FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA CARTE

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FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA CARTE Powered By Docstoc
					FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA CARTE ACCÈS AU DIVERTISSEMENT POUR 2MC En date de : juin 2007
SECTION A La carte Accès au divertissement pour 2MC ouvre le droit à une admission gratuite (ou un rabais important) pour les personnes qui accompagnent une personne ayant une incapacité dans les cinémas membres dans l’ensemble du Canada. La personne ayant une incapacité paie le prix habituel. Ce programme a été développé par un groupe consultatif composé de neuf organismes nationaux œuvrant pour les personnes handicapées, conjointement avec Cineplex Entertainment. Les personnes ayant une incapacité permanente qui ont besoin d’une personne de soutien lorsqu’elles vont au cinéma ont le droit d’obtenir une carte. Le demandeur doit accepter les conditions d’utilisation de la carte (reportez-vous ci-dessous). Une personne de soutien est un individu qui accompagne une personne handicapée afin de fournir les services qui ne sont pas offerts par les employés du cinéma – par exemple aider la personne à manger, administrer des médicaments, la communication et l’utilisation des installations. Nous sommes ravis d’avoir pu offrir les 20 000 premières cartes gratuitement au cours de la première année. À partir du 1er septembre 2006, il y aura des frais de 20 $ pour l’acquisition de la carte Accès au divertissement pour 2. Cette carte sera valide pendant cinq ans et inclura deux billets de cinéma gratuits d’une valeur approximative de 20,00 $. Il existe deux manières de demander la carte. 1.   Le demandeur doit payer des frais administratifs de 20 $ pour recevoir une carte Accès au divertissement pour 2 (valide pendant cinq ans) et 2 billets de cinéma d’une valeur approximative de 20 $.

Remarque : Vous pouvez payer avec un chèque ou un mandat de 20 $ à l’ordre des Timbres de Pâques du Canada. Nous ne pouvons pas accepter les cartes de crédit, ni les espèces. 2. Si le demandeur est titulaire d’une carte d’identité de client de l’INCA ou de la Carte d’accompagnement pour personne handicapéeMC (délivrée par les Timbres de Pâques du Canada),  Remplissez la section B.  Attachez une photocopie de la carte d’identité de client de l’INCA ou de la Carte d’accompagnement pour personne handicapéeMC. N’envoyez pas de cartes originales.

Remarque : Avec ces deux cartes, il n’est pas nécessaire de remplir la section C. OU Si le demandeur n’est pas titulaire d’une carte d’identité de client de l’INCA ou de la Carte d’accompagnement pour personne handicapéeMC, Remplissez la section B. Demandez à votre fournisseur de soins de santé de remplir la section C et attachez-la à la section B. La demande de carte Accès au divertissement pour 2MC doit être vérifiée par un fournisseur de soins de santé autorisé conformément à la définition du présent formulaire de demande.

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Remarque : Le demandeur doit être un client / patient du fournisseur de soins de santé autorisé. CONDITIONS : 1. Le demandeur doit payer des frais administratifs de 20 $ pour acquérir la carte Accès au divertissement pour 2. Le formulaire de demande doit être soumis par une personne handicapée ou un tuteur légal en son nom. Le demandeur doit être identifié comme ayant une incapacité par un professionnel de la santé autorisé ou un fournisseur de services reconnu et il(elle) doit être un(e) client(e) / patient(e) du professionnel de la santé ou du fournisseur de services délivrant l’autorisation. Le demandeur doit présenter une carte d’identité personnelle avec la carte Accès au divertissement pour 2MC au guichet du cinéma lorsqu’il(elle) achète son propre billet. La personne handicapée et la personne de soutien doivent regarder le film ensemble. Le prix d’admission à rabais pour la personne de soutien sera gratuit ou de 3,00 $ maximum. Les prix peuvent varier d’une chaîne de cinéma à une autre.

