PROTOCOLOS PARA LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DE LA

PROTOCOLOS PARA LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 1 ÍNDICE El control de la tuberculosis en la atención primaria de salud ..................................................5 Actividades .......................................................................................................................................6 Identificación de casos sospechosos Grupos de alto riesgo Diagnóstico de la tuberculosis Tratamiento.....................................................................................................................................10 Criterios de derivación de los pacientes Metodología de la quimioterapia antituberculosa en la APS Normas generales Dosificación de los fármacos Pautas de quimioterapia Notificación del caso .....................................................................................................................14 Encuesta epidemiológica ..............................................................................................................14 Seguimiento del paciente..............................................................................................................14 Metodología Motivación del paciente Cumplimiento de la quimioterapia Reacciones adversas a los fármacos antituberculosos Eficacia del tratamiento Control radiológico durante el tratamiento Criterios de derivación al nivel especializado durante el tratamiento Recuperación de abandonos Controles después del alta Estudio de los contactos de los enfermos tuberculosos ..........................................................20 Metodología del estudio Sistemática del estudio La reacción tuberculínica..............................................................................................................24 Definición Variedades de tuberculina Técnica Manejo y conservación Resultados Valoración de los resultados Indicaciones de la reacción tuberculínica Diagnóstico de la infección tuberculosa Ayuda diagnóstica de la enfermedad tuberculosa Diagnóstico de la infección tuberculosa reciente: conversión o viraje tuberculínico El efecto de refuerzo Contraindicaciones de la reacción tuberculínica Tratamiento preventivo de la tuberculosis .................................................................................31 Tratamiento de la infección probable Tratamiento de la infección latente 2 Indicaciones Duración Metodología Grupos de alto riesgo ....................................................................................................................35 La asociación tuberculosis-VIH (+) en la atención primaria......................................................36 Generalidades Diagnóstico estándar en el medio extrahospitalario Estrategias de detección y clasificación de la tuberculosis en individuos VIH (+) Pautas del tratamiento antituberculoso en individuos VIH (+) Pautas del tratamiento de la tuberculosis en individuos VIH (+) Indicaciones del tratamiento preventivode la infección tuberculosa en el VIH (+) una vez excluida la tuberculosis activa Controles del tratamiento preventivode la infección tuberculosa Funciones de la enfermería en la prevención y el control de la tuberculosis en la atención primaria de salud ...........................................................................................................40 Reacción de Eidus-Hamilton Recogida de muestras para el análisis bacteriológico Funciones de los centros de prevención y control de la tuberculosis y su relación con la atención primaria de salud .......................................................................................................44 Bibliografía recomendada .............................................................................................................46 3 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS TABLAS Tabla 1. Efectos secundarios menores de los fármacos antituberculosos ......................................17 Tabla 2. Efectos secundarios mayores de los fármacos antituberculosos ......................................17 Tabla 3. Seguimiento del enfermo con tuberculosis pulmonar en tratamiento. Anamnesis y exploración en todos los controles ................................................................19 Tabla 4. Síntesis de la reacción tuberculínica..................................................................................26 Tabla 5. Falsos negativos de la reacción tuberculínica (exceptuando los fallos técnicos) ..............29 Tabla 6. Falsos positivos de la reacción tuberculínica .....................................................................30 Tabla 7. Indicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa...................................................34 FIGURAS Figura 1. Algoritmo de diagnóstico de la tuberculosis. Conducta a seguir con pacientes sospechosos de tuberculosis respiratoria..............................................................................9 Figura 2. Algoritmo de control de contactos de un caso de tuberculosis ........................................23 Figura 3. Cicatriz de la vacunación BCG .........................................................................................28 Figura 4. Estrategias de detección y clasificación de la tuberculosis en individuos VIH (+) ...........38 4 EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Ante la tuberculosis, el personal sanitario debe tener unos objetivos concretos: • • Un objetivo individual: el diagnóstico precoz y la curación del enfermo. Un objetivo comunitario: evitar o minimizar la transmisión del