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Anatomie Pathologique

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Anatomie Pathologique Powered By Docstoc
					I .Définition, buts et moyens de l'anatomie et              III.1.2 Catabolisme - Atrophie 22
cytologie pathologiques 6                                  III.2 Troubles des métabolismes particuliers 22
                                                             III.2.1 Les troubles impliquent une substance normale-
I.1 La notion de lésion 6                                   ment peu visible ou absente 22
   I.1.1 Lésion : 6                                          III.2.2 Surcharges et infiltrations graisseuses 23
   I.1.2 Lésion élémentaire: 6                               III.2.3 Surcharges et infiltrations glucidiques 23
   I.1.3 Ensemble lésionnel 6                                III.2.4 Surcharges et infiltrations protidiques 26
   I.1.4 Processus lésionnel 6                               III.2.5 Surcharges et infiltrations pigmentaires 27
 I.2 Utilité de l'anatomie pathologique : sa place en méde-  III.2.6 Métaux 27
cine. 6
 I.2.1 Sur le plan pratique 6                             IV .Pathologie des espaces intercellulaires
 I.2.2 Sur le plan plus théorique 7                       29
I.3 Matériel de travail de l'anatomopathologiste 7
                                                           IV.1 Définition 29
 I.3.1 L'examen macroscopique 7
 I.3.2 L'examen microscopique 8                            IV.2 Collagène 29
                                                            IV.2.1 Collagène normal 29
 I.4 Les modalités de l'examen microscopique (histopa-
                                                            IV.2.2 Synthèse 29
thologie) 9
                                                            IV.2.3 Scléroses 30
 I.4.1 But et techniques générales 9
                                                            IV.2.4 Raréfaction des fibres collagènes 31
 I.4.2 Modalités dans le temps 10
 I.4.3 Précautions 10                                      IV.3 Hyaline et fibrinoïde 31
 I.4.4 Coût d'un examen histopathologique 11                IV.3.1 Généralités 31
I.5 Cytopathologie 12                                       IV.3.2 Microscopie 31
                                                            IV.3.3 Biochimie 31
 I.5.1 Intérêt : 12
                                                            IV.3.4 Topographie 31
 I.5.2 Matériel de travail 12
                                                            IV.3.5 Origine 32
 I.5.3 Techniques cytologiques 13
 I.5.4 Coût d'un examen cytologique 13                     IV.4 Modifications électives des fibres élastiques 32
                                                            IV.4.1 Elastoses 32
I.6 Division de l'anatomie pathologique 13
                                                            IV.4.2 Elastolyses 32
 I.6.1 L'anatomie pathologique spéciale 14
 I.6.2 L'anatomie pathologique générale 14                 IV.5 5. Surcharges calcaires : calcifications 32
                                                            IV.5.1 Calcifications physiologiques 32
II .Lésions élémentaires de la cellule 15                   IV.5.2 Sucharges calcaires pathologiques 33
                                                            IV.5.3 Aspect histologique 33
II.1 Généralités 15                                         IV.5.4 Evolution des calcifications 33

II.2 Signes de souffrance 15                               IV.6 Substances amyloïdes et amyloses 33
 II.2.1 Lésions des organites 15                            IV.6.1 omposition de la substance amyloïde 34
 II.2.2 Membranes cytoplasmique 17                          IV.6.2 Macroscopie 34
 II.2.3 Noyau 18                                            IV.6.3 Microscopie 34
 II.2.4 Cytoplasme 18                                       IV.6.4 Classification des amyloses 35

II.3 Nécrose 18
                                                          V .Les troubles circulatoires tissulaires 36
 II.3.1 Généralités 18
 II.3.2 Signes cytoplasmiques de nécrose 19
                                                           V.1 Oedème tissulaire 36
 II.3.3 Signes nucléaires 19
                                                            V.1.1 Définition 36
II.4 Apoptose ou mort cellulaire programmée 20              V.1.2 Aspect macroscopique 36
II.5 Lésions élémentaires de la mitose 20                   V.1.3 Aspect histopathologique 36
 II.5.1 Généralités 20                                      V.1.4 Composition chimique 36
 II.5.2 Anomalies quantitatives 20                          V.1.5 physiopathologiques des oedemes 36
 II.5.3 Anomalies qualitatives 21                           V.1.6 Consequences des oedemes 37
                                                           V.2 La congestion tissulaire 37
III .Lésions élémentaires liées à des troubles              V.2.1 Definition 37
métaboliques 22                                             V.2.2 Macroscopie 37
                                                            V.2.3 Histologie 37
III.1 Troubles du métabolisme cellulaire global. 22         V.2.4 Causes et mécanismes 37
 III.1.1 Anabolisme - Hypertrophie 22                       V.2.5 Exemples : 38
V.3 Les hémorragies 39                                      VII.2 Territoire de l’inflammation 55
 V.3.1 Définition 39                                         VII.2.1 Description 55
 V.3.2 Macroscopie 39                                        VII.2.2 Fonction 55
 V.3.3 Microscopie 40                                       VII.3 Causes de l’inflammation aiguë 56
 V.3.4 Causes 40
                                                             VII.3.1 Causes exogènes 56
 V.3.5 Conséquences 41
                                                             VII.3.2 Causes endogènes 56
V.4 Les thromboses 41
                                                            VII.4 L’agression : cellules et médiateurs chimiques 56
 V.4.1 Définition 41
                                                             VII.4.1 Cellules de la réaction inflammatoire 56
 V.4.2 Siège 41
                                                             VII.4.2 Les médiateurs de l’inflammation 58
 V.4.3 Mécanisme 41
 V.4.4 Conditions 42                                        VII.5 Conclusion 61
 V.4.5 Morphologie des thromboses 43
 V.4.6 Conséquences 44                                      VIII .Les temps de l’inflammation aiguë 62
 V.4.7 CIVD 45
                                                            VIII.1 Généralités 62
V.5 Les embolies 45
 V.5.1 definition : 45                                       VIII.2 Phase vasculo-sanguine de l’inflammation aiguë
 V.5.2 Nature des embols 45                                 62
 V.5.3 Trajet des embols 46                                  VIII.2.1 Vasodilatation ou congestion active 62
 V.5.4 5.4. Consequences 47                                  VIII.2.2 Exsudation ou oedème inflammatoire 62
V.6 L'ischémie 47                                           VIII.3 Phase cellulaire de l’inflammation aiguë 63
   V.6.1 Definition : 47                                     VIII.3.1 Chimiotaxie - chimiotactisme 63
   V.6.2 Causes 47                                           VIII.3.2 Margination 63
   V.6.3 Consequences 48                                     VIII.3.3 Diapédèse 64
   V.6.4 6.4. Facteurs conditionnant le retentissement de    VIII.3.4 Phagocytose 64
l'ischemie 48                                                VIII.3.5 Le système des phagocytes mononucléés 66
V.7 Les infarctus 48                                        VIII.4 Conclusion 66
 V.7.1 Definition : 48
 V.7.2 Causes 48                                            IX .Evolution d’un foyer inflammatoire aigu =
 V.7.3 Morphologie des infarctus d'organe 49                formes cliniques de l’inflammation aiguë 68
 V.7.4 PathogEnie et histogEnEse 50
V.8 L'infarcissement hémorragique 50                        IX.1 Facteurs évolutifs 68
 V.8.1 Definition : 50                                       IX.1.1 Conditions locales 68
 V.8.2 Causes : 51                                           IX.1.2 agent pathogEne. 68
 V.8.3 Aspect : 51                                           IX.1.3 REactions gEnErales de l’organisme 68
                                                             IX.1.4 REactions humorales et hEmatologiques 68
V.9 L'apoplexie 51
                                                             IX.1.5 REactions immunitaires 68
 V.9.1 Definition : 51
                                                            IX.2 Formes évolutives 69
                                                             IX.2.1 GuErison sans sEquelle 69
VI .Athérosclérose et athérome 52
                                                             IX.2.2 Les inflammation aiguës 69
VI.1 Généralités et définitions 52
                                                            X .Granulomes et inflammations spécifiques
VI.2 Etude anatomopathologique 52
                                                            72
 VI.2.1 Lésions initiales 52
 VI.2.2 Plaque athéroscléreuse 53                           X.1 Généralités 72
 VI.2.3 Evolution : 53
                                                            X.2 Granulome spécifique et non spécifique 72
 VI.3 Siège des lésions. Localisation des plaques athéro-
                                                             X.2.1 DEfinition 72
scléreuses. 54
                                                             X.2.2 Causes 72
VI.4 Facteurs étiopathogéniques 54
                                                            X.3 Granulomes inflammatoires non spécifiques 72
 VI.4.1 Etiologie : 54
 VI.4.2 Pathogénie 54                                       X.4 Granulomes et inflammations spécifiques 73
                                                             X.4.1 DonnEes gEnErales 73
VII .La réaction inflammatoire 55                            X.4.2 Principaux types de lEsions 73
                                                            X.5 Les granulomes à corps étrangers 74
VII.1 Définition 55                                          X.5.1 corps Etrangers inertes 74
 X.5.2 corps Etrangers toxiques 74                            XIII.3.1 Déficits combinés des lymphocytes T et B 88
X.6 Granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires 74         XIII.3.2 Déficits isolés des lymphocytes T 89
                                                              XIII.3.3 Déficits isolés des lymphocytes B 89
  X.6.1 Description 74
                                                              XIII.3.4 Déficits du système monocyte-macrophage 89
  X.6.2 MEcanisme de formation 75
                                                              XIII.3.5 Déficits du système du complément 90
  X.6.3 Affection avec lEsions EpithElio-giganto-cellulai-
res 75                                                       XIII.4 Déficits secondaires 90
X.7 Conclusion 75                                             XIII.4.1 Hypogammaglobulinémie 90
                                                              XIII.4.2 Imminté cellulaire 90
XI .Exemple d’inflammation granulomateuse                     XIII.4.3 SIDA 90
: la tuberculose 76
                                                             XIV .Réparation et sclérose 94
XI.1 Lésions histopathologiques élémentaires 76
                                                             XIV.1 Définition 94
 XI.1.1 Granulome inflammatoire 76
 XI.1.2 NEcrose casEeuse 77                                  XIV.2 Réparation d’une plaie cutanée 94
 XI.1.3 Mise en Evidence de M. tuberculosis 78                XIV.2.1 Bourgeon charnu : tissu de granulation 94
XI.2 Evolution des lésions histopathologiques 78              XIV.2.2 L'épidermisation : 95
                                                              XIV.2.3 Remaniements ulterieurs : 95
 XI.2.1 Phase exsudative : 78
 XI.2.2 Phase cellulairE 78                                   XIV.3 Facteurs influençant les phénomènes de répara-
 XI.2.3 Phase de rEparation fibrose cicatricielle 78         tion 95

XI.3 Particularités de la tuberculose ganglionnaire 79         XIV.3.1 Facteurs locaux : 95
                                                               XIV.3.2 Facteurs généraux : 96
 XI.3.1 Circonstances d’apparition 79
                                                               XIV.3.3 Conséquences des phenomenes de réparation
 XI.3.2 Particularites histopathologiques 79
                                                             cutanée : 97
XI.4 Diagnostic différentiel 80
                                                             XIV.4 Sclérose 97
 XI.4.1 sans necrose caseeuse 80
                                                              XIV.4.1 Définition 97
 XI.4.2 Avec Necrose caseeuse 80
                                                              XIV.4.2 Les scléroses cicatricielles : 97
 XI.4.3 bacilles acido-alcoolo-résistants 81
                                                              XIV.4.3 Scléroses dystrophiques 98
                                                              XIV.4.4 Les scléroses des processus tumoraux 98
XII .L'inflammation virale 82
                                                             XIV.5 Conclusion 98
XII.1 Pathogénie des infections virales 82
                                                             XV .Tumeurs : caractères généraux 100
 XII.1.1 Le cycle viral 82
 XII.1.2 Mecanismes de defense antivirale 84
                                                             XV.1 Définitions 100
XII.2 Conséquences des infections virales 85
                                                              XV.1.1 Tumeurs inflammatoires 100
  XII.2.1 Evolution des infections virales 85                 XV.1.2 Tumeurs rétentionnelles : 100
  XII.2.2 Les lesions directes dues aux virus 85              XV.1.3 Tumeurs dysgénétiques : 100
  XII.2.3 Les lésions indirectes 86                           XV.1.4 Tumeurs dystrophiques: 100
  XII.2.4 infections foetales et néonatales 86
                                                             XV.2 Notions classiques 100
  XII.2.5 Les conséquences à long terme des infections
virales chroniques 86                                         XV.2.1 Les tumeurs bénignes. 100
                                                              XV.2.2 Les tumeurs malignes : 101
 XII.3 La place de l'anatomie pathologique dans la prise
                                                              XV.2.3 Les tumeurs de classement difficile. 101
en charge des infections virales 86
  XII.3.1 Contribution au diagnostic 86                   XV.3 Critères morphologiques de bénignité et de mali-
  XII.3.2 Evaluation des conséquences des infections vi- gnité des tumeurs 101
rales 87                                                   XV.3.1 Rappel des différents tissus de l'organisme. 101
                                                           XV.3.2 Critères morphologiques de classification des
XIII .Les déficits immunitaires 88                       tumeurs. 102
                                                           XV.3.3 Microscopie : 103
XIII.1 Introduction 88                                       XV.4 Conceptions actuelles de la tumorogenèse 105
XIII.2 Conséquences 88
 XIII.2.1 Sensibilite accrue aux infections 88
                                                             XVI .Tumeurs bénignes épithéliales et con-
 XIII.2.2 Proliférations cellulaires anormales 88            jonctives 106
 XIII.2.3 Manifestations dysimmunitaires : 88
                                                             XVI.1 Tumeurs bénignes (TB) épithéliales 106
XIII.3 Déficits congénitaux 88
                                                              XVI.1.1 Papillomes. 106
 XVI.1.2 Adénomes. 107                                      XVIII .Biologie de la cellule cancéreuse. Le
XVI.2 Tumeurs bénignes conjonctives - Histologie nor-       tissu cancéreux, le stroma. La carcinogénè-
male : 109                                                  se 120
 XVI.2.1 Fibromes 109
 XVI.2.2 Lipomes 110                                        XVIII.1 Caractéristiques du cancer 120
 XVI.2.3 Angiomes. 110                                       XVIII.1.1 In vivo : 120
 XVI.2.4 Leiomyomes. 110                                     XVIII.1.2 In vitro : 120
 XVI.2.5 Rhabdomyomes. 110
                                                             XVIII.2 Caractéristiques des cellules transformées et des
 XVI.2.6 Chondromes. 110                                    cellules cancéreuses in vitro : 121
 XVI.2.7 Ostéomes 111
                                                             XVIII.2.1 Anomalies morphologiques 121
 XVI.2.8 Schwannomes 111
                                                             XVIII.2.2 Anomalies chromosomiques 121
 XVI.3 Problèmes du classement des tumeurs conjoncti-        XVIII.2.3 Modifications antigéniques 121
ves 111                                                      XVIII.2.4 Modifications de la membrane cellulaire 121
 XVI.3.1 détermination du type histologique exact 111
                                                            XVIII.3 Les mécanismes de la cancérogenèse 122
 XVI.3.2 distinction d'une tumeur maligne (sarcome) 111
                                                              XVIII.3.1 Introduction 122
                                                              XVIII.3.2 Facteurs intrinsèques de la carcinogénèse :
XVII .Dysembryogénèses et tumeurs dysem-                    122
bryoplasiques 112                                             XVIII.3.3 Facteurs extrinsèques de la carcinogenèse
                                                            124
XVII.1 Généralités 112                                        XVIII.3.4 Différents stades de la cancérogenèse. 129
  XVII.1.1 Caractères des dysembryogénèses 112                XVIII.3.5 Les cibles moléculaires de la cancérogenèse
  XVII.1.2 Classification 112                               130
  XVII.1.3 Fréquence 112                                    XVIII.4 Perspectives Applications thérapeutiques 132
  XVII.1.4 Modalités de manifestations des dysgénèses
112
                                                            XIX .La croissance tumorale 133
XVII.2 Etiologie 113
  XVII.2.1 Dysgénèse précoce liée à des facteurs anor-       XIX.1 Notion d'hétérogénéité des populations tumorales
maux présents dans l'oeuf 113                               133
  XVII.2.2 Dysgénèse due à une maladie de l'embryon,        XIX.2 La vitesse de croissance cancéreuse 133
dont on observera les séquelles 113
  XVII.2.3 Les agents tératogènes sont nombreux : 113       XIX.3 Les étapes morphologiques de la croissance tu-
                                                            morale 134
XVII.3 Vestiges 114
                                                              XIX.3.1 Dysplasie et carcinome in situ. 134
 XVII.3.1 Définition : 114                                    XIX.3.2 Valeur de la morphologie dans l'évaluation pro-
 XVII.3.2 Les deux variétés de vestiges : 114               nostique d'une tumeur 136
 XVII.3.3 Classification 114
                                                            XIX.4 Etats précancéreux 136
XVII.4 Les hétérotopies dysgénétiques ou chorista 114
                                                             XIX.5 La dissémination cancéreuse : stade des métasta-
 XVII.4.1 Définition 114                                    ses 137
 XVII.4.2 Mécanismes de formation 115
                                                               XIX.5.1 Mécanismes cellulaires des métastases 137
 XVII.4.3 Evolution 115
                                                               XIX.5.2 Aspects généraux de la dissémination métasta-
 XVII.4.4 Exemples 115
                                                            tique. 137
XVII.5 Les hamartomes (Albrecht, 1904) 115
 XVII.5.1 Définition 115                                    XX .Principes de la classification histopa-
 XVII.5.2 Caractères généraux 115                           thologique des cancers. Facteurs histo-pro-
 XVII.5.3 Classification 115                                nostiques 140
XVII.6 Les tératomes 116
 XVII.6.1 Définition 116                                    XX.1 La classification histogénétique des tumeurs. 140
 XVII.6.2 Macroscopie et topographie 116                     XX.1.1 Les tumeurs sont divisées en 2 groupes : 140
 XVII.6.3 Constitution microscopique 116                     XX.1.2 Répartition en fonction de l’âge 141
 XVII.6.4 Evolution générale des tératomes 117              XX.2 Origine et différenciation d'une tumeur. 142
 XVII.6.5 Interprétation des tératomes 117
                                                             XX.2.1 Colorations spéciales 142
XVII.7 Les tumeurs dysembryoplasiques 117                    XX.2.2 L'immunohistochimie 142
  XVII.7.1 Dysembryoplasies volumineuses 117                 XX.2.3 La microscopie électronique 143
  XVII.7.2 Proliférations néoplasiques (tumeur vraie) dé-    XX.3 Pronostic d'une tumeur (prévision de l'évolution)
veloppées à partir d'une dysembryoplasie 118                143
XX.4 Extension tumorale 143                               XXII.14 R 175
 XX.4.1 Grade tumoral 143                                 XXII.15 S 176
 XX.4.2 Stade tumoral basé sur : 143
                                                          XXII.16 T 177

XXI .Principaux types de cancers 145                      XXII.17 V - W - X - Y - Z 178


XXI.1 Carcinomes 145                                      XXIII .AUTEURS ET CONTRIBUTIONS 179
 XXI.1.1 Carcinomes des revêtements épithéliaux 145
                                                           XXIII.1 Définition, buts et moyens de l'anatomie patholo-
 XXI.1.2 Carcinomes des parenchymes : 147
                                                          gique 179
XXI.2 Sarcomes 148
                                                          XXIII.2 Lésions élémentaires de la cellule 179
 XXI.2.1 caractères généraux des sarcomes : 148
 XXI.2.2 Sarcomes fibroblastiques: 148                     XXIII.3 Lésions élémentaires liées à des troubles méta-
 XXI.2.3 Sarcomes fibrohistiocytaires 148                 boliques 179
 XXI.2.4 Liposarcomes 149                                 XXIII.4 Pathologie des espaces intercellulaires 179
 XXI.2.5 Rhadomyosarcomes : 149                           XXIII.5 Les troubles circulatoires tissulaires 179
 XXI.2.6 Léiomyosarcomes 149
                                                          XXIII.6 Athérome et athérosclérose 179
 XXI.2.7 Angiosarcomes 149
 XXI.2.8 sarcomes osseux et cartilagineux : 150            XXIII.7 La réaction inflammatoire. Cellules et médiateurs
                                                          179
XXI.3 Tumeurs des séreuses 150
 XXI.3.1 Tumeurs bénignes rares: 150                      XXIII.8 Les temps de l'inflammation aiguë 180
 XXI.3.2 Tumeurs malignes 150                              XXIII.9 Evolution et formes clinique de l'inflammation
                                                          aiguë 180
XXI.4 Tumeurs des tissus hémolymphatiques 150
 XXI.4.1 Proliférations tumorales myéloïde 151            XXIII.10 Granulomes et inflammations spécifiques 180
 XXI.4.2 Proliférations tumorales lymphoides B et T 152    XXIII.11 Inflammation granulomateuse : la tuberculose
 XXI.5 Tumeurs du tissus nerveux, neuroendocrines et      180
système mélanogène 153                                    XXIII.12 L'inflammation virale 180
  XXI.5.1 Tumeurs des méninges et des tissus nerveux      XXIII.13 Réparation et sclérose 180
comportent : 154
                                                          XXIII.14 Les déficits immunitaires 180
  XXI.5.2 Tumeurs du système mélanogène 155
  XXI.5.3 Tumeurs neuroendocrines 155                     XXIII.15 Tumeurs : caractères généraux 180
XXI.6 Tumeurs placentaires 156                             XXIII.16 Tumeurs bénignes épithéliales et conjonctives
                                                          181
XXI.7 Tumeurs dysembryoplasiques 156
 XXI.7.1 Tumeurs et dysembryoplasiques bénignes 157 XXIII.17 Dysembryogenèse et tumeurs dysembryoplasi-
                                                    ques 181
 XXI.7.2 Tumeurs malignes 157
                                                     XXIII.18 Biologie de la cellule cancéreuse. Le tissus can-
XXI.8 Conclusion 158
                                                    céreux, le stroma, la carcinogenèse 181

XXII .Lexique 159                                         XXIII.19 La croissance tumorale 181
                                                           XXIII.20 Principes de la classification histopathologique
XXII.1 A 159                                              des cancers. Facteurs histopronostiques 181
XXII.2 B 161                                              XXIII.21 Principaux types de cancers 181
XXII.3 C 162                                              XXIII.22 Lexique 181
XXII.4 D 164
XXII.5 E 165
XXII.6 F 166
XXII.7 G 167
XXII.8 H 168
XXII.9 I - J 169
XXII.10 K - L 170
XXII.11 M 171
XXII.12 N - O 172
XXII.13 P 173
                           Définition, buts et moyens de l'anatomie et
                                     cytologie pathologiques


1- La notion de lésion
                           L'étude des organes sains constitue l'objet de l'anatomie pathologique et de l'histolo-
                           gie. Au cours des maladies, la structure des cellules, des tissus et des organes se
                           modifie souvent : l'étude de ces modifications constitue l'anatomie pathologi-
                           que ("Pathology" des Anglo-saxons).
                           Cette modification pathologique, décelable par l'observation, constitue une "lésion":
                           c'est l'altération morphologique ou la transformation de la structure normale
                           des cellules, de l'architecture d'un tissu ou d'un organe, d'un ou de plusieurs
                           constituants d'un ou de plusieurs organes. L'anatomie pathologique consiste
                           donc à rechercher, classer et interpréter ces lésions, qui forment le "substratum
                           lésionnel" de certaines maladies.
                           En fait, toutes les maladies observées en clinique humaine n'ont pas un substratum
                           lésionnel décelable, du moins avec les moyens dont on dispose à un moment donné
                           (par exemple, certaines maladies ou psychoses). Cela ne signifie pas que ce subs-
                           tratum n'existe pas (on décrit ainsi dans plusieurs maladies neuropsychiatriques des
                           modifications des amines cérébrales et des neurotransmetteurs). On oppose sou-
                           vent les affections "fonctionnelles" (sans lésion anatomique connue) aux affections
                           "organiques", dont les lésions sont précisées et visibles : ces dernières deviennent
                           de plus en plus nombreuses.
                           Il est utile de préciser ici quelques définitions :


1.1 Lésion :               Toute altération morphologique décelable par un quelconque moyen d'observation et
                           qui constitue la cause ou la conséquence d'un processus morbide (maladie).


1.2 Lésion élémentaire:    Catégorie de lésion que l'on peut décrire en faisant l'analyse d'une image pathologi-
                           que ; elle dépend de l'organe et de l'étiologie, et n'est pas toujours connue


1.3 Ensemble lésionnel     Résultat de l'association et de l'évolution des différentes lésions élémentaires, qui
                           réalise une image histologique permettant habituellement le diagnostic.


1.4 Processus lésionnel    Evolution et enchaînement des lésions élémentaires au cours d'un processus patho-
                           logique.



2- Utilité de l'anatomie pathologique : sa place en médecine.
                           L'utilité de l'anatomie pathologique est double :


2.1 Sur le plan pratique   Elle permet le diagnostic de certaines maladies, confirmant ou infirmant le diagnos-
                           tic clinique. A la différence d'autres examens de laboratoire (biochimiques par exem-
                           ple), l'Anatomie Pathologique fournit une interprétation diagnostique, faisant
                           intervenir personnellement le pathologiste, et non simplement un chiffre, comme
                           c'est le cas pour les dosages (urée, etc...) ; c'est ainsi qu'elle est beaucoup plus pro-
                           che que la biochimie de la clinique, dont elle suit la même démarche d'esprit. Ceci
                           explique que l'interprétation diagnostique ne soit pas toujours facile ni forcément for-


                                                              La notion de lésion                                 6
                                    melle.
                                    Elle apprécie l'histo-pronostic des tumeurs : bénignité, malignité, grade de mali-
                                    gnité, etc...
                                    Elle précise le stade évolutif de la maladie (par exemple dans les néphrites par
                                    ponction biopsique du rein)
                                    Elle peut aussi guider la thérapeutique, en identifiant, par exemple, les tumeurs
                                    radiosensibles ou radiorésistantes (ex: tumeurs médiastinales).


2.2 Sur le plan plus théorique      La confrontation des lésions anatomo-pathologiques et des symptômes cliniques a
                                    permis de décrire les maladies, de les classer (nosologie) : c'est la "méthode ana-
                                    tomo-clinique". Ce type de classification est utilisé lorsque la cause n'est pas con-
                                    nue (classification étiologique), ce qui reste malheureusement le cas pour
                                    beaucoup d'affections.



3- Matériel de travail de l'anatomopathologiste
                                    L'étude des lésions peut se faire :
                                 • à l'oeil nu (anatomie pathologique macroscopique),
                                 • à l'aide d'un microscope, qui décèle les altérations plus discrètes


3.1 L'examen macroscopique          Il s’agit d’un examen direct à l’oeil nu. Plusieurs éventualités sont possibles :

                                  3.1a Etude des lésions sur le sujet vivant :
                                 • Inspection directe pour les lésions externes visibles (cutanées, mélanomes
                                   malins...), ou au cours des interventions chirurgicales
                                 • Examen des pièces opératoires
                                 • Explorations endoscopiques instrumentales, avec vision directe des cavités de
                                   l'organisme : bronchoscopie, gastroscopie, rectoscopie, cytoscopie, laparoscopie,
                                   etc...


                                  3.1b Etude des lésions sur les cadavres (autopsies, nécropsie)
                                    L'autopsie ou nécropsie est l'examen anatomo-pathologique pratiqué sur un cadavre
                                    ou une partie de cadavre, dans le but de préciser les lésions responsables des
                                    symptômes cliniques observés, d'établir des traitements appliqués ; elle fournit des
                                    renseignements importants sur les causes de mortalité (épidémiologie).

                                             3.1b1 L'autopsie    hospitalière
                                    ("vérification" anatomique du diagnostic clinique)
                                    Elle est pratiquée dans les services centraux d'Anatomie Pathologique.
                                    Elle est réglementée en France par deux décrets (du 31 Décembre 1941 et du 21
                                    Octobre 1947 qui stipulent que "dans les établissements hospitaliers figurant sur une
                                    liste établie par le Ministère de la Santé Publique, si le médecin-chef de service juge
                                    qu'un intérêt scientifique ou thérapeutique le commande, l'autopsie et les prélève-
                                    ments pourront, même en l'absence d'autorisation de la famille, être pratiqués sans
                                    délai" ; ces dispositions ont été remaniées récemment par la loi du 22 décembre
                                    1976 relative aux prélèvements d'organes, et le décret du 31 Mars 1978.
                                    Pratiquement, l'autopsie peut être réalisée sur demande signée par le Chef du ser-
                                    vice hospitalier, établie sur un bon fourni par l'administration et visé par elle (c'est
                                    le directeur de l'Hôpital qui autorise l'autopsie).


                                                     Matériel de travail de l'anatomopathologiste                         7
                                Si le décès date de moins de 24 heures, il faut que deux médecins de l'Hôpital (en
                                principe pris sur une liste établie après délibération du Conseil d'Administration et
                                approuvée par la Préfecture) "certifient s'être assurés, par tous les procédés recon-
                                nus valables par le Ministère de la Santé Publique, de la réalité de la mort". Les pro-
                                cédés sont la section de l'artère radiale au poignet ou l'injection intraveineuse de
                                fluorescéine, ou l'injection sous-cutanée d'éther.
                                Pour des raisons humanitaires, l'administration recommande un délai de 3 heures
                                entre le décès (dont l'heure apparaît sur le Certificat de Décès signé par un médecin
                                hospitalier) et le début de l'autopsie.
                                Il existe un certain nombre de cas où l'autopsie n'est pas autorisée par l'Administra-
                                tion :
                             • Si la famille s'y oppose (décret du 17 Avril 1943) et/ou si le sujet a fait connaître de
                               son vivant son opposition : en fait, cette dernière est la seule valable sur le strict plan
                               légal mais l'usage s'est établi de tenir compte aussi de l'opposition de la famille
                               (laquelle est alors sensée faire état de l'opposition que lui aurait manifesté le malade
                               de son vivant).
                             • Si le sujet bénéficie d'une pension militaire (article 115).
                             • Si le décès est dû à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.
                             • Si le sujet n'est pas de nationalité française.
                             • Si le sujet a déclaré certaines religions : musulmans, israélites.
                             • si le décès est dû à une cause "suspecte" (suicide, crime).
                             • enfin, dans le cas où le malade a fait, avant de mourir, "don de son corps à la
                               science" : en pareil cas, le cadavre devient propriété exclusive du laboratoire d'Ana-
                               tomie le plus proche.

                                         3.1b2   l'autopsie médico-légale
                                Elle est pratiquée sur réquisition du Procureur de la République (ou de ses substi-
                                tuts), en cas de "mort violente" mentionnée sur le Certificat de Décès.
                                Elle a lieu à l'Institut Médico-Légal et est réalisée par un Médecin Légiste, qui peut
                                ensuite demander un "avis technique" à l'Anatomo-Pathologiste. Si le Procureur de
                                la République ne demande pas l'autopsie, il est possible au Médecin Légiste de déli-
                                vrer à l'Anatomo-Pathologiste une autorisation écrite de pratiquer l'autopsie hospita-
                                lière habituelle.
                                La pratique des autopsies permet de se rendre compte des causes réelles des
                                décès dans un pays donné (épidémiologie")
                                Ex : les statistiques des Compagnies d'Assurances : certaines statistiques montrent
                                que la vraie cause du décès n'a été diagnostiquée avant celui-ci que dans 25 à 40%
                                des cas.
                                L'autopsie doit être pratiquée aussi précocement que possible après le décès pour
                                éviter l'autolyse cadavérique.


3.2 L'examen microscopique
                                Il faut ici recourir à des prélèvements, qui subiront une préparation permettant
                                ensuite de les interpréter.
                                Ces prélèvements sont recueillis dans diverses conditions :

                              3.2a Sur le vivant
                                Il s'agit de la biopsie, dont la qualité est toujours meilleure parce qu'elle concerne un
                                tissu frais : le terme de biopsie désigne l'examen anatomo-pathologique pratiqué sur
                                un prélèvement effectué chez un être vivant ; l'usage s'est établi de l'utiliser égale-
                                ment pour désigner le prélèvement lui-même ; celui-ci peut être effectué dans diffé-


                                                   Matériel de travail de l'anatomopathologiste                         8
                                   rentes conditions :
                                • Biopsie sur une pièce d'exérèse chirurgicale.
                                • Biopsie au cours d'une intervention "exploratrice".
                                • "Biopsie-exérèse", qui est le prélèvement de la totalité d'une lésion dans un but cura-
                                  tif et diagnostic.
                                • Biopsie au cours des explorations endoscopiques (méthode de plus en plus utilisée)
                                  grâce à un matériel et à des pinces spéciales.
                                • Ponction biopsique transcutanée, grâce à une aiguille munie d'un mandrin tranchant
                                  qui retire une petite "carotte" de tissu ou de parenchyme (ex : ponctions-biopsies de
                                  foie, de rein, de plèvre, os, etc...) (la "drill-biopsie" est pratiquée à l'aide d'un trocart
                                  tournant).
                                • Utilisation de capsules qui se referment au cours du transit intestinal.
                                • Par ponction à l'aiguille fine, avec aspiration forcée dans une seringue, qui retire des
                                  cellules isolées, mais ne renseigne pas sur l'architecture de l'organe ou de la lésion.
                                  Par exemple : ponction ganglionnaire (adénogramme), de rate (splénogramme), de
                                  moelle osseuse (myélogramme, différent de la véritable biopsie de moelle osseuse),
                                  ponction transpariétale dirigée sur les images rondes radiologiques du poumon,
                                  cytoponctions à l'aiguille de nombreux viscères et de lésions (y compris des tumeurs
                                  cérébrales, au besoin avec méthode de repérage radiologique très spéciales).
                                • Par examen cytologique de liquides (liquide pleural, urines, épanchements périto-
                                  néaux) : cytopathologie.

                                 3.2b Au cours de l'autopsie :
                                   Il faut prélever aussi tôt que possible pour éviter l'autolyse cadavérique, c'est-à-
                                   dire la destruction spontanée des organes après la mort, laquelle est plus ou moins
                                   rapide selon les viscères
                                • Précoce pour le tube digestif en raison de la présence d'enzymes protéolytiques et
                                  de germes.
                                • Précoce également pour la médullo-surrénale.
                                • Tardive, par contre, pour les muscles, la peau...



4- Les modalités de l'examen microscopique (histopathologie)

4.1 But et techniques généra-      Le but de l'examen microscopique est d’étudier des fragments très minces de tissu,
les                                qui seront examinés par transparence (coupes de 2 à 10 micromètres d'épaisseur
                                   pour la microscopie optique, c'est-à-dire taille moyenne d'une cellule).
                                   Diverses modalités peuvent être utilisées :
                                • La microscopie optique est la technique la plus courante, permettant d'apprécier
                                  les anomalies cellulaires et les désordres architecturaux, c'est-à-dire la morphologie
                                  lésionnelle ; elle utilise des grossissements allant de 10 fois à 1000 fois.
                                • L'histochimie qui, grâce à des colorants spécifiques des constituants ou des pro-
                                  duits cellulaires, permet de visualiser ces constituants dans une cellule. Cette
                                  méthode utilise une véritable réaction chimique, pratiquée sur la coupe tissulaire (ex:
                                  réaction de Perls pour mise en évidence des pigments ferriques).
                                • L'immunohistochimie, de plus en plus pratiquée à l'heure actuelle, soit en lumière
                                  ordinaire, soit en fluorescence, est capable de détecter une substance ou un consti-
                                  tuant par mise en évidence indirecte d'un anticorps spécifique (anticorps monoclo-
                                  naux) dirigé contre cette structure ou cette substance (mise en évidence des



                                          Les modalités de l'examen microscopique (histopathologie)                          9
                                   cytokératines dans les tissus épithéliaux, de la desmine dans les tissus musculaires,
                                   de la protéine gliofibrillaire acide dans les astrocytes, etc...).
                              •    L'enzymologie, grâce à un changement de coloration, décèle la présence d'enzy-
                                   mes cellulaires et dépiste les troubles métaboliques intracellulaires ; cette méthode
                                   nécessite souvent une conservation préalable du fragment dans l'azote liquide.
                              •    L'histomorphométrie permet une appréciation quantitative au moyen d'appareils
                                   optiques plus ou moins sophistiqués et automatiques (taille moyenne des noyaux,
                                   degré de fibrose d'un tissu, calibres des différentes populations de cellules musculai-
                                   res, etc...).
                              •    L'examen en lumière ultraviolette décèle la fluorescence naturelle de certaines
                                   substances intracellulaires, préalablement imprégnées ou non par un indicateur par-
                                   ticulier (amylose).
                              •    L'examen en contraste de phase permet de voir les cellules "vivantes", non fixées
                                   et non colorées.
                              •    L'examen en lumière polarisée dépistera les corps biréfringents tissulaires (silice,
                                   talc) ..
                              •    Les cultures de tissus peuvent être également utilisées.
                              •    La microscopie électronique permet l'étude des organites intracellulaires, au
                                   moyen de colorations par des sels métalliques (acétate d'uranyle, citrate de plomb,
                                   etc...) (techniques de transmission et de "balayage" ; plus longue à pratiquer, elle est
                                   moins utile au diagnostic immédiat.
                              •    On pourrait encore citer des techniques plus sophistiquées de biologie moléculaire
                                   (hybridation in situ...).


4.2 Modalités dans le temps       4.2a Examen immédiat (extemporané)
                                   Il peut être nécessaire de connaître la nature précise d'une lésion pendant l'interven-
                                   tion chirurgicale, afin de conduire celle-ci vers une exérèse large ou limitée (ex : les
                                   tumeurs du sein). On examine alors le tissu à l'état frais, après avoir pratiqué une
                                   coupe à main levée, grâce à un rasoir ou à une lame de bistouri, ou bien, si le tissu
                                   est trop mou, après l'avoir congelé (gaz carbonique ou "bombe" aérosol de liquide
                                   spécial). Cette congélation peut être réalisée dans un appareil spécial réfrigérant
                                   contenant lui-même un microtome (microtome à cryostat) : on obtient ainsi des cou-
                                   pes de bien meilleure qualité.
                                   Dès qu'elle est obtenue, la coupe est colorée grâce à quelques gouttes de bleu de
                                   toluidine ou de May-Grünwald-Giemsa, puis rincée, montée et examinée. Cette
                                   biopsie extemporanée fournit un résultat en quelques minutes, donnant le diagnostic
                                   ou permettant de savoir si l'exérèse passe en zone saine ; cette technique demeure,
                                   néanmoins, par certains côtés, relativement approximative et doit être toujours véri-
                                   fiée ultérieurement par les techniques conventionnelles en examen différé.

                                  4.2b Examen différé
                                   L'anatomo-pathologiste ne peut pas être en permanence dans les salles d'opération.
                                   Aussi doit-on préserver les fragments qui lui seront adressés de l'autolyse et de la
                                   dessiccation : c'est le but de la fixation, étape importante de la technique histopatho-
                                   logique. Cette fixation va rendre le fragment prélevé résistant à l'autolyse, immuable.
                                   Elle entraîne, bien sûr, des artefacts, dont on devra tenir compte dans l'interpréta-
                                   tion, car ils sont parfaitement connus.


4.3 Précautions                    Les précautions à prendre concernant les prélèvements destinés à l'examen histo-
                                   pathologique sont très importantes car elles vont conditionner les possibilités d'inter-
                                   prétation microscopique.




                                        Les modalités de l'examen microscopique (histopathologie)                       10
                               4.3a Qualité du prélèvement :
                                 Eviter de déformer le fragment (pinces) ou de n'adresser que des débris coagulés
                                 (bistouri électrique) ; utiliser un flacon de transport à goulot large et ne pas y intro-
                                 duire, de force, un fragment trop gros (une fois fixé et durci, on ne pourra plus
                                 l'extraire du flacon et la fixation des parties profondes sera mauvaise) : le "poudrier"
                                 hospitalier est couramment utilisé.

                               4.3b Prélever si possible la limite entre le tissu sain et la lésion.
                                 C'est là que les altérations sont le mieux visibles et le mieux comparables au tissu
                                 sain : au centre des tumeurs volumineuses, par exemple, existent souvent des
                                 nécroses qui détruisent toutes les cellules.

                               4.3c Volume du prélèvement :
                                 L'épaisseur ne doit pas dépasser un demi-centimètre, sinon le fixateur ne pénétrera
                                 pas. La surface totale importe peu si l'on dispose d'un flacon assez large. Un frag-
                                 ment minuscule ne permettra pas toujours une interprétation valable (surtout en cas
                                 de ponction-biopsie).

                               4.3d Fixation immédiate :
                                 Introduire le fragment dans le flacon préalablement empli de liquide fixateur (et non
                                 l'inverse). Le liquide fixateur pourra varier selon les recherches à entreprendre : pour
                                 les examens courants de routine, les anatomo-pathologistes préfèrent le formol salé
                                 à 10%, ou l’AFA ( un mélange alcool-éther). On peut utiliser également le liquide de
                                 Bouin (mélange de formol, d'acide picrique et d'acide acétique). La fixation est réali-
                                 sée en 24 à 48 h selon la taille du prélèvement. Certains tissus (muscle) ne doivent
                                 pas être laissés trop longtemps dans le liquide de Bouin.
                                 La quantité de fixateur doit être suffisante: 20 à 40 fois le volume du prélèvement.
                                 Pour certaines études, on préférera tel ou tel fixateur au liquide de Bouin : formol
                                 pour les protides, fixateurs alcooliques pour les glucides, coupes en congélation
                                 pour les lipides et les activités enzymatiques.

                               4.3e La feuille d’envoi :
                                 Etablir une feuille d'envoi pour le laboratoire d'Anatomie Pathologique, mentionnant
                                 le nom et le prénom du sujet, son âge, son sexe, la date du prélèvement, le lieu du
                                 prélèvement, le diagnostic clinique, ainsi que des indications sur l'aspect macrosco-
                                 pique de la lésion (taille, couleur, etc...) ; sur cette feuille d'envoi figureront égale-
                                 ment d'éventuelles questions particulières demandées au Pathologiste.
                                 A l'arrivée au laboratoire, le fragment sera répertorié, puis inclus (en général dans la
                                 paraffine, parfois dans la résine), puis débité en coupes (grâce à un Microtom),
                                 coloré et interprété enfin par l'Anatomo-pathologiste : cette série d'opérations expli-
                                 que le délai apporté à la réponse analytique.
                                 Il existe des cas particuliers :
                              • L'examen en microscopie électronique nécessite une fixation dans les secondes sui-
                                vants le prélèvement, dans l'acide osmique ou la glutaraldéhyde ;
                              • Les méthodes cytologiques utilisent des frottis sur lame, des étalements de suc tis-
                                sulaire ponctionné à l'aiguille fine, ou du culot de centrifugation de liquides pathologi-
                                ques (épanchements des séreuses par exemple).


4.4 Coût d'un examen histo-      Il est fonction de la lettre P dont la valeur est représentée par la Sécurité Sociale :
pathologique                     actuellement 0,285 Euros (1,87 F). Certains laboratoires utilisent encore la lettre BP
                                 - coût actuel 0,275 (1,80 F) -
                                 Quelques exemples :


                                       Les modalités de l'examen microscopique (histopathologie)                        11
                               Biopsie simple : P ou BP 100 =28,5 Euros ou 27,5 Euros (187 F ou 180 F
                               Pièce opératoire : P ou BP 120 =34,22 Euros 224,40 F ou 216 F
                               Examen extemporané : P ou BP 300 =561 F ou 540 F
                               Des P ou BP supplémentaires peuvent être ajoutés si les biopsies sont multiples,
                               pour les pièces opératoires, pour les colorations spéciales, les immunomarquages
                               en fonction de la nomenclature.



5- Cytopathologie
                               Il s'agit de l'étude de cellules isolées exfoliées.


5.1 Intérêt :             •    Dépistage
                          •    Diagnostic complémentaire à l'histologie
                          •    Surveillance
                          •    Prélèvement anodin, facile à répéter


5.2 Matériel de travail       5.2a Frottis

                                        5.2a1 Méthodes     :
                          • Grattage à la spatule d'Ayre du col utérin et/ou cytobrush pour l'endocol.
                          • Brossage à l'aide de brosses endoscopiques.
                          • Scarification par vaccinostyle.

                                        5.2a2 Les   tissus étudiés
                               Ils sont très nombreux et on recueille le "matériel" cellulaire au niveau des tissus sui-
                               vants :
                          •    Muqueuse : frottis utérin, endo et exocervical, cul-de-sac vaginal latéral
                          •    Muqueuse buccale
                          •    Brossage endoscopique oesophagien, bronchique, etc...
                          •    Epiderme
                               Le recueil du matériel cellulaire se fait sur lame et par étalement, mais il nécessite
                               des précautions indispensables ; il faut utiliser des lames propres, sèches, dégrais-
                               sées au chiffon sec et gravées préalablement au nom du malade.
                               L'étalement doit être immédiat dans les secondes qui suivent le prélèvement, d'un
                               seul geste, sans écraser le matériel cellulaire, sans repasser deux fois au même
                               endroit.

                              5.2b Liquides
                               Liquide pleural, ascite, liquide péricardique, liquide articulaire, liquide de lavage
                               endo-utérin ou endo-bronchique.
                               On fait un prélèvement par ponction à l'aiguille ou au trocart sur un tube sec et stérile
                               et on achemine le plus rapidement possible le flacon toujours muni d'une étiquette
                               au laboratoire. Dès qu'il existe un délai pour l'acheminement du prélèvement au
                               laboratoire, il faut conserver au réfrigérateur (+4°C) et prélever sur tube à EDTA
                               (anticoagulant).

                              5.2c Ponctions d'organes pleins
                               On utilise cette méthode au niveau du ganglion, du sein, du pancréas, des glandes


                                                                      Cytopathologie                                 12
                                         salivaires ou s'efforçant de ramener du matériel cellulaire. Elle est de plus en plus
                                         utilisée et réalisée sous échographie.
                                         On ponctionne des organes superficiels ex. : ganglions du sein, glandes salivaires ;
                                         grâce aux progrès des techniques de localisation radiologique - échographie, TDM -
                                         on ponctionne également les organes profonds - pancréas, foie, poumon... -
                                         Exemples :
                                    • Ponction ganglionnaire
                                         Matériel utilisé : une seringue de 20 cc avec une aiguille intraveineuse.
                                         Faire le vide dans la seringue, piquer et remuer l'aiguille pour dilacérer.
                                         Projeter doucement le matériel sur la lame, étaler délicatement avec l'aiguille.
                                    • Apposition ganglionnaire
                                         Sélectionner en deux le ganglion frais et déposer délicatement la tranche de section
                                         sur une lame de verre très propre, dégraissée, renouveler cette apposition sur 6 ou 7
                                         lames. Mettre le nom du patient sur une étiquette, laisser sécher à l'air libre. Envoyer
                                         à l'anatomocytopathologiste.


5.3 Techniques cytologiques

                                      5.3a Préparation des frottis
                                         Frottis reçus directement étalés par le clinicien (ex : frottis cervico-utérin)
                                         Frottis à faire étaler aux laborantines après centrifugation : ce sont les aspirations
                                         bronchiques, les liquides d'épanchement sur lesquels on va faire une centrifugation
                                         puis réaliser un étalement du culot.
                                         Le liquide céphalo-rachidien est souvent paucicellulaire et nécessite une cytocentri-
                                         fugation.
                                         Les urines sont traitées après passage sur filtre millipore.

                                      5.3b Fixation et coloration
                                         De la fixation utilisée dépend le type de coloration

  TABLEAU 1. Fixation   et coloration en Cytpathologie.
                          Centrifugation                                   Etalement direct
     Fixation             Fixation immédiate de l'ordre du                 Séchage à l'air en agitant la lame
                          10ème de seconde :
                          - soit laque cytofixative
                          - soit immersion dans l'alcool à 95°

     Colorations          PAPANICOLAOU                                      MAY-GRUNWALD-GIEMSA
  Indications             Tout ce qui est épithélial                       - ganglion
                          - Cytologie utérine                              - mésenchyme
                          - Cytologie bronchique                           - liquide pleural, ascite
                          - Cytologie urinaire



5.4 Coût d'un examen cytolo-             Un frottis vaginal utérin est côté P ou BP 55 ce qui revient à 102,85 F. ou 99 F.
gique



6- Division de l'anatomie pathologique
                                         Deux parties s'individualisent :L'anatomie pathologique spéciale et l'anatomie patho-


                                                                 Division de l'anatomie pathologique                          13
                                 logique générale.


6.1 L'anatomie pathologique      Elle étudie les secteurs particuliers de l'organisme : affections cardiaques, rénales,
spéciale                         etc...


6.2 L'anatomie pathologique      C'est elle qui fait l'objet de cet ouvrage : l'organisme est composé de tissus (ensem-
générale                         ble de cellules adaptées à une même fonction), qui se réunissent pour former des
                                 organes.
                                 Les tissus sont constitués de cellules, de substances fondamentales, de fibres. Cha-
                                 que constituant tissulaire (et cellulaire) peut présenter des altérations structurales
                                 qui représentent les lésions élémentaires, dont s'occupe l'Anatomie Pathologique
                                 générale : cette dernière permettra de reconnaître si une cellule ou un tissu sont
                                 anormaux.
                                 Ces lésions des cellules, des fibres, des substances fondamentales se grouperont
                                 de façon variable au cours des processus morbides ; et les modes de groupement
                                 évoqueront telle ou telle maladie.
                                 L'anatomie pathologique générale se divise en plusieurs parties :

                               6.2a Les lésions élémentaires
                                 Altérations des cellules et de leurs constituants
                                 Altérations des substances intercellulaires et fondamentales.

                               6.2b Les principaux processus morbides
                                 Ils constituent les différents chapitres de l'anatomie pathologique générale :
                              • L'inflammation (suffixe "ITE") : réaction à une agression, visant à éliminer l'agent
                                causal et à provoquer un retour à l'état normal (ex : hépatite)
                              • Les processus tumoraux (suffixe "OME") : dérèglement de la multiplication cellu-
                                laire, soit limitée (tumeur bénigne), soit anarchique (tumeurs malignes ou cancer)
                              • Les processus dystrophiques (suffixe "OSE") : troubles du métabolisme cellulaire
                                (ex : glycogénoses, mélanoses...)
                              • Les lésions dues à des troubles circulatoires
                              • Les troubles du développement (embryonnaire ou foetal) : dysembryoplasies ou
                                dysgénèses.




                                                      Division de l'anatomie pathologique                           14
                                    Lésions élémentaires de la cellule


1- Généralités
                            Les cellules sont des structures très complexes pourvues de mécanismes régula-
                            teurs homéostasiques. Ceux-ci assurent la stabilité pour établir un équilibre entre
                            constructions anaboliques et destructions cataboliques.
                            La rupture de cet équilibre sous l'influence de facteurs pathogènes entraîne une alté-
                            ration de la fonction et, à un degré de plus, de la structure. L'altération de la fonction
                            est une altération fonctionnelle tandis que l'altération de structure observable avec
                            les techniques morphologiques est une lésion au sens des anatomo-pathologistes.
                            La limite entre "le fonctionnel et l'organique" est floue. Les techniques utilisées par
                            les histopathologistes et les cytopathologistes que sont les anatomo-cyto-pathologis-
                            tes sont de plus en plus performantes. En effet, elles permettent d'une part de mettre
                            en évidence les lésions de manière de plus en plus sensible, en particulier avec les
                            techniques de microscopie électronique (à transmission, à balayage, ou fracture,
                            etc...) et d'autre part, avec des techniques morphofonctionnelles (histochimie, his-
                            toenzymologie, immunohistochimie, hybridation in situ, TUNEL, etc... à associer à la
                            microscopie photonique ou à la microscopie électronique. Plus ces techniques sont
                            "performantes" et sont utilisées par les anatomo-cyto-pathologistes, plus fréquentes
                            sont les modifications qu'ils peuvent observer. Se posent de façon de plus en plus
                            aiguë les problèmes de limites d'avec les artefacts, de limites entre le normal et le
                            pathologique.
                            En pratique, le problème des limites entre le normal et le pathologique est, pour
                            schématiser, celui de "l'arbre qui masque la forêt".
                            Les techniques se multiplient, demandent des moyens croissants et impliquent sou-
                            vent une division du travail sur le plan technique, sur le plan scientifique et sur le
                            plan de la pratique médicale.
                            Enfin, rappelons ici que la cytopathologie doit être intégrée dans l'anatomie patholo-
                            gie, qui doit être elle-même intégrée dans les données cliniques et biologiques. Un
                            examen anatomo-cytopathologique est l'examen d'un malade et non une simple
                            "analyse".
                            Les lésions élémentaires de la cellule sont souvent les plus nettes quand la cellule
                            est en train de mourir ou est déjà morte du fait d'une altération globale, un peu aveu-
                            gle, qu'on appelle la nécrose (étymologiquement, mort cellulaire). On peut observer
                            des lésions élémentaires en dehors de la mort cellulaire, au cours de phénomènes
                            d'adaptation qui sont incontournables, constants au cours de la vie de la cellule et
                            que l'on peut appeler signes de souffrance globaux ou localisés de la cellule.
                            Enfin, à côté de la nécrose, la mort cellulaire peut prendre une autre forme, c'est
                            celle de la mort cellulaire programmée appelée encore apoptose, actuellement très
                            étudiée.



2- Signes de souffrance
                            On l'a vu, il s'agit de lésions pré-léthales ou de lésions adaptatives, diffuses ou loca-
                            lisées.


2.1 Lésions des organites   Ce sont surtout les organites spécialisés qui souffriront en premier. Mais ce sont
                            aussi les organites que l'on rencontre dans toutes les cellules : mitochondries, réticu-
                            lum endoplasmique, lysosomes, cytosquelette, etc...



                                                                  Généralités                                      15
2.1a Mitochondries
 Ces organites sont classiquement les plus fragiles et les premiers touchés. A l'éche-
 lon de la microscopie photonique, l'augmentation du nombre de mitochondries est
 associé à un aspect particulier, acidophilie du cytoplasme. Cette asymétrie peut cor-
 respondre à des états fonctionnels bien connus d'un type de cellules précis.
 En microscopie photonique, on peut également observer des aspects de vacuolisa-
 tion ou d'inclusion dont le point de départ est mitochondrial, comme par exemple le
 corps de Mallory de la cirrhose hépatique.
 En microscopie électronique (fig.1), on vérifie que les lésions mitochondriales sont
 très précoces. Au cours de nombreuses agressions, on distingue le gonflement de
 faible amplitude du gonflement de grande amplitude. Le gonflement de faible ampli-
 tude est réversible. Le compartiment externe de la mitochondrie augmente de
 volume tandis que le compartiment interne se ratatine et prend un aspect densifié,
 condensé. On admet qu'il y a passage d'eau du compartiment interne vers le com-
 partiment externe. Le gonflement de grande amplitude est irréversible ; il comporte
 une augmentation globale du volume avec déplissement des crêtes, disparition de la
 matrice et rupture de membrane. Bien que les enzymes oxydatives puissent être
 encore actives, la phosphorylation oxydative est abolie.
 Bien d'autres modifications mitochondriales sont décrites, comme par exemple des
 inclusions de calcium : on observe, le long des membranes ou dans la matrice, une
 accumulation de précipités insolubles riches en calcium. Il peut s'agir d'une phase
 débutante de la nécrose cellulaire. Les mitochondries peuvent contenir des inclu-
 sions "cristallines" par anomalie de la synthèse protéique.
 Les mitochondries peuvent être géantes (étiologies essentiellement métaboliques
 type éthylisme ou avitaminose B). Si l'agent causal disparaît, ces mitochondries
 géantes ont tendance à entrer en division. Les mitochondries peuvent être augmen-
 tées en nombre.

2.1b Reticulum endoplasmique
 Le réticulum endoplasmique associé aux ribosomes (réticulum granuleux) est un
 milieu actif de synthèse et comportera donc des remaniements lésionnels au cours
 de nombreuses altérations métaboliques. On observe une "prolifération" du réticu-
 lum endoplasmique au cours, par exemple, de réaction immunologique, en particu-
 lier dans le passage de l'état lymphocyte à l'état plasmocyte. On peut dans certains
 plasmocytes pathologiques observer les accumulations d'anticorps comme par
 exemple les corps de Russel au cours du myélome. Le réticulum granuleux peut être
 dégranulé comme, par exemple, au cours de l'intoxication par le tétrachlorure de
 carbone. La diminution du nombre de ribosomes, d'une façon générale, s'accompa-
 gne d'une acidophilie cytoplasmique ; dans certains neurones, les ribosomes sont
 normalement souvent groupés en amas dits "corps de Nissl" qui peuvent disparaître
 lors de la "chromatolyse".

2.1c Lysosomes
 Le schéma (fig. 2) rappelle le rôle des lysosomes primaires. Dans l'hétérophagie,
 ces lysosomes primaires se fusionnent avec la vacuole de phagocytose pour donner
 un phagolysosome. En cas d'autophagie, une vacuole naît du réticulum endoplasmi-
 que, englobe la zone à détruire et cette vacuole va se fusionner avec un lysosome
 primaire. Au bout du compte, la dégradation pourra être totale et tout disparaît. Dans
 d'autres circonstances, il peut exister des corps résiduels non digestibles, comme
 par exemple la lipofuscine ou pigment de vieillesse.
 Dans les mécanismes d'hétérophagie et d'autophagie, les déformations et déplace-
 ments de structures membranaires sont rendus possibles par l'intervention des
 microtubules. Par ailleurs, l'activité lysosomiale consomme de l'énergie. En cas
 d'épuisement des réserves énergétiques, il y a diminution des capacités de digestion
 comme par exemple au cours de la défaillance circulatoire où on observe un encom-
 brement lysosomial dans le coeur, le rein, le foie. L'accroissement de l'hétérophagie,


                               Signes de souffrance                                 16
                               comme par exemple, au cours des réactions à des corps étrangers provoque sou-
                               vent un épuisement des réserves énergétiques nécessaires et le système macro-
                               phagique perd alors sa capacité naturelle de défense à l'égard des bactéries et
                               toxines. L'encombrement macrophagique peut se voir dans les hémolyses avec sur-
                               charge pigmentaire par exemple.
                               On peut observer une fragilisation de la membrane lysosomiale quand le pH cellu-
                               laire chute avec déclenchement d'une véritable autodigestion. On peut observer des
                               défauts de l'hétérophagie, la régurgitation en est un exemple : on observe un défaut
                               de cloisonnement de la vacuole et la fusion du lysosome primaire avec la vacuole de
                               surface néoformée s'effectue avant même que son cloisonnement ne soit amputé, il
                               s'en suit un déversement des hydrolases dans l'espace extracellulaire. Dans l'endo-
                               cytose inversée, on observe un phénomène similaire où le déversement extérieur
                               des hydrolases résulte d'un défaut d'orientation des lysosomes primaires qui se
                               fusionnent préférentiellement avec la membrane de la cellule plutôt qu'avec celle du
                               phagosome. On admet que ce sont les microtubules qui sont responsables de ce
                               défaut d'orientation.
                               Dans les maladies de surcharge lysosomiale, l'absence d'une enzyme d'une chaîne
                               métabolique, qui se déroule normalement, aboutit à l'accumulation dans les vésicu-
                               les lysosomiales du composé situé en amont de la réaction normalement catalysée
                               par l'enzyme déficiente. D'où une distension du lysosome avec des aspects d'inclu-
                               sion dans une cellule globalement hypertrophiée. Exemple : lipidoses, glycogé-
                               nose... par déficit en maltase-acide.

                             2.1d Cytosquelette
                               Les structures microtubulaires : ce sont des structures qui restent fragiles. Ce sont
                               des structures faites d'éléments protéiques caténaires accrochés les uns aux autres
                               comme le sont les éléments métalliques d'un échafaudage. L'organisation en struc-
                               ture cylindrique est, en effet, facilement réversible. Dans les neurones, ces systèmes
                               microtubulaires sont appelés neurotubules. Ils interviennent dans le maintien de
                               l'organisation spatiale du neurone mais aussi dans les déplacements neuritiques du
                               type flux endaxonal. Il est assez vraisemblable que, parmi les premières modifica-
                               tions survenant dans le vieillissement neuronal et la maladie d'Alzheimer, il y aura
                               implication d'une altération des microtubules.
                               Les microtubules sont impliqués dans la physiopathologie de très nombreux phéno-
                               mènes, par exemple l'action de la colchicine au cours de la crise de goutte, l'altéra-
                               tion de la fonction des granulocytes dans la maladie de Chediak-Higashi, le
                               syndrome des cils dans le cas du syndrome de Kartagener (infertilité masculine par
                               altération des spermatozoïdes) et infection récidivante, notamment sinusale et bron-
                               chique par altération des cils du revêtement respiratoire.
                               Les microfilaments sont eux aussi impliqués dans la physiopathologie des phénomè-
                               nes cytopathologiques comme, par exemple, l'altération du mouvement contractile
                               des microvillosités des capillicules biliaires au cours de certains tableaux de choles-
                               tase (comme au cours du traitement par la chlorpromazine).


2.2 Membranes cytoplasmi-      Ce film lipidique pavé de protéines et moquetté de polysaccharides intervient sur :
que                         • La cohésion intercellulaire par des structures spécialisées comme les desmosomes
                              qui peuvent être altérés (acantholyse du pemphigus)
                            • L'adhérence avec la membrane basale qui peut être diminuée avec décollement à la
                              jonction dermoépidermique et apparition de vésicules comme au cours des brûlures
                              primaires ou de la maladie de Durhing-Brocq.
                            • Des échanges transmembranaires, en particulier ioniques
                            • La liaison spécifique hormone-anticorps au niveau de sites récepteurs
                            • Le contrôle de la multiplication et de la maturation cellulaire.
                               Enfin, la membrane cytoplasmique est une barrière vulnérable soit par fluidification
                               (éthanol, anesthésie), soit carrément par lyse (lymphocyte T, NK, complément


                                                              Signes de souffrance                                   17
                  activé, radicaux libres, enzymes et toxines bactériennes).


2.3 Noyau         Les modifications élémentaires du noyau sont très fréquentes, tout particulièrement
                  en pathologie tumorale mais aussi en pathologie non tumorale.
                  Anomalie de la taille : elle peut être augmentée de façon irrégulière, comme dans la
                  pathologie tumorale. Elle peut être augmentée de façon harmonieuse au cours de
                  l'hypertrophie. La diminution de taille est moins fréquente.
                  Le nombre peut être anormal. La binucléation traduit une souffrance comme au
                  niveau de l'hépatocyte dans l'hépatite virale. La multinucléation se voit en particulier
                  dans certaines cellules d'origine macrophagique ou au niveau des cellules tumora-
                  les.
                  Le noyau peut être le siège d'inclusions protéiques de nature et de cause assez
                  variées.


