Docstoc

CPG MCH 53

Document Sample
CPG MCH 53 Powered By Docstoc
					                                                                                                                      1
                                                 Labour pain
                                                  True labour


 Latent phase                                                      Active phase
 - contraction,FHR q 30-60 นาที
 - vital signs q 4 hr.
                                                                                           -   BP q 1 – 4 hr , BT q 4 hr
                                                                    First stage            -   contraction ,FHR q15 – 30 min*
                                                                                               และทันทีที่ MR
Normal period            Prolong latent
                                                                        ARM
                                                                ท้องแรกเมื่อ Cx. 5 cm.
                                                                ท้องหลังเมื่อ Cx. 3 cm.
 Sedate         False labor         True labor


                                                                       หน้าถัดไป
                                                                                                                                                                 2
                  AF ปนเลือด                                                    ARM                                                        Clear AF

                                                                         thick meconium stain                                  Protracted or arrest of labour***
           ทดสอบแยกเลือดแม่-ลูก #
                                                                                       ….monitor as risk case
       เลือดแม่                เลือดลูก                                                                                       No CPD                  CPD            C/S


-   สังเกตปริมาณ          -    รายงานแพทย์ก่อน      Protracted labour              -     Normal progress          Poor contraction          Good contraction
    เลือดออก              -    ติด Fetal monitor     or fetal distress             -     Normal FHS
-   ติด Fetal monitor                                                                                                   Augmentation

                               C/S ด่วน
  ถ้าเลือดออกมาก                                          C/S                                   NL                  Second stage                FHR,contraction q 5-15 min
หรือ Abnormal FHR

                                                                                                       Fetal distress          Prolong 2nd stage**
    รายงานแพทย์
            * กรณีที่เป็น low ( ทุก 30 นาที ) หรือ high risk ( ทุก 15 นาที )                     C/S,V/E,F/E                      CPD                   No CPD
            ** 1 ชม.ในครรภ์หลัง, 2 ชม. ในครรภ์แรก (ควรประเมินหรือตามแพทย์หากนานกว่า 1 ชม.)
            *** Protracted of labor หมายถึง ปากมดลูกเปิดช้ากว่าชั่วโมงละ1 ซม. นาน 2 ชั่วโมง
            Arrested of labor หมายถึงปากมดลูกไม่เปิดเพิ่มใน 2 ชม.หรือไม่มีdescent ของส่วนนานานกว่า1ชม.
                                                                                                                                  C/S                  Operative
            # วิธีทดสอบ ใช้ Londersloot test ( หน้าถัดไป )                                                                                              delivery
                                                                                                           3




                                                      Lab test

Londersloot test ( 4 min )
     Test tubes containing 0.1 M KOH 10 ml
     Add a few drops of vaginal blood
     Maternal blood :      turn yellow  brown
     Fetal cells      :    turn pink in 20 seconds ( Positive at 60%of fetal blood cells concentration )
                                                                   4

                        การป้องกันภาวะ Birth Asphyxia

1. Early detect ค้นหากลุ่มเสี่ยงดังนี้
ก่อนคลอด
- ทารกโตช้าในครรภ์ เช่น น้าหนักไม่ขึ้น , FH ไม่โตขึ้น

- สุขภาพทารกในครรภ์ไม่ดี เช่น ดิ้นน้อยลง , non reactive AST

- ทารกตัวโต

- น้าคร่าน้อย , post term

- โรคแทรกซ้อนของมารดา เช่น PIH , GDMA2

ระหว่างคลอด
                                           nd
- prolong labour ระยะ active phase ,2 stage

- คลอดยากติดไหล่

- Non reassure fetal heart rate pattern

- Thick meconium stain AF

- ได้ Syntocinon เพื่อกระตุ้นหรือชักนาการคลอด

- กลุ่มทารกคลอดก่อนกาหนด , ตัวเล็ก

2. Close monitor เกณฑ์การเฝ้าระวัง
ระยะก่อนคลอด
- เฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์ เช่น นับลูกดิ้น , AST ทุกสัปดาห์

- แก้ไขสาเหตุ

- แนะนาให้ผู้ป่วยพักผ่อนเพิ่มขึ้น

ระหว่างคลอด
- HR monitoring

- ให้ O2 canular 5 L/min

- แก้ไขสาเหตุ

- ทาให้คลอดโดยวิธีที่สะดวกสาหรับทารก เช่น c/s

- ให้สารน้า iv. 5% D/NSS/2 , งด Syntocinon

3. การรักษาที่มีประสิทธิภาพ ( Effective Neonatal resuscitation )
5
                                                                                                                     6


                                              Induction of Labour


               Syntocinon ( IV                                                   Cytotec , PGE 2 ( Vg )
                      )
    ข้อบ่งชี้                                                ข้อบ่งชี้(cytotec ปรับใช้ ⅛ tab (25 ไมโครกรัม) 19 ส.ค.52 )
- Cx.Dilate  3 cms eff 50% Solf หรือBishop score≥ 6         - Cx. Dilate  3 cms eff  50%หรือBishop score≤ 6
- Contraction ไม่สม่าเสมอ                                    - Term , Post term



การพยาบาล                                                    การพยาบาล
   1. แนะนาผู้ป่วยเกี่ยวกับการรักษา วิธีการ                     1. แนะนาผู้ป่วยเกี่ยวกับการให้ยา วิธีการ
       ประโยชน์ของยาและภาวะแทรกซ้อน                                 ประโยชน์ของยาและภาวะแทรกซ้อน
   2. ให้ยาเร่งคลอดตามคาสั่งแพทย์ ( 1 )                         2. ให้ยาเร่งคลอดตามคาสั่งแพทย์
   3. ฟัง FHS , Contraction ก่อนให้ยาเร่งคลอด                   3. นอนพักบนเตียง หลังเหน็บยา 1 ชั่วโมง
   4. ฟัง FHS , Contraction ทุก 15-30 นาที                      4. Observe FHS , Contraction ทุก 1 ชั่วโมง
   5. Check vital signs ทุก 1 ชั่วโมง                           5. Check vital signs ทุก 1 ชั่วโมง
   6. พักผ่อนบนเตียงและนอนตะแคงซ้าย                             6. พักผ่อนบนเตียงและนอนตะแคงซ้าย
   7. ดูแลให้ได้รับอาหารและน้าอย่างเพียงพอ                      7. ดูแลให้ได้รับอาหารและน้าอย่างเพียงพอ
   8. ดูแลให้ได้ IV fluid เมื่อ NPO ในระยะ Active phase         8. ดูแลให้ได้ IV fluid เมื่อ NPO ในระยะ Active phase
   9. สังเกตภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตราย ถ้าพบหยุดให้ยา( 2 )      9. ถ้าเจ็บครรภ์ถี่ พิจารณารายงานแพทย์
   10. ถ้าเจ็บครรภ์ถี่ พิจารณารายงานแพทย์                           ให้ยาบรรเทาปวดและแนะนาการบรรเทาอาการเจ็บครร
       ให้ยาบรรเทาปวดและแนะนาการบรรเทาอาการเจ็บครรภ์                ภ์
                         ่
   11. อธิบาย พูดคุยเกียวกับอาการผู้ป่วยเป็น ระยะๆ                                   ่
                                                                10. อธิบาย พูดคุยเกียวกับอาการผู้ป่วยเป็นระยะๆ
       เพื่อบรรเทาความวิตกกังวล                                     เพื่อบรรเทาความวิตกกังวล




                  Progress                                                              Unprogress

                  Try labour            NL                                             ยุติการเร่งคลอด


                    AbNL                     รายงานแพทย์พิจารณาช่วยคลอด
                                                                   7




                                BISHOP SCORE

        PARAMETER
score                  0            1             2         3
POSITION            POSITION   INTERMEDIATE    ANTERIOR      -
CONSISTENCY           FIRM     INTERMEDIATE      SOFT        -
EFFACEMENT           0-30%        40-50%        60-70%     80%
DILATATION           > 1 cm        1-2 cm       3-4 cm    > 4 cm
FETAL STATION          -3           -2           -1,0     +1,+2
                                                                                                                                                     8
                                                                 PROM
                                                                       …… Confirm Dx, GA, Vertex presentation, งด PV, NST



                      No infection                                                                   Infection       , มี I/D ให้คลอด

            Term ( 37 wk)                     Preterm                                          Therapeutic antibiotic*
                                                      …….Us ,NST, + Cx. swab c/s               Termination of pregnancy
             Induce labour               - No digital exam
           ถ้า ML>12 ชมให้ Antibiotic   - Prophylactic antibiotic**
                                        - Dexa 6 mg.im q12 hr×4 dose (GA < 34 wk)
                                        - Surveillance for infection and fetal well being

-

                  Spontaneous labor                   Fetal distress                         Chorioamnionitis

                          NL                              C/S


     * Ampicillin 2 gm.iv q 6 hr + Gentamicin 240 mg.iv drip in 1 hr OD for 7-10 days , Metronidazole 500 mg.iv,O หลังเด็กคลอด 7-10 วัน
      ถ้าแพ้ penicillin ให้ Clindamycin 900 mg iv q 8 hr
     ** Ampicillin 2 gm iv q 6 hr for 48 hr + Erythromicin ( 250 ) 1 tab q 8 hr × 24 hr ต่อด้วย Amoxy 250 mg.tid + Erythromicin 250 mg. tid for 5 days
     ในราย PROM เกิน 12 ชม. No infection และเข้า active labour ให้ Ampicillin 2 gm iv q 6 hr จนคลอด
     กรณี Induce labor ให้ AST แรกรับและหลัง induction 1 ชม.
                                                                                                                                                                   9
                                                                      การพยาบาล PROM
                                                                                             - ซักประวัติน้าเดิน
                                                                                             - ประเมินอายุครรภ์ และน้าหนักทารก
                                                                        Nitrazine test
                                                                                             - U/S , NST

                                                  Positive                                                                         Negative


                              มีไข้                                             ไม่มีไข้

                                                                                                                    Term                               Preterm
           Term                              Preterm

- Bed rest                        -   Bed rest                                                                                             -     Record FHS q 1-2 hrs
                                                                  -    Bed rest                       -    Record FHS q 1-2 hrs
- Record FHS q 1-2 hrs            -   Record FHS q 1-2 hrs                                                                                 -     Record ut. contraction
                                                                  -    Record FHS q 1-2 hrs           -    Record ut. contraction
- Record V/S q 4 hrs              -   Record V/S q 4 hrs                                                                                   -     Record V/S q 4 hrs
                                                                  -    Record V/S q 4 hrs             -    Record V/S q 4 hrs
- ดูแลให้ได้รับ Antibiotic        -   งด PV ถ้าไม่เจ็บครรภ์ถี่                                                                             -     Obs. ภาวะน้าเดิน
                                                                  -    ดูแลให้ได้รับ Antibiotic       -    Obs. ภาวะน้าเดิน
  ตามแผนการรักษา                  -   ดูแลให้ยา Dexamethazone                                                                              -                         ้
                                                                                                                                                 ดูแลให้ได้รับยายับยังการคลอ
                                                                       ตามแผนการรักษา                 -    แจ้งให้ผู้คลอดและญาติทราบ
- Induction                           ตามแผนการรักษา                                                                                             ดตามแผนการรักษา
                                                                  -    GA 37 wks Induction                แผนการรักษา
  ตามแผนการรักษาของแพทย์          -   ดูแลให้ได้รับ Antibiotic                                                                             -     สังเกตอาการข้างเคียงจากยา
                                                                       ตามแผนการรักษาของแพทย์
- Obs. Progress of Labour             ตามแผนการรักษา                                                                                       -     แจ้งให้ผู้คลอดและญาติทราบ
                                                                  -    แจ้งให้ผู้คลอดและญาติทราบ
- แจ้งให้ผู้คลอดและญาติทราบ       -   Induction                                                                                                  แผนการรักษาและอาการข้าง
                                                                       แผนการรักษา
  แผนการรักษา                         ตามแผนการรักษาของแพทย์                                                                                     เคียงของยายับยั้งการคลอด
                                  -   แจ้งให้ผู้คลอดและญาติทราบ                                                              - ไม่เจ็บครรภ์
- NPO เมื่อมี contraction
                                      แผนการรักษา                                                                            - PV Cx No dilate
                                  -   NPO เมื่อมี contraction
                                                                                                                                   D/C
                                                                                                                                                                 10
                                                         Preterm labour
                                                                                   Assess สาเหตุ เช่น infection,
                                                                                 confirm GA
                                                                             ,Fetal and Maternal condition




                 No C/I for inhibit labor                                                มี C/I* for inhibit labor

                 Treat cause (ถ้ามี)                                                       Atraumatic labor
                 Tocolytic **                                                              Avoid narcotic
                 Dexamethasone 6 mg im q 12 hr x 4 dose                                     NB care ( Deley cord
                 Monitor fetal well being (NST,US)                                          camp 1-2 min )