bacilo a la comunidad y evitar la aparición de bacilos con resistencias adquiridas a los fármacos. El control de la tuberculosis obliga a: 1) Establecer la sospecha y proceder a su diagnóstico. Cuanto más precoz sea el diagnóstico, más pronto se iniciará el tratamiento y más limitada será la transmisión bacilar entre la sociedad. Hacer un tratamiento correcto, para evitar la selección de bacilos con resistencia a los fármacos y, por lo tanto, impedir la aparición de casos de tuberculosis resistente. En general, se admite que, después de dos semanas de tratar correctamente un caso contagioso con un régimen que incluya isoniazida y rifampicina, el riesgo de contagio es casi nulo. Hacer el seguimiento del enfermo para comprobar su colaboración con el tratamiento y conseguir su curación. Controlar los contactos del caso, para evitar la propagación de la infección y detectar los nuevos infectados. Una vez identificados, se tiene que prevenir la enfermedad y curar a los enfermos que puedan existir entre ellos. 2) 3) 4) La asistencia primaria de salud (APS) tiene un papel fundamental en el control de la tuberculosis que consiste en: • • • • • detectar a los sospechosos y diagnosticar la enfermedad, con el menor retraso posible asegurar que el enfermo realiza el tratamiento correcto conseguir el cumplimiento del tratamiento controlar los contactos del enfermo notificar el caso a los servicios de salud pública. Hay que advertir inicialmente que: − El diagnóstico de la tuberculosis respiratoria, la más frecuente en la práctica, a veces requiere unos conocimientos amplios y experiencia en neumología, ya que no presenta signos ni síntomas patognomónicos ni tampoco anomalías radiológicas específicas en muchos casos. El tratamiento de la tuberculosis es bastante largo. No hay síntomas clínicos o desaparecen en poco tiempo; además son relativamente frecuentes las reacciones adversas y la intolerancia a los fármacos. Todo lo cual motiva que sea frecuente la toma irregular de los fármacos o el abandono del tratamiento. Es muy necesario conseguir la constancia en el tratamiento, durante todo el − 5 tiempo previsto, con las dosis y asociaciones correctas de fármacos, a fin de evitar las recidivas y los fracasos terapéuticos. − El fracaso terapéutico conlleva, casi siempre, la resistencia a los fármacos de la población bacilar del paciente por el mal uso de los fármacos. Es lo que se denomina resistencia adquirida. La posibilidad de transmisión de bacilos con resistencias a fármacos, que puedan motivar la aparición de enfermos con resistencia primaria a estas drogas, es, actualmente, una preocupación importante y una grave responsabilidad de los servicios médicos. ACTIVIDADES • • • Identificar casos sospechosos entre la población que acude a la consulta. Diagnosticar, entre los casos sospechosos, los enfermos tuberculosos. Tratar a los enfermos diagnosticados. Identificación de casos sospechosos Se consideran sospechosos de padecer tuberculosis los pacientes que acuden a la consulta que reunan alguno de los criterios siguientes: a) Pacientes que presentan síntomas patológicos respiratorios, de tres semanas o más de duración, que no obedezcan a otra causa conocida. Pacientes con sintomatología general sugeridora de tuberculosis: febrícula, astenia, pérdida de peso, etc. Pacientes en los cuales, en el curso de un examen médico, se descubran imágenes radiológicas pulmonares compatibles con tuberculosis. Individuos pertenecientes a los grupos considerados de alto riesgo. b) c) d) Debe tenerse en cuenta que un paciente en el que concurre una alta sospecha de tuberculosis pulmonar tiene que ser considerado como un potencial transmisor del bacilo, por lo cual tendría que obtenerse su diagnóstico en el menor tiempo posible. También tiene que procurarse que el contacto de este paciente con otros, en los servicios generales (salas de espera, radiología, laboratorios, etc.) sea el mínimo posible, especialmente si estos últimos están inmunocomprometidos. Grupos de alto riesgo Dentro de la población infectada por M. tuberculosis, hay ciertos grupos que tienen más riesgo que otros de desarrollar una tuberculosis activa. Se definen como grupos de alto riesgo aquellos en los que la incidencia de la enfermedad es superior a 100 por cada 100.000 habitantes. Pero también pueden ser considerados como tales, a 6 efectos prácticos, aquellos grupos de población o de zonas geográficas en los que la incidencia de la enfermedad es superior a la incidencia media anual de la comunidad. En Cataluña, pueden considerarse como grupos de alto riesgo: • Las personas infectadas por el VIH y las que tienen probabilidad de estarlo (drogadictos, promiscuos sexuales y presos). Los contactos domiciliarios y/o frecuentes de enfermos bacilíferos. Los pacientes cuya reacción tuberculínica ha experimentado un viraje en los dos últimos años. Las personas con radiología de tórax anormal compatible con lesiones tuberculosas residuales y que nunca han sido tratadas de tuberculosis. Las personas que padecen enfermedades crónicas anergizantes o que reciben tratamientos inmunodepresores. Las minorías étnicas que viven en condiciones sociales deprimidas. Los internados en instituciones cerradas durante un largo tiempo, como por ejemplo: residencias de personas mayores, instituciones mentales, centros de disminuidos psíquicos, cuarteles y embarcaciones. Los presos, en los que a veces confluyen diversos factores de riesgo. Los inmigrantes de países con alta prevalencia de tuberculosis. Los marginados sociales: vagabundos, alcohólicos, personas mayores que viven solas, etc. Los profesionales que, si desarrollan la enfermedad, pueden