2.4 Cytoplasme    La modification la plus fréquente est une augmentation de volume. Les modifications
                  cytoplasmiques sont, dans une certaine mesure, la somme d'altérations fines de
                  divers organites déjà vus.
                  Le cytoplasme est souvent lésé par une hyperhydratation complétée par l'augmenta-
                  tion du mouvement brownien, des particules cytoplasmiques en microcinématogra-
                  phie aux contrastes de phase.
                  On décrit classiquement (fig. 3) trois types d'altérations intitulées : tuméfaction trou-
                  ble, dégénération granuleuse et dégénérescence vacuolaire. Plus que ces trois
                  dénominations, il importe de retenir que les altérations lésionnelles sont de degré
                  variable. Premier stade : on observe un gonflement, une perte de visibilité des struc-
                  tures qui sont réversibles. A un degré de plus, on observe une accentuation de ces
                  lésions avec vacuolisation qui devient plus ou moins irréversible. A un degré de plus
                  encore, les vacuoles deviennent volumineuses, les membranes sont rompues, les
                  différents organelles sont très altérés et la cellule évolue de manière irréversible vers
                  la mort.



3- Nécrose

3.1 Généralités   A la mort cellulaire peut survenir de façon assez aveugle, globale, par altérations
                  plus ou moins rapides de ces différents constituants. C'est la mort cellulaire dite
                  nécrose. Elle est à distinguer de la mort cellulaire programmée par apoptose.
                  Le schéma montre que l'évolution d'une cellule est soit la division, soit la mort. La
                  mort peut être programmée, elle s'appelle alors apoptose. Mais elle peut être non
                  programmée, en quelque sorte accidentelle, c'est la nécrose qui nous concerne ici.
                  La nécrose est donc un phénomène pathologique.
                  C'est une perte irréversible de fonctions cellulaires altérées. La nécrose touche en
                  général des groupes de cellules, tandis que l'apoptose touche des cellules isolées.
                  La nécrose est la destruction d'un groupe de cellules souvent potentialisée par des
                  facteurs métaboliques, en particulier vasculaires. Le moment où la cellule est vérita-
                  blement morte est assez difficile à définir en termes physiologiques car la cellule, à
                  l'inverse d'un organisme complet, n'a pas de mouvement respiratoire, pas de cer-
                  veau, etc...
                  Un organisme complet, lorsqu'il est dit mort, comporte un arrêt des fonctions qui
                  assure la vie autonome, en particulier un arrêt circulatoire et une destruction céré-
                  brale. Il faut savoir qu'une survie artificielle est possible grâce à la technologie. C'est
                  le problème des comas dépassés, des morts cérébrales qui interpelle la médecine
                  en particulier et la société en général dans le cadre des greffes et, plus particulière-
                  ment, des transplantations d'organes.


                                                           Nécrose                                        18
                            Ce problème délicat est celui de la mort au détail. En effet, les différentes cellules et
                            les différents tissus peuvent survivre plus ou moins longtemps. On admet que les
                            neurones, lorsqu'ils ne sont plus nourris, meurent en quelques minutes. Le muscle
                            myocardique peut survivre une vingtaine de minutes. Les cellules de l'épithélium du
                            tube rénal peuvent résister quelques heures. Les fibroblastes, eux, survivent 24 à 48
                            heures d'où la possibilité de réaliser un caryotype sur prélèvement cutané postmor-
                            tem. L'épiderme peut également survivre 24 à 48 heures d'où la possibilité de greffe
                            de peau.
                            A l'intérieur même d'une cellule, différents composants seront détruits à une vitesse
                            variable. Au niveau d'une cellule, on admet que la vie est possible tant que sont
                            maintenues trois fonctions clés : le maintien des membranes, le métabolisme éner-
                            gétique et la synthèse protéique. L'altération suffisamment importante d'une de ces
                            trois fonctions est synonyme de mort. Mais la mort cellulaire peut également survenir
                            par mécanisme lysosomial ou altération du cytosquelette.
                            Dans la mort cellulaire, on donne un rôle majeur à la pénétration du calcium à l'inté-
                            rieur de la cellule.
                            La nécrose cellulaire n'est pas toujours facile à prouver par l'observation simple des
                            coupes histologiques. Des artefacts (pseudo-images pathologiques) peuvent surve-
                            nir, liés au traumatisme du tissu lors de la biopsie, du fait d'une fixation différée.
                            Quant à l'aspect dit normal d'un tissu en coupe histologique, il faut bien comprendre
                            que c'est l'aspect d'un tissu qui a été tué par la fixation. L'aspect, du reste, ne sera
                            pas le même suivant le fixateur et suivant le mode de diffusion du fixateur (immer-
                            sion utilisée par les anatomo-pathologistes ou perfusion utilisée en recherche ani-
                            male).
                            L'aspect véritablement normal semble être celui que l'on observe en "freeze-frac-
                            ture". Aucun fixateur n'est utilisé ; en effet, on admet que la cellule est potentielle-
                            ment vivante après une congélation adéquate, ce qui permet de penser que cette
                            cellule observée en freeze-fracture garde les caractéristiques essentielles de l'état
                            vivant.
                            L'examen des tissus prélevés après la mort (prélèvements postmortem dits autopsi-
                            ques) doit tenir compte des facteurs précédents mais également du délai postmor-
                            tem ; plus ce délai qui sépare la mort du prélèvement est élevé, plus le tissu est
                            altéré ; en sachant cependant que certains tissus sont plus résistants que d'autres.
                            Toutes ces données ne sont pas purement spéculatives. En effet, il est demandé à
                            l'anatomopathologiste lors de son examen histopathologique et cytopathologique de
                            dire si tel type de tissu et de cellules était normal, pathologique ou nécrosé.


3.2 Signes cytoplasmiques   On distingue la nécrose dite de coagulation qui donne un aspect dense, opaque,
de nécrose                  ratatiné au cytoplasme. L'autre grande variété de nécrose est la nécrose de liquéfac-
                            tion qui comporte une imbibition aqueuse et que l'on a décrit plus haut avec une dis-
                            parition des membranes et un évanouissement des structures.


3.3 Signes nucléaires       Le noyau est souvent altéré de façon plus fidèle que le cytoplasme. Il peut s'agir
                            d'une pycnose avec aspect rétracté et condensé du noyau. Il peut s'agir d'une caryo-
                            lyse avec dissolution et évanouissement du noyau qui devient invisible.
                            3.4. Destinée des nécroses
                            A l'inverse de l'apoptose, la nécrose cellulaire s'accompagne souvent du déclenche-
                            ment d'une réaction inflammatoire tandis que l'apoptose sera suivie au maximum
                            que d'une phagocytose.
                            La nécrose cellulaire (et tissulaire) est une cause très fréquente du déclenchement
                            du processus inflammatoire dont il constitue alors la lésion initiale.
                            Les nécroses peuvent avoir un autre destin, en particulier la persistance sous forme
                            de profil momifié cellulaire. Ailleurs, on peut observer une disparition complète. La
                            cellule née de poussière est redevenue poussière.
                            Dernière possibilité, c'est celle d'une surcharge calcique (calcifications).


                                                                    Nécrose                                       19
                              Enfin, mentionnons le fait que la nécrose cellulaire et tissulaire s'accompagne, à
                              l'inverse de l'apoptose, d'une altération de la matrice extracellulaire et du liquide
                              extracellulaire. En particulier, certains éléments normalement contenus dans les limi-
                              tes cellulaires peuvent être déversés dans le milieu extracellulaire, comme par
                              exemple des transaminases au cours d'une nécrose hépatique ou myocardique.



4- Apoptose ou mort cellulaire programmée
                              Il s'agit d'un phénomène souvent physiologique comme par exemple lors du déve-
                              loppement en particulier du système nerveux ou au niveau des lymphocytes après
                              stimulation par des cytokines, à la fin de la réaction immunologique. L'apoptose peut
                              être pathologique en particulier au niveau des tumeurs.
                              Entre la cellule normale et la cellule apoptotique, il existe deux étapes :
                              La première est celle de la préparation (priming), la seconde étape est celle du
                              déclenchement. Le déclenchement est lié à des mécanismes relativement bien
                              connus comme par exemple le flux de calcium ionisé. Le stade précédent de prépa-
                              ration est lié à des facteurs protecteurs ou des facteurs destructeurs. Ces facteurs
                              protecteurs ou destructeurs agissent par des mécanismes moins bien connus.
                              L'apoptose peut être mise en évidence par l'aspect en "échelle" sur gel d'électropho-
                              rèse, aspect bien expliqué par la digestion du DNA chromatinien en fragments de
                              taille égale, par segmentation entre les nucléosomes.
                              L'apoptose est également définie en termes morphologiques : voir schéma. Les
                              modifications morphologiques associent une perte de structures spécialisées de sur-
                              face, une conservation de nombreux organites, une margination de la chromatine,
                              une fragmentation (corps apoptotiques), d'où un isolement de la cellule apoptotique
                              de ses congénères. On observe souvent, par ailleurs, une diminution de volume
                              avec une modification de forme de la cellule.
                              Par ailleurs, les organelles sont très volontiers de structure normale à l'inverse des
                              organelles de la structure nécrotique. Enfin, au niveau de la chromatine se trouvent
                              les modifications les plus significatives : condensation submembranaire, complexe
                              transcriptionnel.



5- Lésions élémentaires de la mitose

5.1 Généralités               Les cellules hyperspécialisées comme le neurone ou la cellule musculaire striée
                              sont dites "postmitotiques" et ne se divisent plus. C'est essentiellement pathologie
                              tumorale et, en particulier, dans les tumeurs malignes que les anomalies de la
                              mitose revêtent une importance majeur d'un point de vue pratique pour le diagnostic
                              et le pronostic histopathologique. Mais il faut savoir que la mitose est impliquée dans
                              certains processus dystrophiques ou inflammatoires et, d'une manière générale, les
                              anomalies de la mitose sont assez peu spécifiques des tissus tumoraux.


5.2 Anomalies quantitatives   Il peut s'agir d'une accélération des divisions cellulaires que l'on observe dans les
                              processus tumoraux mais également dans la réparation, la régénération tissulaire et
                              l'hyperplasie. L'examen d'une coupe histologique est un instantané. Le nombre de
                              mitoses peut se quantifier sur la coupe.
                              Le ralentissement des divisions cellulaires peut être physiologique, en particulier
                              dans les stades terminaux de l'embryogenèse ou au cours de la sénescence tissu-
                              laire. Ce ralentissement peut être pathologique en particulier dans l'atrophie (par
                              carence vitaminique, sous l'effet d'antibiotiques ou par hypovascularisation).



                                                Apoptose ou mort cellulaire programmée                            20
5.3 Anomalies qualitatives    On distingue les troubles de la fonction chromosomique des troubles de la fonction
                              fusoriale.

                             5.3a Les troubles de la fonctions chromosomique sont variés.
                              Absence de partition, fragmentation anormale, chromosomes aberrants, chromoso-
                              mes à deux centre-mères, chromosomes polaires, chromosomes en anneaux, etc...
                              Ces altérations aboutissent très souvent à une mitose avortive et la cellule ne peut
                              survivre. Ces anomalies chromosomiques peuvent être reproduites par des radia-
                              tions ionisantes ainsi que par des substances dites "radiomimétiques".

                             5.3b La fonction fusoriale peut être altérée
                              Ceci implique les microtubules. On peut observer un arrêt de la division cellulaire en
                              métaphase ou des fuseaux de forme anormale, en étoiles. Ces anomalies de la
                              fonction fusoriale peuvent être reproduites par certaines substances dites poisons
                              fusoriaux telle la cholchycine et aussi certains alcaloïdes utilisés en carcinologie telle
                              la vincristine ou la vinblastine.




                                                     Lésions élémentaires de la mitose                               21
                                Lésions élémentaires liées à des troubles
                                             métaboliques


1- Troubles du métabolisme cellulaire global.

1.1 Anabolisme – Hypertro-    1.1a L'hypertrophie cellulaire :
phie
                                Augmentation de la taille de la cellule souvent liée à une augmentation de son
                                activité (anabolisme> catabolisme)
                                Intéresse l’ensemble des constituants de la cellule, de façon harmonieuse et com-
                                plète.
                                A différencier de la surcharge (accumulation intracellulaire d'une substance particu-
                                lière).


                                 Exemples :
                             • hypertrophie par augmentation de l’activité mécanique ou métabolique de la cellule :
                               hypertrophie cardiaque dans l’hypertension artérielle,
                             • hypertrophie du muscle squelettique chez le sportifhypertrophie par stimulation hor-
                               monale accrue : hypertrophie thyroïdienne par hypersécrétion d’hormone thyréo-
                               trope

                              1.1b L’hyperplasie
                             L’hypertrophie est à distinguer de l’hyperplasie qui correspond à une augmentation
                             du volume d’un tissu par augmentation du nombre de cellules. Dans l’hyperplasie,
                             la cellule est soit normale, soit hypertrophique.

                             Exemple :
                             • hyperplasie physiologique : hyperplasie compensatrice d’un organe après chirurgie
                               (comme dans le cas d’une hépatectomie partielle) ou hyperplasie mammaire au
                               cours de la grossesse
                             • hyperplasie pathologique de la surrénale au cours d’un hypercorticisme hypophy-
                               saire.


1.2 Catabolisme – Atrophie    1.2a L’atrophie (ou hypotrophie) cellulaire :
                             • diminution du volume cellulaire souvent liée à une diminution de son activité (catabo-
                               lisme > anabolisme).
                             • diminution volumétrique en général pas harmonieuse (perte de certains organites et
                               constituants cellulaires)
                             • le noyau reste normal.
                             Exemples :
                               - atrophie physiologique (souvent par modifications hormonales) : atrophie du thymus après
                               la puberté, atrophie des ovaires et de l’endomètre après la ménopause
                                - atrophie pathologique : atrophie musculaire par suppression de l’innervation.

                              1.2b Aplasie
                                On distingue l'atrophie de l'aplasie et de l'hypoplasie :

                                                 Troubles du métabolisme cellulaire global.                           15
                               - aplasie : absence d’un organe provoquée par l’absence de développement de son
                               ébauche embryonnaire.
                               - hypoplasie : développement anormal d’un viscère ou d’une partie d’un viscère
                               aboutissant à un organe fonctionnel mais trop petit.




2- Troubles des métabolismes particuliers

2.1 Les troubles impliquent     il faut distinguer la notion de surcharge et celle d'infiltration.
une substance normalement
peu visible ou absente        2.1a La surcharge
                               C’est la présence en excès d'une substance qui s'y trouve normalement. Il
                               existe des surcharges physiologiques comme la surcharge en graisse de la cellule
                               mammaire pendant la lactation ou la surcharge en graisse de la cellule de l'épithé-
                               lium intestinal pendant la digestion.
                               Il existe des surcharges pathologiques comme l'excès d'apport en acides gras au
                               niveau du foie (stéatose) ou l'insuffisance d'utilisation ou la rétention ou, encore, un
                               trouble métabolique avec accumulation en amont de maillons défaillants de la
                               chaine enzymatique.

                              2.1b L'infiltration
                               Il s’agit au contraire, de l'intrusion dans la cellule d'une substance qui ne s'y
                               trouve pas normalement. Ainsi, la présence de bilirubine au niveau de la peau
                               (ictère) ou le dépôt de calcium dans la paroi des artères. La substance peut être
                               éventuellement exogène : corps étrangers (tatouages), médicaments ou silice (dans
                               la silicose).

                              2.1c Conséquences
                               Les surcharges et infiltrations peuvent retentir sur les cellules : pseudo-hypertrophie
                               cellulaire et, parfois, hypertrophie de l'organe ou des organes correspondants. Le
                               retentissement sur la fonction des cellules est beaucoup plus variable : parfois bien
                               toléré comme dans la stéatose hépatique ; ailleurs, progressivement destructrice
                               comme dans les gangliosidoses neuronales. Enfin, parfois, accompagné d'une
                               fibrose majeure secondaire comme dans l'hémochromatose.
                               Enfin, l'anomalie métabolique de la surcharge cellulaire peut avoir des conséquen-
                               ces graves sur le milieu extra-cellulaire ainsi l'hypoglycémie de certaines glycogéno-
                               ses.


2.2 Surcharges et infiltra-   2.2a Triglycérides
tions graisseuses
                               La stéatose est l’accumulation anormale de triglycérides dans les cellules. Elle est
                               fréquemment observée dans l’hépatocyte : stéatose hépatocytaire. On observe (fig.
                               6), au niveau de la cellule stéatosique, des vacuoles vides optiquement, en techni-
                               que standard car les graisses sont dissoutes lors du passage du prélèvement dans
                               les bains d’alcool et de toluène et on ne visualise que leur empreinte. On peut mettre
                               en évidence véritablement des dépôts de triglycérides par coupe en congélation et
                               coloration spécifique (Soudan).
                               Les vacuoles peuvent avoir une petite taille et être parfaitement bien tolérées mais
                               augmenter progressivement de volume, fusionner et devenir même géantes, entra-
                               vant très considérablement le fonctionnement cellulaire voire même aboutissant
                               rarement à la mort de la cellule.


                                                    Troubles des métabolismes particuliers                          16
                               Les étiologies sont multiples :
                               - toxique (alcool +++, médicaments),
                               - apport excessif (obésité)
                               - par carence en protéine (lipoprotéine)
                               Dans les pays « développés » la cause la plus fréquente est l’alcoolisme.

                              2.2b Lipidoses
                               Elles sont d’origine héréditaire. Ce sont des affections constitutionnelles rares sou-
                               vent rencontrées en pathologie pédiatrique qui correspondent à des anomalies du
                               métabolisme des lipides complexes. Elles sont liées à une anomalie enzymatique, le
                               plus souvent un déficit.
                               Exemples : déficit en gluco-cérébrosidase, déficit en sphingomyéniase, déficit en
                               hexose aminidase A, déficit en aryl-sulfatase.
                               L’affection la plus fréquente est la maladie de Gaucher : accumulation des glucocé-
                               rébrosides par défaut de glycocérébrosidases.
                               Ces lipidoses touchent à des degrés variables rate, ganglions, moëlle osseuse, sur-
                               tout neurones, on parle alors de neurolipidose.

                              2.2c Cholestérol
                               Il s'agit là aussi de dépôts irréversibles. Le cholestérol est un constituant abondant
                               des membranes cytoplasmiques. Au cours de nombreuses destructions cellulaires,
                               on pourra avoir, à un certain stade, apparition de cristaux de cholestérol comme au
                               cours de foyers inflammatoires chroniques, hématomes anciens. Enfin, les cristaux
                               de cholestérol sont typiquement une lésion élémentaire constitutive de la plaque
                               d'athérome.


2.3 Surcharges et infiltra-   2.3a Généralités
tions glucidiques
                               Les anomalies concernent essentiellement la synthèse et la degradation du glyco-
                               gène.
                               Sur les coupes histologiques, le glycogène peut être mis en evidence par la colora-
                               tion PAS.

                              2.3b Surcharges et infiltrations en glycogène

                                       2.3b1 Rappel

                               Le glycogène est une longue chaîne de glucose polymérisé, ramifiée. Cette molé-
                               cule est présente dans pratiquement toutes les cellules mais prédomine très nette-
                               ment au niveau du foie et du muscle strié. Le glycogène est presque toujours utilisé
                               sur place ; seuls le rein et le foie peuvent libérer du glucose dans le sang.
                               Ce métabolisme est contrôlé par le glucagon, les catécholamines, l'insuline et le cor-
                               tisol. Les surcharges en glycogène peuvent résulter de la présence en excès de glu-
                               cose dans les cellules ou de l'absence congénitale d'une enzyme de synthèse de
                               branchement ou de débranchement.
                               Le retentissement histologique de cette pathologie du glycogène se traduira parfois
                               par la présence de vacuoles mise en évidence par la coloration PAS. Il faut savoir
                               qu'au niveau de certains organes tel le foie, existent des variations nycthémérales
                               physiologiques de la quantité de glycogène. Dans la pratique, chaque fois que cela
                               est possible, l'anatomo-pathologiste devra penser à stocker un fragment de tissu
                               pour congélation permettant des études biochimiques ultérieures.




                                                  Troubles des métabolismes particuliers                          17
           2.3b2 Les   glycogénoses familiales
   Elles sont liées à un déficit enzymatique, lui-même secondaire à une anomalie
   génétique. Les glycogénoses vont toucher à des degrés variables le foie, le muscle
   strié (squelettique et/ou myocardique) et, plus accessoirement, le rein. La gravité est
   très variable. Le déficit en glucose 6-phosphatase peut avoir une évolution favora-
   ble. Le déficit en phosphorylase est d'assez bon pronostic et n'est, en général, pas
   trop invalidant. Par contre, le déficit en maltase acide survient le plus souvent chez
   l'enfant et est souvent mortel par atteinte cardiaque.

           2.3b3 Les   glycogénoses secondaires
   Elles peuvent se rencontrer au cours du diabète sucré, de traitement par les corticoï-
   des. Une surcharge en glycogène peut également se voir dans certaines tumeurs.

           2.3b4   Autres anomalies métaboliques
   D’autre anomalies du métabolisme des polyholosides existent mais qui ne provo-
   quent, en général, aucune surcharge et aucune modification histologique : galacto-
   sémie, fructosurie essentielle, intolérance aux disaccharides.

 2.3c Glycoprotéines et protéoglycanes

           2.3c1 Rappels

   Les glucides participent également à la constitution de nombreuses macromolécules
   telles que les glycoprotéines et les protéoglycanes. Ces différentes macromolécules
   interviennent dans la synthèse en particulier de la matrice extra-cellulaire et du
   mucus.

           2.3c2 Le   mucus épithélial
   Il se rencontre au niveau des glandes ou du revêtement muqueux. Il intervient dans
   la protection à la fois d'une manière mécanique et du fait de propriétés anti-infectieu-
   ses. Les mucines sont constitués par des protéoglycanes, des GAG, des protéines
   plasmatiques et des électrolytes. On peut les colorer par le PAS, le bleu Alcian.
   On peut observer du mucus en excès dans de nombreuses pathologies :
   - inflammatoires (exemple du bouchon intrabronchique de la crise d'asthme, dans la
   dilatation des bronches, etc.)
   - tumorales (adénocarcinome muco-sécrétant).
   - dans la mucoviscidose

           2.3c3 Mucoviscidose

   Cette maladie s'appelle également la maladie fibrokystique. Maladie autosomique
   récessive constamment mortelle, elle fait l'objet actuellement d'un diagnostic anténa-
   tal et d'essais de thérapie génique.
   La physiopathologie de la maladie s'explique, en partie, par une anomalie de la
   sécrétion du mucus qui est anormalement épais et qui va s’accumuler dans diffé-
   rents organes comme :
• Les voies respiratoires +++: c'est l'atteinte la plus menaçante avec comme consé-
  quence des bronchectasie avec surinfection constante et évolution vers une insuffi-
  sance respiratoire grave.
• L’intestin grêle : iléus méconial du nouveau-né avec, éventuellement, péritonite
  méconiale ; iléus stercoral de l'enfant et de l'adolescent.



                       Troubles des métabolismes particuliers                           18
                              • Pancréas : le mucus trop épais provoque une stase avec dilatation et formation de
                                kystes à partir des canaux excréteurs. S'en suit une inflammation qui se chronicise
                                avec comme conséquence une fibrose (d’où ce nom de maladie fibrokystique).
                                Progressivement, la dilatation va s'accompagner d'une atrophie pariétale en particu-
                                lier, d'une atrophie des cellules des acinis.
                                 Les îlots de Langerhans seront assez longtemps conservés et le diabète ne sera
                                 que plus tardif.
                                 Par contre, il existe assez précocément une insuffisance pancréatique exocrine,
                                 d'où une stéatorrhée et secondairement, des troubles de croissance par carence en
                                 vitamines liposolubles.
                              • Glandes salivaires : par un même mécanisme, on aboutit à un aspect fibrokystique
                                ; la glande salivaire a un intérêt pratique du fait de la possibilité de biopsie de
                                muqueuse labiale.
                              • Voies biliaires : là encore, on a une sécrétion trop épaisse, d'où cholestase et
                                secondairement fibrose, c'est-à-dire cirrhose.
                                 En dehors de l'anomalie du mucus, on observe une élimination excessive de sodium
                                 et de chlore dans différentes glandes.

                                         2.3c4 Mucopolysaccharidoses

                                 Ce sont des maladies héréditaires, autosomiques et recessives qui resultent d’un
                                 déficit de différentes enzymes lysosomiales nécessaires à la degradation des gly-
                                 cose-amino-glycanes dans les cellules.


2.4 Surcharges et infiltra-    2.4a Cystinurie et cystinose
tions protidiques
                                 Une anomalie de la membrane des cellules de l'épithélium rénal, d'origine généti-
                                 que, va expliquer :
                              • La cystinurie par réabsorption insuffisante de la cystine des lithiases cystiniques
                              • La cystinose par rétention de cystine et présence de petits cristaux intralysoso-
                                miaux au niveau du rein mais aussi au niveau de la cornée et de la moëlle osseuse.

                               2.4b Oxaloses
                                 Elles sont liées à un trouble du métabolisme de la glycine avec précipitation intratis-
                                 sulaire de cristaux d'oxalate de calcium en disposition rayonnante ou en disposition
                                 en gerbes de blé.
                                 Il existe des oxaloses secondaires dues à l'insuffisance rénale ou précipitation dans
                                 le conjonctif rénal, les muscles, le myocarde. Il existe une oxalose primitive autoso-
                                 mique et récessive avec des cristaux dans la rate, le foie, la moëlle osseuse.

                               2.4c Goutte
                                 Troubles innés ou acquis du métabolisme des purines aboutissant à l’accumula-
                                 tion d’acide urique sous forme essentiellement de cristaux d'urate de sodium.
                                 L’acide urique est le produit final du métabolisme des purines.
                                 Ces cristaux déclenchent :
                                 - dans les synoviales une réaction inflammatoire aiguë exsudative (crise de goutte
                                 aiguë)
                                 -dans le parenchyme rénale : une réaction granulomateuse macrophagique et fibro-
                                 sante dont l'aspect le plus important est la néphrite interstitielle.
                                 L'examen microscopique pourra mettre en évidence une lésion typique : le tophus
                                 goutteux caractérisé par une zone centrale correspondant à une accumulation de
                                 cristaux d’urate de sodium. Cette zone centrale est entourée par un granulome


                                                   Troubles des métabolismes particuliers                            19
                                 inflammatoire composé d’histiocytes, de lymphocytes et de plasmocytes.


2.5 Surcharges et infiltra-      On a tendance, en immunopathologie, à regrouper traditionnellement sous le même
tions pigmentaires               chapitre les pigments et métaux.
                                 Certains pigments (substances colorées) sont exogènes (charbon, caroténoïde,
                                 argent). D'autres sont endogènes : bile, mélanine, lipofuschine.
                                 En pratique, l'histopathologiste pourra être amené à faire le diagnostic de la variété
                                 de la nature du pigment. A titre d'exemple, un dépôt brunâtre peut amener à discu-
                                 ter, au niveau du foie, un dépôt d'origine biliaire, un dépôt d'origine lipofuschinique
                                 (produit de dégradation d’organites intra-cellulaires) ou un dépôt d'origine hémosidé-
                                 rinique (riche en fer). Plus rarement il pourra s’agir d’une surcharge en cuivre. Pour
                                 différencier ces différents pigments, il est possible de s’aider de colorations spécia-
                                 les.


2.6 Métaux                     2.6a Fer
                                 Les surcharges ferriques correspondent à des sidéroses. Il existe des sidéroses
                                 exogènes, comme par exemple au cours des pneumokonioses.
                                 La surcharge endogène s'appelle hémosidérose. Elle correspond à l’accumulation
                                 d’hémosidérine (pigment brun jaunâtre qui dérive de l’hémoglobine). On distingue
                                 les hémosidéroses localisées des hémosidéroses généralisées.
                              • Les hémosidéroses localisées peuvent se voir à la suite d'hémorragie, en particu-
                                lier au niveau d'hématome en voie d'organisation, au niveau d'hémorragies pulmo-
                                naires (poumon cardiaque), syndrome de Goodpasture, ou au niveau de tumeur
                                vasculaire comme, par exemple, le sarcome de Kaposi du SIDA
                              • Les hémosidéroses généralisées correspondent à une augmentation des réserves
                                de fer de l’organisme aboutissant à une surcharge polyviscérale. Le fer en excès
                                s’accumule dans les macrophages et dans les cellules parenchymateuses. La sur-
                                charge peut être visible macroscopiquement si elle est importante et se traduit par
                                une coloration brune des viscères , voire une sensation de dureté et de crissement à
                                la coupe.
                              • Les hémosidéroses généralisées peuvent être primitives ou secondaires. Plusieurs
                                mécanismes sont possibles :
                              • Augmentation de l’absoption duodénale du fer alimentaire
                              • Anomalie de l’utilisation du fer
                              • Anémie réfractaire, hémolyses
                              • Transfusions sanguines répétées
                              • Dans les hémosidéroses généralisées secondaires (exemple : anémie réfrac-
                                taire, hémolyse, transfusions sanguines répétées), le fer s’accumule dans les phago-
                                cytes mononuclées du foie (cellules de Kupffer), de la rate, de la moelle osseuse,
                                des ganglions lymphatiques et dans les macrophages dispersés dans d’autres orga-
                                nes (peau, pancréas, rein). Lorsque la surcharge augmente, la surcharge s’étendra
                                aux cellules parenchymateuses (foie, pancréas, cœur, glandes endocrines) mais en
                                général, il s’agit d’une hémosidérose pure sans sclérose.
                                 Dans l’hémosidérose généralisée primitive ou hémochromatose (maladie héré-
                                 ditaire à transmission autosomique récessive), l’accumulation de fer dans le foie se
                                 fait essentiellement dans les cellules parenchymateuses (comme les hépatocytes)
                                 s’étendant aux phagocytes mononuclées car la surcharge est importante. Il s’y asso-
                                 cie une destruction du parenchyme et une fibrose aboutissant à une cirrhose sou-
                                 vent hypertrophique de teinte particulière (rouille). Le développement d’un
                                 hépatocarcinome est assez fréquent.
                                Les autres organes touchés sont :




                                                   Troubles des métabolismes particuliers                            20
• La peau et les muqueuses: elles ont souvent une pigmentation particulière qu'on
  explique à la fois par une surcharge ferrique mais aussi par une mélanodermie d'ori-
  gine hypophysaire secondaire à l'altération des surrénales.
• Le pancréas, exocrine ou endocrine
• Le myocarde avec atteinte des cellules musculaires et fibrose à prédominance
  sous-endocardique et risque d’insuffisance cardiaque.
• Le tube digestif
• Les glandes endocrines

 2.6b Cuivre
   On sait que le cuivre intervient dans l'activité normale de nombreuses enzymes dont
   la monoaminoxydase, de la dopamine bêta hydroxylase, de la lysine oxydase, de la
   superoxyde dismutase. Quant à la coeruloplasmine est non seulement un transpor-
   teur mais aussi un anti-oxydant qui intervient dans les limitations des réactions
   inflammatoires.
   La surcharge en cuivre s'observe dans la maladie de Wilson, maladie autosomique
   et récessive. Les organes atteints sont le foie (stéatose, nécrose, cirrhose) mais
   aussi la cornée (dépôt brun verdâtre périphérique), la peau (pigmentation), le rein
   (atteinte tubulaire) et le système nerveux central (perte neuronale et réaction astro-
   cytaire dans les noyaux gris centraux).
• Autres.
   D'autres métaux doivent être envisagés, en particulier l'aluminium et le zinc impli-
   qués dans la maladie d'Alzheimer. Mais, ils ne donnent pas de dépôts identifiables
   aisément par l'anatomo-pathologiste.




                     Troubles des métabolismes particuliers                           21
                            Pathologie des espaces intercellulaires


1- Définition
                          Les substances intercellulaires correspondent à la matrice. L'espace intercellulaire
                          est un réseau avec des limites, des connexions et des fonctions.
                          Les limites sont les membranes cellulaires en sachant que la frontière entre le glyco-
                          callyx et l'espace intercellulaire est un peu artificiel. Les connexions se font avec
                          l'espace intracellulaire, avec l'espace vasculaire mais aussi avec d'autres espaces
                          tels l'espace urinaire, le liquide céphalo-rachidien, etc...
                          Les fonctions sont, d'une part, les fonctions de soutien et de cohésion intercellulaire
                          pour constituer un tissu ; mais aussi des fonctions de circulation de métabolites, de
                          substances informationnelles (hormones, médiateurs, etc...) et de substances com-
                          mandant la migration, la prolifération, la forme et l'activité des cellules.
                          Il s'agit du milieu intérieur.
                          Au niveau du système nerveux central, l'espace extracellulaire est classiquement
                          beaucoup plus réduit qu'au niveau des parties molles ; c'est ce que l'on observe en
                          microscopie électronique après fixation par méthodes conventionnelles. En réalité, il
                          s'agit d'un artéfact et une fixation iso-osmotique montre que, dans le système ner-
                          veux central, l'espace extracellulaire a un volume beaucoup plus important qu'on ne
                          le pensait et du même ordre de grandeur que celui observé dans les tissus périphé-
                          riques (viscères, tissu conjonctif, etc...).
                          C'est cependant au niveau du tissu conjonctif que les substances intercellulaires
                          sont les plus abondantes.
                          Parmi les substances intercellaires, on distingue :
                       • les protéines fibreuses : fibres collagéniques, fibres élastiques, GAG
                       • les protéoglycanes constituées par l'association GAG, protéines et acides hyaluro-
                         niques
                       • les protéines adhésives telles la fibronectine et la laminine.




2- Collagène

2.1 Collagène normal      Celui-ci est visible sur coupe en paraffine colorée par HPS sous forme d'une struc-
                          ture allongée plus ou moins feuilletée, colorée en jaune par le safran. Il existe tou-
                          jours des noyaux de fibroblastes associés. Différentes techniques
                          immunohistochimiques, biochimiques permettent de distinguer un certain nombre de
                          variétés de collagène (I à XI).
                          Les fibres visibles en microscopie photonique sont constituées de fibrilles que l'on ne
                          voit qu'en microscopie électronique, elles-même constituées par la polymérisation
                          de micro-fibrilles. Celles-ci correspondent au procollagène.


2.2 Synthèse              La synthèse du collagène à l'échelon cellulaire débute dans le réticulum endoplasmi-
                          que rugueux, sous forme de peptides fibrillaires qui s'associent en triplet. C'est ce
                          procollagène qui est éliminé des fibroblastes dans l'espace intercellulaire, suivi de
                          polymérisation ultérieure. On sait que la fabrication excessive de collagène se ren-
                          contre dans différents processus pathologiques. Cette fibrose peut être bénéfique
                          ou, au contraire, nocive et c'est alors que l'on tente d'utiliser les médicaments antifi-


                                                                Définition                                      29
                                         brosants. La stratégie antifibrosante est dirigée sur le blocage des mécanismes de
                                         trafic intracellulaire (tubules, etc...) qui, spontanément, permettent la sortie du pro-
                                         collagèneen dehors de la cellule (fig. 8).


2.3 Scléroses                          2.3a Généralités
                                         Une sclérose ou fibrose se traduit par l'induration d'un organe, induration où le colla-
                                         gène est en cause en premier lieu. L'intérêt d'une sclérose est qu'elle peut préserver
                                         ou, au contraire, altérer la valeur fonctionnelle du tissu ou de l'organe atteint.
                                         On peut étudier la sclérose par biopsie, sur pièce chirurgicale ou prélèvement autop-
                                         sique.
                                         Le safran, utilisé dans la coloration de routine hamalun-phloxine-safran, permet de
                                         très bien caractériser le collagène. On peut également mettre celui-ci en évidence
                                         par le bleu de toluidine, par examen en lumière polarisée (biréfringence) ou examen
                                         en lumière ultraviolette (autofluorescence).
                                         On peut également utiliser des techniques de coloration à type d'imprégnation
                                         argentique.
                                         La microscopie électronique peut montrer un collagène normal avec isodiamétrie ou
                                         bien anormal avec anisodiamétrie.
                                         L'immunohistochimie permet le typage du collagène.

                                       2.3b Macroscopie
                                         Le tissu sclérosé est induré. Il a, en général, une couleur blanchâtre, avec des zones
                                         brillantes et lisses, crissant sous le couteau.

                                       2.3c Microscopie
                                         Suivant la topographie, on distingue la sclérose systématisée qui épouse la trame
                                         conjonctive préexistante et respecte globalement les structures tissulaires. Tandis
                                         que la sclérose mutilante ne tient pas compte de la topographie préexistante et
                                         désorganise le tissu, d'où un retentissement fonctionnel en général nettement plus
                                         intense.
                                         A titre d'exemple, on distingue la sclérose systématisée du lobule hépatique de la
                                         sclérose mutilante (fig.9).
                                         Suivant l'âge de la sclérose, on distingue la sclérose jeune de la sclérose ancienne.
                                         .

  TABLEAU 1. Comparaison         des caractéristiques des scléroses jeune et ancienne.

                   Sclérose jeune                                    Sclérose ancienne
            (matrice extracellulaire lâche)                    (matrice extra-cellulaire dense)
  Consistance molle                                   Consistance dure
  Réseau de fibrilles                                 Fibres en trousseaux épais et très réfringents
  Beaucoup de liquide et de substances solubles       Peu de liquide et de substances solubles
  Riche en cellules                                   Pauvres en cellules
  Fibroblastes nombreux                               Fibroblastes rares
  Myofibroblastes nombreux                            Myofibroblastes rares
  Cellules inflammatoires présentes                   Cellules inflammatoires absentes
  Collagène III + IV                                  Collagène I
  Peut régresser voire disparaître                    Stable
                                         D'un point de vue étiologique, on distingue :


                                                                                     Collagène                                30
                                  • les scléroses postinflammatoires ou postnécrotiques qui sont les plus fréquen-
                                    tes
                                  • et les scléroses "dystrophiques". Ces dernières sont secondaires à un processus
                                    général, tels sénescence, insuffisance endocrinienne, facteurs vasculaires d'hypoxie
                                    chronique ; ces scléroses dystrophiques sont systématisées (elles épousent et
                                    accentuent l'architecture existante).
                                     D'un point de vue pathogénique, les scléroses postinflammatoires correspondent
                                     souvent à une phase de réparation tissulaire. Elle sont aussi indépendant de toute
                                     inflammation et l'on retrouvera un facteur type ischémie, agent physique, agent toxi-
                                     que ou autoimmunité.
                                     Dans d'autres cas, on peut être amené à invoquer, dans le cadre des facteurs patho-
                                     géniques, une inhibition ou un défaut de la destruction de collagène par déficit en
                                     collagénase.


2.4 Raréfaction des fibres col-      Celle-ci se rencontre au cours de la sénescence, au cours de traitement corticoïde
lagènes                              au long cours.



3- Hyaline et fibrinoïde

3.1 Généralités                      Ce sont des concepts anciens, toujours utilisés en pratique par les anatomopatholo-
                                     gistes. Ces concepts correspondent à des dépôts complexes et variables avec des
                                     aspects histologiques communs plus ou moins nets.
                                     Macroscopiquement, hyaline et fibrinoïde n'ont pas de traduction visible.


3.2 Microscopie                      La hyaline est une substance d'aspect vitreux, homogène, modérément éosinophile.
                                     La substance fibrinoïde, ou altération fibrinoïde, a l'aspect morphologique et les affi-
                                     nités tinctoriales de la fibrine, d'où le nom.
                                     La fibrinoïde correspond le plus souvent au dépôt dans les tissus de complexes
                                     immuns identifiables en immunofluorescence et pouvant induire une réaction inflam-
                                     matoire.


3.3 Biochimie                        D'un point de vue biochimique, hyaline et fibrinoïde ne sont pas des concepts précis
                                     et ne se distinguent pas l'une de l'autre de façon claire et précise. Il faut retenir
                                     essentiellement la possibilité, en particulier dans l'altération fibrinoïde, de dépôts de
                                     complexes immuns.


3.4 Topographie                      L'accumulation de hyaline et de fibrine n'est spécifique d'aucune maladie ou groupe
                                     de maladies. Notons seulement quelques exemples :
                                  • hyaline et fibrinoïde vasculaires
                                      .se rencontrent dans la panartérite noueuse et autres vascularites
                                      .se rencontrent également dans la néphropathie diabétique de Kimmelstiel-Wil-
                                      son où l'on observe des dépôts hyalinofibrinoïdes sur les membranes glomérulai-
                                      res et la paroi des artérioglomérulaires
                                      .enfin, exemple de la néphroangiosclérose maligne de l'hypertension artérielle



                                  • hyaline et fibrinoïde des basales épithéliales : l'exemple le plus évocateur est
                                    l'altération de la basale de l'épithélium bronchique au cours de l'asthme, lequel
                                    s'associe à des dépôts d'immunoglobulines.


                                                                    Hyaline et fibrinoïde                                  31
                                 • hyaline et fibrinoïde des espaces intercellulaires : citons l'exemple du nodule
                                   d'Aschoff du rhumatisme articulaire aigu avec dépôts de matériel fibrinoïde dans le
                                   tissu interstitiel myocardique.


3.5 Origine                         L'origine paraît, avant tout, sanguine, par passage entre les cellules endothéliales
                                    anormalement écartées - comme au cours de l'hypertension artérielle ou bien pas-
                                    sage à travers des cellules endothéliales par pinocytose en dehors de toute altéra-
                                    tion endothéliale évidente.
                                    Quoiqu'il en soit, le rôle des fibres de collagène est purement passif. L"aspect mor-
                                    phologique de hyaline et de fibrinoïde traduit un dépôt de matériel pathologique au
                                    contact du collagène et non pas une dégénérescence ou une altération nécrotique
                                    des fibres de collagène. De telle sorte que le terme de "collagénose" ou de "maladie
                                    du collagène" n'est plus retenu. Dans la panartérite noueuse, le rhumatisme articu-
                                    laire aigu, la sclérodermie, la dermatomyosite, etc... qui sont des connectivites, on
                                    observe un dépôt de substances hyalines et fibrinoïdes au contact d'un collagène
                                    sensiblement normal.



4- Modifications électives des fibres élastiques

4.1 Elastoses                       Il s'agit d'hyperproductions de fibres élastiques. On peut observer une élastose dans
                                    certaines scléroses, dans le stroma de certains cancers, dans le derme de vieillard.
                                    En particulier dans les régions de la peau exposée au soleil, on observe une élas-
                                    tose sénile avec accumulation de matériel élastique anormal, véritable support histo-
                                    logique des rides séniles.


                                    Il existe des maladies congénitales du système élastique, telle la "cutis hyperelas-
                                    tica".


4.2 Elastolyses                     Elles correspondent à une rupture de fibres élastiques qui souvent deviennent pelo-
                                    tonnées, rétractées, empatées. Elles peuvent susciter une réaction macrophagique.
                                    Bien évidemment, les structures et tissus les plus riches en fibres élastiques seront
                                    les plus sensibles à ces processus d'élastolyse : peau, artères, ligaments suspen-
                                    seurs du cristallin, articulations.
                                    Certaines élastolyses sont localisées par défect congénital ou destruction secon-
                                    daire élastique, comme par exemple au niveau des anévrysmes artériels congéni-
                                    taux ou acquis. D'autres élastolyses sont généralisées. On décrit ici le syndrome de
                                    Marfan, avec anévrysme de l'aorte, ectopie du cristallin, hyperlaxité articulaire. Dans
                                    la maladie de Minkès qui est une carence de l'absorption du cuivre liée à l'X, la
                                    carence va expliquer, par le biais d'un déficit de fonctionnement de la lysyloxydase
                                    cuprodépendante, une insuffisante fabrication de fibres élastiques, d'où, notamment,
                                    les dysplasies vasculaires.



5- 5. Surcharges calcaires : calcifications

5.1 Calcifications physiologi-      Elles se rencontrent dans les matrices conjonctives du squelette. Le dépôt de cris-
ques                                taux d'hydroxyapatite est la base du processus d'ossification.
                                    Tous les autres dépôts de calcium sont pathologiques.
                                    Remarquons que la calcification physiologique que constitue l'ossification présente
                                    elle-même des aspects pathologiques. En particulier, au cours de l'ostéomalacie, on

                                                   Modifications électives des fibres élastiques                        32
                                    voit réapparaitre sur le bord des lamelles osseuses la matrice protéique : c'est
                                    l'aspect de bordure ostéoïde de l'ostéomalacie (mise en évidence sur biopsie
                                    osseuse).


5.2 Sucharges calcaires            5.2a Calcifications "dystrophiques"
pathologiques
                                    Ces calcifications se rencontrent essentiellement au niveau d'une substance inter-
                                    cellulaire qui présente une lésion, alors que la calcémie est normale. La lésion fai-
                                    sant point d'appel à la calcification le plus fréquemment est la nécrose. On admet
                                    également l'intervention d'un pH trop alcalin au niveau de ces tissus.
                                    Le mécanisme précis de ces calcifications est encore mal connu.
                                    Parmi les nombreuses causes de calcifications dystrophiques, retenons :
                               •    les vieux foyers de nécrose, en particulier tuberculeux
                               •    les nécroses d'infarctus
                               •    parasites anciens et morts (par exemple le kyste hydatique)
                               •    la paroi vasculaire sénescente (calcifications des plaques d'athérome)
                                    Enfin l'existence de calcifications au cours de certaines tumeurs est de grand intérêt
                                    pratique. Des calcifications visibles en imagerie sont, en effet, un élément du dia-
                                    gnostic et permettent d'orienter de façon efficace les prélèvements pour l'histologie.
                                    On connait l'importance de certaines microcalcifications pour la détection sur la
                                    mammographie du cancer du sein au début.

                                   5.2b Calcifications "métastatiques"
                                    Des calcifications surviennent sur une substance cellulaire jusque là saine. La cause
                                    de la calcification est une hypercalcémie. Ces calcifications métastatiques s'accom-
                                    pagnent souvent d'une calcification intracellulaire. Elles s'observent surtout là où se
                                    trouve normalement une alkalinisation des tissus, à savoir le rein et le poumon.
                                    Parmi les étiologies, on retiendra l'hyperparathyroïdisme, l'hypervitaminose D.


5.3 Aspect histologique             Il est variable. Pour être visible, il demande l'utilisation, parfois, de colorations spé-
                                    ciales. La morphologie est variable du petit grain aux limites de la visibilité, aux bou-
                                    les plus ou moins volumineuses, éventuellement concentriques, pour aller jusqu'à de
                                    véritables plages étendues comme dans l'athérosclérose ou même une "pétrifica-
                                    tion" complète de certains organes. Bien évidemment, ces calcification volumineu-
                                    ses, pour être examinées en histologie, demandent des techniques préalables à la
                                    technique histologique habituelle (techniques de décalcification).


5.4 Evolution des calcifica-        Certaines calcifications demeurent inertes mais souvent, elles finissent par déclen-
tions                               cher une réaction inflammatoire. Il peut s'agir d'une réaction à cellules géantes
                                    comme on en observe dans les granulomes à corps étrangers. Il peut s'agir, et c'est
                                    ce que l'on observe le plus souvent, d'une réaction inflammatoire de contact avec
                                    symptomes cliniques. C'est le cas au cours de la cholécystite de la pyélonéphrite
                                    lithiasique. Le calcul est alors responsable, en particulier par l'intermédiaire de
                                    mécanismes de stase, de phénomènes de surinfection.



6- Substances amyloïdes et amyloses
                                    On regroupe sous le vocable de substances amyloïdes un ensemble de substances
                                    protéinacées extracellulaires qui ont en commun des caractéristiques morphologi-
                                    ques et physio-chimiques.
                                    La substance amyloïde est une substance protéique pathologique, qui se dépose
                                    dans l’espace intercellulaire de divers tissus et organes dans des circonstances très

                                                           Substances amyloïdes et amyloses                                33
                                 variées, et responsable d’une grande variété de manifestations cliniques.


6.1 omposition de la subs-       Elle est constituée à 90% de fibrilles dont la nature varie avec la maladie sous-
tance amyloïde                   jacente et forme la base de la classification. Ces fibrilles sont plus ou moins bêta
                                 plissés. Le reste de la substance amyloïde, de l'ordre de 10%, comporte un compo-
                                 sant P amyloïde (P pour sérum amyloïde P) ainsi que les glycosaminoglycanes.
                                 On distingue différents types de substance amyloïde :
                             • substance amyloïde AA : Il existe normalement dans le sang un sérum amyloïde
                               AA. Celle-ci est une alpha-1 globuline, apoprotéine associée aux HDL et aux chylo-
                               microns. Ce sérum amyloïde AA a une concentration qui augmente au cours de la
                               grossesse et, surtout, de l'inflammation. Cette protéine est fabriquée par des hépato-
                               cytes. Cette synthèse est stimulée par l'interleukine I.
                             • substance amyloïde AL : Elle provient des plasmocytes. La chaîne polypeptidique
                               est constituée de l'assemblage de fragments de chaîne légère d'immunoglobuline.
                             • amyloïde APUD qui se rencontre à l'intérieur même de certaines tumeurs du sys-
                               tème neuroendocrine APUD.
                             • il existe d'autres substances amyloïdes au cours de certaines neuropathies familia-
                               les.
                             • il existe une variante de substance amyloïde dans la substance grise cérébrale au
                               cours de la maladie d'Alzheimer
                             • il existe une variante de substance amyloïde dans les maladies à agents transmissi-
                               bles non conventionnels, en particulier la maladie de Creutzfeldt-Jacob. Ces dépôts
                               intracérébraux, toxiques pour les cellules nerveuses, font l'objet de nombreuses
                               recherches.


6.2 Macroscopie                  Certains organes infiltrés par la substance amyloïde augmentent de volume et pren-
                                 nent une consistance ferme et pâteuse.
                                 A la coupe macroscopique, un tissu ou organe infiltré de substance amyloïde prend
                                 une coloration rouge jaune sous l'effet du lugol, celle-ci prend un aspect bleu-violet
                                 sous l'action d'acide sulfurique dilué.


6.3 Microscopie                  La Substance amyloïde revêt une morphologie homogène, anhiste (c'est-à-dire sans
                                 structure tissulaire ou cellulaire visible). Elle est amorphe, homogène et un peu éosi-
                                 nophile en coloration HPS de routine.
                                 Histochimie :
                             • Il existe des colorants d'orientation tel le PAS.
                             • Cependant, les colorations spécifiques des dépôts amyloïdes sont :
                             • le Violet de Paris : colore en violet soutenu la substance amyloïde
                             • le rouge Congo : colore en rouge groseille la substance amyloïde avec une biréfrin-
                               gence de couleur verte en lumière polarisée
                             • la Thioflavine (T ou S) examinée en lumière ultra-violette, les dépôts amyloïdes
                               émettent une fluorescence jaune-verte.
                                Un traitement préalable par le permanganate de potassium décolore la substance
                                amyloïde si elle est de type AA (et non AL).
                                 L’immunoohistochimie : permet d’identifier et de mieux caractériser les dépôts
                                 amyloïdes :
                             • la fraction constante est identifiée par un anticorps dirigé contre le composant P
                             • les anticorps dirigés contre la fraction variable permettent de distinguer les dépôts
                               AA (anticorps anti- protéine AA) des dépôts AL (anticorps anti-kappa, anticorps anti-
                               lambda), et des autres dépôts (anticorps anti-transthyrétine, anti-beta2 microglobu-
                               line, ….)

                                                       Substances amyloïdes et amyloses                              34
                                   L'examen en microscopie électronique montre un aspect de fibriles de 10-15 nm de
                                   diamètre, rigides, non branchées, de grande valeur pratique.


6.4 Classification des amylo-      On distingue les amyloses systémiques (généralisées) des amyloses localisées dont
ses                                la signification clinique est différente.

                                 6.4a Amyloses généralisées
                                   Les dépôts sont observés dans les organes richement vascularisées comme le rein,
                                   le foie, la rate, la surrénale et le tube digestif. On observe une hépatomégalie et
                                   une splénomégalie. On note également une implication du rein avec albuminurie.
                                   Enfin, les vaisseaux de la sous-muqueuse de l'intestin terminal sont impliqués.
                                   Le diagnostic repose sur une biopsie rénale, rectale ou salivaire. Une biospie rectale
                                   profonde poermet de faire le diagnostic dans la plupart des cas d’amylose générali-
                                   sée.
                                   Plusieurs entités cliniques peuvent être individualisées :
                                • Amylose « secondaire » de type AA : Elle est secondaire à une maladie inflamma-
                                  toire chronique (maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde).
                                • Amylose « primitive » de type AL : Elle est liée aux hémopathies de type myé-
                                  lome ou dysglobulinémie, ou associée à une sécrétion anormale d’immunoglobuli-
                                  nes monoclonales.
                                • Amyloses familiales héréditaires : la maladie périodique avec des dépôts de type
                                  AA généralisés digestifs, hépatiques, rénaux, spléniques, … et l’amylose portugaise,
                                  dont les dépôts contiennent une transthyrétine mutée, responsables de polyneuro-
                                  pathie amyloïde.
                                • Amylose des hémodialysés est composée de beta microglobuline et se dépose
                                  dans la synoviale et tendons.

                                 6.4b Amyloses localisées
                                   L’amylose localisée correspond à une substance amyloïde de type AL. Les sites les
                                   plus impliqués sont la peau, les muqueuses, les muscles striés (dont le muscle strié
                                   cardiaque) et les muscles lisses (tube digestif, voies respiratoires). Elles peuvent
                                   prendre un caractère pseudo-tumoral. Les amyloses endocriniennes sont caractéri-
                                   sées par des dépôts de substance amyloïde au sein d’une prolifération tumorale
                                   endocrine (carcinome médullaire de la thyroïde).
                                   Les amyloses de la maladie de Alzheimer sont localisées dans les plaques séniles,
                                   les vaisseaux cérébraux et méningés.




                                                         Substances amyloïdes et amyloses                             35
                                       Les troubles circulatoires tissulaires
                                  La nutrition et le fonctionnement des cellules et des tissus supposent une circula-
                                  tion sanguine et lymphatique (compartiment vasculaire) et interstitielle norma-
                                  les (liquides extracellulaires interstitiels).
                                  Les échanges entre le sang et les tissus nécessitent un équilibre assuré par :
                               • Les pressions intravasculaires :
                                     .Hydrostatique qui tend à faire sortir les constituants plasmatiques
                                     .Oncotique qui tend à retenir ces constituants dans les vaisseaux
                               • L'intégrité de la lumière vasculaire
                               • L'intégrité de la paroi vasculaire.
                                  Si ces divers facteurs s'altèrent, apparaissent des troubles que nous allons envisa-
                                  ger successivement :



1- Oedème tissulaire

1.1 Définition                    Augmentation de la quantité d'eau dans un tissu (hyperhydratation, surcharge hydri-
                                  que),
                                  Augmentation de la quantité de liquide présent dans les espaces interstitiels.


1.2 Aspect macroscopique          Tuméfaction du tissu plus ou moins dure garde parfois l'empreinte du doigt qui
                                  appuie (signe du godet)
                                  Plus marqué au niveau des tissus riches en conjonctif lâche, l'oedème se dispose
                                  entre les fibres qu'il écarte : paupières, tissu sous-cutané.
                                  Il obéit parfois à la pesanteur (oedème des chevilles)
                                  L'organe atteint est pâle, tendu, ruisselant d'une sérosité rose pâle lorqu'on l'incise
                                  (tubes de Southey)
                                  L'oedème peut intéresser les cavités naturelles de l'organisme : épanchements des
                                  séreuses (pleurésie, péricardite, ascite, hydarthrose, alvéolite oedémateuse, etc...)
                                  Si l'oedème se généralise (cavités séreuses, tissus divers), on aboutit à l'anasarque


1.3 Aspect histopathologique      Les éléments constitutifs du tissu (cellules, fibres) sont écartés les uns des autres
                                  par une sérosité pâle, faiblement éosinophile sur les coupes colorées à l'HPS. La
                                  substance fondamentale est plus lâche.


1.4 Composition chimique          Le taux d'électrolytes est identique à celui du plasma
                                  Le taux des protéines permet d'opposer :
                               • les transudats : pauvres en protéines. Réaction de Rivalta négative.
                               • les exsudats : enrichis en protéines (Rivalta +) par trouble de la perméabilité capil-
                                 laire.


1.5 physiopathologiques des       Elles sont multiples et peuvent souvent s'associer les unes aux autres. Elles jouent
oedemes                           surtout au niveau des parois capillaires (grande surface) :
                               • Elévation de la pression hydrostatique : due à une augmentation de pression dans le
                                 système veineux de retour



                                                                  Oedème tissulaire                                   36
                                 - soit générale : insuffisance ventriculaire droite
                                - soit locale : oblitération d'une veine (phlébite), de lymphatiques (---> éléphantiasis)
                              • Diminution de la pression oncotique (due aux protéines du plasma)
                                 - Les hypoprotéinémies graves (famines, carences protéines alimentaires, atteinte du foie)
                                - Les pertes de protéines par le rein (protéinuries massives du syndrome néphrotique)
                              • Rétention dans les tissus du NaCl, créant un appel d'eau pour le diluer (rôle des alté-
                                rations de l'excrétion rénale, d'un trouble du taux de l'aldostérone)
                              • Elévation de la perméabilité des capillaires (oedème dit lésionnel), altération des cel-
                                lules endothéliales et de leur membrane basale (mécanisme propre à l'inflammation,
                                voir plus loin).
                                 La combinaison des causes est fréquente :
                                 - Dans la cirrhose du foie : hypoprotéinémie générale + hypertension portale localisant
                                 l'oedème ---> ascite
                                 - Dans l'insuffisance cardiaque droite et globale : hyperpression veineuse + hyperal-
                                 dostéronisme.
                                 Le système nerveux peut jouer un rôle par l'intermédiaire de l'innervation des vais-
                                 seaux (oedèmes neurotrophiques).


1.6 Consequences des oede-   Toujours nuisibles à des degrés divers :
mes                        • Mort subite possible si oedème dans une zone dangereuse : oedème aigu de la
                             glotte, du poumon
                           • Compression gênant le fonctionnement d'un organe : trouble de la fonction ventricu-
                             laire au cours des épanchements péricardiques (tamponnade cardiaque)
                           • Nécrose possible tissulaire en cas d'oedème prolongé (oedème et nécrose de la
                             substance blanche cérébrale dans les comas prolongés)
                           • Réaction inflammatoire (et surinfection) à la longue.
                                 Oedème variqueux → angiodermite pigmentée → ulcère variqueux.



2- La congestion tissulaire

2.1 Definition                   Augmentation de la quantité de sang contenu dans les vaisseaux d'un organe ou un
                                 tissu de l'organisme avec dilatation des vaisseaux de ces régions.


2.2 Macroscopie                  L'organe atteint est alourdi, tuméfié, de coloration rouge ou violacée (cyanose). A la
                                 coupe, le sang ruisselle en abondance.
                                 La congestion atteint surtout les organes riches en vaisseaux (foie, peau, glandes
                                 endocrines...).


2.3 Histologie                   Les vaisseaux sont dilatés, bourrés d'hématies tassées les unes contre les autres
                                 (devenues polygonales par pression réciproque).
                                 Les cellules endothéliales apparaissent turgescentes, faisant saillie dans la lumière
                                 vasculaire.


2.4 Causes et mécanismes         Deux types de congestion :




                                                                  La congestion tissulaire                                    37
                  2.4a La congestion active
                    Congestion résultant d'une vasodilatation active, avec afflux exagéré de sang artériel
                    : c'est une "hyperhémie artérielle".
                   Aspect :
                   Rougeur (érythème au niveau de la peau) qui s'efface à la vitro-pression (si l'on
                   applique un verre de montre sur la zone rouge, la pression chasse le sang des vais-
                   seaux et la peau reprend sa couleur initiale).
                    Elle s'accompagne d'une hyperthermie locale (augmentation de chaleur due à l'arri-
                    vée de sang chaud artériel venant des régions profondes de l'organisme).
                   Causes :
                 • Hyperactivité d'un tissu (physiologique type muscle en activité ou pathologique par-
                   fois type surrénale)
                 • Irritation locale (traumatique ou autre)
                 • Maladies éruptives générales (urticaire, rougeole,...).
                    Le système nerveux intervient fréquemment dans son déclenchement par un réflexe
                    d'axone (rougeur du visage due à l'émotion chez certains sujets).
                    Conséquences :
                    En général, bénéfiques ; amène une hypernutrition favorable aux réparations tissu-
                    laires.
                    Parfois néfastes : quand la congestion est généralisée à tout l'organisme, elle peut
                    donner un choc généralisé.

                  2.4b La congestion passive
                    Congestion résultant de la dilatation veineuse par diminution du drainage et obsta-
                    cle à la circulation de retour. La congestion passive s'accompagne d'un ralentisse-
                    ment du courant sanguin appelé stase (terme souvent employé comme synonyme
                    de congestion passive).
                    Aspect :
                    Cyanose violacée avec un refroidissement local (sang veineux périphérique hypoxi-
                    que).
                    Causes :
                    Identiques à celles de l'oedème par hyperpression hydrostatique.
                 • localisées : varices, phlébites
                 • Régionales : compression veineuse (dans la cirrhose du foie, hypertension portale,
                   tumeurs)
                 • Générales : insuffisance ventriculaire droite.
                    Conséquences :
                    Toujours nuisibles :
                 • Rétention de CO2 et de métabolites dans les tissus pouvant entraîner un ralentisse-
                   ment des processus de cicatrisation et des troubles trophiques (ulcères variqueux
                   des membres inférieurs)
                 • Altérations anoxiques ou hypoxiques de la paroi vasculaire entraînant un oedème
                 • Lésions endothéliales pouvant entraîner de l'érythrodiapédèse et des hémorragies.