*       * Contraindication : fetal demise, fetal distress, Fetal anomalies incompatible with life, Severe IUGR, Chorioamnionitis,Severe maternal
   hemorrhage,Eclampsia or Severe preeclampsia
*         **loadingด้วย Bricanyl 0.25 mg( ½ Amp.) iv dilute in 10 นาที ต่อด้วย Bricanyl 2 amp. + 5%D/W 200 cc iv เริ่มที่ 10 d/min ( 40 cc/hr ) ปรับตาม
  contraction,pulse ปรับเพิ่ม 10 d/min.ทุก 20นาที สูงสุด 90 d/min.( 30g/min ) Monitor maternal vital sign ( PR  120ครั้ง/นาที, BP  90 / 60mmHg.)
                                                            ้
  เมื่อcontraction หยุดให้คง rateเดิมไว้ 1 ชม.แล้วเริ่มลดครังละ 5 drop ทุก 30 นาทีจนเหลือขนาดต่าสุดที่ไม่มี contraction maintenance ต่อด้วย subcut. หรือ
   oral form ต่อไป *         Bricanyl ½ amp. Sc. q 4-6 hr.         ( ปรับตามอาการและผลข้างเคียง )
                      *      Oral 1-4 tab.O q 6 hr. ( ปรับตามอาการและผลข้างเคียง )
                      *                            ่
                              Adalat ( ใช้กรณี ผู้ปวยเบาหวาน ) 20 mg O q 30นาที x 3 dose (( 5 mg) 4 cap O q 30 min x 3 dose ) monitor BP,FHR,PR q 15x2 ( ควบคุมไม่ให้BP<
                             100/60 mmHg,PR≥ 120/min) maintenance โดย Adalat SR 20 mg O q 8-12 hr
                                                                                                                         ่
                             C/I Cardiac conduction defect,hepatic dysfunction, เสริมฤทธิ์ของ MgSO4 หลัง 72 ชม.เปลียนยาเป็น Adalat SR 20 mg O q 8-12 hr
* ตรวจ BS, Electrolyte, Bun, Cr อย่างน้อย 1 ครัง        ้
                                                                                                    11


                                  ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด
คานิยาม
          ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด ( Preterm labor) หมายถึง
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดที่เกิดในช่วงอายุครรภ์ก่อน 37 สัปดาห์ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่าเสมอ 4 ครั้งใน 20
นาที หรือ 8 ครั้งใน 1 ชั่วโมง ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก โดยมีการเพิ่มขยายของปากมดลูกมากกว่า 1
ซม.หรือปากมดลูกมีความบางตัวตั้งแต่ร้อยละ 80 ขึ้นไป
          ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนดคุกคาม( Threatened preterm labor) หมายถึง
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่าเสมออย่างน้อย 1 ครั้งทุก 10
นาที โดยใช้เวลาตรวจอย่างน้อย 30 นาที แต่ยังไม่พบการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
          ภาวะเจ็บครรภ์เตือน ( False labor pain ) หมายถึง อาการเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
โดยลักษณะการเจ็บครรภ์ไม่สม่าเสมอทั้งความแรงและความถี่ และไม่มีอาการเจ็บครรภ์เมื่อนอนพัก
สาเหตุของการเจ็บครรภ์ก่อนกาหนด
          ในภาวะเจ็บครรภ์คลอดปกติจะมีการหลั่งสารคอร์ติซอล ( Cortisol )
ออกมาจากต่อมหมวกไตของสตรีตั้งครรภ์และทารก ส่งผลให้รกสร้างสาร prostaglandin มากขึ้น
คอร์ติซอลจะไปกระตุ้นเนื้อรกให้สร้างสาร Corticotropin releasing hormone [CRH ]
ซี่งไปกระตุ้นต่อมหมวกไตให้สร้างสาร prostaglandin มากขึ้น ทาให้เกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอด
          ดังนั้น การคลอดก่อนกาหนดน่าจะมีสาเหตุมาจากการกระตุ้น Hypothalamic pituitary adrenal axis
ของสตรีตั้งครรภ์หรือทารกก่อนกาหนด ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อ มดลูกได้รับอุบัติเหตุ
หรือมีเลือดออกบริเวณเนื้อรกเป็นต้น

การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์เมื่อมีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด และการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
        1. การเตรียมพร้อมด้านร่างกายและจิตใจ การให้ข้อมูลและคาแนะนา เกี่ยวกับการดูแลรักษา
           ผลข้างเคียงของยา วิธีปฏิบัติตนขณะได้รับยา จะช่วยทาให้ผู้ป่วยมีความรู้ ความเข้าใจ
           และให้ความร่วมมือต่อการดูแลรักษา
        2. การบริหารยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก การบริหารยาที่มีประสิทธิภาพเป็นสิ่งสาคัญมาก
           พยาบาลต้องมีความรู้ด้านแนวทางการดูแลรักษา การออกฤทธิ์ยา ข้อห้ามการใช้ยา ผลข้างเคียง
           และการพยาบาล เมื่อพบภาวะแทรกซ้อน เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัย
        3. การดูแลด้านร่างกายและจิตใจ ขณะได้รับยา การช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวัน ให้กาลังใจ
           ปลอบโยน เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ระบายความรู้สึก ความคับข้องใจ จัดกิจกรรม เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ
           อ่านหนังสือ หรือทาการฝมมือ จัดสภาพแวดล้อมให้มีบรรยากาศสดใส
           และจัดระบบสนับสนุนให้สามีหรือญาติที่ใกล้ชิดได้เข้าเยี่ยม จะช่วยเหลือให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย
           และลดความเครียดขณะได้รับยา
                                                                                              12

4. การเฝ้าระวังภาวะสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์ ขณะได้รับยา
 4.1 สัญญาณชีพของมารดา
  4.1.1 ได้รับยา กลุ่ม Beta- agonists* ควรประเมินชีพจรก่อนการให้ยา, ภายหลังการให้ยา
        และขณะปรับเพิ่มขนาดยา โดยประเมินชีพจรทุก 15 นาที
        ถ้าไม่พบความผิดปกติให้ประเมินชีพจรทุก 1 ชม. และสัญญาณชีพทุก 4 ชม.
 4.1.2 กรณีได้รับยา Oral Nifedipine** ให้ประเมิน ความดันโลหิตก่อนให้ยาทุกครั้ง และภายใน 30
        นาทีแรก ควรเฝ้าระวังความดันโลหิตด้วยเครื่องควบคุม ความดันโลหิตอัตโนมัติตลอดเวลา
        หลังจากนั้น ประเมินทุก 2-4 ชม. ในช่วง 24 ชม.แรก ถ้าไม่พบความผิดปกติ
        ให้ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชม.
4.2 การหดรัดตัวของมดลูก
 4.2.1 ประเมินก่อนให้และก่อนปรับเพิ่มจานวนหยดของยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก โดยประเมินทุก
        10 นาที ในระยะแรก
 4.2.2 ถ้าพบว่าไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกภายใน 10 นาที สามารถประเมินห่าง
        ออกไปเป็นทุก ½ ชม.
4.3 อัตราของหัวใจทารก
  4.3.1 ควรประเมินทุก ½ - 1 ชม. โดยใช้เครื่อง tococardiogram ถ้าพบความผิดปกติ
           ควรรีบให้การช่วยเหลือ โดยการให้ออกซิเจน ให้มารดานอนตะแคงทับซ้าย และรายงานแพทย์
           เพื่อพิจารณาปรับลดยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกให้เหมาะสม
 4.4 ความสมดุลของปริมาณน้าในร่างกาย
  4.4.1 ตรวจสอบปริมาณน้าเข้า- ออกในร่างกายทุกวัน ทั้งอัตราหัวใจและเสียงลมเข้าปอด
           เพื่อประเมินภาวะน้าท่วมปอด ซึ่งอาจพบผลข้างเคียงจากการได้รับยาติดต่อกันเป็นเวลานาน
  4.4.2 ชั่งน้าหนักสัปดาห์ละ 2 ครั้ง รวมทั้งสังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น อาการบวม
5. การนอนพัก การนอนพัก เป็นแนวทางการใช้ดูแลภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนดเป็นประจา
     ท่านอนตะแคงซ้ายจะช่วยให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย และทาให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงทารกใน ครรภ์ดีขึ้น
     ควรแนะนาให้ผู้ป่วย เปลี่ยนท่านอนบ่อยๆและจัดอาหาร น้าดื่มให้เพียงพอ สิ่งที่ควรระวังระหว่างนอนพัก
     คืออาการท้องผูก จาเป็นต้องดูแลเรื่องการรับประทานอาหารเพื่อช่วยในการขับถ่าย
     รวมทั้งการออกกาลังกายบนเตียงอย่างเหมาะสม
     เพื่อแก้ปัญหาปวดเมื่อยกล้ามเนื้อเนื่องจากถูกกาจัดการเคลื่อนไหว
6. การดูแลภาวะโภชนาการ ควรแนะนาให้รับประทานอาหารที่ย่อยง่าย และมีกาก ครั้งละน้อยแต่บ่อยครั้ง
     การรับประทานอาหารที่ปรุงจากบ้านสลับกับอาหารของโรงพยาบาลจะช่วยให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้
     มากขึ้น ควรประเมินภาวะโภชนาการ โดยการชั่งน้าหนักอย่างน้อย สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
7. การเตรียมจาหน่ายและดูแลต่อเนื่อง ( Discharge planning )
                                                                                                    13

        7.1 โดยการให้ความรู้และการแนะนา ดังนี้
         7.1.1 สังเกตอาการเตือนของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด
         7.1.2 ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก โดยสอนให้คลาหน้าท้องด้วยตนเอง
               นับจานวนครั้งที่มดลูกหดรัดตัวใน 1 ชม. และแยกระหว่างการหดรัดตัวของมดลูก
               กับการดิ้นของทารกในครรภ์ได้อย่างถูกต้อง
         7.1.3 เน้นย้าถึงความจาเป็นที่จะต้องได้รับยาตรงเวลา ควรสอนให้ผู้ป่วยรู้จักการประเมินชีพจรด้วยตนเอง
               ก่อนการรับประทานยาทุกครั้ง สังเกตอาการข้างเคียง และปรึกษาทีมสุขภาพ
               เมื่อมีความผิดปกติเกิดขึ้น
         7.1.4 ให้ความรู้ขั้นพื้นฐานด้านดูแลสุขภาพด้วยตนเอง
               โดยเฉพาะควรให้ความสนใจต่อสิ่งผิดปกติที่เกิดขึ้น โดยไม่ปล่อยให้ผ่านไป
         7.1.5 การประเมินภาวะโภชนาการของตนเอง และผลข้างเคียงจากการรับประทานยา
               ด้วยการชั่งน้าหนักเมื่อกลับบ้าน
        7.2 การดูแลต่อเนื่อง
         7.2.1 บริการให้คาปรึกษาทางโทรศัพท์ ตลอด 24 ชม.
         7.2.2 การเยี่ยมบ้านโดยทีมสุขภาพ หรือติดตามทางโทรศัพท์
         7.2.3 การส่งต่อรพ. สถานบริการสาธารณสุขใกล้บ้าน

การพยาบาลมารดาและทารกแรกเกิด หากไม่สามารถยับยั้งการคลอดก่อนกาหนดได้เป็นผลสาเร็จ
การเฝ้าคลอด
        1. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และอัตราหัวใจของทารกในครรภ์ทุก ½ - 1 ชม.ในระยะที่ 1
           ของการคลอด และทุก 15 นาที ในระยะที่ 2 ของการคลอด ด้วยเครื่อง tococardiogram
        2. ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด โดยช่วยแพทย์ตรวจภายใน ควรทาอย่างน้อยทุก 2 ชม.
           ด้วยความนุ่มนวล เพื่อป้องกันไม่ให้ถุงน้าทูนหัวแตก
       3. ควรใช้เครื่องควบคุมสารน้าอัตโนมัติ ( infusion pump ) กรณีได้รับเร่งคลอด เพื่อความ
           แม่นยาในการปรับปริมาณยา และเพิ่มความปลอดภัยให้แก่ผู้ป่วย
การเตรียมคลอด
       1. เตรียมอุปกรณ์ในการทาคลอด และเย็บแผลให้พร้อมใช้ได้ทันท่วงที เพราะการคลอดก่อน
          กาหนดอาจเกิดขึ้นรวดเร็ว
       2. เตรียมอุปกรณ์และเครื่องมือ สาหรับการกู้ชีพทารกแรกเกิดก่อนกาหนด ให้เหมาะสมและ
          พร้อมใช้ รวมทั้งเตรียมน้ายาและสารน้าที่จาเป็น
การเตรียมช่วยกู้ชีพและส่งต่อ
       1. เมื่อทารกเกิด ให้การช่วยเหลือตามขั้นตอนการช่วยกู้ชีพ ภายใต้เครื่องให้ความอบอุ่น เพื่อ
          ป้องกันการสูญเสียความร้อน
                                                                                                       14