ser considerados como un riesgo social debido a su capacidad para transmitirla: maestros, personal de guarderías, funcionarios de prisiones, médicos y personal de hospitales. Dentro de estos últimos, especialmente aquellos que pertenecen a departamentos con enfermos de riesgo, como: recién nacidos, inmunodeprimidos, trasplantados, presos, etc. Y, en general, todos los individuos que trabajan en condiciones de proximidad con el público o en espacios reducidos: prostitutas, camareros, conductores de vehículos públicos, anestesistas, odontólogos, etc. Los reactores a la prueba de la tuberculina menores de 30 años. • • • • • • • • • • • • Diagnóstico de la tuberculosis Ante de cualquier paciente sospechoso de tuberculosis, hay que seguir los pasos siguientes (ver Figura 1): • • Apertura de historia clínica, anamnesis y exploración física. Realización de la prueba tuberculínica (Mantoux). 7 • Realización de radiografías: posteroanterior y lateral izquierda de tórax. Una vez conocido el resultado de estas pruebas, en una segunda visita se seguirá la pauta siguiente: a) Si las pruebas fueran negativas y desapareciera la sintomatología, el paciente sería dado de alta, excepto que fuera un contacto de un enfermo tuberculoso bacilífero. En este caso, se consideraría la indicación de hacerle seguir un tratamiento de la infección probable. Si las dos pruebas (B y C) fueran negativas pero persistiera la sintomatología, sería preciso considerarlo no tuberculoso, excepto si fuera portador de anticuerpos del VIH. En este caso se le derivaría al neumólogo o a un centro de referencia. Si alguna de las dos pruebas o ambas hubieran dado un resultado positivo, se tendría que actuar de acuerdo con la siguiente sistemática: 1. Si persisten la sintomatología, la reacción tuberculínica positiva y la radiología anómala, se tienen que solicitar tres baciloscopias seriadas de esputo (aunque no sean obligatorias en las formas de tuberculosis primaria). En el caso de que alguna baciloscopia resulte positiva, el paciente será diagnosticado como tuberculoso e iniciará un tratamiento específico, también se solicitará el cultivo de la muestra. Si por el contrario todas las baciloscopias fueran negativas, se le derivará al especialista o al centro de referencia. 2. Si la prueba de la tuberculina es positiva pero la clínica y la radiología son normales, el diagnóstico será de infección tuberculosa y la indicación de tratamiento tendrá que establecerse según las circunstancias individuales. 3. Si la prueba de Mantoux es negativa y la radiografía es sospechosa de tuberculosis, con clínica o sin ella, se le derivará al neumólogo o a un centro de referencia. Si, además de todo lo enumerado, el paciente es usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) o portador de anticuerpos VIH, se procederá a la baciloscopia de esputo. b) c) 8 Figura 1. Algoritmo de diagnóstico de la tuberculosis. Conducta a seguir con pacientes sospechosos de tuberculosis respiratoria Historia clínica (HC) Reacción tuberculínica (RT) Radiología de tórax (Rx) HC-N o P RT (-) Rx-P Dirigir al especialista Seguir estudio HC-P RT (-) Rx-N HC-P RT (+) Rx-P HC-N RT (+) Rx-N BK (+) Baciloscopia de esputo (BK) Infectado: TIL (indicación individualizada) BK (-) Enfermo: quimioterapia Dirigir al especialista C(+) Cultivo del esputo (C) y antibiograma C (-) P = Patológica N = Normal TIL = Tratamiento de la infección latente 9 TRATAMIENTO El tratamiento de un enfermo tuberculoso es el mejor método de prevención de la tuberculosis que hay actualmente e implica una responsabilidad sanitaria y social grave, con el fin de evitar la aparición de bacilos con resistencias a los fármacos utilizados, ya que es irreversible y si los bacilos resistentes infectan a otros individuos pueden ocasionarles una enfermedad que, actualmente, tiene un tratamiento muy complejo y, a veces, también un pronóstico grave. Además, la relativa baja incidencia de la tuberculosis y el hecho de que, hasta ahora, la mayoría de los enfermos son tratados en centros especializados han impedido que muchos de los equipos de asistencia primaria tengan una experiencia suficiente en el tratamiento de esta enfermedad. Por todo ello, cuando tenga que iniciarse un tratamiento antituberculoso en la APS, es aconsejable solicitar la colaboración o el asesoramiento de un centro de referencia. Antes de indicar la pauta del tratamiento, hay que proceder también de la manera siguiente: • Averiguar si hay algún proceso o patología acompañante (embarazo, nefropatía, hepatopatía, hiperuricemia, cuadro de diarreas prolongadas, alcoholismo, UDVP, alergia a fármacos, etc.) y los tratamientos que recibe: anticonceptivos, antidiabéticos orales, anticoagulantes, digitálicos, anticomiciales, etc. Es fundamental interrogar al enfermo detalladamente para conocer si con anterioridad ha recibido o no medicación antituberculosa; esto nos permitirá establecer correctamente la situación evolutiva del paciente: Inicial: caso diagnosticado recientemente, que nunca ha sido dado de alta anteriormente como curado y que nunca ha recibido fármacos antituberculosos durante más de un mes seguido. En curso de quimioterapia específica: caso inicial en el cual ya se ha instaurado un tratamiento correcto. Recaída: caso anteriormente diagnosticado y considerado o aceptado como curado, en el cual después de un periodo de inactividad se demuestra que hay actividad bacteriológica. Crónico: es el paciente que permanece con baciloscopia de esputo positiva después de completar un régimen de retratamiento bajo supervisión. También se catalogan como crónicos los pacientes bacilíferos comprobados durante al