2.5 Exemples :    2.5a Le foie cardiaque
                    Se voit dans l'insuffisance ventriculaire droite, donnant cliniquement le gros foie
                    "accordéon" (lors des poussées d'insuffisance cardiaque, la congestion du foie
                    entraîne une hépatomégalie molle ; la pression manuelle sur ce foie chassant une

                                                La congestion tissulaire                               38
                        partie du sang le refoule dans le système veineux, phénomène bien visible au
                        niveau des veines jugulaires du malade qui gonflent, mécanisme identique à celui de
                        la vitro-pression. Sous l'influence du traitement, la poussée d'insuffisance cardiaque
                        régresse et le foie reprend son volume initial, jusqu'à la poussée suivante).
                        Macroscopiquement : Gros foie présentant à la coupe : le centre des lobules hépa-
                        tiques rouge vineux (veines centrobulaires et capillaires afférents congestifs). La
                        périphérie des lobules est plus pâle (non congestive). C'est l'aspect du foie "mus-
                        cade".
                        Microscopiquement : Plusieurs stades évolutifs :
                     • d'abord simple dilatation de la veine centrolobulaire et des capillaires radiés adja-
                       cents
                     • puis les lésions débordent sur les hépatocytes avoisinants centrolobulaires qui
                       s'atrophient et dégénèrent, se nécrosent
                     • plus tard, apparition d'une sclérose centrolobulaire, le lobule hépatique semble alors
                       centré sur l'espace-porte donnant l'aspect de "foie interverti".

                      2.5b Le poumon cardiaque
                        Se voit dans l'insuffisance ventriculaire gauche.
                        Macroscopiquement : la congestion chronique se traduit par un parenchyme pul-
                        monaire noirâtre ou couleur brique, dense et ferme (induration brune)
                        Microscopiquement : toutes les structures sont altérées :
                     • capillaires alvéolaires dilatés, bourrés d'hématies
                     • alvéolite séreuse ou hémorragique
                     • dépôts de pigments ferriques (hémosidérose), provenant de la dégradation de
                       l'hémoglogine des hématies (celles-ci sont passées dans les alvéoles et sont détrui-
                       tes), repris par des macrophages
                     • à la longue, épaississement fibreux des parois alvéolaires.



3- Les hémorragies

3.1 Définition          Irruption de sang hors des vaisseaux
                     • soit hémorragie artérielle : sang rouge vif, s'écoulant de manière saccadée
                     • soit hémorragie veineuse : sang rouge sombre, s'écoulant de manière continue
                     • soit hémorragie capillaire : en nappes (par érythrodiapédèse)
                        Les hémorragies peuvent être :
                     • externes, hors de l'organisme
                     • internes, dans les tissus (interstitielles) ou dans les cavités (estomac...), pouvant
                       secondairement s'extérioriser.


3.2 Macroscopie         L’aspect macroscopique des hémorragies interstitielles varie suivant l'importance, la
                        taille et la localisation :
                     • Purpura : macules supérieures à 1 cm, pétéchies punctiformes de petite taille ou
                       vibices linéaires visibles à la surface de la peau, du cerveau, des viscères. Ces
                       lésions ne s'effacent pas à la vitro-pression.
                     • Ecchymoses : plages mal limitées, plus étendues que les précédentes, peu épais-
                       ses.



                                                         Les hémorragies                                   39
                  • Hématomes : collection de sang dans un tissu ou un viscère, volumineuse, bien
                    limitée. Dans certaines localisations, synonyme Hématocèle : hématocèle thy-
                    roïdienne, pelvienne....
                  • Epanchements sanguins : dans les cavités naturelles (hémothorax, hémopéritoine,
                    hémarthrose, hématosalpynx)
                  • Hémorragies profuses : interstitielles, infiltrantes sans limites nettes, ayant ten-
                    dance à s'extérioriser.


3.3 Microscopie    3.3a A la phase aiguë
                     Les hématies extravasées dans les tissus noient et dissimulent les structures anté-
                     rieures

                   3.3b Beaucoup plus intéressante est l'évolution de ces hémorragies
                     L'hémoglobine, libérée par la destruction des hématies, se désintègre peu à peu en
                  • dérivés ferriques :
                     - Hémosidérine
                     - Hémofuscine
                    - Hémomélanine
                  • Pigments bruns sur les colorations standard, colorés en bleu de Prusse par la colo-
                    ration de Perls (ferrocyanure de potassium)
                  • dérivés pigmentaires :
                     - Hémotoïdine
                    - Porphyrines
                  • Bilirubine surtout (les colorations successives que prend une ecchymose bleue,
                    jaune-verdâtre sont dues à cette "biligénie locale").
                     Ces dérivés sont repris par des cellules libres macrophagiques du tissu (histiocytes
                     tatoués) et aussi par certaines cellules fixées conjonctives et épithéliales
                     Du point de vue évolutif :tout peut se résorber rapidement. Parfois, persistance
                     durant très longtemps d'une cicatrice pigmentée brune (hémorragie cérébrale par
                     exemple). Certaines tumeurs, riches en vaisseaux, siège d'hémorragies microscopi-
                     ques multiples ont une coloration brune, telles les tumeurs à myéloplaxes osseuses.

                   3.3c Evolution anatomique particulière de certaines hémorragies
                     Enkystement de certaines hémorragies collectées (hématomes, hématocèles) ; en
                     effet, elles peuvent s'entourer d'une coque fibreuse ; le contenu hématique subit une
                     hémolyse (couleur brun-chocolat) et peut se clarifier si les pigments sont repris et éli-
                     minés par les cellules macrophagiques.
                     Surinfection possible et suppuration
                     Tardivement : possibilité de calcification (séquelles d'hémopéricarde par exemple),
                     d'ossification.


3.4 Causes           Deux variétés suivant qu'il y a ou non une solution franche de continuité :

                   3.4a Hémorragies par rupture vasculaire
                     Soit sur un vaisseau normal : traumatisme.
                     Soit sur un vaisseau pathologique :
                     - Inflammatoire,



                                                       Les hémorragies                                     40
                     - Erosion pariétale (ulcères gastriques, cavernes tuberculeuses) ou même érosion par une
                     tumeur
                     - Anévrysmes
                     - Fragilisation pariétale constitutionnelle : maladie de Marfan (gros troncs élastiques)
                     - Fragilisation pariétale acquise capillaire (scorbut, toxiques, stase prolongée...).

                    3.4b Hémorragies sans rupture vasculaire par érythro-diapédèse
                     Degré ultime des congestions vasculaires actives ou passives, elles se voient sur-
                     tout dans l'inflammation par augmentation de la perméabilité capillaire ; ce sont des
                     hémorragies en nappe difficiles à arrêter.
                     Elles peuvent se voir aussi dans les "maladies sanguines" (crase sanguine : consti-
                     tution du sang, employé surtout pour ce qui concerne les facteurs de coagulation).


3.5 Conséquences    3.5a Locales :
                     Extension de proche en proche (dissections).
                     Destruction des tissus par compression des cellules dues au sang infiltrant le tissu
                     (ex: compression cérébrale par un hématome méningé) ou par les débris toxiques
                     des hématies

                    3.5b Générales : anémie si perte de sang importante
                     Soit par déperdition sanguine massive
                     Soit par déperdition répétée et distillante (ulcère gastrique qui saigne à bas bruit)
                     Soit par troubles de la formation ou de la vie des globules rouges (anémies perni-
                     cieuses-anémies hémolytiques)
                     (N.B. Anémie signifie diminution du nombre des hématies ou du taux d'hémoglobine,
                     donc un trouble de la "qualité du sang" ; nous verrons plus loin que des troubles peu-
                     vent être dus à une insuffisance de la quantité de sang arrivant aux tissus : ischémie.
                     Quel que soit leur mécanisme, ces étiologies peuvent entraîner une hypoxie ou
                     anoxie cellulaire responsables de lésions pouvant aller jusqu'à la mort et nécrose
                     cellulaire).



4- Les thromboses

4.1 Définition       Coagulation de sang in vivo dans une cavité vasculaire ou le coeur.
                     Le produit de la coagulation survenue dans ces conditions s'appelle "le thrombus".
                     Thrombus : "terme désignant les différentes variétés de coagulation constituées au
                     cours d'un processus de thrombose" (à différencier d'un caillot qui est le produit de la
                     coagulation du sang in vitro ou après la mort).


4.2 Siège            Tout le lit vasculaire, mais nous n'envisagerons d'abord que les artères, les veines et
                     le coeur, sièges les plus fréquents qui présentent une morphologie et une évolution
                     superposables (nous verrons plus loin les capillaires).


4.3 Mécanisme        La colonne de sang circule dans un vaisseau sur le mode d'un "flux laminaire", for-
                     mée de trois couches concentriques : hématies au centre, leucocytes et plaquettes,
                     puis plasma à la périphérie. Cette ordonnance est modifiée au niveau d'obstacles
                     (valvules veineuses, bifurcations artérielles) qui entraînent une stagnation des élé-


                                                            Les thromboses                                      41
                    ments figurés contre la paroi donc une augmentation du temps de contact avec
                    celle-ci.
                    La coagulation n'apparait pas si le revêtement de cellules endothéliales est normal.
                    Mais, s'il disparait, le sang entre en contact avec le collagène de la basale ; celui-ci
                    attire les plaquettes (tropisme). Ces plaquettes vont adhérer à la basale au niveau
                    de la brèche endothéliale (temps vasculo-plaquettaire). Cette adhésion entraîne la
                    sécrétion de constituants plaquettaires (Release), qui attirent d'autres plaquettes :
                    "agrégation plaquettaire" (ces constituants sont divers : ADP, sérotonine, kinines,
                    complément)
                    Cette agrégation plaquettaire est d'abord réversible puis amène la formation de
                    fibrine qui entraîne la coagulation plasmatique.
                    Deux possibilités s'ouvrent alors :
                    la fonction fibrinolytique peut entraîner la disparition de la fibrine et de l'amas pla-
                    quettaire : cette fonction fibrinolytique est à la fois circulante et cellulaire (cellules
                    endothéliales) ; sa diminution dans certaines circonstances favorise la thombose (ex
                    : athérosclérose)
                    la fibrine "stabilise" l'agrégat plaquettaire qui devient peu destructible, s'accroît et
                    induit la formation de plus en plus importante de fibrine d'où "agrégation irréversi-
                    ble".
                    ADHESION PLAQUETTAIRE → RELEASE → AGREGATION REVERSIBLE →
                    AGREGATION IRREVERSIBLE


4.4 Conditions      Les conditions de formation font intervenir deux types de facteurs : l'un anatomique
                    nécessaire "la lésion endothéliale", les autres biologiques contingents favorisant
                    cette thrombose.

                  4.4a La lésion endothéliale
                    "Facteur pariétal" nécessaire, comme nous l'avons vu, permet le contact sang-
                    basale collagène.
                   Causes multiples :
                 • Traumatismes : compressions, contusions, ligatures ou clamps chirurgicaux
                 • Inflammatoires : artérites, phlébites, causes septiques
                 • Dystrophiques : plaque athéroscléreuse, varices. Ce facteur est souvent seul dans
                   les thromboses artérielles (artérites, athérosclérose).

                  4.4b Facteurs biologiques favorisants
                    Ils favorisent surtout l'augmentation de taille d'une microthrombose déjà constituée.
                    Action plus nette pour les thromboses veineuses :

                                4.4b1 Facteurs   hémodynamiques :
                   tous les facteurs de ralentissement circulatoire et de stase :
                 • Artères
                    - Hypotension systémique ou générale
                    - Hyposystolie cardiaque
                   - Anévrismes (turbulences anormales)
                 • Veines
                    - Varices




                                                          Les thromboses                                   42
                                  - Décubitus (les contractions musculaires contribuent à la circulation veineuse, le décubitus
                                  les diminue, d'où le risque ; ceci explique la pratique du "lever précoce" pour les malades et
                                  surtout les opérés)

                                             4.4b2 Facteurs   sanguins :
                             •    Hypercoagulabilité et hyperviscosité sanguine
                             •    Hypercholestérolémie
                             •    Maladie post-opératoire
                             •    Maladies de la crase sanguine (troubles de la coagulation et toutes les augmenta-
                                  tions d’éléments figurés type polyglobulie, leucémie, hyperplaquettose)
                                  Souvent, ces différents facteurs thrombogènes se combinent.
                                  Exemples :
                                  - Thrombose sur athérosclérose : lésion endothéliale + hyperviscosité par hyperc-
                                  holestérolémie + ralentissement circulatoire par l’altération des qualités artérielles
                                  - Maladie post-opératoire : inflammation due aux processus de cicatrisation + hypovolémie
                                  sanguine si pertes de sang importantes + stase par choc opératoire et immobilisation + hyper-
                                  coagulabilité post-opératoire.


4.5 Morphologie des throm-        Assez variables.
boses
                                 4.5a Différents aspects :
                                  Thrombus blanc : uniquement plaquettaire avec très peu de fibrine, se voit
                                  dans les petites artères ou dans les stades de début d’une agrégation plaquettaire
                                  Thrombus rouge : réseau fibrineux enserrant dans ses mailles des éléments
                                  figurés dont les hématies. Il ressemble à la coagulation in vitro et est exceptionnel
                                  isolément.
                                  Thrombus mixte : le plus fréquent, typique dans les veines, comprend trois
                                  parties:
                             • La tête, blanche, au contact de la paroi vasculaire et lui adhérant, formée de pla-
                               quettes (= thrombus blanc)
                             • Le corps, alternance de stries blanches et rouges (stries de ZAHN) : stries blanches
                               (zones plaquettaires), stries rouges (fibrine et hématies = thrombus rouge). Le
                               mécanisme de cette alternance est expliqué par les turbulences consécutives à
                               l’obstacle initial (tête) ; il se crée une série d’ondes stationnaires où le sang est
                               immobile et coagule (bandes rouges), alternant avec des zones de turbulences, où
                               les plaquettes s’accumulent (bandes blanches) favorisant la coagulation sanguine
                               dans la bande rouge suivante.
                             • La queue rouge, coagulation en bloc du sang immobilisé par l’obstruction du vais-
                               seau. C’est le “thrombus d’extension” situé vers le coeur du côté veineux. Une telle
                               extension secondaire peut se faire de part et d’autre du thrombus initial oblitérant ;
                               elle aggrave les conséquences en bouchant les collatérales.

                                 4.5b Diagnostic différentiel avec les caillots non pathologiques
                                  Important du point de vue scientifique et médico-légal lors des autopsies pour per-
                                  mettre un diagnostic certain de thrombose.
                                  Immédiatement avant ou après le décès, le sang est fluide pendant un certain temps
                                  ; l’élasticité des parois artérielles le chasse et il s’accumule passivement dans les
                                  cavités veineuses et cardiaques.
                                  L’autolyse cellulaire et plaquettaire libère les facteurs de coagulation donnant deux


                                                                           Les thromboses                                     43
                        types de caillot, conséquence et non cause de la période prémortem :
                        caillot agonique rouge sombre ou “gelée de groseille”, plus ou moins strié de
                        blanc, sans lignes de ZAHN caractéristiques, élastiques, moulant les conduits vas-
                        culaires, mais de diamètre inférieur à eux et n’y adhérant pas
                        caillot post-mortem soit de coloration identique au précédent, soit blanc-jaunâtre
                        “graisse de poulet” lui aussi est élastique, non adhérant.

                       4.5c Volume des thrombus
                        Le thrombus peut être :
                        partiel ou “mural”, sous forme de placard ou de polype n’oblitérant pas totalement la
                        lumière (gros vaisseaux, cavités cardiaques)
                        complet ou “occlusif” sur les vaisseaux de moyen et de petit calibre (coronaires, vei-
                        nes du mollet...)
                        Sa taille varie de 1 cm (coronaires) à plusieurs cm de longueur et l’épaisseur est
                        variable aussi (plusieurs cm dans les thromboses intracardiaques)

                       4.5d Aspect microscopique du thrombus
                        Mélange en proportions variables de 4 types de constituants :
                   •    Plaquettes sous forme d’amas, d’agrégats poussiéreux
                   •    Leucocytes surtout polynycléaires neutrophiles
                   •    Fibrine lames denses en général ou réseau
                   •    Hématies “fantômes” non colorables (ont perdu leur hémoglobine).

                       4.5e Evolution et devenir du thrombus
                        Lyse totale et disparition (agrégation réversible) ; régénération de l'endothélium
                        Extension
                        Organisation, le plus souvent, par transformation en tissu conjonctif ; passant par
                        plusieurs stades :
                        - D'abord désintégration des constituants initiaux donnant un magma éosinophile. Parfois, on
                        en reste là (thrombose du carrefour aortique, intracardiaque).
                        - Sinon pénétration et colonisation par des fibroblastes venant de la paroi par la zone
                        d'adhérence.
                        - Puis transformation en un tissu de granulome inflammatoire avec sécrétion de collagène ;
                        c'est un véritable tissu présentant de petits capillaires (néocapillaires)
                        - Dans le thrombus mural, il y a une endothélialisation de sa surface, le séparant du sang cir-
                        culant. Dans le thrombus occlusif, il y a une tentative de reperméabilisation par de fins capil-
                        laires le traversant mais n'aboutissant jamais à la restitution d'un débit valable.
                        Des complications peuvent survenir au cours de cette organisation :
                        - Ramollissement et liquéfaction du thrombus par protéolyse due aux polynucléaires.
                        - Parfois véritable suppuration si le thrombus contenait des microbes.
                        - Précipitation de dépôts lipidiques, calcaires (phlébolites), ossification métaplasique.
                        - Migration possible par rupture (thrombus frais) d'une partie du thrombus donnant une
                        embolie (voir plus loin).

4.6 Conséquences        Les Conséquences des thromboses sont parfois bénéfiques : dans la lutte de l'orga-
                        nisme contre les hémorragies par lésions vasculaires, c'est le premier temps de
                        l'hémostase.


                                                              Les thromboses                                         44
                          Elles sont cependant nuisibles dans la majorité des cas :
                          - óla mobilisation d'un thrombus donne une embolie
                           - dans les veines, elles entraînent une stase d'amont avec congestion passive oedème
                           Dans les artères, elles entraînent une ischémie (privation de sang) en aval d'où
                           anoxie avec possibilité d'atrophie chronique ou d'infarctus (nécrose tissulaire) (Voir
                           prochains paragraphes).


4.7 CIVD                   CIVD : Coagulation intravasculaire disséminée.
                           Cas particulier : "Syndrome morphologique caractérisé par la présence dans le lit
                           vasculaire microcirculatoire de multiples thombus fibrino-plaquettaires. Il est habi-
                           tuellement associé à un syndrome biologique de coagulopathie de consommation".
                           Ce sont donc de multiples thrombus se formant dans la circulation capillaire sans
                           cause locale apparente qui apparaissent dans certains accidents obstétricaux, des
                           embolies graisseuses, des septicémies, des leucémies, des microangiopathies diffu-
                           ses.
                           Ils s'accompagnent le plus souvent d'hémorragies profuses car les facteurs de coa-
                           gulation consommés pour la formation des thrombus pathologiques font défaut
                           ailleurs (d'où le terme de coagulopathie de consommation).



5- Les embolies

5.1 definition :           Processus par lequel un corps étranger non dissous appelé "embol" circule dans le
                           courant sanguin et s'arrête dans un vaisseau dont le calibre est plus petit que lui en
                           oblitérant sa lumière. 8
                           Donc, les embolies siègent obligatoirement dans la partie du lit circulatoire où le dia-
                           mètre va en diminuant, c'est-à-dire le système artériel, y compris l'artère pulmonaire
                           (NB : ce processus est possible dans tout système circulatoire, en particulier
                           le système lymphatique ; nous verrons le rôle capital qu'il y joue dans la diffu-
                           sion des cancers et l'apparition des métastases cancéreuses).
                           Embol : "corps figuré endogène ou exogène migrant dans la circulation".
                           Embolie : "arrêt d'un embol dans un vaisseau trop petit pour lui livrer passage ;
                           l'adjectif qui qualifie l'embolie précise soit la nature de l'embol (embolie graisseuse
                           par exemple), soit le point d'arrêt de l'embol (embolie pulmonaire par exemple).


5.2 Nature des embols    5.2a Thrombus fibrino-cruorique
                           Donc caillot sanguin dans 95% des cas ; provenant d'un "foyer emboligène"

                                    5.2a1 surtout   veineux :
                        • membres inférieurs
                        • veines pelviennes (les phlébites des membres inférieurs et du petit bassin consti-
                          tuent un foyer emboligène important (cardiaques, opérés, accouchées, cachecti-
                          ques). Les embols veineux s'arrêtent dans les artères pulmonaires.

                                    5.2a2 parfois   cardio-artériel :
                        • coeur :
                           - thromboses murales ventriculaires gauches de l'infarctus du myocarde, des myocardiopa-
                           thies primitives


                                                                   Les embolies                                       45
                             - thromboses de l'auricule gauche des rétrécissements mitraux
                          - thromboses infectées valvulaires des endocardites infectieuses
                        • artères :
                             - les ulcérations athéroscléreuses
                             - les anévysmes
                             Les embols cardio-artériels s'arrêtent dans les artères systémiques. Ces embols
                             s'arrêtent souvent "en selle" sur une bifurcation artérielle.

                            5.2b Autres embols

                                      5.2b1 Embols   cellulaires ou tissulaires
                        • placenta, liquide amniotique
                        • endomètre (endométriose : présence d'îlots d'endomètre en-dehors de leur localisa-
                          tion habituelle ; l'endomètriose se voit surtout dans l'appareil génital féminin)
                        • cellules et tissus cancéreux : c'est le point de départ des métastases.



                                      5.2b2 Embols   graisseux
                        •    moëlle osseuse (foyers de fracture, orthopédie)
                        •    foie stéatosique (rarement)
                        •    injection intra-utérine de savons dans un but abortif (autrefois)
                        •    embolies athéromateuses
                        •    parfois simple modification des lipides sanguins.

                                      5.2b3 Amas   microbiens ou parasitaires

                                      5.2b4 Embolies   gazeuses
                        • soit air par blessure ou ouverture d'une veine du cou, du thorax ou de l'abdomen
                          (traumatisme, chirurgie, pneumothorax, accouchement, injection intraveineuse)
                        • soit azote : bulles d'azote libérées lors des décompressions trop rapides (maladie
                          des caissons-plongée sous-marine)
                             Lors d'une autopsie pour suspicion d'embolie gazeuse, il faut prendre des précau-
                             tions spéciales car le gaz s'échappera à l'ouverture des vaisseaux : ouverture des
                             organes suspects dans l'eau.
                        • Matériel médical : fragments de cathéters, de patch de téflon.


5.3 Trajet des embols       5.3a Le plus souvent direct
                             L'embol suit le sens du courant sanguin
                        • de provenance veineuse, il va vers l'artère pulmonaire et ses branches, donnant
                          une embolie pulmonaire (premier rétrécissement sur son trajet)
                        • de provenance cardio-artérielle, il va vers les artères systémiques (branches de
                          l'aorte : cerveau, reins, rate, membres...).

                            5.3b Rarement embolie croisée ou paradoxale
                             Un embol d'origine veineuse pénètre dans le système artériel (au lieu d'aller dans
                             l'artère pulmonaire) à la faveur d'une communication entre sang veineux et artériel



                                                                   Les embolies                              46
                        • soit communication interauriculaire ou persistance du Trou de Botal (cela néces-
                          site, en outre, la présence pathologique d'une pression droite supérieure à la pres-
                          sion auriculaire gauche)
                        • soit, parfois, anastomoses artério-veineuses au niveau du poumon.

                         5.3c Exceptionnellement, embolie rétrograde
                           Trajet de l'embol contraire au sens habituel de la circulation par inversion du courant
                           veineux.
                           Une hyperpression thoracique transitoire (à l'occasion d'une secousse de toux, d'un
                           effort violent) refoule le sang de l'oreillette droite dans la veine cave inférieure avec
                           possibilité de blocage de l'embol dans les veines sus-hépatiques ou rénales (néces-
                           site une hypertension dans l'OD : insuffisance ventriculaire droite avec stase
                           d'amont).
                           Parfois, possibilité d'embolie rétrograde allant des veines du petit bassin aux veines
                           rachidiennes et à la moëlle.


5.4 5.4. Consequences    5.4a Conséquences locales

                                    5.4a1 Au   point d'arrêt :
                           Lésion endothéliale
                           Formation d'un thrombus secondaire augmentant l'étendue de l'oblitération artérielle
                           Il s'y ajoute un réflexe vasoconstricteur avec spasme, puis :
                        • soit organisation et incorporation à la paroi avec évolution identique à celle d'un
                          thrombus habituel
                        • soit, parfois, lyse et disparition.

                                    5.4a2 Cas   particuliers :
                        • un embol contenant des microbes peut entraîner une fonte purulente partielle à la
                          paroi donnant un anévrysme mycotique
                        • un embol de cellules cancéreuses peut entraîner le développement d'un nouveau
                          foyer cancéreux : métastase (voir plus loin).

                         5.4b Conséquences régionales
                           Sur la région irriguée par l'artère, l'arrêt brutal de la circulation entraîne:
                        • une ischémie et une anoxie tissulaire si le segment artériel est seul pour revasculari-
                          ser la région (circulation terminale) d'où infarctus ou gangrène tissulaire
                        • s'il existe une circulation collatérale ou des anastomoses, les résultats sont plus
                          variables : parfois, rien, parfois, un infarctus rouge (voir chapitre infarctus)

                         5.4c Conséquences générales
                        • parfois nulles (embolies systémiques de petite taille)
                        • parfois, mort subite (embolie pulmonaire massive) ou tableau de coeur pulmonaire
                          aigu selon le volume des embols.




                                                                 Les embolies                                    47
6- L'ischémie

6.1 Definition :                   Terme physiopathologique désignant la diminution (ischémie relative ou incomplète)
                                   ou l'arrêt (ischémie complète) de l'apport sanguin artériel dans un territoire donné de
                                   l'organisme.


6.2 Causes                     • Thromboses
                               • Embolies
                               • Artériopathies non athéromateuses
                               • moins souvent, sténose par compression extrinsèque (tumeur par exemple) ou
                                 spasme artériel prolongé
                               • beaucoup plus rarement, pas de lésion sténosante des artères mais déséquilibre de
                                 l'irrigation par suite de collapsus vasculaire généralisé, bas débit cardiaque ou ané-
                                 mie profonde.


6.3 Consequences                   Anoxie (dette en oxygène du territoire intéressé), d'où un retentissement cellulaire
                                   et tissulaire réversible ou non selon l'intensité et la durée de l'ischémie.
                                   Ischémie aiguë : entraîne fréquemment une nécrose tissulaire (infarctus) des viscè-
                                   res ou une gangrène ischémique des membres. Possibilités d'amélioration (voir cha-
                                   pitre suivant)
                                   Ischémie chronique : entraîne des foyers d'atrophie et de sclérose relative. Clini-
                                   quement, peut donner des syndrome douloureux cliniques, type "claudication inter-
                                   mittente" de l'artérite des membres inférieurs.


6.4 6.4. Facteurs condition-       possiblité ou non d'une circulation de suppléance (tube digestif avec disposition en
nant le retentissement de          arcade des vaisseaux ou organes à circulation terminale type rein)
l'ischemie                         rapidité d'installation (une ischémie brutale ne permet pas à une circulation de sup-
                                   pléance de s'installer efficacement)
                                   rappelons l'importance de l'intensité et de la durée de l'ischémie
                                   les différents tissus sont plus ou moins sensibles à l'anoxie (cerveau très vite lésé
                                   irrémédiablement après 10 minutes, myocarde moins vite, après 20 à 40 minutes)
                                   importance de l'état fonctionnel du tissu, donc de ses besoins en oxygène (un tissu
                                   en activité est plus sensible à l'anoxie qu'un tissu "au repos" ; intérêt de la réfrigéra-
                                   tion qui diminue les besoins en augmentant la résistance à l'anoxie dans certaines
                                   interventions de chirurgie cardio-vasculaire).



7- Les infarctus
                                   Originellement, c'était un foyer de nécrose secondaire à l'interruption du flux artériel
                                   ou du drainage veineux et accompagné d'une suffusion hémorragique dans le terri-
                                   toire nécrosé (du latin "infarcere").
                                   En fait, la suffusion hémorragique n'est pas la plus fréquente (nombreux infarctus
                                   blancs) et l'interruption du drainage veineux n'est plus admise dans la définition (en
                                   cas d'obstacle veineux de drainage, on parle maintenant "d'infarcissement hémorra-
                                   gique" comme nous le verrons plus loin).


7.1 Definition :                   infarctus : "foyer circonscrit de nécrose ischémique dans un viscère, en rapport
                                   avec l'interruption complète et brutale de la circulation artérielle"
                                   Corrélats : ramollissement, gangrène tissulaires.

                                                                          L'ischémie                                      48
7.2 Causes                           Les oblitérations artérielles aiguës
                                     le plus souvent : oblitérations intrinsèques par :
                                • thrombose sur athérosclérose
                                • embolie
                                     plus rarement, oblitération de cause externe :
                                • ligature artérielle
                                • compression (tumeur)
                                • torsion d'un pédicule vasculaire (volvulus intestinal, testicule, hernie étranglée...)


7.3 Morphologie des infarctus        Le plus souvent caractéristique permettant un diagnostic facile
d'organe
                                    7.3a Aspect macroscopique
                                     Couleur: 3 variétés classiques :
                                • Infarctus blanc des organes pleins à circulation terminale (rate, reins, cerveau).
                                • Infarctus rouge des organes creux (poumons, intestins...) à circulation double ou
                                  anastomotique.
                                • Infarctus mixte strié rouge et blanc (myocarde souvent).
                                     Forme : souvent, en triangle à base périphérique et à sommet correspondant à
                                     l'oblitération : limites nettes, atteinte en principe totale dans la zone triangulaire. Par-
                                     fois
                                • infarctus nodulaires polylobés
                                • en nappes (gangrène)
                                • massif atteignant tout un viscère (organoclasique).
                                     A la loupe : plusieurs zones :
                                •    centre blanc-jaunâtre (infarctus blanc)
                                •    rouge sombre (infarctus rouge)
                                •    mélangé couleur "feuille morte" (infarctus mixte)
                                •    à la périphérie, couronne rouge grisâtre
                                •    parenchyme avoisinant congestif
                                •    quand il est situé près de la surface d'un organe, réaction inflammatoire ou fibrinohé-
                                     morragique (plèvre, péricarde, méninges).

                                    7.3b Aspect histologique

                                             7.3b1 zone   centrale :
                                     Les cellules présentent une nécrose de coagulation, les noyaux se rétractant (pyc-
                                     nose) puis disparaissant, alors le cytoplasme s'homogénéise, se colorant intensé-
                                     ment par la phloxine.
                                     L'architecture générale du tissu reste, cependant, longtemps reconnaissable en "sil-
                                     houette" grâce, en particulier, aux fibres élastiques et de collagène qui persistent
                                     longtemps.

                                             7.3b2 En   périphérie :
                                     Couronne de leucocytes, surtout polynucléaires, qui ne peuvent pas pénétrer la
                                     zone nécrotique (correspond à la couronne rouge-grisâtre macroscopique)
                                     Vasodilatation et congestion du parenchyme avoisinant.



                                                                            Les infarctus                                     49
                                Dans l'infarctus rouge, l'infiltration massive par des hématies noie tous ces aspects
                                et on n'observe qu'une flaque "hémorragique".
                                Dans l'infarctus mixte, il y a alternance de zones hémorragiques et blanches.
                                (N.B. Avant que la nécrose cellulaire soit totale, il y a un délai d'apparition (10 heures
                                environ pour l'aspect schématique) ; intérêt médico-légal de cette notion pour le dia-
                                gnostic autopsique (un sujet peut décéder brutalement ou rapidement avant que les
                                lésions anatomiques de l'infarctus aient eu le temps de se constituer).
                                (Le passage dans le sang de certains constituants cellulaires lors de cette nécrose
                                cellulaire permet des méthodes de diagnostic biologique sanguines de l'infarctus :
                                LDH, CPK, SGCT).

                              7.3c Evolution anatomique
                                Pas de régénération du tissu nécrosé.
                                Normale : celui-ci est envahi par des histiocytes, des fibroblastes ; un tissu de gra-
                                nulation s'organise, qui transforme le foyer en cicatrice fibreuse rétractile sans valeur
                                fonctionnelle (voir phase de cicatrisation chapitre "Inflammation aiguë banale" ; cette
                                sclérose cicatricielle rétractile est très caractéristique (sclérose "post-infarctoïde"),
                                pouvant donner à la surface des organes un aspect "ficelé", "labouré".
                                Dans les infarctus rouges, la cicatrice fibreuse contiendra des pigments
                                hémosidériques.
                                Cas particuliers :
                             • parfois surtout au niveau du cerveau riche en lipides, l'infarctus peut se ramollir
                               (ramollissement cérébral) et se liquéfier avec constitution de cavités (pseudokyste
                               cérébral)
                             • suppuration possible si l'infarctus est dû à un embol microbien initial.


7.4 PathogEnie et histogE-      l'infarctus blanc est dû à l'oblitération d'une artère de type terminal. Le sang
nEse                            n'arrive plus dans le territoire intéressé ; le retour veineux restant normal, le sang
                                contenu dans la région s'évacue.
                                l'infarctus rouge est moins schématique pour une oblitération artérielle ; en fait, il
                                peut s'expliquer de plusieurs manières :
                             • Dans un organe à circulation non terminale, présence d'une circulation collatérale
                               (amenant du sang, mais insuffisante pour empêcher la nécrose).
                             • Dans un organe à double circulation (type foie, poumon).
                               Par exemple, au niveau du poumon, l'infarctus est dû à l'oblitération de l'artère pulmonaire ou
                               d'une de ses branches ; mais les artères bronchiques, deuxième système circulatoire, continu-
                               ent à amener du sang en quantité insuffisante pour empêcher la nécrose, mais suffisant pour
                               bourrer le territoire d'hématies... On a aussi discuté la possibilité d'ouverture de shunts entre
                               système artériel pulmonaire et bronchique donnant un a-coup tensionnel brutal avec érythro-
                               diapédèse massive.
                             • Dans le cas de torsion ou de compression d'un pédicule vasculaire, la veine est obli-
                               térée en même temps que l'artère, le sang contenu stagne.
                             • D'autres explications ont été avancées (reflux veineux par exemple...)
                                A signaler que dans la définition de l'infarctus, la gangrène est considérée comme
                                synonyme et nous l'avons considérée comme tel ; en fait, le terme gangrène désigne
                                deux affections :
                                - la nécrose ischémique, surtout au niveau d'un segment de membre, cadre que nous
                                venons d'étudier
                                - la nécrose tissulaire due à certains germes anaérobies, type gangrène gazeuse survenant sur
                                des plaies souillées (surtout de guerre) qui entre dans le cadre des inflammations).



                                                                        Les infarctus                                        50
8- L'infarcissement hémorragique

8.1 Definition :      "Foyer d'infiltration hémorragique, avec ou sans nécrose, en rapport avec l'obstruc-
                      tion de la veine de drainage".


8.2 Causes :          Compressions, thromboses veineuses (ex: intestin) : l'obstruction est souvent très
                      difficile à mettre en évidence.


8.3 Aspect :          Foyer infiltré de sang, moins bien limité et systématisé que pour les infarctus, sou-
                      vent central dans l'organe (rate, rein, intestin, poumons).
                      Aspect histologique et évolution équivalents à ceux d'un infarctus rouge.



9- L'apoplexie

9.1 Definition :      "Foyer d'infiltration hémorragique des tissus, avec ou sans nécrose mais sans oblité-
                      ration vasculaire".
                      Il s'agit d'un trouble de la microcirculation capillaire avec érythrodiapédèse sans alté-
                      ration décelable des troncs artériels et veineux (perturbation "fonctionnelle" au
                      niveau capillaire).
                      Elle est favorisée par une activité fonctionnelle augmentée, des facteurs infectieux...
                      Exemples :
                      - apoplexie utéro-placentaire (traumatique, éclampsie)
                      - apoplexie pancréatique (période postprandiale chez les hyperlipidémiques)
                      L'évolution est souvent grave.
                      Parfois, survie et formation d'un pseudokyste (pancréas).




                                               L'infarcissement hémorragique                                51
                                         Athérosclérose et athérome


1- Généralités et définitions
                           Pathologie à la fois métabolique et vasculaire.
                           C’est la principale cause de décès dans les pays à niveau de vie élevé. Il y a autant
                           de morts par athérosclérose coronaire que par les cancers plus les maladies pulmo-
                           naires plus les accidents de la route réunis soit 200.000 par an en France.
                           Les deux termes sont souvent employés indifféremment en clinique, mais en fait leur
                           définition est différente :
                        • athérosclérose : définition de l'OMS : "association variable de remaniements de
                          l'intima des grosses et moyennes artères consistant en une accumulation segmen-
                          taire de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus
                          fibreux et de dépôts calcaires, le tout accompagné de modifications de la média".
                        • athérome : "présence au sein de l'intima des vaisseaux d'une plage de nécrose par-
                          ticulière (bouillie athéromateuse) riche en lipides".
                           En somme, l'athérome est un des constituants de l'athérosclérose (ATS). De plus, il
                           ne faut pas confondre ATS et artériosclérose ; l'ATS est une des formes de l'artério-
                           sclérose, la plus importante mais pas la seule.
                          Artériosclérose : affections artérielles chroniques englobant :
                        • outre l'ATS
                        • l’artériosclérose (fibrose des artères plus petites)
                        • la médiacalcose de Mönckeberg caractérisée par des calcifications de la média des
                          artères musculaires.



2- Etude anatomopathologique

2.1 Lésions initiales    2.1a Macroscopie :
                           trois aspects possibles :
                        • élevures gélatiniformes : petites élevures translucides faisant saillie dans la
                          lumière vasculaire.
                        • stries lipidiques : lésions les plus caractéristiques et les plus fréquentes ; bandes
                          jaunâtres de quelques millimètres à 1 cm de long, étroites, allongées dans le sens
                          du courant.
                        • aspects réticulés : réseau formé par l'enchevêtrement des deux lésions précéden-
                          tes.

                         2.1b Histologie :
                        • Accumulation au niveau de l'intima de cellules histiocytaires chargées de lipides
                          "spumeuses".
                        • Oedème interstitiel de l'intima, riche en mucopolysaccharides acides.
                        • Quelques lésions débutantes des lames élastiques les plus internes commencent à
                          apparaître.




                                                       Généralités et définitions                            52
                              2.1c Evolution :
                             • Soit les élevures gélatiniformes et les stries lipidiques peuvent disparaître (c'est une
                               simple surcharge au début)
                             • Soit elles vont évoluer vers la plaque athéroscléreuse.


2.2 Plaque athéroscléreuse      Lésion caractéristique de l'ATS constituée.

                              2.2a Macroscopie
                                Deux aspects :
                             • plaque laiteuse : formation lenticulaire inférieure à 1 cm, ne faisant que peu saillie
                               dans la lumière, de surface lisse, brillante.
                             • plaque chondroïde : la plus fréquente, irrégulièrement arrondie de 3 à 4 cm de dia-
                               mètre sur 1 à 5 mm d'épaisseur, faisant nettement saillie dans la lumière, s'enfon-
                               çant dans la média, de douleur blanc-nacré, de consistance dure "cartilagineuse" à
                               la coupe (d'où le nom donné), présentant en son centre une bouillie grumeleuse, jau-
                               nâtre (bouillie athéromateuse) entourée d'un tissu blanc-nacré.

                              2.2b Histologie
                             • plaque laiteuse :
                               accumulation dans l'intima de mucopolysaccharides, parfois de fibrine.
                                les cellules chargées de lipides (cellules spumeuses) venues de la média sont tou-
                                jours présentes et augmentent en nombre.
                                sécrétion de collagène au contact des dépôts.
                             • plaque chondroïde : aspect plus évolué.
                               Nécrose de certaines cellules spumeuses et du tissu conjonctif, donnant aussi une
                               accumulation de lipides extracellulaires sous forme de cristaux d'acides gras et de
                               cholestérol.
                                Autour de cette nécrose, formation d'un véritable "granulome" (voir chapitre inflam-
                                mations granulomateuses spécifiques) avec néocapillaires à paroi fragile et sclérose
                                collagène.
                                Ces lésions s'enfoncent dans la média et s'accompagnent à leur contact, d’une frag-
                                mentation des lames élastiques, d’une fibrose interstitielle avec disparition des fibres
                                musculaires lisses
                                Des néocapillaires à paroi fragile, venus de vasa-vasorum traversent la média et
                                pénètrent la plaque.


2.3 Evolution :                 A partir de la plaque athéroscléreuse, il s’agit d’un processus irréversible
                             • Calcifications en coquilles d'oeuf (surtout aorte) ou en tuyau de pipe (coronaires).
                             • Sténoses artérielles : surtout dans les artères moyennes.
                             • Hémorragies intrapariétales : à partir des néovaisseaux, donnant parfois une aug-
                               mentation brutale de volume de la plaque et aggravant la sténose.
                             • Anévrysme.
                             • Thromboses, complication la plus fréquente, sur plaques ulcérées ou non, par
                               extension et confluence des plaques
                             • Embolies athéromateuses ou fibrinocruorique.




                                                          Etude anatomopathologique                                  53
3- Siège des lésions. Localisation des plaques athéroscléreuses.
                        Elles se développent plus volontiers où le flux laminaire du sang est perturbé (bifur-
                        cations artérielles, départ des collatérales).
                        Aorte : rare sur l'aorte ascendante thoracique, calcifications en coquille d'oeuf du
                        sommet de la crosse. Aorte thoracique descendante : fréquente, avec tourbillons et
                        ulcérations. Aorte abdominale sous-rénale : fréquence des anévrysmes athéroma-
                        teux.
                        Coronaires : fréquentes plaques sur les premiers centimètres (atteinte tronculaire).
                        Artères cérébrales : bifurcation carotidienne, artère sylvienne, tronc basilaire.
                        Artères rénales : les sténose athéroscléreuses peuvent donner une atrophie du rein
                        avec hypertension artérielle réno-vasculaire surajoutée.
                        Artères des membres inférieurs : iliaque, tiers inférieur de l'artère fémorale, artère
                        poplitée (anévrysme) : fréquence.
                        Artères digestives : rare
                        Artère pulmonaire : jamais, sauf si hypertension pulmonaire majeure.
                        Il faut souligner l'importance des localisations multiples chez le même sujet : "polya-
                        théroscléreux".



4- Facteurs étiopathogéniques

4.1 Etiologie :         Augmentation de fréquence avec l'âge ("le vieillissement artériel fait le lit de l'ATS"
                        BOUISSOU), mais les premières lésions apparaissent très tôt dans l'adolescence
                        (autopsies des soldats américains tués pendant la guerre de Corée, autopsies de
                        jeunes accidentés de la route). Le plus souvent les complications cliniques n'appa-
                        raissent que vers la cinquantaine.
                        facteurs de risques :
                        Les trois principaux sont le tabagisme, l'hypertension artérielle et les hyperlipidémies
                        (soit hypercholestérolémie familiale génétique, soit hyperconsommation de lipides
                        saturés alimentaires d'origine animale).
                        Les hommes sont atteints 10 ans plus tôt que les femmes (protection par les oestro-
                        gènes), mais à 75 ans le pourcentage des complications est le même dans les deux
                        sexes.
                        L'obésité androïde, le diabète, la sédentarité jouent un rôle. Toutes ces notions se
                        retrouvent dans une prédisposition génétique à l'athérosclérose, d'où l'importance
                        des antécédents familiaux.


4.2 Pathogénie          Intrication de facteurs sanguins et pariétaux.
                        Origine des principaux constituants :
                     • les lipides viennent :en grande partie des lipides circulants, peut être en partie syn-
                       thétisés par les myofibroblastes,
                     • la fibrine provient du sang,
                     • l'oedème est secondaire à des lésions endothéliales qui rendent l'endothélium plus
                       perméable ; il y a un débordement des possibilités de drainage de la paroi (les
                       lésions endothéliales sont dues à l'HTA et aux turbulences locales).




                            Siège des lésions. Localisation des plaques athéroscléreuses.                    54
                                          La réaction inflammatoire
                          Les tissus vivants se caractérisent par leur aptitude à réagir à une agression. Dans
                          la réaction inflammatoire, l’agression touche avant tout le tissu conjonctif entraîne
                          une libération de médiateurs chimiques qui vont déclencher et régler le déroulement
                          de la réaction inflammatoire.



1- Définition
                          L’inflammation ou réaction inflammatoire est un phénomène réactionnel mis en
                          oeuvre par l’organisme chaque fois que l’intégrité de ses constantes morphologiques
                          et biologiques est menacée.
                          L’inflammation comprend l’ensemble des réactions locales et générales de l’orga-
                          nisme à toute agression tissulaire, qu’elle soit d’origine infectieuse ou non infec-
                          tieuse. L’inflammation n’est donc pas synonyme d’infection. Les causes de
                          l’inflammation sont extrêmement variées.
                          L’inflammation est le plus souvent bénéfique. Son but est de rétablir l’homéostasie
                          des tissus dont elle prépare la réparation. Parfois, la réaction inflammatoire dépasse
                          ce but et devient néfaste comme dans les maladies inflammatoires chroniques.
                          La réaction inflammatoire est éventuellement associée à la réaction immunitaire
                          mais le plus souvent il s’agit d’une réponse stéréotypée non spécifique particulière et
                          doit permettre aux défenses immunitaires d'accéder à la région endommagée.



2- Territoire de l’inflammation

2.1 Description           A côté du contingent tissulaire très spécialisé, l’organisme comporte un ensemble
                          tissulaire ubiquitaire que l’on retrouve dans tous les territoires et qui est qualifié de
                          tissu conjonctif non spécialisé.
                          Toute réaction inflammatoire nécessite pour se produire la présence de tissu con-
                          jonctif avec :
                      •   sa substance fondamentale plus ou moins imbibée d’eau
                      •   ses fibres conjonctives en particulier de collagène.
                      •   ses éléments cellulaires, fibroblastes, histiocytes, mastocytes
                      •   et surtout le réseau vasculaire terminal dit de la micro-circulation qui comporte
                              .des artérioles terminales ou pré-capillaires,
                              .un réseau capillaire contrôlé par des sphincters,
                              .un canal préférentiel seul utilisé à l’état normal,
                              .une veinule de drainage, continuant ce canal préférentiel et collectant les anses
                              capillaires,
                              .enfin des anastomoses artériolo-veinulaires, permettant de détourner le sang du
                              lit capillaire.
                          Le tout est complété par un réseau lymphatique contribuant au drainage des liquides
                          accumulés dans la substance fondamentale.


2.2 Fonction              A la suite d’une lésion tissulaire, se déroule dans le tissu conjonctif vascularisé une
                          série de phénomènes locaux modulés par des facteurs humoraux. Les conséquen-
                          ces de la réaction inflammatoire sont conditionnées par plusieurs facteurs :


                                                                Définition                                      55
                              • Tout d’abord l’agressivité et la nocivité de la cause qui a déclenché l’inflammation.
                              • Le siège de la réaction inflammatoire : plus il se situera à distance des tissus nobles
                                et meilleure sera l’évolution de l’inflammation.
                              • La richesse du réseau vasculaire car c’est par les vaisseaux que sont acheminées
                                les cellules (polynucléaires, monocytes et lymphocytes) et les substances contenues
                                dans le plasma indispensables au bon déroulement de la réaction inflammatoire.
                              • Les phénomènes généraux nerveux, hormonaux et immunitaires qui jouent égale-
                                ment un rôle essentiel.



3- Causes de l’inflammation aiguë
                                 Elles sont très variées mais déclenchent pratiquement toujours la réaction inflamma-
                                 toire par le biais de la mort cellulaire.


3.1 Causes exogènes           • Traumatismes mécaniques accompagnés ou non d’une plaie tissulaire
                              • Agents chimiques et surtout les toxiques - acides et bases : réaction inflammatoire
                                dans le tissu sous cutané après perfusion d’antimitotiques en principe administrés
                                par intraveineuse
                              • Agents physiques: ultraviolets; radiations ionisantes, brûlures ; froid
                              • Micro-organismes: bactéries, virus, parasites, agents fungiques.


3.2 Causes endogènes          • Ischémies aiguës secondaires à une thrombose vasculaire
                              • Réactions antigène-anticorps: réaction inflammatoire d’origine immunitaire
                                - ex : inflammation de la muqueuse bronchique au cours d’une crise d’asthme ou de la
                                muqueuse nasale dans les rhinites allergiques.
                              • Cristaux d’urate dans la crise aiguë de la goutte.



4- L’agression : cellules et médiateurs chimiques
                                 Les médiateurs qui interviennent dans les réactions inflammatoires sont :
                              • d’une part des lignées cellulaires spécialisées,
                              • d’autre part des substances chimiques ou médiateurs humoraux, dont l’ensemble
                                représente les moyens de défense de l’organisme.


4.1 Cellules de la réaction      La fonction principale de la réaction inflammatoire est d’amener des phagocytes sur
inflammatoire                    le lieu de l’agression. La fonction de ces cellules est d’éliminer les débris particulai-
                                 res par phagocytose. Pendant l’inflammation les phagocytes circulants - polynucléai-
                                 res neutrophiles, monocytes, macrophages - sont mobilisés par chimiotactisme et
                                 migrent électivement dans le tissu inflammatoire.
                                 A la phase précoce de la réaction inflammatoire, les cellules prédominantes sont les
                                 polynucléaires (PN) neutrophiles ; au stade plus tardif ce sont les macrophages.
                                 Dans les réactions allergiques les éosinophiles sont présents en grande quantité,
                                 alors que dans les réactions d’hypersensibilité retardée les lymphocytes sont les
                                 plus nombreux. Les cellules normalement résidentes dans les tissus comme les
                                 mastocytes, les fibroblastes et les macrophages tissulaires interviennent dans le
                                 passage à la chronicité.




                                                         Causes de l’inflammation aiguë                                56
 4.1a Polynucléaire neutrophile
                                                11
   Les PN sont produits par la moelle (10         /jour) en 14 jours environ. Le PN neu-
   trophile circulant mature est une cellule terminale à demi-vie courte (environ 8h.)
   Environ 50% de ces PN neutrophiles sont adhérents à l’endothélium vasculaire et
   représentent le pool marginé susceptible d’être relâché rapidement dans la circula-
   tion ou de migrer dans les tissus. La présence de ces cellules dans les tissus est
   caractéristique de l’inflammation aiguë.
   Le PN neutrophile mature se caractérise par un noyau multilobé et un cytoplasme
   riche en granules de 2 types : les granules primaires denses azurophiles de grande
   taille et les granules secondaires spécifiques plus petits. Les constituants des granu-
   les primaires ont la propriété à la fois de tuer et de digérer les micro-organismes. Ils
   contiennent des lysosymes et de nombreux enzymes :
• les hydrolases acides qui agissent sur la digestion complète de la particule d’endo-
  cytose.
• les myéloperoxydases impliqués dans la production des radicaux libres toxiques
  de l’oxygène.
   Les PN neutrophiles métabolisent l’acide arachidonique dont le produit principal est
   le leucotriène B4 (LTB4) qui, avec le facteur activant les plaquettes (PAF), amplifie
   les fonctions des PN neutrophiles.
   Les PN neutrophiles expriment les récepteurs membranaires des sous classes IgG
   des immunoglobulines, des fragments du complément, des peptides et lipides chi-
   miotactiques.
   Les PN neutrophiles meurent dans les tissus et sont phagocytés par les macropha-
   ges. La mort des PN neutrophiles pourrait agir comme le déclenchement de la réso-
   lution de la réponse inflammatoire.

 4.1b Monocyte - Macrophage
   Ces cellules jouent un rôle essentiel dans les réactions de défense, non seulement à
   cause de leur capacité de phagocytose mais aussi comme support de la prolifération
   lymphocytaire et de la présentation antigénique.
   Produits par la moelle, les monocytes matures sont relâchés dans le circulation avec
   une demi-vie d’environ 1 jour. Il n’existe ni stockage médullaire de monocytes, ni de
   pool marginé. Les monocytes circulants constituent une population hétérogène, un
   peu plus grande que les lymphocytes. La destination ultime de ces cellules sont les
   tissus où elles se transforment en macrophages résidents.
   Monocytes et macrophages présentent des caractéristiques communes : un sys-
   tème de Golgi très développé, de nombreuses granules cytoplasmiques, des récep-
   teurs de surface pour les complexes anticorps ou monomètres IgG, des récepteurs
   pour IgE, des récepteurs CR1 et CR3 pour les fractions du complément, les récep-
   teurs pour cytokines et les facteurs de croissance et les récepteurs de chimiotac-
   tisme.
   Ces cellules ont une activité de phagocytose, produisent des radicaux libres de
   l’oxygène et contiennent de nombreux enzymes lysozomiales comme les PN neutro-
   philes mais différents par le type de leur peroxydase. Ils métabolisent l’acide arachi-
   donique par les voies de la cyclo-oxygénase et de la lipoxygénase, en produisant
   respectivement le thromboxane A2 (TXA2) et le LTB4.
   Action de l'aspirine.
   Le macrophage résident est plus grand que le monocyte circulant, a une activité
   métabolique plus importante et exprime un nombre plus important de récepteurs
   membranaires.
   Une des fonctions importantes du macrophage est sa transformation d’un état de
   repos à un macrophage inflammatoire activé. Les cellules activées sont plus gran-
   des que les cellules résidentes au repos, contiennent plus de granules lysozomiales


                 L’agression : cellules et médiateurs chimiques                         57
                                    et de mitochondries. Elles ont une capacité plus grande de phagocytose des particu-
                                    les opsonisées, d’attachement à des surfaces, de former plus de pseudopodes, et
                                    contiennent un nombre plus important de vésicules de pinocytose, une quantité
                                    supérieure d’enzymes fibrinolytiques et une quantité supérieure de générer des
                                    anions superoxydes.
                                    La cellule activée peut dériver de la cellule résidente mais il est actuellement admis
                                    qu’elle se développe à partir de monocytes nouvellement recrutés.
                                    Le macrophage activé est, par ailleurs, capable de sécréter de très nombreux
                                    médiateurs de l’inflammation, dont les plus importants sont l’interleukine 1 (IL1),
                                    l’interleukine 6 (IL6), le facteur de nécrose tumorale (TNF a), le PAF, certains fac-
                                    teurs du complément, les interférons a et b, et différents facteurs de croissance.
                                    Le spectre d’activités du macrophage activé sur le lieu de l’inflammation est si vaste
                                    qu’il suggère la possibilité d’une auto-activation.

                                4.1c Polynucléaire éosinophile
                                    Le recrutement de PN éosinophiles est associé à des conditions allergiques comme
                                    l’asthme ou à des infections parasitaires.
                                    Ce sont des cellules ayant une plus grande capacité de produire des superoxides
                                    d’anions que le PN neutrophile, une capacité plus faible de phagocytose, et dont la
                                    dégranulation procède par fusion lysozomiale avec la membrane plasmatique.
                                    La production de PN éosinophiles est impliquée dans la destruction d’organismes
                                    trop larges pour la phagocytose.
                                    Les PN éosinophiles sont la source principale de leucotriène C4 (LTC4) et de PAF.

                                4.1d Mastocyte
                                    Les mastocytes sont très nombreux dans le tissu conjonctif et la membrane
                                    muqueuse. C’est une population hétérogène définie par leurs enzymes et leur con-
                                    tenu en glycosaminoglycanes et, comme leur correspondant dans le sang circulant
                                    le polynucléaire basophile, est la source principale d’histamine. Les mastocytes ont
                                    des récepteurs pour les IgE. Ils produisent de l’histamine, la prostaglandine D2
                                    (PGD2), des leucotriènes, des hydrolases acides et des facteurs chimiotactiques.
                                    Leur réactivité aux traumatismes et aux facteurs immunologiques implique ces cellu-
                                    les dans l’initiation de la réaction inflammatoire.



4.2 Les médiateurs de               La réponse globale à l’inflammation est déterminée par l’interaction de nombreux
l’inflammation                      médiateurs, dont quelques uns sont responsables de toutes les fonctions. Ils agis-
                                    sent soit en synergie pour amplifier la réaction, soit en opposition pour freiner la
                                    réaction.


                                    TABLEAU 1. Classement      des médiateurs par leur fonction
                            Effet                                                                  Médiateur
    Vasodilatation                                                         Histamine, PGI2, PGD2, PGE2, PAF
    Augmentation de la perméabilité de la microcirculation                 Histamine
                                                                           PAF, LTC4, LTD4
                                                                           Bradykinine, C3a, C5a
    Chimiotactisme                                                         PAF, LTB, C5a
                                                                           Peptides des mastocytes
    Activation cellulaire                                                  PAF, IL1, TNF




                                                  L’agression : cellules et médiateurs chimiques                       58
 4.2a Classement par origine

           4.2a1 Médiateurs       d’origine cellulaire locale
• Amines biogènes :
   histamine et sérotonine. Inflammation médiée par les IgE
      .Histamine : produite par décarboxylation à partir de l’histidine.
          Stockée dans les mastocytes et les basophiles - plaquettes -
           Diverses actions : contraction des muscles
                                 augmentation de la perméabilité vasculaire,
                                 attraction des polynucléaires éosinophiles
                                 blocage de certaines fonctions lymphocytaires.
           Action par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques H1 ou H2.
      .Sérotonine :produit par décarboxylation du 5 hydroxytryptophane. Stockée
      dans les granules des plaquettes ; tractus gastro-intestinal et cerveau, elle aug-
      mente la réponse des phagocytes au chimiotactisme.

• Médiateurs d’origine lipidique : dérivés de l’acide arachidonique.
   L’acide arachidonique est un acide gras à 20 atomes de carbone formé par dénatu-
   ration des phospholipides membranaires sous l’action des phospholipases des leu-
   cocytes et des plaquettes - phospholipase A2 ou phospholipase C.
   L’acide arachidonique est dégradé par deux voies différentes :
   voie de la cyclo-oxygénase qui donne naissance :
   prostaglandines PGG2,
   thromboxane prostacycline (PGE2) ou autres prostaglandines : effet proche de celui
   de l’histamine, moins rapide et plus prolongée, de vasodilatation et d’augmentation
   de la perméabilité capillaire,
   thromboxane A2 - vasoconstriction.
   voie de la lipo-oxygénase qui donne naissance aux leucotriènes. Le LTB4 produit
   par les polynucléaires neutrophiles, basophiles et les macrophages est un puissant
   agent chimiotactique.
   Les leucotriènes C et D sont de puissants vasoconstricteurs.
   Le facteur d’activation des plaquettes (PAF) produit par différentes cellules : plaquet-
   tes, leucocytes, macrophages et cellules endothéliales est responsable de l’agréga-
   tion des plaquettes et de l’attraction et de l’activation des polynucléaires
   neutrophiles, éosinophiles et des macrophages.

           4.2a2 Médiateurs       d’origine plasmatique
• les produits du complément
  C3a C5a amplifient de façon considérable la réaction inflammatoire en augmentant
  la perméabilité capillaire, le contraction des muscles lisses, la dégranulation des
  mastocytes et des basophiles, la sécrétion des enzymes lysozomiales par les poly-
  nucléaires neutrophiles et les phagocytes mononucléés.
   C5a a une action chimiotactique puissante sur les PN neutrophiles et les éosinophi-
   les.
• les facteurs de la coagulation
  facteur XII ou facteur Hageman augmente la perméabilité capillaire,
   le système des kinines comprend la bradykinine - contraction des muscles lisses,
   augmentation de la perméabilité vasculaire, douleurs locales -, la kallicréine.



                 L’agression : cellules et médiateurs chimiques                         59
           4.2a3 Médiateurs       d’origine cellulaire : les cytokines
   Ces agents règlent les interactions entre les cellules de la réaction inflammatoire et
   agissent comme progéniteurs dans la moelle.


• Interleukines : Famille de glycoprotéines8
     .IL-1 (IL-alpha et bêta) : produit par les monocytes activés/macrophages et par
     beaucoup d’autres cellules (endothéliales, épithéliales, PN neutrophiles).
       Activation des lymphocytes T et B mais aussi des macrophages.
       Production de médiateurs secondaires des cellules endothéliales.
       expression de ICAM-1 molécule d’adhésion cellulaire - ; des fibroblastes
       Libération des PN neutrophiles dans la moelle.
      .IL2 : produit par les lymphocytes T helper.
       Facteur de croissance des lymphocytes T.
       Augmentation de la prolifération lympho B et de la production des AC IL3-IL6
      .IL6 : produit par les macrophages,
       Stimulation de la différenciation et de la prolifération cellulaire B.
• Interféron IFN
       Inhibition de la réplication virale.
       IFN γ produit par les lymphocytes T.
       Stimulation de l’expression du récepteur des cellules présentant l’antigène.
       Augmentation de l’activité des lymphokines et de la prolifération lymphocytaire
   B en synergie avec IL2.
• Facteur de nécrose tumorale TNF
       Médiateur majeur de l’inflammation,
       Produit par les lymphocytes activés et par les monocytes/macrophages,
         Induction de l’expression des leucocytes et des molécules d’adhésion endothé-
   liale en synergie avec IL1 et IFN.
   Les cytokines sont des facteurs puissants produits essentiellement par les lympho-
   cytes et les monocytes/macrophages après une stimulation immunologique ou de
   façon non spécifique après la phagocytose ou une lésion cellulaire.
   Les effets de IL1 et TNF sur la prolifération et l’activation cellulaire indiquent qu’ils
   servent à amplifier et à prolonger les réaction inflammatoires.

 4.2b Interaction des différents médiateurs
   Ils provoquent des réactions en cascade mettant en jeu la coagulation, la fibrinolyse,
   les kinines, le système du complément qui est situé au carrefour de tous ces systè-
   mes humoraux.
   L’activation des médiateurs peut se répéter au cours du processus inflammatoire :
   ex : la dégranulation des mastocytes qui se produit tout au début sous l’influence du
   traumatisme initial pourra se reproduire à nouveau sous l’influence des enzymes des
   PN.
   ex : les PN d’abord attirés par le chimiotactisme des germes pourront plus tard être à
   nouveau attirés par les lymphokines sécrétées par les cellules arrivées secondaire-
   ment sur place.
   ex : les radicaux peroxydes élaborés par les PN peuvent augmenter la synthèse des
   prostaglandines en stimulation l’activité phospholipasique.



                 L’agression : cellules et médiateurs chimiques                          60
5- Conclusion
                Dans la vie quotidienne, agressions permanentes mais minimes aisément contrô-
                lées par tous ces mécanismes = inflammation physiologique.
                Quand les agressions sont très importantes ou à la suite d’une déficience des
                moyens de défense = «inflammation maladie» avec phénomènes locaux ou géné-
                raux.