      2. ส่งทารกไปรับการดูแลรักษา ที่หน่วยทารกแรกเกิด โดยใช้ตู้อบชนิดเคลื่อนย้าย เพื่อการ
          เฝ้าระวังที่เหมาะสมต่อไป
      3. ก่อนย้ายไปสังเกตอาการต่อ ควรอุ้มทารกมาให้มารดาสัมผัสหรือโอบกอด โดยใช้ระยะเวลาสั้น ๆ
         พร้อมกับให้ข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับภาวะสุขภาพของทารก
         รวมทั้งแนวทางการดูแลเพื่อคลายความวิตกกังวลและเป็นการเสริมสร้าง ความสัมพันธ์ระหว่างแม่-ลูก
      4. กรณีที่ทารกเกิดก่อนกาหนด มีอาการหนักและต้องให้การช่วยชีวิตเร่งด่วน ไม่สามารถนามาให้โอบกอด
         ควรอธิบายเหตุผลเบื้องต้น และการรักษาที่ให้แก่ทารก พร้อมกับให้กาลังใจมารดา
การดูแลระยะหลังคลอด
      1. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะสุขภาพของทารก คาแนะนาในการเข้าเยี่ยมบุตร และการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
      2. ให้การดูแลประคับประคองด้านจิตใจของมารดา รวมทั้งครอบครัวและญาติ
         และประสานงานในการดูแลต่อเนื่อง

ภาคผนวก
ข้อบ่งใช้และอาการแทรกซ้อนจากยา
       ยากลุ่ม Bata-agonist ที่ใช้บ่อยคือ Terbutaline Sulphate
ส่วนประกอบ ใน 1 cc.มีตัวยา Terbutaline sulphate 0.5 mg.
คุณสมบัติทางเภสัชวิทยา
1. Terbutaline sulphate             เป็นสารสังเคราะห์ที่มีฤทธิ์ขยายหลอดลม ยานี้กระตุ้น -adrenergic receptor
โดยออกฤทธิ์เฉพาะที่ 2 – receptor                (ที่กล้ามเนื้อของหลอดลม เส้นเลือด กระเพาะปัสสาวะ เป็นต้น)
และมีผลเพียงเล็กน้อยต่อ 1-receptor (ที่หัวใจ) ยานี้ถูกดูดซึมได้ดีเมื่อฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ยาจะออกฤทธิ์ภายใน 15
นาทีหลังฉีด ให้ความเข็มข้นสูงสุดใน 0.5 – 1 ชม. และมีระยะเวลาออกฤทธิ์นาน 1.5 – 4 ชม.
ยาบางส่วนถูกแปรรูปที่ตับเป็นสารไม่มีฤทธิ์ทางยา                                            ประมาณ          60%
ของยาที่ฉีดจะถูกขับออกทางปัสสาวะในรูปของเมตาบอไลท์                                                เทอร์บูทาลีน
สามารถผ่านทางรกและถูกขับออกทางน้านมได้
 ข้อบ่งใช้
     1. บรรเทาอาการหดเกร็งของหลอดลม เนื่องจากโรคหืด หลอดลมอักเสบ ถุงลมโป่งพอง หรือระหว่างการวาง
             ยาสลบ
     2. ใช้ลดการหดเกร็งของมดลูก เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกาหนด
 ขนาดและวิธีใช้ ดู CPG
  ข้อห้ามใช้
        ห้ามใช้ในผู้ที่แพ้ยากลุ่ม sympathomimetic หญิงมีครรภ์และระยะการให้นมบุตร
  ข้อควรระวัง
     1. ใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยเบาหวาน ความดันเลือดสูง ต่อมไธรอยด์ทางานมากกว่าปกติ ผู้ที่มี
                                                                                                           15

       ประวัติลมชัก และผู้ป่วยโรคหัวใจ
    2. ควรระวังในการใช้ยานี้ร่วมกับยากลุ่ม Theophyline ( เช่น Amonophyline ),MAO inhibitors, ยาสงบ
       ประสาทกลุ่ม Tricyclic , และยากลุ่ม -adrenergic blocker ( เช่น Propranolol )

อาการข้างเคียง
          อาการที่พบบ่อยได้แก่ หัวใจเต้นเร็ว ความดันเลือดเปลี่ยนแปลง ประสาทเครียด มือสั่น ใจสั่นและมึนงง
วิธีเก็บรักษา
          เก็บที่อุณหภูมิไม่เกิน 25 ๐ C และป้องกันไม่ให้ถูกแสงแดด

2. ยากลุ่ม Nifedipine**
Nelapine 20 SR
ส่วนประกอบ ในแต่ละแคปซูลประกอบด้วย Nifedipine 20 mg. ในสูตรที่ออกฤทธิ์เนิ่น ซึ่งให้ผลการรักษานาน
สรรพคุณ
            เป็นสารต้านแคลเซี่ยมที่ออกฤทธิ์แรง( Potent calcium channel blocker)
มีกลไกการออกฤทธิ์หลักโดยทาให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดแดงส่วนที่ไปเลี้ยงหัวใจและส่วนปลายในระบบไหลเวี
ยนเลือดขยายตัว
ลดการทางานของหัวใจอันเป็นผลมาจากการขยายของหลอดเลือดและลดความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ
การขยายตัวของหลอดเลือดส่วนที่ไปเลี้ยงหัวใจจะช่วยให้การไหลเวียนโลหิตในกล้ามเนื้อหัวใจดีขึ้น
และลดการหดเกร็งของหลอดเลือดด้วย เนลาปมน
สามารถลดความถี่ของการปวดและการเปลี่ยนแปลงของคลื่นหัวใจที่เกิดจากการขาดเลือด Nifedipine
ไม่มีผลในการรักษาโรคหัวใจเต้นผิดปกติ(arrhythmia)
ข้อบ่งใช้
      1. ใช้รักษาและป้องกันกลุ่มอาการปวดเค้น( Angina pectoris)
           กลุ่มอาการปวดเค้นอกที่เกิดหลังการออกกาลังกาย เกิดในขณะร่างกายพัก
           รวมถึงที่เกิดจากการหดเกร็งของหลอดเลือดหัวใจ กลุ่มอาการปวดเค้นอกชนิดไม่แน่นอน
           และกุ่มอาการปวดเค้นอกหลังเส้นเลือดกล้ามเนื้อหัวใจอุดตัน
      2. ใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูง
ข้อห้ามใช้
            ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่ช็อคเนื่องจากสาเหตุหัวใจและหลอดเลือด สตรีตั้งครรภ์ และระยะให้นมบุตร
ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่า
ข้อควรระวัง
            ใช้ยาอย่างระมัดระวังในผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยที่ทาไดอะไลซิส และเป็นโรคความดันโลหิตสูงชนิดร้ายแรง
ผู้ป่วยไตวายชนิดที่ไม่สามารถกลับคืนได้ เนื่องจากผลในการขยายหลอดเลือดของ Nifedipine
                                                                                                       16

อาจทาให้ความดันโลหิตต่า เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติในการปิดกั้นหน่วยรับเบต้า ดั้งนั้นการถอนยาปิดกั้นหน่วยรับเบต้า
(Beta-blocker) ในผู้ป่วยควรค่อยๆลดยาอย่างช้าๆ นานกว่า 8 – 10 วัน สามารถให้ร่วมกับยากลุ่ม Beta-blocker
และยาลดความดันโลหิตสูงชนิดอื่นได้ แต่อาจทาให้เกิดการเสริมฤทธิ์ยาทาให้เกิดความดันโลหิตต่าได้
และยานี้ไม่สามารถป้องกันความดันโลหิตสูงที่อาจเกิดขึ้นได้ หลังจากการหยุดยาลดความดันโลหิต
          มีรายงานพบอาการปวด เนื่องจากภาวะหัวใจขาดเลือดบ้างเล็กน้อยในผู้ป่วยที่ได้รับ Nifedipine ภายใน 30
นาทีของการเริ่มต้นการรักษา ผู้ป่วยที่เคยพบอาการดังกล่าวนี้ควรปรึกษาแพทย์
          มีรายงานพบว่าระดับของยาในเลือดเพิ่มขึ้น เมื่อใช้ยานี้ร่วมกับ cimetidine
แต่ยังไม่พบผลทางคลินิกแต่อย่างใด เมื่อใช้ร่วมกับ Quinidine ระดับยา Quinidine ในเลือดจะลดลง
โดยไม่ขึ้นกับขนาด Quinidine ที่ได้รับ
อาการข้างเคียง
          พบอาการข้างเคียงน้อย ไม่รุนแรง และมักพบในระยะเริ่มต้นของการรักษา โดยอาจพบอาการปวดศีรษะ
หน้าแดง ร้อนวูบวาบตามผิวหนัง คลื่นไส้ เวียนศีรษะ ง่วงนอน อาการแพ้ที่ผิวหนัง ความดันโลหิตต่า ใจสั่น
หัวใจเต้นเร็ว และอาการบวมที่เท้า
การรับประทานยาเกินขนาด
          อาจพบอาการหัวใจเต้นช้ากว่าปกติ และความดันโลหิตต่า
การรักษา
          ประกอบด้วยการทาให้คนไข้อาเจียน และ/หรือล้างท้องร่วมกับการรักษาตามอาการ การใช้
Atropine,Noradrenaline,Calcium gluconate & Metaraminol injection จะช่วยให้อาการดีขึ้น



3. DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE INJECTION
ส่วนประกอบ
ใน 1 มิลลิลิตร ประกอบด้วย      เดกซาเมธาโซน โซเดียม ฟอสเฟต เทียบเท่ากับ
                               เดกซาเมธาโซน ฟอสเฟต 4 มิลลิกรัม
คุณสมบัติทางเภสัชวิทยา
            เดกซาเมธาโซน เป็นยา glucocorticoid ที่ได้จากการสังเคราะห์ มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ และกดภูมิคุ้มกัน
โดยมีกลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับ cortisone แต่ฤทธิ์แรงกว่า และไม่มีฤทธิ์ mineralocorticoid ยานี้ใช้ฉีดเข้าข้อ
เข้าไขข้อ เข้าบริเวณรอยโรค หรือเนื้อเยื่ออ่อน ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดา หรือปล่อยเข้าหลอดเลือดดาได้
เมื่อฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าหลอดเลือดดา ยาจะออกฤทธิ์เร็ว มีฤทธิ์อยู่ได้นาน 3 วัน – 3 สัปดาห์
ถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับเป็นเมตาบอไลท์ที่ไม่มีฤทธิ์                                      และขับออกทางปัสสาวะ
เดกซาเมธาโซนผ่านรกและถูกขับออกทางน้านมได้
ข้อบ่งใช้
1. ใช้ในการวินิจฉัยการทางานของต่อมหมวกไต
                                                                                                          17

2. ป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียน ซึ่งเกิดจากการใช้ยาต้านมะเร็ง
3. รักษาและบรรเทาอาการผิดปกติต่างๆ
    - adrenocortical insufficiency โดยให้ร่วมกับยา mineralocorticoid
    - ระบบประสาท เช่น cerebral edema, cerebral ischemia
    - โรคเกี่ยวกับ collagen เช่น acute rheumatic carditis, systemic lupus erythematosus
    - โรคข้อกระดูกอักเสบ ใช้บาบัดในระยะสั้นสาหรับโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดเฉียบพลัน (ankylosing
       spondylitis ) ข้อกระดูกอักเสบรูห์มาตอยด์ ( rheumatoid arthritis )
    - อาการแพ้ เช่น แพ้ยา จมูกอักเสบชนิดเฉียบพลัน serum sickness
    - โรคผิวหนัง เช่น pemphigus, psoriasis
    - อาการแพ้และอักเสบอย่างรุนแรงของตา ทั้งชนิดเฉียบพลัน และเรื้อรัง เช่น allergic conjunctivitis, optic
       Neuritis
4. ป้องกันการเกิด respiratory distress syndrome
ขนาดและวิธีใช้
           ดู CPG ของแพทย์
คาเตือน
1. ห้ามใช้กับผู้ป่วยด้วยโรคแผลในกระเพาะอาหารหรือลาไส้ โรคเบาหวาน วัณโรค โรคติดเชื้อไวรัส
2. ห้ามใช้ในเด็กอายุต่ากว่า 2 ปม
ข้อห้ามใช้และข้อควรระวัง
1. ห้ามใช้ในผู้ที่แพ้ยา Corticosteroids ในหญิงมีครรภ์หรือระยะให้นมบุตร และในโรคติดเชื้อแบคทีเรีย หรือเชื้อราที่
    ยังไม่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ
2. หลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ติดต่อกันเป็นเวลานานในเด็ก เนื่องจากยามีผลกดการเจริญเติบโตของกระดูก
3. ควรใช้อย่างระมัดระวังในผู้ป่วย Hypothyroidism, โรคตับแข็ง, โรคความดันเลือดสูง หรือโรคหัวใจเลือดคั่ง โรคจิต
   โรคกระดูกพรุน ผู้ที่เคยชักมาก่อน ไตทางานไม่ปกติ Nonspecific ulcerative colitis, diverticulitis, myasthenia
   Gravia ที่ได้รับยา anti-cholinesterase ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ herpes simplex ที่ตา
อาการข้างเคียง
 การให้ยาในขนาดสูงหรือ ให้ยาในขนาดรักษาเป็นเวลานาน อาจทาให้เกิดอาการข้างเคียง ดังนี้
- ผลต่อระบบกล้ามเนื้อและกระดูก เช่น กล้ามเนื้ออ่อนเปลี้ย แผลหายช้า กระดูกพรุน กระดูกหักง่าย
- ผลต่อความสมดุลของน้าและเกลือแร่ ทาให้เกิดการคั่งของโซเดียมและน้า ความดันเลือดสูง
     เพิ่มการขับถ่ายโปแตสเซียม ทาให้เกิดภาวะความเป็นด่างเนื่องจากโปแตสเซียมในเลือดต่า (hypokalemic
     alkalosis)
- ผลต่อระบบภูมิต้านทาน ติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อราและไวรัสได้ง่าย ลดการตอบสนองต่อวัคซีนและ skin tests
- ผลต่อระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร หรือเพิ่มความอยากอาหาร ระคายเคืองกระเพาะ
     อาหาร หลอดอาหารอักเสบ เกิดแผลในกระเพาะอาหาร จนถึงเลือดออกและกระเพาะอาหารทะลุ
                                                                                                   18