menos 24 meses. Retratamiento: es lo que se hace con pacientes que ya han recibido una pauta con anterioridad y que por no haberla completado o por haberla hecho de manera irregular, podrían, en algunas ocasiones, haber seleccionado mutantes bacilares resistentes que obligarían a utilizar esquemas terapéuticos inusuales. • a) b) c) d) e) 10 Criterios de derivación de los pacientes 1) Deben derivarse al centro de prevención y control de la tuberculosis o a otros centros especializados: • • Los enfermos que tengan la baciloscopia de esputo negativa. Los enfermos iniciales que hayan recibido quimioterapia de forma irregular, en un periodo superior al mes. Los enfermos iniciales con otros procesos asociados que dificulten el control y el tratamiento: hepatopatía, nefropatía, diabetes inestable, etc. Los enfermos crónicos y aquellos que tengan un proceso de reactivación. Los enfermos con formas extrarespiratorias y las gestantes, cuyos tratamientos se harán en relación estrecha con el especialista correspondiente. Los enfermos con micobacterias resistentes. Los enfermos portadores del VIH (+). En todos los casos en que el médico lo crea conveniente. • • • • • • 2) Deben ir a un centro hospitalario: • • • Los enfermos portadores del VIH (+) con linfocitos CD4<500 o afectación del estado general. Los enfermos con procesos crónicos asociados descompensados. Los enfermos con afectación importante del estado general o con formas graves de la enfermedad, como la tuberculosis miliar. Los enfermos con procesos agudos intercurrentes. Los enfermos que requieren exploraciones complementarias especiales. • • 3) Deber ir a centros o equipos de tratamiento supervisado: • Los enfermos en los cuales se demuestre o se sospeche una mala colaboración por su parte, aquellos que tengan dificultades especiales para conseguir la negativización del esputo y los que padezcan déficit socioeconómico. Metodología de la quimioterapia antituberculosa en la APS Antes de iniciarla hay que: 11 • • Pesar al paciente. Hacerle un análisis de sangre: hemograma, VSG, enzimas hepáticas, ácido úrico, creatinina y glucosa. Hacerle un cultivo de Löwenstein del esputo y antibiograma previo al inicio del tratamiento. • Hay que informar e instruir al paciente y su familia sobre los aspectos siguientes: • Reposo: tiene un valor terapéutico escaso. Está indicado en el tratamiento de la hemoptisis cuando ésta es abundante y mientras dure la afectación del estado general del paciente. Aislamiento: de tipo respiratorio y durante las 2 ó 3 primeras semanas de tratamiento. Régimen laboral: se incorporará a la actividad laboral cuando lo permitan su estado general y la situación bacteriológica; aproximadamente, entre 1 y 2 meses. Normas higiénicas: al menos durante las primeras semanas del tratamiento, deberá: - Taparse la boca al toser o estornudar. - Utilizar pañuelos de papel y una vez usados tirarlos al WC. - No escupir en el suelo, sino en el lavabo o en un recipiente apropiado. - Ventilar y solear las habitaciones y la ropa de la cama. • • • • • Es aconsejable que el enfermo no comparta la habitación. Alimentación: no hace falta ninguna dieta especial. Se aconseja la supresión de la ingesta de alcohol por la potencial hepatotoxicidad del tratamiento. Normas generales Obligatoriamente, antes de instaurar el tratamiento, hay que conocer con exactitud los antecedentes terapéuticos antituberculosos del paciente, los cuales condicionarían la pauta terapéutica que es necesario aplicar, por la posibilidad de que el enfermo tuviera una población bacilar con resistencias adquiridas a las drogas utilizadas. No hay que olvidar tampoco que las irregularidades en la toma de medicación son la causa principal y casi exclusiva del fracaso terapéutico. Asimismo, hay que conocer que, si bien los tratamientos iniciales son efectivos casi en el 100%, los retratamientos plantean muchas dificultades que hacen disminuir su eficacia. Por ello, y con el fin de evitar la aparición de resistencias bacterianas y los fracasos terapéuticos que comportan, el equipo de atención primaria tendrá que exigir la observancia de las cuatro normas siguientes: 1) Hay que tomar la medicación en una dosis diaria y única, y siempre que sea posible en ayunas, media hora antes de la ingesta de alimentos. Los regímenes intermitentes tienen que ser supervisados y controlados, en principio, en otros niveles asistenciales. 12 2) La duración del tratamiento, la asociación de fármacos y las dosis de cada medicamento tienen que respetarse escrupulosamente en todas las pautas que se indiquen. 3) En ningún caso, deben tomarse medicamentos aisladamente. Es aconsejable usar asociaciones medicamentosas integradas que mantengan una biodisponibilidad adecuada, ya que evitan monoterapias, favorecen su cumplimiento y aseguran que se cubran las dosis recomendadas. 4) La modificación de las pautas que se establezcan es responsabilidad y competencia exclusiva de un servicio especializado y sólo se realizará en casos muy excepcionales. Dosificación de los fármacos Es la misma tanto para el niño como para el adulto: 5 mg/kg/dia (máxima 300 mg/dia) 10 mg/kg/dia (máxima 600 mg/dia, 450 mg si pesa menos de 50 kg) 30 mg/kg/dia (máxima 2.500 mg/dia) 15-25 mg/kg/dia. Durante los dos primeros meses de tratamiento 25 mg/kg y después 15 mg/kg 10-15 mg/kg/dia (máxima 1 g, 750 mg si el peso es inferior a 50 kg o la edad superior a 50 años) Isoniazida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Estreptomicina (S) Pautas de quimioterapia a) Régimen de seis meses: se puede elegir entre 2 RHZ / 4RH o 2RHZE(S) / 4RH "2" indica el número de meses de la fase inicial de tratamiento y "4" el número de meses de la fase de continuación. Existe la opinión de que es útil el tratamiento con tres fármacos iniciales, puesto que todavía no se ha aislado un número importante de bacilos tuberculosos con resistencias iniciales o primarias a los fármacos habituales. Sin embargo, en determinadas ocasiones es recomendable la pauta de 4 fármacos iniciales en casos como los de inmigrantes que provengan de países subdesarrollados o con tasas altas de resistencia primaria a la H, individuos con riesgo de haber sido infectados por bacilos farmacorresistentes, como: presos, indigentes, UDVP, enfermos VIH (+), contactos de un caso con farmacorresistencia, etc. b) Régimen de nueve meses: 2 RHE / 7RH Es el régimen indicado para los enfermos con insuficiencia hepática y gota, y en mujeres embarazadas. 