                                                Conclusion                                61
                                       Les temps de l’inflammation aiguë


1- Généralités
                                Quelle que soit la nature de l’agression, toute inflammation comporte quatre phases
                                qui se succèdent dans un ordre immuable.
                                La première phase est dominée par les phénomènes vasculo-sanguins. Ils sont à
                                l’origine des quatre signes cardinaux de l’inflammation aiguë : la rougeur, la chaleur,
                                la tumeur, et la douleur, tétrade de Celsius.
                                La deuxième phase est productive, la multiplication des cellules conduisant à un gra-
                                nulome inflammatoire.
                                La troisième phase est occupée par la détersion du foyer.
                                La quatrième phase aboutit à la cicatrisation plus ou moins parfaite.
                                L’inflammation est un phénomène dynamique dans lequel les différentes étapes se
                                chevauchent souvent. La première étape est inframicroscopique, survenant immé-
                                diatement après l’agression et aboutissant à la libération de médiateurs chimiques
                                qui interviennent sur les phénomènes vasculaires.
                                L'inflammation est stéréotypée avec une séquence constante.



2- Phase vasculo-sanguine de l’inflammation aiguë

2.1 Vasodilatation ou con-      C’est le premier phénomène visible de la réaction inflammatoire.
gestion active                  Elle survient après une vasoconstriction très éphémère (10 à 20 secondes) qui suit
                                immédiatement l’agression.
                                Elle se traduit par une augmentation de la quantité de sang arrivant sur le lieu de
                                l’agression et donc par une stase sanguine.
                                Elle est déclenchée par un réflexe d’axone - intervention d’un arc réflexe court - et
                                surtout par les médiateurs humoraux de l’inflammation - kinine, histamine, séroto-
                                nine, fraction C3, C5.
                                Les conséquences de la vasodilatation sont :
                             • clinique : rougeur et augmentation de la température locale,
                             • métabolique : diminution de l’apport d’oxygène au niveau des espaces interstitiels
                             • physique : augmentation de la perméabilité de la paroi endothéliale.


2.2 Exsudation ou oedème        Définition : l’exsudat inflammatoire se définit comme l’ensemble des éléments
inflammatoire                   moléculaires et cellulaires qui traversent la paroi vasculaire au cours de l’inflamma-
                                tion et qui s’accumulent dans les tissus interstitiels.
                                Mécanisme : il résulte de plusieurs facteurs locaux : élévation de la pression hydros-
                                tatique secondaire à la congestion, et augmentation de la perméabilité capillaire qui
                                prévaut dans l’oedème inflammatoire. L’élargissement des fentes intercellulaires
                                laisse passer des substances de poids moléculaire élevé et même des éléments
                                figurés.
                                Aspect : l’exsudat est très riche en protéines, en fibrine et même en cellules, fran-
                                chement hémorragique dans certains cas.
                                Cette exsudation est parfois difficile à voir dans les tissus humains : dans le tissu
                                conjonctif elle se traduit par une dissociation des structures fibrillaires par un maté-


                                                                     Généralités                                     62
                                   riel de teinte rosée auquel se mêlent parfois de très fin filaments de fibrine qui pro-
                                   viennent de la transformation du fibrinogène plasmatique dans le tissu interstitiel.
                                   Conséquences :
                               • clinique : douleur,
                               • dilution des produits toxiques et des germes
                               • barrière fibrineuse entre la lésion et le tissu sain qui évite la diffusion des germes et
                                 qui favorise le chimiotactisme vis à vis des polynucléaires
                               • apports humoraux de défense.
                               • les effets de l’oedème peuvent être néfastes soit en raison de son abondance exces-
                                 sive, soit de son installation brutale et de sa localisation (OAP infectieux, oedème
                                 aigu du larynx)
                                   Ces modifications sont sous la dépendance des médiateurs chimiques : en dehors
                                   du complément qui agit pendant toute la durée des phénomènes vasculaires on dis-
                                   tingue trois phases :
                               • la première (1 heure 30) sous la dépendance des amines vasoactives,
                               • la deuxième (1 heure 30 à 2 heures 30) réglée par les kinines,
                               • la troisième (la plus longue) contrôlée par les prostaglandines.
                                   A chaque phase on peut assister à un arrêt du phénomène et à un retour à la nor-
                                   male soit spontanée, soit sous l’influence thérapeutique.



3- Phase cellulaire de l’inflammation aiguë
                                   Elle commence presque en même temps que la phase vasculosanguine mais dure
                                   plus longtemps. Elle est caractérisée par l’apparition de cellules nouvelles au sein du
                                   foyer inflammatoire essentiellement de polynucléaires et d’histiocytes.



3.1 Chimiotaxie - chimiotac-       Les polynucléaires neutrophiles sont attirés dans les tissus lésés par des médiateurs
tisme                              chimiques. La migration des polynucléaires depuis les lumières vasculaires
                                   jusqu'aux tissus lésés est réglée par des substances appelées chimiotactiques.
                                   On appelle chimiotaxie ou chimiotactisme le phénomène qui commande le déplace-
                                   ment d’une cellule en direction d’une substance appelée cytotaxique.
                                   Ce phénomène est lié à la mobilité et à la capacité de migration des polynucléaires
                                   et des macrophages ainsi qu’à l’intensité du gradient chimiotactique.
                                   Au cours de cette phase les polynucléaires et macrophages vont subir des modifica-
                                   tions fonctionnelles et morphologiques :
                               •   perte de leur forme arrondie régulière
                               •   apparition de contours sinueux
                               •   émission de pseudopodes
                               •   excentration du noyau
                               •   mouvements cellulaires amiboïdes


3.2 Margination                    Phénomène par lequel les polynucléaires adhèrent à la paroi endothéliale altérée.
                                   L'adhérence des polynucléaires provoque la formation d'agrégats le long des parois
                                   vasculaires, c'est la margination.
                                   L'endothélium des vaisseaux est activé par les produits issus des tissus lésés et par
                                   les cytokines, cette activation induit l'expression des molécules de surface qui réa-
                                   gissent avec les molécules présentes dans la membrane des polynucléaires neutro-


                                                    Phase cellulaire de l’inflammation aiguë                           63
                     philes.
                     Ces molécules d’adhésion particulières regroupées en trois familles :
                  • super famille des immunoglobulines
                  • super famille des intégrines
                     - le récepteur à la fibronectine (chaîne β1)
                     - les molécules LFA-1 et Mac 1 (chaîneβ 2)
                    - les intégrines possédant la chaîne β3.
                  • famille des sélectines : adhésion des polynucléaires aux cellules endothéliales.
                    Molécule ELAM-1
                     Toutes ces molécules sont synthétisées sous le contrôle des cytokines et plus parti-
                     culièrement d’IL1


3.3 Diapédèse        Passage des polynucléaires du sang à travers l’endothélium vasculaire.
                     Les polynucléaires traversent la paroi sans la disloquer. En microscopie électronique
                     les polynucléaires s’insinuent entre les jonctions endothéliales par émission d’un
                     pseudopode. Puis le noyau s’allonge et l’ensemble de la cellule franchit la barrière
                     endothéliale. Le franchissement de la membrane basale se fait grâce à une dépoly-
                     mérisation transitoire provoquée par des enzymes leucocytaires.
                     Les éléments mononucléés comme les lymphocytes franchissent l’endothélium en
                     passant à l’intérieur du cytoplasme : c’est le phénomène d’empéripolèse. La mem-
                     brane basale est franchie grâce à un récepteur à la laniline.
                     Le passage des globules rouges est un phénomène passif appelé erythrodiapédèse.
                     Au terme cette phase les polynucléaires se trouvent sur place pour accomplir leur
                     fonction essentielle : la phagocytose


3.4 Phagocytose    3.4a Les cellules impliquées dans la phagocytose se répartissent en deux groupes :
                     Les polynucléaires sont appelés microphages. Ils sont spécialisés dans la destruc-
                     tion des particules de petite taille et ils s’attaquent particulièrement aux agents micro-
                     biens.
                     Les macrophages ou histiocytes sont capables de phagocyter des particules plus
                     volumineuses. Ils assurent une destruction ménagée en conservant les détermi-
                     nants antigéniques essentiels à la réponse immunitaire. Ils appartiennent également
                     au système des phagocytes mononucléés.

                   3.4b Phagocytose
                     L’activité essentielle de ces cellules est la phagocytose c’est à dire l’englobement
                     dans le cytoplasme du phagocyte d’une particule étrangère vivante ou inerte qui
                     sera digérée par les enzymes protéolytiques des lysosomes (hydrolase, phospha-
                     tase, élastase, collagénase).

                   3.4c Les étapes de la phagocytose sont les suivantes :

                               3.4c1 L’adhésion

                     Adhésion = adhérence entre la particule à ingérer et la surface de la cellule.
                     Les polynucléaires se déplacent grâce à leur mouvements amiboïdes (20 microns
                     par minute, soit à peu près 1 mm par heure) facilités par l’oedème qui dissocie les
                     structures conjonctives et par les enzymes protéolytiques. La migration des polynu-
                     cléaires est spécifique et unidirectionnelle vers une substance chimique ou une par-
                     ticule microbienne.



                                        Phase cellulaire de l’inflammation aiguë                            64
    Chimiotactisme positif :
•   débris cellulaires de fractions C5, C6 et C7 du complément
•   complexes immuns
•   substances absorbées sur la fibrine et micro-organismes
•   prostaglandines
•   leucotriène (LTB4)
•   produits de dégradation de la fibrine
    Chimiotactisme négatif :
• germes,
• chloroforme
    Le "syndrome du leucocyte paresseux" se traduit par une perturbation de cette
    phase de la phagocytose due à un déficit en LFA-1 récepteur pour le C3b du com-
    plément.
    Le déplacement des polynucléaires nécessite l'intégrité des microtubules et des
    microfilaments cytoplasmiques comme l'actine. Les microtubules sont constitués par
    la tubuline présente sous deux formes égales libre et figurée dans le cytoplasme. La
    colchicine et la vinblastine empêchent la formation de tubuline figurée et freinent la
    mobilisation des cellules. Les stéroïdes comme l'hydrocortisone et la dexametha-
    sone suppriment à la fois la migration des polynucléaires et des monocytes.

            3.4c2 L’ingestion

    L’ingestion = englobement par deux pseudopodes qui fusionnent enfermant la parti-
    cule à phagocyter dans un vacuole : le phagosome.
    Cette ingestion est favorisée et conditionnée par un phénomène appelé opsonisa-
    tion. Les particules microbiennes sont recouvertes d'anticorps IgM et IgG1 d'origine
    plasmatique apportés par l'exsudation qui s'attachent sur les récepteurs spécifiques
    des polynucléaires et des macrophages par le fragment Fc et également par les
    fractions C3 et C5 du complément et par la fibronectine.
    Le devenir des corps phagocytés :

            3.4c3 digestion

    Digestion : les lysosomes, véritables sacs enzymatiques s’ouvrent dans le phago-
    some et l’on assiste à la disparition progressive du corps phagocyté. Parallèlement
    le polynucléaire se dégranule.
    Il est rare que le polynucléaire survive à la destruction du corps phagocyté : les
    enzymes se déversent dans le cytoplasme du polynucléaire à la suite d’un trouble
    de la perméabilité des membranes constituant les vacuoles phagocytaires. Les
    débris du polynucléaire seront phagocytés par le macrophage.
    Multiplication des germes : dans certains cas les polynucléaires sont incapables
    de détruire les agents bactériens qui se multiplient constituant un abcès voire même
    une septicémie.
    Certains germes présentent en effet une résistance naturelle aux processus de pha-
    gocytose et de bactéricidie : germes de la tuberculose, de la lèpre, de la fièvre
    typhoïde et de la toxoplasmose.
    Symbiose = phagocytose sans destruction de germe. Il s’agit d’un phénomène
    assez rare, néfaste pour l’organisme car ces germes se trouvent à l’intérieur du poly-
    nucléaire à l’abri des antibiotiques ce qui permet la dissémination bactérienne.
    exemple : brucellose, listériose, tuberculose.
    Egestion : le polynucléaire phagocyte la particule microbienne et la rejette immé-
    diatement sans dommage.
    Les polynucléaires constituent donc un moyen de défense très efficace vis à vis des


                     Phase cellulaire de l’inflammation aiguë                          65
                               micro-organismes (particules de petite taille). La plupart meurent dans le foyer
                               inflammatoire. D’autres cellules phagocytent les polynucléaires détruits et les cellu-
                               les nécrosées et aident les polynucléaires dans la destruction de l’agent infectieux : il
                               s’agit des macrophages recrutés par multiplication et mobilisation des histiocytes
                               locaux.


3.5 Le système des phagocy-   3.5a C’est un système qui regroupe des cellules qui ont :
tes mononucléés
                               Une origine commune : le promonocyte de la moelle osseuse,
                               Une morphologie particulière en microscopie électronique - cytoplasme hérissé de
                               nombreuses villosités,
                               Une fonction fondamentale la phagocytose possible grâce aux lysosomes riches en
                               enzymes hydrolytiques.

                              3.5b Les constituants du système des phagocytes mononucléés sont :
                               Diverses cellules en position endothéliale : cellules de Küppfer du foie ; cellules bor-
                               dant les sinus de la moelle osseuse, de la rate et des ganglions ; certaines cellules
                               des alvéoles pulmonaires et des séreuses.
                               Les histiocytes du tissu conjonctif et des organes lymphoïdes rate et ganglion.
                               Les monocytes sanguins
                               La microglie du système nerveux central.

                              3.5c La mise en jeu dans les réactions inflammatoires

                                       3.5c1 Mobilisation   et multiplication des cellules histiocytaires.
                               Dans le parenchyme pulmonaire. Les alvéoles pulmonaires contiennent deux types
                               de cellules : les unes à cytoplasme abondant sièges d’inclusions d’aspect lamellaire,
                               responsables de la sécrétion du surfactant ; les secondes sont des éléments allon-
                               gés à cytoplasme peu abondant devenant turgescent qui se détachent lors de la
                               réaction inflammatoire et tombent dans la lumière alvéolaire où elles prennent le
                               nom de macrophage alvéolaire. Leur cytoplasme est chargé de corps phagocytés :
                               «cellules à poussière».
                               Dans le tissu conjonctif banal lors de la réaction inflammatoire la plupart des macro-
                               phages proviennent des monocytes du sang, une faible partie est issue de la multi-
                               plication des cellules histiocytaires locales.

                                       3.5c2 Métamorphose

                               Dans certaines circonstances les macrophages se groupent et constituent des cellu-
                               les épithélioïdes. Parfois même ces histiocytes fusionnent et donnent naissance à
                               des cellules géantes multinucléées. Ces cellules sont l’apanage de certaines inflam-
                               mations chroniques.



4- Conclusion
                               Les phénomènes cellulaires de l’inflammation aiguë ont pour but l’élimination de
                               l’agent pathogène et le nettoyage du foyer inflammatoire. Dans un premier temps
                               cette fonction est dévolue aux polynucléaires secondairement remplacés par les
                               macrophages du système des phagocytes mononucléés.
                               Certaines drogues modifient le cours des phénomènes cellulaires :
                               Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, Indometacine, Phénylbutazone suppriment


                                                                      Conclusion                                     66
la migration des monocytes, l’aspirine aurait un effet discret sur la migration des
polynucléaires.
Les anti-inflammatoires stéroïdiens (hydrocortisone, dexaméthazone) suppriment la
migration des polynucléaires et des monocytes. Les corticoïdes entravent la libéra-
tion des enzymes des polynucléaires.




                                   Conclusion                                   67
                                 Evolution d’un foyer inflammatoire aigu =
                                 formes cliniques de l’inflammation aiguë
                                 L’évolution d’un foyer inflammatoire aigu est conditionnée par l’agent pathogène et
                                 par la qualité de la réponse de l’organisme à cette agression.



1- Facteurs évolutifs

1.1 Conditions locales           Elles dépendent du siège de l’inflammation et donc de l’organe.
                                 Dans le tissu conjonctif sous cutané tous les éléments sont réunis pour un bon
                                 déroulement des phénomènes vasculaires et cellulaires de la réaction inflammatoire
                                 : bonne vascularisation, tissu conjonctif lâche permettant l’oedème, absence de
                                 structure spécialisée susceptible d’être lésée par l’inflammation.
                                 A l’inverse les conditions sont défavorables dans le tissu osseux et au niveau des
                                 dents : nécrose osseuse et nécrose pulpaire.


1.2 agent pathogEne.             Les lésions diffèrent selon la nature et la nocivité de l’agent pathogène d’atteinte :
                             •   physique (UV) : le plus souvent simple vasodilatation souvent très étendue
                             •   virus : les phénomènes inflammatoires sont limités à la bulle herpétique
                             •   staphylocoque : tendance nécrotique rapidement limitée
                             •   streptocoque : nécrose extensive, érysipèle


1.3 REactions gEnErales de       L’agression est suivie non seulement par une réaction locale du tissu lésé mais aussi
l’organisme                      par une réaction générale très semblable quel que soit le type de l’agression. Elle
                                 comporte trois types de modifications : les réactions neurohormonales. Elles se
                                 déroulent en trois périodes successives qui sont :
                             • La réaction d’alarme avec stimulation du système nerveux sympathique et libération
                               d’adrénaline dans le sang ;
                             • Le choc avec vasoconstriction cutanée et chute progressive de la pression artérielle
                             • La période de récupération faisant intervenir les polynucléaires et les prostaglandi-
                               nes


1.4 REactions humorales et       Toute inflammation dès qu’elle dépasse un seuil d’intensité s’accompagne de modifi-
hEmatologiques                   cations sanguines :
                                 Elévation du taux sérique de certaines protéines : fibrinogène, alpha2globulines, pro-
                                 téine C réactive, augmentation de la vitesse de sédimentation des hématies.
                                 Hyperleucocytose


1.5 REactions immunitaires       Toute réaction inflammatoire surtout après agression bactérienne s’accompagne
                                 d’une mise en jeu du système immunitaire. Cette réaction débute dès les premiers
                                 moments de la réaction inflammatoire par l’intermédiaire des macrophages qui assu-
                                 rent une destruction ménagée de l’antigène permettant de transmettre l’information
                                 antigénique aux lymphocytes B ou T.




                                                                  Facteurs évolutifs                                      68
2- Formes évolutives

2.1 GuErison sans sEquelle     Elle aboutit à la restitution Ad Integrum. C’est la meilleure des évolutions qui conduit
                               à une guérison rapide et sans séquelle. Elle sous-entend une agression peu nocive
                               et un terrain favorable.
                               La réaction inflammatoire commune évolue en phases successives. Mais certaines
                               réactions s'écartent plus ou moins de ce schéma parce que l'une des phases du pro-
                               cessus inflammatoire peut prédominer ou persister plus longtemps.


2.2 Les inflammation aiguës    Elle reconnaissent en général une lésion initiale forte et étendue. Elles s'installent le
                               plus souvent brutalement.
                               Elles s'accompagnent de signes généraux bruyants : fièvre, tachycardie et de modi-
                               fications biologiques : augmentation de la VS, leucocytose.
                               L'évolution peut se faire vers la restitution intégrale si la lésion est peu ou pas nécro-
                               sante.
                               Lorsque la destruction tissulaire est importante, tout dépend de la qualité de la déter-
                               sion.
                               → Si celle ci est excellente, la guérison peut être obtenue au pris d'une cicatrice défi-
                               nitive.
                               → Quand la détersion est incomplète, l'évolution se fait habituellement vers une
                               forme subaiguë ou chronique.
                               Les inflammations aiguës elles-mêmes peuvent être de plusieurs types

                              2.2a Persistance des phénomènes vasculaires
                               Dans certains cas les phénomènes vasculaires de l'inflammation persistent sans
                               laisser place aux phénomènes cellulaires.

                                        2.2a1 L'inflammation    congestive :
                               Elle se traduit par un vasodilatation artériolo-capillaire transitoire.
                               Il y a peu d'oedème et pratiquement pas d'exsudation cellulaire.
                               exemple : érythème solaire, exanthème des maladies éruptives qui s'efface à la
                               pression.
                               L'évolution est le plus souvent éphémère, résolutive, sans séquelles.

                                        2.2a2 L'inflammation    oedémateuse :
                               Elle comporte une congestion vasculaire extrême.
                               Elle est suivie d'une exsudation plasmatique riche en protéines.
                               Le début en est rapide, parfois subaigu, en quelques minutes
                               Exemples :
                               - Oedème du larynx au cours des laryngites aiguës
                               - Oedème aigu pulmonaire (OAP) inflammatoire pouvant compliquer certaines grippes évo-
                               lution : fonction de la localisation. En dehors des centres vitaux : habituellement résolution.

                                        2.2a3 L'inflammation    fibrineuse :
                               Suppose des lésions endothéliales assez graves pour laisser passer du fibrinogène,
                               qui, par activation, va donner naissance à des précipités de fibrine.
                               Siège : surface des muqueuse digestives et respiratoires

                                                                   Formes évolutives                                        69
          surface des séreuses (plèvre, péricarde)
          alvéoles pulmonaires
   Macroscopie : fausses membranes blanches ou blanc grisâtres, adhérentes, sai-
   gnant quand on les arrache.
   Histologie : masse de fibrine coagulée, contenant ou non des leucocytes, reposant
   sur un tissu de granulation.
   L'évolution se fait vers la liquéfaction et la desquamation des membranes qui lais-
   sent une ulcération.
   Exemples :
   - voie aérienne supérieure: diphtérie : dans le larynx les fausses membranes peuvent entraîner
   la mort par asphyxie.
   - Poumons : pneumonie lobaire aiguë due au pneumocoque
   - précipité de fibrine dans la lumière alvéolaire : hépatisation rouge
   - Péricarde : amas fibrineux "en tartine beurrée" sur les feuillets le décollement des feuillets,
   à chaque battement cardiaque entraîne le frottement péricardique entendu à l'auscultation.

            2.2a4 L'inflammation    hémorragique :
   Est due à des agents lésant particulièrement la paroi des vaisseaux ou bien à
   l'inflammation sur stase veineuse préexistante, ces facteurs favorisant l'érythro-
   diapédèse.
   Exemples :
   - Bronchopneumonie hémorragique des cardiaques
   - Exanthème malin des maladies infectieuses (par ex. Méningococcie), les manifestations
   hémorragiques cutanéo-muqueuses et viscérales dues souvent à l'action des toxines microbi-
   ennes, soit à un dérèglement neurovégétatif (WATERHOUSE : FRIDERICHSEN).

 2.2b Persistance des phénomènes cellulaires

            2.2b1 L'inflammation    suppurée ou purulente . Abcès Empyème Phlégmon :
   Elle est due à l'intensité de la diapédèse leucocytaire et à la formation de pus. Elle
   traduit toujours une inefficacité des mécanismes de défense de l'organisme.
   Les germes en cause appelés pyogènes, sont les staphylocoques (pus jaune et
   épais), les streptocoques (pus grumeleux), les pneumocoques (pus verdâtre).
   Morphologie : destruction tissulaire plus ou moins importante
        au niveau des revêtements : ulcérations
        dans les autres tissus 3 aspects : abcès, phlegmon, empyème


• Abcès : inflammation purulente localisée et collectée
   1ère phase d'inflammation diffuse puis phase de limitation :
   clinique : tétrade de Celse, fièvre, leucocytose
   macroscopie : poche circonscrite par une membrane et contenant du pus
   histologie: au centre le pus : mélange de polynucléaires normaux, de polynucléaires
   aux noyaux altérés (pycnose), de polynucléaires chargés de vacuoles graisseuses
   ou morts (pycnose), de macrophages phagocytants les pyocytes (pyophages), de
   débris tissulaires, de fibrine, et de germes.
   en périphérie : la membrane pyogène comportant 3 couches :
   - une couche interne à type de granulome inflammatoire riche en polynucléaires


                                       Formes évolutives                                          70
   - une couche moyenne à type de bourgeon charnu
   - une couche périphérique : tissu conjonctif actif jeune.
   Enfin, phase de détersion, puis de guérison, avec comblement de la perte de subs-
   tance laissant une cicatrice mutilante
   Si détersion insuffisante ou traitement par antibiotiques formation d'une coque de
   sclérose, enkystant l'abcès qui devient chronique.


• Phlegmon : suppuration diffuse ne se collectant pas.
   Clinique : tétrade de Celsius + fièvre + leucocytose + altération EG.
   Macroscopie : induration mal limitée dans le tissu conjonctif et adipeux, le long des
   aponévroses, des tendons, des axes vasculo-nerveux.
   Histo : présence de pus dans un abcès, mais il n'y a pas de membrane pyogène, ni
   de coque périphérique.
   Cause : le plus souvent streptocoque les substances fibrinolytiques + hyaluronida-
   ses qui dissolvent la matrice extracellulaire et favorisent la diffusion.
   Facteurs favorisants : certaines déficiences organiques : ex : le diabète


• Empyème : suppuration se développant et se collectant dans une cavité préformée
  (plèvre, vésicule biliaire...).

            2.2b2 Les   inflammations nécrosantes :
   Inflammations suppurées associée à une nécrose tissulaire particulièrement
   importante.
   cause la plus fréquente : staphylocoque doré, les toxines la nécrose.
   exemples :
   - furoncle : infection d'un follicule pilo-sébacé.
   - anthrax : infection de plusieurs follicules avec nécrose du tissu cutané.
   - panaris : infection de la pulpe digitale.
   - autres causes plus rares : germes anaérobies.
   - gangrène gazeuse due à des bacilles telluriques.




                                        Formes évolutives                            71
                        Granulomes et inflammations spécifiques


1- Généralités
                        Dans de nombreux cas l’évolution du foyer inflammatoire est caractérisée par la
                        diminution progressive des phénomènes vasculaires et l’apparition de cellules nou-
                        velles qui vont constituer un granulome ou infiltrat inflammatoire.



2- Granulome spécifique et non spécifique

2.1 DEfinition          Le granulome se définit comme un ensemble cellulaire polymorphe comportant en
                        quantité variable des polynucléaires, des histiocytes, des cellules immunologique-
                        ment compétentes - lymphocytes et plasmocytes - et toutes les cellules intermédiai-
                        res à ces deux derniers types.
                        En fonction de son étiologie et de sa durée d’évolution le granulome est plus ou
                        moins riche en fibroblastes et en fibres de collagène.
                        La proportion de ces cellules est fonction de la nature de l’agent inflammatoire et des
                        moyens de défense de l’organisme. L’agencement des cellules du granulome a par-
                        fois une certaine spécificité étiologique. Ainsi dans certains cas des processus cellu-
                        laires et immunitaires de défense vont aboutir à la constitution de lésions plus ou
                        moins caractéristiques permettant d’évoquer une étiologie précise. Il s’agit alors de
                        granulome ou inflammation spécifique.


2.2 Causes              Le granulome inflammatoire traduit toujours la persistance de l’agent inflammatoire
                        sous une forme visible ou non. Cette persistance peut être liée :
                    •  à une phagocytose insuffisante, voir impossible : résistance de germes ; corps
                      étrangers non biodégradables ; déficit enzymatique.
                    • à une inefficacité partielle ou totale des processus immunitaires : granulome des
                      maladies auto-immunes.
                    • à un débordement des deux processus de défense soit par arrivée permanente
                      d’agents inflammatoires, soit par résistance naturelle propre à certains germes :
                      affection chronique comme la tuberculose, la brucellose...



3- Granulomes inflammatoires non spécifiques
                        En pathologie humaine les granulomes fréquents sont le plus souvent des lésions
                        non spécifiques auxquelles se rattachent des notions d’inflammation subaiguë et
                        chronique.
                        L’inflammation chronique est un processus inflammatoire qui évolue depuis un cer-
                        tain temps, qui persiste ou s’aggrave malgré le traitement. Le granulome est consti-
                        tué de lymphocytes, de plasmocytes, d’une quantité variable d’histiocytes et d’une
                        sclérose d’intensité variable mais qui est toujours la marque de la chronicité du pro-
                        cessus inflammatoire. Cette sclérose peut compromettre le bon fonctionnement d’un
                        organe.
                        Le terme d’inflammation subaiguë est attribué soit à une inflammation aiguë en voie
                        de guérison, soit à une inflammation aiguë évoluant vers la chronicité. Ce terme doit
                        être évité car il ne correspond pas à un tableau anatomo-clinique précis.


                                                             Généralités                                    72
4- Granulomes et inflammations spécifiques

4.1 DonnEes gEnErales        Ce sont des lésions qui permettent à elles seules un diagnostic étiologique :
                          • soit du fait de l’aspect caractéristique de l’agencement cellulaire - granulome épi-
                            thélioïde et gigantocellulaire. En fait ces lésions ont une spécificité relative et ne
                            représentent qu’un élément d’orientation diagnostique vers un groupe d’affections
                            hétérogènes.
                          • soit du fait de la présence de l’agent pathogène identifiable. Ce sont les lésions de
                            spécificité absolue, rares en pathologie humaine.


4.2 Principaux types de    4.2a Les lésions d’origine bactérienne
lEsions
                             Tuberculose due à une mycobactérie, le bacille de Koch, parfois mis en évidence par
                             la coloration de Ziehl.
                             Infection due à des mycobactéries atypiques chez les sujets atteints de SIDA : pou-
                             mon, ganglions, tissus hématopoïétiques.
                             En dehors de ces affections il est exceptionnel de mettre en évidence l’agent bacté-
                             rien responsable d’une lésion sur les coupes histologiques.

                           4.2b Infections fungiques - mycoses
                             Relativement fréquentes car favorisées actuellement par l’antibiothérapie, la cortico-
                             thérapie, les chimiothérapies immunosuppressives et le déficit immunitaire du SIDA.
                             Deux variétés anatomocliniques de mycoses :
                          • mycose cutanéo-muqueuse exemple : candidose
                          • mycose viscérale ou profonde : aspergillose bronchopulmonaire ; cryptococcose ou
                            torulose ; histoplasmose (Amérique du nord).
                             Lésions histologiques :
                             - lésions inflammatoires banales aiguës ou chroniques
                             - lésions granulomateuses épithélioïdes et gigantocellulaires
                             Diagnostic : mise en évidence du champignon par coloration spéciale (PAS, gro-
                             cott), sous la forme de levure et/ou de filaments ramifiés.

                           4.2c Les viroses
                             Les granulomes liés aux infections virales seront traités ultérieurement.

                           4.2d Les parasitoses
                             Certaines s’accompagnent d’un tableau anatomoclinique particulier :
                          • Amibiase : amibes à la surface de la muqueuse colique ou dans la sous-muqueuse,
                            responsables d’un inflammation aiguë abcédée.
                          • Parasitoses vermineuses : oxyurose, distomatose hépatique. Echinococcose res-
                            ponsable du kyste hydatique du foie.
                          • Schistosomiase ou bilharziose : granulome tuberculoïde autour des oeufs de bilhar-
                            zie dans le foie, dans la paroi intestinale ou vésicale.
                          • Pneumocystose : pneumopathie interstitielle avec accumulation d’un protozoaire le
                            pneumocystis carinii dans les alvéoles pulmonaires. Dans certains cas l’agent patho-
                            gène présent dans les lésions échappe à l’examen histologique conventionnel. Il est
                            alors utile d’avoir recours à d’autres techniques d’examen : immunofluorescence
                            (antigène viraux), microscopie électronique, hybridation in situ.


                                                Granulomes et inflammations spécifiques                         73
5- Les granulomes à corps étrangers
                                    Ils sont extrêmement fréquents

5.1 corps Etrangers inertes        5.1a Description :
                                    Accumulation d’histiocytes, de cellules géantes multinucléées au contact de la subs-
                                    tance étrangère. Les cellules géantes se forment soit par coalescence, c’est à dire
                                    fusion des histiocytes - cellules géantes syncytiales dont les noyaux se disposent en
                                    périphérie ou cellules de Langhans, soit par division nucléaire dans division cyto-
                                    plasmique - cellules géantes plasmodiales à noyaux disposés sans ordre ou cellules
                                    de Muller.
                                    Ces granulomes s’entourent très souvent d’une fibrose périphérique.

                                   5.1b Etiologies

                                            5.1b1 corps   étrangers exogènes :
                               • Matériel chirurgical : fils de suture non résorbables ; talc des gants chirurgicaux.
                               • Matériel d’origine traumatique : débris de verre
                               • Substances médicamenteuses : granulome macrophagique des sinus ganglionnai-
                                 res après injection de Lipiodol pour lymphographie ; corps étrangers non lipidiques
                                 mis en évidence par biréfringence à l’examen en lumière polarisée.

                                            5.1b2 endogènes    :
                               •    Poils ou squames de kératine : kyste du sinus pilonidal ;
                               •    Débris alimentaires et fécaux par perforation digestive dans le péritoine,
                               •    Cristaux de cholestérol, athérome
                               •    Cristaux d’urate dans la goutte
                               •    Granulome de la cytostéatonécrose


5.2 corps Etrangers toxiques        Inhalation de fines particules de silice de 1 à 5 microns responsables du granulome
                                    silicotique. La silicose est avant tout une maladie des mineurs mais s’observe dans
                                    les professions où il y a libération de silice dans l’air ambiant (fabrication du verre).
                                    Les particules de silice inhalées sont phagocytées par les macrophages et entraî-
                                    nent la mort des cellules macrophagiques responsables d’une réaction fibroblasti-
                                    que et d’un nodule silicotique acellulaire entraînant une insuffisance respiratoire
                                    chronique.



6- Granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires
                                    Lésions très fréquentes rencontrées dans des affections très diverses ayant en com-
                                    mun de solliciter des phénomènes d’immunité à médiation cellulaire, c’est à dire des
                                    réactions immunitaires d’hypersensibilité retardée. Certaines particularités morpho-
                                    logiques du granulome vont orienter le diagnostic vers telle ou telle étiologie. Il s’agit
                                    donc de lésions ayant une certaine spécificité.



6.1 Description                     Ces granulomes à structure particulière sont constitués de cellules épithélioïdes dis-
                                    posées de façon concentrique en follicules et souvent associées à des cellules
                                    géantes.



                                                            Les granulomes à corps étrangers                               74
6.2 MEcanisme de formation         Ce granulome témoigne de la participation prédominante des lymphocytes T. Les
                                   phénomènes d’hypersensibilité retardée jouent un rôle très important dans la forma-
                                   tion du granulome épithélioïde et gigantocellulaire par l’intermédiaire des lymphoki-
                                   nes sécrétées par les T lymphocytes en présence de l’antigène :
                                • facteur chémotactique
                                • facteur inhibant la migration des macrophages
                                • facteur de fusion des macrophages
                                   D’autres facteurs seraient susceptibles d’intervenir tels que l’interleukine 2 et l’inter-
                                   féron gamma.


6.3 Affection avec lEsions       6.3a La tuberculose
EpithElio-giganto-cellulaires
                                 6.3b La sarcoïdose ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann
                                   Affection relativement fréquente en France d’étiologie mystérieuse. Maladie de sys-
                                   tème qui touche tous les organes ou presquedont le diagnostic est fait par biopsie
                                   soit sur des lésions ganglionnaires, soit sur des biopsies bronchiques étagées, soit
                                   sur des biopsies hépatiques.
                                   En l’absence de contexte clinique et biologique le granulome sarcoïdosique est très
                                   difficile à distinguer du granulome tuberculeux.

                                 6.3c Etiologies diverses
                                   Le plus souvent le diagnostic étiologique précis de très nombreuses affections n’est
                                   fait qu’après confrontation clinique, bactériologique ou sérologique :
                                • brucellose
                                • mycobactéries atypiques
                                • chlamydiacées (sorte de macrovirus)
                                   - lymphoréticulose bénigne d’inoculation ou maladie des griffes du chat. Ces lésions sont
                                   parfois appelés adénites réticulohistiocytaires abcédées.
                                   - maladie de Nicolas et Favre : maladie vénérienne ou lymphogranulome vénérien.
                                  - yersiniose de l’enfant et de l’adolescent avec adénolymphadénopathie mésentérique.
                                • mycoses et levures où les filaments mycéliens sont colorés en pourpre par la colora-
                                  tion de PAS.
                                • autres lésions beaucoup plus rares :
                                   - la maladie de Crohn
                                   - la syphilis tertiaire
                                   - la bilharziose et la lèpre chez les sujets ayant vécu hors de France.



7- Conclusion
                                   L’introduction d’un agent étranger dans l’organisme déclenche une réaction inflam-
                                   matoire qui pourra être non spécifique ou au contraire assez caractéristique de
                                   l’agent pathogène. Le plus souvent la mise en évidence de l’agent pathogène à
                                   l’intérieur des lésions permet de parler de granulome ou inflammation spécifique.
                                   Les lésions granulomateuses de type épithélioïde et gigantocellulaire fréquentes
                                   orientent vers un groupe relativement précis d’étiologies. Ces lésions anatomopa-
                                   thologiques ne sont, le plus souvent, qu’un élément d’orientation le diagnostic étiolo-
                                   gique reposant sur l’anamnèse, le tableau clinique et les résultats des examens
                                   biologiques - bactério et sérologies -



                                                                            Conclusion                                         75
                              Exemple d’inflammation granulomateuse : la tuberculose
                                 L’inflammation tuberculeuse est un exemple d’inflammation granulomateuse. La pré-
                                 sence de Mycobacterium tuberculosis dans les tissus déclenche une réaction
                                 inflammatoire qui suit les temps successifs de l’inflammation : phase exsudative,
                                 phase cellulaire, phase de réparation avec fibrose.
                                 Cette réaction inflammatoire est particulière pour deux raisons :
                                 - Développement de lésions granulomateuses, épithélioïdes et gigantocellulaires
                                 lors de la phase cellulaire.
                                 - Apparition d’une nécrose tissulaire spéciale : la nécrose caséeuse.
                                 Ces deux aspects permettent, sur un prélèvement biopsique, de proposer le dia-
                                 gnostic de tuberculose. Ce diagnostic devra être confirmé par l’identification de M.
                                 tuberculosis.



1- Lésions histopathologiques élémentaires
                                 M. tuberculosis est un bacille siégeant dans les histiocytes-macrophages. Il est ainsi
                                 partiellement abrité des effets de la chimiothérapie antituberculeuse. Sa multiplica-
                                 tion intracellulaire est lente. Les histiocytes-macrophages ne possèdent pas d’enzy-
                                 mes capables de le détruire. M. tuberculosis ne sécrète ni enzyme ni toxique et ne
                                 provoque qu’une réaction inflammatoire aiguë minime et transitoire. Sa virulence est
                                 liée au fait que sa paroi est constituée de lipides (en particulier de glycolipides) et de
                                 sulfatides déclenchant l’immunité à médiation cellulaire.
                                 La diffusion des bacilles dans l’organisme se fait :
                              • soit par contiguïté.
                              • soit par voie vasculaire (lymphatique et sanguine), soit par voie canalaire (bronches,
                                tube digestif).


1.1 Granulome inflammatoire      Ce granulome inflammatoire apparaît rapidement après la phase exsudative. Il s’agit
                                 d’un granulome immunologique, témoin de la mise en jeu de l’immunité à médiation
                                 cellulaire.
                                 Il est constitué de cellules épithélioïdes et géantes dérivées des histiomonocytes,
                                 entourées de lymphocytes et de fibroblastes. Les cellules d’origine histiomonocytaire
                                 ont une vie brève avec un renouvellement rapide par des monocytes d’origine san-
                                 guine.

                               1.1a Les cellules d’origine histiomonocytaire :

                                         1.1a1 Les   cellules épithélioïdes
                                 Sont de grandes cellules de forme variée, arrondie, allongée ou presque fusiforme.
                                 Leur noyau est ovoïde, allongé ou encoché. Leur cytoplasme, abondant, est éosino-
                                 phile, homogène avec parfois quelques vacuoles. Leur nom provient de leur ressem-
                                 blance avec les cellules épithéliales.
                                 Les cellules épithélioïdes sont des histiocytes très activés sécrétant des cytokines et
                                 des enzymes. En revanche, leur activité phagocytaire est réduite.
                                 L’étude ultrastructurale montre, dans leur cytoplasme, un réticulum endoplasmique
                                 et un appareil de Golgi bien développés, des vésicules et des vacuoles denses aux
                                 électrons. Cet aspect ultrastructural suggère que ces cellules sont plus adaptées
                                 pour la sécrétion extracellulaire que pour la phagocytose.
                                 Les mécanismes de l’activation des histiocytes en cellules épithélioïdes sont peu


                                                     Lésions histopathologiques élémentaires                            76
                          connus. Certaines composants de la paroi de M. tuberculosis induisent l’accumula-
                          tion d’histiomonocytes et le recrutement de lymphocytes T. La synthèse d’interféron
                          gamma et d’IL4 par les lymphocytes T activés accentue la transformation des histio-
                          cytes en cellules épithélioïdes. Les lymphocytes T contribuent également au main-
                          tien du granulome par la sécrétion de lymphokines permettant le recrutement et
                          l’accumulation locale d’histiomonocytes.

                                  1.1a2 Les   cellules géantes :
                          Ce sont des plasmodes plurinucléés dont le cytoplasme présente un aspect identi-
                          que à celui des cellules épithélioïdes. Ces cellules dites de «Langhans» arrondies
                          ou rameuses contiennent de nombreux noyaux se disposant en couronne ou en fer
                          à cheval.
                          Ces cellules proviennent de la fusion d’histiomonocytes et de cellules épithélioïdes.
                          Les cellules géantes seraient un accident biologique et non une adaptation spécifi-
                          que des cellules histiomonocytaires. La fusion cellulaire serait liée à l’action de lym-
                          phokines sur des cellules dont les molécules de surface ont été modifiées par des
                          produits bactériens ou d’autres cytokines.

                                  1.1a3 Groupement          lésionnel :
                          Les cellules épithélioïdes et géantes ont la particularité de se grouper en formations
                          arrondies, parfois visibles à l’examen macroscopique, expliquant leur appellation de
                          granulome. Ces granulomes sont également dénommés follicules (épithélioïdes et
                          gigantocellulaires, simples, tuberculoïdes, sarcoïdosiques).
                          Lorsqu’il existe une nécrose, les cellules du granulome forment une couronne en
                          périphérie de la nécrose.

                        1.1b Les lymphocytes :
                          Des lymphocytes sont présents dans tous les granulomes et en périphérie. Ce sont
                          des lymphocytes T, exprimant CD4 (facilitants) siégeant autour des granulomes et
                          s’insinuant entre les cellules épithélioïdes.

                        1.1c Les fibroblastes
                          Apparaissent précocement dans le granulome inflammatoire. Les cellules histiomo-
                          nocytaires sont à l’origine de la multiplication et de l’activation des fibroblastes (fac-
                          teur chimiotactique des fibroblastes, facteur activateur des fibroblastes, IL1).
                          L’activation des fibroblastes est suivie d’une augmentation de la synthèse de colla-
                          gène et de l’apparition d’une fibrose.


1.2 NEcrose casEeuse      Il s’agit d’un foyer de destruction tissulaire d’aspect particulier. La nécrose caséeuse
                          est une lésion très évocatrice de la tuberculose et s’observe rarement dans les
                          autres inflammations granulomateuses.
                          Son aspect macroscopique justifie le terme de «caséum» (fromage) : substance gru-
                          meleuse, molle, friable, blanche ou grise. Son aspect histopathologique est caracté-
                          ristique: plage de forme irrégulière, de dimension variée, éosinophile, souvent
                          homogène et acellulaire, parfois finement grenue contenant des débris cellulaires.
                          Son évolution est variable :
                       • Elle peut persister, n’étant pas spontanément résorbable ;
                       • Elle peut se ramollir, se liquéfier et s’éliminer après fistulisation dans une cavité, un
                         conduit ou à la surface d’un revêtement ;
                       • Elle peut se calcifier.
                          La nécrose caséeuse apparaît très précocement, lors de la phase exsudative, avant
                          la constitution de granulome. Le mécanisme de la caséification est incertain et sans


                                              Lésions histopathologiques élémentaires                            77
                                doute plurifactoriel. L’un des mécanisme évoqués est la libération de TNFa par les
                                cellules histiomonocytaires sous l’influence de certains composants (glycolipides ?)
                                de M. tuberculosis. La production de TNFα induirait des lésions endothéliales vascu-
                                laires et des dépôts de fibrine, responsables de la nécrose.


1.3 Mise en Evidence de M.      La méthode de Ziehl-Nielsen colore en rouge les mycobactéries acido-alcoolo-résis-
tuberculosis                    tantes, en particulier M. tuberculosis. Cependant, les bacilles sont en général très
                                peu nombreux ou absents sur les coupes histopathologiques. Souvent, seules des
                                méthodes de culture permettent la confirmation du diagnostic et l’identification de
                                l’agent pathogène.



2- Evolution des lésions histopathologiques
                                L’inflammation tuberculeuse passe par les trois temps successifs de l’inflammation :
                                phase exsudative, phase cellulaire, fibrose cicatricielle.


2.1 Phase exsudative :          Lesions initiales non specifiques
                             • Les lésions exsudatives correspondent à la phase aiguë de la tuberculose.
                             • Macroscopie : au niveau des poumons, infiltrats gélatiniformes translucides.
                             • Généralement peu importantes, elles sont constituées par de l’oedème, des polynu-
                               cléaires neutrophiles et des histiomonocytes. Ziehl +.
                             • Evolution : en l’absence de nécrose caséeuse, ces lésions n’ont aucune particularité
                               et sont susceptibles de régresser.
                             • Mais, c’est à ce stade qu’apparaît la nécrose caséeuse, très évocatrice d’une tuber-
                               culose sous forme de lésions caséo-exsudatives habituellement très riches en M.
                               tuberculosis.


2.2 Phase cellulairE            Lésions granulomateuses. Tuberculose productive.
                                = Nodules ou amas de nodules bien limités et persistants dans les tissus.
                             • Macroscopie : granulation miliaires de Laennec, 1 à 2 mm. Tubercules miliaires 2 à 3
                               mm, tubercules enkystés 1 à 3 cm.
                             • Histologie : l’arrivée de lymphocytes et de monocytes est suivie de l’apparition de
                               cellules épithélioïdes et géantes. Ainsi se trouvent constituées des lésions inflamma-
                               toires chroniques granulomateuses, correspondant à :

                              2.2a Des follicules simples .
                                Forme subaiguë de la maladie - lorsque ces granulomes font suite à des lésions
                                exsudatives sans nécrose : amas arrondis de cellules épithélioïdes, parsemés de
                                quelques cellules géantes, entourés d’une couronne de lymphocytes ; le BK est diffi-
                                cile à mettre en évidence s’il n’y a pas de nécrose caséeuse.

                              2.2b Des lésions caséo-folliculaires
                                Lorsque les cellules épithélioïdes et géantes apparaissent au contact des lésion
                                caséeuses exsudatives : foyers ou plages de nécrose caséeuse, bordés de cellules
                                épithélioïdes avec quelques cellules géantes, entourées de lymphocytes.


2.3 Phase de rEparation         Un tissu conjonctif dans lequel persiste une quantité variable de cellules épithélioï-
fibrose cicatricielle           des et géantes peut se développer, réalisant :



                                                 Evolution des lésions histopathologiques                          78
                                 • Des follicules fibreux secondaires aux lésions sans nécrose : foyers arrondis de
                                   fibrose contenant quelques cellules épithélioïdes ;
                                 • Des lésions caséo-fibreuses : foyers de nécrose caséeuse bordés par de la fibrose
                                   contenant souvent quelques cellules épithélioïdes.
                                    M. tuberculosis est présent dans les lésions exsudatives mais également, en petit
                                    nombre, dans les lésions granulomateuses et dans les lésions fibreuses. La persis-
                                    tance de M. tuberculosis explique :
                                    Le maintien d’une population de lymphocytes T à mémoire permettant de prévenir
                                    une réinfection exogène ;
                                    La possibilité d’une réactivation des lésions (tuberculose post-primaire). La réactiva-
                                    tion est associée à l’âge, la malnutrition et l’immunodépression en particulier dans
                                    l’infection par le virus d’immunodéficience humaine (VIH). Cette réactivation déclen-
                                    che un nouveau processus inflammatoire suivant la séquence classique : phase
                                    exsudative, phase cellulaire, phase de réparation. Ces poussées successives expli-
                                    quent la juxtaposition, dans les tissus, de lésions d’âges différents.



3- Particularités de la tuberculose ganglionnaire
                                    La tuberculose ganglionnaire réalise un exemple d’inflammation ganglionnaire (lym-
                                    phadénite) qui s’exprime le plus souvent par une augmentation de volume du gan-
                                    glion. L’adénopathie est liée à l’afflux d’éléments histiomonocytaires, à leur
                                    multiplication et à leur transformation en cellules épithélioïdes et géantes.
                                    M. tuberculosis est l’agent pathogène de la majorité des tuberculoses ganglionnai-
                                    res. Actuellement les tuberculoses liées à M. bovis sont devenues exceptionnelles
                                    en Europe.


3.1 Circonstances d’appari-         Les lymphadénites tuberculeuses peuvent apparaître à n’importe quel moment du
tion                                cycle de la tuberculose.

                                  3.1a Primo-infection
                                    L’adénopathie tuberculeuse fait partie du complexe primaire. Son siège (bronchique,
                                    médiastinal, mésentérique) dépendra du site du foyer d’infection primaire. L’évolu-
                                    tion se fait vers la guérison de la lésion épithéliale avec parfois des séquelles à type
                                    de calcification du ganglion satellite.

                                  3.1b Tuberculose post-primaire
                                    La tuberculose post-primaire est liée le plus souvent à une réactivation de M. tuber-
                                    culosis endogène, plus rarement à une nouvelle infection exogène. Les adénopa-
                                    thies sont plus rares, habituellement cervicales.



                                  3.1c Autres formes de tuberculose
                                    Plus rarement des polyadénopathies peuvent s’observer dans les disséminations
                                    tuberculeuses telles que les tuberculoses miliaires et les tuberculoses aréactives
                                    intéressant différents groupes de ganglions.


3.2 Particularites histopatho-    3.2a Lymphadénites tuberculeuses caséo-folliculaires et caséo-fibreuses
logiques
                                    Ce sont les aspects les plus caractéristiques de la tuberculose par la présence de
                                    nécrose caséeuse. La nécrose caséeuse réalise des plages de taille variée, con-
                                    fluantes à contour polycyclique. Parfois, la nécrose caséeuse occupe la presque


                                                  Particularités de la tuberculose ganglionnaire                         79
                               totalité du ganglion. Cette nécrose est éosinophile, souvent acellulaire mais peut
                               contenir des débris cytonucléaires dans les formes récentes ou des polynucléaires
                               au cours du ramollissement.
                               Ces territoires de nécrose caséeuses sont entourés :
                            • par une bande de cellules épithélioïdes parsemées de quelques cellules géantes :
                              lésions caséo-folliculaires ;
                            • par une bande de fibrose contenant quelques cellules épithélioïdes et géantes :
                              lésions caséo-fibreuses.
                               La couronne lymphocytaire périphérique ne peut être individualisée dans le tissu
                               lymphoïde ganglionnaire. Des granulomes sans nécrose sont souvent observés
                               dans le tissu lymphoïde persistant qui présente par ailleurs une importante plasmo-
                               cytose. Quelques bacilles peuvent être mis en évidence par la méthode de Ziehl-
                               Nielsen dans la nécrose et/ou dans les cellules épithélioïdes et géantes. Autrefois
                               l’évolution pouvait se faire vers le ramollissement et la fistulisation (écrouelles).

                             3.2b Lymphadénites tuberculeuses folliculaires pures
                               Les lésions sont constituées par des granulomes simples épithélioïdes et gigantocel-
                               lulaires, confluents, plus ou moins nombreux sur la section ganglionnaire, sans
                               nécrose caséeuse. Ces lésions ne sont pas spécifiques d’une tuberculose et doivent
                               faire rechercher diverses étiologies, en particulier une sarcoïdose. La mise en évi-
                               dence, très inconstante, de bacilles acido-alcoolo-résistants oriente vers une myco-
                               bactériose et, en particulier, en raison de sa fréquence, vers une tuberculose.

                             3.2c Lymphadénites tuberculeuses aréactives
                               Ce type de lésion tuberculeuse, rare, s’observe chez des sujets immunodéprimés, et
                               est caractérisée par l’absence des réactions cellulaires du phénomène inflamma-
                               toire. Le ganglion est occupé par de larges territoires de nécrose extensive, entourés
                               de plasmocytes, sans réaction épithélioïde ni gigantocellulaire. Cette nécrose isolée
                               pose des problèmes diagnostiques. Cependant, lorsque le diagnostic d’étiologie
                               tuberculeuse est évoqué, la méthode de Ziehl-Nielsen permet de mettre en évidence
                               de nombreux bacilles acido-alcoolo-résistants.



4- Diagnostic différentiel
                               Si les lésions tuberculeuses sont le prototype de l’inflammation granulomateuse épi-
                               thélioïde et gigantocellulaire, d’autres maladies peuvent réaliser des lésions identi-
                               ques et le diagnostic différentiel varie selon le type des lésions observées.


4.1 sans necrose caseeuse      De nombreuses maladies infectieuses ou non infectieuses peuvent s’accompagner
                               de lésions granulomateuses épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose
                               caséeuse. Parmi ces maladies, les plus fréquentes sont :
                            • infectieuses : mycobactérie autre que M. tuberculosis (ex. lèpre) ; mycose (histoplas-
                              mose) ; bactérie (brucellose) ; parasite (schistosomiase) ;
                            • non infectieuses : bérylliose, stroma de certains cancers ;
                            • de cause inconnue : sarcoïdose.


4.2 Avec Necrose caseeuse      (lésions granulomateuses épithélioïdes et gigantocellulaires caséo-folliculai-
                               res et caséo-fibreuses)
                               La nécrose caséeuse est très caractéristique, pratiquement «spécifique» de la tuber-
                               culose en Europe. Cependant une nécrose de type caséeux peut s’observer avec
                               d’autres agents pathogènes :


                                                            Diagnostic différentiel                               80
                              • mycose, en particulier l’histoplasmose fréquente sur le continent américain dont les
                                lésions sont similaires à celles de la tuberculose ;
                              • autre mycobactérie : BCG, M. avium...;
                              • syphilis tertiaire aujourd’hui exceptionnelle.



4.3 bacilles acido-alcoolo-      Cette découverte témoigne de la présence d’une mycobactérie. Il s’agit le plus sou-
résistants                       vent, en Europe, de M. tuberculosis. Seule la mise en culture permet d’identifier la
                                 mycobactérie et d’affirmer une tuberculose.




                                                             Diagnostic différentiel                              81
                                                 L'inflammation virale
                          Les virus sont des organismes dotés d'un seul type d'acide nucléique, ADN ou ARN
                          selon les cas. Les virus sont donc des parasites intracellulaires obligatoires. Pour
                          assurer la réplication de leur génome et la synthèse de leurs protéines constitutives,
                          ils doivent impérativement utiliser la machinerie d'une cellule hôte, qu'ils détournent
                          à leur profit. L'infection d'une cellule par un virus peut provoquer deux types de
                          lésions: des lésions directes, dues à l'éventuel effet pathogène du virus (effet cytopa-
                          thique), et des lésions indirectes, provoquées par la réponse immunitaire de l'orga-
                          nisme dirigée contre les cellules infectées.



1- Pathogénie des infections virales
                          Une infection virale comprend plusieurs étapes successives, qui constituent le cycle
                          viral:
                     •    pénétration du virus dans l'organisme,
                     •    reconnaissance et entrée dans la cellule hôte,
                     •    réplication du génome viral et synthèse des protéines virales spécifiques,
                     •    assemblage du virion,
                     •    sortie de la cellule hôte et propagation des virions.
                          A chacune de ces étapes, l'organisme est susceptible de mettre en jeu des mécanis-
                          mes de défense antivirale.
                          Nous envisagerons successivement les points essentiels concernant les différentes
                          étapes du cycle viral puis les principaux mécanismes de défense antivirale.


1.1 Le cycle viral       1.1a Entrée des virus dans l'organisme
                          La pénétration des virus dans l'organisme peut être directe ou indirecte. Elle est
                          directe lorsque le virus traverse par ses propres moyens les barrières entre le milieu
                          extérieur et le milieu intérieur. Elle est indirecte lorsque le virus utilise un vecteur
                          pour pénétrer dans l'organisme.

                                  1.1a1 Entrée   directe
                          Les principales portes d'entrée directe des virus sont les muqueuses: conjonctive
                          (virus de la rougeole et de la rubéole, certains adénovirus et entérovirus), muqueuse
                          respiratoire (rhinovirus, adénovirus, paramyxovirus, herpesvirus), muqueuse diges-
                          tive (reovirus, rotavirus, adenovirus, enterovirus), muqueuses génitales (herpesvi-
                          rus, papillomavirus). Contrairement aux muqueuses, la peau est une barrière
                          efficace contre les virus, qui ne sont habituellement pas capables de la traverser
                          spontanément.
                          Certains virus sont capables de traverser la barrière foetoplacentaire et de provo-
                          quer des infections foetales in utero (parvovirus, virus de la rubéole, cytomégalovi-
                          rus).

                                  1.1a2 Entrée   indirecte
                          Certains virus sont capables d'utiliser des vecteurs pour franchir la barrière cutanée
                          et pénétrer ainsi dans l'organisme hôte. Les vecteurs les plus naturels sont les ani-
                          maux. Les moustiques sont ainsi susceptibles de transmettre par leur piqûre de très
                          nombreux virus (arbovirus, flavivirus). Les chiens peuvent transmettre par leur mor-
                          sure le virus de la rage. D'autres facteurs de propagation ont un rôle de plus en plus
                          important. La contamination des seringues (ou du matériel médical et paramédical)


                                                   Pathogénie des infections virales                           82
 par les virus des hépatites B et C est un facteur essentiel de la propagation de ces
 infections.

1.1b Reconnaissance de la cellule cible
 Certains virus exercent leurs effets pathogènes au niveau de leur site d'entrée dans
 l'organisme: les rhinovirus s'attaquent à la muqueuse respiratoire, les papillomavirus
 aux muqueuses génitales, les reovirus et rotavirus aux muqueuses digestives.
 D'autres virus ne peuvent se reproduire que dans un organe cible spécifique, qu'ils
 doivent rejoindre à partir de leur porte d'entrée dans l'organisme: le virus de la rage
 atteint exclusivement le cerveau, les virus des hépatites B et C sont spécifiques des
 hépatocytes. Pour se déplacer dans l'organisme, les virus peuvent éventuellement
 circuler librement dans le sang: c'est la virémie, souvent transitoire. Plus souvent, ils
 utilisent des voies détournées, moins exposées au système immunitaire: les virus
 des hépatites utilisent les lymphocytes et les monocytes comme vecteurs, le virus de
 la rage se déplace le long des axones pour remonter vers le système nerveux cen-
 tral.

1.1c Entrée dans les cellules cibles
 Les virus sont capables de reconnaître spécifiquement les cellules cibles (ou cellules
 permissives) qui permettront leur reproduction. Cette reconnaissance spécifique est
 due à l'expression à la surface de la cellule cible d'une protéine servant de récepteur
 pour le virus. Très souvent, il s'agit de protéines membranaires normalement expri-
 mées par les cellules et que le virus détourne pour son propre usage. C'est ainsi que
 les rhinovirus et les poliovirus utilisent comme récepteur une protéine normalement
 exprimée par les cellules stimulées par les médiateurs de l'inflammation. Le virus
 VIH utilise comme récepteur la protéine CD4, normalement exprimée par certains
 lymphocytes et monocytes.
 Après interaction entre le virus et son récepteur spécifique, l'entrée dans la cellule
 fait appel aux mécanismes généraux d'endocytose. Le virion est capté dans une
 vésicule d'endocytose. Celle-ci est internalisée dans le cytoplasme. Elle rejoint le
 système endosomal et finit par fusionner avec un lysosome. Là, la capside virale est
 dégradée, le génome viral est libéré et passe dans le cytoplasme. Le processus de
 réplication peut commencer.

1.1d Réplication virale et synthèse des protéines virales
 Le génome viral contient habituellement toutes les informations nécessaires pour
 assurer sa réplication et la synthèse des protéines virales. Il existe cependant quel-
 ques exceptions à la règle: certains virus, comme le virus de l'hépatite D ou certains
 rétrovirus, ont besoin d'autres virus pour assurer leur réplication. Ce sont des virus
 défectifs.
 La réplication d'un génome viral ADN obéit aux mêmes règles que celle de n'importe
 quel ADN. L'ADN viral se réplique directement en nouvelles molécules qui constitue-
 ront autant de nouveaux génomes viraux. Parallèlement, certains gènes de l'ADN
 viral sont transcrits sous forme de molécules d'ARN messagers qui seront elles-
 mêmes traduites en protéines. C'est la machinerie cellulaire qui est mise à profit
 pour ce processus: enzymes de réplication de l'ADN, ribosomes, ARN de transfert,
 acides aminés sont fournis par la cellule hôte.
 Lorsque le génome viral est formé d'ARN, le processus est plus complexe. L'ARN
 viral doit être d'abord transcrit en ADN, grâce à une enzyme spécifique, la transcrip-
 tase reverse. La copie ADN sera à son tour transcrite en nouveaux génomes ARN.
 Une fois le génome viral répliqué et les protéines nécessaires synthétisées, les nou-
 veaux virions seront assemblés, habituellement à l'intérieur du reticulum endoplas-
 mique de la cellule hôte.




                        Pathogénie des infections virales                              83
                            1.1e Sortie de la cellule
                             Les virions matures sortent de la cellule par différentes méthodes. La plus drastique
                             est la destruction pure et simple de la cellule hôte et la libération de tous les virions
                             dans le milieu extracellulaire. C'est ainsi que, à la fin de leur cycle de réplication, les
                             rhinovirus détruisent les cellules épithéliales de la muqueuse respiratoire. Le
                             mélange formé par les vestiges de ces cellules, associées au mucus produit en
                             réponse à l'agression de la muqueuse et à l'oedème inflammatoire de la muqueuse,
                             est responsable de la sécrétion nasale caractéristique des infections dues à ces
                             virus.
                             D'autres virus respectent davantage leurs cellules hôtes. Ils sortent de la cellule en
                             provoquant un bourgeonnement de la surface cellulaire qui emprisonne le génome
                             viral et sa capside. Il en résulte une vésicule de surface qui se détache et emporte le
                             virion entouré par un fragment de membrane plasmique de la cellule hôte. Ce pro-
                             cessus est suivi par beaucoup de rétrovirus et par le virus VIH.

                            1.1f Propagation dans l'organisme
                             La propagation des virions libérés peut se faire par voie sanguine ou lymphatique.
                             Plus rarement, elle se fait de proche en proche, d'une cellule à l'autre au sein d'un
                             même tissu. C'est ainsi que le virus de la rage passe directement de cellule ner-
                             veuse en cellule nerveuse.