-  ผลทางผิวหนัง เช่น ผิวหนังบาง เป็นสิว เหงื่อออกมาก ช้าง่ายและเป็นจ้าเลือด
-  ผลทางตา เช่น posterior subcapsular cataracts, ความดันภายในลูกตาเพิ่มขึ้น, glaucoma
-  ผลต่อระบบประสาท เช่น ปวดศีรษะ มึนงง นอนไม่หลับ ชัก
-  ผลต่อระบบไร้ท่อและเมตาบอลิค เช่น ประจาเดือนไม่ปกติ, Cushing-like syndrome,
   สมดุลของไนโตรเจนและแคลเซียมผิดปกติ
ขนาดบรรจุ
        หลอดละ 1 มิลลิลิตร
ความคงตัวของยา
        ยาฉีดเดกซาเมธาโซน โซเดียมฟอสเฟต ไวต่อความร้อน ดังนั้นจึงไม่ควรนาเข้าฆ่าเชื้อใน Autoclave
                                              แนวทางการดูแล PIH
     1. ค้นหากลุ่มเสี่ยง
        1.1. เคยมีประวัติความดันโลหิตสูงในครรภ์ก่อน , ในครอบครัว
        1.2. เป็นเบาหวาน
        1.3. ครรภ์แฝด
        1.4. เป็นโรคไต , SLE , ความดันโลหิตสูงมาแต่เดิม
     2. เกณฑ์การเฝ้าระวัง
        2.1 ตรวจความดันโลหิตให้ถี่ขึ้น โดยการแนะนาให้ไปวัดที่สอ.
        2.2 ตรวจ urine protein
        2.3 เฝ้าระวังอาการของ severe pre eclampsia ดังนี้
           - ปวดศีรษะ กรณี BP diastolic 90-100 mmHg. ตามัว จุกแน่นท้องอึดอัด เหนื่อยหอบ , IUGR ,
                severe serum creatinine เพิ่มขึ้น,ซีด + platelet ต่า ( HELLP )
        2.4 กลุ่มเสี่ยง ให้นัดตรวจติดตามความดันบ่อยขึ้น , แนะนาผู้ป่วยพักผ่อนนอนตะแคงซ้ายมากขึ้น ,
            แนะนาให้สังเกตอาการตาม ข้อ 2.3 แล้วควรมาพบแพทย์
     3. Effective management ตาม CPG หน้าถัดไป
##    เกณฑ์การวินิจฉัย severe pre eclampsia ##
1.   Persistent BP elevation มากกว่าหรือเท่ากับ 160 /110 มม.ปรอท ( ค่าใดค่าหนึ่ง )
2.   Urine protein > 2+ หรือ ≥ 2 gm/day ( urine dipstick 2+ 2 ครั้งหรือ 3+ ครั้งเดียว )
3.   Grand seizure
4.   Pulmonary edema
5.   Oliguria< 500 ml./24 hr
6.   Plt < 100,000 หรือ HELLP syndrome หรือมีหลักฐานของ MAHA ( LDH สูง )
7.   IUGR ( < 10 % ของ normal EFW)
8.   CNS involvement (Severe persistent headache , visual disturbance, coma)
9.   Upper abdominal pain ( จุกแน่นลิ้นปี่ )
                                                                                                  19

10. increase serum creatinine ( > 1.2 ยกเว้นรายที่สูงอยูเ่ ดิม )
11. Liverted liver enzyne
                                                              ่
หมายเหตุ กรณีที่มีภาวะ ข้อ 3-10 ให้ทา CVP ก่อนไป OR เพือช่วยในการประเมิน volume replacement
           กรณีข้อ 6 ควรทา CVP หลังให้เกร็ดเลือดแล้ว




                                                         ่
                        ค่ามาตรฐานของน้าหนักทารกแรกเกิดทีอายุครรภ์ต่าง

                                             น้าหนัก ( กรัม )
       อายุครรภ์
                         10 เปอร์เซนต์ไทล์ 50 เปอร์เซนต์ไทล์                  90 เปอร์เซนต์ไทล์
            28                                   1315
            29                 894               1265                                 1742
            30                1170               1480                                 2360
            31                1301               1720                                 2603
            32                1242.5             1835                                 2710
            33                1584               2225                                 3162
            34                1778               2440                                 3238
            35                1950               2560                                 3260
            36                2270               2820                                 3430
            37                2509               2950                                 3450
            38                2630               3100                                 3600
            39                2720               3170                                 3680
            40                2780               3230                                 3760
            41                2790               3270                                 3810
            42                2804               3200                                 3756
                                                                                  Pre eclampsia                                                                               20


                                                                                Severe preeclampsia ##                                           Eclampsia
                         Mild preeclampsia
                                  …CBC,UA ,BUN ,Cr,LFT                                          -   UA
                                                                                                -   CBC c plt
                                                                                                -   BUN/Cr,SGOT,SGPT
        GA < 37 wk                         GA  37 wk                                           -   PT,PTT
                                                                                                -   Assess สุขภาพ แม่& เด็ก
-   Monitor S&S of                 -    Terminate of pregnancy
                                                                       -   ป้องกันชักโดย MgSO4*                               -   ระงับชัก #
    Severe preeclampsia            -    Shorten 2nd stage
                                                                       -   ลดความดัน** ถ้า > 160/105 mmHg.                    -   อื่นๆ เหมือนsevere pre eclampsia
-   monitor สุขภาพแม่,เด็ก
                                             ไม่ดี                     -   Monitor as high risk ***                           -   Termination of pregnancy in 2-4 hr
                                                                       -   Termination of pregnancy in 4-6 hr
            ดี               รอ 37 wk                                  -   Restricted fluid intake < 150-200 ml/hr
                                                                       -   Shorten 2nd stage
          # ระงับชัก โดย Diazepam iv 5 – 10 mg. หรือ Mgso4
          * วิธีการให้ MgSO4 - เริ่มต้นด้วย 10% MgSO 4 4-5 g. iv push ช้าๆ in 15-20 นาที ( 1 amp.= 1 g.= 10 cc. ) ตามด้วย 50 % MgSO 4 ( 1 amp.= 1 g.= 2 ml.)
              20 gm.+ 5% D/W 500 ml iv 25-50 ml/hg, ( 1-2 gm./hr ) ถ้า cr.  1.3 mg/dl ให้ rate Mg 1 gm/hr , monitor Mg level ,monitor RR 14 / min, DTR > 1+ , urine  50 cc.
              in 2 hr. ให้ยาจนครบ 15 gm.หรือ 24 ชม.หลังคลอด
              เมื่อมี respiratory suppression ( DTR < 1+ , RR,10/ min ) ให้ Antidote เป็น 10% Ca gluconate ( 1 gm.= 10 ml ) 1 gm iv ช้าๆ ใน 3 นาที และ ปิด MgSO 4 ทันที
              Serum Therapeutic level ของ MgSO 4 = 4.8-8.4 mg/dl ถ้ามี side effect ฉีด Mg แล้ว monitor q 30 min จนสามารถให้ได้อีก
          ** Nepresol 5 mg.dilute iv ( 1 amp.= 25 mg. dilute in sterile water 50 cc. ) วัด BP ซ้า 20 นาที ถ้า Diastolic  110 ให้ Nepresol 5 mg.iv.ช้าๆ ซ้า ( MAX dose Total 30 mg )
          ** Nicadipine 10 mg in 5% D/W 90 ml ( 0.1 mg/ml=1mg/10ml ) iv drip 2 mg/hr ( 20 microdrop/min ) ปรับเพิ่ม 1- 2 mg/hr q 15 min maximum 10 mg/hr เมื่อยาหมด หยุดให้
               ยา แล้ววัดความดันทุก 4 ชม. ( keep diastolic BP 90-100 mmHg ) ห้ามใช้ Nicadipine ร่วมกับ Bicarb , RLS และควรระวังเรื่อง Pheblitis
          ** Adalat  10 mg บีบใต้ลน ทุก 30 นาที max 120 mg/day ( ระวังเสริมฤทธิ์กัน MgSO4 ทาให้ severe hypotension ) ( ไม่เกิน 12 dose = 24 เม็ด )
                                          ิ้
          *** วัด vital signs ทุก 60 min in latent phase, ทุก 30 min in 1st stage , q15 min in 2nd stage,DTR q 30-60 min , urine q 1-2 hr .
             ʘ ถ้าระหว่างการให้ Mg มีอาการชัก ให้ Repeat dose of Mg 2 gm iv stat หรือ Diazepam iv หรือ Phenytoin 250 mg iv
                                                                                           21
           อาการ/อาการแสดง                                    การพยาบาล
  Mild pre eclampsia
- BP140/90 mmHg.                   1.   Record BP q 4 hr.
- Edema                             2.   Bed rest
- Proteinuria 1+                    3.   ถ้า in labour
                                    -    5%D/W 1000 ml. iv drip
                                    -    BP q 1 hr.
                                    -    เติม Synto 10 unit ใน IVF หลังรกคลอด
                                    -    งดให้ Methergin
                                    -    หลังคลอดวัด BP ซ้า qid
                                    -    รายงานแพทย์ ถ้า 2nd stage เกิน 1 ชม.

    Severe pre eclampsia
-    BP  160 /110 mmHg.            1.   รายงานแพทย์ทราบ เพื่อให้การรักษาตาม Protocal
-    Urine protein ≥ 2+             2.   BP q 1 hr.
-    Edema                          3.   Bed rest
-    ตาพร่ามัว จุกแน่นหน้าอก        4.   I/O q 1 hr. กรณีที่ให้ MgSO4
-    Reflex  2+                    5.   G/M 2 unit
                                    6.   ถ้า urine ไม่ออกให้รายงานแพทย์
                                    7.   ถ้า in labour ไม่ Progress ให้รายงานแพทย์
                                    8.   2nd เกิน 1 ชม. รายงานแพทย์เพื่อช่วยคลอด
                                    9.   หลังคลอดห้ามให้ Methergin
  Eclampsia
- อาการเหมือน Severe preeclampsia   1. รายงานแพทย์ทราบ เพื่อให้ยาระงับชักตาม protocal
   ร่วมกับชัก                       2. BP q 15 – 30 นาที
                                    3. ถ้า BP > 180/110 ให้ยาตาม protocal
                                    4. I/O q 1 hr. กรณีที่ให้ MgSO4
                                    5. G/M 2 unit
                                    6. ถ้าผู้ป่วยชัก
                                    - ตะแคงศีรษะไปด้านข้าง
                                    - ใส่ไม้กดลิ้นเพื่อป้องกันฟันกัดลิ้น
                                    - Suction เสมหะ / น้าลาย
                                    - ให้ออกซิเจน
                                    - ยกไม้กั้นเตียงขึ้น
                                    7. ถ้าการคลอดนานเกิน 2-4 ชม.รายงานแพทย์เพื่อช่วยคลอด
                                                                                                                   22

    ข้อควรระวังการให้ MgSo4
      1.   ตรวจ Knee jerk ทุก 1 ชั่วโมง ถ้าลดลงหรือหายไปรีบรายงานแพทย์ และหยุดยาไว้ก่อน
      2.   นับการหายใจต้องไม่ต่ากว่า 14 ครั้ง / นาที ถ้าต่ากว่ารีบหยุดยา
      3.   ปัสสาวะต้องออกไม่น้อยกว่า 25 ml./ hr.
      4.                                                                    ้
           เตรียมยาแก้คือ 10% calcium gluconate 10 cc. เข้าหลอดเลือดดาทันทีชาๆ

    อาการแสดงของ MgSo4 Toxicity
      1.   ปัสสาวะออกน้อยกว่า 25 ml./hr.
      2.                ่
           ร้อนวูบวาบทัวตัว
      3.   ความดันโลหิตลดต่าลง
      4.   กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปมยก
      5.   การหายใจลดลง
      6.   ซึมลงเนื่องจากสมองถูกกด

    *วิธีการให้ยา Nicardipine

     การผสมยาฉีด     - ผสม Nicardipine 10 mg ( 1 amp = 10 mg = 10 cc.) ใน 5%D/W 90 cc. ( 0.1 mg /ml.)
    วิธีใช้          - IV drip 2 mg /hr ( หรือเท่ากับ 20 microdrop/min) ปรับ dose ทุก 15 นาที โดยเพิ่มครั้งละ 1 - 2 mg/hr
                       ( 10 - 20 microdrop/min ) จนได้ความดันโลหิตตามที่ต้องการ( Diastolic BP 90-100 mmHg )
    การเก็บยา        - ให้เก็บในตูเ้ ย็น
    ข้อควรระวัง -      ให้ระวังเรื่อง Phlebitis
-                      ห้ามใช้ร่วมกับ Bicarbonate และ RLS
                                                                                                                       23

                                                    DM in pregnancy

                                                       Screening
  เสี่ยงสูง
              DM in family                                                          เสี่ยงปานกลาง
              BW > 70 kg                                                                 DFIU
              เคยเป็น GDM                                                                เคยคลอดมากกว่า 4,000 g
              Urine sugar                                                               อายุ  35 ปม
                                                                                              ครรภ์ใหญ่กว่าปกติ
                                                                                          Polyhydramios
              GCT, FBS                   GCT ( 50 g. glucose challenge test )            ทารกพิการ
              ทันที                                 at 24-28 wks.