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7. Ce programme est administré par les Timbres de Pâques du Canada au nom des partenaires Accès au divertissement pour 2. Veuillez prévoir 4 à 6 semaines pour le traitement de votre demande et la délivrance de votre carte Accès au divertissement pour 2MC. (Remarque : Si vos frais de 20 $ ne sont pas inclus dans votre demande, elle sera mise en attente jusqu’à ce que les frais soient reçus. Cela augmentera le délai de traitement de votre demande.) 8. La présente carte sera valide pour une période de cinq ans à compter de la date de délivrance ; un formulaire de demande de renouvellement devra ensuite être

soumis à Timbres de Pâques du Canada avec des frais de renouvellement à communiquer. 9. Il y aura des frais de remplacement de 20 $ pour une carte perdue ou volée. 10. Une utilisation abusive de la présente carte résultera dans la résiliation immédiate et la confiscation de la carte et de ses privilèges. 11. Les présentes conditions sont sujettes à modification, sans préavis, sous l’autorité des partenaires Accès au divertissement pour 2.

SECTION B : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE S.V.P Nom du demandeur : ____________________________________________________ Adresse : _____________________________________________ N° d’app. :________ Ville : ________________ Téléphone : ( Province : _________ Code postal : ________________

)___________________ Courriel : __________________________

Avez-vous une :  Carte d’identité de client de l’INCA ou  Carte d’accompagnement pour personne handicapée (délivrée par les Timbres de Pâques du Canada) Le cas échéant, veuillez cocher la case appropriée () et joindre une copie de la carte. N’envoyez pas de documents originaux. Dans le cas contraire, remplissez la section B et demandez à votre fournisseur de soins de santé de remplir la section C.

VEUILLEZ PRENDRE NOTE : Nous ne pouvons pas traiter votre demande sans les frais d’administration de 20 $.

PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS : Les Timbres de Pâques du Canada s’engagent à protéger les renseignements personnels, la confidentialité, l’exactitude et la sécurité de tous les renseignements personnels que nous recueillons, utilisons, conservons et divulguons dans le cadre des services que nous offrons. J’atteste par la présente que j’ai lu et compris toutes les conditions énoncées dans la présente demande de carte Accès au divertissement pour 2MC. Signature du demandeur : ________________________ Date : _____________

SECTION C : RENSEIGNEMENTS SUR LE FOURNISSEUR DE SOINS DE SANTÉ EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE S.V.P. Nom du demandeur : _____________________________________________________ Nom du fournisseur de soins de santé autorisé : ______________________________________________________________________ Numéro d’inscription (le cas échéant) : _______________________________________ Adresse : ______________________________________________________________ Ville : __________________ Province : __________ Téléphone : ( Code postal : __________

)_______________________ Courriel : _______________________

Veuillez indiquer la catégorie de fournisseur de soins de santé autorisé () : Médecin Infirmier(ière) [autorisé(e) ou auxiliaire autorisé(e)] Travailleur(se) social(e) Ergothérapeute Physiothérapeute Pharmacien(ne) Conseiller(ère) en réadaptation Audiologiste Ludothérapeute Kinésiologue Psychologue           

Autre (veuillez expliquer) : _________________________________________________ PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS : Les Timbres de Pâques du Canada s’engagent à protéger les renseignements personnels, la confidentialité, l’exactitude et la sécurité de tous les renseignements personnels que nous recueillons, utilisons, conservons et divulguons dans le cadre des services que nous offrons. J’atteste par la présente que le demandeur est une personne ayant une incapacité conformément aux dispositions de la demande de carte Accès au divertissement pour 2 et qu’il(elle) est un(e) de mes clients / patients. Signature du fournisseur de soins de santé : ___________________

Date : ______________________

SECTION D : PARTENAIRES DE LA CARTE ACCÈS AU DIVERTISSEMENT POUR 2MC Les chaînes de cinéma participantes incluent :

Cineplex Odeon Cinemas www.cineplex.com Cineplex Galaxy Cinemas www.cineplex.com Famous Players Cinemas www.cineplex.com SilverCity Cinemas www.cineplex.com Colossus Cinemas www.cineplex.com Coliseum Cinemas www.cineplex.com
Empire Theatres www.empiretheatres.com Landmark Cinemas www.landmarkcinemas.com Rainbow Cinemas www.rainbowcinemas.ca Magic Lantern Cinemas www.rainbowcinemas.ca AMC Theatres www.amctheatres.com Capital Theatres (Yellowknife) Un cinéma près de chez vous (Burnaby, Surrey, New Westminster C.-B.) … et d’autres membres des Associations des propriétaires de cinéma du Canada. Veuillez vérifier avec votre cinéma local afin de confirmer votre participation à ce programme.