1.2 Mecanismes de defense    Le premier mécanisme de défense antivirale, comme dans tout système de défense
antivirale                   anti-infectieuse, est le rôle de barrière joué par la peau et les muqueuses. Nous
                             avons vu que beaucoup de muqueuses sont facilement infectées par les virus et que
                             la peau elle-même peut être franchie en utilisant des vecteurs appropriés.
                             Les cellules du système monocytaire-macrophagique constituent une deuxième
                             ligne de défense. Leur rôle essentiel consiste dans la phagocytose des virions, insuf-
                             fisante pour le contrôle de l'infection, mais indispensable pour la mise en jeu d'une
                             réponse immunitaire spécifique.
                             Les lymphocytes sont les principaux agents de défense antivirale. Plusieurs métho-
                             des sont employées : (a) la sécrétion de substances à effet antiviral: c'est le cas des
                             interférons, (b) la synthèse et la sécrétion d'anticorps spécifiques: ils jouent un rôle
                             important pour prévenir la réinfection ultérieure par la même souche virale, (c) la pro-
                             duction de lymphocytes cytotoxiques, capables de détruire les cellules cibles infec-
                             tées par le virus. Les cellules infectées par les virus expriment en effet à leur surface
                             des néo-antigènes, le plus souvent des protéines virales, qui les font reconnaître
                             comme étrangères par les lymphocytes cytotoxiques. Deux moyens permettent la
                             destruction des cellules cibles par les lymphocytes cytotoxiques: (a) l'interaction
                             directe avec la cible par l'intermédiaire de protéines membranaires spécifiques (sys-
                             tème Fas), (b) la sécrétion d'enzymes spécifiques (perforine, granzymes). Dans les
                             deux cas, la mort de la cellule cible se fait par apoptose. Dans cette forme de mort
                             cellulaire, la cellule se rétracte sur elle-même et se condense, et sa membrane
                             demeure imperméable. Les virions qu'elle contient ne peuvent donc pas sortir dans
                             le milieu extracellulaire et sont détruits en même temps que leur cellule hôte, le plus
                             souvent après phagocytose par des macrophages. Cette forme de mort cellulaire
                             limite donc la dissémination virale dans l'organisme.
                             Beaucoup de virus ont développé des stratégies pour échapper aux effets du sys-
                             tème immunitaire. L'une des stratégies les plus utilisées est la variabilité antigéni-
                             que. Les souches virales mutent très rapidement et acquièrent de nouveaux motifs
                             antigéniques qui nécessitent la rééducation du système immunitaire. C'est la straté-
                             gie utilisée par le virus de la grippe, celui du SIDA et celui de l'hépatite C. D'autres
                             virus développent des stratégies très complexes. Plusieurs virus sont ainsi capables
                             d'empêcher la reconnaissance de leur cellule hôte par le système immunitaire ou de
                             bloquer l'apoptose de leur cellule hôte.




                                                     Pathogénie des infections virales                               84
2- Conséquences des infections virales
                                   La traduction clinique d'une infection virale est toujours le résultat d'un équilibre
                                   entre la réplication du virus et les mécanismes de défense antivirale. Cet équilibre
                                   peut être modifié par: (a) des facteurs liés au virus: charge virale, souche, virulence,
                                   (b) des facteurs liés à l'hôte: statut immunitaire, âge, état nutritionnel, prédisposition
                                   génétique, et (c) des facteurs "environnementaux": coinfections, traitements intercur-
                                   rents. Cet équilibre, ou sa rupture, influe sur: (a) le mode évolutif de l'infection virale,
                                   (b) les lésions cellulaires et tissulaires qu'elle entraîne,(c) ses conséquences à long
                                   terme.


2.1 Evolution des infections     2.1a Evolution virologique
virales
                                   D'un point de vue virologique, il est possible de distinguer trois types d'infections
                                   virales:
                                • les infections productives : forte réplication, production de nombreux virions, débor-
                                  dement du système immunitaire par le "nombre",
                                • les infections persistantes : faible réplication, production de rares virions, échappe-
                                  ment au système immunitaire par développement de stratégies spécifiques (variabi-
                                  lité antigénique, inhibition de l'apoptose, ...)
                                • les infections latentes : absence de réplication pendant de longues périodes, courtes
                                  réactivations souvent favorisées par un déficit immunitaire transitoire.

                                 2.1b Evolution clinique
                                   Le premier contact d'un organisme avec un virus (ou une nouvelle souche d'un virus
                                   déjà rencontré) correspond à l'infection primaire. Celle-ci n'est pas toujours sympto-
                                   matique. Elle est en fait souvent inapparente : c'est même la règle pour certains
                                   virus, comme celui de la rubéole, le cytomégalovirus, le virus de l'hépatite C ou le
                                   virus VIH, pour ne citer que quelques exemples.
                                   L'évolution clinique ultérieure dépend du type d'infection virale. Trois cas de figures
                                   sont possibles : (a) infection primaire isolée, sans persistance ni latence virales ulté-
                                   rieures, (b) infection primaire suivie par une infection latente, (c) infection primaire
                                   suivie par une infection persistante.
                                   Certaines infections virales se limitent à l'infection primaire: il n'y a ni persistance, ni
                                   latence virales ultérieures. C'est le cas de la rubéole, des oreillons, de l'hépatite A,
                                   de la grippe, pour ne citer que quelques exemples. L’infection primaire peut se pré-
                                   senter cliniquement comme une infection aiguë symptomatique. Elle est parfois
                                   inapparente et sa seule trace ultérieure sera une sérologie positive témoignant de
                                   l’immunisation du sujet: c’est un cas de figure fréquemment rencontré au cours de la
                                   rubéole.
                                   Dans de nombreux cas, l'infection primaire est suivie d'une latence virale. L'infection
                                   se réactive plus ou moins fréquemment, sur un mode symptomatique ou non. Toutes
                                   les formes cliniques sont possibles: réactivation unique symptomatique (varicelle
                                   suivie plusieurs décennies après par un zona), réactivations multiples souvent symp-
                                   tomatiques (herpès), réactivations multiples habituellement asymptomatiques (virus
                                   d'Epstein-Barr), réactivations exceptionnelles favorisées par un état d'immunodé-
                                   pression (cytomégalovirus). Enfin, certaines infections primaires sont suivies par une
                                   infection persistante. Deux exemples particulièrement significatifs sont les infections
                                   par les virus des hépatites B et C. Si l'infection persistante est asymptomatique, le
                                   sujet infecté est déclaré porteur sain. Si elle est symptomatique, le terme d'infection
                                   virale chronique peut alors être employé.


2.2 Les lesions directes dues      Certaines lésions cellulaires sont dues à l'effet cytopathique direct du virus. Le plus
aux virus                          souvent, il s'agit de lésions de nécrose accompagnées d'une réaction inflammatoire
                                   locale. C'est ce que l'on observe pour les cellules de l'épithélium respiratoire infec-


                                                         Conséquences des infections virales                                85
                                        tées par les rhinovirus, les cellules malphigiennes infectées par les herpès virus ou
                                        encore les hépatocytes infectés par le virus de la fièvre jaune. Pourquoi et comment
                                        les cellules infectées par des virus meurent-elles? Les mécanismes sont très divers.
                                        Le plus souvent, le virus inhibe la synthèse des protéines nécessaires à la cellule
                                        hôte en réprimant la transcription des ARN messagers endogènes (adénovirus) ou
                                        en accélérant leur dégradation. D'autres virus, comme les poliovirus et les cardiovi-
                                        rus, sont capables de bloquer à différents niveaux la traduction des ARN messagers
                                        en protéines. Une autre conséquence, fréquente, de l'infection virale est la formation
                                        de cellules géantes, ou plasmodes, résultant de la fusion d'une cellule infectée avec
                                        des cellules saines. De telles cellules peuvent être observées au cours de la rou-
                                        geole (cellules de Warthin-Finkledey), du SIDA (fusion de lymphocytes T infectés),
                                        de la rage (fusion de cellules nerveuses infectées), des infections à paramyxovirus.
                                        La formation de plasmodes est souvent une stratégie permettant au virus de conta-
                                        miner directement de nouvelles cellules sans passer par le milieu extracellulaire, en
                                        échappant ainsi au système immunitaire.


2.3 Les lésions indirectes              Les lésions indirectes sont les conséquences de la réponse immunitaire.
                                        Les lésions à médiation immunitaire sont essentielles dans la pathogénie des
                                        lésions cellulaires et tissulaires associées aux infections virales chroniques. L'un des
                                        exemples les plus significatifs est celui d'une maladie virale expérimentale, la chorio-
                                        méningite lymphocytaire de la souris. Les lésions cérébrales provoquées par l'inocu-
                                        lation intracérébrale du virus à la souris adulte peuvent être entièrement prévenues
                                        par l'inhibition du système immunitaire. En pathologie humaine, le rôle des lésions à
                                        médiation immunitaire est bien démontré dans les hépatites virales chroniques dues
                                        aux virus des hépatites B et C.
                                        La cause initiale des lésions est la production de facteurs cytotoxiques par les lym-
                                        phocytes activés et leur libération à forte concentration dans le milieu extracellulaire.
                                        Ces facteurs détruisent non seulement les cellules infectées mais aussi des cellules
                                        saines de voisinage, de façon non spécifique. Les lésions cellulaires qui en résultent
                                        induisent des phénomènes secondaires, comme le développement d'une fibrose
                                        cicatricielle. Le processus est particulièrement démonstratif au cours des hépatites
                                        chroniques: à une phase purement inflammatoire, succède une fibrose progressive-
                                        ment évolutive, pouvant aboutir à la constitution d'une cirrhose.


2.4 infections foetales et néo-         Le foetus est extrêmement sensible aux infections virales. La contamination est
natales                                 généralement transplacentaire. Les conséquences sont habituellement graves: mort
                                        foetale in utero et malformations congénitales après infection par le virus de la
                                        rubéole (les pestivirus ont les mêmes effets chez les animaux domestiques), anasar-
                                        que après infection par les parvovirus.


2.5 Les conséquences à long             L'une des conséquences majeures est l'effet oncogène, direct ou indirect, exercé par
terme des infections virales            de nombreux virus en cas d'infection persistante. Cet aspect est développé de
chroniques                              manière plus complète dans le chapitre "" (pages).
                                        Une autre importante conséquence clinique des infections virales chroniques est
                                        l'induction de maladies à complexes immuns, comme les formes de périartérite
                                        noueuse associées au virus de l'hépatite B ou les cryoglobulinémies associées au
                                        virus de l'hépatite C.



3- La place de l'anatomie pathologique dans la prise en charge des
infections virales

3.1 Contribution au diagnos-            Il est clair que l'anatomie pathologique ne peut pas se substituer aux techniques
tic                                     virologiques actuellement disponibles pour affirmer le diagnostic d'infection virale et


                          La place de l'anatomie pathologique dans la prise en charge des infections virales                  86
                                      identifier le virus responsable. Toutefois, les techniques anatomopathologiques peu-
                                      vent contribuer au diagnostic ou l'orienter.
                                      L'anatomopathologiste dispose de plusieurs types de techniques :
                                • les techniques histologiques habituelles: elles permettent la mise en évidence de
                                  signes d'orientation (altérations cellulaires typiques, comme la présence de koilocy-
                                  tes au cours des infections par les papillomavirus), ou de lésions hautement caracté-
                                  ristiques, comme les inclusions virales spécifiques dues à l'accumulation
                                  intracellulaire de protéines virales (inclusions nucléaires du cytomégalovirus et des
                                  herpèsvirus, inclusions cytoplasmiques du virus de l'hépatite B);
                                • les techniques ultrastructurales: la microscopie électronique permet de visualiser les
                                  virions et de les identifier en fonction de leurs caractères structuraux; c'est toujours
                                  une technique de référence: rappelons que l'identification du virus VIH a été initiale-
                                  ment faite grâce à la microscopie électronique;
                                • les techniques immunohistochimiques: elles permettent la détection des protéines
                                  virales à l'intérieur des cellules infectées; elles sont plus sensibles que les techni-
                                  ques histologiques classiques; parmi les applications les plus courantes, citons le
                                  dépistage des infections à cytomégalovirus chez les transplantés ou la recherche du
                                  virus de l'hépatite B en cas d'hépatopathie chronique;
                                • les techniques dérivées de la biologie moléculaire: l'hybridation in situ est utilisée
                                  pour rechercher les acides nucléiques viraux à l'intérieur des cellules infectées: une
                                  application fréquente en est la recherche du virus d'Epstein-Barr dans les proliféra-
                                  tions lymphoïdes; la PCR in situ est également proposée dans certaines indications,
                                  comme la recherche du virus de l'hépatite C par rapport aux techniques de biologie
                                  moléculaire appliquées en virologie, ces techniques morphologiques ont plusieurs
                                  intérêts : elles permettent d'identifier précisément la nature des cellules infectées
                                  dans un tissu contenant de nombreux types cellulaires, elles sont parfois plus sensi-
                                  bles en permettant la détection d'un très petit nombre de cellules infectées.


3.2 Evaluation des consé-             C'est à l'examen anatomopathologique que revient une place importante dans l'éva-
quences des infections vira-          luation des lésions cellulaires et tissulaires liées, directement ou indirectement, à
les                                   une infection virale. Les informations ainsi obtenues contribuent à l'établissement du
                                      pronostic et à la décision thérapeutique. Ainsi, dans le cas des hépatites virales
                                      chroniques, l'examen anatomopathologique d'une ponction biopsie hépatique est
                                      indispensable au bilan de la maladie et ses résultats conditionnent la mise en route
                                      éventuelle d'un traitement antiviral.




                        La place de l'anatomie pathologique dans la prise en charge des infections virales               87
                                                       Les déficits immunitaires


1- Introduction
                                      Les déficits immunitaires peuvent être congénitaux ou acquis. Ils peuvent impli-
                                      quer :
                                 •    l’immunité de type cellulaire,
                                 •    l'immunité de type humoral (déficit en immunoglobuline),
                                 •    le système monocyte-macrophage
                                 •    et le système du complément.
                                      Les déficits sont, en réalité, assez souvent complexes (touchant, par exemple,
                                      l'immunité de type cellulaire et l'immunité de type humoral).



2- Conséquences

2.1 Sensibilite accrue aux            Elle s'explique par le rôle important du système immunitaire dans la défense contre
infections                            les agents infectieux. Les déficits de l'immunité cellulaire favorisent électivement les
                                      infections par des agents intracellulaires :
                                 •    de bactéries
                                 •    de parasites
                                 •    ou de virus
                                 •    d'agents fungiques.


2.2 Proliférations cellulaires        Il existe un risque accru de prolifération maligne dans les déficits immunitaires. Dans
anormales                             les déficits congénitaux, il s'agit avant tout de lymphomes. Dans les déficits acquis, il
                                      s'agit encore avant tout de lymphomes mais également de cancers malpighiens ou
                                      d'autres tumeurs telles le sarcome de Kaposi du SIDA.


2.3 Manifestations dysimmu-           Sécrétion de globulines anormales telles les cryoglobulines, manifestations
nitaires :                            d'autoimmunisation (de type anémie hémolytique, thrombopénie, lupus érythéma-
                                      teux aigu disséminé, etc...) enfin amylose de type AL.



3- Déficits congénitaux
                                      Plus d'une cinquantaine de déficits liés à une transmission génétique ont été décrits.
                                      La plupart des déficits sont très rares ou exceptionnels, la liste est donc longue, liste
                                      dont nous ne verrons pas l'énumération complète.


3.1 Déficits combinés des             (immunité cellulaire et humorale)
lymphocytes T et B
                                     3.1a Atteinte des cellules souches hématopoïétiques
                                      (encore appelée dysgénèse réticulaire) : il s'agit d'un déficit autosomal récessif de la
                                      cellule souche avec neutropénie, monocytopénie, lymphopénie à la naissance. La
                                      survie dépend du succès d'une greffe de moelle précoce.


                                                                           Introduction                                     88
                                3.1b Immunodéficience avec thrombopénie et eczéma ou syndrome de Wiskott-
                               Aldrich :
                                  il est lié à l'X et se traduit par des infections répétées.

                                3.1c Ataxie télangiectasie :
                                   Elle est liée à un défaut de réparation de l'ADN. Elle associe un syndrome cérébel-
                                  leux (avec cervelet malformatif) à une angiomatose de la face, du cou, de la con-
                                  jonctive bulbaire. Le cortex thymique, les ganglions lymphatiques et la pulpe blanche
                                  de la rate sont hypoplasiques.

                                3.1d Déficits enzymatiques :
                                  Adénosine déaminase, purine nucléoside-pyrophosphorylase...


3.2 Déficits isolés des lym-      ou "déficits prédominants de l'immunité à médiation cellulaire"
phocytes T
                                3.2a Hypoplasie thymique avec lymphopénie de Nezelof :
                                  Elle parait résulter de l'absence de colonisation du thymus par les lymphocytes
                                  médullaires... ou d'une anomalie de l'épithélium thymique.

                                3.2b Syndrome de Di George :
                                  Ce syndrome non héréditaire est lié à une embryopathie probablement d'origine
                                  virale avec agénésie des dérivés des 3ème et 4ème fentes branchiales : agénésie
                                  du thymus, absence de parathyroïdes, d'où hypocalcémie grave et malformations
                                  associées cardiaques et faciales.


3.3 Déficits isolés des lym-      ou "déficits prédominants de l'immunité humorale"
phocytes B                        Ces déficits se traduisent par des infections à répétition, type sinusites, otites ou
                                  pneumonies.

                                3.3a Agammaglobulinémie liée à l'X :
                                  Elle se manifeste quelques mois après la naissance, probablement après épuise-
                                  ment des immunoglobulines maternelles. A noter que ces patients ont une suscepti-
                                  bilité particulière pour l'atteinte du système nerveux par les entérovirus dont celui de
                                  la poliomyélite antérieure aiguë. On observe souvent une diarrhée chronique par
                                  malabsorption due à Campylobacter jejuni.

                                3.3b Déficits sélectifs des immunoglobulines (hypogamma-globulinémies
                               d'expression variable)
                                  Le déficit le plus fréquent est celui des IgA sériques et sécrétoires qui est le déficit
                                  immunitaire bien défini le plus fréquent de tous, fréquence supérieure à 1 pour 400
                                  chez les donneurs de sang. Il peut s'agir d'un déficit isolé d'IgA ou d'un déficit asso-
                                  cié IgA-IgG ou bien encore IgA-IgM. On note souvent une atrophie intestinale avec
                                  diarrhée et, souvent, lambliase associée.


3.4 Déficits du système           Il peut s'agir :
monocyte-macrophage            • de déficits de la mobilité, de l'adhérence de la paroi vasculaire ou déficit du chimio-
                                 tactisme : syndrome des leucocytes paresseux
                               • de déficit de la phagocytose et du métabolisme oxydatif comme dans la granuloma-
                                 tose septique familiale


                                                                   Déficits congénitaux                                89
                              En réalité, la pathologie du polynucléaire est extrêmement complexe.


3.5 Déficits du système du    Les déficits ont été décrits actuellement pour tous les composants du système du
complément                    complément. Ces déficits peuvent être héréditaires ; ils sont rares et peuvent prédis-
                              poser à des maladies autoimmunes. Les déficits acquis peuvent se voir dans le
                              cadre de la pathologie par immuncomplexe : dans les glomérulonéphrites (gloméru-
                              lonéphrites postinfectieuses), on observe une diminution de certains composants du
                              système du complément. Dans certaines glomérulonéphrites ("membranoproliférati-
                              ves"), on observe des autoanticorps dirigés contre certains composants du complé-
                              ment.



4- Déficits secondaires

4.1 Hypogammaglobulinémie     On observe des hypogammaglobulinémies au cours de fuites protéiques intenses
                              (telles que dans les brûlures graves ou les syndromes néphrotiques), au cours de
                              certains traitements immunosuppresseurs, par certains anticomitiaux (tels la phény-
                              toïne) ou par la pénicillamine.


4.2 Imminté cellulaire        On observe un déficit de l'immunité cellulaire chez les sujets âgés, au cours d'un
                              certain nombre de maladies hématologiques (Hodgkin, leucose lymphoïde chroni-
                              que) mais aussi au cours de maladies virales, dans la lèpre ou sous l'effet d'immuno-
                              suppresseurs ou d'antibiotiques.
                              Le plus fréquent des déficits secondaires est le Syndrome d'Immunodéficience
                              Acquise ou SIDA. Notons que l'essentiel des symptômes n'est pas spécifique à ce
                              syndrome.


4.3 SIDA                     4.3a La pathogénèse du SIDA
                              Le signe le plus caractéristique du SIDA est la chute des cellules CD4 dans le sang
                              et dans les tissus. Cette chute peut être liée à une cytotoxicité virale directe et, pro-
                              bablement, aussi pour d'autres mécanismes, en particulier ceux qui permettent au
                              malade d'éliminer les cellules infectées par les virus, type cytotoxicité cellulaire
                              dépendante d'anticorps.
                              Par ailleurs, il apparait que les CD4 encore présents sont fonctionnellement défec-
                              tueux.
                              Les macrophages sont un réservoir de virus.

                             4.3b Anatomie pathologique du SIDA
                              Nous ne verrons pas ici la biologie fort complexe et qui sera étudiée dans le cours
                              d'immunologie. La description et l'étude du SIDA ont permis de faire de grands pro-
                              grès dans le domaine de la compréhension de la fonction normale du système
                              immunitaire.
                              L'anatomo-pathologiste est confronté au SIDA : biopsies et autopsies. La manipula-
                              tion des tissus par les médecins et techniciens doit se faire avec précaution (gants
                              métalliques en particulier).
                              Des études expérimentales chez des primates tendent à montrer que le virus VIH
                              diffuse rapidement après la contamination ; il serait présent dès les premiers jours
                              dans de nombreux tissus et organes dont le système nerveux.
                              Le virus détruit le système immunitaire. Les ganglions lymphatiques, au début, pré-
                              sentent une hyperplasie folliculaire avec intrusion de T suppresseurs dans le centre
                              germinatif. A un stade plus avancé de SIDA confirmé, on note un aspect atrophique


                                                              Déficits secondaires                                  90
   scléreux.
   Les malades atteints du SIDA développent une constellation d'infections et de pro-
   cessus prolifératifs similaires à beaucoup de point de vue à ceux rencontrés dans
   d'autres immunodéficiences congénitales ou acquises.
   Cependant certaines infections et certains processus prolifératifs ont une fréquence
   accrue dans le SIDA par rapport aux autres immunodéficience. Ceci est le reflet du
   type particulier du déficit immunitaire du SIDA mais aussi le reflet de différents con-
   textes microbiologiques.
   Parmi les infections et processus prolifératifs majeurs citons :
   Infections traduisant un déficit de l'immunité à médiation cellulaire
   - pneumocystis carinii
   - candidose
   - herpès simplex
   - herpes zoster
   - mycobacterium tuberculosis, mycobacterium atypique
   - salmonella
   - toxoplasma fondii
   - cryptocoque
   - cryptosporidiose
   - leishmaniose
   - cytomegalovirus
   Processus prolifératifs reflétant un déficit de l'immunité à médiation cellulaire
   - lymphomes à cellules B
   - lymphome de Hodgkin
   - sarcome de Kaposi
   Infection reflétant des déficits immunitaires associés
   - pneumocoque
   - haemophilus influenzae
   - staphylocoque
   La prévalence d'organisme opportunistes s'explique :
• par le fait que certains pathogènes sont plus souvent rencontrés par les "sujets à ris-
  que" comme par exemple les infections transmises sexuellement à CMV.
• par certaines zones géographiques :
   - tuberculose en pays tropical
   - zones dendémie d'histoplasmose : Caraïbes, Mid-west des USA
   - zones d'endémie de leishmaniose.
   Beaucoup des germes opportunistes sont des germes qui ont établi une infection
   dormante ou latente au début de la vie avec ou sans maladie symptomatique : pneu-
   mocystis carinii, mycobactéries, histoplasmose, toxoplasmose.
   D'autres germes sont ubiquitaires tel le candida ou sont très souvent présents dans
   l'environnement telles les salmonellas.
   Certains germes sont rarement la cause d'infection au cours du SIDA tels listéria
   monocytogénési et Legionelle pneumophila.
   Les processus prolifératifs rencontrés au cours du SIDA sont : lymphomes B extra-
   ganglionnaires de haute malignité ; la maladie de Hodgkin ; les carcinomes malpi-
   ghiens liés aux virus HPV, de localisation rectale ou linguale ; quant au sarcome de
   KAPOSI, il est assez spécifique du SIDA.


                                    Déficits secondaires                               91
 4.3c Le système nerveux
   Tient une place particulière. C'est avant tout la cellule microgliale (macrophagique)
   qui est infectée. Le déficit des cellules gliales (astrocytaires et oligogliales) et neuro-
   nales pourrait résulter en grande partie de produits du VIH ou de facteurs libérés par
   les cellules microgliales infectées. L'atteinte du système nerveux central, d'une
   manière générale, est très fréquente. Anatomiquement, elle existe dans plus de 90%
   des cas. Il peut s'agir d'infections opportunistes telles la toxoplasmose cryptococ-
   cose ; pyogènes banals, ou des mycobactéries. Assez souvent, les infections
   opportunistes se présentent de manière focalisée, notamment sous forme d'abcès.
   Des virus opportunistes peuvent être en cause dont le cytomégalovirus ou le virus
   Papova responsable de la leucoencéphalopathie multifocale progressive. Cette der-
   nière se traduit par des foyers multiples de démyélinisation avec présence du virus
   dans les oligodendrocytes ; ces foyers expliquent l'apparition subaiguë de troubles
   des fonctions supérieures.
   A côté des infections opportunistes, des processus prolifératifs se rencontrent
   fréquemment en neurologie : le lymphome non Hodgkinien de type B agressif
   avant tout.
   Enfin, il existe des lésions particulières en rapport direct avec le HIV : encépha-
   lite subaiguë à HIV (avec démence sous-corticale) avec présence de cellules géan-
   tes multinucléées assez spécifiques. La myélopathie touchant les cordons
   postérieurs et latéraux est peut-être due au Foamy Encephalopathy Virus.
   Très spouvent les lésions du SNC sont multiples associées.

 4.3d Localisations cutanées :
   La lésion la plus particulière est le sarcome de Kaposi. Il était connu depuis les
   années 1930 : cependant, une nuance doit être apportée car, avant l'apparition du
   SIDA, ce sarcome était unifocal ou paucifocal, touchait la personne âgée et avait
   une évolution lente. Au cours du SIDA, le sarcome de Kaposi est rapidement plurifo-
   cal avec foyers violacés cutanés multiples des pieds et des chevilles mais également
   des mains, des bras, du thorax. Cette tumeur de Kaposi a d'autres localisations :
   digestives, pulmonaires, hépatiques, encéphaliques, etc... Elle est probablement
   due à un virus oncogène.
   Dans la tumeur de KAPOSI, on peut distinguer 3 stades chronologiques d'un
   point de vue histopathologique :
• le premier stade est l'apparition d'éléments lymphoïdes dans le derme papillaire
  avec quelques capillaires sanguins trop bien visibles.
• le deuxième stade est celui d'un "angiome" correspondant peut-être à une modifi-
  cation de l'endothélium lymphatique.
• le troisième stade est celui d'un sarcome vasculaire ; la prolifération tumorale vas-
  culaire est intégrée dans le sang circulant d'où de multiples hémorragies et la colora-
  tion bleuâtre de la tumeur.

 4.3e Localisations pulmonaires
   On distingue une pneumopathie interstitielle lymphoïde qui se voit, notamment,
   chez l'enfant. Elle comporte des infiltrats lymphoïdes et macrophagiques interstitiels.
   Le lavage bronchioloalvéolaire montre une hypercellularité avec des macrophages
   et une chute des lymphocytes T4.
   On observe souvent aussi des infections opportunistes, en particulier à pneumocys-
   tis carinii, cryptococcose, tuberculose et mycobactéries atypiques, cytomégalovirus.
   Enfin, on note des localisations pulmonaires du sarcome de Kaposi.

 4.3f Localisations digestives
   Elles sont précoces, variées, graves, fréquentes, souvent associées. Elles sont


                                   Déficits secondaires                                    92
dominées par les atteintes infectieuses, en particulier par des infections qui sont
exceptionnelles en dehors du SIDA et donc, d'un grand intérêt pour le diagnostic
d'orientation. Il s'agit tout particulièrement de la candidose oesophagienne et de
diverses infections à cytomégalovirus.




                             Déficits secondaires                               93
                                                       Réparation et sclérose


1- Définition
                                 La réparation est la restauration des tissus endommagés, qui constitue le terme nor-
                                 mal du processus inflammatoire.
                                 La réparation est complexe et fait appel à deux phénomènes :
                              • la cicatrisation ou réparation : toute nécrose tissulaire est remplacée par un tissu
                                conjonctif formé à partir du bourgeon charnu ou tissu de granulation. Il s'agit d'un
                                phénomène général qui aboutit à une sclérose plus ou moins importante. Par exten-
                                sion, le terme de tissu de granulation est appliqué pour désigner un tissu conjonctif
                                jeune riche en vaisseaux.
                              • la régénération, phénomène qui vise à restaurer un parenchyme noble après sa des-
                                truction partielle. Ce phénomène est variable en fonction de l'organe et de ses aptitu-
                                des mitotiques.
                                On oppose :
                              • les organes à cellules dites permanentes, incapables de se diviser (système nerveux
                                central, cellules cardiaques),
                              • la majorité des tissus épithéliaux dont les cellules labiles conservent l'aptitude à pro-
                                liférer dans la vie adulte.



2- Réparation d’une plaie cutanée

2.1 Bourgeon charnu : tissu    2.1a Définition :
de granulation
                                 Structure constituée par la prolifération d'un tissu conjonctif jeune et riche en vais-
                                 seaux. Il s'agit d'un des stades de la réparation d'une plaie ou d'une perte de subs-
                                 tance tissulaire.

                               2.1b Microscopie :
                                 La structure est complexe, constituée de cinq zones.
                              • a) En haut, couche purulente ou nécrotique = couche fibrineuse comportant des
                                polynucléaires altérés et des cellules nécrotiques à noyau picnotique.
                              • b) Zone granulomateuse = sous la zone de nécrose, se trouvent des polynucléaires
                                et des cellules histiocytaires.
                              • b) Zone de fibrillogénèse. Prolifération de capillaires de type embryonnaire à paroi
                                haute, apparaissant dès le 3ème jour et entourés par de rares polynucléaires et de
                                nombreuses cellules histiocytaires des lymphocytes et des plasmocytes.
                                 - La progression des capillaires vers la superficie fait intervenir l'activité protéolytique des
                                 cellules endothéliales qui produisent de la collagénase et de la stromélysine.
                                 - Parallèlement, se produisent la migration et la prolifération de cellules fusiformes d'allure
                                 fibroblastique appelées les myofibroblastes. Ce sont des cellules intermédiaires entre le
                                 fibroblaste et les cellules musculaires lisses qui interviennent dans l'élaboration des structures
                                 fibrillaires - collagènes - et dans la rétraction de la plaie. Les fibroblastes sécrètent les constit-
                                 uants de la matrice extra-cellulaire, les glycosaminoglycanes qui se lient à des protéines pour
                                 former des protéoglycanes.



                                                                             Définition                                             94
                                • d) Zone de transition : Dans la partie inférieure, les nombreux vaisseaux sont entou-
                                  rés par des manchons lymphocytaires et plasmocytaires séparés les uns des autres
                                  par un feutrage fibrillaire plus dense.
                                • e) - Zone de raccordement : Le bourgeon charnu est amarré au tissu conjonctif nor-
                                  mal.


2.2 L'épidermisation :             C'est un phénomène qui débute à la 24ème heure. Les cellules de l'assise basale de
                                   l'épiderme se divisent et glissent sur le tissu conjonctif, vraisemblablement du fait de
                                   la "perte de l'inhibition de contact". Cette migration fait intervenir les phénomènes
                                   d'adhésion et nécessite la présence de fibronectine. L'épiderme néoformé est tou-
                                   jours simplifié et ne comporte jamais d'annexe.


2.3 Remaniements ulterieurs :      A la fin de la cicatrisation, le bourgeon charnu laisse un tissu conjonctif jeune dont
                                   les fibres sont encore orientées perpendiculairement à l'épiderme et sont riches en
                                   vaisseaux. Le remodelage du tissu conjonctif jeune - diminution des vaisseaux, raré-
                                   faction des fibroblastes, orientation parallèle à la surface du collagène - peut deman-
                                   der plusieurs mois avec constitution d'un tissu blanchâtre et dur : la cicatrice.



3- Facteurs influençant les phénomènes de réparation

3.1 Facteurs locaux :            3.1a Facteurs de croissance et inhibiteurs
                                   De nombreux facteurs de croissance polypeptidiques libérés par les macrophages,
                                   les lymphocytes et les plaquettes agissent de façon paracrine sur la réparation tissu-
                                   laire.

                                            3.1a1   Les chalones (du grec Chalao) :
                                   Glycoprotéine dépourvue de spécificité d'espèce mais douée d'une grande spécifi-
                                   cité tissulaire.
                                   Les effets des chalones sont identiques dans tous les tissus et se résument à l'inhibi-
                                   tion des mitoses.

                                            3.1a2 Les    facteurs de croissance :
                                   PDGF (Platelet-Derived Growth Factor): facteurs de croissance ubiquitaires déri-
                                   vés des plaquettes, il se fixe avec une grande affinité sur un récepteur à la surface
                                   des fibroblastes.
                                   - Il stimule la prolifération et la synthèse de collagène.Puissant mitogène des cellules muscu-
                                   laires lisses et des cellules gliales.
                                   - Activité chimiotactique vis-à-vis des fibroblastes, des cellules musculaires lisses, des mono-
                                   cytes et des granulocytes.
                                   TGFß (Transforming Growth Factor ß) facteur transformant ß contenus égale-
                                   ment dans les granules µ des plaquettes mais également dans d'autres cellules :
                                   lymphocytes, macrophages, fibroblastes.
                                   - Stimulation de la prolifération des fibroblastes et des cellules endothéliales, mais inhibition
                                   de la prolifération des cellules épithéliales.
                                   - Activité chimiotactique vis-à-vis des fibroblastes, des macrophages et des kératinocytes
                                   - Contraction de la cicatrice.
                                   bFGF, aFGF (acid/basic Fibroblastic Growth Factor) : facteurs de croissance
                                   fibroblastiques acides et basiques .


                                               Facteurs influençant les phénomènes de réparation                                 95
                           - Action large sur le processus cicatriciel et en particulier sur l'angiogénèse par activité mito-
                           tique sur les cellules endothéliales.
                           - Activité mitogène pour les fibroblastes et les kératinocytes.
                           EGF (Epidermal GrowthFactor) ou facteur de croissance épidermique :
                           - croissance des cellules épidermiques et des fibroblastes
                           - angiogénèse
                           IGF1 (Insulin Like Growth Factor) Homologie de séquence avec la proinsuline ;
                           produit par les plaquettes, les fibroblastes et les macrophages.
                           - Action mitogène

                                    3.1a3 Cytokines

                           L'interleukine I (IL1) synthétisée par les monocytes et les macrophages stimulerait
                           la prolifération des fibroblastes et la synthèse du collagène ainsi que la prolifération
                           des kératinocytes, des fibroblastes et des cellules endothéliales.
                           Le TNF (tumor necrosis factor) sécrété par monocytes et macrophages favorise
                           l'angiogénèse.

                          3.1b Facteurs tissulaires :

                                    3.1b1 La   détersion
                           Nettoyage du foyer inflammatoire consiste en l'évacuation hors du foyer des élé-
                           ments cellulaires ou tissulaires détruits par l'agression initiale. Ce nettoyage est
                           assuré par les macrophages et les polynucléaires grâce à leurs enzymes protéolyti-
                           ques.
                           Lorsque la détersion est de mauvaise qualité, le processus inflammatoire persiste
                           sous forme chronique.

                                    3.1b2 Absence       d'infection
                           L'infection retarde les phénomènes de réparation en aggravant la nécrose.

                                    3.1b3   Vascularisation.
                           La trophicité du bourgeon charnu est assurée par les vaisseaux.

                                    3.1b4 L'immobilisation

                           L'immobilisation du foyer en voie de réparation est indispensable à la réparation
                           d'une fracture osseuse

                                    3.1b5 Effet    néfaste des radiations ionisantes.
                           La fragilité du tissu de granulation et les altérations vasculaires à type d'oblitération
                           fragilisent la cicatrisation.


3.2 Facteurs généraux :   3.2a Age :
                           Les sujets âgés cicatrisent plus lentement que les jeunes vraisemblablement par le
                           biais des troubles vasculaires et de la malnutrition.

                          3.2b Facteurs nutritionnels :
                           L'intense activité cellulaire mise en jeu par la cicatrisation nécessite un apport proti-


                                       Facteurs influençant les phénomènes de réparation                                  96
                                    dique et vitaminique (vitamine C et A) suffisants.

                                  3.2c Facteurs hormonaux :
                                    Les glucocorticoïdes ralentissent la cicatrisation en diminuant la collagénèse et la
                                    néovascularisation.


3.3 Conséquences des phe-         3.3a Anomalie précoce :
nomenes de réparation cuta-
                                    Le bourgeon charnu hyperplasique dépasse largement les plans cutanés interdisant
née :                               ainsi l'épidermisation : macroscopiquement, il s'agit d'une petite tumeur qui porte le
                                    nom de botriomycome ou granulome pyogénique.
                                    Il peut y avoir également une hyperproduction de tissu collagénique qui donne nais-
                                    sance à une chéloïde : formation hypertrophique sous forme de saillie rosée lisse et
                                    dure.
                                    L'aspect microscopique est celui d'une prolifération conjonctive comportant de volu-
                                    mineux trousseaux de tissu collagène hyalinisé. Ces lésions sont riches en myofibro-
                                    blastes et sont constituées par une variété de collagène de type embryonnaire
                                    (collagène de type III). Ces chéloïdes s'observent plus volontiers chez les hommes
                                    que chez les femmes. Tendance à récidive après exérèse.

                                  3.3b Anomalies tardives :
                                    Elles sont liées à la rétraction subie par tout tissu scléreux cicatriciel.
                                    Exemple : ride para-articulaire ; éversion de la paupière avec ulcération de cornée ;
                                    distension pariétale abdominale ou hernie directe.



4- Sclérose

4.1 Définition                      A l'origine, le terme est utilisé pour désigner des organes de consistance dure (du
                                    grec scléros qui signifie dur).
                                    La sclérose se définit par l'apparition au niveau d'un tissu ou d'un organe d'une
                                    quantité anormale de tissu fibreux, le plus souvent collagénique, parfois associé à
                                    des fibres élastiques.
                                    La sclérose est une lésion fréquente non spécifique, habituellement irréversible,
                                    dont la présence va diminuer la quantité de tissu noble fonctionnel. Il existe deux for-
                                    mes topographiques de sclérose :
                                 • Les scléroses systématiques qui respectent l'architecture de l'organe - exemple :
                                   épaississement fibreux des cloisons alvéolaires au niveau du poumon
                                 • Les scléroses mutilantes qui détruisent l'architecture générale de l'organe - exemple
                                   : cirrhose hépatique post-éthylique.


4.2 Les scléroses cicatriciel-      L'augmentation de tissu fibreux dans un organe fait suite à un processus inflamma-
les :                               toire avec ou non perte de substance. Le plus souvent, il s'agit d'une sclérose dite
                                    substitutive qui compense une perte de substance - exemple : plaie cutanée,
                                    nécrose ischémique du coeur du poumon ou du rein.
                                    Ces scléroses sont en général localisées, limitées dans le temps et dans l'espace.

                                  4.2a Au niveau des organes creux
                                    Au niveau de l'oesophage, les bronches, l'uretère et les intestins, la cicatrisation
                                    peut entraîner un rétrécissement responsable de troubles du transit.


                                                                             Sclérose                                    97
                               4.2b Au niveau des cavités séreuses,
                                 L'organisation de l'exsudat inflammatoire, conduit à une symphyse de la plèvre
                                 (épaississement fibreux ou pachypleurite) et du péricarde (péricardite constrictive en
                                 général d'étiologie tuberculeuse égale à distolie).

                               4.2c Au niveau des organes pleins,
                                 Les conséquences des phénomènes de réparation sont fonction des capacités de
                                 régénération du parenchyme noble :
                              • Les fibres musculaires nécrosées du myocarde ne se régénèrent pas : la nécrose
                                importante entraîne une insuffisance cardiaque
                              • Dans le rein, les phénomènes de réparation ont généralement des conséquences
                                moins graves étant donné l'excès de parenchyme noble par rapport aux fonctions
                                exigées par l'organe. Les néphrites interstitielles chroniques secondaires à des
                                infections urinaires répétées par voie ascendante sont caractérisées par un infiltrat
                                inflammatoire progressivement remplacé par une sclérose retentissant secondaire-
                                ment sur les tubes et les glomérules et provoquant alors une insuffisance rénale
                                chronique
                              • Au niveau du foie, les phénomènes de réparation peuvent parfois aboutir à une cir-
                                rhose. La cirrhose (décrite par Laënnec du terme grec Kiros, couleur rousse du foie
                                pathologique) se définit par la perte de l'architecture normale du foie, avec sclérose
                                cicatricielle mutilante et diffuse associée à une régénération parenchymateuse abou-
                                tissant à des nodules non fonctionnels. Sclérose et régénération sont secondaires à
                                la nécrose des hépatocytes. Les cirrhoses ont pour conséquence une hypertension
                                dans le système porte responsable de la symptomatologie d'accompagnement :
                                ascite, oedème des membres inférieurs, splénomégalie, varices oesophagiennes et
                                circulation collatérale abdominale. Etiologies des cirrhoses:
                                 - les cirrhoses alcooliques sont constituées de nodules de régénération réguliers et de très
                                 petite taille - environ 3 mm de diamètre - : cirrhose micro-nodulaire. Il existe une stéatose
                                 notable. 10 à 30 % des éthyliques développeraient une cirrhose.
                                 - les cirrhoses post-hépatitiques sont constituées de nodules irréguliers souvent volumineux :
                                 cirrhose micro et macro-nodulaire. La sclérose est souvent très étendue, d'épaisseur variable,
                                 et riche en éléments inflammatoires.
                                 - l'hémochromatose ou cirrhose pigmentaire par trouble du métabolisme du fer s'accompagne
                                 d'un diabète bronzé et d'une mélanodermie.
                                 - chez le nourrisson et l'enfant, les cirrhoses sont secondaires soit à une malformation con-
                                 génitale des voies biliaires soit à une maladie métabolique (maladie de Wilson, galactosémie,
                                 fructosémie).


4.3 Scléroses dystrophiques      Leurs conditions d'apparitions sont très diverses.
                                 - Vieillissement tissulaire en particulier, au niveau des glandes endocrines et surtout
                                 des glandes génitales, après la ménopause et l'andropause.
                                 - Ischémie chronique qui détermine une atrophie.


4.4 Les scléroses des pro-       La croissance des tumeurs malignes induit une prolifération conjonctive appelée
cessus tumoraux                  stroma. Ce stroma peut être très fibreux, donnant alors naissance à des formes par-
                                 ticulières de cancer : linite gastrique, squirrhe mammaire.



5- Conclusion
                                 Le processus de cicatrisation par bourgeon charnu est un phénomène très général

                                                                          Conclusion                                             98
qui se rencontre au niveau de tous les tissus après agression et donc après toute
réaction inflammatoire. Le processus de réparation est indispensable mais peut être
responsable de troubles fonctionnels dus à la sclérose, à l'absence de restauration
du parenchyme noble ou à une régénération anormale.




                                   Conclusion                                   99
                                           Tumeurs : caractères généraux


1- Définitions
                                Tumeur : "augmentation circonscrite du volume d'un organe" (Littré), s'oppose à
                                une hypertrophie : augmentation globale du volume de l'organe.
                                Le terme de tumeur est en pratique utilisé pour désigner les néoplasies dues à une
                                prolifération cellulaire excessive (hyperplasie) d’un clone tumoral ressemblant plus
                                ou moins au tissus normal (notion de différenciation tumorale). La tumeur a ten-
                                dance à persister et à croître, échappant plus ou moins aux mécanismes de contrôle
                                de la croissance tissulaire (notion d’autonomie biologique).
                                Le terme de tumeur qui avait auparavant un sens plus large est actuellement res-
                                treint aux lésions néoplasiques. Il faut donc éliminer différentes entités :


1.1 Tumeurs inflammatoires      (parfois appelées pseudo-tumeurs inflammatoires), dues à l'oedème, accumula-
                                tion de cellules inflammatoires. Le traitement peut être anti-inflammatoire ou parfois
                                chirurgical.
                                - Abcès, bourgeon charnu
                                - Polype inflammatoire du colon ou du col utérin


1.2 Tumeurs rétentionnelles :   Dues à l'obstruction du canal excréteur d'une glande, avec distension d'une cavité
                                glandulaire : kystes. Elles peuvent être évacués par ponction, avec récidive possible.


1.3 Tumeurs dysgénétiques :     Secondaires à une anomalie de l'embryogenèse ou de l'organogenèse.
                                - vestiges : persistance d'organes qui auraient dû régresser (kystes branchiaux)
                                - hamartomes : constitués de tissus normalement présents dans l'organe, mais disposés en
                                désordre (hamartochondrome pulmonaire).


1.4 Tumeurs dystrophiques:      Dues à des troubles nutritionnels, endocriniens ou vasculaires, entraînant des trou-
                                bles de la trophicité du tissu
                                - goitre thyroïdien ou gynécomastie, par trouble hormonal



2- Notions classiques
                                Il existe classiquement 2 grands types de tumeurs : les tumeurs bénignes et les
                                tumeurs malignes. La distinction est en pratique parfois difficile.


2.1 Les tumeurs bénignes.       Tumeurs dont la croissance est limitée et qui ne donnent pas de dissémination à
                                distance dans l'organisme.
                                Macroscopie : bien limitées, souvent entourées d'une capsule, n'infiltrent pas les
                                tissus voisins. Elles Peuvent être volumineuses cependant et entraîner une com-
                                pression ou une obstruction des structures normales.
                                Histologie: Ces tumeur ressemblent au tissu normal (tumeur différenciée). Les cel-
                                lules ne comportent pas d'anomalies nucléaires ou cytoplasmiques, pas d'infiltration
                                des tissus voisins
                                Evolution : Leur croissance lente, locale. Les tumeurs bénignes ne donnent jamais


                                                                       Définitions                                    100
                                    de métastases +++. Il y a peu de récidive, après une exérèse chirurgicale complète.
                                    Parfois cependant, conséquences cliniques graves et même mortelles :
                                    - neurinomes intracrâniens
                                    - adénome parathyroidien, entraînant une hypercalcémie grave.


2.2 Les tumeurs malignes :          Tumeurs de croissance autonome illimitée, capables d'une dissémination à dis-
                                    tance (métastases).
                                    Macroscopie : mal limitées, non encapsulées. Elles infiltrent les tissus voisins.
                                    Les foyers de nécrose et d'hémorragies fréquents.
                                    Histologie: la ressemblance avec le tissu normal est variable (différenciation tumo-
                                    rale). Les cellules ont habituellement des caractères anormaux (critères cytologi-
                                    ques de malignité).
                                    Evolution : croissance habituellement rapide
                                    Tendance à la récidive après exérèse chirurgicale locale. Dissémination à distance,
                                    par voie lymphatique et sanguine, vers d'autres organes : dissémination métastati-
                                    que.
                                    L'évolution spontanée se fait vers la mort de l'hôte.


2.3 Les tumeurs de classe-          Pratiquement tous ces critères de distinction peuvent être pris en défaut.
ment difficile.                  • Des proliférations cellulaires bien différenciées, sans anomalies des cellules, mais
                                   mal limitées ont tendance à récidiver localement
                                   - ex: fibromatose de la paroi abdominale.
                                 • Certaines tumeurs bénignes correspondent à des lésions précancéreuses et
                                   évoluent vers la malignité
                                   - ex: adénomes du colon.
                                 • Certains cancers (infiltrants) évoluent lentement et localement sans donner de
                                   métastases
                                    - ex: carcinome basocellulaire de la peau.
                                    Notion de malignité atténuée.



3- Critères morphologiques de bénignité et de malignité des tumeurs

3.1 Rappel des différents tis-    3.1a Macroscopie :
sus de l'organisme.
                                    schématiquement, on peut distinguer:
                                    - la peau
                                    - les organes creux recouverts d'une muqueuse
                                    - les organes pleins ou parenchymes

                                  3.1b Histologie :
                                    Le tissu épithélial et le tissu conjonctif sont les deux grands secteurs mais il existe
                                    aussi des tissus ni épithéliaux ni conjonctifs qui peuvent être à l’origine de tumeurs.

                                                3.1b1 tissu    épithélial ou épithélium :
                                    Les cellules sont accolées les unes aux autres. La plupart des épithéliums sont
                                    dérivés de l'ectoderme et de l'endoderme.


                                    Critères morphologiques de bénignité et de malignité des tumeurs                   101
                                 Certains dérivent du mesoderme comme les épithéliums urinaire et génital qui sont
                                 de type transitionel.
                                 2 types d'épithélium :
                              • épithélium épidermoïde (ou malpighien)
                              • épithélium glandulaire (ou cylindrique)

                                             3.1b2 Tissu       conjonctif :
                                 Les cellules sont séparées les unes des autres, par une matrice extracellulaire,
                                 renfermant des fibres (collagène, fibres élastiques..).
                                 L'origine embryologique est variable: mésoderme (ectoderme, endoderme). Il existe
                                 de nombreux types de tissus conjonctifs spécialisés dans des fonctions différen-
                                 tes.
                                 ex: os, cartilage, tissu adipeux, muscle ....

                                             3.1b3 Tissus          ni épithéliaux ni conjonctif
                                 Ces tissus dérivent du neurectoderme (tube neural, crête neurale) :
                                 - Système nerveux central (SNC)
                                 - Système nerveux périphérique (SNP)
                                 - Système mélanogénique
                                 - Système neuroendocrine

                                             3.1b4 Tissus  embryonnaires (placentaire, reliquat de cellules embryonnaire
                                                    ou de tissus embryonnaires)

3.2 Critères morphologiques      Il faut souligner d'emblée que le cancer ne se définit que par son évolution et pas
de classification des            par sa morphologie.
tumeurs.                         Il existe cependant des critères (morphologiques, biologiques...) qui permettent
                                 habituellement de distinguer les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Aucun de
                                 ces critères pris isolément n'est indiscutable.
                                 Seuls, les critères morphologiques sont envisagés ici.Les autres caractères (cyto-
                                 génétiques, immunologiques, propriétés fonctionnelles, comportement in vitro...)
                                 seront envisagés plus loin : biologie de la cellule cancéreuse et du tissu cancéreux.

                               3.2a Macroscopie :
                                 Permet souvent d'évoquer la bénignité ou la malignité d'une tumeur. Les aspects
                                 sont différents selon le siège de la lésion : peau ou muqueuse, parenchyme. (fig 1)




                                                                         QuickTime™ et un
                                                                    décompresseur TIFF (LZW)
                                                            sont requis pour visionner cette image.




                                 Critères morphologiques de bénignité et de malignité des tumeurs                      102
                       FIGURE 1.     Adénome hépatique (gauche) et adénocarcinome hépatique (droite)



                                   3.2a1 tumeurs       bénignes :
                    • Sur la peau ou une muqueuse: tumeur en relief, exophytique. En faveur de la
                      bénignité : tumeur molle, ne saignant pas au contact et à base d'implantation souple.
                    • Dans un parenchyme : tumeur arrondie, bien limitée, facilement clivable, parfois
                      kystique.

                                   3.2a2 tumeurs       malignes :
                    • Sur la peau ou une muqueuse : 3 types de cancers :
                       - cancer bourgeonnant, exophytique induré, saignant facilement pédicule large et induré
                       - cancer ulcéré : parfois difficile à différencier d'un ulcère traumatique ou peptique (estomac)
                       - cancer induré : plan
                       En fait, il existe souvent une association de ces 3 aspects : cancer ulcéro-bour-
                       geonnant: zone centrale ulcérée, entourée par un bourrelet périphérique bourgeon-
                       nant, le tout reposant sur une base indurée.
                    • Dans un parenchyme: tumeur mal limitée, avec des prolongements irréguliers -
                      "crabe"--> exérèse difficile. Adhérence et envahissement des tissus voisins: nerfs,
                      vaisseaux, peau... A la coupe, zones nécrotiques et hémorragiques.


3.3 Microscopie :      Indispensable pour confirmer la nature bénigne ou maligne d'une tumeur.
                       Critères de malignité d'une tumeur (les signes de bénignité étant leurs contraires):
                       de 4 types :
                       - désorganisation de l'architecture du tissu
                       - infiltration des tissus voisins
                       - stroma réaction
                       - signes cellulaires (cytologiques)

                     3.3a désorganisation de l'architecture tissulaire :
                       Intensité très variable, reflétant la différenciation tumorale qui a une importance pro-
                       nostique.
                       - Les tumeurs épithéliales sont le plus souvent d’architecture lobulée, trabéculaire ou glandu-
                       laire.
                      - Les tumeurs non épithéliales sont d’architecture diffuse en cellules isolées ou fasciculée.
                    • cancer bien différencié ou orthoplasique. Structure peu différente de celle du
                      tissu normal
                    • cancer indifférencié ou anaplasique, avec bouleversement de l'architecture.
                      Généralement de plus mauvais pronostic.
                       Rq : Les tumeurs bénignes sont toujours bien différenciées.

                     3.3b envahissement des tissus voisins :
                       Signe de malignité capital, plus facile à apprécier au niveau de la peau et des
                       muqueuses qu'au niveau des parenchymes pleins. Valeur pronostique du degré
                       d'infiltration tumorale +++




                       Critères morphologiques de bénignité et de malignité des tumeurs                            103
 3.3c stroma-réaction :
   Tissu conjonctif de soutien, développé par l'hôte, indispensable à la croissance
   tumorale, mais traduisant aussi une réaction de défense immunitaire contre la
   tumeur. Elle n'existe que dans les tumeurs malignes. Elle est constituée par des
   fibroblastes, sécrétant les glycoprotéines de la matrice extracellulaire, des vaisseaux
   sanguins et lymphatiques, des nerfs, des cellules lymphoides, parfois polynucléai-
   res... L'aspect du stroma est très variable selon les cancers : très inflammatoire, très
   fibreux ...

 3.3d signes cytologiques de malignité :
   Contrairement aux signes précédents, ces signes sont visibles aussi bien sur des
   prélèvements cytologiques qu'histologiques.
• signes cytoplasmiques :
   - Irrégularité de taille des cellules : anisocytose
   - Basophilie cytoplasmique (augmentation des ARN)
  - Sécrétions cellulaires anormales. Ex : sécrétion de mucus.
• signes nucléaires :
   - irrégularité de taille des noyaux : anisocaryose, augmentation du rapport nucléo-cyto-
   plasmique
   - hyperchromatisme : noyaux plus denses, avec une chromatine plus épaisse ou chromatine
   répartie irrégulièrement.
   - membrane nucléaire épaissie, irrégulière.
   - nucléoles volumineux, irréguliers, parfois multiples.
   - mitoses : nombre généralement augmenté (en fait, très variable selon les cancers). Parfois,
   mitoses anormales, multipolaires...
   Ainsi, certaines cellules cancéreuses peuvent être monstrueuses, très volumineu-
   ses, avec des atypies nucléaires majeures ...
   La valeur de ces signes de malignité est relative. Aucun d'eux, pris isolément,
   n'est spécifique du cancer. Ex : une augmentation de l'activité mitotique se voit dans
   tous les tissus en cours de régénération. Des noyaux irréguliers ou atypiques sont
   parfois observés dans les tissus mal vascularisés. Des mitoses anormales peuvent
   être secondaires à une irradiation.
   C'est la conjonction des signes macroscopiques, architecturaux et cytologiques qui
   permet de porter le diagnostic de cancer.
   On sait par ailleurs depuis longtemps qu' il existe :
• des états intermédiaires entre la bénignité et la malignité : états précancéreux,
  dysplasies
• au stade de cancer, une gradation de la malignité (grading) qu'il est nécessaire
  d'évaluer pour orienter le traitement.



   TABLEAU 1. Distinction           entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes

   Caractéristiques           T Bénignes                              T Malignes
   Index Mitotique            Peu de mitoses                          Mitoses nombreuses
                              Mitoses Normales                        Mitoses anormales
                              Nucléole normal                         Nucléole volumineux




   Critères morphologiques de bénignité et de malignité des tumeurs                          104
                       TABLEAU 1. Distinction      entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes

                      Caractéristiques        T Bénignes                            T Malignes
                      Différenciation         Ressemble au tissus normal            Peu différenciée
                                              Maintient des fonctions nor-          Fonctions altérées
                                              males
                      Limites                 Encapsulée                            Pas de capsule
                                              Non invasive                          Localement invasive
                                              Pas de métastase                      Métastases fréquentes




4- Conceptions actuelles de la tumorogenèse
                       Les progrès en biologie réalisés au cours des 15 dernières années ont permis de
                       démontrer qu'une tumeur, et en particulier un cancer est dû à l'accumulation dans
                       les cellules d'altérations successives de l'ADN, entrainant la dérégulation de
                       différents types de gènes contrôlant :
                    • la prolifération
                    • la différenciation cellulaire
                    • la mort cellulaire programmée.
                       Les différents stades de la tumorogenèse sont multiples et complexes, très
                       imparfaitement connus.Ils ont été d'abord étudiés dans certains types de cancers
                       (tumeurs lymphoides, cancers digestifs, cancers pédiatriques...)
                       Leur complexité reflète la variabilité des aspects morphologiques des tumeurs et
                       permet d'expliquer les lésions intermédiaires entre la bénignité et la malignité
                       (états précancéreux, dysplasies...)
                       La morphologie reste aujourd'hui la méthode de référence, la plus rapide et la
                       plus fiable pour reconnaitre une tumeur bénigne, une lésion précancéreuse, et préci-
                       ser son stade d'évolution.
                       Les techniques morphologiques traditionnelles complémentaires (microscopie élec-
                       tronique, histochimie) jouent rarement un rôle déterminant en pathologie tumorale.
                       Mais, d'autres méthodes sont utilisées ou sont en cours de développement,
                       pour estimer d'autres paramètres biologiques de la tumeur :
                       - Immunologie : marqueurs de différenciation, de prolifération, de clonalité, marqueurs
                       tumoraux...
                       - Immunohistochimie +++ très utilisée
                       - Cytogénétique : anomalies chromosomiques marqueurs chromosomiques
                       - Biologie moléculaire : anomalies géniques, marqueurs de clonalité, marqueurs génotyp-
                       iques
                       - Cinétique cellulaire (prolifération ....)
                       - Culture cellulaire
                       Outre l'intérêt théorique de la compréhension des mécanismes de la tumoroge-
                       nèse, l'estimation de ces paramètres a pour but d'améliorer :
                    • le diagnostic (type exact de la tumeur)
                    • l'évaluation du pronostic
                       pour permettre un traitement adapté.




                                         Conceptions actuelles de la tumorogenèse                                105
                                    Tumeurs bénignes épithéliales et
                                             conjonctives


1- Tumeurs bénignes (TB) épithéliales
                          Intéressent les différents tissus épithéliaux :
                     • des revêtements : épiderme et muqueuses
                     • des organes pleins (parenchymes).
                          Ces épithéliums étant de 2 types : épidermoide (ou malpighien) et glandulaire.
                          Nomenclature :
                     • TB d'un épithélium malpighien : papillome
                     • TB d'un épithélium glandulaire : adénome.


1.1 Papillomes.            Ce sont des tumeurs bénignes de l'épiderme et des muqueuses épidermoides.

                         1.1a Siège
                          - peau
                          - muqueuses :
                          - tube digestif : bouche, pharynx, oesophage, anus
                          - moitié supérieure du larynx
                          - vagin et partie externe du col utérin.
                          NB : l'épithélium des voies urinaires est proche, mais un peu différent de l'épithélium
                          épidermoide. il est appelé "transitionnel" ou urothélial.

                         1.1b Histologie normale des épithéliums épidermoides
                          Ce sont des épithéliums pluristratifiés comportant :
                     •    une couche de petites cellules basales, reposant sur la membrane basale
                     •    une couche de cellules intermédiaires, avec un cytoplasme plus abondant
                     •    une couche de cellules superficielles qui désquament.
                     •    Au niveau de la peau, les cellules superficielles sont kératinisées.
                     •    Au niveau des muqueuses, elles sont riches en glycogène.

                         1.1c Macroscopie
                     • Tumeurs habituellement petites, en saillie, d'aspect framboisé.
                     • Parfois plus volumineuses, avec un aspect en chou-fleur : condylome, en particu-
                       lier au niveau des muqueuses génitale et anale, où elles ont une origine virale
                       (papillomavirus) : "crêtes de coq".
                          Les condylomes génitaux sont parfois plans et parfois multiples : papillomatose
                          (génitale, laryngée, fosses nasales)

                         1.1d Histologie
                          L'épithélium malpighien forme des replis, correspondant aux papilles vues à l'oeil
                          nu. Au niveau de chacune des papilles, l'organisation des couches épithéliales
                          est bien conservée. La membrane basale est intacte. La couche des cellules inter-


                                                 Tumeurs bénignes (TB) épithéliales                          106
                   médiaires est épaissie. Dans les papillomes cutanés, la couche de kératine est
                   épaissie (papillomes cornés). Aspect cytologique : toutes les cellules sont
                   d'aspect normal, sans atypies des noyaux, sans mitose anormale.

                 1.1e Evolution
                   La plupart de ces tumeurs sont bénignes et ne récidivent pas après éxérèse.
                   Certaines cependant constituent des états précancéreux et peuvent évoluer vers
                   un cancer : carcinome épidermoide :
                   condylomes plans génitaux
                   certaines papillomatoses des voies aériennes supérieures
                   les papillomes "transitionnels" de la vessie sont très rarement de véritables tumeurs
                   bénignes. Ils récidivent et évoluent vers un carcinome. Un grading histologique,
                   estimant leur potentiel malin, leur est appliqué.