FBS ≥ 105 mg/dl Dx GDM A2                                                                  1 hr BS ≥ 140 mg/dl
หรือ 2 hr PP ≥ 120 mg/dl

High risk clinic Or OPD                                                                           OGTT 

                                                                                                   FBS ปกติ
     Diet control, Exercise, Folic supplement
                                                                                                            ่
                                                                                        แต่หลังดื่มน้าตาลมีคาผิดปกติ
     Insulin therapy
                                                                                                     2ค่า
     Follow fetal growth & anomaly                                                            Dx. GDM A 1
     นับลูกดิ้นตั้งแต่ 28 wks
                                                                                               Diet control
     AST q 1-2 wks from 32 wks (กรณีมีภาวะแทรกซ้อนเป็น HDP
                                                                                               Exercise
      admit เมื่อ GA 36 wk)
                                                                                               Folic supplement
     Terminate pregnancy at 38-39 wks
                                                                                               AST form 36 wks

                      Intra partum care                        
                                                                                         Post partum care
        NPO & on 5%D/N/2 1000 cc. iv 125 cc/hr
        Insulin iv drip or sc                                                      DTX q 4 hr [ 150-200 mg% ]
        Monitor DTX q 1-4 hr [ best 80-100 mg% ]                                    insulin ตามผล DTX
        FHR & contraction monitor                                                  ระวัง Hypoglycemia ขณะให้นมลูก
        AST, aware fetal distress or DFIU                                          สุขศึกษา
        Observe Hypo/Hyperglycemia                                                 Family planning
        Observe progress of labour by partograph                                   FU DM clinic
                                                                                                            24

#        GDM A1 หมายถึง Abnormal OGTT ≥ 2 ค่า
         GDM A2 หมายถึง Abnormal OGTTหรือ FPG>105 mg/dl หรือ 2hr post prandial >120 mg/dl
        Folic supplement 400 microgram/day ตั้งแต่ 1 เดือนก่อนตั้งครรภ์ถึงอายุครรภ์ 3 เดือน ลดอุบัติการณ์เกิด
         Neural tube defect
        Human insulin regimen (Ante partum): ความต้องการประมาณ 0.7 u / kg /dayในไตรมาสแรก เพิ่มขึ้นจน
         เป็นประมาณ 1 u / kg ในไตรมาสที่ 3 ควรเริ่มจากขนาด RI 5-6 u tid ac เพิ่มขึ้นจนคุมน้าตาลได้ แล้วรวบ
         ขนาดเป็น mix form insulin ดังนี้




                  ก่อนอาหารเช้า             ก่อนอาหารเที่ยง                    ก่อนอาหารเย็น      ก่อนนอน
regimen     1     NPH + RI (2:1) 2/3              -                            NPH+RI(1:1)1/3        -
regimen     2     NPH + RI (2:1)                  -                                  RI            NPH
regimen     3     NPH + RI                        RI                                 RI            NPH
regimen     4     RI                              RI                              NPH+RI

          ** Intrapartum insulin regimen
          RI sc ขนาด ½ ของ ค่าจาก DTX วิธีนี้ตรวจ DTX q 4 ชม.
หรือ      RI 5 u + NSS 100 cc iv ตาม ค่าจาก DTX ตรวจ DTX q 1 – 2 ชม.
                          DTX < 100            RI 0 u
                          DTX 100 –140         RI 1 u / hr.   ( 20 cc/hr )
                          DTX 141 – 180        RI 1.5 u / hr. ( 30 cc/hr )
                          DTX 181 – 220        RI 2.0 u / hr. ( 40 cc/hr )
                          DTX > 220            RI 2.5 u / hr. ( 50 cc/hr )

          *** วิธีคุมกาเนิดที่เหมาะสมได้แก่
                           ทาหมัน ในรายที่มี vascular complication หรือมีบุตรพอแล้ว
                           วิธีชั่วคราว ที่ใช้ได้ได้แก่ Barrier , low dose combine pill , + IUD
                                                                                                     25


     ประเภทของ Insulin
                                                                             เวลาที่เกิด
                              ชนิดของ insulin                เวลาที่เริ่ม                   เวลาที่
     ชื่อการค้า                                     วิธีฉีด                  ฤทธิ์สูงสุด
                           ที่นามาเตรียมเป็นยา              ออกฤทธิ์(ชม)                  ออกฤทธิ์(ชม)
                                                                            หลังฉีดยา(ชม)
ชนิดออกฤทธิ์เร็ว
Actapid HM            rhDNA,Neutral soluble         SC           0.5            1-3            8
Humalin R             rhDNA,Regular soluble        SC/IM         0.5            2-4           6-8
ชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง
Humulin N             rhDNA,Isophane suspension     SC/IM        1-2            6-12         18-24
Insulatard            rhDNA,Neutral soluble          SC          1.5            4-12          24
Insulin retard NPH    porcinr,highly purify          SC          1.5            4-12          24
Mixtard 20 HM         20%Soluble,80%Isophane         SC          0.5             2-8          24
Mixtard 30 HM         30%Soluble,70%Isophane         SC          0.5             2-8          24
Monotard HM           rhDNA,Zinc suspension          SC          2.5            7-15          24
                      [30%amorphous,70%crytralline] SC
Ultratard HM          rhDNA,Zinc suspension          SC           4             8-24         24-36
                      [Crytralline]




                          Asymptomatic infant of diabetic mother
                                                                                                          26


                                   DTX at 30 min – 1 hrs

DTX  40 mg/dl                     DTX  25,  40 mg/dl           DTX  25 mg/dl
- Early feed with BF/IF/PF         - Early feed with BF/IF/PF     - notify แพทย์
  3-5 cc/kg × 8 feed                 3-5 cc/kg × 8 feed            - 10% D/W 4cc/kg/dose oral stat
- F/U DTX q 4 hr ×2                - F/U DTX หลัง feed 1 hr         then
  And at 24 hr                                                    - Early feed with BF/IF/PF
                                                                     3-5 cc/kg × 8 feed



                                                DTX  25,  40 mg/dl              DTX at 30 min later
                     DTX  40 mg/dl             - notify แพทย์
                    - F/U DTX q 4 hr ×2        -10% D/W 4cc/kg/dose oral stat
                         And at 24 hr             then
                                              - Early feed with BF/IF/PF
                                                  3-5 cc/kg × 8 feed

                                                    DTX at 1 hr later

BF คืนมารดา ถ้า          DTX  25,  40 mg/dl                       DTX 40 mg/dl
- clinical stable        - Step GPR ครั้งละ 2 mg/kg/min             - F/U DTX q 1 hr
- good feeding            - F/U DTX q 1 hr จน  50 mg/dl               จากนั้น F/U q 2 hrs ×2
- DTX  50 mg/dl              จากนั้น F/U q 2 hrs ×2                               q 4 hrs ×2
                                          q 4 hrs ×2                 - เมื่อ DTX stable > 12 hrs เริ่ม feed
                         - เมื่อ DTX stable > 12 hrs เริ่ม feed         โดยลด GPR ทีละ 2 mg/kg/min
                           โดยลด GPR ทีละ 2 mg/kg/min

                                                                                  GPR = % glucose × rate
    PCT แผนกกุมารเวชกรรม กันยายน 2552                                                  6× BW ( kg )


                             Postpartum hemorrhage or Hypovolumic shock
                                                                                                                     27



                                                                  …..Definite Dx( > 500 cc)
                                                                  .….RLS iv load,ถ้า BP drop ให้ RLS 1000 cc
                                                                       + Synto 10 – 40 u iv sideline 100cc/hr
                                                                  .....สวนปัสสาวะ


                 รกค้าง                                                                รกลอกครบแล้ว

            ทาคลอดรก …..( Brunt Andrew or Manual remove)

    มดลูกปลิ้น                 มดลูกไม่ปลิ้น

- Reduce ให้เข้าที่                                     มดลูกแข็งตัวดี                             มดลูกไม่แข็งตัว
- Oxytocin
- Prostaglandin                                                                                - Oxytocin iv
- Methergin                                                                                    - Methergin iv
                                                                                               - Nalador 250 g im

            เลือดออกทางVg มาก                                            เลือดออกทาง Vg น้อย



    แผลฉีกขาด                   แผลไม่ฉีกขาด              มี Large hematoma               ไม่มี hematoma


                                                          Evacuate ,Suture                     Rupture uterus?
                                                              Ligate                            Explor – lap
      D/C
                                     Suture
                          ถ้าแผลเปื่อยมากให้ pack Vg.
                                                                                                             28

                                          แนวทางการดูแล PPH
1. Early detection
        กลุ่มเสี่ยง
- ท้องหลัง  3
- เด็กตัวโต
- ครรภ์แฝด , แฝดน้า
- ประวัติเคยตกเลือดในครรภ์ก่อน , รกค้างในครรภ์ก่อน
- ใช้ยาที่ทาให้เลือดหยุดยากมาก่อนเจ็บครรภ์คลอด เช่น ASA1 , Warferin , NSAID
- โลหิตจาง Hct < 30 %
- Prolong labour , Precipitate labour
- ใช้ syntocinon นาน  10 hr ก่อนคลอด
- โรคแทรกซ้อนที่ทาให้เลือดออกง่าย เช่น DFIU , Abration placenta
2. Close monitor
        แนวทางการดูแลประเมิน , ป้องกัน
ระยะก่อนคลอด ( 1 st stage )
- หยุดยาที่ทาให้เลือดหยุดยาก ถ้ามีประวัติยาในรายงานแพทย์ เจาะ PT, PTT,CBC ,plt. count แรกรับ
- M/G จอง PRC 2 U ( ในรายความเสี่ยงสูง )
- เปิดเส้นด้วย Medicut no. 16-18
ระยะ 2 nd stage
                       - Early cord clamped ทันทีที่เด็กคลอดภายใน 5 นาที
                       - Syntocinon 10 u iv./im. Methergin 1 amp. iv.หลังรกคลอด ( ถ้า BP< 140/90 mmHg. )
                       - ทาคลอดรกโดย Modified cord traction
                       - Observe bleeding หลังคลอด
                       - วัด vital sign ทุก 15 นาที X 4 , ทุก 30 นาที x 2 , ทุก 1 ชม. x 4
                          หลังจากนั้นวัดตามปกติหากเลือดออกไม่มาก
3. Effective management
        เมื่อมีเลือดออกมากหลังคลอด ให้แนวทางการดูแลดังนี้
                       - ตามคนมาช่วย , รายงานแพทย์
                       - เปิดเส้นด้วย Medicut no.16 ให้ NSS 1000 cc + Syntocinon 20 u iv. 100 cc/hr
                       - ถ้ารกคลอดแล้ว ให้ Methergin 1 amp iv. ช้าๆ
                       - Monitor v/s ทุก 5 นาที , Hct ทุก 2 ชม. จนเลือดออกน้อยลง
                       - หาก BP < 90/60 mmHg., PR  100 /min ให้เปิด iv.Sideline ด้วย RLS 1000 cc iv.Load 500 ml.
                          ถ้า BPยังไม่ขึ้นตามแพทย์
                       - ตรวจสอบบาดแผลช่องทางคลอด , ปากมดลูก , เย็บแผล
                       - ถ้า Hct < 25 % ให้ PRC Tx 1 u
                       - สวนคาสายปัสสาวะ
                       - ถ้าเลือดยังออกมาก ให้รายงานแพทย์
                                                                                                         29


                                  คู่มือการเตรียมและการบริหารยา Nalador

ข้อบ่งใช้           Treatment of Postpatum atonic hemorrhage รักษาภาวะเลือดออกไม่หยุดหลังคลอด
                                                 ี
                               เนื่องจากมดลูกไม่มการหดรัดตัว พบได้ใน
                -        ้
                    การตังครรภ์แฝด
                -   Hydropfetalis
                -          ้              ้
                    การตังครรภ์หลายครัง ( Multiparity )
                -            ้
                    การตังครรภ์ใหญ่กว่าปกติ