13 En ambos regímenes la estreptomicina puede sustituir el etambutol en la fase inicial, excepto en las mujeres embarazadas. Si no es posible utilizar simultáneamente la isoniazida y la rifampicina, tienen que utilizarse pautas de 12-18 meses de duración, haciendo combinaciones de los fármacos restantes. En estas circunstancias es aconsejable derivar al enfermo a un centro especializado. NOTIFICACIÓN DEL CASO La tuberculosis es una enfermedad de declaración obligatoria, la cual es una de las medidas más eficaces para el control de esta enfermedad. El diagnóstico de un caso de tuberculosis, aunque sea sin confirmación bacteriológica, tiene que ir seguido de su notificación individualizada en el impreso oficial existente. Este impreso se hará llegar a los servicios de epidemiología mediante las vías establecidas para las enfermedades de declaración obligatoria. ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA Después de la notificación, tienen que rellenarse los datos de filiación, los aspectos clínicos y epidemiológicos, así como el resultado del control de los contactos del enfermo y el tratamiento que se le ha indicado. Todos estos datos se recogen en la encuesta epidemiológica, la cual también tiene que enviarse a los servicios epidemiológicos mencionados. Esta encuesta se tiene que cerrar y acabar de rellenar con la conclusión del caso. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Para hacerlo adecuadamente, es necesario: a) b) c) d) Motivación del paciente para conseguir la automedicación correcta. Control del cumplimiento del paciente. Detección precoz de la yatrogenia. Constatación de la eficacia del tratamiento. Tal como se ha indicado, el abandono y la toma irregular de la medicación son las causas principales del fracaso de la quimioterapia, que se ve favorecido por el bajo nivel cultural de muchos de los pacientes y por la aparición de reacciones adversas provocadas por los fármacos. Metodología Debe hacerse un control mensual del paciente y además otro, al cabo de quince días de haber iniciado el tratamiento, para comprobar y corregir si ha habido error en la interpretación de las recomendaciones indicadas al inicio del tratamiento. 14 Motivación del paciente Lo más importante en el control son los mensajes de educación sanitaria que deben ser transmitidos al paciente insistentemente. • • La toma regular de la medicación es la única manera de obtener la curación. El enfermo tendrá que saber que la desaparición de los síntomas iniciales no implica la interrupción de la toma de la medicación. En ningún caso se tendrá que producir el abandono espontáneo de la medicación por parte del enfermo. Por ninguna causa, se suprimirá alguno de los fármacos de la pauta terapéutica que se iba siguiendo. La regla es la supresión de la totalidad de las drogas de la pauta en aquellos casos que lo requieran. • • La quimioterapia se suspenderá o abandonará temporalmente sólo en el caso de intolerancia severa o de toxicidad. Cumplimiento de la quimioterapia En las visitas de control debe comprobarse que no se hayan producido errores de interpretación en las instrucciones terapéuticas (pauta, dosis, etc.). También hay que comprobar la regularidad de la toma de medicación, lo cual se hará sin aviso previo mediante la detección de los fármacos en la orina; es suficiente con la simple observación del color anaranjado característico que proporciona la ingestión de rifampicina. También es necesario establecer un control del cumplimiento de la toma de medicación; para ello, el equipo de salud se planteará la administración supervisada del tratamiento en el mismo centro. Reacciones adversas a los fármacos antituberculosos Todos los fármacos antituberculosos tienen una cuota de efectos secundarios indeseables. Si a causa de ellos el enfermo comete irregularidades e interrupciones en la ingestión de la medicación, el tratamiento podría fracasar. Las reacciones adversas son: a) b) c) de intolerancia, relacionadas con la vía o forma de administración; tóxicas, generalmente por ser dosis dependientes; de hipersensibilidad, causadas por el mecanismo inmunológico. 