1.2 Adénomes.      Il s’agit des tumeurs bénignes des épithéliums glandulaires.

                 1.2a Siège et histologie normale

                            1.2a1 Muqueuses
                   - tube digestif : estomac, duodénum, intestin grêle, colon, rectum
                   - appareil génital féminin : trompes utérines, endomètre, endocol
                   - voies aériennes : fosses nasales, trachée, bronches
                   Leur structure histologique les opposent aux épithéliums épidermoides : épithélium
                   unistratifiés présentant une sécrétion de mucus et des flexuosités, de profondeur
                   variable, qui s'enfoncent dans le tissu conjonctif : cryptes glandulaires ou glandes.
                   La muqueuse glandulaire est constitué par l'ensemble : cryptes + tissu conjonctif
                   (chorion). Sa structure est donc plus complexe que celle d'une muqueuse épider-
                   moide.

                            1.2a2 Parenchymes       : 2 types
                • Glandes exocrines : sein, pancréas exocrine, prostate, glandes salivaires. Les cel-
                  lules glandulaires forment des acinus : elles siègent autour d'une cavité drainée par
                  un canal
                • Glandes endocrines : surrénale, pancréas endocrine, parathyroide, thyroide, foie.
                  Les cellules forment des travées séparées par des capillaires, sauf dans la thyroide
                  où elles sont arrangées en vésicules.

                 1.2b Adénomes des muqueuses

                            1.2b1 Macroscopie      :
                   Aspect de polype : tumeur arrondie rattachée à la paroi par un pédicule plus ou
                   moins bien individualisé.
                   Remarque : Le terme de polype est en fait purement macroscopique : "tumeur pédi-
                   culée développée dans un organe creux". Tous les polypes ne sont pas des adé-
                   nomes : il existe des polypes inflammatoires, des polypes rétentionnels, des
                   polypes d'origine dysgénétiques.
                   Siège des polypes adénomateux :
                   - Surtout, tube digestif : colon +++



                                         Tumeurs bénignes (TB) épithéliales                         107
  - Plus rarement : estomac, duodénum, intestin grêle
  - Parfois multiples, ayant dans certains cas un caractère familial : polypose rectocolique
  familiale ou adénomatose familiale.
  - Plus rarement, col utérin, endomètre, bronches.

            1.2b2 Histologie   et évolution :
  Augmentation du nombre des cavités glandulaires, séparées par un chorion con-
  jonctif plus ou moins abondant. Les cellules des adénomes sont en théorie normales
  En fait, certains adénomes (colon +++) sont des lésions précancéreuses, et
  sont constitués de cellules glandulaires comportant des anomalies cytologiques,
  appréciées par un grading (dysplasie).
  Ce potentiel malin justifie le dépistage endoscopique et l'exérèse des polypes
  adénomateux du colon, surtout dans les familles à risque.
  Dans l'adénomatose colique familiale, la transformation en cancer survient dans
  100% des cas le traitement préventif est la colectomie, à l'adolescence.

 1.2c Adénomes des parenchymes :

            1.2c1 macroscopie

  Nodules uniques ou multiples (adénomatose) arrondis, bien limités, facilement cli-
  vables
  Siège :
  - Sein : fibro-adénome: les cavités adénomateuses sont entourées d'une prolifération de
  fibroblastes, avec production de collagène
  - Prostate : adénomyome: association à une prolifération de fibres musculaires lisses.
  - Glandes salivaires : adénomes pléomorphes : association à des proliférations conjonc-
  tives variées: cellules myoépithéliales, cartilage ...

            1.2c2 histologie

  Augmentation du nombre des cavités glandulaires, parfois dilatées. Les cellules
  sont normales.
• Dans les glandes exocrines : les adénomes sont souvent associés à une prolifé-
  ration du tissu conjonctif:
  Remarque : un déséquilibre hormonal est à l'origine des fibroadénomes du sein et
  des adénomyomes prostatiques, considérés par certains comme des "lésions
  pseudo-tumorales", hyperplasiques.
• Dans les glandes endocrines : les adénomes gardent l'architecture trabéculaire
  normale. Les cellules ne comportent pas d'anomalies.
  Il peut ainsi être très difficile, voire impossible, de distinguer histologiquement une
  hyperplasie d'un adénome, mieux individualisé par la macroscopie.
  Les adénomes endocriniens peuvent être : non sécrétants, révélés par l'augmenta-
  tion de volume de l'organe sécrétants: révélés par un syndrome clinique d'hypersé-
  crétion hormonale :
  Exemples :
  adénome parathyroidien : hypercalcémie
  adénome corticosurrénalien : hypercorticisme (syndrome de Cushing)
  adénome ante-hypophysaire : acromégalie ...



                        Tumeurs bénignes (TB) épithéliales                                     108
2- Tumeurs bénignes conjonctives - Histologie normale :
                     • Tissu conjonctif commun (fibroblastes et collagène), présent dans tout l'orga-
                       nisme.
                     • Tissus conjonctifs différenciés, ayant des fonctions différentes: tissu adipeux,
                       vaisseaux, os, cartilage, muscle ...
                       Nomenclature :
                       La diversité des tissus conjonctifs spécialisés ne permet pas une appellation com-
                       mune. Pour désigner une tumeur conjonctive bénigne, on ajoute le suffixe -ome,
                       au nom de la structure histologique normale. La tumeur maligne du même tissu est
                       désignée en ajoutant le suffixe -sarcome.




                        TABLEAU 1. Noms des tumeurs bénignes et des tumeurs maligne en fonction de leur
                        différenciation

                       Origine tissulaire                   Tumeur bénigne               Tumeur maligne
                       Fibrocyte                            fibrome                      fibrosarcome
                       Adipocyte                            lipome                       liposarcome
                       Muscle lisse                         leiomyome                    leiomyosarcome
                       Muscle strié                         rhabdomyome                  rhabdomyosarcome
                       Os                                   ostéome                      ostéosarcome
                       Cartilage                            chondrome                    chondrosarcome
                       Vaisseaux sanguins                   hémangiome                   angiosarcome
                       Vaisseaux lympha-                    lymphangiome                 lymphangiosarcome
                       tiques
                       Lymphocytes                                                       lymphome malin
                       Cellules de Schwann                  schwannome                   schwannosarcome
                       Cellules gliales                                                  gliome (glioblastome)
                       Cellules mélaniques                  naevus neavocellulaire       mélanome malin
                       Cellules mésothéliales               mésothéliome bénin           mésothéliome


2.1 Fibromes            Tumeurs bénignes du tissu conjonctif commun.

                      2.1a Macroscopie
                        Nodules bien limités
                        Siège :
                        - Derme
                        - Chorion des muqueuses
                        - Rein
                       Siège variable. En particulier, paroi abdominale.




                                  Tumeurs bénignes conjonctives - Histologie normale :                           109
                     2.1b Histologie
                       Faisceaux de cellules fusiformes, avec un cytoplasme peu abondant, collagène
                       abondant, nombreux vaisseaux.
                       Absence d'anomalies des cellules et de mitoses.
                       Variantes :
                    • Myxomes : tumeurs molles, gélatineuses, correpondant à une prolifération de
                      fibroblastes associés à une substance intercellulaire très abondante. Récidive fré-
                      quente.
                    • Fibromatoses : proliférations fibroblastiques infiltrantes ou comportant des nodu-
                      les multiples.
                       Evolution : récidives habituelles.


2.2 Lipomes            Tumeurs bénignes du tissu adipeux.
                    • Siége: trés variable. Le plus souvent, tissu sous-cutané
                    • Macroscopie : nodules mous, jaunâtres ; de taille très variable, parfois volumineux.
                    • Histologie : adipocytes normaux groupés en lobules. Ils sont parfois, associés à du
                      tissu fibreux ou des vaisseaux.



2.3 Angiomes.          Tumeurs bénignes des vaisseaux.
                       TB des vaisseaux sanguins : hémangiomes
                       TB des vaisseaux lymphatiques : lymphangiomes


                    • Macroscopie : lésions mal limitées.
                    • Siège : tissu sous-cutané ou viscères.
                    • Histologie : 2 types d'hémangiomes :
                       - hémangiomes caverneux : formés de cavités vasculaires de grande taille
                       - hémangiomes capillaires : constitués de petits vaisseaux accolés.
                       Les lymphangiomes sont de type caverneux.
                       Les angiomes sont en fait considérés comme des malformations congénitales,
                       plutôt que comme des tumeurs. Ils sont parfois multiples : angiomatoses. On les
                       rencontre dans des maladies congénitales (Von Hippel Lindau ...)
                       Gravité des hémangiomes cérébraux, responsables d'hémorragies.

2.4 Leiomyomes.        Tumeurs bénignes du muscle lisse.
                      Assez fréquents
                    • Macroscopie : nodules bien limités, blanchâtres, fasciculés.
                    • Siège:utérus surtout (myomètre) plus rarement, paroi digestive, ou derme.
                    • Histologie : faisceaux de cellules fusiformes comportant un cytoplasme éosino-
                      phile assez abondant. pas d'anomalies des cellules.
                       Il s'agit au niveau de l'utérus, d'une lésion hormonodépendante (oestrogènes), de
                       nature dystrophique plutôt que tumorale.

2.5 Rhabdomyomes.      Tumeurs bénignes du muscle strié
                       Très rares


                               Tumeurs bénignes conjonctives - Histologie normale :                   110
                                   Siège : larynx, pharynx et coeur (enfant).

2.6 Chondromes.                     Tumeurs bénignes du cartilage
                                    Siège : petits os des mains et des pieds.
                                    Nodules intra-osseux, constitués de cartilage d'aspect normal.
                                    Parfois multiples : chondromatose.


2.7 Ostéomes                        Tumeurs bénignes du tissu osseux.
                                    Rares : os de la face


2.8 Schwannomes                     Tumeurs bénignes des cellules de Schwann
                                    Siège : très variable : trajet d'un nerf.
                                    Nodule blanchâtre, fasciculé.
                                   Histologie: faisceaux de cellules fusiformes. La disposition des noyaux "en palis-
                                   sade" permet de différencier un schwannome d'un fibrome ou d'un leiomyome.



3- Problèmes du classement des tumeurs conjonctives
                                   de 2 types :

3.1 détermination du type his-     Parfois très difficile à préciser par la morphologie seule.
tologique exact                    Le diagnostic est possible grâce à l'immunohistochimie, qui permet de détecter
                                   l'expression de marqueurs tissulaires :
                                   - vimentine (filament intermédiaire commun aux cellules conjonctives)
                                   - actine α musculaire lisse
                                   - myosine
                                   - protéine S100 (cellules de Schwann).


3.2 distinction d'une tumeur        Parfois difficile, car certains sarcomes ont peu d'atypies cellulaires et de mitoses.
maligne (sarcome)                   Les tumeurs bénignes existent-elles réellement ?
                                    Plusieurs types de TB épithéliales et conjonctives sont considérés comme :
                                 • des lésions dystrophiques (hyperplasies) dues à un déséquilibre hormonal : adé-
                                   nomyome de la prostate, fibroadénome du sein, leiomyome utérin
                                 • des malformations congénitales : angiomes
                                 • des hyperplasies épithéliales d'origine virale : papillomes, condylomes
                                 • des états précancéreux : adénomes coliques, condylomes génitaux.
                                    Le groupe classique des "tumeurs bénignes" est donc probablement constitué de
                                    lésions hétérogènes :
                                   - certaines n'étant pas de véritables tumeurs
                                   - d'autres correspondant à des stades précoces de cancers.
                                    Leur ressemblance morphologique et évolutive (lésions bien limitées, d'évolution
                                    habituellement locale) justifie cependant encore leur regroupement, leur physiopa-
                                    thologie exacte n'étant pas encore totalement connue.




                                               Problèmes du classement des tumeurs conjonctives                        111
                                           Dysembryogénèses et tumeurs
                                               dysembryoplasiques


1- Généralités
                                 Il s'agit de l'étude des malformations constitutionnelles : celles des individus dont la
                                 conformation s'écarte de celle qui est habituelle à son espèce ou à son sexe. C'est la
                                 conséquence d'un trouble plus ou moins profond de l'embryogénèse (= dysem-
                                 bryogénèse ou dysgénèse). On y ajoutera l'étude des tumeurs nées de ces ano-
                                 malies.
                                 Ces affections s'opposent aux maladies acquises.


1.1 Caractères des dysem-        Définitif : anomalie spontanément irréversible (ce qui élimine les déformations)
bryogénèses                      Gravité variable : certains sont bénignes, d'autres léthales
                                 Les anomalies sont souvent associées, multiples
                                 Evolution : parfois fixées, parfois évolutives, soit sous une forme tumorale, soit sous
                                 une forme métabolique. Cette évolution peut les révéler cliniquement plus ou moins
                                 tard au cours de la vie.


1.2 Classification               Les malformations affectent diverses parties de l'individu :
                              • Morphodysplasie externe : anomalie de la conformation externe du sujet
                              • Morphodysplasie interne (macro ou microscopique) : anomalies de nombre, de
                                formes, de structures d'un ou de plusieurs organes
                              • Histiodysplasie : altération de la qualité d'un tissu (dans son ensemble ou locali-
                                sée) avec possibilité de dérèglement physiologique par exemple par perturbation
                                d'un système enzymatique.
                              • Les malformations peuvent affecter divers "feuillets embryologiques" isolément ou
                                en association.


1.3 Fréquence                    Difficile à apprécier car souvent ce sont des anomalies bénignes latentes ; fréquence
                                 variable avec les espèces.
                                 En 1962, on a pu chiffrer à 1,8% la responsabilité des dysgénèses dans les décès
                                 survenus pendant la première année de la vie.



1.4 Modalités de manifesta-   • Anomalie congénitale manifestée dès la naissance. Si elle est importante, le
tions des dysgénèses            sujet, non viable, est un monstre (tératologie)
                              • Anomalie constitutionnelle (terme plus large) : elle se manifeste cliniquement
                                après une durée variable et peut ne pas s'extérioriser cliniquement
                              • Anomalie familiale : rencontrée dans une fratrie, chez plusieurs sujets nés des
                                mêmes parents
                              • Anomalie héréditaire : retrouvée identique chez les parents et les enfants.
                                 Ces termes ne sont pas synonymes. Rappelons qu'une "dysplasie" est aussi un
                                 trouble de la maturation d'un tissu : renouvellement rapide (cf. lexique).




                                                                     Généralités                                     112
2- Etiologie
                                  Les gamètes (ovule + spermatozoïde) --> oeuf --> embryon --> foetus --> nouveau-
                                  né. La cause de la dysgénèse peut siéger aux diverses étapes précédant la nais-
                                  sance.


2.1 Dysgénèse précoce liée à      Détermination endozygotique. Il peut s'agir d'anomalie de la fécondation ou des
des facteurs anormaux pré-        gamètes.
sents dans l'oeuf            •    Transmission d'un gamète normal (héréditaire)
                             •    Accident dans la formation d'un gamète (surtout l'ovule de vie beaucoup plus lon-
                                  gue) ou mutation
                                  On distingue les gènes pathologiques et les anomalies plus globales des chromoso-
                                  mes (exemples : aberrations chromosomiques : étude de la caryotype)


2.2 Dysgénèse due à une           Embryopathie acquise, à détermination péristatique, post-gamétique.
maladie de l'embryon, dont        L'agent pathogène frappe l'embryon par l'intermédiaire de l'organisme maternel.
on observera les séquelles        L'embryon est fragile, surtout du 15ème jour à la fin du 3ème mois de la vie instanta-
                                  née pendant la période d'organogénèse.
                                  La date de l'agression compte plus que la nature de l'agresseur : notion de "calen-
                                  drier embryologique":
                             • Période d'axation (12 jours) : "oeuf"
                             • Période d'organogénèse (2 mois) : "embryon"
                             • Période de croissance (terme) : foetus"
                                  Diverses possibilités peuvent se rencontrer :

                                 2.2a L'arrêt du développement entraîne une agénésie.
                             • Si celle-ci frappe un groupement cellulaire qui possède un pouvoir inducteur, on aura
                               une suite d'agénésies en cascade.
                             • Si l'agénésie laisse un hiatus, un vide, on parle de dysraphie (exemple : bec de liè-
                               vre).
                             • Si l'agénésie ne sépare pas deux ébauches parées et symétriques, persiste une
                               fusion anormale.

                              2.2b Au contraire, l'arrêt d'une régression normale d'un groupe cellulaire laisse
                             persister un vestige (cf. plus loin).

2.3 Les agents tératogènes       2.3a Agents mécaniques : exiguité utérine par exemple
sont nombreux :
                                 2.3b Agents physiques et chimiques :
                             •    Température anormale (surtout si l'oeuf est "libre" : incidents de couvaison)
                             •    Radiations ionisantes (trois premiers mois)
                             •    Toxiques : alcool, éther, Co
                             •    Médicaments "cytostatiques" utilisés dans le traitement des cancers. Une étude
                                  expérimentale anormale de tératologie est nécessaire pour tous les médicaments.

                                 2.3c Facteurs immunologiques
                                  La mère peut s'immuniser contre les antigènes foetaux (exemple : facteur Rhésus)



                                                                       Etiologie                                    113
                                    2.3d Maladies infectieuses : viroses (rubéole) - toxoplasmose

                                    2.3e Troubles métaboliques et endocriniens : anoxie-hormonothérapie- diabète



3- Vestiges

3.1 Définition :                     Persistance chez l'enfant ou l'adulte de structures n'ayant une existence normale
                                     que chez le foetus ou l'embryon. Dus à un défaut de régression : c'est un anachro-
                                     nisme. Très souvent latents cliniquement.


3.2 Les deux variétés de ves-       3.2a Reliquats embryonnaires : latents, sans incidence pathologique
tiges :
                                    3.2b Vestiges transformés
                                     Diverses modalités pathologiques peuvent les révéler cliniquement :
                                • Formation d'un kyste : par sécrétion des cellules bordantes du vestige (tractus thy-
                                  réoglosse).
                                • Inflammation : l'infection des restes paradentaires de Malassez : kystes radiculo-
                                  dentaires.
                                • Cancérisation : d'autant plus fréquente et redoutable qu'elle porte sur des forma-
                                  tions demeurées à un stade évolutif plus précoce (tumeurs des blastèmes).
                                     exemples : tumeur rénale de WILMS du jeune enfant.


3.3 Classification                   Très nombreux, on peut les classer en 4 catégories :
                                • Vestiges de canaux : transformés en kystes parfois fistulisés.
                                • Vestiges de poche : branchiaux (cou) ou sinus paravertébraux coccygien (kyste
                                  pilonidal).
                                • Vestiges de bourgeons pleins
                                     - bourgeons épidermiques - épithélioma baso-cellulaire cutané
                                  - chorde dorsale - chordome (tumeur à malignité locale)
                                • Cancers des blastèmes embryonnaires : lésion qui a persisté parce qu'elle était
                                  tumorale d'emblée (ex : rétinoblastome).



4- Les hétérotopies dysgénétiques ou chorista

4.1 Définition                       Localisation anormale du tissu ou d'organe de structure normale (mal position, ecto-
                                     pie).
                                     A différencier
                                •    des organes surnuméraires
                                •    des ptoses acquises par insuffisance de fixation
                                •    des interprétations des épithéliums
                                •    des greffes tissulaires (hétérotopies acquises)
                                     La topographie abérrante peut altérer progressivement la structure et la fonction tis-
                                     sulaires (anomalie de la spermatogénèse des testicules ectopiques).



                                                                                Vestiges                               114
4.2 Mécanismes de formation • Blocage de la migration cellulaire (testicule ectopique)
                            • Division d'un organe en formation = étranglement, décrochage, entraînement
                            • Hétéroplasie : différenciation anormale d'un organe en cours de développement


4.3 Evolution                 • Souvent latente : hétérotopie dysgénétique assimilée
                              • Lésions réactionnelles du tissu hôte : elles peuvent se comporter comme un corps
                                étranger.
                              • Pathologie propre au tissu en situation anormale : ulcère du diverticule de Meckel dû
                                à une hétérotopie de tissu gastrique.
                              • Cancérisation possible : parfois plus fréquente que pour le tissu normalement placé
                                (testicule ectopique)


4.4 Exemples                       Très nombreux
                              •    kystes épidermiques intradermiques (loupes du cuir chevelu)
                              •    thyroïdes aberrantes (cou, thorax), rates ectopiques
                              •    pancréas aberrants (parfois hémorragiques ou sténosants)
                              •    endométriose : chorista ou acquise ?




5- Les hamartomes (Albrecht, 1904)

5.1 Définition                     Structure anormale d'un tissu normalement situé.
                                   Mélange sans ordre de tissus indigènes, avec excès d'un ou plusieurs constituants.
                                   Erreur du développement tissulaire par vice ou absence d'organisation.


5.2 Caractères généraux            Souvent volumineux, visibles, réalisant par eux-mêmes une "tumeur macroscopi-
                                   que" (non proliférante), ils peuvent donner naissance à des cancers (hamartoblasto-
                                   mes).
                                   Les tissus sont toujours adultes et différenciés (différents avec les vestiges).
                                   Caractère héréditaire fréquent avec révélation tardive.
                                   Intéressant souvent les dérivés ectodermiques et du mésoderme (ectomésen-
                                   chyme).


5.3 Classification                 3 catégories :

                                  5.3a Hamartome solitaire
                                   Anomalie isolée due à un trouble tardif de l'induction locale dans le développement
                                   de la région (hémangiome ou lymphangiome cutané, naevus mélanique, hamarto-
                                   chrondrome pulmonaire).

                                  5.3b Hamartome monosystémique
                                   Caractère hérédo-familial certain. Il s'agit soit de lésions multiples de même struc-
                                   ture (polypose colique familiale, maladie de RENDU-OSLER, maladie exostosante),
                                   soit des lésions polymorphes plurifocales mais dont tous les éléments ont la même
                                   origine embryoplasique (neurofibromatose de Recklinghausen : taches "café au lait",
                                   neurofibromes, méningiomes, neuronaevi ; dysembryoplasie de la crête neurale
                                   donnant mélanoblastes et cellules de la gaine de Schwann).


                                                        Les hamartomes (Albrecht, 1904)                               115
                                5.3c Hamartomes polysystémiques
                                  Plusieurs variétés tissulaires sans parenté embryologique sont touchées. Action d'un
                                  agent tératogène précoce agissant sur les divers feuillets.
                                  Exemple : sclérose tubéreuse de BOURNEVILLE : phacome rétinien, adénomes
                                  sébacés de la face de PRINGLE, angiomyolipomes rénaux, rhabdomyomes cardia-
                                  ques
                                  N.B. : vestiges, hétérotopies dysgénétiques et hamartome sont regroupés sous le
                                  nom de dysembryoplasies.



6- Les tératomes

6.1 Définition                    Tissu de localisation et de structure anormales. Malformation presque toujours volu-
                                  mineuse, composée de tissus multiples, étrangers à la région qui les environne et ne
                                  provenant pas d'elle.
                                  Ils peuvent conserver des caractères foetaux ou embryonnaires : ils sont donc à la
                                  fois hamartome, choristome et parfois vestige.
                                  Ils peuvent évoluer sur un mode cancéreux après une phase latente ou d'emblée
                                  (tératocarcinome). Il faut alors les différencier des mésenchymomes : tumeur des tis-
                                  sus mésenchymateux où une différenciation aberrante est apparue.


6.2 Macroscopie et topogra-     6.2a Aspect macroscopique
phie
                                  Tératomes kystiques : parfois très volumineux, grossissement par sécrétion dans
                                  la formation, de mucus par exemple ; souvent bénins.
                                  Exemple : "kyste dermoïde" de l'ovaire
                                  Tératomes solides : évoluant souvent sur un mode cancéreux.

                                6.2b Localisation

                                          6.2b1 Tératomes   gonadiques : ovariens bénins, testiculaires malins

                                          6.2b2 Tératomes   extragonadiques :
                               • Tératomes axiaux externes : rares, évidents dès la naissance, adhérents à une
                                 extrêmité de l'axe vertébral, en continuité avec les téguments : cou, pharynx (épi-
                                 gnates qui sortent par la bouche ou le nez), du cordon ombilical, sacroccygiens
                                 (énormes).
                               • Tératomes axiaux internes : médians ou paramédians : épiphysaires, médiasti-
                                 naux, rétropéritonéaux.


6.3 Constitution microscopi-      Très souvent grande hétérogénéité tissulaire (tératomes complexes).
que                               Parfois, quelques composants disparaissent (tératomes simplifiés).
                                  La maturation tissulaire est parfois plus ou moins avancée : tératome immature et
                                  tératome mature "adulte" (ou tératome coétan). Parfois, tératome mixte mature et
                                  immature.
                                  Etude analytique des tissus rencontrés (souvent associés) :
                                  - Formations blastuléennes : boutons embryonnaires




                                                                     Les tératomes                                 116
                                    - Formations plus différenciées : mésenchyme, neuro-épithélium, trophoblaste (secrète des
                                    prolans)
                                    - Formation foetoïde plus ou moins achevée (membres...)
                                    - Formations adultes organoïdes ou histioïdes
                                    Il n'y a pas de tissu gonadique dans les tératomes extragonadiques.


6.4 Evolution générale des        6.4a Tératomes bénins
tératomes
                                    Toujours formés de tissus adultes matures. Cette maturation lente explique le
                                    volume important de ces formations, bien tolérées longtemps par l'organisme. La
                                    régression de certains tissus ---> tératomes simplifiés.

                                  6.4b Tératomes malins
                                    Deux possibités :
                                 • L'une est rare : cancérisation d'un tissu adulte d'un tératome mature
                                 • Le tératome immature a presque toujours un pronostic malin. La malignité peut
                                   alors être totale (formations blastuléènnes) ou partielle, limitée à l'un des consti-
                                   tuants cellulaires.


6.5 Interprétation des térato-    6.5a Les tératomes congénitaux : c'est un "jumeau inorganisé" :
mes
                                    soit individu régressé et inclus dans l'hôte
                                    soit ébauche soustraite dès le début de la vie embryonnaire à l'inducteur primaire,
                                    sur un oeuf unique : c'est une anomalie de la ligne primitive de l'embryon (WILLIS).

                                  6.5b Les tératomes gonadiques et axiaux internes non congénitaux :
                                    Ils se développent à partir d'une cellule multipotente : leur développement est calqué
                                    sur celui de l'oeuf, avec passage accéléré par les stades de pseudo-oeuf, de téra-
                                    tome immature et de tératome mature. A chaque stade peut survenir une cancérisa-
                                    tion qui empêche la maturation de se produire. C'est le seul cas où l'on puisse
                                    trouver des boutons embryonnaires.
                                    D'où vient cette cellule multipatente, ce pseudo-oeuf ? Deux théories explicatives
                                    sont proposées :
                                                  théorie de RIBBERT : la cellule multipotente dérive de l'oeuf du porteur
                                    (comme pour les tératomes congénitaux) et se développe après une période de
                                    latence inactive. Le tératome apparait donc comme "un jumeau inorganisé".
                                                   théorie de PEYRON : la cellule multipotente provient de la gonade,
                                    c'est une cellule germinale, qui, par pathogénèse, va se multiplier. Le tératome appa-
                                    rait ici comme le "fils monstrueux" de son porteur.



7- Les tumeurs dysembryoplasiques
                                    Il faut bien distinguer deux entités tout à fait différentes :


7.1 Dysembryoplasies volu-          Elles constituent par elles-mêmes une "tumeur" au sens purement macroscopique
mineuses                            du terme, une formation anormale dans l'organisme, sans qu'il s'agisse d'une "proli-
                                    fération cellulaire autonome", sens qui doit être réservé actuellement au terme
                                    tumeur.
                                    Par exemple, l'hamartochondrome pulmonaire, le kyste pleuropéricardique.



                                                           Les tumeurs dysembryoplasiques                                  117
                                Certaines formations peuvent augmenter de volume, sans pour cela devenir des
                                tumeurs vraies : un tératome kystique de l'ovaire grossit par sécrétion de mucus par
                                exemple dans une cavité revêtue d'un épithélium glandulaire, sans qu'il n'y ait
                                aucune multiplication cellulaire.


7.2 Proliférations néoplasi-    ce sont les vraies tumeurs dysembryoplasiques que nous allons passer en revue.
ques (tumeur vraie) dévelop-
pées à partir d'une            7.2a Cancérisation des vestiges
dysembryoplasie
                                D'autant plus fréquentes et redoutables qu'elles dérivent d'une formation demeurée
                                à un stade évolutif plus précoce. L'âge du vestige détermine aussi la morphologie du
                                cancer qui en dérive : un vestige très précoce donnera un cancer très polymorphe ;
                                un vestige tardif donnera un cancer proche de celui qu'aurait formé le tissu normal
                                adulte qui en dérive.

                                        7.2a1 Les   tumeurs (cancers) des blastèmes embryonnaires
                                Il s'agit ici de cancérisation survenue chez l'embryon, donnant naissance à une
                                tumeur présente dès la naissance : le blastème cancérisé a persisté parce qu'il est
                                tumoral, dans l'organisme qui seul a poursuivi sa maturation. Ce sont des cancers
                                d'évolution rapide, se dévoilant chez le jeune enfant, polymorphes vu les potentiali-
                                tés évolutives des blastèmes embryonnaires.
                                               tumeurs du blastème rénal (néphroblastome, Wilms, adénocarci-
                                nome embryonnaire) : prolifération élaborant des néphrons caricaturaux et aussi du
                                conjonctif (cartilage, os, muscle lisse ou strié) et formation épidermoïde et nerveuse.
                                Un élément peut devenir majoritaire (tumeur de Wilms à forme de rhabdomyosar-
                                come)
                                             hépatoblastome
                                            tumeur des blastèmes neurogènes : rétinoblastome, médullo-blas-
                                tome (cervelet), sympathoblastome (surrénale et ganglions)
                                             tumeurs myogènes des blastèmes embryonnaires : rhabdo-myo-
                                sarcome alvéolaire juvénile ou sarcome rhabdopoïétique dit botryoïde : aspect de
                                grappes polypeuses translucides.

                                        7.2a2 Les   vestiges secondairement cancérisés
                                             crâniopharyngiome : tumeur à malignité locale née de vestiges du
                                canal pharyngohypophysaire
                                             adénocarcinome papillaire de la voûte vésicale nés des vestiges de
                                              épithélioma basocellulaire cutané : origine vestigiale ou annexielle
                                discutée
                                             adamantimomes : à partir des vestiges paradentaires de la mandibule
                                             chordome : reliquats de la chorde dorsale cancérisée (cellules physa-
                                liphores).

                               7.2b Cancérisation des hétérotopies dysgénétiques
                                Peuvent entraîner la formation de tumeurs identiques à celles des tissus en situation
                                normale.
                                Exemple : le testicule ectopique se cancérerise plus souvent que le testicule en posi-
                                tion normale. Le cancer est parfois bilatéral.

                               7.2c Cancéristion des hamartomes
                                Leur volume important réalise une "tumeur" au sens purement macroscopique. Le


                                                       Les tumeurs dysembryoplasiques                              118
   type cellulaire prépondérant peut proliférer sous forme autonome réalisant un
   hamartoblastome.
                  mélanoblastome
                  épithélioma développé sur naevus sébacé : trichoépithéliome
                  schwannome malin de la maladie de Recklinghausen
                  épithélioma sur polypose colique familiale : de règle
                  épithélioma rénal à cellules claires du rein dans la maladie de
   Bourneville.

 7.2d Cancérisation des tératomes (dysembryomes)
• Tératomes embryonnaires (immatures) : tissu blastuléen et embryonnaire. Les for-
  mes blastuléennes sont de malignité totale. Les formes embryonnaires sont à mali-
  gnité partielle. A signaler le choriocarcinome (trophoblastome), l'épithélioma
  ectoblastique.
• Tératomes adultes (matures) : cancérisation possible, au même titre qu celle des
  tissus "adultes" du porteur (malignité "partielle"), d'une seule lignée cellulaire).
• Tératomes mixtes : leur évolution est identique à celle des tératomes embryonnai-
  res.




                         Les tumeurs dysembryoplasiques                           119
                       Biologie de la cellule cancéreuse. Le tissu
                        cancéreux, le stroma. La carcinogénèse


1- Caractéristiques du cancer

1.1 In vivo :          Prolifération cellulaire illimitée autonome, capable de dissémination à distance.
                       Signes morphologiques :
                          .Anomalies cytologiques nucléaires et cytoplasmiques
                          .Anomalies des mitoses
                          .Différenciation cellulaire variable.
                          .Infiltration des tissus voisins, nécrose
                          .Anomalies cytogénétiques :
                          .Anomalies chromosomiques observées dès 1900 (Boveri) : souvent comple-
                          xes, en grande partie aléatoires (instabilité chromosomique des cellules cancé-
                          reuses). En particulier, anomalies quantitatives, acquises au cours de
                          l'évolution de la tumeur:
                          .cellules tétraploïdes (doublement du matériel génétique)
                          .cellules aneuploïdes (nombre de chromosomes différent de 46)
                       Certaines anomalies qualitatives spécifiques d'un type de tumeur :
                       3 types principaux :
                          .délétion (perte d'une partie d'un chromosome)
                          .translocation (transfert d'un fragment de chromosome sur un autre chromo-
                          some)
                          .inversion
                       ex :
                       t(8; 14)(q24;q32) ou t(2;8) ou t(8;22): lymphome de Burkitt
                       t(9;22)(q34;q11): leucémie myéloïde chronique.
                       t(11;22)(q24;q12): sarcome d'Ewing (osseux).
                       La signification de ces anomalies dans l'apparition du cancer (cancérogenèse) n'a
                       été comprise que récemment, grâce au développement de la biologie moléculaire.


1.2 In vitro :         Les cellules cancéreuses peuvent être cultivées in vitro, ce qui permet d'étudier leur
                       structure et leurs propriétés.
                       Certaines cellules normales peuvent par ailleurs être "transformées" in vitro : elles
                       acquièrent des caractéristiques des cellules cancéreuses.
                       Les tests permettant de démontrer le caractère tumoral de cellules consistent en
                       une inoculation à un animal compatible, qui développe un cancer :
                          .animal syngénique (même espèce et même type d'histo-compatibilité)
                          .animal immunodéficient: souris "nude", sans thymus (sans immunité cellu-
                          laire).
                       La transformation cellulaire peut être obtenue :
                          .essentiellement après infection par des virus oncogènes (retrovirus à ARN,
                          certains virus oncogènes à ADN)
                          .par transfection dans des cellules cibles, d'ADN ou de chromosomes prove-
                          nant de virus oncogènes, de cellules transformées ou de cancers.


                                                      Caractéristiques du cancer                         120
                                            .plus rarement, avec des produits chimiques carcinogènes
                                            .rarement, après exposition à des radiations ionisantes ou UV



2- Caractéristiques des cellules transformées et des cellules
cancéreuses in vitro :

2.1 Anomalies morphologi-              Augmentation du rapport nucléo cytoplasmique, pléomorphisme cellulaire (caracté-
ques                                   ristiques utilisées pour le diagnostic en cytopathologie)


2.2 Anomalies chromosomi-              Aneuploïdie , réarrangements chromosomiques. Certaines cellules ont une grande
ques                                   instabilité chromosomique, d'autres sont stables.


2.3 Modifications antigéni-         2.3a Acquisition d’expression antigénique
ques
                                       En particulier, en cas de cellules transformées par un virus, expression d'antigènes
                                       viraux membranaires ou intracellulaires. Expression d'antigènes tumoraux = mar-
                                       queurs tumoraux
                                       ex: antigènes foetaux, présents à l'état normal seulement sur les cellules embryonnaires :
                                             antigène carcino-embryonnaire (ACE) marqueur de cancers épithéliaux
                                             alpha-foetprotéine, marqueur de cancers du foie, de certains cancers de l'ovaire et du testicule.


                                    2.3b Perte de certains antigènes
                                        Exprimés par les cellules normales
                                       ex: antigènes d'histocompatibilité HLA.


2.4 Modifications de la mem-        2.4a Type de modification
brane cellulaire
                                       Non seulement dans sa structure antigénique protéique, mais aussi dans sa consti-
                                       tution en glycoprotéines et glycolipides
                                       ex : effet agglutinant de lectines, d'origine végétale, qui se fixent sur certains glucides.


                                    2.4b Concéquences

                                                    2.4b1 Ces      altérations membranaires perturbent les interactions cellulaires :
                                 • Reconnaissance des cellules entre elles, par contact membranaire
                                 • Adhérence intercellulaire
                                 • Transmission de signaux de régulation entre cellules, contrôlant la croissance, le
                                   mouvement, le métabolisme cellulaire (facteurs de croissance).

                                                    2.4b2 Ces   anomalies expliquent le comportement anormal des cellules can-
                                                            céreuses en culture :
                                 • Perte de l'adhésivité intercellulaire : par modification des glycoprotéines de sur-
                                   face et défaut de synthèse de fibronectine.
                                 • Perte de la dépendance d'ancrage et de l'inihibition de contact : les cellules can-
                                   céreuses peuvent se multiplier dans un milieu semi-liquide, sans support solide
                                       Elles restent mobiles et continuent à se multiplier quand elles entrent en contact,
                                       contrairement aux cellules normales.




                          Caractéristiques des cellules transformées et des cellules cancéreuses in vitro :                                  121
                                            2.4b3 Croissance     tumorale favorisée
                                  La croissance des cellules tumorales en culture nécessite moins de facteurs de
                                  croissance que celle des cellules normale. Il y a production de facteurs de crois-
                                  sance par les cellules tumorales (stimulation autocrine).
                                  L'acquisition de ces propriétés est liée à l'expression de gènes (oncogènes)
                                  découverts grâce à l'étude des cellules transformées par les rétrovirus et des expé-
                                  riences de transfection. Ces gènes jouent un rôle important dans le contrôle de la
                                  croissance et de la différenciation cellulaire. Les oncogènes et les facteurs de
                                  croissance sont des éléments-clefs de la cancérogenèse.



3- Les mécanismes de la cancérogenèse

3.1 Introduction                  Les connaissances actuelles proviennent : des études expérimentales (chez l'ani-
                                  mal et cultures cellulaires) ainsi que des études cliniques et épidémiologiques :
                                       - Incidence du cancer, variations géographiques
                                       - Rôle du mode de vie, de l'exposition à des agents carcinogènes,
                                  Il apparait ainsi que le cancer est dû à des facteurs chimiques, physiques, biolo-
                                  giques et génétiques souvent associés entrainant des modifications du
                                  génome cellulaire.
                                  Ces facteurs peuvent être divisés en :
                               • Facteurs intrinsèques : ce sont les facteurs génétiques, liés à l'âge, physiologiques
                                 (état immunitaire ou hormonal).
                               • Facteurs extrinsèques (de l'environnement). Ces différents facteurs extrinsèques
                                 et intrinsèques ont de nombreuses interactions.
                                  ex: cancer de la peau : rôle : de l'exposition au soleil
                                                             de facteurs génétiques: pigmentation cutanée.


3.2 Facteurs intrinsèques de      La croissance d'un cancer dépend du pouvoir de prolifération des cellules tumorales,
la carcinogénèse :                mais aussi de la capacité de défense de l'hôte.

                                3.2a Réponse locale : le stroma
                                  La croissance tumorale nécessite une interrelation complexe avec les tissus voisins:
                                  multiplication de néo-vaisseaux (capillaires) :
                               • Angiogenèse tumorale, sous l'influence de facteurs angiogéniques spécifiques et
                                 non spécifiques (capables de stimuler la migration, la différenciation et la proliféra-
                                 tion des cellules endothéliales).
                               • Prolifération de fibroblastes et production de collagène
                               • Attraction de macrophages et cellules phagocytaires (destruction des cellules mor-
                                 tes).
                               • Attraction et prolifération de lymphocytes, reflétant la réponse immune anti-tumo-
                                 rale.
                                  Ces différents éléments de la réponse locale aboutissent à la constitution du
                                  stroma: tissu conjonctivo-vasculaire normal provenant de l'hôte, ayant un rôle
                                  de nutrition et de soutien, indispensable à la croissance tumorale.
                                  L'importance de la "stroma-réaction" a une valeur pronostique démontrée pour cer-
                                  taines tumeurs.
                                  Ex : Carcinome médullaire du sein, riche en lymphocytes, de meilleur pronostic
                                       Maladie de Hodgkin (lymphome) avec déplétion lymphocytaire, de mauvais pronostic.
                                      Certains carcinomes (sein) avec un stroma très fibreux, riche en collagène, rétractile (squirrhes)


                                                         Les mécanismes de la cancérogenèse                                        122
   auraient une croissance assez lente.
   Quand la néo-vascularisation est insuffisante, les cellules tumorales les plus éloi-
   gnées des vaisseaux se nécrosent.
   D'une manière générale, la stroma-réaction est beaucoup plus développée dans les
   tumeurs épithéliales (carcinomes) que dans les tumeurs conjonctives (sarcomes),
   où elle est réduite au réseau de capillaires.

 3.2b Réponse immune anti-tumorale
   De nombreuses cellules cancéreuses expriment de nouveaux antigènes, contre les-
   quels se développe une réponse immune. Cela est particulièrement vrai pour les
   tumeurs induites par des virus (expression d'antigènes viraux par les cellules
   tumorales). Dans la théorie de la "surveillance immunitaire", proposée par Bur-
   nett, on admet que de nombreuses cellules cancéreuses sont produites dans l'orga-
   nisme et sont éliminées par le système immunitaire, qui les reconnaît comme
   étrangères. Un cancer ne surviendrait qu'en cas de défaillance de la surveillance
   immunitaire. Cette théorie ne semble pouvoir être appliquée qu'aux cancers viro-
   induits.
   ex: chez l'homme, en cas de déficit immunitaire (traitement immunosuppresseur, SIDA) seulement cer-
   tains cancers ont une fréquence accrue : papillomes, carcinomes, certains lymphomes (tumeurs pour les-
   quelles un facteur étiologique viral est probable).


 3.2c Facteurs hormonaux
   L'état hormonal a probablement une importance sur la croissance de certains can-
   cers, mais il n'est pas certain que les hormones aient un rôle au stade initial d'appa-
   rition du cancer.
    Ex : . chez l'animal, certains cancers induits par des carcinogènes chimiques se développent préféren-
   tiellement dans un sexe ou dans l'autre.
          . chez l'homme, l'hormonodépendance du cancer du sein est bien établie. Elle est utilisée à titre
   thérapeutique: la progression tumorale est freinée par un antagoniste des oestrogènes (tamoxifène), qui
   bloque les récepteurs oestrogéniques, et/ou l'ablation des ovaires.


 3.2d Susceptibilité génétique au cancer :
   Chez l'animal, la grande variabilité de sensibilité aux agents carcinogènes néces-
   site des études faites sur des animaux génétiquement identiques, obtenus par croi-
   sements consanguins successifs (souches pures).
   Chez l'homme, les études épidémiologiques ont démontré que les facteurs d'envi-
   ronnement (chimiques, radiations, virus) jouent un rôle prédominant dans l'apparition
   de nombreux cancers (ex: cancer bronchique dû au tabac).
   Les facteurs génétiques ont un rôle très variable selon le type de cancer :
• Rôle mineur dans certains cancers induits par des carcinogènes chimiques (ex:
  cancer de vessie, après exposition aux amines aromatiques)
• Rôle prépondérant dans certains cancers familiaux, transmis sur un mode domi-
  nant (ex: rétinoblastome, polypose colique familiale).
• Rôle intermédiaire probable dans de nombreux cancers, avec interaction com-
  plexe entre les facteurs d'environnement et les facteurs génétiques. (ex: cancers
  cutanés, après exposition aux UV, plus fréquents dans la race blanche et chez les
  roux).

 3.2e Les mécanismes de la susceptibililté génétique au cancer
   Ils sont en partie connus:
• Variabilité génétique de la pigmentation cutanée (sensibilité aux UV)
• Variabilité génétique du métabolisme des agents carcinogènes chimiques, qui
  doivent souvent être activés (oxydation par cytochromes P450).


                         Les mécanismes de la cancérogenèse                                           123
                               • Transmission familiale d'une mutation ou d'une micro-délétion d'un gène de sus-
                                 ceptibilité, responsable du stade initial de la carcinogenèse.
                                  Ex:
                                  . polypose adénomateuse familiale : multiples polypes adénomateux coliques apparaissant dans
                                  l'enfance. développement d'un cancer colique avant 30 ans → gène de susceptibilité APC
                                  . rétinoblastome : tumeur oculaire de l'enfant; transmise sur un mode autosomique dominant → gène de
                                  susceptibilité Rb1
                                  . cancers familiaux :. colon : gènes de prédisposition hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2
                                                             . sein : gènes de prédisposition BRCA1, BRCA2
                               • Transmission familiale d'une anomalie des mécanimes de réparation de l'ADN
                                  . xeroderma pigmentosum: lésions et cancers cutanés, dûs à un déficit de la réparation des lésions de
                                  l'ADN dues aux UV
                                  . ataxie-télangiectasie: grande sensibilité aux irradiations, fréquence accrue de certains cancers (lympho-
                                  mes)
                               • Sensibilité génétique à certains virus oncogènes :
                                  Ex: carcinome du naso-pharynx, associé à une infection par le virus d'Epstein-Barr, en Asie du sud-Est.


                                3.2f Rôle de l'âge :
                                  La fréquence globale du cancer augmente avec l'âge. L'âge influence nettement
                                  l'incidence des différents types de cancer.
                               • Pic de fréquence dans l'enfance : il s'agit de cancers particuliers, dérivés de cellules
                                 du développement embryonnaire: néphroblastome, neuroblastome, rétinoblastome,
                                 leucémie lymphoblastique. En dehors des formes familiales, le mécanisme d'appari-
                                 tion de ces cancers de l'enfant n'est pas connu: carcinogenèse transplacentaire
                                 éventuelle?
                               • Cancers chez le jeune adulte : Ils sont assez rares et de types particuliers: ostéosar-
                                 comes, maladie de Hodgkin, cancers testiculaires. Peut-être en relation avec une sti-
                                 mulation hormonale ou un développement tissulaire intense ou une origine
                                 infectieuse.
                               • Les cancers de l'adulte augmentent de fréquence avec l'âge : en raison du temps
                                 d'exposition plus prolongé aux agents carcinogènes. La baisse d'efficacité des sys-
                                 tèmes de réparation de l'ADN et du système immunitaire n’est pas formellement
                                 démontrée.


3.3 Facteurs extrinsèques de      Trois groupes principaux : virus, substances chimiques, radiations ionisantes
la carcinogenèse                  L'étiologie virale de nombreux cancers animaux est connue depuis longtemps :
                                  virus du sarcome du poulet : Rous 1910
                                  virus du cancer du sein de la souris : Bittner 1930
                                  virus de la leucémie de la souris : Gross 1951....
                                  Chez l'homme, on connait l'implication de virus dans l'apparition de certains can-
                                  cers, les mécanismes exacts de la carcinogenèse n'étant que rarement clairement
                                  élucidés. Les altérations génétiques des cellules cancéreuses peuvent être secon-
                                  daires à l’incorporartion (intégration) du génome viral dans le génome cellu-
                                  laire. Mais cette intégration n'est pas démontrée pour tous les virus oncogènes. On
                                  trouve des virus oncogènes :
                               • Parmi différents groupes de virus à ADN
                               • Parmi les virus à ARN, seuls les rétrovirus sont oncogènes: au cours de leur cycle
                                 de vie dans la cellule-hôte, un ADN est copié à partir de leur ARN, grâce à une
                                 reverse transcriptase virale.

                                3.3a Virus oncogènes à ADN :
                                  Plusieurs cycles de vie dans la cellule-hôte sont possibles :
                                      .avec intégration de la totalité du génome viral
                                      .avec intégration d'une partie du génome viral


                                                         Les mécanismes de la cancérogenèse                                             124
   .sans intégration du génome viral, qui persiste dans la cellule sous une forme
   "épisomale".
Dans tous les cas, des gènes viraux jouent probablement un rôle actif dans la
transformation cellulaire, les mécanismes exacts étant cependant encore mal con-
nus.

        3.3a1 Adénovirus       :
Il en existe plus de 40 sérotypes humains. Certains sont capables de transformer
des cellules humaines en culture (Ad12, en particulier).
Il y a intégration d'une partie seulement du génome, comportant toujours les gènes
précoces E1A et E1B. Leur rôle n'est démontré dans aucun cancer humain.

        3.3a2 Virus   du groupe Herpès :
. Chez l'animal, le virus de Marek est responsable d'un lymphome du poulet. Un
vaccin vivant a été développé, ce qui ouvre des perspectives de prévention pour
les cancers humains viro-induits.
. Chez l'homme, il existe 6 virus bien connus du groupe herpès :
. herpès virus de type 1 (herpès labial) : HSV1
. herpès virus de type 2 (herpès génital) : HSV2
. cytomégalovirus (CMV)
. virus varicelle-zona (VZV)
. virus d'Epstein-Barr (EBV)
. HHV6 (human herpes virus 6)
Un nouveau virus herpès HHV-8, identifié récemment, serait à l'origine du sarcome
de Kaposi (prolifération vasculaire, observée en particulier chez les patients immu-
nodéprimés: SIDA...) et de certains lymphomes au cours du SIDA
Par ailleurs, les virus HSV1 et 2 et l'EBV sont incriminés dans des cancers.
. HSV1 et HSV2 transforment des cellules animales en culture. HSV2 a été incriminé
dans le cancer du col utérin, ce qui est actuellement remis en question.
. EBV : infecte 95% de la population: primo-infection inapparente chez l'enfant ou
mononucléose infectieuse, en cas de primo-infection plus tardive. Le virus persiste
ensuite toute la vie sous une forme latente (dans des lymphocytes B). Le lymphome
de Burkitt, fréquent chez l'enfant (endémique) en Afrique tropicale (zones d'infesta-
tion par le paludisme) est associé à une infection EBV dans 95% des cas.
L'EBV entraine in vitro "l'immortalisation" mais non la tranformation des lympho-
cytes B. Il persiste dans les celllules sous forme épisomale. Son intégration n'a pas
été démontrée jusqu'ici, dans des tumeurs (sauf en culture). Il existe par ailleurs des
lymphomes de Burkitt sporadiques, en dehors de l'Afrique tropicale, beaucoup plus
rarement associés à l'EBV. Tous les lymphomes de Burkitt comportent des anoma-
lies chromosomiques spécifiques, entrainant une activation de l'oncogène c-myc.
Le rôle du virus n'est ainsi pas clairement établi. Les lymphomes survenant chez
les patients transplantés, recevant un traitement immunosuppresseur, sont dans
près de 100%des cas associés à l'EBV.Le virus latent est réactivé, en raison du défi-
cit immunitaire, et entraine la prolifération des lymphocytes B.
Le carcinome du naso-pharynx est fréquent en Asie du Sud-Est. Les cellules
tumorales renferment l'EBV et expriment certains gènes viraux. On incrimine une
susceptibilité génétique à l'infection EBV. Des cofacteurs (plantes, tabac, dro-
gues...) participeraient à la carcinogenèse.




                      Les mécanismes de la cancérogenèse                           125
            3.3a3 Papovavirus       :
   3 types : papillomavirus, virus du polyome et SV40 (virus vacuolant simien)
   papilloma virus : responsables de papillomes (tumeurs bénignes) et de carcinomes,
   chez le lapin et les bovins (oesophage)
   Chez l'homme, il sont à l'origine des verrues des condylomes génitaux et ont été
   incriminés dans le cancer du col utérin : les types viraux 6 et 11 sont généralement
   associés à des lésions bénignes; les types 16 et 18 à des lésions précancéreuses et
   des cancers. Un autre agent carcinogène est probablement nécessaire (tabac...).
   Le virus persiste habituellement dans les cellules sous forme épisomale (non inté-
   grée). Son intégration est parfois observée dans les carcinomes.

            3.3a4 Virus   du polyome :
   Cause différentes tumeurs chez la souris. Tout le génome viral est intégré dans les
   cellules. La structure moléculaire du génome est entièrement connue et les gènes
   transformants sont identifés.

            3.3a5 Virus   SV40 :
   Virus simien, bien connu, intégré dans les cellules hôtes. Capable de transformer
   des cellules humaines en culture.

            3.3a6 Pox   virus :
   Chez l'homme, le virus du molluscum contagiosum est responsable d'une lésion
   cutanée bénigne.

            3.3a7 Virus   de l’hépatite
• Virus hépatite B : responsable d'un grand nombre d'hépatites chroniques, surtout
  dans les pays sous-développés. Incriminé dans le cancer du foie, très fréquent
  chez les porteurs chroniques du virus. D'autres agents carcinogènes sont incrimi-
  nés: aflatoxine. Le rôle exact du virus est mal connu. Son intégration dans le
  génome cellulaire, à proximité de gènes conntrôlant la division cellulaire, a été
  démontrée dans de rares cas. La vaccination contre l'hépatite B pourrait prévenir
  le cancer du foie. Elle est difficile à réaliser dans les pays sous-développés.
• Le virus de l'hépatite C : participe également à l'apparition de certains cancers du
  foie.

 3.3b Virus oncogènes à ARN (rétrovirus) :
   Chez l'animal, on distingue :
   Les rétrovirus transformants lents : virus des tumeurs mammaires de la souris,
   des leucémies aviaires. Le génome viral est intégré totalement ou partiellement.
   Les rétrovirus transformants rapides (sarcomes des rongeurs et des oiseaux, dif-
   férents virus leucémiques).
   Le génome de ces derniers renferme une séquence supplémentaire, les gènes v-
   onc (oncogènes viraux), identiques à des gènes présents dans les cellules norma-
   les: c-onc ou proto-oncogènes, qui interviennent dans le contrôle de la division cellu-
   laire.
   Il est admis que les rétrovirus transformants rapides dérivent des rétrovirus transfor-
   mants lents. Ils ont acquis au cours de l'évolution les gènes c-onc, d'origine
   cellulaire.
   Parmi les rétrovirus les plus connus :
   . les virus des leucémies du poulet comportent les oncogènes : v-myc,


                          Les mécanismes de la cancérogenèse                          126
     v-myb, v-erb A, v-erb B.
     . le virus du sarcome de Rous du poulet (au niveau duquel Temin a démontré l'existence de la trans-
     criptase reverse) comporte l'oncogène
     v-src
     . les virus des sarcomes de rongeurs comportent les oncogènes v-Ha-ras et v-Ki-ras.
     Chez l'homme, le seul rétrovirus actuellement connu est le virus HTLV-I, à l'origine
     de leucémies-lymphomes T. Ce virus transforme les lymphocytes T humains, sti-
     mulés par l'interleukine 2. La maladie est endémique dans le Sud du Japon, dans les
     Caraibes, où une partie importante de la population est infectée par le virus.

    3.3c Carcinogènes chimiques

              3.3c1 Généralités

     Les études épidémiologiques ont démontré depuis longtemps l'association de cer-
     tains cancers à des produits chimiques : XVIIIe siècle: cancer du scrotum des ramo-
     neurs (goudron). Cancer bronchique et tabac .... L'identification de l'agent
     carcinogène exact est souvent difficile, en raison de la composition chimique com-
     plexe de ces produits.
     La définition d'une substance carcinogène est difficile : certains produits (promo-
     teurs) augmentent l'efficacité d'autres produits, mais n'ont pas d'action carcinogène
     directe. Le pouvoir carcinogène est très variable : il est très faible pour le trichloré-
     thylène ettrès élevé pour l'aflatoxine.
     Les tests pour démontrer le caractère carcinogène comportent : des études longues
     et difficiles chez l'animal et des tests plus rapides : caractère mutagène chez des
     bactéries, la drosophile transformation cellulaire ...
     Mode d'action des substances carcinogènes : variable, parfois inconnu. Le carcino-
     gène entraine généralement des lésions de l'ADN. Les erreurs des systèmes de
     réparation de l'ADN peuvent entrainer : la mort cellulaire ou des mutations, à l'ori-
     gine de la carcinogenèse.
     Il existe différents types de substances carcinogènes.

              3.3c2   : Classement selon leur origine
•    Moisissures des plantes
•    Alimentation
•    Exposition professionnelle
•    Médicaments
•    Environnement naturel

              3.3c3 Classement     selon leur nature chimique :
• Carcinogènes aromatiques : dérivés du goudron. (Exemple : benzopyrène). Ils
  provoquent de nombreux cancers expérimentaux chez l'animal. Chez l'homme, ils
  entraînent des cancers dûs au tabac. Ils n'ont pas une action carcinogène directe,
  mais doivent subir une activation métabolique, par des enzymes d'oxydation. IIs
  sont capables de se lier à l'ADN.
     Une activation métabolique est nécessaire à l'action carcinogène. Les métabolites
     agissent directement sur l'ADN
     Ex : Amines aromatiques : le cancer de vessie chez l'homme exposé à l'aniline (colorant) est connu
     depuis le début du siècle. Du même groupe: 2-naphtylamine, benzidine...

• Carcinogènes azoïques : trouvés dans l'alimentation, les médicaments, l'industrie.
  ex: jaune de beurre (colorant) → cancer du foie chez le rat.
     .Agents alcoylants : Action carcinogène directe, sans activation métabolique,
     par action mutagène. Ex: moutarde azotée


                          Les mécanismes de la cancérogenèse                                        127
   . Médicaments (chimiothérapie): cisplatin, chlorambucil ...
   . Chlorure de vinyle (plastique industriel) → sarcome du foie
   . Aflatoxine B : produite par un champignon, dans les arachides ou le riz moisis.
   Le plus puissant des carcinogènes, en raison d'une forte capacité de fixation à l'ADN
   associé au cancer du foie, en Afrique, en association au virus de l'hépatite B.
• Métaux et fibres minérales : Leur action carcinogène serait due à leurs propriétés
  physiques. Plusieurs métaux responsables de cancers chez l'homme :
       . Arsenic: cancer cutané et bronchique
       . Beryllium, chrome et nickel : cancer du poumon, du nez
   fibres minérales :
       . Amiante (asbestose): mésothéliome (cancer de la plèvre) et du poumon.
• Carcinogènes non génotoxiques :
         . Pesticides organochlorés (lindane, dioxine ..) : stimuleraient directement la
   prolifération cellulaire, sans action sur l'ADN
       . Agents promoteurs : augmentent l'action d'autres classes de carcinogènes :
   phorbol esters, phénol, acides biliaires...
       . Hormones : agiraient par stimulation de la prolifération cellulaire.
         . Agents immunosuppresseurs: augmentent la fréquence des lymphomes
   viro-induits.

 3.3d Radiations ionisantes :

           3.3d1 Epidémiologie         :
   Cancers des mains des radiologues
   Leucémies après traitement par rayons X, pour des rhumatismes (délai de 5 à 30
   ans).
   Sarcome du foie après radiographies avec du thorotrast
   Leucémies et cancers chez les survivants après les explosions nucléaires de Naga-
   saki et Hiroshima.
   Cancers du poumon chez les mineurs, dans les mines d'uranium.

           3.3d2 Modèles      animaux :
   Leucémies et tumeurs solides, après irradiation (parfois par interaction avec un virus
   oncogène)

           3.3d3 Mécanismes         de la carcinogenèse :
   Les radiations ionisantes causent différents types de lésions de l'ADN (cassures,
   lésions des bases) entraînant :
       la mort cellulaire
       des mutations, par réparation incorrecte de l'ADN
       parfois des anomalies chromosomiques.

           3.3d4 Les    Ultraviolets :
• Epidémiologie : cancers de la peau plus fréquents chez les blancs, dans les zones
  exposées au soleil, chez les agriculteurs...



                         Les mécanismes de la cancérogenèse                          128
                                 Susceptibilité génétique : xeroderma pigmentosum : anomalie autosomique réces-
                                 sive, avec importantes lésions et cancers cutanés, liés à l'exposition au soleil.
                              • Mécanismes : Les UV entrainent des lésions de l'ADN, qui ne sont pas des cassu-
                                res : induction de dimères thymine T-T. Des anomalies de réparation de l'ADN
                                (contrôlée par différents gènes), de différents types, démontrées dans le xeroderma
                                pigmentosum, sont à l'origine des étapes initiales de la carcinogenèse.


3.4 Différents stades de la    3.4a Notion de période de latence
cancérogenèse.
                                 Une période de latence, généralement assez longue, est observée chez l'animal et
                                 chez l'homme après exposition à un agent carcinogène. Ex: leucémies secondaires
                                 à une irradiation chez l'homme : latence minimale de 18 mois, en moyenne de 5 ans,
                                 parfois de 15 à 20 ans.

                               3.4b Cancérogenèse en plusieurs étapes.
                                 On considère aujourd'hui que cette période de latence est due au fait que la transfor-
                                 mation cellulaire se produit en plusieurs étapes :

                                          3.4b1 Initiation   :
                                 L'agent carcinogène initial entraine des lésions génétiques cellulaires irréversi-
                                 bles, mais insuffisantes pour entainer la transformation. Les cellules sont cependant
                                 devenues plus sensibles à la survenue d'autres altérations. Il est probable que de
                                 nombreuses cellules "initiées" présentes dans l'organisme restent stables et n'évo-
                                 luent pas vers les stades ultérieurs de la carcinogenèse.

                                          3.4b2 Promotion        :
                                 Stade réversible, qui ne comporte pas de modifications de structure du génome
                                 caractérisé par une expression anormale de gènes, due à l'interaction :
                                 . des altérations génétiques survenues pendant le stade d'initiation et
                                 . de facteurs d'environnement, appelés "agents promoteurs".
                                 C'est à ce stade qu'interviennent les facteurs de type âge, alimentation, état hormo-
                                 nal et immunitaire. Les agents promoteurs agissent souvent au niveau de molécules
                                 ayant une fonction de récepteur. Les complexes "promoteur-récepteur" se lient à
                                 l'ADN et modifient l'expression de gènes de voisinage, dans les cellules initiées.
                                 Ex: hormones stéroides (oestrogènes et androgènes)→ agents promoteurs des cancers du foie et du
                                 sein. Interactions avec des récepteurs spécifiques (oestrogéniques et androgéniques).
                                 Dans certains systèmes expérimentaux (dose élevée de carcinogène), le stade de
                                 promotion n'existe pas.
                                 Au stade de promotion, des mesures de prévention du cancer sont possibles.

                                          3.4b3 Progression          :
                                 Stade irreversible, au cours duquel le cancer devient apparent. Il Comporte des
                                 altérations génétiques majeures, avec des anomalies du caryotype, qui évoluent
                                 constamment en raison d'une instabilité chromosomique. Les cellules tumorales
                                 ont perdu le contrôle de la conservation de la structure de leur génome au cours des
                                 divisions cellulaires.
                                 Ces anomalies croissantes vont de pair avec l'acquisition des différentes caracté-
                                 ristiques du cancer :
                              • Dédifférenciation
                              • Invasion
                              • Capacité de donner des métastases


                                                     Les mécanismes de la cancérogenèse                                     129
                              • Résistance à la chimiothérapie
                              • Echappement aux mécanismes du contrôle immunitaire de l'hôte
                              • Expression anormale de gènes (foetaux, par exemple).
                                 C'est à ce stade que le cancer est traité, dans un but curatif ou palliatif.