ข้อบ่งห้ามใช้
                -   Bronchial asthma , Spastic bronchitis
                -   Vascular diseases , Coronary vessels , Severe Hypertension
                -   Severe Liver or Kidney disorders
                -   Decompensated diabetes
                -   Cerebral convulsion
                -   Glaucoma
                -   Thyrotoxicosis
                -   Previous Uterine Surgery

ข้อหลีกเลี่ยง , งดเว้น
              - Intraarterial administration ( ห้ามใช้ยาทางเส้นเลือดแดง )
              - Do not injection as a bolus dose ( ห้ามฉีดโดยไม่มีการเจือจางก่อน )
                            .................as an intracervical       ( ห้ามฉีดเข้าปากมดลูก )
                            .................as an titramyometrial     ( ห้ามฉีดเข้ากล้ามเนื้อมดลูก )
ขนาดบรรจุ                500 mEq./amp.
การเจือจางยา             500 mEq. ใน 0.9 % NSS 500 cc ( 1 meq. : 1 ml. )
การบริหารยา
                       1. 10 meq./ 1 hr. iv. infusion
                             Max.                  500 mEq./ 1 hr. iv. infusion
                             Maintenance           10 mEq./1 hr. iv. infusion
                             Max. total dose 1500 mEq./ 24 hr. iv. Infusion
                         2.   dose 250 mEq. im. ซ้าได้ทุก 15-90 นาที
                              Max.  8 dose
                                     ***( ยาอยู่ได้ 12 ชม. หลังจากผสม )***
                                                                                                                                                                30

                                                               การเตรียมผู้ป่วยเพื่อส่งผ่าตัด C/S และ TR


                                      Set TR                                                                       แพทย์ Set C/S


           TR                                                  Emergency C/S                                              Elective c/s
           การเตรียม                                           การเตรียม                                                  การเตรียม
-   Pt.ต้องคลอดแล้วอย่างน้อย 24 ชม.                 -
                                                        แจ้งให้ผู้ป่วยและญาติทราบเหตุผลของการผ่าตัด            -   แจ้งให้ผู้ป่วยและญาติรับทราบ
-   NPO อย่างน้อย 12 ชม.                            -   ให้ผู้ป่วยและญาติเซ็นใบยินยอมการผ่าตัด                 -   ให้ผู้ป่วยและญาติเซ็นใบยินยอมการผ่าตัด
-   ให้ข้อมูลเรื่องการทาหมันกับผู้ป่วยและญาติ       -   Set c/s นอกเวลาให้แจ้งไปที่ Operater                   -   Set C/S
-   ให้ผู้ป่วยและญาติเซนต์ยินยอม                    -   On IVF โดยให้ RLS 1000 ml                              -   จองเลือดที่ Blood Bank ก่อนเวลา 15.00 น.
-   Set TR                                          -   rate 120 ml/hr ด้วย Medicut No.18                      -   NPO หลังเที่ยงคืนอย่างน้อย 8 ชม. ก่อนทาผ่าตัด
-   ให้ IVF เมื่อเริ่ม NPO เป็น 5% D/N/2 1000 ml.   -   จองเลือดที่ Blood Bank                                 -   On IVF เป็น 5 % D/N/2 1000 ml
    rate 100 ml/hr ด้วย Medicut No. 18              -   ซักประวัติเรื่อง NPO ถ้าไม่ครบ                         -   rate 100ml/hr ด้วย Medicut No.18
-   Check ป้ายข้อมือ/ของมีค่า                       -   แจ้งให้แพทย์ทราบด้วย                                   -   เมื่อเริ่ม NPO ตอนเช้าให้ผู้ป่วย อาบน้า /สระผม และ SSE
-   สวมหมวกคลุมผมให้ผู้ป่วยก่อนไปห้องผ่าตัด         -   Retain Foley , s cath                                  -   Prep. skin และ Paint หน้าท้องด้วยเบนซิน
-   Check V/S ก่อนไปห้องผ่าตัด                      -   Prep. Skin และPaint หน้าท้องด้วยเบนซินและตามด้วย 70%   -   และตามด้วย 70 %Alcohol
                                                        Alcohol                                                -   Retain Foley ,s cath ก่อนไปห้องผ่าตัด
                                                    -   Check ฟันปลอม/ป้ายข้อมือ/ของมีค่าเล็บยาวให้ตัดเล็บ     -   Check ฟันปลอม /ป้ายข้อมือ /ของมีค่า
                                                        ทาสีเล็บให้ลบด้วย                                      -   เล็บยาวให้ตัดเล็บ ทาสีเล็บให้ลบด้วย
                                                    -   สวมหมวกคลุมผมให้ผู้ป่วยก่อนไปห้องผ่าตัด                -   ก่อนไปห้องผ่าตัดเปลี่ยน IV เป็น 0.9 %1000 ml
                                                    -   Check V/S ก่อนไปห้องผ่าตัด                             -   rate 100 ml/hr ด้วย Medicut No.18
                                                                                                               -   สวมหมวกคลุมผมให้ผู้ป่วยก่อนไปห้องผ่าตัด
                                                                                                               -   Check V/S ก่อนไปห้องผ่าตัด
                                                                         ตามเปลรับผู้ป่วย


                                                                      แจ้งให้ตึกหลังคลอดทราบ
                                                                                                        31

แนวทางการทาหัตถการส่ง c/s ด่วนที่สุด ( Fast track ) ปี2553
หลักเกณฑ์ในการส่ง c/s ด่วนที่สุด ( Fast track )
        1. Fetal distress ที่มี Bradycardia  100 ครั้ง / นาที
        2. Fetal distress ที่มี Variability ลดลง
        3. Fetal distress ที่มี Late decerelation
        4. Prolapse cord
        5. Rupture vasa previa
        6. มีภาวะคุกคามชีวิตของมารดาและทารก ตามความเห็นของสูติแพทย์

ขั้นตอนกิจกรรมที่ต้องปฏิบัติ
LR มีกิจกรรมดังนี้
1. ในเวลาราชการ
        1.1 รายงานแพทย์
        1.2 สูติแพทย์  แพทย์ set ผ่าตัด
        1.3 แจ้ง OR
        1.4 แจ้ง operator
        1.5 เขียน chart เซ็นต์ใบยินยอมผ่าตัด ( ในกรณีรับใหม่แล้วส่งc/s ด่วน ให้ใช้ chart Fast track )
        1.6 ให้ IV fluid เตรียมจองเลือด
        1.7 ใส่ Foley , s cath
        1.8 ย้ายคนไข้ขึ้นเปล ( มีเปลอยู่ที่ LR แล้ว 1 คัน )

2. นอกเวลาราชการ
        1.1 รายงานแพทย์
        1.2 สูติแพทย์  แพทย์ set ผ่าตัด
        1.3 แจ้ง operator
        1.4 เขียน chart เซ็นต์ใบยินยอมผ่าตัด ( ในกรณีรับใหม่แล้วส่งc/s ด่วน ให้ใช้ chart Fast track )
        1.5 ให้ IV fluid เตรียมจองเลือด
      1.6 ใส่ Foley , s cath
      1.7 ย้ายคนไข้ขึ้นเปล ( มีเปลอยู่ที่ LR แล้ว 1 คัน )
หมายเหตุ -ถ้า LRยุ่งให้ตามทีมเสริมจาก ER / ICU / PPโดยแจ้ง operatorให้ตามให้
        - พยาบาล LR รายงานแพทย์ Pt ขึ้นเปล ใช้เวลาไม่เกิน 15 (+/ -) 5
                                                                                                             32



Operator มีกิจกรรมดังนี้
กรณีในเวลาราชการ เมื่อ LR หรือ ER โทรศัพท์แจ้ง ว่ามี c/s ด่วนที่สุด ให้ปฏิบัติดังนี้
         1. โทรแจ้งเจ้าหน้าที่ห้องเลือดว่า มี c/s ด่วนที่สุดจาก LR หรือ ER เพื่อให้เจ้าหน้าที่ห้อง
เลือดเตรียมพร้อมในการเตรียมเลือด
         2. โทรศัพท์ติดต่อกุมารแพทย์ แล้ว โอนสายไปที่ LR เท่านั้น เพื่อให้ LR แจ้งรายละเอียด
 case c/s ( แม้ว่าจะส่ง c/s จาก ER ก็ตาม )
         หมายเหตุ ในกรณีที่กุมารแพทย์เวรนั้น ติดภารกิจไม่สามารถมารับเด็กใน OR ได้ในทันที
ให้ Operator ตามกุมารแพทย์ท่านอื่นแทน
         3. โทรตามเจ้าหน้าที่เปลไปรับคนไข้ที่ LR หรือ ER ( โดยไม่ต้องนาเปลไป เนื่องจากมีเปลสารองอยู่ที่ LR แล้ว )
         หมายเหตุ ถ้าไม่มีเจ้าหน้าที่เปลอยู่ที่ศูนย์เปลเลย โอเปอเรเตอร์จะติดต่อกับเจ้าหน้าที่เปลที่
อยู่ใกล้ที่สุด ให้ไปรับคนไข้ให้เร็วที่สุด

กรณีนอกเวลาราชการ
      2.1 โทรศัพท์ติดต่อพยาบาลดมยา แจ้งว่ามี c/s ด่วนที่สุดจาก LR หรือ ER
        2.2 โทรศัพท์ติดต่อพยาบาลห้องผ่าตัด แจ้งว่ามี c/s ด่วนที่สุดจาก LR หรือ ER
         2.3 โทรศัพท์แจ้งเจ้าหน้าที่ห้องเลือดว่า มี c/s ด่วนที่สุดจาก LR หรือER เพื่อให้เจ้าหน้าที่
ห้องเลือดเตรียมพร้อมในการเตรียมเลือด
         2.4 โทรศัพท์ติดต่อกุมารแพทย์ แล้ว โอนสายไปที่ LR เท่านั้น เพื่อให้ LR แจ้ง
รายละเอียด case c/s ( แม้ว่าจะส่ง c/s จาก ER ก็ตาม )
         หมายเหตุ ในกรณีที่กุมารแพทย์เวรนั้น ติดภารกิจไม่สามารถมารับเด็กใน OR ได้ในทันที
ให้ Operator ตามกุมารแพทย์ท่านอื่นแทน
           2.5 โทรศัพท์ตามเจ้าหน้าที่เปลไปรับคนไข้ที่ LR หรือ ER เมื่อมีทีมผ่าตัดมาแล้วอย่างน้อย
 1 ท่าน ( โดยไม่ต้องนาเปลไป เนื่องจากจะมีเปลสารองอยู่ที่ LR แล้ว )
         หมายเหตุ ถ้าไม่มีเจ้าหน้าที่เปลอยู่ที่ศูนย์เปลเลย โอเปอเรเตอร์จะติดต่อกับเจ้าหน้าที่เปลที่
อยู่ใกล้ที่สุด ให้ไปรับคนไข้ให้เร็วที่สุด
                                                                                                                      33

เจ้าหน้าที่เปล มีกิจกรรมดังนี้
         1. รับโทรศัพท์แจ้งจาก Operator ว่ารับคนไข้ส่ง c/s ด่วนที่สุดที่ LR หรือ ER
         2. ให้เจ้าหน้าที่เปลไปรอที่ LR หรือ ER ทันที (ไม่ต้องนาเปลไป เนื่องจากมีเปลสารองอยู่ที่ LR แล้ว )
         3. รับคนไข้จาก LR หรือ ER ส่ง OR.ทันที
         หมายเหตุ เจ้าหน้าที่ LR จะให้นาฬิกา 1 เรือน (ให้เจ้าหน้าที่เปลนาไปมอบให้เจ้าที่ห้องผ่าตัด ) เมื่อไปส่งผู้ป่วยที่
ห้องผ่าตัด
         4. ถ้าไปรับคนไข้จากห้องคลอด ให้นาเปลไปคืนห้องคลอดด้วย ( ห้ามลืมเด็ดขาด )
         5. เข็นรถรับเด็ก ( Transportation ) จาก LR ไปไว้ที่ OR. (ห้ามลืมเด็ดขาด )

พยาบาลห้องผ่าตัด เตรียมเครื่องมือ จัดท่า ทาความสะอาดหน้าท้อง ใช้เวลา 5 นาที
พยาบาลดมยา ดมยาคนไข้ ใช้เวลา 2 นาที
แพทย์ลงมีดผ่าตัด

การประเมินผล - ให้ทุกจุดบันทึกเวลาลงในแบบประเมินเวลา ( ใช้นาฬิกาจาก LR )
              - OR.เก็บแบบฟอร์มไว้เพื่อส่งให้ LR เก็บรวบรวมข้อมูล

หมายเหตุ พยาบาล LR รายงานแพทย์ Pt ขึ้นเปล ใช้เวลาไม่เกิน 15 (+/ -) 5
         พยาบาล LR รายงานแพทย์ แพทย์ลงมีด ใช้เวลาไม่เกิน 27 (+/ -) 3
                                                                                                             34


แบบฟอร์มการประเมินผล Emergency C/S ( Fast track )
ชื่อ-สกุล............................................................. Dr………………………………………………..
HN……………………AN………………………. วันที่............................................................