15 Cuando, en el curso de la quimioterapia, aparecen síntomas inesperados, hay que descartar si se deben a un proceso intercurrente, ya que lo más habitual en los tratamientos de larga duración es culpar al medicamento que se está tomando de los trastornos que aparecen. Las intolerancias a las drogas son las manifestaciones secundarias más frecuentes. Están relacionadas con la vía de administración del medicamento y son fácilmente paliables con la suspensión transitoria de la terapia, el ajuste de la dosis o los tratamientos sintomáticos. Las reacciones tóxicas comprometen la estructura o la función de un órgano determinado. En general, dependen de la dosis administrada (son dosisdependientes), por lo que estas reacciones tóxicas son previsibles cuando se rebasan las dosis mencionadas. Habitualmente, están relacionadas con el metabolismo o con el sistema de excreción del fármaco. Las manifestaciones tóxicas pueden aparecer de forma imprevista en algunos individuos que producen catabolitos, especialmente lesivos, en el metabolismo de ciertos fármacos. Una forma extrema, afortunadamente poco frecuente, son las reacciones idiosincráticas que se presentan con la primera toma del fármaco y que, a veces, son especialmente graves. Las reacciones de hipersensibilidad pueden ser producidas por cualquier fármaco a través de una reacción alérgica entre la segunda y la cuarta semana de administración, en general, de forma precoz. Las manifestaciones más frecuentes son las erupciones cutáneas variadas y pruriginosas, y la fiebre; éstas pueden aparecer por separado o bien sucederse una tras otra. A veces, cursan como enfermedad de suero (fiebre, urticaria y artralgias) o como síndrome de Stevens-Johnson (dermatitis exfoliativa con afectación de mucosas) o como choque anafiláctico. Las tablas siguientes recogen los principales efectos secundarios de los fármacos antituberculosos de primera línea y las medidas que hay que tomar cuando se presentan. 16 Tabla 1 Efectos secundarios menores de los fármacos antituberculosos Medicamento Isoniazida Efecto secundario - Euforia Medidas a adoptar Ajuste de la dosis (5 mg/kg) Toma única matinal Tratamiento sintomático o efectuar la toma durante las comidas Rifampicina - Eritrodermia inicial transitoria - Gastralgias, náuseas Estreptomicina - Náuseas, anorexia - Parestesias en la cara, prurito - Náuseas - Náuseas, anorexia - Artralgias - Eritrodermia inicial transitoria - Tratamiento sintomático - Disminución de la dosis (0,75 a 0,50 g/dia) Tratamiento sintomático Tratamiento sintomático con ácido acetilsalicílico Etambutol Pirazinamida Tabla 2 Efectos secundarios mayores de los fármacos antituberculosos Efecto secundario Hipersensibilidad generalizada Púrpura Anemia hemolítica Hepatitis Medicamento Todos Rifampicina Estreptomicina Pirazinamida Isoniazida Rifampicina Estreptomicina Isionazida Etambutol Insuficiencia renal aguda Suspensión total y definitiva 1. Suspensión del tratamiento 2. Observación clínica 3. Seguimiento del algoritmo de la Fig.2 Medidas a adoptar 1. Suspensión del tratamiento 2. Derivación a un centro especializado Sordera, trastornos vestibulares Neuropatía periférica Neuritis retrobulbar Rifampicina Estreptomicina - Suspensión total y definitiva - Piridoxina - Suspensión total y definitiva Suspensión total y definitiva Eficacia del tratamiento 17 Este aspecto del control tiene que ser bacteriológico. Únicamente en el caso de tuberculosis no bacilíferas puede valorarse la eficacia del tratamiento por la evolución de la clínica y la radiología. Los resultados de la bacteriología del esputo durante el tratamiento de los pacientes han permitido definir los conceptos siguientes: • Recaída: la aparición de dos cultivos positivos consecutivos después de haber dado de alta al enfermo con tratamiento eficaz. Fracaso terapéutico: a efectos prácticos se considerará cuando: a) La baciloscopia persiste positiva después de los tres primeros meses de tratamiento con una pauta terapéutica que incluya rifampicina. Aparecen dos baciloscopias consecutivas positivas, con intervalo de un mes, después de una negativización transitoria a partir del quinto mes de tratamiento. Se acompaña, generalmente, de resistencia bacteriana adquirida. • b) Ambas circunstancias serán una indicación urgente de derivación a un centro especializado, donde tienen que confirmarse con cultivo. Nunca se debe añadir una droga diferente a una pauta terapèutica fracasada, sino que es necesario cambiar toda la medicación. • Fuga bacilar o cultivo esporádico positivo: presencia de crecimiento bacilar con un número pequeño de colonias (menos de 20) en los medios de cultivo, tanto durante el tratamiento como después. No tiene ningún valor pronóstico. Microorganismos inviables: son los que se observan por microscopia, pero que no crecen en los cultivos ni tienen valor pronóstico. • Por lo tanto, el control de la eficacia del tratamiento tiene que hacerse por bacteriología (frotis y cultivo) después de un mes de iniciar el tratamiento, y se repetirá en el segundo y cuarto mes. Si persiste positiva, se derivará a un servicio especializado para revisar el tratamiento. En el caso de que ya sea negativa al acabar el tratamiento se hará una baciloscopia y un cultivo si es factible. Después del tratamiento, si se tiene la seguridad de que ha sido efectivo y bien efectuado, no hace falta ningún control. En los otros casos se hará baciloscopia y cultivo a los 6, 12, 18 y 24 meses. No se considerará un alta bacteriológica hasta que tres cultivos resulten negativos. Los pacientes que sufren procesos patológicos que agravan la tuberculosis (inmunodepresión, hemodiálisis, trasplante renal, silicosis, etc.) tienen que controlarse periódicamente. El paciente siempre recibirá instrucciones para que consulte al profesional si aparecen síntomas sospechosos de recaída. Control radiológico durante el tratamiento Tiene un valor relativo, ya que la velocidad de regresión de las lesiones radiológicas depende de factores individuales y es muy variable. En cambio, es útil para comprobar complicaciones (derrame pleural, neumotórax, etc.). A veces, tal como pasa a menudo en las formas gangliobronquiales de la tuberculosis primaria, se observan cambios bruscos en las imágenes radiológicas que, en general, no tienen por qué motivar modificaciones terapéuticas. 