3.5 Les cibles moléculaires      Les gènes touchés par les altérations génétiques observées pendant les différents
de la cancérogenèse              stades de la carcinogenèse sont de 3 types :
                                      . Proto-oncogènes et oncogènes cellulaires
                                      . Gènes suppresseurs de tumeurs ou anti-prolifératifs
                                      . Gènes contrôlant la mort cellulaire programmée (apoptose).
                                 Dans les cellules normales, l'action conjuguée de ces 3 types de gènes maintient
                                 "l'homéostasie", en contrôlant la division, la différenciation, la mort cellulaire et
                                 la réparation de l'ADN.
                                 C'est l'accumulation d'anomalies génétiques successives qui aboutit au cancer :
                                 le plus souvent, il s’agit anomalies acquises, localisées au niveau des cellules
                                 somatiques. Parfois, anomalies transmises par les cellules germinales (muta-
                                 tions de gènes de susceptibilité) dans certains cancers familiaux. Au delà d'un cer-
                                 tain seuil, la prolifération cellulaire échappe à tout contrôle.

                               3.5a Proto-oncogènes et oncogènes cellulaires :

                                           3.5a1 Définitions
                              • Proto-oncogènes : oncogènes ayant un équivalent dans le génome d'un virus (ex: c-
                                myc, c-src, c-erbA...)
                              • Oncogènes cellulaires : oncogènes n'ayant pas d'équivalent chez les virus.

                                           3.5a2 Mécanisme

                                 Ces 2 types d'oncogènes interviennent dans la carcinogenèse : par activation
                                 entraînant leur surexpression (gain de fonction) sur un mode dominant positif (la
                                 mutation d'un seul allèle suffit). Leur activation survient à tous les stades de la carci-
                                 nogenèse, par différents mécanismes :
                              • Mutations somatiques ponctuelles (ex : gènes ras)
                              • Amplification génique (ex : N-myc)
                              • Réarrangement génique, par translocation ou inversion chromosomique,
                                entraînant :
                                 - soit la juxtaposition de l'oncogène avec les régions régulatrices d'un autre
                                 gène (ex: translocation de c-myc au voisinage des gènes des immunoglobulines
                                 dans le lymphome de Burkitt)
                                 - soit la fusion des régions codantes de 2 gènes, entraînant la production d'une pro-
                                 téine chimérique ou protéine-fusion (souvent, un facteur de transcription).
                                 Ex : t(11;22) dans le sarcome d'Ewing.
                                 Les proto-oncogènes codent pour des protéines ayant différentes fonctions dans
                                 le circuit de la transmission des signaux qui contrôlent la prolifération cellu-
                                 laire :
                                 - Facteurs de croissance (ex: c-sis → chaine β de PDGF)
                                 - Récepteurs de facteurs de croissance, avec une activité de tyrosine-kinase (ex: c-erb B)
                                 - Protéines G, responsables de la transduction de signaux (ex : c-ras)
                                 - Facteurs de transcription, protéines nucléaires possédant des sites de fixation à l'ADN,
                                 entraînant probablement l'activation d'autres gènes (ex: c-jun, c-fos).


                                                       Les mécanismes de la cancérogenèse                                     130
   L'accumulation des mutations au niveau de différents oncogènes potentialisent
   leurs effets transformants et aboutit à l'apparition d'une tumeur : coopération onco-
   génique.
   ex: c-myc + c-ras chez la souris (l'expression d'un seul gène est insuffisante)
   Dans de nombreux cancers, une ou plusieurs altérations géniques supplémentaires
   sont nécessaires, en particulier l'inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs.

 3.5b Gènes suppresseurs de tumeurs ou anti-prolifératifs.
   Ils interviennent dans la carcinogenèse par perte de fonction généralement sur un
   mode récessif : leur inactivation complète nécessite l'inactivation des 2 allèles.
   Dans les cancers familiaux, il y a transmission d'un allèle muté (dans toutes les cel-
   lules), responsable de la prédisposition. L'autre allèle est inactivé , généralement par
   délétion, au niveau des cellules somatiques. Dans les cancers sporadiques, les
   mutations sont somatiques.
   ex: gène RB : gène de susceptibilité au rétinoblastome, dont il existe des formes familiales (bilatérales et
   précoces) et des formes sporadiques (unilatérales et tardives).Des mutations de RB sont retrouvées dans
   de nombreux autres cancers.
       gène P53, ayant une fonction complexe :
       rôle anti-prolifératif
        rôle dans le contrôle du cycle cellulaire et l'apoptose muté dans plus de 50% des cancers humains
   . gène WT1 : néphroblastome (tumeur de Wilms)
   . gène NF1 : neurofibromatose
   . gènes DCC, MCC et APC : cancer du colon


 3.5c Gènes contrôlant la mort cellulaire programmée (apoptose)
   La découverte de ces gènes a modifié la conception du mécanisme de la tumorogé-
   nèse, pour certains cancers liés plus à une accumulation de cellules (par inhibi-
   tion de la mort cellulaire programmée) qu'à une prolifération cellulaire
   . Gènes contrôlant négativement l'apoptose:
   ex : BCL2 impliqué dans la t(14;18)des lymphomes folliculaires de faible malignité
   . Gènes favorisant l'apoptose :
         la protéine P53 induit l'apoptose, en cas d'échec de la réparation de l'ADN
         le proto-oncogène MYC peut, dans certaines conditions, induire l'apoptose (en cas de surexpres-
   sion de MYC, en l'absence de signaux mitogéniques).
   Les interactions de différents gènes intervenant dans la carcinogenèse avec les
   gènes contrôlant le cycle cellulaire commencent à être comprises.
   Ces gènes codent pour différentes protéines (cyclines) et enzymes (kinases), qui
   forment des complexes permettant le passage des différentes phases du cycle cellu-
   laire : G1, S (synthèse de l'ADN), G2, M (mitose).
   La plupart des cellules adultes normales sont bloquées en G1.
   Ex : la protéine RB bloque la transcription de gènes permettant l'entrée dans le cycle cellulaire. Une des
   cyclines (D1) surexprimée dans certains cancers est inactive RB. Des protéines de découverte récente
   p16 et p21 inhibent certaines kinases. La protéine P53 contrôle l'expression du gène P21.
    Ainsi, les progrès sont rapides dans la compréhension des mécanismes de la carci-
   nogenèse, grâce à la conjonction d'études très diverses (les gènes et les protéines
   contrôlant le cycle cellulaire ont été découverts chez la levure et les oeufs d'étoiles
   de mer). Cependant, les connaissances sont encore très parcellaires et les mécanis-
   mes apparaissent de plus en plus complexes : le nombre des oncogènes et gènes
   anti-prolifératifs est actuellement très important. On les regroupe en "familles", dont
   les membres ont souvent des protéines associées avec des rôles très différents.
   La frontière est actuellement floue entre oncogènes et gènes suppresseurs : une
   même protéine (ex: p53) peut avoir les 2 types d'activité selon le contexte cellulaire.

 3.5d rôle d'autres familles de protéines :
• Protéines du cytosquelette


                          Les mécanismes de la cancérogenèse                                              131
                     • Protéines d'adhérence
                     • Facteurs de régulation de la traduction....
                        Rôle de facteurs quantitatifs et cinétiques encore très mal connus
                        Rôle majeur des interactions entre ces différents "acteurs moléculaires" : notion de
                        réseaux de régulation cellulaire multiples et enchevétrés, probablement variables
                        selon le contexte cellulaire.



4- Perspectives Applications thérapeutiques
                        Action au niveau des cellules cancéreuses et du stroma : agents pharmacologiques,
                        inhibition d'activités enzymatiques...
                        Thérapie génique : Oligonucléotides anti-sens. Vecteurs viraux.




                                        Perspectives Applications thérapeutiques                        132
                                               La croissance tumorale
                        La croissance des cancers comporte 2 étapes :
                        Croissance tumorale locale : apparition d'un clone tumoral, à partir d'une cellule
                        "transformée", sous l'action d'agents carcinogènes initiateurs et promoteurs (cf bio-
                        logie de la cellule cancéreuse). La prolifération cellulaire aboutit à la constitution de
                        la tumeur.
                        Dissémination cancéreuse, à partir de la tumeur initiale :soit par dissémination
                        régionale soit par développement de tumeurs secondaires (métastases).
                        Elle fait la gravité du cancer, car on sait mieux traiter la tumeur primitive, que les
                        métastases.



1- Notion d'hétérogénéité des populations tumorales
                        On considère qu'un cancer dérive d'une seule cellule "transformée" : théorie clo-
                        nale. En réalité, les cancers humains et animaux sont constitués de plusieurs
                        populations cellulaires, ayant des aspects et des propriétés parfois très diffé-
                        rents :
                       - morphologie
                       - caryotype
                       - prolifération cellulaire
                       - caractères antigéniques et immunogénicité
                       - croissance in vitro
                       - capacité métastatique
                       - sensibilité à la chimiothérapie.
                        Cette hétérogénéité reflète l'instabilité génétique des cellules cancéreuses :
                        notion de divergence clonale (apparition de sous-populations cellulaires dérivées
                        du clone initial).



2- La vitesse de croissance cancéreuse
                        Les cancers ont une vitesse de croissance très variable. Notion de temps de
                        doublement d'une tumeur, apprécié cliniquement (palpation, radiographie ..). Son
                        évaluation est en fait difficile car les tumeurs malignes sont mal limitées, le volume
                        mesuré inclut le stroma la nécrose et les hémorragies ...Le temps de doublement est
                        variable au cours de l'évolution d'un cancer.
                        La vitesse de croissance dépend : du nombre de cellules prolifératives, engagées
                        dans le cycle cellulaire (phases S + G2 +M) par rapport aux cellules quiescentes (en
                        G0) et des pertes cellulaires : par nécrose ou apoptose.
                        Il est possible de déterminer l’index de prolifération d'une tumeur :
                     • Par comptage des mitoses par champ microscopique.
                     • Par évaluation du nombre de cellules en phase S (synthèse d'ADN) après incorpo-
                       ration de thymidine tritiée ou de 5 bromodeoxyuridine.
                     • Par analyse en cytométrie de flux du contenu en ADN.
                     • Par méthode immunohistochimique : nombre de cellules marquées par les anticorps
                       Ki 67 ou PCNA (antigènes exprimés au cours du cycle cellulaire).
                        L'index de prolifération constitue un élément pronostique dans de nombreux types


                                     Notion d'hétérogénéité des populations tumorales                        133
                                   de cancers et permet d'orienter la thérapeutique (chimiothérapie, radiothérapie).



3- Les étapes morphologiques de la croissance tumorale
                                   Des anomalies morphologiques associées à différentes étapes de l'apparition et
                                   de l'évolution d'un cancer, sont connues dans de nombreux organes, en particu-
                                   liers au niveau des épithéliums.
                                   Stades précoces (transformation cell) : dysplasie et cancer débutant (in situ ou
                                   intra-épithélial). La limite est floue entre dysplasie et cancer débutant (morphologi-
                                   quement).
                                   Invasion : cancer invasif (envahissement du tissu normal voisin) et critères formels
                                   de malignité.
                                   Dissémination : métastases.
                                   Les étapes morphologiques classiques :


    tissu       dysplasie       dysplasie         dysplasie               cancer                cancer      cancer    métastases
   normal        légère         moyenne            sévère                 in situ             peu invasif   invasif
                                   NB : aucune anomalie morphologique isolée n'est spécifique d'un cancer
                                   L'analyse histologique classique, empirique, est basée sur la connaissance de
                                   l'évolution habituelle d'une lésion et ne tient pas compte des mécanismes de la
                                   carcinogenèse.


3.1 Dysplasie et carcinome in    3.1a Dysplasie : “anomalie du développement ou de la croissance”
situ.
                                   Utilisé en cancérologie pour désigner des lésions pré-cancéreuses, observées au
                                   niveau des épithéliums, caractérisées par :
                                • Une désorganisation de l'architecture du tissu, de gravité variable
                                • Des anomalies de la différenciation cellulaire, d'intensité variable
                                   ex : diminution du glycogène dans les cellules épidermoides
                                        diminution du mucus dans les cellules glandulaires
                                • Une irrégularité de taille des cellules et des noyaux
                                • Une augmentation du nombre de mitoses.
                                   Selon la gravité de ces lésions, on distingue selon les épithéliums :
                                • Dysplasie légère, moyenne ou sévère
                                • une dysplasie de faible grade ou de haut grade (tube digestif)
                                • Carcinome in situ ou intra-épithélial : Tumeur maligne strictement limitée à l'épithé-
                                  lium dans lequel elle a pris naissance. Pas d'invasion du tissu normal : la membrane
                                  basale de l'épithélium est respectée.
                                   Les anomalies de l'architecture tissulaire et des cellules (différenciation, noyaux,
                                   mitoses) sont importantes, mais de même nature que dans la dysplasie.
                                   La distinction entre dysplasie sévère et carcinome in situ est ainsi difficile, voire
                                   impossible. Notion de "néoplasies intra-épithéliales", appliquée aux muqueuses
                                   épidermoides en gynécologie (col utérin, vulve)




                                            Les étapes morphologiques de la croissance tumorale                              134
            légère                            grade I
Dysplasie   modérée                           grade II                   Néoplasie
                                                                         Intra-épithéliale
            Sévère                            grade III
            Carcinome in situ

               Au niveau des muqueuses glandulaires du tube digestif, de structure histologi-
               que complexe, comportant un chorion conjonctif entre les cryptes glandulaires, il
               n'est pas possible de différencier la dysplasie sévère et le carcinome intra-épi-
               thélial.
               Le diagnostic de cancer débutant se fait alors au stade de cancer intra-muqueux,
               envahissant le chorion, mais restant localisé à la muqueuse (pas d'envahisse-
               ment de la sous-muqueuse : intégrité de la muscularis mucosae).

                        3.1a1 Problèmes         posés par la dysplasie :
               Diagnostic histologique parfois difficile avec des anomalies épithéliales régénéra-
               tives (ulcères, inflammations chroniques).
               Reproductibilité du classement histologique assez mauvaise entre plusieurs obser-
               vateurs --> confrontation
               L’évolution des dysplasies reste mal connue : elle est probablement très varia-
               ble: une dysplasie (et même un cancer in situ) peut rester stable de façon très pro-
               longée (de nombreuses années): observations faites au niveau du col utérin, de
               l'estomac ...
               Des cas de régression spontanée de dysplasie sévère ont été rapportés. Il est
               cependant admis que les lésions de dysplasie évoluent le plus souvent vers l'aggra-
               vation et l'apparition d'un cancer : séquence dysplasie-cancer.
               Celà pose les problèmes :
               - du pouvoir évolutif propre de la lésion
               - du rôle des facteurs d'environnement (agents promoteurs)
               - de la capacité de défense anti-tumorale de l'hôte, faisant intervenir des facteurs génétiques.

                        3.1a2 Intérêt      du dépistage des dysplasies et cancers in situ :
               La découverte des lésions à ce stade permet d'obtenir la guérison par un traite-
               ment local.
               Ex : dépistage précoce du cancer du col utérin par des frottis vaginaux ou dépistage des dysplasies et
               cancers précoces de l'estomac au Japon.


              3.1b Cancer invasif
               L'invasion tumorale est dûe à la prolifération des cellules cancéreuses, à leur mobi-
               lité et la sécrétion d'enzymes protéolytiques, entraînant la destruction et l'envahisse-
               ment des tissus sains.
               Pour les épithéliums, la 1ère étape est le franchissement de la membrane basale.
               L'extension tumorale locale se fait dans le tissu conjonctif, où les cellules cancé-
               reuses arrivent au contact de vaisseaux sanguins et lymphatiques, de nerfs.
               2 stades sont distingués :

                        3.1b1 Carcinome         peu invasif ou Carcinome micro-invasif
               Sa définition est assez imprécise. Dans un épithélium malpighien on parle de carci-
               nome micro-invasif. Il franchit la membrane basale et comporte une invasion débu-

                        Les étapes morphologiques de la croissance tumorale                                     135
                                    tante du chorion conjonctif. Dans une muqueuse glandulaire du tube digestif on a
                                    défini l’adénocarcinome superficiel : il n'atteint pas la musculeuse. Le pronostic est
                                    meilleur que celui des carcinomes infiltrants.

                                              3.1b2 Cancer    invasif
                                    L'examen anatomique permet de faire le constat de l'extension tumorale, essen-
                                    tielle pour l'estimation du pronostic. L'examen macroscopique des pièces opératoi-
                                    res a ici une importance capitale.
                                •   Taille de la tumeur
                                •   Degré d'infiltration (ex: paroi digestive)
                                •   Envahissement des vaisseaux lymphatiques, veineux, ou des filets nerveux
                                •   Métastases ganglionnaires à proximité et à distance de la tumeur
                                •   Envahissement des organes de voisinage
                                •   Métastases séreuses et viscérales
                                •   Etude des limites de résection.
                                    Ex : Etapes morphologiques de l'apparition d'un cancer colique


3.2 Valeur de la morphologie        La morphologie ne permet qu'une estimation du risque évolutif d'une tumeur don-
dans l'évaluation pronostique       née (bénigne ou maligne), sans pouvoir prédire avec certitude son évolution.
d'une tumeur                        Elle ne tient pas compte des stades moléculaires de la carcinogenèse actuelle-
                                    ment connus.
                                    Ex : dans la séquence polype adénomateux-adénocarcinome du colon, il y a accumulation d'anomalies
                                    génétiques successives : 2 à 4 pour les adénomes, au moins 5 pour les carcinomes
                                          activation d'oncogène: Ki-ras
                                          inactivation de gènes anti-prolifératifs: APC, MCC, DCC, p53
                                          parfois, anomalies des systèmes de réparation de l'ADN (dans certains cancers familiaux )
                                    L'ordre d'apparition de ces anomalies est variable ↔ l'histoire naturelle d'un can-
                                    cer est variable.
                                    Deux lésions de même histologie peuvent être liées à des mécanismes en partie dif-
                                    férents avec une évolution ultérieure variable.
                                    La morphologie (associée à la clinique) reste la méthode la plus rapide et la plus fia-
                                    ble pour reconnaître un cancer ou une lésion précancéreuse et préciser son stade
                                    évolutif. Mais l'étude conjointe d'autres paramètres (génétiques, moléculaires,
                                    immunologiques) permettra : d'améliorer l'estimation du pronostic (stade de la pro-
                                    gression tumorale) et de dépister les sujets à risque (détection des états et lésions
                                    précancéreux).



4- Etats précancéreux
                                    Lésions non tumorales associées à une augmentation du risque de cancer.
                                    Leur détection permet des mesures de prévention (exérèse) ou de surveillance
                                    régulière.
                                    En particulier dans les états précancéreux à transmission héréditaire :
                                    ex :Neurofibromatose de Von Reckinghausen : neurofibromes (tumeurs nerveuses bénignes) multiples.
                                    transformation cancéreuse assez rare. Par transmission d'un gène anti-prolifératif muté NF-1.
                                        Polypose adénomateuse colique : par mutation germinale du gène anti-prolifératif APC, entraînant
                                    une hyperprolifération épithéliale colique dès l'enfance. Suivie de l'apparition d'autres anomalies généti-
                                    ques → adénomes, puis adénocarcinome
                                         Syndrome de néoplasies endocrines multiples
                                         Xeroderma pigmentosum (cf biologie de la cellule cancéreuse)
                                    Mais aussi dans certains états précancéreux acquis : souvent d'origine inflammatoire
                                    → régénération


                                                                         Etats précancéreux                                               136
                                 ex:
                                       cystite de la bilharziose (parasitose) → cancer de vessie fréquent
                                       rectocolite hémorragique (maladie inflammatoire chronique du colon)




5- La dissémination cancéreuse : stade des métastases
                                 Développement à distance de la tumeur initiale, d'autres foyers cancéreux (tumeurs
                                 secondaires). Elle fait toute la gravité du cancer : après l'éxerèse de la tumeur, la
                                 persistance et la survie de cellules cancéreuses permettent le développement des
                                 métastases.


5.1 Mécanismes cellulaires     5.1a Les cellules cancéreuses doivent franchir plusieurs étapes :
des métastases                • Effraction de vaisseaux sanguins et lymphatiques
                              • Survie et circulation dans le sang ou la lymphe
                              • Implantation et croissance dans un tissu.

                               5.1b Elles doivent avoir acquis des propriétés particulières :
                              • Perte de l'ancrage cellulaire, par modifications de molécules d'adhésion
                              • Acquisition de la mobilité cellulaire (expression de facteurs de mobilité souvent
                                autocrines, action de facteurs chimiotactiques)
                              • Protéolyse: destruction des membranes basales et de structures intercellulaires
                                (production par les cellules tumorales de collagénases)
                              • Capacité d'adhérence à l'endothélium capillaire, par des récepteurs spécifiques
                                (intégrines)
                              • Capacité de croissance dans le site d'implantation, avec induction d'un stroma et
                                néoangiogenèse (rôle de facteurs de croissance et de facteurs angiogéniques
                                locaux, systémiques ou autocrines).
                                 Chaque étape du processus métastatique ne peut être franchie que par un
                                 petit nombre de cellules tumorales qui ont acquis les propriétés nécessaires. Ces
                                 cellules doivent aussi être capables de resister à la défense immunitaire anti-
                                 tumorale : cellules NK, lymphocytes T cytotoxiques. L'acquisition de la capacité
                                 métastatique nécessite, après la transformation cellulaire, des anomalies généti-
                                 ques supplémentaires. Ces anomalies sont acquises par certaines cellules
                                 tumorales de façon transitoire, en raison de leur instabilité génétique.
                                 Ex : l'expression de l'oncogène H-ras peut induire la capacité métastatique (transfection de fibroblastes).
                                 La transformation cellulaire et la capacité métastatique comportent des mécanismes
                                 communs et d'autres différents.
                                 - Perte du contrôle de la prolifération cellulaire (en commun)
                                 - Propriétés anormales de mobilité et de protéolyse (métastases).
                                 Il n'a pas été identifié jusqu'ici de gènes responsables de l'acquisition du phénotype
                                 métastatique.
                                 Le développement de thérapeutiques permettant d'interférer avec chacun des phé-
                                 nomènes du processus métastatique peut être envisagé :
                                 ex: Agents anti-angiogéniques, inhibiteurs protéolytiques.


5.2 Aspects généraux de la     5.2a Les voies de cheminement :
dissémination métastatique.
                                 2 voies principales: lymphatique et sanguine




                                            La dissémination cancéreuse : stade des métastases                                         137
             5.2a1 Dissémination          lymphatique :
     La présence de cellules cancéreuses est pratiquement constante dans les vais-
     seaux lymphatiques poches de la tumeur.
     Leur devenir est variable :
     mort cellulaire dans le vaisseau lymphatique
     pénétration dans les ganglions satellites de la tumeur
     destruction des cellules tumorales dans ces ganglions
     persistance prolongée de cellules tumorales quiescentes dans ces ganglions, avec
     possibilité de prolifération ultérieure
     développement précoce d'une métastase ganglionnaire
     drainage de cellules tumorales vers d'autres ganglions plus éloignés
     puis vers le canal thoracique et la circulation artérielle sanguine.
     Parfois; les premiers relais ganglionnaires sont sautés, avec envahissement de gan-
     glions plus éloignés.
     L'importance et le siège des métastases ganglionnaires sont des facteurs pro-
     nostiques importants d'un cancer.
     Certains cancers ont une dissémination lymphatique fréquente : cancers du
     sein, testicule, thyroide, col utérin, langue, mélanome malin.
     La lymphangite carcinomateuse correspond à un envahissement métastatique
     massif des lymphatiques, visible en particulier dans le poumon, la plèvre.

             5.2a2 Dissémination          sanguine (ou hématogène)
     Elle se voit dans les carcinomes et les tumeurs conjonctives malignes (sarcomes).
     Elle fait suite à la pénétration des cellules cancéreuses dans les vaisseaux sanguins
     avec dissémination dans les viscères par voie veineuse :
• Métastases hépatiques provenant de la veine porte
• Métastases pulmonaires provenant de la veine cave
• Dissémination dans la grande circulation provenant des veines pulmonaires.

             5.2a3 Voies     accessoires
•    Espaces méningés: propagation des tumeurs cérébrales
•    Voies urinaires
•    Cavité péritonéale. ex: cancer de l'ovaire
•    Cavité pleurale
•    Voie trachéo-bronchique

    5.2b Notions classiques sur la dissémination métastatique basées
         sur les observations anatomopathologiques
         sur des expérimentations animales : Injection massive de cellules cancéreuses
     dans la circulation. Injection sous-cutanée de cellules cancéreuses : développement
     d'une tumeur primaire et étude de sa capacité métastatique.
     On admet que de nombreuses cellules cancéreuses pénètrent dans les vaisseaux et
     parviennent dans des viscères. Beaucoup sont détruites.
     Certaines cellules seulement seront à l'origine d'une métastase, dans certains orga-
     nes : théorie du seed and soil (Paget 1889) "une graine ne peut pousser que sur
     un terrain qui lui est favorable". Il existe en effet des organes fréquemment coloni-
     sés par des métastases (foie, poumon, os, surrénales) et des organes rarement
     atteints par des métastases (rate, rein, muscle)

              La dissémination cancéreuse : stade des métastases                      138
     Il existe aussi une certaine spécificité de l'organe-cible en fonction du type de la
     cellule tumorale (origine fréquente des métastases osseuses : cancer du rein, de la
     thyroide, de la prostate, du sein).
     Ces notions anciennes rejoignent les données biologiques récentes : certaines cellu-
     les cancéreuses seulement ont acquis le phénotype métastatique, par des anoma-
     lies génétiques supplémentaires. La croissance métastatique dans l'organe cible fait
     intervenir des facteurs locaux (adhésion aux cellules endothéliales, facteurs de
     croissance, facteurs angiogéniques ...).

    5.2c Chronologie des métastases
     Elles sont découvertes à des moments très variables de la maladie cancéreuse :
• Métastases révélatrices, la tumeur primitive n'étant pas connue
• Métastases comtemporaines de la tumeur primitive (découvertes lors du bilan
  d'extension)
• Métastases survenant de façon précoce ou tardive au cours de l'évolution du can-
  cer.

    5.2d Macroscopie
•    Souvent nodulaires
•    Unique ou multiples (poumon: aspect radiologique de "lâcher de ballons")
•    De taille très variable
•    Souvent nécrotiques et hémorragiques.
•    Rarement infiltrantes.

    5.2e Histologie
     La métastase peut être :
• Identique à la tumeur primitive
• Moins bien différenciée
• Mieux différenciée.
     Quand la métastase est révélatrice, l'histologie permet d'orienter la recherche de
     la tumeur primitive. Si la morphologie est peu caractéristique (tumeur indifférenciée),
     l'immunohistochimie permet de rechercher des marqueurs épithéliaux, conjonctifs,
     leucocytaires, des marqueurs tumoraux ...




              La dissémination cancéreuse : stade des métastases                        139
                                            Principes de la classification
                                      histopathologique des cancers. Facteurs
                                                 histo-pronostiques
                                  La classification histologique des cancers a peu changé depuis 1 siècle. Elle reste
                                  une classification histogénétique, basée sur le type cellulaire. Elle est pourtant
                                  très imparfaite, parfois difficile à appliquer.
                                  En pratique, le pathologiste doit répondre à 3 questions :
                                • quelle est l'origine de la tumeur?
                                • quelle est son évolution probable?
                                • quelle est son extension?



1- La classification histogénétique des tumeurs.

1.1 Les tumeurs sont divisées    1.1a Les tumeurs épithéliales.
en 2 groupes :
                                  Ces tumeurs sont subdivisés en 2 sous-groupes : tumeurs bénignes : suffixe -ome et
                                  les tumeurs malignes : suffixe -carcinome

                                 1.1b Les tumeurs non épithéliales :
                                  - Les tumeurs conjonctives. Ces tumeurs sont subdivisés en 2 sous-groupes : tumeurs
                                  bénignes : suffixe -ome et les tumeurs malignes : suffixe -sarcome
                                  - Les tumeurs des tissus hémolymphatiques.
                                  - Les tumeurs des séreuses.
                                  - Les tumeurs du système nerveux central et périphérique, du système mélanogénique et les
                                  tumeurs neuroendocrines.
                                  - Les tumeurs placentaires et les tumeurs embryonnaires.
                                  Le terme de tumeur des tissus mous regroupe les tumeurs des tissus conjonctifs
                                  non osseux, les tumeurs du système nerveux périphérique ainsi que certaines
                                  tumeurs du tissus hémolymphatiques : en effet les tuemurs ont parfois la même pré-
                                  sentation clinique
                                  ,

                                  TABLEAU 1.

                                  Origine tissulaire                  Tumeur bénigne               Tumeur maligne
                                  Tissus Epithéliaux                  ...ome                       ... carcinome
                                  épidermoide                         papillome                    carcinome épidermoide
                                  glandulaire                         adénome                      adénocarcinome
                                  transitionnel                       papillome                    carcinome transitionnel
                                  Tissus non épithéliaux              ...ome                       ...sarcome
                                  Tissus fibreux                      fibrome                      fibrosarcome
                                  Tissus adipeux                      lipome                       liposarcome
                                  Muscle lisse                        leiomyome                    leiomyosarcome
                                  Muscle strié                        rhabdomyome                  rhabdomyosarcome


                                                   La classification histogénétique des tumeurs.                             140
                                 TABLEAU 1.

                                 Origine tissulaire               Tumeur bénigne                  Tumeur maligne
                                 Os                               ostéome                         ostéosarcome
                                 Cartilage                        chondrome                       chondrosarcome
                                 Vaisseaux sanguins               hémangiome                       angiosarcome
                                 Vaisseaux lympha-                lymphangiome                    lymphangiosarcome
                                 tiques
                                 Lymphocytes                                                      lymphome malin
                                 Cellules de Schwann              schwannome                      schwannosarcome
                                 Cellules gliales                                                 gliome (glioblastome)
                                 Cellules mélaniques              naevus neavocellu-              mélanome malin
                                 (narviques)                      laire
                                 Cellules mésothéliales                                           mésothéliome
                                 (serreuses)
                                 cellules germinales              tératome bénin                  Tératome malin / T germi-
                                                                                                  nale maligne
                                 synoviale                                                        synovialosarcome
                                 En fait il existe de nombreux autres types de tumeurs, désignées par des noms
                                 parfois complexes. Il est parfois difficile de déterminer si une tumeur est bénigne ou
                                 maligne


1.2 Répartition en fonction de   La proportion de chaque type de tumeur varie avec l’âge :
l’âge

                                                    Tumeurs de l'Adulte                                 Carcinome

                                                                                                        Lymphome

                                                                                                        Tumeurs du
                                                                                                        SNC
                                                                                                        Sarcome

                                                                                                        Tératome




                                               Tumeurs de l'enfant                             Lymphomes et Leucémies

                                                                                               Tumeurs du SNC

                                                                                               Tumeur de Wilms

                                                                                               Rhabdomyosarcome

                                                                                               Neuroblastome

                                                                                               Ewings

                                                                                               Ostéosarcome

                                                                                               Tumeurs germinales




                                               La classification histogénétique des tumeurs.                                  141
2- Origine et différenciation d'une tumeur.
                            • Tumeurs bien différenciées : l'aspect histologique permet souvent de déterminer le
                              type cellulaire qui est à l'origine de la tumeur (cancers bien différenciés). Par exem-
                              ple le carcinome épidermoïde kératinisant est facilement reconnaissable.
                            • Tumeurs mal différenciées : il est aujourd'hui nécessaire de faire un diagnostic
                              plus précis, en raison des possibilités thérapeutiques. Par exemple : les lympho-
                              mes malins peuvent être traités efficacement par chimiothérapie et doivent être dis-
                              tingués des carcinomes indifférenciés.
                               Quand la différenciation et l’origine des tumeurs reste incertaine après étude mor-
                               phologique classique au microscope optique et colorations usuelles, cette étude
                               peut être complétée par des techniques spéciales.


2.1 Colorations spéciales      Les colorations spéciales permettent de différencier plus précisément qu’avec la
                               coloration par l’HES certaines structures histologiques telles que le tissus fibreux, la
                               kératine ou les mucosécrétions.
                               Elles sont encore beaucoup utilisées aussi bien dans les tumeurs épithéliales que
                               non épithéliales. Ainsi la trame conjonctive mise en évidence par le trichrome de
                               Masson entoure les lobules d’un carcinome alors qu’elle isole chaque cellule d’un
                               sarcome. Le type de sécrétion peut être préciser par le PAS diastase (digestion) qui
                               différencie la mucosécrétion (pas de changement après digestion) du glycogène
                               (disparition de la coloration en rouge après digestion enzymatique par l’amylase).


2.2 L'immunohistochimie        Elle a actuellement un rôle capital, dans le diagnostic des tumeurs indifférenciées.
                               Elle est réalisée sur coupes en paraffine ou en congélation . Elle utilise des anticorps
                               monoclonaux dirigés soit contre des antigènes cellulaires donnant des indices sur sa
                               différenciation, soit contre des marqueurs tumoraux.
                            • Les antigènes de différenciation tissulaire : bien qu'il n'existe pas d'anticorps
                              vraiment spécifique d'un tissu, l'immunohistochimie a souvent un rôle diagnosti-
                              que important pour les tumeurs indifférenciées.
                               Exemples :

                               TABLEAU 2.

                              Type tumoral       Anticorps
                              Carcinome         Cytokératine (CK) parfois exprimée dans certains sarcomes
                                                Antigène Epithélial Membranaire (EMA) parfois exprimé dans
                                                certains lymphomes
                              Lymphome          Antigène Leucocytaire Commun absent dans certains lympho-
                                                mes
                              Tumeurs           Desmine, Actine, Myoglobine
                              musculaires
                            • Les marqueurs tumoraux : peuvent être recherchés dans les prélèvement sanguin
                              circulant mais aussi dans les tissus tumoraux à l’aide de l’immunohistochimie.
                               ex : ACE (antigène carcino-embryonnaire), alpha-foetoprotéine ...
                               Ils ne sont pas spécifiques d'un type tumoral et peuvent manquer dans certains
                               cancers. Leur intérêt diagnostique est cependant important car leur expression par
                               les cellules tumorales permet parfois de préciser directement le type de tumeur ou
                               les différents contingnents tumoraux associés
                               ex: métastases d'un carcinome endocrine indifférencié inconnu : l'origine tumorale
                               peut être mise en évidence par la détection d'un produit de sécrétion (thyroglobuline,
                               calcitonine ...). Dans les tumeurs germinales les marqueurs tumoraux est essentielle
                               pour préciser la participation de différents contingents embryonnaires associés.


                                                Origine et différenciation d'une tumeur.                           142
2.3 La microscopie électroni-       n'a pplus un intérêt majeur pour le diagnostic.
que                                 Parfois, mise en évidence de structures spécifiques de certaines cellules.
                                    ex:
                                    - desmosomes : cellules épidermoides
                                    - grains de sécrétion: cellules neuro-endocrines
                                    Il s'agit d'une technique longue et coûteuse. Elle nécessite en outre une fixation
                                    extemporanée dans un fixateur particulier afin de préserver les structures cellulaires.



3- Pronostic d'une tumeur (prévision de l'évolution)
                                    Il n’y a pas de progrès dans le diagnostic morphologique de la malignité depuis 1
                                    siècle.
                                    La compréhension des mécanismes de la carcinogenèse a apporté d'autres critè-
                                    res de reconnaissance d'un type tumoral précis (avec une évolution habituelle
                                    connue) :
                                • Immunohistochimique (marqueur de prolifération)
                                • cytogénétiques
                                • moléculaires : critères de clonalité (qui n'est pas synonyme de malignité). Mar-
                                  queurs génotypiques d'un type tumoral



4- Extension tumorale
                                    Notion très importante pour apprécier la curabilité d'un cancer.
                                    Avec les critères classiques : degré d'infiltration (T), envahissement lymphatique,
                                    nerveux, métastases ganglionnaires (N) et viscérales.(M)
                                    Notions de grade et stade tumoral : Pour établir un pronostic et surtout pour pouvoir
                                    comparer, dans des essais thérapeutiques, des séries de patients identiques, il
                                    existe des systèmes d'appréciation :
                                • du grade tumoral (caractères histologiques)
                                • du stade tumoral (degré d'extension)


4.1 Grade tumoral                   Il est basé sur la différenciation cellulaire, l'intensité des anomalies cytonucléaires, le
                                    nombre et l'aspect des mitoses. Ex: grade I à IV . Les systèmes de classification
                                    sont multiples, selon les tumeurs souvent peu fiables : mauvaise reproductibilité.
                                    Variations des aspects dans une même tumeur. Ceci pose le problème de la repré-
                                    sentativité du fragment de tumeur adressé lorsqu’il s’agit d’une biopsie. Il faudra
                                    dans ce cas corréler systématiquement les données du grading histologique aux
                                    données cliniques et radiologiques.


4.2 Stade tumoral basé sur :    •   la taille de la tumeur primitive
                                •   son extension locale et à distance
                                •   l'existence ou l'absence de métastases ganglionnaires
                                •   l'existence ou l'absence de métastases viscérales.
                                    La classification la plus utilisée est le code TNM dont les critères de classification
                                    sont régulièrement mis à jour.
                                    T: caractères de la tumeur primitive



                                                Pronostic d'une tumeur (prévision de l'évolution)                          143
  N: extension ganglionnaire
  M: métastases
  Ex: T2N0M0
  D'autres systèmes de classification sont utilisés pour certains types de cancers
  tenant compte de critères cliniques, biologiques et d'extension tumorale.
  ex: lymphomes malins, tumeurs osseuses.
  Ces classifications permettent :
• d'établir des groupes de patients comparables
• de guider les indications thérapeutiques.




                                Extension tumorale                            144
                                           Principaux types de cancers
                                Seront envisagés les principaux types de :
                                carcinomes
                                sarcomes
                                tumeurs des séreuses
                                tumeurs des tissus nerveux et mélanogéniques
                                tumeurs placentaires et embryonnaires
                                tumeurs des tissus hémolymphatiques.



1- Carcinomes
                                Cancers épithéliaux, autrefois appelés en France épithéliomas. Développés à partir:
                                des épithéliums de revêtement (épiderme et muqueuses) et des organes pleins
                                (parenchymes). Ce sont les tumeurs de l’adulte les plus fréquentes.
                                Ces épithéliums étant de 2 types:
                                épidermoide
                                glandulaire.


1.1 Carcinomes des revête-      comportent :
ments épithéliaux            • les carcinomes cutanés
                             • les carcinomes des muqueuses épidermoïdes et glandulaires
                             • les carcinomes urothéliaux ou à cellules transitionnelles (voies urinaires).

                              1.1a Carcinomes cutanés :
                                Fréquents chez les adultes, de race blanche. Surtout dans les régions découver-
                                tes, exposées au soleil (visage, oreilles, nuque, dos des mains). Ils compliquent
                                souvent des lésions précancéreuses:
                             • radiodermite, rare aujourd'hui
                             • kératose solaire (ou sénile).
                                Leur diagnostic est souvent précoce (lésions visibles, prélèvements faciles).
                                Il en existe 2 grands types très différents sur le plan clinique et histologique : les
                                carcinomes spino-cellulaires et les carcinomes basocellulaires.

                                        1.1a1 carcinomes   spino-cellulaires :
                                . Macroscopie : habituellement, tumeur ulcéro-végétante parfois; tumeur végé-
                                tante
                                . Histologie : signes architecturaux et cytologiques classiques de malignité (cf
                                caractères généraux des tumeurs). La tumeur reproduit l'épiderme de façon carica-
                                turale (différenciation épidermoide) :
                             • Présence de cellules basales, en périphérie des massifs tumoraux.
                             • Puis de cellules comportant des ponts intercellulaires, comme dans la couche
                               moyenne de l'épiderme.
                             • Signes de maturation, avec production de kératine, souvent de façon anormale
                               (globes cornés, cellules tumorales kératinisées isolées).


                                                                     Carcinomes                                   145
   Ces signes de différenciation et de maturation épidermoïde sont plus ou moins mar-
   qués. Il existe :
• des formes peu différenciées, dont l'origine épidermoïde est difficile à reconnaître,
• des formes différenciées, mais immatures, sans kératinisation.
   . Evolution : extension locale.
                 envahissement lymphatique et métastases ganglionnaires.
                 les métastases viscérales sont exceptionnelles.

            1.1a2 Carcinomes    basocellulaires
   . Macroscopie : nombreux aspects; les plus fréquents:
        forme ulcérée, entourée de surélévations
        forme plane "cicatricielle".
   . Histologie : Les cellules ressemblant aux cellules basales de l'épiderme, sont
   rangées en travées. Il n'y a pas de différenciation épidermoide; ni de maturation.
   Parfois différenciation "annexielle": pilaire, sébacée ou sudorale.
   . Evolution :purement locale, et lente
                 jamais de métastases
               parfois, les grosses tumeurs ulcérées peuvent se compliquer (ulcéra-
   tions étendues, hémorragies).

 1.1b Carcinomes des muqueuses épidermoides et glandulaires :
   . Siège : identique à celui des tumeurs bénignes.
   muqueuses épidermoides : bouche, pharynx, oesophage, anus, larynx, vagin, exo-
   col
   muqueuses glandulaires : estomac, duodénum, intestin grêle, colon, rectum, trom-
   pes utérines, endomètre, endocol, fosses nasales, trachée, bronches.
   . Macroscopie : aspect observé à l'endoscopie et sur les radiographies.
   3 types :
   tumeur végétante ( ou bourgeonnante)
   tumeur ulcérée
   tumeur infiltrante, entraînant un épaississement de la paroi, qui devient rigide et
   une réduction de la lumière (sténose).
   Les formes mixtes, ulcéro-bourgeonnantes, sont très fréquentes: zone centrale
   ulcérée entourée par un bourrelet périphérique, le tout reposant sur une base indu-
   rée.
   . Histologie :
   Signes architecturaux et cytologiques classiques de malignité. La différenciation
   variable:
   - carcinomes épidermoides bien ou moyennement différenciés : la différenciation épider-
   moide est reconnue par la présence de ponts d'union entre les cellules ; la maturation est vari-
   able (kératinisation présente ou absente).
   - carcinomes glandulaires bien différenciés : reproduisent de façon caricaturale des struc-
   tures glandulaires ; souvent des massifs tumoraux, creusés de cavités de type glandulaire
   (massifs polyadénoïdes). Les formes bien différenciées peuvent produire du mucus, en
   quantité variable : très abondant et extracellulaire dans les carcinomes colloïdes, intra-cellu-
   laire, dans une vacuole cytoplasmique (adénocarcinomes à cellules en bague à chaton,
   observé surtout au niveau de l'estomac).



                                          Carcinomes                                            146
                             - Carcinomes indifférenciés :Peuvent exister dans toutes les localisations et poser des prob-
                             lèmes de classement histologique (avec un lymphome malin ...) nécessitant parfois une étude
                             immunohistochimique (cf principes de la classification histopathologique des tumeurs).
                             Certains carcinomes, en particulier épidermoïdes sont de type métaplasique : ils
                             sont d'un type histologique différent de celui de l'épithélium au niveau duquel
                             ils ont pris naissance. Le plus fréquent est le carcinome bronchique, qui est habi-
                             tuellement épidermoïde, alors que la muqueuse bronchique normale est glandulaire.
                             . Evolution des carcinomes des muqueuses : Ils peuvent tous avoir une dissémina-
                             tion métastatique (ganglions régionaux et à distance, métastases viscérales).

                            1.1c Carcinomes urothéliaux ou à cellules transitionnelles :
                             . Siège : ils se développent dans les voies urinaires, le plus souvent dans la vessie.
                             . Facteurs favorisants : autrefois, exposition professionnelle à l'aniline; tabac
                             . Macroscopie :tumeurs souvent papillaires, parfois planes
                             . Histologie : les tumeurs papillaires étaient autrefois considérées commes des
                             tumeurs bénignes (papillomes) évoluant fréquemment vers la malignité. En fait, les
                             papillomes sont très rares (1%). La plupart des tumeurs sont des carcinomes papil-
                             laires, invasifs ou non invasifs. II existe un grading histologique : nombre de cou-
                             ches cellulaires, atypies, nombre de mitose. Les carcinomes plans in situ ou
                             invasifs sont plus rares.
                             . Evolution : variable. Récidives multiples habituelles des tumeurs papillaires,
                             après resection endoscopique ou chirurgicale. Evolution fréquente vers un carci-
                             nome invasif : extension régionale dans le pelvis, métastases ganglionnaires, plus
                             rarement viscérales.


1.2 Carcinomes des paren-    . Siège : cf tumeurs bénignes épithéliales
chymes :                     Il s'agit de parenchymes glandulaires :
                                  - glandes exocrines : sein, pancréas exocrine, prostate, glandes salivaires
                                 - glandes endocrines : surrénale, pancréas endocrine, thyroïde, parathyroïde,
                             hypophyse, foie.
                             . Macroscopie :
                                  tumeur infitrante, mal limitée, étoilée, dure (sein, pancréas exocrine).
                                  tumeur nodulaire unique ou mutiples; souvent nécrosée au centre.
                                  tumeur kystique (ovaire).
                             . Histologie : Il s’agit d’adénocarcinomes (carcinomes glandulaires). Les cellules
                             comportent habituellement les signes classiques de malignité. Selon le degré de dif-
                             férenciation, l'architecture rappelle plus ou moins celle de l'organe normal : tubes,
                             acini, travées, vésicules. Il existe des formes peu différenciées et des carcinomes
                             indifférenciés, posant les mêmes problèmes diagnostiques qu'au niveau des revê-
                             tements. Il existe souvent un grand polymorphisme dans une même tumeur. Cer-
                             tains carcinomes, en particulier endocrines, ne comportent pas d'anomalies
                             cytologiques. Le diagnostic de malignité est fait sur des critères d'envahissement
                             des organes voisins et l'existence de métastases.
                             . Evolution : la dissémination métastatique ganglionnaire et viscérale est possible
                             dans tous les cas.



2- Sarcomes
                             Tumeurs conjonctives malignes, constituées de cellules ressemblant :


                                                                    Sarcomes                                          147
                                 • soit aux fibroblastes du tissu conjonctif commun
                                 • soit aux cellules des tissus conjonctifs différenciés.
                                    Beaucoup plus rares que les carcinomes. (environ 10 à 15% des tumeurs de
                                    l’adulte).
                                    Réputés comme étant de diagnostic histologique difficile, en raison de : la diffi-
                                    culté de déterminer le tissu d'origine par l'histologie, dans certains cas et de la
                                    difficulté d'établir un pronostic dans d'autres cas.
                                    Ainsi, la dernière classification internationale (tumeurs des tissus mous, OMS
                                    2002) est basée sur le type de tissu reproduit par la tumeur et non pas l'histogenèse
                                    (parfois impossible à préciser).
                                    Le grading histologique est considéré comme l'élément le plus important pour le
                                    pronostic: volume tumoral, nombre de mitoses, nécrose ...
                                    De très nombreux types tumoraux sont distingués dans la classification internatio-
                                    nale. Nous ne citerons que les tumeurs les plus courantes.


2.1 caractères généraux des         Ce sont des umeurs d'évolution classiquement rapide, entrainant des phénomè-
sarcomes :                          nes de compression.
                                    . Macroscopie : tumeurs souvent dures, blanchâtres, infiltrantes ou polycycliques,
                                    faites de plages nécrotiques et hémorragiques
                                    Histologie : stroma peu abondant, constitué seulement par des vaisseaux ou des
                                    fentes vasculaires, bordées par des cellules tumorales
                                    . Evolution : généralement rapide avec :
                                         importante extension locale
                                         hémorragies, ulcérations.
                                         métastases précoces, par voie sanguine.


2.2 Sarcomes fibroblastiques:       Sarcomes du tissu fibreux
                                    . Siège : ubiquitaire le plus souvent : membres, rétropéritoine, derme, os
                                    . Macroscopie : tumeur blanchâtre, dure, infiltrante ou polycyclique
                                    . Histologie : faisceaux de cellules fusiformes atypies cellulaires, mitoses varia-
                                    bles → grade. Collagène d'abondance variable. Lacunes sanguines.
                                    . Evolution : récidives locales, métastases.
                                    Il existe des lésions appelées fibromatoses, évoluant vers des récidives locales,
                                    mais ne donnant jamais de métastases :
                                    . fibromatoses palmaire, plantaire, digitale infantile
                                    . fibromatoses abdominale, extra-abdominale et infantile.


2.3 Sarcomes fibrohistiocytai-      L'origine cellulaire exacte de ces tumeurs fréquentes reste imprécise et n'est pro-
res                                 bablement pas histiocytaire.
                                    . Siège : ubiquitaire : tissus mous et os
                                    . Histologie : très variable et polymorphe. Association de cellules fusiformes, de
                                    cellules arrondies d'aspect histiocytaire + cellules géantes fréquentes.
                                    . Evolution : variable, corrélée au grading histologique et à la taille de la tumeur.
                                    Rq : il existe aussi des tumeurs fibrohistiocytaires à malignité intermédiaire :
                                    dermatofibrome de Darier et Ferrand, d'évolution lente, avec récidives locales, sans
                                    métastases.




                                                                          Sarcomes                                          148
2.4 Liposarcomes               Sarcomes du tissu adipeux :
                               . Siège : ubiquitaires surtout, membres, rétropéritoine, derme.
                               . Macroscopie : volumineuses tumeurs jaunâtres ou blanchâtres
                               . Histologie : très variable, allant de tumeurs ressemblant à un lipome bénin (lipo-
                               sarcome bien différencié), mais de siège profond jusqu'à des tumeurs ressemblant à
                               des fibrosarcomes, mais comportant une différenciation lipoblastique parfois difficile
                               à identifier.
                               . Evolution : durée variable. Récidives locales, métastases.


2.5 Rhadomyosarcomes :         Sarcomes des muscles striés : il en existe 2 types très différents :

                              2.5a Rhabdomyosarcome de l'adulte :
                               Il se développe dans un muscle strié.
                               Il s’agit d’une prolifération de cellules fusiformes, avec une différenciation musculaire
                               variable (double striation)
                               Evolution rapide vers des métastases.

                              2.5b Rhabdomyosarcomes de l'enfant et du jeune :
                               Siège ubiquitaire, en dehors des muscles striés
                               On distingue actuellement plusieurs types histologiques, de pronostic différent :
                               . Forme botryoïde ("en grappe de raisin") et à cellules fusiformes, de bon pronostic
                               . Forme "alvéolaire", de mauvais pronostic.
                               . Forme embryonnaire, de pronostic intermédiaire.


2.6 Léiomyosarcomes            Sarcomes musculaires lisses.
                               . Siège : utérus, tube digestif, derme parfois ailleurs (paroi des vaisseaux).
                               . Histologie : prolifération fasciculée de cellules musculaires lisses, aves des mito-
                               ses et des atypies cellulaires.
                               Le diagnostic peut être difficile avec :
                                    Une tumeur bénigne (léiomyome)
                                    Une tumeur conjonctive nerveuse (schwannosarcome): intérêt de l'immunohis-
                               tochimie: expression de l'actine α musculaire lisse, par les cellules tumorales dans le
                               léiomyosarcome.


2.7 Angiosarcomes              Sarcomes des tissus vasculaires sanguins et lymphatiques
                               . Siège : derme, foie, rate, os ...Parfois après exposition professionnelle au chlorure
                               de vinyle
                               . Il existe plusieurs variétés histologiques
                               . Evolution : hémorragies graves, métastases
                               Rq : il existe des tumeurs vasculaires endothéliales à malignité intermédiaire, appe-
                               lées hémangioendothéliomes.


2.8 sarcomes osseux et car-   2.8a ostéosarcome (ou sarcome ostéogénique) :
tilagineux :
                               Tumeur maligne osseuse la plus fréquente
                               Elle s'observe chez l'enfant et l'adolescent



                                                                     Sarcomes                                       149
                                              chez le sujet âgé, sur une lésion préexistante (maladie de Paget)
                                 . Siège : métaphyse des os longs (fémur, tibia, humérus). Tumeur envahissant les
                                 tissus mous voisins.
                                 . Histologie : prolifération de cellules fusiformes avec une différenciation osseuse
                                 (ostéogenèse anarchique) variable.
                                 . Evolution : rapide.
                                 . Extension locale. Métastases pulmonaires
                                 Bonne sensibilité à la chimiothérapie.

                               2.8b Chondrosarcome :
                                 Tumeur de l'adulte
                                 Se développe d'emblée ou sur un chondrome préexistant
                                 . Siège : métaphyse des os longs, bassin, rachis, côtes.
                                 . Histologie : tissu cartilagineux, plus ou moins bien différencié. Le diagnostic de
                                 malignité peut être difficile.
                                 . Evolution : métastases plus tardives que celles de l'ostéosarcome.



3- Tumeurs des séreuses
                                 Siège : le plus souvent, plèvre, plus rarement : péritoine ou péricarde.


3.1 Tumeurs bénignes rares:      Mésothéliome bénin de la sphère génitale : trompe utérine, cordon spermatique
                                 Tumeur fibreuse solitaire de la plèvre et du péritoine


3.2 Tumeurs malignes             Souvent liées à une exposition professionnelle à l'amiante (asbestose) : mésothé-
                                 liomes malins.
                                 . Macroscopie : souvent, épaisssissement pleural important. Il existe une forme
                                 multikystique
                                 . Histologie : variable
                                       Mésothéliome épithélioïde : aspect morphologique de type épithélial, parfois
                                 difficile à différencier d'une métastase d'un adénocarcinome (contexte clinique,
                                 immunohistochimie)
                                     Mésothéliome sarcomatoïde : (aspect pseudo-sarcomateux).
                                 . Evolution : très mauvais pronostic, bien que les métastases soient rares.



4- Tumeurs des tissus hémolymphatiques
                                 Développées à partir des cellules dérivées d'une même cellule souche de la
                                 moëlle osseuse, à l'origine.des lignées :
                              • Myéloïdes : granuleuse, histiomonocytaire, érythroblastique, mégacaryocytaire
                              • Lymphoïdes B et T.
                                 Les manifestations cliniques sont très variables :
                              • Envahissement sanguin par les cellules tumorales : les leucémies.
                                 leucémies aigües : cellules blastiques


                                                              Tumeurs des séreuses                                150
                                              subaigües et chroniques : cellules à différents stades de maturation
                                  La moelle osseuse est envahie, parfois massivement alors que les localisations tis-
                                  sulaires secondaires sont rarement révélatrices de la maladie dans les leucémies.
                               • Les tumeurs lymphoides de type "périphérique" ont au contraire des localisa-
                                 tions initiales révélatrices au niveau des organes lymphoides périphériques: gan-
                                 glions, rate, amygdales et au niveau des autres tissus.


4.1 Proliférations tumorales    4.1a Leucémies aiguës myéloïdes :
myéloïde
                                  Maladies de l'adulte (sujet âgé)
                                  La morphologie des cellules blastiques, ainsi que des critères cytochimiques, immu-
                                  nologiques et cytogénétiques, permettent une classification précise classification
                                  FAB) :
                                       M1, M2, M3 : myéloblastique
                                       M4 : myélomonocytaire
                                       M5 : monoblastique
                                       M6: érythroblastique
                                       mégacaryoblastique

                                4.1b Leucémie myéloïde chronique :
                                  Infiltration de la moelle osseuse, de la rate par des cellules granuleuses à tous les
                                  stades de maturation. Ces cellules passent dans le sang.
                                  Il existe une anomalie cytogénétique caractéristique : t(9;22)
                                  L'évolution se fait vers la transformation en une leucémie aigüe myéloïde ou lym-
                                  phoïde.
                                  La greffe de moelle osseuse est utilisée chez le sujet jeune.

                                4.1c leucémie myélo-monocytaire subaigüe ou chronique :
                                  Evolution assez lente
                               • Syndromes myéloprolifératifs chroniques :
                               • Lignée érythroblastique : polyglobulie primitive de Vaquez
                               • Lignée mégacaryocytaire : thrombocytémie essentielle (augmentation des pla-
                                 quettes)
                               • myélofibrose primitive (prolifération fibroblastique médullaire)
                                  Ces syndromes d'évolution lente, peuvent se transformer en leucémie aigüe.

                                4.1d Myélodysplasies
                                  Etats préleucémiques, par anomalies des cellules souches.
                                  Transformation en leucémie aigüe.

                                4.1e Localisations tissulaires des hémopathies myéloïdes
                                  Parfois appelées sarcomes granulocytaires (terme impropre)
                                  Il existe des proliférations tumorales histiocytaires tissulaires :
                               • l'histiocytose maligne est exceptionnnelle
                               • l'histiocytose X ou histiocytose langherantienne ( les cellules de Langherans, de
                                 la lignée histiocytaire, siègent au niveau de la peau) : s'observe surtout chez l'enfant,
                                 avec 3 formes cliniques :


                                                     Tumeurs des tissus hémolymphatiques                              151
                               • forme localisée (osseuse) : granulome éosinophile
                               • forme subaigüe
                               • forme aigüe.


4.2 Proliférations tumorales      Leur classement précis est réalisé sur des critères :
lymphoides B et T              • cliniques
                               • morphologiques
                               • immunologiques : phénotype cellulaire stade de différenciation
                                                                                 marqueurs de clonalité
                                                                                 marqueurs d'activation
                               • cytogénétiques : anomalie chromosomiques spécifiques
                               • moléculaires : génotype cellulaire marqueur génotypique
                                                 critères de clonalité
                               • prolifération cellulaire

                                4.2a Leucémies aigües lymphoïdes
                                  Maladies de l'enfant et du sujet jeune
                                  Envahissement médullaire, sanguin
                                                 médiastinal (leucémie aigüe lymphoide T, avec localisation thymique)
                                  type immunologique :
                               • LAL T : 15 à 25%: phénotypes de thymocytes
                               • LAL non T : 70 à 80%: communes: cell B très indifférenciées
                                                                                 LAL préB
                                                                                 LAL B rares

                                4.2b Leucémie lymphoïde chronique et syndromes lympho-prolifératifs
                                  Envahissement sanguin et médullaire par des cellules lymphoides périphériques à
                                  différents stades de différenciation et de maturation
                                  LLC commune B :prolifération de lymphocytes B sans maturation plasmocytaire
                                  LLC T, rare.
                                  maladie de Waldenstrom : prolifération de lymphocytes B avec maturation plasmo-
                                  cytaire et pic monoclonal sérique IgM
                                  maladies des chaines lourdes α, χ, µ
                                  leucémie à tricholeucocytes (B), sensible à l'interféron.

                                4.2c Myélome
                                  Tumeur plasmocytaire
                                  Localisations: os, moelle osseuse
                                  Pic monoclonal sérique Ig A, IgG

                                4.2d Lymphomes malins (non hodgkiniens)
                                  Ils se développent dans n'importe quel territoire lymphoïde :
                                  surtout les ganglions lymphatiques, la rate, les amygdales
                                  mais aussi le tube digestif, le poumon, la thyroïde, les glandes salivaires, le cerveau,


                                                      Tumeurs des tissus hémolymphatiques                             152
                       la peau ....
                       Il existe un grand nombre de types morphologiques de lymphomes malins
                       d'évolution différente. De nombreuses classifications ont été proposées, basées
                       sur des critères essentiellement morphologiques : ressemblance des cellules
                       tumorales avec des cellules lymphoïdes normales, présentes dans les différents ter-
                       ritoires ganglionnaires.
                       Des classifications plus physiopathologiques, tenant compte des données
                       immunologiques, cytogénétiques et moléculaires sont en cours d'élaboration.
                    • Sur le plan évolutif et thérapeutique, il existe 2 types de lymphomes malins :
                       - de faible malignité
                      - agressifs.
                    • L'architecture de la prolifération peut être :
                       - Folliculaire,pour certains lymphomes B reproduisant l'aspect des follicules lymphoïdes. Ils
                       sont alors de faible malignité
                      - Diffuse: dans de nombreux lymphomes B et T.
                    • Les types cellulaires complexes sont cependant de 2 types principaux avec de
                      nombreuses variétés cellulaires.
                       - lymphomes à petites cellules
                       - lymphomes à grandes cellules.
                       De nouveaux types de lymphomes d'évolution particulière ont été individualisés
                       au cours des 10 dernières années :
                       ex: lymphomes du système lymphoïde des muqueuses (MALT).

                     4.2e Maladie de Hodgkin :
                       Caractérisée par une prolifération cellulaire polymorphe :
                       petites cellules lymphoides non tumorales
                       granulome (plasmocytes,éosinophiles, histiocytes)
                       grandes cellules tumorales, probablement lymphoides (cellules de Sternberg).
                       Il existe une fibrose d'importance et d'aspect variables.
                       On distingue 4 types histologiques :
                    • type 1 : à prédominance lymphocytaire (en cours de démembrement: la forme
                      nodulaire est actuellement rattachée aux lymphomes B ).
                    • type 2 : scléro-nodulaire, le plus fréquent s'observe souvent chez la femme
                      jeune, avec une localisation médiastinale.
                    • type 3 : à cellularité mélangée (la fibrose est diffuse)
                    • type 4 : avec déplétion lymphocytaire (peu de petits lymphocytes et de granu-
                      lome, nombreuses cellules de Sternberg).
                       La maladie est traitée par radio/chimiothérapie, avec d'assez bons résultats.



5- Tumeurs du tissus nerveux, neuroendocrines et système mélanogène
                       Elles ont en commun leur origine neuro-ectodermique.
                       Les cellules destinées à élaborer la mélanine migrent, au cours du développement
                       embryonnaire, vers l'épiderme, la choroïde (oeil), les méninges.




                      Tumeurs du tissus nerveux, neuroendocrines et système mélanogène                          153
5.1 Tumeurs des méninges et • les méningiomes
des tissus nerveux compor- • les tumeurs du système nerveux central
tent :                      • les tumeurs du système nerveux périphérique
                            • les tumeurs du système nerveux sympathique

                              5.1a Les méningiomes
                                Tumeurs intra-crâniennes ou intra-rachidiennes assez fréquentes
                                Macroscopie : tumeurs arrondies, lisses, unique ou multiples.
                                Histologie : prolifération de cellules fusiformes. Vaisseaux à paroi épaisse.
                                Evolution : lente
                                Il s'agit de tumeurs bénignes : leur gravité est liée à leur siège entraînant une com-
                                pression cérébrale ou médullaire.