เวลาที่พยาบาลรายงานแพทย์                                          เวลา.....................น.
เวลาที่แพทย์ set ผ่าตัด                                           เวลา.....................น.
เวลาที่LR/ER โทร set OR./ Operator                                เวลา.....................น.
เวลาที่ Operator / OR . รับโทรศัพท์                               เวลา.....................น.
เวลาที่ส่งคนไข้ขึ้นเปลถึง จาก ER / LR                             เวลา.....................น.
เวลาที่คนไข้ถึงOR                                                 เวลา.....................น.
เวลาที่ OR. เริ่มเตรียมคนไข้                                      เวลา.....................น.
เวลาเริ่มดมยา                                                     เวลา.....................น.
เวลาที่แพทย์ผ่าตัดมาถึง OR.                                       เวลา.....................น.
เวลาเริ่มลงมีด                                                    เวลา.....................น.
เวลาเด็กคลอด                                                      เวลา.....................น.
                 สรุป

(1) N.รายงาน Dr. N.โทร set ผ่าตัด                               ใช้เวลา.....................นาที..
(2) N.โทร set ผ่าตัด  PT ขึ้นเปล                                ใช้เวลา.....................นาที
(3) PT ขึ้นเปล  PT ถึง OR                                        ใช้เวลา....................นาที
(4) PT ถึง OR  เริ่มลงมีด                                        ใช้เวลา.....................นาที
(5) เริ่มลงมีด  เด็กคลอด                                         ใช้เวลา.....................นาที


รวมเวลา (1)+(2)+(3)+(4)                                       ใช้เวลา......................นาที
รวมเวลา (1)+(2)+(3)+(4)+(5)                                   ใช้เวลา......................นาที
               หมายเหตุ
N.รายงาน Dr.  PT ขึ้นเปล                                 (1)+(2)                                15(+/-) 5
N.รายงาน Dr.  เริ่มลงมีด                                 (1)+(2)+(3)+(4)                        27(+/-) 3
                                                                                                        35

              โครงการให้ยาต้านไวรัสเอดส์แก่สตรีตั้งครรภ์และทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อสภากาชาด

                                         Counselling and HIV Screening                 Antepartum
                                                   + Confirm ⊕
                                                                 CD4 ทันทีที่วินิจฉัย , RNA

NO ANC                 CD4 < 250                  CD4 250-350                         CD4 > 350
                        หรือ OI

                     AZT/3TC/NVP         RNA > 10 6    RNA< 10 4        RNA >10 6 RN10 4-10 6 RNA< 10 4
                      at 12 wk.          RNA 10 4-10 6

                                                 AZT/3TC/NVP                   AZT/3TC/LPV /rtv
                                                 AZT/3TC/EFV*               at 12 wk. 12 wk. 24 wk.
                                                   at 24 wk.



AZT 300 mg ʘ                            AZT 300 mg ʘ     ǭ   3 hr + ยาเดิม ( ANC )
ǭ 3 hr+ NVP stat

                                   Option: PLCS ถ้า HIV RNA > 1000 at 38 wk.                Intrapartum

                                                                                             Postpartum
- มารดา                   AZT/3TC/NVP        AZT/3TC 1 tab ʘ ไม่ต้องหยุดยา
AZT+3TC ʘ ǭ 12 hr        ส่ง ARV clinic      ǭ 12 hr × 7 วัน        หลังคลอด                 หยุดยา
× 7 วัน                                        * ถ้าไม่มี oI      FUARV clinic              หลังคลอด
FU CD4 2-4 เดือน
- ทารก
 NVP 2 mg/kg. ʘ stat                    ทารกให้ AZT 2 mg/kg ʘ ǭ 6hr × 6 wk
AZT 2 mg/kg. ʘ ǭ 6 hr × 4-6 wk. HIV DNA (PCR) at 2 เดือน , Anti HIV ที่ 12-18 เดือน
3TC *4 mg/kg.ʘ ǭ 12 hr ×4-6 wk.

EFV ถ้า GA > 24 wk. ไม่ใช้ร่วมกับ Methergin                                            สภากาชาด 2551
                                                                                         1 ธ. ค. 2552
                                                                                                                                                                       36


                                                                                       Care map

ชื่อผู้ป่วย.........................................................................................HN..................................

NO ANC

ระยะคลอด                  AZT (300 ) ทุก 3 hr จนคลอด
                           +NVP(200) 1 เม็ด (stat) (ถ้าไม่คลอดภายใน 7 วันเมื่อมาคลอดให้ NVP ซ้าอีก 1 dose)
หลังคลอด                  มารดา AZT + 3TC 1×2 นาน 7 วัน (COMBID (300/150) 1 tab)
                           นัดเข้าโครงการ CARE ( ประสานคุณอารยา ภักดิ์ศร )
ทารก                      ให้ NVP 6 mg 1 ครั้ง ( ถ้าน.น. 2,500 gm NVP 2 mg/kg 1 ครั้ง ) เริ่มให้เร็วที่สุดภายใน 12 hr
                               AZT 4 mg/kg ทุก 12 hr (เริ่มยาเมื่อสามารถกินได้) เป็นเวลา 6 สัปดาห์
                               นัด FU ที่ Clinic กุมารเวชกรรม 2 เดือน วันจันทร์ เวลา 13.00-15.00 น.
                               แต่ต้องมาเจาะเลือด DNA-PCR และCBC ตอน 8.30 น. ให้ใบนัดพร้อมใบเจาะเลือด




บันทึกผลข้างเคียงของยา (วันที่/อาการ/วิธีแก้ไข ).....................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
                                                                                                                                                                       37

                                                        Care map (กรมอนามัย) ( ANC ที่อื่น )

ชื่อผู้ป่วย......................................................................................................HN………………………..


ฝากครรภ์ Anti HIV ⊕ วันที.่ .......................................
          CD4 = ……………วันที่ตรวจ..........................

                  สูตรยา AZT(300) 1×2 เริ่มตั้งแต่.............................

ระยะคลอด  AZT (300) ทุก 3 hr จนคลอด
           +NVP(200) 1 เม็ด (stat) (ถ้าไม่คลอดภายใน 7 วันเมื่อมาคลอดให้ NVP ซ้าอีก 1 dose)



หลังคลอด มารดา AZT(100)2×2 + 3TC (150)1×2 นาน 7 วัน
          นัดเข้าโครงการ CARE ( ประสานคุณอารยา ภักดิ์ศร )



                   ทารก 1. ให้ NVP 6 mg 1 ครั้ง (ถ้าน.น. 2,500 gm NVP 2 mg/kg 1 ครั้ง)
                                           เริ่มให้เร็วที่สุดภายใน 12 hr
                                      และให้ AZT 2 mg/kg ทุก 6 hr เป็นเวลา 1 สัปดาห์ เริ่มยาเมื่อสามารถกินได้
                                      ( แต่ถ้ามารดาได้ยา AZT(300) 1×2 ก่อนคลอดน้อยกว่า 4 สัปดาห์
                                      ให้ AZT 2 mg/kg ทุก 6 hr เป็นเวลา 6 สัปดาห์ )
                                  2. นัด FU ที่ Clinic กุมารเวชกรรม 2 เดือน วันจันทร์ เวลา 13.00-15.00 น.
                                       แต่ต้องมาเจาะเลือด DNA-PCR และCBC ตอน 8.30 น. ให้ใบนัดพร้อมใบเจาะเลือด

           บันทึกผลข้างเคียงของยา (วันที่/อาการ/วิธีแก้ไข ).....................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
หมายเหตุ กรณีที่ฝากครรภ์มาจากที่อื่นก็ใช้ Care map (กรมอนามัย) แต่ให้นัด FU แม่และลูกที่โรงพยาบาลเดิม
                                                                                                                           38

หมายเหตุ : ต้องหยุดยา Nevirapine หากหญิงตั้งครรภ์มีอาการข้างเคียงจากยา ดังต่อไปนี้
- ค่า ALT/SGPT หรือ AST/SGOT > 2.5 เท่าของค่าปกติ ถึงแม้ไม่มีอาการ
                                                                  ่
- มีอาการ/อาการแสดงของตับอักเสบ ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เบืออาหาร ตัวเหลือง อ่อนเพลีย อุจจาระสีซีด ตับโต กดเจ็บบริเวณตับ
โดยอาจมีอาการทั่วไปอื่นๆ ได้แก่ ไข้ ปวดข้อ ไม่มีแรง ทั้งนี้การตรวจพบอาการเพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง ไม่ได้แสดงว่าเป็นตับอักเสบเสมอไป
                                                                                                            ่
- มีผื่นที่รุนแรงตั้งแต่เป็นผื่น diffuse maculopapular rash, ผื่นลอกทั่วตัว, มีอาการอักเสบเป็นแผลของเยื่อบุตางๆ
หรือมีอาการทั่วไปร่วมด้วย หากมีเพียงอาการคันหรือปื้นแดง เกิดขึ้น ยังสามารถให้ยาต่อได้
                                                                                                ่
แต่ต้องมีการติดตามอย่างใกล้ชิดและสามารถเปลี่ยน Nelfinavirอายุครรภ์ < 24 สัปดาห์ หรือเปลียนเป็น Efavirenz หากอายุครรภ์พ้น 24
สัปดาห์ไปแล้ว

วิธีให้ยา AZT [300] /3TC[150]/NVP[200]
- ก่อนเริ่มให้ยาให้เจาะ Crypto Ag ( ยกเว้นรายที่เคยเป็น Crypto ) CBC,SGOT,SGPT ก่อนเริ่มยา SGOT,SGPT สัปดาห์ที่ 2,4 และทุก
     4 สัปดาห์จนคลอด สัปดาห์ที่ 1-2 ให้ NPV 1x1 ,AZT/3TC 1 q12 hr. สัปดาห์ที่ 3 เป็นต้นไป NVP 1 q 12 hr AZT/3TC 1 q 12 hr
     ก่อนให้ AZT Hct ควรมากกว่า 24%
- กรณี Elective C/S ให้ NVP ก่อนผ่าตัด 3 ชม.
หมายเหตุ
- การหยุดยา NVP เมื่อหญิงตั้งครรภ์มีอาการต่อไปนี้
1. ค่า ALT/SGPT หรือ AST/SGOT > 2.5 เท่า ของค่าปกติ ถึงแม้ไม่มีอาการ
2. มีอาการ/อาการแสดงของตับอักเสบ ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ตัว/ตาเหลือง อ่อนเพลีย อุจจาระสีซีด ตับโต กดเจ็บบริเวณตับ
                                                                ้
     โดยอาจมีอาการทั่วไปอื่นๆได้แก่ ไข้ ปวดข้อ ไม่มีเรี่ยวแรง ทังนี้การตรวจพบอาการเพียงอย่างหนึ่งอย่างใด
     ไม่ได้แสดงว่าป็นตับอักเสบเสมอไป
3. มีผื่นรุนแรงตั้งแต่ผื่น diffuse maculopapular rash ผื่นลอกทั่วตัว มีอาการอักเสบเป็นแผลของเยื่อบุต่างๆ หรือมีอาการทั่วไปร่วมด้วย
     หากมีเพียงอาการคันหรือปื้นแดงเกิดขึ้น ยังสามารถให้ยาต่อไปได้ แต่ต้องมีการติดตามอย่างใกล้ชิดและสามารถเปลี่ยน NVP เป็น NFV
     หากอายุครรภ์ น้อยกว่า 24 สัปดาห์ หรือเปลี่ยนเป็น Efavarienz หากอายุครรภ์เกิน 24 สัปดาห์ไปแล้ว
                                                                39



                    Ectopic pregnancy


                Preg test + ultrasound
                Dx. Ectopic pregnancy




   Shock                                 V/S stable



ที่ ER เตรียม                             - NPO
- NPO                                     - IVF
- Hct                                     - Hct
- M/G ขอ WB 2-4 U                          - M/S จอง WB 2-4 U



                                         Admit ward นรีเวช
   ส่ง OR                                 เตรียมผ่าตัด




                                           ส่ง OR
                                                                                           40




                                          Puerperal Fever

 Puerpual mobidity
 ไข้ > 38 ° หลัง 24 ชม. × 2 ครั้ง


DDX.      Hx,PE,P, lab CBC,UA,etc.

                     yes
  เต้านมคัด                  บีบนมออก,ประคบน้าร้อน,ยาลดไข้
                                                                        Improve
         No                                                           D/C Rx. ครบcourse
                             Antibiotic: PGS 12 mû. Iv /day
                     yes                 Gentamicin 240 mg. iv
   Metritis                                                             Improve
                                         Metronidazone 2 x 3
                             Methergin iv กรณีมดลูก                  D/C Rx. ครบcourse
         No                              Subinvolution

                    I / D,Stitches off ถ้าเป็นหนอง,Serum oozing
                yes Antibiotic O or IV ( กรณีไข้สูง )                   Improve
 Infected wound                                                        D/C Rx. ครบcourse
                    Local wound care
    No

 UTI
               yes           Antibiotic                                  Improve
                             off Foley ถ้ามี                         D/C Rx. ครบcourse
    No
               yes           Investigate เพิ่ม
 อื่นๆ                                                                  Improve
                                             ิ
                             Rx. ตามการวินจฉัย
                                                                     D/C Rx. ครบcourse



