaire lisiblement. Numéro d’étudiant(e) Prénom Date de naissance Adresse Ville : Téléphone ( ) Province : Courriel Code postale : Nom Genre Féminin ___ Masculin ___ EN SIGNANT CE FORMULAIRE, L’ÉTUDIANTE OU L’ÉTUDIANT RENONCE À TOUTE GARANTIE OFFERTE PAR LE RÉGIME D’ASSURANCE-SANTÉ ET DENTAIRE GREEN SHIELD CANADA ET NE RECEVRA PLUS DE REMBOURSEMENT POUR SES RÉCLAMATIONS. Une preuve d’assurance-santé et dentaire comparable doit être fournie à l’Association étudiante afin de renoncer. Numéro du régime courant : Nom de l’assureur : Signature de l’étudiante ou étudiant Responsable de l’AECUSB Date Reçu Veuillez conserver cette partie comme preuve de renonciation au régime d’assurance-santé et dentaire Green Shield Canada pour les étudiantes et les étudiants du Collège universitaire de Saint-Boniface pour l’année 2007 – 2008. Pour plus d’information sur ce régime, consultez le dépliant à l’AECUSB ou www.aecusb.ca _______________________________________________________ Signature de l’étudiante ou de l’étudiant _______________________________________________________ Responsable de l’AECUSB __________________________ Date