                              5.1b Tumeurs du système nerveux central: les gliomes
                                Développées à partir de la glie (équivalent du tissu conjonctif dans le système ner-
                                veux central).
                                Plusieurs types tumoraux (macroscopie et histologie variables) :
                                Astrocytomes : tumeurs bien différenciées, d'évolution lente
                                Glioblastomes : tumeurs malignes peu différenciées.
                                Il existe de nombreux aspects intermédiaires.
                                Un élément pronostique important est le siège de la tumeur.

                              5.1c Tumeurs du système nerveux périphérique

                                            5.1c1 Schwannomes             ou Neurinomes :
                                Tumeurs polylobées, développées sur le trajet des nerfs périphériques
                                Histologie : prolifération de cellules fusiformes (cellules de Schwann) groupées en
                                faisceaux, formant des palissades.

                                            5.1c2 Neurofibromes            :
                                La prolifération de cellules de Schwann est associée à une prolifération fibroblasti-
                                que.
                                Ces 2 types de tumeurs nerveuses peuvent s'observer dans la neurofibromatose
                                de Recklinghausen, maladie familiale.
                                . Les schwannosarcomes sont rares.

                              5.1d Tumeurs du système nerveux sympathique :

                                            5.1d1 Neuroblastomes

                                Tumeurs embryonnaires de l'enfant
                                Tumeurs rétropéritonéales, d'évolution rapide, sensibles à la radiothérapie et à la
                                chimiothérapie.
                                Histologie : prolifération dense de petites cellules "blastiques", parfois groupées
                                en rosettes et associées à des fibrilles.




                               Tumeurs du tissus nerveux, neuroendocrines et système mélanogène                   154
                                           5.1d2 Ganglioneuromes              :
                               Tumeurs bénignes, constituées d'un tissu nerveux sympathique adulte.
                               correspondent parfois à la maturation (après traitement) d'un neuroblastome.


5.2 Tumeurs du système        5.2a Naevus naevo-cellulaires
mélanogène
                               Tumeurs cutanées très fréquentes (“grains de beauté")
                               Différents aspects: plan ou surélevé, plus ou moins pigmenté.
                               Histologie: amas (thèques) de cellules mélaniques pigmentées, siégeant dans le
                               derme et/ou l'épiderme.
                               Tumeurs bénignes, pouvant cependant se transformer en mélanome malin (rôle
                               du terrain familial, de l'exposition au soleil)

                              5.2b Mélanomes malins
                               Tumeurs classiquement rares, mais dont la fréquence augmente régulièrement
                               (rôle de l'exposition au soleil)
                               Soit d'emblée, soit sur naevus naevocellulaire préexistant (notion de naevus
                               "dysplasique").
                               tumeur nodulaire pigmentée, parfois ulcérée. il existe des formes achromiques.
                               Histologie : très variable : cellules fusiformes ou arrondies, souvent monstrueuses.
                               Evolution :métastases ganglionnaires souvent précoces. Métastases viscérales.



5.3 Tumeurs neuroendocrines    Elles sont à distinguer des tumeurs épithéliales car en général elles sont de meilleur
                               pronostic. Elles sont encore appelées adénomes, carcinomes, carcinoïdes, para-
                               gangliomes.
                               . Origine : ce sont des tumeurs développées à partir de cellules ayant des caracté-
                               ristiques morpho-fonctionnelles communes. Ces cellules sont capables de capter et
                               de Décarboxyler les Précurseurs des Amines biogènes (système APUD). Elles peu-
                               vent secréter des neuro-transmetteurs, des peptides ou encore des hormones.
                               Les cellules contiennent dans leur cytoplasme des granulations denses, à l’étude
                               ultrastructurale. Ces grains de neuro-sécrétion contiennent, outre leur sécrétion pro-
                               pre, une protéine considérée comme une pro-hormone, la chromogranine, que l’on
                               peut marquer par immunomarquage.
                               . Siège : ces tumeurs se développent à partir de cellules situées dans les glandes
                               endocrines, dans les îlots endocrines ou encore sont disséminées dans les muqueu-
                               ses (système endocrinien diffus bronchique et digestif) ou encore de cellules situées
                               dans le système nerveux périphérique autonome (paraganglions) et dans la
                               médullo-surrénale.
                               . Macroscopiquement : ce sont des tumeurs blanchâtres, lobulées relativement
                               bien limitées.
                               . Histologiquement : ces tumeurs ont comme caractéristiques architecturales de
                               présenter des lobules, des travées comme les carcinomes mais avec un réseau vas-
                               culaire abondant, endocrinoïde autour desquels les cellules tumorales orientent leur
                               prolongement. Les cellules tumorales sont rondes ou piriformes. Les anomalies
                               cytonucléaires sont rarement importantes. Les cellules sont immunomarquées avec
                               l’anti-chromogranine.
                               . Evolution :
                               Il s’agit de tumeurs de pronostic bénin (paragangliomes) parfois incertain (carci-
                               noïde). Le diagnostic se fait sur des critères d’envahissement des tissus de voisi-
                               nage et/ou des métastases.


                              Tumeurs du tissus nerveux, neuroendocrines et système mélanogène                   155
                       Il y a des formes malignes indifférenciées : ex : cancer à petites cellules du poumon.
                       Ces tumeurs sont plus chimio et radiosensibles que les carcinomes épithéliaux.
                       Certaines de ces tumeurs sont sécrétantes et sont à l’origine de syndrome clini-
                       que, par exemple :
                      - Syndrome de Schwartz-Bartter par sécrétion inappropriée d’hormones anti-diurétiques
                      (ADH) dans le cancer à petites cellules du poumon
                      - Syndrome carcinoïde par sécrétion de sérotonine (tumeurs carcinoïdes du grêle)
                      - Hypertension artérielle (HTA) paroxystique par sécrétion de catécholamines d’un phéochro-
                      mocytome (paragangliome de la médullo-surrénale)
                      - Hypercalcémie grave par adénome parathyroïdien.
                       Il existe des maladies endocrines multiples (MEN) ou il y a association de différentes
                       tumeurs neuroendocrines.



6- Tumeurs placentaires
                       Le placenta normal est constitué de villosités (comportant de nombreux vaisseaux)
                       recouvertes de trophoblastes.
                       Il existe une tumeur maligne du trophoblaste: le chorio-carcinome.
                       Se développe après un accouchement, un avortement ou plus souvent une môle
                       (anomalie placentaire)
                       Tumeur maligne très agressive, hémorragique, infiltrant la paroi utérine ; sécrétion
                       de gonadotrophines (leur dosage sanguin est utile pour le diagnostic et la sur-
                       veillance des malades, après traitement, pour dépister les récidives)
                       Métastases fréquentes, par voie sanguine vers les poumons.
                       L'évolution, autrefois très grave, a été transformée par la chimiothérapie, même au
                       stade des métastases.
                       NB : il existe des choriocarcinomes dans d'autres localisations :
                       . organes génitaux: surtout testicule
                       . médiastin
                       il s'agit de formes immatures de tératomes (cf tumeurs dysembryoplasiques).



7- Tumeurs dysembryoplasiques
                       Groupe complexe de tumeurs liées à une anomalie du développement embryon-
                       naire.
                       De nombreuses théories pathogéniques et classifications ont été proposées.
                       Schématiquement, on peut opposer :
                    • des lésions bénignes, de type malformatif, sans caractère néoplasique mais pou-
                      vant éventuellement donner naissance secondairement à une tumeur bénigne ou
                      maligne
                    • des tumeurs (néoplasies) bénignes ou malignes : ce sont en particulier des
                      tumeurs de l'enfant.
                       Parmi les tumeurs, on peut distinguer : es tumeurs dysembryoplasiques mali-
                       gnes constituées de cellules immatures (de type embryonnaire) et des tumeurs
                       dysembryoplasiques bénignes, constituées de cellules matures (de type adulte)




                                                    Tumeurs placentaires                                      156
7.1 Tumeurs et dysembryo-   7.1a vestiges
plasiques bénignes
                             Lésions bénignes correspondant à un reliquat d'une structure embryonnaire ou foe-
                             tale, qui aurait dû disparaître avant la naissance
                             ex: kyste du tractus thyréoglosse, kystes branchiaux (cou)

                            7.1b Hétérotopies :
                             Lésions bénignes constituées par des tissus adultes normaux, en situation anormale
                             dans l'organisme
                             ex: pancréas aberrant : au niveau de la paroi gastrique ou dans un diverticule de
                             Meckel

                            7.1c Hamartomes :
                             lésions bénignes constituées de cellules normalement présentes dans l'organe,
                             mais ayant échappé à l'organisation tissulaire
                             ex: hamartochondrome pulmonaire: tumeur bénigne, constituée par des amas de
                             cellules épithéliales bronchiques, de cartilage (éléments normaux de la paroi bron-
                             chique disposés de façon anarchique).

                            7.1d Tératomes bénins :
                             Vestigiaux de siège sacrococcigien. Reliquats matures mal formés d’une structure
                             embryonnaire.


7.2 Tumeurs malignes        7.2a Tumeurs de blastème
                             Tumeurs malignes observées le plus souvent chez le nourrisson et l'enfant
                             constituées de cellules embryonnaires (cellules "blastiques").
                             Leur morphologie est proche :
                             . Massifs denses de petites cellules basophiles très prolifératives (cellules blastiques
                             indifférenciées)
                             . Signes inconstants d'une ébauche de différenciation tissulaire:
                             ex: rosettes et fibrilles nerveuses dans les neuroblastomes
                             ébauches de tubes et de glomérules primitifs dans les néphroblastomes.
                             l'évolution spontanée est très rapide.
                             Actuellement, l'association chirurgie-radiothérapie-chimiothérapie permet d'obte-
                             nir leur guérison assez fréquemment.
                             - rein: néphroblastome (tumeur de Wilms)
                             - système nerveux sympathique: neuroblastome
                             - cervelet: médulloblastome
                             - rétine: rétinoblastome (dont il existe des formes familiales bilatérales)
                             - foie: hépatoblastome (rare).

                            7.2b Tératomes :
                             tumeurs bénignes ou malignes constituées de tissus anormaux en situation anor-
                             male.
                             Siège : 2 types :
                             sur la ligne médiane, de l'hypophyse jusqu'au coccyx
                             dans les gonades : testicule et ovaire.


                                                        Tumeurs dysembryoplasiques                               157
                Types histologiques :

                        7.2b1 Tératomes   matures (bénins)
                parfois unitissulaire
                souvent pluritissulaire : constitués de plusieurs tissus adultes, normalement
                absents dans cette localisation, disposés de façon anarchique


                ex : kyste dermoïde de l'ovaire :
                tumeur kystique bénigne assez fréquente, bordée par un revêtement cutané
                d'aspect normal et renfermant d'autres tissus: os, tissu nerveux, cartilage,
                muqueuse digestive...

                        7.2b2 Tératomes   immatures
                tumeurs malignes de différents types, constituées par des tissus des différents
                feuillets embryonnaires, à différents stades de différenciation :
                séminome ou dysgerminome (cellule germinale)
                carcinome embryonnaire (embryon précoce)
                choriocarcinome oeuf précoce (trophoblaste) (tumeur embryonnaire placentaire
                sécrétant βhcg)
                tumeur du sinus endodermique oeuf précoce (endoderme primitif) : sécrértion α
                foeto protéine
                Il s'agit de tumeurs de malignité variable :les séminomes (de siège souvent testi-
                culaire) ont une malignité modérée. Les autres tumeurs sont de haute malignité,
                mais très sensibles à la chimiothérapie.
                Rq : il existe souvent des tératomes mixtes :
                - association de séminome et de carcinome embryonnaire testiculaire
                - association de tératome mature et immature.
                Le pronostic étant déterminé par le contingent le plus agressif.
                La recherche d'un contingent immature doit toujours être soigneuse dans un téra-
                tome.



8- Conclusion
                Il faut se souvenir que chez l’adulte les tumeurs épithéliales sont les tumeurs les
                plus fréquentes. Les tumeurs conjonctives (sarcomes) et les tumeurs hémolymphati-
                ques se rencontrent souvent chez l’enfant. On a tendance à regrouper en “tumeur de
                tissus mous” les tumeurs conjonctives (exceptées les tumeurs des os et hémolym-
                phatiques) et les autres tumeurs non épithéliales (exceptées les tumeurs du SNC).




                                                      Conclusion                               158
                                            Lexique


1- A
       • Abcès : lésion inflammatoire constituée par un foyer circonscrit de nécrose tissulaire
         suppurée.
       • Abcès froid : au sens strict, abcès dont l'évolution n'est pas accompagnée des
         signes cliniques de l'inflammation aiguë.
         En pratique, ne s'emploie que pour désigner l'abcès froid tuberculeux : accumula-
         tion de caséum ramolli provenant d'une nécrose locale ayant migré à partir d'un
         foyer situé à distance.
       • Adaptation cellulaire : transformations morphologiques observables dans une cel-
         lule qui modifient ses propriétés fonctionnelles en réponse à un stimulus pathogène
         ou physiologique.
       • Adénome : tumeur bénigne constituée par la prolifération d'un épithélium glandu-
         laire, qu'il s'agisse d'un épithélium de revêtement ou de l'épithélium d'une glande
         exocrine ou endocrine.
       • Adénocarcinome (synonyme : carcinome glandulaire) : tumeur maligne dont la
         structure reproduit de façon plus ou moins fidèle et reconnaissable celle d'un épithé-
         lium glandulaire, qu'il s'agisse d'un épithélium de revêtement ou de l'épithélium d'une
         glande exocrine ou endocrine.
       • Adénofibrome : tumeur bénigne comportant à la fois une prolifération d'un épithé-
         lium glandulaire et une prolifération de tissu conjonctif ; on l'observe dans le sein et
         l'ovaire.
       • Agénésie : absence complète d'un organe, liée à l'absence d'apparition de son
         ébauche embryonnaire.
       • Amyloïde : terme qualifiant diverses substances de nature protéique ou glyco-pro-
         téique et de composition chimique complexe et variable. Ces substances ont en
         commun :
             .un aspect éosinophile homogène sur les colorations de routine,
             .un aspect micro-fibrillaire en microscopie électronique,
             .une structure moléculaire de type bêta.
       • Amyloïdose ou amylose : terme générique regroupant les états pathologiques
         variés et disparates, au cours desquels se dépose, dans les tissus, une des substan-
         ces amyloïdes (cf. supra). Le dépôt peut être localisé ou généralisé.
       • Anatomie Pathologique : partie de la Médecine qui étudie les lésions (cf. ce terme)
         qui sont la cause ou la conséquence des maladies.
       • L'Anatomie Pathologique comporte l'étude de toutes les lésions morphologiquement
         observables :
             .à 'oeil nu, c'est l'Anatomie Pathologique au sens strict
             .avec différentes techniques microscopiques, c'est l'Anatomie Pathologique
             microscopique ou ultrastructurale, encore appelée Histologie et Cytologie
             Pathologiques.
       • Angiome : Tumeur bénigne constituée par la prolifération de divers types de vais-
         seaux. La plupart des angiomes sont des hamartomes (cf. ce terme) et non des
         tumeurs vraies.
       • Angiomatose (corrélat : phacomatose) : maladie généralement héréditaire consti-
         tuée par la présence d'angiomes multiples ou d'angiomes volumineux systématisés
         à un territoire précis de l'organisme.



                                                    A                                        159
• Angiosarcome : terme qualifiant les différentes variétés de sarcomes constitués par
  la prolifération de structures vasculaires sanguines et lymphatiques plus ou moins
  reconnaissables.
• Anoxie (corrélat : hypoxie) : terme non morphologique désignant l'absence transi-
  toire ou définitive d'apport d'oxygène au niveau d'une cellule, d'un tissu ou de l'orga-
  nisme entier. Les lésions qui découlent de l'anoxie sont les lésions anoxiques.
• Aplasie :
      .absence d'un organe provoquée par l'absence de développement de son ébau-
      che embryonnaire (exemple : aplasie surrénalienne)
      .par extension : arrêt transitoire ou définitif de la multiplication cellulaire dans un
      tissu qui devrait normalement se renouveler en permanence (Exemple : aplasie
      médullaire sanguine).
• Apoplexie : passage brutal dans les milieux extra-cellulaires des éléments cellulai-
  res et du liquide intra-vasculaire.
• Athérome : présence, au sein de l'intima des vaisseaux, d'une plage de nécrose
  particulière (bouillie athéromateuse) riche en lipides. C'est une des lésions de l'athé-
  rosclérose (cf. infra).
• Athérosclérose : définition de l'OMS (1954) "Association variable de remaniements
  de l'intima des grosses et moyennes artères, consistant en une accumulation seg-
  mentaire de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de
  tissu fibreux et de dépôts calcaires, le tout accompagné de modifications de la
  média".
• Atrésie : variété d'aplasie consistant en l'absence de développement de la lumière
  d'un organe creux avec, éventuellement, absence de certains segments de cet
  organe.
• Atrophie cellulaire : diminution réversible de la masse d'une cellule, habituellement
  liée à une diminution de son activité. Elle se traduit morphologiquement par une
  réduction de taille de la cellule et, éventuellement, par la disparition de constituants
  normaux de celle-ci (vacuoles lipidiques, myofibrilles, etc...).
• Atrophie tissulaire : diminution de la masse d'un tissu liée à l'atrophie des cellules
  qui le composent. En principe, le nombre de ces cellules reste normal et l'état est
  réversible.
• Autopsie (synonyme : nécropsie) : examen anatomo-pathologique pratiqué sur un
  cadavre ou une partie de cadavre dans le but de préciser les lésions responsables
  des symptômes cliniques observés, d'établir les causes médiates ou immédiates de
  la mort, de juger des effets des traitements appliqués. L'autopsie ainsi définie peut
  être pratiquée par un clinicien ou un anatomo-pathologiste.
  L'autopsie médico-légale, effectuée par un médecin commis par l'autorité judiciaire,
  ne peut être pratiquée qu'à la requête de celle-ci. Elle a pour but d'établir les causes
  et les circonstances des décès suspects.
   L'exploitation statistique des résultats d'autopsies bien faites fournit des renseigne-
   ments épidémiologiques irremplaçables.




                                               A                                         160
2- B
       • Biopsie : terme désignant l'examen anatomo-pathologique pratiqué sur un prélève-
         ment ou une pièce opératoire provenant d'un être vivant.
         Par extension et en pratique, le terme désigne un petit fragment tissulaire prélevé à
         des fins diagnostiques.
       • Biopsie exérèse : prélèvement de la totalité d'une lésion dans le double but d'en
         faire le diagnostic anatomo-pathologique et d'en assurer la cure radicale.
       • Bourgeon charnu : lésion constituée par la prolifération d'un tissu conjonctif jeune
         et riche en vaisseaux qui constitue habituellement un des stades de la réparation
         d'une perte de substance tissulaire.




                                                   B                                      161
3- C
       • Caillot (corrélat : thrombus) : produit de la coagulation du sang, in vitro, in vivo ou
         après la mort.
       • Cancer (synonyme : tumeur maligne) : prolifération indéfinie d'une lignée cellulaire
         dont l'évolution spontanée est la mort de l'individu porteur, habituellement liée à
         l'extension de la tumeur à tout l'organisme.
       • Cancer anaplasique : cancer dont l'aspect histologique ne rappelle aucun tissu nor-
         mal de l'organisme, au moins avec les méthodes histologiques conventionnelles.
       • Cancer bien différencié : cancer reproduisant un tissu d'aspect histologique proche
         de celui d'un tissu normal de l'organisme. La tumeur est habituellement née de ce
         tissu.
       • Cancer peu différencié : cancer reproduisant un tissu dont l'image histologique,
         sans être proche de celle d'un tissu normal, comporte certaines particularités qui
         permettent une classification histologique au moins approximative.
       • Cancer in situ : cancer à un stade initial de son développement restant limité au
         tissu qui lui a donné naissance. En pratique, cette particularité n'est appréciable
         qu'au niveau des épithéliums de revêtement.
             .Le terme de cancer intra-épithélial désigne les cancers in situ des revêtements
             épithéliaux.
             .Le terme de cancer non invasif, impliqué dans la définition, est synonyme de
             cancer in situ.
             .Le terme de cancer stade O est un autre synonyme.
       • Cancer invasif : cancer à un stade de développement tel qu'il dépasse les limites
         normales du tissu qui lui a donné naissance pour envahir et détruire les tissus voi-
         sins.
       • Carcinome : cancer développé à partir d'une lignée cellulaire épithéliale. Le terme
         d'épithélioma est strictement synonyme de carcinome.
             .Carcinome épidermoïde : carcinome reproduisant de façon plus ou moins éla-
             borée, la structure d'un épithélium malpighien et naissant habituellement, mais
             non toujours, dans un épithélium de ce type.
             .Carcinome épidermoïde, malpighien et pavimenteux stratifié (rarement
             employé) sont strictement synonymes.
             .Carcinome spino-cellulaire désigne le carcinome épidermoïde de la peau.
             .Carcinome glandulaire : (cf. adénocarcinome).
             .Carcinome in situ (synonyme de cancer intra-épithélial) : cf. cancer in situ.
       • Carcinome invasif : carcinome ayant les caractères d'un cancer invasif (cf. ce
         terme).
       • Caryolyse (corrélats : caryorrhexis et pycnose) : variété de lésions nucléaires irré-
         versibles témoignant de la mort cellulaire. Elles constituent en la dissolution des élé-
         ments du noyau qui devient peu colorable puis invisible.
       • Caryorrhesis (corrélats : caryolyse et pycnose) : autre variété de destruction
         nucléaire consistant en la fragmentation du noyau.
       • Caséum (synonyme : nécrose caséeuse) : variété de nécrose tissulaire observée
         dans la tuberculose et ainsi nommée en raison de son aspect macroscopique rappe-
         lant celui du fromage blanc. L'aspect microscopique est également caractéristique.
       • Caverne tuberculeuse : cavité au sein d'un viscère, résultant de l'évacuation au
         moins partielle, à travers un conduit naturel, d'une masse de nécrose caséeuse
         ramollie.
       • Cellules épithélioïdes : macrophage ayant pris un aspect particulier rappelant celui
         des cellules épithéliales. Cette transformation se produit au cours de certaines réac-
         tions immunitaires ou inflammatoires.


                                                    C                                        162
   La cellule épithélioïde constitue l'élément de base de la réaction tuberculoïde décrite
   initialement dans la tuberculose.
• Cellule géante (synonyme : plasmodes, polycaryocytes ) : cellule volumineuse et
  contenant plusieurs noyaux. Elle peut résulter d'anomalies de la division cellulaire ou
  de fusion de cellules. En pratique, les cellules géantes non tumorales proviennent de
  la confluence d'éléments histiocytaires ayant ou non subi une transformation épithé-
  lioïde.
• Chondrome : tumeur bénigne reproduisant la structure du tissu cartilagineux adulte
  et habituellement développée au niveau du squelette.
• Chondromatose :
      .Maladie constitutionnelle rare, caractérisée par des chondromes intra-osseux
      multiples.
      .Présence dans une articulation de nodules cartilagineux résultant d'une modifi-
      cation dystrophique de la synoviale.
• Chondrosarcome : sarcome à point de départ habituellement squelettique reprodui-
  sant un tissu cartilagineux plus ou moins reconnaissable, parfois si différencié que le
  diagnostic histologique de malignité en est aléatoire.
• Choriocarcinome (synonyme : chorioépithéliome) : tumeur maligne reproduisant
  le tissu trophoblastique avec ces deux constituants cytotrophoblastique et syncytio-
  trophoblastique, et sécrétant des gonadotrophines.
   C'est soit la conséquence d'une maladie trophoblastique, soit la conséquence de la
   prolifération anarchique d'une cellule germinale gonadique ou extra-gonadique, il
   s'agit alors d'une variété de dysembryome (cf. ce terme).
• Coagulation intra-vasculaire disséminée : syndrome morphologique caractérisé
  par la présence, dans le lit vasculaire microcirculatoire, de multiples thrombi fibrino-
  plaquettaires. Il est habituellement associé à un syndrome biologique de coagulopa-
  thie de consommation.
• Condylome : tumeur bénigne pédiculée de la peau et des muqueuses malpighien-
  nes associant une prolifération de l'épiderme et du derme sous-jacent. Les plus fré-
  quents des condylomes sont les végétations vénériennes ou crêtes de coq qui sont
  d'origine virale.
• Congestion : augmentation de la quantité de sang contenue dans un organe ou un
  territoire de l'organisme avec dilatation des vaisseaux de ces régions.
• Congestion active : congestion résultant d'une vasodilatation active.
• Congestion passive : congestion résultant de la dilatation veineuse par obstacle à
  la circulation de retour. La congestion passive s'accompagne d'un ralentissement du
  courant sanguin appelé stase : ce terme, qui n'a pas en soit de signification morpho-
  logique, est souvent employé comme synonyme de congestion passive.




                                             C                                        163
4- D
       • Dédifférenciation cellulaire : disparition dans une population cellulaire de certains
         des caractères morphologiques propres à la souche dont elle dérive.
       • Détersion : ensemble des mécanismes aboutissant à l'élimination des éléments
         étrangers exogènes ou endogènes et des structures cellulaires et tissulaires, nécro-
         sés, présents dans un foyer inflammatoire.
       • Diapédèse leucocytaire : passage actif de leucocytes à travers les parois vasculai-
         res, précédant leur migration vers un foyer inflammatoire.
       • Différenciation cellulaire : acquisition par une cellule ou une population cellulaire
         de caractères morphologiques originaux habituellement en rapport avec une spécia-
         lisation fonctionnelle. La mise en évidence morphologique de la différenciation n'est
         pas toujours possible par les techniques de routine et peut nécessiter des investiga-
         tions spéciales.
       • Différenciation tissulaire : acquisition par un tissu de caractères morphologiques
         originaux, cytologiques et architecturaux en rapport avec une spécialisation fonction-
         nelle.
       • Différenciation d'une tumeur : caractères morphologiques ou fonctionnels d'un
         tissu tumoral qui font qu'il est plus ou moins proche d'un tissu normal de référence.
         La classification des tumeurs se fait en fonction de leur différenciation. La différen-
         ciation du tissu tumoral n'est pas nécessairement celle du tissu qui a donné nais-
         sance à la tumeur.
       • Dysembryome : terme générique regroupant toutes les tumeurs, gonadiques ou
         extra-gonadiques, constituées de tissu dont l'aspect rappelle les différents stades du
         développement embryonnaire jusqu'au stade adulte dans certains cas. On considère
         habituellement que les dysembryomes résultent de la prolifération d'une cellule ger-
         minale.
       • Dysembryoplasie : (LETULLE, 1911) : malformation résultant d'une anomalie du
         développement survenant au cours de l'embryogenèse.
       • Dyslipidose héréditaire : ensemble d'affections constitutionnelles rares consistant
         en diverses anomalies du métabolisme des lipides, habituellement liées à une ano-
         malie enzymatique, et se traduisant morphologiquement par des surcharges de
         topographie variée (cf. surcharge cellulaire).
       • Dysplasie : au sens étymologique, ce terme désigne toutes les lésions résultant
         d'une anomalie du développement d'un tissu, d'un organe ou d'une partie de l'orga-
         nisme. En pratique, le terme est utilisé dans le langage médical dans deux accep-
         tions différentes :
             .maladie constitutionnelle rare à caractère malformatif plus ou moins manifeste.
             Exemple : dysplasie du squelette, phacomatose (cf. ce terme)
             .lésions acquises consistant en une anomalie de maturation d'un tissu à renou-
             vellement rapide. Dans ce sens, dysplasie est souvent considérée, à plus ou
             moins juste titre, comme synonyme de lésion pré-néoplasique. Exemples : dys-
             plasie de la moelle osseuse, dysplasie des épithéliums de revêtement
       • Dysraphie : persistance anormale de hiatus normalement présent chez l'embryon et
         qui aurait dû se combler au cours du développement embryonnaire.
       • Dystrophie : au sens étymologique, altération d'un tissu, d'un organe, d'une partie
         de l'organisme ou de l'organisme entier, liée à un trouble nutritionnel. L'origine de ce
         trouble est très variable : vasculaire, hormonal, nerveux, métabolique, etc... Les
         anatomo-pathologistes appliquent volontiers le terme de dystrophie à toute lésion
         qui n'est manifestement ni malformative, ni tumorale, ni inflammatoire.




                                                    D                                        164
5- E
       • Embol : corps figuré, endogène ou exogène, migrant dans la circulation.
       • Embolie : arrêt d'un embol dans un vaisseau trop petit pour lui livrer passage.
         L'adjectif qui qualifie l'embolie précise soit la nature de l'embol (embolie graisseuse),
         soit le point d'arrêt de l'embol (embolie pulmonaire).
       • Embryopathie : maladie atteignant le produit de conception au cours de l'embryoge-
         nèse, c'est-à-dire au cours des trois premiers mois de la vie intra-utérine. Elle a pour
         conséquence soit la mort in utero, soit une malformation congénitale.
       • Ensemble lésionnel : (cf. lésionnel)
       • Epithélioïde : (cf. cellule épithélioïde)
       • Epithélioma : (cf. carcinome)
       • Exsudat : terme général désignant l'ensemble des éléments visibles qui ont traversé
         la paroi vasculaire au cours du processus inflammatoire et s'accumulent dans le
         tissu interstitiel (oedème) ou dans une cavité (épanchement). La composition de cet
         exsudat peut varier en fonction du stade et de l'étiologie de l'inflammation : exsudat
         séreux, exsudat fibrineux, exsudat fibrino-leucocytaire.
       • Extemporanée : (biopsie) : examen histologique ou cytologique faisant appel à des
         techniques particulières qui permettent de fournir un résultat en quelques minutes.
         On le pratique habituellement en cours d'intervention chirurgicale pour établir un dia-
         gnostic et décider d'un type d'intervention ou pour vérifier qu'une exérèse est passée
         en zone saine. Les résultats sont plus aléatoires que ceux d'un examen ordinaire et
         doivent toujours être vérifiés par les techniques conventionnelles.




                                                     E                                        165
6- F
       • Fibrinoïde : (altération) (synonymes : dégénérescence, nécrose, tuméfaction) :
         présence, au sein d'un tissu par ailleurs nécrosé ou non, de dépôts possédant sur
         les colorations usuelles l'aspect de fibrine. Ces dépôts sont de nature protéique et
         d'origine sanguine ; ils peuvent contenir des complexes immuns et induire une réac-
         tion inflammatoire.
       • Fibrome : tumeur bénigne conjonctive, constituée d'une prolifération de fibroblastes
         qui élaborent une quantité variable d'éléments fibrillaires.
         Les "fibromes" utérins ne répondent pas à cette définition car ce sont des léïomyo-
         mes (cf. ce terme).
       • Fibromatose : groupe hétérogène d'affections caractérisées par des proliférations
         fibroblastiques ou myofibroblastiques, parfois systématisées à une région anatomi-
         que. Certaines fibromatoses ont une croissance locale agressive (tumeur des-
         moïde), mais par définition, elles ne donnent jamais de métastase.
       • Fibrosarcome (synonyme : sarcome fibroblastique) : sarcome constitué par une
         prolifération de fibroblastes élaborant une quantité variable de matériel fibrillaire.
       • Fibrose : (cf. sclérose).
       • Foetopathie : maladie atteignant le produit de conception après le 3ème mois de
         grossesse, elle peut avoir pour conséquence une malformation congénitale.
       • Follicule tuberculeux : lésion histologique constituée par un groupement nodulaire
         de cellules épithélioïdes, de cellules géantes et de lymphocytes et décrite initiale-
         ment au cours de la tuberculose.
             .Le terme de follicule tuberculoïde est appliqué aux lésions analogues dont
             l'étiologie n'est pas la tuberculose.
             .Le terme de réaction folliculaire désigne les granulomes inflammatoires com-
             portant les cellules caractéristiques du follicule tuberculeux mais sans groupe-
             ment nodulaire.




                                                   F                                       166
7- G
       • Gangrène (corrélats : infarctus, inflammation gangreneuse) : terme désignant
         certaines variétés de nécrose tissulaire. En pratique, désigne deux affections diffé-
         rentes :
             .nécrose ischémique d'un segment de membre, c'est alors l'équivalent d'un
             infarctus (cf. ce terme)
             .nécrose tissulaire au cours de certaines affections à germes anaérobies, exem-
             ple : gangrène pulmonaire.
       • Glioblastome : tumeur maligne du système nerveux central constituée d'une prolifé-
         ration plus ou moins immature et polymorphe de cellules gliales.
       • Gliome : terme générique regroupant toutes les tumeurs du système nerveux cen-
         tral, constituées d'une prolifération de cellules gliales.
       • Glycogénoses héréditaires : ensemble d'affections constitutionnelles rares consis-
         tant en diverses anomalies du métabolisme du glycogène, liées à une anomalie
         enzymatique et se traduisant morphologiquement par des surcharges de topogra-
         phies variées.
       • Granulomateuse (inflammation) : (cf. inflammation granulomateuse).
       • Granulome inflammatoire : utilisé tel quel ou sous forme simplifiée de granulome,
         le terme désigne une production cellulaire habituellement polymorphe au sein d'un
         tissu conjonctif jeune et richement vascularisé, observé dans le foyer inflammatoire
         au décours de la phase exsudative. Le terme de granulome peut être assorti d'un
         adjectif qui précisera :
             .soit la cause de la lésion (Exemple : granulome à corps étranger)
             .soit la population cellulaire prédominante (Exemple : granulome plasmocytaire,
             granulome histiocytaire, granulome épithélioïde
         NOTE IMPORTANTE : les auteurs de langue anglaise utilisent le terme de granu-
         lome au sens restrictif de granulome épithélioïde (cf. inflammation granulomateuse).




                                                  G                                       167
8- H
       • Hamartome : prolifération tissulaire considérée cliniquement comme une tumeur qui
         n'est pas, en fait, une tumeur vraie mais une malformation pseudo-tumorale. Elle a
         été définie en 1904 par Albrecht comme "un mélange anormal des cellules normale-
         ment présentes dans l'organe où elles se développent".
         Naevus est synonyme d'hamartome cutané.
       • Hématosarcome : sarcome constitué par la prolifération d'éléments d'une des diffé-
         rentes lignées hématopoïétiques.
       • Hémosidérose : accumulation tissulaire, localisée ou généralisée, de fer d'origine
         sanguine, essentiellement sous forme de pigment hémosidérinique.
       • Hétérotopie : anomalie congénitale de la situation d'un organe ou d'un tissu.
       • Histiocytofibrome : tumeur bénigne conjonctive habituellement cutanée, constituée
         d'une prolifération myofibroblastique et d'éléments dont la nature histiocytaire parait
         attestée par leur aspect, leurs possibilités d'accumuler des graisses ou de l'hémosi-
         dérine et par leur disposition en empilements (Storiform Pattern).
       • Histiocytofibrosarcome : variété de sarcomes constitués d'une prolifération de cel-
         lules d'aspect fibroblastique et d'aspect histiocytaire.
       • Histopronostic (d'une tumeur) : tentative d'évaluation du pronostic d'une tumeur
         maligne fondée sur l'étude de son aspect histologique. Ce n'est qu'un des éléments
         du pronostic des tumeurs.
       • Hyalin, hyaline : adjectifs ayant une signification à la fois macroscopique et micros-
         copique et désignant des substances disparates, ayant un aspect vitreux, homogène
         et éosinophile sur les colorations de routine.
         Le terme s'applique à certaines scléroses comportant peu d'éléments fibrillaires :
         sclérose hyaline, ou à certaines substances qui peuvent se déposer :
            .soit dans les vaisseaux (hyaline vasculaire),
            .soit dans les cellules (hyaline cellulaire) : exemple : corps de Mallory des
            hépatocytes.
       • Hyperplasie : augmentation de la masse d'un organe ou d'une portion d'organe due
         à une augmentation anormale du nombre des cellules qui le composent.
         C'est habituellement le témoin d'une hyperactivité fonctionnelle.
       • Hypertrophie cellulaire : augmentation réversible de la masse des cellules en rap-
         port avec une augmentation de la taille et du nombre des éléments différenciés ou
         non qui la constituent. Cette hypertrophie va habituellement de pair avec une aug-
         mentation des stimuli et des propriétés fonctionnelles de la cellule.
       • Hypertrophie tissulaire : augmentation de la masse d'un tissu ou d'un organe liée à
         l'hypertrophie des cellules qui le composent. En principe, cet état est réversible et le
         nombre de cellules reste normal, ce qui différencie l'hypertrophie de l'hyperplasie.
       • Hypoxie (cf. anoxie) : c'est la diminution de l'apport d'oxygène au niveau des tissus.




                                                    H                                        168
9- I - J
           • Infarcissement hémorragique : c'est un foyer de nécrose ischémique tissulaire,
             consécutif à l'obstruction de la veine de drainage correspondante.
           • Infarctus (corrélats : ramollissement, gangrène) : foyer circonscrit de nécrose
             ischémique en rapport avec l'interruption complète et brutale de la circulation arté-
             rielle dans un viscère à circulation terminale.
           • Infection : terme n'ayant aucune correspondance morphologique précise et dési-
             gnant l'envahissement de l'organisme par un germe pathogène ou non.
           • Infiltrat inflammatoire : terme désignant l'ensemble des éléments cellulaires figu-
             rés, visibles dans un foyer inflammatoire à différents stades de son évolution.
           • Inflammation (synonyme : réaction inflammatoire) : ensemble des phénomènes
             réactionnels se produisant au sein du tissu conjonctif, en un point irrité par un agent
             pathogène.
           • Inflammation gangrèneuse : variété d'inflammation aiguë au cours de laquelle
             apparaissent d'importantes lésions de nécrose tissulaire liées à des occlusions vas-
             culaires ou à la présence de certains germes pathogènes particuliers (cf. gangrène
             2).
           • Inflammation granulomateuse (cf. granulome) : variété d'inflammation où prédomi-
             nent les phénomènes de mobilisation et de prolifération cellulaire. Le terme est le
             plus souvent employé dans un sens restrictif : inflammation où les éléments cellulai-
             res présents sont de nature lymphoïde et histiocytaire et réalisent des groupements
             lésionnels tuberculoïdes (cf. granulome).
           • Inflammation spécifique : variété d'inflammation réalisant une image histologique
             qui permet à l'anatomo-pathologiste de suspecter ou d'affirmer une étiologie particu-
             lière ou un groupe d'étiologies.
           • Inflammation suppurée (synonyme : inflammation purulente) : terme regroupant
             toutes les variétés d'inflammations où l'on observe la présence de pus dans le foyer
             inflammatoire (corrélats : abcès, phlegmon, pus).
           • Ischémie : terme physiopathologique désignant la diminution (ischémie relative ou
             incomplète) ou l'arrêt (ischémie complète) de l'apport sanguin artériel dans un terri-
             toire donné de l'organisme.
           • Ischémique : adjectif qualifiant les lésions provoquées par l'ischémie.




                                                      I-J                                       169
10- K - L
            • Kyste : terme générique désignant toutes les cavités anormales dont la paroi com-
              porte un revêtement épithélial. Cette définition anatomo-pathologique est précise et
              restrictive. Le terme, en fait, est souvent employé abusivement pour désigner des
              cavités anormales sans revêtement épithélial qui sont des pseudo-kystes.
            • Léïomyome : tumeur bénigne constituée par la prolifération de cellules musculaires
              lisses. Le plus fréquent des léïomyomes est le léïomyome utérin, souvent appelé
              myome ou, à tort, fibrome (cf. ce terme).
            • Léïomyosarcome : tumeur maligne sarcomateuse constituée par la prolifération de
              cellules musculaires lisses.
            • Lésion : terme désignant toute altération morphologique décelable par un quelcon-
              que moyen d'observation et qui constitue la cause ou la conséquence d'un proces-
              sus morbide.
            • Lésion élémentaire : catégorie de lésion que l'on peut décrire en faisant l'analyse
              d'une image pathologique. L'aspect de ces lésions dépend à la fois de l'organe où on
              les observe et de leur étiologie.
            • Lésionnel (ensemble) : c'est le résultat de l'association et de l'évolution de différen-
              tes lésions élémentaires réalisant une image histologique qui permet habituellement
              le diagnostic.
            • Lésionnel (processus) : terme voisin du précédent désignant plus précisément
              l'évolution et l'enchaînement des différentes lésions élémentaires au cours d'un pro-
              cessus pathologique.
            • Lésion précancéreuse (synonyme : lésion pré-néoplasique) : lésion de nature
              variable dont on sait, par expérience, que si elle persiste suffisamment longtemps,
              elle aboutira dans un fort pourcentage de cas à l'apparition d'un cancer.
            • Leucémie (synonyme : leucose) : prolifération tumorale maligne diffuse des élé-
              ments d'une des lignées hématopoïétiques dans la moelle osseuse, avec ou sans
              passage d'éléments tumoraux dans le sang, avec ou sans autre localisation.
            • Linite : terme de macroscopie désignant une variété particulière d'adénocarcinome
              infiltrant du tube digestif et, particulièrement, de l'estomac.
            • Lipome : tumeur bénigne formée par une prolifération de tissu adipeux.
            • Liposarcome : sarcome formé de la prolifération de cellules adipeuses à différents
              degrés de différenciation et plus ou moins reconnaissables.
            • Lymphome malin : terme critiquable mais consacré par l'usage désignant les sarco-
              mes des lignées lymphoïdes et histiocytaires ou supposées telles, à différents
              degrés de leur maturation. On distingue parmi les lymphomes :
                   .la maladie de Hodgkin
                   .les autres lymphomes, dits lymphomes non hodgkiniens.
            • Lymphoprolifératif (syndrome) : terme critiquable regroupant toutes les affections
              caractérisées par une prolifération maligne de cellules appartenant à la lignée lym-
              phoïde, se trouvant à des stades de différenciation morphologique et de spécialisa-
              tion fonctionnelle variables.




                                                       K-L                                        170
11- M
        • Maladie : altération organique ou fonctionnelle considérée dans son évolution et
          comme une entité définissable. L'étude des maladies est la pathologie.
        • Médiateurs chimiques de l'inflammation : substances de nature variable dont la
          libération locale va déclencher le processus inflammatoire ou l'une des phases de
          son déroulement.
        • Mélanome : terme générique désignant l'ensemble des tumeurs pigmentées ou non,
          constituées d'une prolifération de cellules mélaniques.
          On distingue :
             .les mélanomes bénins ou naevus naevo-cellulaires
             .et les mélanomes malins ou naevus naevo-carcinomes.
           De plus en plus, le terme de mélanome tend à être employé pour désigner unique-
           ment les mélanomes malins.
        • Méningiome : tumeur très habituellement bénigne constituée d'une prolifération de
          cellules méningées (méningoblastes).
        • Mésothéliome : tumeur due à une prolifération de cellules mésothéliales habituelle-
          ment développée dans une cavité séreuse coelomique. Le terme de mésothéliome
          désigne actuellement une tumeur maligne souvent observée dans un contexte
          d'asbestose. Il existe des mésothéliomes bénins mais ils sont absolument exception-
          nels.
        • Métaplasie : anomalie tissulaire acquise résultant de la transformation d'un tissu en
          un autre tissu de morphologie et de fonction différentes.
        • Métaplasique : adjectif qualifiant :
              .les tissus ayant subi une métaplasie
              .les tumeurs différenciées dans lesquelles le tissu tumoral reproduit un tissu
              d'aspect différent de celui dans lequel la tumeur parait avoir pris naissance.
        • Métastase cancéreuse (synonyme : tumeur secondaire) : localisation cancéreuse
          secondaire, située à distance d'un premier foyer connu, méconnu ou déjà traité et
          résultant de la migration de cellules tumorales à partir de ce premier foyer.
        • Myéloprolifératif (syndrome) : ensemble des maladies caractérisées par une proli-
          fération primitive d'allure néoplasique d'une ou de plusieurs des lignées hématopoïé-
          tiques de la moelle.
        • Myxoïde : adjectif qualifiant les tissus conjonctifs tumoraux ou non tumoraux, riches
          en mucosubstances et qui ont macroscopiquement un aspect gélatineux.
        • Myxome : variété rare de tumeur conjonctive bénigne, d'aspect myxoïde, constituée
          par la prolifération de tissu conjonctif primordial.




                                                   M                                       171
12- N - O
            • Naevus : malformation cutanée ayant cliniquement l'aspect d'une tumeur. C'est une
              variété d'hamartome. Naevus est souvent employé au sens restrictif de naevus pig-
              mentaire ou naevo-cellulaire (cf. mélanome bénin).
            • Nécropsie : (cf. autopsie)
            • Nécrose (cellulaire ou tissulaire) : terme employé en morphologie pour désigner
              les différentes variétés de modifications macroscopiques ou histologiques qui résul-
              tent de la mort d'une cellule ou d'un tissu.
            • Nécrose caséeuse : (cf. caséum)
            • Nécrose fibrinoïde : (cf. fibrinoïde)
            • Neurofibrome : tumeur bénigne constituée d'une prolifération de cellules fusiformes
              de nature schwannienne ou fibroblastique, associée à des neurites.
              Ces tumeurs, qui peuvent être isolées, sont caractéristiques de la neurofibromatose
              de Von Recklinghausen (cf. phacomatose).
            • Nosologique : ayant trait à la nosologie : étude des caractères distinctifs, permet-
              tant de définir les maladies.
            • Oedème tissulaire : augmentation visible macroscopiquement et histologiquement
              de la quantité de liquide présent dans les espaces interstitiels d'un tissu.
            • Oedème inflammatoire : variété d'oedème (cf. ce terme) tissulaire en rapport avec
              une sortie anormale de plasma hors des vaisseaux sanguins, au cours des stades
              initiaux du processus inflammatoire.
            • Organisation (d'un foyer inflammatoire, d'un thrombus) : pour les anatomo-patholo-
              gistes, ce terme désigne très précisément les différentes étapes de la colonisation
              d'un réseau de fibrine provenant d'un exsudat inflammatoire ou d'un thrombus par un
              tissu conjonctif néoformé.
            • Ostéochondrome (synonyme : exostose ostéogénique) : variété de tumeur béni-
              gne du squelette, unique ou multiple (maladie exostosante) implantée à la surface
              de l'os. Elle comporte une coiffe cartilagineuse superficielle donnant naissance à un
              tissu osseux en continuité avec celui de l'os sous-jacent.
            • Ostéome : tumeur bénigne constituée de tissu osseux bien différencié cortical ou
              spongieux. A l'exception des ostéomes du massif facial, la plupart des ostéomes ne
              sont pas des tumeurs vraies mais des foyers d'ossification métaplasique réaction-
              nelle.
            • Ostéosarcome (synonyme : sarcome ostéogène) : variété de sarcomes dont les
              éléments cellulaires élaborent directement de l'os tumoral sans que cette production
              soit nécessairement exclusive. Ils sont habituellement développés aux dépens du
              squelette.




                                                     N-O                                       172
13- P
        • Papillome : tumeur bénigne épithéliale développée au niveau d'un épithélium de
          revêtement malpighien et comportant entre autres lésions élémentaires, une accen-
          tuation des papilles conjonctives (d'où son nom). Son origine virale est habituelle ;
          les verrues sont des papillomes cutanés viraux.
        • Péristatique : adjectif qualifiant les facteurs du milieu ambiant responsables de
          l'apparition de caractères ou de lésions non héréditaires chez un individu.
        • Phacomatose : terme générique recouvrant un certain nombre d'entités souvent
          hérédo-familiales, caractérisées par la présence d'anomalies congénitales du déve-
          loppement. Ces anomalies sont plus ou moins diffuses, intéressant principalement
          mais non exclusivement les formations d'origine ectodermiques (peau, système ner-
          veux, rétine), ainsi que les éléments vasculaires de ces formations.
          Les lésions des phacomatoses possèdent un potentiel prolifératif plus ou moins
          accusé.
            Les 4 phacomatoses classiques sont :
                 .la neurofibromatose de Van Recklinghausen
                 .la sclérose tubéreuse de Bourneville
                 .l'angiomatose encéphalo-trigéminée de Sturge-Weber
                 .l'angiomatose rétino-cérébelleuse de Von Hippel-Lindau.
        •   Phagocytes : cellules ayant les capacités (mobilité, équipement enzymatique) de
            réaliser une phagocytose (cf. ce terme). Les phagocytes sont les polynucléaires et
            les éléments du système des phagocytes mononucléés. Ils interviennent notamment
            dans la réaction inflammatoire.
        •   Phagocytose : ensemble des étapes par lesquelles un phagocyte enveloppe dans
            une vacuole hydrolytique intra-cytoplasmique, une structure figée (micro-organisme,
            corps étranger, autre cellule).
        •   Phlegmon (corrélats : pus, abcès, inflammation suppurée) : variété d'inflamma-
            tion suppurée beaucoup plus rare que l'abcès, caractérisée par la diffusion du pus
            sans tendance à la collection.
        •   Plasmode (synonyme de cellule géante plurinucléée) :
        •   Pseudo-tumeur inflammatoire : ensemble disparate réunissant les formations
            d'allure tumorale macroscopique ou microscopique et qui sont la conséquence d'un
            processus inflammatoire.
        •   Polyadénome : terme formé par la contraction de polype (cf. ce terme) et d'adé-
            nome (cf. ce terme) et désignant une tumeur bénigne d'un épithélium glandulaire de
            revêtement constituée d'une prolifération de tubes glandulaires plus ou moins diffé-
            renciés.
        •   Polyadénome villeux (corrélats : tumeur villeuse) : polyadénome (cf. ce terme)
            dont la surface est hérissée de villosités sur toute ou sur une partie de son étendue).
        •   Polype : terme de macroscopie ou d'endoscopie désignant toute formation en saillie,
            plus ou moins pédiculée à la surface d'une muqueuse. Ce terme ne préjuge pas de
            la nature histologique de la lésion.
        •   Polypose : état pathologique caractérisé par la présence de polypes (cf. ce terme)
            multiples. Il existe des polyposes des fosses nasales et des polyposes digesti-
            ves. Certaines de ces dernières sont familiales et constituent des états précancé-
            reux (cf. ce terme).
        •   Ponction biopsie : prélèvement biopsique réalisé par ponction à l'aiguille ou au tro-
            cart (drill-biopsie) ramenant des fragments tissulaires sous forme de carottes de
            taille et de diamètre variables.
        •   Processus lésionnel : (cf. lésionnel).




                                                      P                                        173
• Pus : produit de nécrose tissulaire caractérisée par la présence d'un grand nombre
  de polynucléaires altérés.
• Pycnose (corrélats : caryorrexis, caryolyse) : variété de lésion nucléaire irréversi-
  ble témoignant de la mort cellulaire ; elle se caractérise par la rétraction extrême du
  noyau qui devient hyper-colorable.




                                             P                                       174
14- R
        • Radiosensibilité cellulaire : degré de sensibilité d'une population cellulaire normale
          ou tumorale aux radiations ionisantes. Elle varie d'un type cellulaire à l'autre et, pour
          un même type, en fonction de la phase du cycle cellulaire dans lequel se trouve la
          cellule au moment de l'irradiation.
        • Radiosensibilité tissulaire : degré de sensibilité d'un tissu aux radiations ionisan-
          tes. Celle-ci varie d'un tissu à l'autre et pour un même tissu d'un moment à l'autre en
          fonction de l'activité tissulaire.
          La radiosensibilité d'un tissu dépend d'une part de la radiosensibilité des populations
          cellulaires qui la constituent et, d'autre part, de celle des structures interstitielles.
        • Ramollissement : (cf. infarctus) : terme utilisé pour désigner les infarctus du sys-
          tème nerveux central.
        • Réaction inflammatoire : (cf. inflammatoire)
        • Récidive tumorale : réapparition d'une tumeur dans un délai variable après un trai-
          tement supposé radical.
        • Régénération tissulaire : ensemble des étapes aboutissant à la reconstitution plus
          ou moins achevée d'un tissu ou d'un organe après une destruction partielle.
        • Rejet de greffe : ensemble des réactions (locales ou générales), développées par
          un hôte à l'égard d'un greffon et pouvant aboutir à sa destruction complète en
          l'absence de thérapeutique appropriée.
        • Rhabdomyosarcome : sarcome constitué par une prolifération de cellules muscu-
          laires striées plus ou moins différenciées et reconnaissables.




                                                      R                                        175
15- S
        • Sarcome : terme générique regroupant l'ensemble des tumeurs malignes d'origine
          conjonctive.
        • Schwannome (synonyme : neurinome) : tumeur bénigne constituée d'une proliféra-
          tion de cellules de Schwann.
        • Sclérose (synonyme : fibrose) : étymologiquement : terme macroscopique sous-
          entendant la dureté, appliquée à une lésion de fibrose, c'est-à-dire à une lésion
          caractérisée par l'augmentation d'un ou de plusieurs des constituants fibrillaires du
          tissu conjonctif.
          En pratique, les deux termes de fibrose et de sclérose sont utilisés indifféremment.
        • Sénescence : au sens morphologique, désigne toutes les modifications non patho-
          logiques que l'on observe au cours du vieillissement.
        • Souffrance cellulaire : altération morphologique de la cellule témoignant d'un trou-
          ble de son fonctionnement et qui peut soit régresser, soit aboutir à la mort cellulaire.
        • Spécifique (corrélats : réaction inflammatoire, inflammation spécifique) : adjectif
          qualifiant une image histologique caractéristique d'une cause ou d'un groupe de cau-
          ses définies.
        • Squirrhe : terme macroscopique désignant certaines variétés de tumeurs malignes
          épithéliales particulières par leur dureté et leur caractère rétractile. Cet aspect est lié
          à l'existence d'une stroma réaction fibreuse importante.
        • Stase : ralentissement du courant circulatoire (cf. congestion passive).
        • Stéatose : variété de surcharge (cf. ce terme) : il s'agit de l'accumulation anormale
          de triglycérides sous forme figurée à l'intérieur des cellules fonctionnelles d'un
          organe.
        • Stroma : contingent conjonctif présent dans une tumeur mais n'étant pas lui-même
          de nature tumorale. C'est à la fois la charpente et le tissu nourricier de la tumeur. Il
          possède les propriétés réactionnelles du tissu conjonctif.
        • Sujets à hauts risques (corrélats : lésions pré-néoplasiques) : sujet prédisposé à
          la survenue d'une lésion, d'un syndrome lésionnel ou d'une maladie avec une fré-
          quence nettement supérieure à celle de la population générale.
          Les facteurs de prédisposition sont soit génétiques, soit péristatiques (cf. ce
          terme)
        • Suppuration : (cf. inflammation suppurée)
        • Surcharge cellulaire ou tissulaire : présence, dans une cellule ou un tissu, d'une
          quantité anormale d'une substance normalement présente dans cette cellule ou ce
          tissu ; l'augmentation quantitative a pour résultat l'apparition de la substance sous
          une forme figurée.
          La surcharge résulte habituellement d'une inadéquation entre les apports ou les syn-
          thèses et les capacités de dégradation ou de transport de la cellule.
        • Maladie de surcharge : maladie générale comportant une surcharge cellulaire ou
          tissulaire et dont les lésions sont liées directement ou indirectement à cette sur-
          charge.




                                                       S                                         176
16- T
        • Tératome : variété de tumeur habituellement située dans les gonades, composée de
          tissus multiples plus ou moins différenciés et dérivant de l'un ou plusieurs des trois
          feuillets normaux de l'embryon.
        • Thésaurismose (cf. surcharge) : terme pratiquement synonyme de maladie de sur-
          charge mais englobant, en outre, les accumulations cellulaires ou tissulaires de
          substances exogènes non résorbables.
        • Thrombose : coagulation du sang in vivo dans une cavité vasculaire ou le coeur. Le
          produit de la coagulation survenue dans ces conditions s'appelle un thrombus.
        • Thrombus : terme désignant les différentes variétés de caillots (cf. ce terme) cons-
          tituées au cours d'un processus de thrombose (cf. supra).
        • Tissu de granulation : terme appliqué initialement aux proliférations conjonctives
          bourgeonnantes apparaissant au cours de la réparation des plaies.
          Par extension, il se dit de tous tissus conjonctifs jeunes, riches en vaisseaux et en
          cellules, représentant le début d'une organisation conjonctive.
        • Tissu de granulation n'est pas synonyme de granulome (cf. ce terme).
        • Tumeur : processus lésionnel défini comme une masse tissulaire en excès consti-
          tuée par une prolifération tissulaire ou cellulaire anormale caractérisée par son auto-
          nomie et, au moins en théorie, une croissance indéfinie.
        • Tumeur bénigne : tumeur dont l'évolution spontanée strictement locale n'aboutit pas
          à la mort du sujet qui en est porteur, hormis le cas de complications mécaniques ou
          métaboliques.
        • Tumeur de blastème (corrélats : vestige embryonnaire, tumeur embryonnaire) :
          tumeur maligne survenant, le plus souvent, dans l'enfance et constituée par la proli-
          fération de cellules immatures à partir de vestiges de l'ébauche embryonnaire d'un
          organe ou d'un tissu (blastème) anormalement persistants après la naissance.
          Ces tumeurs sont habituellement désignées par le suffixe "blastome", exemples :
          néphroblastome, sympathoblastome).
        • Tumeur embryonnaire : terme générique réunissant des tumeurs disparates ayant
          en commun d'être formées par la prolifération d'un ou de plusieurs tissus dont
          l'aspect rappelle celui de tissus embryonnaires. Les tumeurs embryonnaires com-
          portent des dysembryomes ou tératomes (cf. ces termes) et les tumeurs de blastè-
          mes (cf. ce terme).
        • Tumeur maligne : (cf. cancer)
        • Tumeur à malignité atténuée : terme appliqué à certaines variétés anatomo-clini-
          ques de tumeurs malignes caractérisées par une évolution spontanée lente, des
          métastases inconstantes ou tardives. Ceci explique qu'elles aient un haut pourcen-
          tage de guérison après traitement radical.
        • Tumeur à malignité locale : terme appliqué à certaines variétés anatomo-cliniques
          de processus tumoraux, caractérisés par une évolution locale qui est celle d'un can-
          cer (infiltration et destruction des petites structures englobées dans la tumeur, diffi-
          cultés d'une exérèse radicale). Ces tumeurs sont disparates et classées selon les
          cas soit dans les tumeurs bénignes, soit dans les tumeurs malignes. Elles peuvent
          être mortelles. Elles ne donnent jamais de métastase.
        • Tumeur à malignité potentielle : tumeur bénigne pouvant être considérée comme
          un état prénéoplasique (cf. ce terme).
        • Tumeur villeuse (corrélats : polyadénome villeux) : terme désignant une variété
          de tumeur des muqueuses digestives, caractérisées par un aspect macroscopique
          chevelu et une image histologique faite de franges très fines, revêtues d'un épithé-
          lium cylindrique.




                                                     T                                        177
17- V - W - X - Y - Z
                        • Vestige embryonnaire (synonyme : reliquat embryonnaire) : structure tissulaire
                          persistant après la naissance alors qu'elle aurait normalement dû disparaître au
                          cours de l'embryogenèse.
                        • Vieillissement : (cf. sénescence)
                        • Xanthome : tumeur bénigne unique ou multiple, caractérisée macroscopiquement
                          par sa couleur jaune et histologiquement par la présence d'histiocytes spumeux
                          chargés de graisse de nature variable.




                                                        V-W-X-Y-Z                                     178
                                  AUTEURS ET CONTRIBUTIONS



1- Définition, buts et moyens de l'anatomie pathologique
                      Pr. R. Loire (1995-1999 )



2- Lésions élémentaires de la cellule
                       Pr. N. Kopp (1995-1999)



3- Lésions élémentaires liées à des troubles métaboliques
                      Pr. N. Kopp (1995-1999 )
                      Dr R. Barnoud, Pr M. Devouassoux (2007)



4- Pathologie des espaces intercellulaires
                      Pr. N. Kopp (1995-1999 )
                      Pr M. Devouassoux (2007)



5- Les troubles circulatoires tissulaires
                      Pr. R. Loire (1995-1999 )
                      Dr L. Chalabreysse, Pr F. Thivolet-Bejui (2007)



6- Athérome et athérosclérose
                      Pr. M. Rochet (1995-1999 )
                      Dr L. Chalabreysse, Pr F. Thivolet-Bejui (2007)



7- La réaction inflammatoire. Cellules et médiateurs
                       Pr. F. Thivolet-Béjui (1995-1999 )



                               Définition, buts et moyens de l'anatomie pathologique   179
8- Les temps de l'inflammation aiguë
                      Pr. F. Thivolet-Béjui (1995-1999 )



9- Evolution et formes clinique de l'inflammation aiguë
                      Pr. F. Thivolet-Béjui (1995-1999 )



10- Granulomes et inflammations spécifiques
                      Pr. F. Thivolet-Béjui (1995-1999 )



11- Inflammation granulomateuse : la tuberculose
                      Pr. F. Thivolet-Béjui (1995-1999 )



12- L'inflammation virale
                      Pr. J.Y. Scoazec (1995-1999 )



13- Réparation et sclérose
                      Pr. F. Thivolet-Béjui (1995-1999 )



14- Les déficits immunitaires
                      Pr. N. Kopp (1995-1999 )



15- Tumeurs : caractères généraux
                      Pr. F. Berger (1995-1999 )
                      Dr. D. Meyronet, Dr A. Jouvet (2002)




                                         Les temps de l'inflammation aiguë   180
16- Tumeurs bénignes épithéliales et conjonctives
                      Pr. F. Berger (1995-1999 )
                      Dr. D. Meyronet, Dr A. Jouvet (2002)



17- Dysembryogenèse et tumeurs dysembryoplasiques
                      Pr. R. Loire (1995-1999 )



18- Biologie de la cellule cancéreuse. Le tissus cancéreux, le stroma, la
carcinogenèse
                      Pr. F. Berger (1995-1999 )
                      Dr D. Meyronet, Dr A. Jouvet (2002)



19- La croissance tumorale
                      Pr. F. Berger (1995-1999 )
                      Dr D. Meyronet, Dr A. Jouvet (2002)



20- Principes de la classification histopathologique des cancers.
Facteurs histopronostiques
                      Pr. F. Berger (1995-1999 )
                      Dr D. Meyronet, Dr A. Jouvet (2002)



21- Principaux types de cancers
                      Pr. F. Berger (1995-1999 )
                      Dr D. Meyronet, Dr A. Jouvet (2002)



22- Lexique




                                   Tumeurs bénignes épithéliales et conjonctives   181

				
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