FICHE D’INSCRIPTION

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					FORMULAIRE D’INSCRIPTION – CAMPS SPLASH / MINI-SPLASH ET FORMATION SEULEMENT
A COMPLÉTER EN ENTIER SANS FAUTE

Le participant
Prénom : Nom : Adresse : Ville : Code postal : Tél. résidence : Sexe : □ féminin No de code à barres de la Carte Accès 100__ __ __ __ __ (8 chiffres) Date d’expiration de la Carte Accès : Date de naissance : ( jour / mois / année ) # Ass.maladie : Date d’expiration : _________

□ masculin

Âge au 25 juin 2008 : Poste # ______ ______

Les parents
Nom de la mère : Nom du père : Les 2 parents sont autorisés à venir chercher l’enfant : Tél. travail : ( Tél. travail : ( mère : Oui père : Oui ) ) Non Non

Nom des personnes (autres que les parents) autorisées à venir chercher l’enfant
Téléphone : ( Téléphone : ( ) )

Autre personne que les parents à contacter en cas d’urgence
Nom : Téléphone : ( ) Lien de parenté :

Santé
Le participant présente-t-il des problèmes de santé (allergie ou autres)? Si oui lesquels? Est-il sur médication?

Le participant présente-t-il d’autres problèmes particuliers (comportemental, affectif, physique, psychologique) ?

Habiletés aquatiques – non applicable au camp de formation
Est-ce que votre enfant sait nager ? Oui _____ Non _____ Doit-il porter un vêtement de flottaison quand il va à la piscine ? Oui _____ Non _____ Quel est le dernier niveau de cours de natation suivi complété : _____________________

Service de garde – non applicable au camp de formation
L’enfant utilisera-t-il le service de garde ? Si non L’enfant quittera-t-il le camp seul à 16h15 ? Si oui Indiquer les journées si applicable : L’enfant quittera-t-il le service de garde seul ? Oui Oui _____ Oui_____ L M Non Non _____ Non _____ M J V Si oui, Indiquez l’heure de départ :

Reçu pour fins d’impôts (relevé 24) pour les moins de 18 ans: Identifiez clairement le nom du parent auquel le reçu officiel doit être émis : Prénom : Nom : No d’assurance social du parent obligatoire : Adresse complète si différente de celle de l’enfant : Adresse : Ville : Code postal : Photos du camp Les photos qui seront prises durant cette activité pourront être utilisées à des fins publicitaires ou promotionnelles. Autorisation des parents En signant la présente, j’autorise le Centre aquatique de Chambly à prodiguer à mon enfant tous les premiers soins nécessaires. J’autorise également le Centre aquatique de Chambly à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, s’il le juge nécessaire. De plus, s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par le Centre aquatique à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, les injections, l’anesthésie. Signature du parent ou du tuteur : Date :

CHOIX DE CAMP
(Compléter un formulaire par participant) Nom du participant : Semaine
1. Du 7 au 11 juillet : 2. Du 14 au 18 juillet : 3. Du 21 au 25 juillet :

1 choix
___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

er

Code

2

ème

choix

Service de garde Service de garde semaine complète à la journée (encerclez)
□ oui □ oui □ oui □ oui □ oui □ oui □ oui □ oui □ oui □ oui □ oui □ non □ non □ non □ non □ non □ non □ non □ non □ non □ non □ non L M M J V L M M J V L M M J V L L L L L L L L M M M M M M M M M M M M M M M M J J J J J J J J V V V V V V V V

Camps Mini Splash
MINISPLASH-01 ___________ MINISPLASH-02 ___________ MINISPLASH-03 ___________ SPLASH-01 SPLASH-02 SPLASH-03 SPLASH-04 SPLASH-05 SPLASH-06 SPLASH-07 SPLASH-08 ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