18 Sobre todo, hay que hacer un control radiológico precoz en los casos en que no se tenga una confirmación bacteriológica del diagnóstico. Habitualmente para hacer desaparecer unas imágenes radiológicas de origen tuberculoso se precisan más de dos semanas de quimioterapia antituberculosa. Si éstas hubiesen desaparecido, habría que sospechar de un error diagnóstico. El resto de controles radiológicos se harán, como máximo, cada dos meses. La pauta de seguimiento del enfermo durante el tratamiento se expone en la tabla siguiente. Tabla 3 Seguimiento del enfermo con tuberculosis pulmonar en tratamiento. Anamnesis y exploración en todos los controles 1r control A los 15 días del inicio del tratamiento: • Comprobación que cumple las instrucciones recibidas • Radiografía de tórax comparativa (sólo en enfermos sin confirmación bacteriológica) • Educación sanitaria: − Importancia del cumplimiento de la pauta a seguir − No hacer modificaciones de la pauta − Información adecuada sobre la toxicidad y reacciones adversas del tratamiento • Verificación de que hayan sido examinados todos los contactos previstos inicialmente 2º control Al cabo de 1 mes de inicio del tratamiento: Apoyo de enfermería: educación sanitaria y comprobación del cumplimiento del tratamiento (fármacos en la orina) • Radiografía optativa para quien ya se la hizo anteriormente • 3r control Al cabo de 2 meses del inicio del tratamiento: • Radiografía optativa • Bacteriología de esputo (frotis y cultivo). Hay que repetirla, al cabo de 3 meses, si persiste positiva • Analítica: GOP, GPT, gama GT, ácido úrico • Apoyo de enfermería: igual al anterior • • 4º control Al cabo de 4 meses del inicio del tratamiento: Bacteriología de esputo (frotis y cultivo) Apoyo de enfermería Al cabo de 6 meses del inicio del tratamiento: Radiografía Cultivo de esputo para el alta, si es factible 5º control • • En los tratamientos de 9 meses, se realiza otro control con radiografía y cultivo antes del alta Criterios de derivación al nivel especializado durante el tratamiento Se derivará al paciente a un centro especializado cuando: • • • Se presente alguna de las situaciones de derivación comentadas anteriormente. Se compruebe la existencia de algunas de las anomalías bacteriológicas mencionadas. Exista una importante intolerancia al tratamiento o ésta no ceda a la medicación sintomática. 19 • Aparezca una toxicidad importante. Recuperación de abandonos El equipo de salud movilizará todos sus recursos para la captación del paciente, en el caso de que éste, sin justificación, no acuda a un control transcurrida una semana desde la fecha en que había sido citado. Como el abandono de la medicación es una de las causas principales del fracaso terapéutico, la tarea que en este sentido puedan hacer los equipos de salud tiene una gran importancia para el control de la endemia y, por sí sola, justificaría la participación de la asistencia primaria en la lucha antituberculosa. Controles después del alta No están justificados los controles radiológicos cuando el tratamiento se ha seguido correctamente. Al paciente, en la última visita, se le debe insistir en que deberá volver a la consulta en el caso de que reaparezcan los síntomas de sospecha. Las secuelas de la enfermedad (bronquiectasis, síndrome del lóbulo medio, fibrotórax, caverna residual, etc.) tienen que ser tratadas de manera específica como procesos diferenciados. ESTUDIO DE LOS CONTACTOS DE LOS ENFERMOS TUBERCULOSOS La tuberculosis es poco contagiosa si la comparamos con otras enfermedades transmisibles; para su transmisión se requiere un contacto próximo y prolongado. El problema es que el retraso en su diagnóstico es todavía considerable, lo cual facilita la posibilidad de contagio. Esto es lo que motiva que el diagnóstico precoz constituya uno de los pilares básicos en la lucha antituberculosa. Todas las personas que comparten el aire con un enfermo tuberculoso bacilífero pueden, potencialmente, contagiarse. El riesgo de infección depende de diversos factores, de los cuales los más importantes son: la proximidad con la fuente de infección, su estado bacteriológico y el tiempo de duración del contacto. Los contactos de más riesgo son los que conviven con enfermos con baciloscopia positiva o que presentan lesiones radiológicas cavitarias; en estos casos, en torno a un 10% pueden desarrollar la enfermedad. Cuando el bacilo solamente se aísla en un cultivo, el riesgo de contraer la enfermedad se reduce considerablemente (3%). Los contactos de enfermos no bacilíferos o con formas extrapulmonares de la enfermedad tienen un riesgo bajo de enfermar (1%). Metodología del estudio La estrategia para el estudio de los contactos se basa en el tipo de relación con la fuente de infección (contactos íntimos, próximos o esporádicos) y su situación bacteriológica. La edad de la persona expuesta al contagio siempre tiene que valorarse en el estudio de contactos. En la situación epidemiológica de nuestra comunidad, los individuos jóvenes son tuberculinos negativos en gran 20 proporción; por tanto, el riesgo de infectarse y de enfermar, es más grande que el que presentan los contactos de más edad, ya que pueden ser tuberculinos positivos y, por eso, tener una inmunidad relativa ante las reinfecciones. Los contactos menores de 35 años de edad tienen que ser estudiados prioritariamente: cuanto más baja sea la edad, esta preferencia en el estudio de contactos será mayor. Para detectar la fuente de infección responsable, es conveniente estudiar los contactos de las formas de tuberculosis habitualmente no bacilíferas o las que lo son poco: la primaria o la extrapulmonar, o la de los niños tuberculinos positivos. En la