                                                            ตรวจร่างกายใหม่
                                                            Repeat lab ใหม่
                                                            พิจารณาปรึกษาอายุรแพทย์
                                                                                              41



                              การหมุนเปลี่ยนท่าทารกเป็นศีรษะทางหน้าท้อง
                                  [ External Cephalic Version : ECV ]

วัตถุประสงค์           เพื่อให้ทารกมีส่วนนาเป็นศีรษะ


                            ทารกท่าก้นอายุครรภ์  36 สัปดาห์

                                                                 มี
                                      พิจารณาข้อห้าม                            ไม่ทา ECV
                                                 ไม่มี

                            อธิบายผลดีและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
                            ผู้ป่วยเซนต์ใบยินยอม



                       ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย NST และ U/S

                                                  ดี
               เตรียมมารดา
                       งดน้าและอาหาร
                       ให้ 5% D/N/2 1000 cc. IV
                       ปัสสาวะให้เรียบร้อย
                       Terbutaline [ 0.25 mg.] 1/2 amp. IV dilute in sterile water in10 min



                ทาการกลับเด็ก โดยหมุนให้ทารกตีลังกาด้านหน้า หยุดทาเมื่อ
                      มารดาปวดมาก
                      ทารกเสียงหัวใจเต้นผิดปกติ
                      กลับ 2 ครั้ง ไม่สาเร็จ



                    ตรวจ NST ซ้า และให้ Rhogam กรณีมารดา Rh neg
                                           42



ข้อห้ามในการทา ECV
    1. เลือดออกทางช่องคลอด
    2. ภาวะรกเกาะต่า
    3. ภาวะน้าค่าน้อย
    4. น้าเดิน
    5. ครรภ์แฝด
    6. ความดันโลหิตสูง
    7. ส่วนนาเข้าสู่อุ้งเชิงกราน
    8. มารดาเป็นโรคหัวใจ
    9. มารดามีคอพอกเป็นพิษ
    10. มารดามีผลเลือด HIV เป็น positive

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
   1. รกลอกตัวก่อนกาหนด
   2. น้าเดิน
   3. เจ็บครรภ์ก่อนกาหนด
   4. มดลูกแตก
   5. ทารกเสียชีวิต
   6. เกิดการถ่ายเลือดจากทารกสู่มารดา
                                                                                                                                           43



                                      ใบยินยอมในการหมุนเปลี่ยนท่าทารกในครรภ์
         เนื่องจากทารกในครรภ์เป็น О ท่าก้น , О ท่าขวาง จะเพิ่มความเสี่ยงในการคลอดทางช่องคลอด ได้แก่
        1. เพิ่มโอกาสที่ทารกคลอดยาก ศีรษะติดค้างในช่องคลอดนาน เป็นผลให้ขาด ออกซิเจน, เสียชีวิต
             หรือมีความพิการได้
        2. มีโอกาสเกิดสายสะดือย้อยเพิ่มขึ้น ทาให้ทารกในครรภ์เสียชีวิตหรือขาดออกซิเจนได้

      การหมุนเปลี่ยนท่าทารกให้กลับเป็นท่าศีรษะ จะทาให้สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ ปลอดภัยขึ้น
โดยมีขั้นตอนการหมุนคือ
      1. ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์
      2. ตรวจสอบประวัติมารดา และข้อบ่งห้าม
      3. ให้น้าเกลือทางเส้นเลือดดา และให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
      4. หมุนเปลี่ยนท่าทารก
      5. ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ซ้า

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้
     1. ภาวะแทรกซ้อนจากยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก เช่น ใจสั่น , ความดันโลหิตต่าลง, หัว
        ใจเต้นผิดปกติ, หน้ามืด เป็นลม, แพ้ยา เป็นต้น
     2. ภาวะแทรกซ้อนจากการหมุนเปลี่ยนท่าทารกในครรภ์ ได้แก่ รกลอกตัวก่อนกาหนด, มดลูกแตก,
         ภาวะน้าคร่าอุดตัน, เจ็บครรภ์ก่อนกาหนด, ทารกมีหัวใจเต้นผิดปกติ, ทารกเสียชีวิตในครรภ์,
        ความผิดปกติที่เกิดจากการถ่ายเลือดจากทารกไปสู่มารดา เป็นต้น ทั้งนี้โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน
        ที่รุนแรงน้อยกว่า 1 %

      อนึ่งการหมุนเปลี่ยนท่าทารก อาจทาไม่สาเร็จ โดยทารกยังอยู่ในท่าเดิม หรือ หมุนกลับมาสู่ท่าเดิม
หลังจากเสร็จสิ้นกระบวนการแล้ว
      ข้าพเจ้าได้รับทราบและซักถามจนเข้าใจกระบวนการ , ข้อดีข้อเสีย ตลอดจนภาวะแทรกซ้อน
ในการหมุนเปลี่ยนท่าทารกในครรภ์แล้ว จึงลงนามยินยอมให้มีการกระทาการหมุนเปลี่ยนท่าทารกในครรภ์ของข้าพเจ้า

ลงชื่อ................................ผู้ให้คาแนะนา                          ลงชื่อ.................................ผู้ป่วย
(.............................) ตาแหน่ง......................เวลา.........   (.............................) เวลา............
ลงชื่อ.........................พยานฝ่ายผู้ให้คาแนะนา                         ลงชื่อ..............................พยานผู้ป่วย
(............................) ตาแหน่ง..................เวลา.............    ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย...................
                                                                             วันที.่ ......เดือน...............พ.ศ. .........เวลา.......
                                                                                        44


                                          ข้อตกลงการส่งต่อ
หญิงตั้งครรภ์และทารกแรกเกิดระหว่างโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลทั่วไปในเขตจังหวัดประจวบคีรีขันธ์
หญิงตั้งครรภ์ ที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด ถ้ามีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ทุกราย
ให้ส่งตัวมารดามาที่โรงพยาบาลทั่วไป ถ้าอายุครรภ์ตั้งแต่ 34 สัปดาห์ขึ้นไป
ให้โรงพยาบาลชุมชนทาคลอดและประเมินอาการทารก ถ้ามีปัญหาให้ส่งตัวทารกมาที่โรงพยาบาลทั่วไปได้
โดยแบ่งความรับผิดชอบตามโชน
        โซนเหนือ ให้ส่งตัวไปที่โรงพยาบาลหัวหิน ได้แก่ โรงพยาบาลสามร้อยยอด โรงพยาบาลปราณบุรี
โรงพยาบาลค่ายธนะรัชต์
        โซนใต้ ให้ส่งตัวที่โรงพยาบาลประจวบคีรีขันธ์ ได้แก่โรงพยาบาลบางสะพาน โรงพยาบาลทับสะแก
โรงพยาบาลกุยบุรี ส่วนโรงพยาบาลบางสะพานน้อยให้ประสานโรงพยาบาลบางสะพานก่อน
ถ้าโรงพยาบาลบางสะพานรับได้ให้ส่งตัวที่โรงพยาบาลบางสะพาน
ถ้ารับไม่ได้ให้ส่งโรงพยาบาลประจวบคีรีขันธ์โดยตรง
                                                                                                                                                                    45




                          แบบฟอร์มการซักประวัติทารกแรกเกิด ( กรุณากรอกข้อมูลให้ครบทุกช่องที่ปฏิบัต)ิ
1. ชื่อผู้ป่วย..................................... สกุล...............................HN.................วันเดือนปมที่ส่งต่อ......................
2. ชื่อมารดา............................ สกุล...............................ครรภ์ที่......เคยแท้ง.....ครั้ง เมื่ออายุครรภ์.......สัปดาห์
        ที่อยู่เลขที่.........หมู่ที่.....ตาบล...........................อาเภอ...........................จังหวัด..................................
        โทรศัพท์.......................... อาชีพ.......................................
3. อายุครรภ์.........สัปดาห์ ประเมินโดย  LMP  Ultrasound เริ่มฝากครรภ์เมื่ออายุครรภ์........สัปดาห์
        ฝากครรภ์ที่............................... ความผิดปกติที่พบขณะตั้งครรภ์.......................................................
        โรคประจาตัว.................................ยาที่ใช้ระหว่างตั้งครรภ์..................................................................
        ผลเลือด VDRL..........HIV........Hct......% DCIP / OF……มีน้าเดินก่อนคลอด  ไม่มี  มี .....ชั่วโมง
        มารดามีไข้ ไม่มี  มี......องศาเซลเซียส สภาพเด็กก่อนคลอด  ดิ้น ไม่ดิ้นนาน......ชั่วโมง
        FHS ช่วง............ครั้ง/นาที ระยะเวลาเจ็บท้องคลอด .................ชั่วโมง                                             BP ...............mmHg
        ยาที่แม่ได้รับก่อนคลอด.( Anti-biotic, Steroid , Pethidine, Oxytocin ).................................................
        .........................................................................................................................................................
        ได้รับก่อนคลอด.........วัน.........ชั่วโมง......นาที
        ลักษณะน้าคร่า กลิ่น  เหม็น  ไม่เหม็น ปริมาณน้าคร่า ปกติ มาก  น้อย
        Meconium Amniotic Fluid ไม่มี  มี  thin (mild)  thick (moderate )
4. เด็กคลอดวันที่............................เวลา.............APGAR score ที่ 1นาที....... ที่ 5 นาที.......ที่10 นาที..........
        น้าหนักแรกคลอด ...............กรัม ประเภทของการคลอด  คลอดเดี่ยว  คลอดแฝด แฝดสาม
        วิธีการคลอด  NL  breech V/E  F/E elective C/S  Emergency C/S
        Indication........................อายุครรภ์โดย Ballard.......สัปดาห์ น้าหนักรก...... ..กรัม  ปกติ ไม่ปกติ
5. การ CPR สูงสุดที่ได้รับ ( มากกว่า initial steps)  PPV  Oxygen  E.T. tube
         chest compress                                 Epinephrine
6. สาเหตุที่ส่งต่อ  ผิดปกติแต่กาเนิด  Preterm  เขียว  หายใจผิดปกติ  ซึม,ไม่ดูดนม
        อื่นๆ...................................... ...................................................เริ่มมีอาการเมื่ออายุ......วัน.......ชั่วโมง
7. การรักษาที่ได้รับก่อนการส่งต่อ DTX ….. mg/dl ชนิด IV..............................ET tube No… depth…..cms
  ยาที่ให้.......................................................................................................................................................
   Vit K1 วันที.่ ............เวลา.......... HBV วันที่...................  Naloxone วันที่...............เวลา...............
8. Vital signs ก่อนการส่งต่อ T …..0C , HR ….. /min , RR …../min , BP …./…. mmHg. , SpO2 ……. %
9. ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการส่งต่อ
                                                                                                                                  46

          Neonatal dead                        Moderate hypothermia                     Hyperthermia
          Hypoglycemia                         Fluid overload                           Accidental extubation
          Improper intubation                  Clinical one lung                        Pneumothorax
          Cardiac arrest                       อื่นๆ..............................      อื่นๆ...............................
10. ชื่อ-สกุล พยาบาลส่งต่อ.................................................
11. ชื่อ-สกุล พยาบาล ER …………………………………
12. ชื่อ-สกุล พยาบาล NICU...............................................

หมายเหตุ

ขนาด ET tube , ความลึก(cm)

      GA                 BW (gram)                    Number                  Depth cm
      < 28                 < 1000                        2.5                       7
     28-34               1000 - 2000                     3.0                       8
     34-38               2000 - 3000                     3.5                       9
      > 38                 > 3000                      3.5-4.0                     10
(สูตรคานวณความลึกท่อช่วยหายใจ = BW (kg) + 6 cm แต่ถ้า BW <750 gm ใส่ลึก 6 cm ก็เพียงพอ )
“การบีบ Ambu ไม่ควรใช้แรงดันมากเกิน 25-40 ซม.น้า (~ 1 ใน 9-10 ของ Bag ขนาด 240 มล.)”


IV line :           Peripheral line (try เปิด Peripheral line ไม่ควรเกิน 5 ครั้ง)
                    UVC เบอร์ 3.5F หรือ 5F

                              ลึก = ﴾ [3xBW(kg)] + 9﴿ + 1 เซนติเมตร
                                              2
                              หรือใส่สาย UVC ให้ลึก ประมาณ 4 เซนติเมตร (หากไม่สามารถคานวณ)

ชนิด IV : แรกเกิดแนะนา 10 % D/W rate = 60 cc/kg/day



DTX ภายใน 1 hrs แรกเกิด
     ถ้าต่ากว่า 40 ให้ Push 10 % D/W (ถ้าไม่มีผสมจาก 50 % DW 5.5 cc + 5% DW 44.5 cc)
                              2cc/kg/dose IV (ถ้าชัก 4 cc/kg/dose) stat then
     12.5% D/W rate = 60 cc/kg/day (ผสมจาก 50 % DW 3.5 cc + 10% DW 46.5 cc)
     ถ้าสามารถเปิด UVC สามารถให้ > 12.5 % - 25% D/W ได้
47

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:465
posted:10/23/2010
language:English
pages:47