Conseil consultatif national des organismes œuvrant pour les personnes ayant une incapacité Canadian Abilities Foundation Tél. : (416) 923-1885 Site Web : www.abilities.ca Association des Sourds du Canada Tél. : (613) 565-2882 ATS : (613) 565-8882 Site Web : www.cad.ca Association canadienne des centres de vie autonome Tél. : (613) 563-2581 ATS : (613) 563-4215 Site Web : www.cailc.ca Association des malentendants canadiens Tél. : (613) 526-1584 Ligne sans frais : (800) 263-8068 Site Web : www.chha.ca Association canadienne des paraplégiques Tél. : (613) 723-1033 Site Web : www.canparaplegic.org Timbres de Pâques du Canada Tél. : (416) 932-8382 Site Web : www.easterseals.ca Société canadienne de la sclérose en plaques Tél. : (416) 922-6065 Ligne sans frais : (800) 268-7582 Site Web : www.mssociety.ca Alliance pour l’égalité des personnes aveugles Tél. : (800) 561-4774 Site Web : http://www.blindcanadians.ca Des personnes d’abord du Canada Tél. : (204) 784-7362 Ligne sans frais : (866) 854-8915 Site Web : www.peoplefirstofcanada.ca

Ce programme est administré par les Timbres de Pâques du Canada.

Avant de présenter votre demande, lisez la liste de vérification du formulaire de demande. Veuillez poster votre formulaire de demande accompagné d’un chèque ou d’un mandat à l’ordre des Timbres de Pâques du Canada pour un montant de 20 $ et d’une enveloppe de format commercial préadressée et affranchie à : Accès au divertissement pour 2 a/s des Timbres de Pâques du Canada 90, avenue Eglinton Est, bureau 208 Toronto (Ontario) M4P 2Y3 Veuillez prévoir de 4 à 6 semaines pour le traitement de votre demande et la délivrance de votre carte Accès au divertissement pour 2. D’autres formulaires de demande sont disponibles auprès de tous les partenaires de la carte Accès au divertissement pour 2. Pour de plus amples renseignements et des mises à jour régulières, veuillez visiter notre site Web à www.access2.ca Pour localiser des ressources accessibles et des partenaires d’Accès au divertissement pour 2 dans votre communauté, veuillez visiter le Guide d’accès Canada à http://abilities.ca/agc/?setLang=1.

Accès au divertissement pour 2MC est une marque de commerce de Timbres de Pâques du CanadaMC. LISTE DE VÉRIFICATION DE LA DEMANDE DE LA CARTE ACCÈS AU DIVERTISSEMENT POUR 2
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La Section B a été remplie par, ou au nom de, une personne ayant une incapacité ? Si le demandeur possède une carte d’identité de client de l’INCA ou une Carte d’accompagnement pour personne handicapée (délivrée par les Timbres de Pâques du Canada), avez-vous inclus une PHOTOCOPIE de la carte d’identité de client ? (N’envoyez pas de cartes originales.) OU Si le demandeur n’a ni carte d’identité de client de l’INCA, ni Carte d’accompagnement pour personne handicapée, la Section C est-elle signée et datée par un fournisseur de soins de santé ou de service (PAS un membre de la famille) ?

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Envoyez-vous les sections B et C du formulaire de demande uniquement ? (Il n’est pas nécessaire de renvoyer tout le formulaire de demande.) Avez-vous inclus un chèque ou un mandat d’un montant de 20 $ à l’ordre des Timbres de Pâques du Canada ? Avez-vous inclus une enveloppe de format commercial préadressée et affranchie ?

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posted:5/11/2008
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