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Escola Superior do Ministério Público da União Secretaria de

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									Escola Superior do Ministério Público da União Secretaria de Administração

Indenização Nº ______________ Ressarcimento Nº ______________

Indenização / Ressarcimento de Transporte Pessoal
Dados do Beneficiário:
Nome: Cargo/Função e Lotação: Dados bancários ( Banco /Agência / C/C) CPF:

Dados do Deslocamento
Origem: Objetivo da Viagem: Destino:

Data do afastamento:

Número de dias:

Prorrogação: ( )Não ( )Sim: Período:____________________________________

Dados do Veiculo
Marca/ Tipo: Combustível: Odometro saída: Nº:__________ Odometro Chegada: Nº:__________ Placa: Consumo Médio ( km/L) Quilometragem Percorrida: Consumo:

Comprovação:
Nota Fiscal Nº:__________ _____/______/___________ Valor da Passagem Aérea: Nota Fiscal Nº:__________ _____/______/___________ Percentual de 40%: Nota Fiscal Nº:__________ _____/______/___________ Valor a ser indenizado:

Declaro serem verdadeiras as informações acima: ______________________, ______/______/___________ Local e data _________________________________ Assinatura/ Carimbo

Ordenador de Despesas
Autorizo o (a) ______________________________________________________________pleiteado(a) na forma e limite estabelecido na Portaria PGR nº 135, de 13/03/2005 ______________________, ______/______/___________ Local e data _________________________________ Assinatura/ Carimbo


								
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