Camps Splash
1. Du 23 au 27 juin : 2. Du 1er au 4 juillet : 3. Du 7 au 11 juillet : 4. Du 14 au 18 juillet : 5. Du 21 au 25 juillet : 6. Du 28 juillet au 1 août : 7. Du 4 au 8 août : 8. Du 11 au 15 août :

Camps de formation – Afin d'éviter les frais d'inscription tardive, nous recommandons aux participants
qui s’inscriront à plusieurs camps de procéder immédiatement à l'inscription pour tous les camps désirés. Si l'examen préalable à un autre camp devait être échoué, le Centre aquatique remboursera intégralement le ou les camps qui ne pourraient être suivis à cause de cet échec.
1. Du 25 au 27 juin : 2. Du 1er au 4 juillet : 3. Du 7 au 11 juillet : 4. Du 14 et 18 juillet : 5. Du 21 au 25 juillet : 6. Du 28 juillet au 1 août : 7. Du 4 au 8 août : 8. Du 11 au 15 août : ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ FETO-01 MED-01 CRX-01 ASSM-01 SOINS-01 SAUNA-01 MOSA-01 SAUSP-01

Coût
1er enfant

Carte Accès ième ième
2 enfant 3

enfant

1er enfant

Non détenteur ième ième
2 enfant 3

enfant

Camp Mini Splash sem. 1 à 3 Camp Mini Splash sem. 1 à 3 avec service de garde Camp Splash sem. 1 et 2 Camp Splash sem. 1 et 2 avec service de garde Camp Splash sem. 3 à 8 Camp Splash sem. 3 à 8 avec service de garde Service de garde à la journée Camps de formation sem 1 (étoile de bronze) Camps de formation sem. 2, 3, 4 et 7 Camps de formation sem. 5 (premiers soins) Camps de formation sem. 6 (sauveteur national) Camps de formation sem. 8 (sauvetage sportif) Frais de retard par inscription applicables à partir du 14 avril 2008

125 $ 170 $ 100 $ 136 $ 125 $ 170 $ 10 $ 50 $ 240 $ 65 $ 275 $ 140 $ 10 $

120 $ 165 $ 95 $ 131 $ 120 $ 165 $ 10 $ n/a n/a n/a n/a n/a 10 $

115 $ 160 $ 90 $ 126 $ 115 $ 160 $ 10 $ n/a n/a n/a n/a n/a 10 $

188 $ 256 $ 150 $ 204 $ 188 $ 256 $ 15 $ 50 $ 240 $ 65 $ 275 $ 140 $ 10 $

183 $ 251 $ 145 $ 199 $ 183 $ 251 $ 15 $ n/a n/a n/a n/a n/a 10 $

178 $ 246 $ 140 $ 194 $ 178 $ 246 $ 15 $ n/a n/a n/a n/a n/a 10 $

Calcul du montant à payer (par chèque seulement) :
Par semaine
1. Du 23/25 au 27 juin : 2. Du 1er au 4 juillet : 3. Du 7 au 11 juillet : 4. Du 14 et 18 juillet : 5. Du 21 au 25 juillet : er 6. Du 28 juillet au 1 août : 7. Du 4 au 8 août : 8. Du 11 au 15 août : Sous total : Service de garde à la Journée si applicable : Frais de retard si applicable : ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ 10$

Montant total à payer :

________$

Chèque à l’ordre du Centre aquatique de Chambly, daté d’au plus tard 24 heures précédent le début du camp

Politique de remboursement
Des frais d’administration de 10 $ par camp seront retenus, sur le remboursement accordé. La demande doit être faite, par écrit, par télécopie, courriel ou en vous présentant en personne au Centre aquatique de Chambly. Le remboursement de l’activité sera intégral, et sans pénalité, si le Centre aquatique annule ou modifie les conditions de l’activité, avant qu’elle ne débute. Aucun remboursement ne sera émis pour toute annulation d’inscription faite à compter de sept (7) jours ouvrables avant le début d’un camp.

Signature du parent ou du tuteur : ______________________ Téléphone de jour : (

)


				
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posted:5/11/2008
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