práctica, se acepta aplicar el sistema de los círculos concéntricos. Este sistema consiste en iniciar la investigación por los contactos de más riesgo y si son tuberculinos negativos no hay que ampliar el estudio a los de riesgo inferior. Si se detecta infección en este grupo, entonces aconsejamos ampliar el estudio a los de riesgo inferior hasta que los niveles de infección detectados sean similares a los de la población general. De todos modos, este tipo de actuación no es asumible de forma universal. Cada país tiene que establecer las prioridades en función de su situación epidemiológica y de sus recursos sanitarios. En Cataluña, donde la incidencia de tuberculosis es media y el índice de infección de la población general es elevado, creemos que la investigación tiene que centrarse en los contactos domiciliarios e íntimos y ampliarse en situaciones especiales en las escuelas y las comunidades cerradas: prisiones, hogares de personas mayores, etc. Sistemática del estudio Se basa en la práctica de una reacción tuberculínica y una radiografía de tórax. Frente a un Mantoux ≥5 mm y una Rx normal, se indicará el tratamiento de la infección latente en los menores de 35 años. También se indicará este tratamiento a los mayores de 35 años cuando haya un porcentaje de enfermedad y/o infección elevado, dentro de la familia. Frente a una Rx anormal conviene continuar el estudio. En el caso de que el Mantoux sea negativo, se indicará un tratamiento de la infección probable sólo a los contactos íntimos de los enfermos bacilíferos menores de 35 años. Al cabo de 2-3 meses, se les repetirá la prueba y si continúa siendo negativa, se retirará el tratamiento preventivo. En el caso de que este segundo Mantoux fuera positivo (conversión) y se descartara la enfermedad tuberculosa activa, se continuará el tratamiento preventivo en aquellos casos que ya lo habían iniciado y se instaurará en el resto de casos que no lo tenían pautado. Ante los casos que hayan sido vacunados con la BCG y que presenten un Mantoux comprendido entre 5 y 15 mm, se hará un estudio individualizado en el momento de tomar decisiones y valorar el grado de riesgo personal y el posible efecto de empuje (booster). Es recomendable que todos los contactos sean estudiados por el mismo equipo sanitario que lleva el caso índice. No obstante, hay que tener en cuenta que de esta actividad suelen surgir casos nuevos de tuberculosis que pueden requerir a su vez un estudio de sus contactos produciéndose una sobrecarga de trabajo para la atención primaria. Si la atención primaria no pudiera asumir esta actividad, la tendría que derivar hacia los centros de prevención y control de la tuberculosis, equipos de salud de la región o sector sanitario más próximos. 21 Si durante el estudio de contactos se sospechara de la existencia de una microepidemia (con tasas de infección o morbilidad tuberculosa superiores a las de la comunidad, o aparición de 2 o más casos nuevos de enfermedad tuberculosa), sería conveniente derivar esta actividad a los centros mencionados, ya que en estas situaciones de alto riesgo hace falta aplicar criterios de tratamiento preventivo especiales. En todo caso, se practicará una historia clínica y exploración a cada contacto, y se incluirá el antecedente de vacunación BCG y la búsqueda de la cicatriz vacunal. Si reúne criterios de sospecha, se procederá de la manera que marca el algoritmo de la Figura 1. Si no tiene estos criterios, se procederá según el algoritmo de la Figura 2. Todos los contactos que no sean sometidos a tratamiento preventivo o quimioterapia específica tendrán que volver a ser examinados al cabo de 2 ó 3 meses. 22 Figura 2. Algoritmo de control de contactos de un caso de tuberculosis Caso índice Convivientes y contactos frecuentes RT (- ) y Rx normal RT (+ o -) y Rx patológica RT (+ ) y Rx normal < 35 años y caso índice BK (+) Estudio TIP <35 años >35 años 2a RT TIL Nada, salvo epidemia familiar (+) (-) TIL Fin TIP RT= Reacción tuberculínica Rx= Radiología de tórax TIP: Tratamiento de la infección probable TIL: Tratamiento de la infección latente 23 LA REACCIÓN TUBERCULÍNICA Atendiendo a la importancia de la reacción tuberculínica, se merece la dedicación de un capítulo independiente que se halla resumido en la Tabla 4. Definición Reacción epidérmica provocada a un individuo al ponerlo en contacto con un extracto de bacilo tuberculoso (tuberculina), con la finalidad de detectar la sensibilización de su organismo a la infección tuberculosa. Variedades de tuberculina Se han utilizado numerosas tuberculinas. Actualmente, todas las que se utilizan son de tipo PPD (derivado proteico purificado), que son diferentes entre ellas, cuantitativa y cualitativamente. En nuestro país se recomienda utilizar la tuberculina PPD RT 23 con Tween 80, a la dosis de 2 UT por 0,1 ml, que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina patrón internacional, la PPD-S. También usamos la tuberculina PPD CT-68, cuyas dosis es de 5 UT. Técnica La prueba tuberculínica se aplica mediante la técnica de Mantoux, que permite una dosificación y evaluación correctas de los resultados. Consiste en la inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo, preferentemente el izquierdo, de una cantidad constante de líquido diluyente (0,1 ml), con la dosis correspondiente de tuberculina. Se utiliza una jeringa del tipo insulina y una aguja de bisel corto, calibre 26-27, de uso individual. Si la técnica es correcta, aparecerá en el punto de la inyección una pápula que desaparece en pocos minutos, tal como se muestra en las imágenes siguientes: Punción intradérmica Formación de una pápula Reacción positiva 24 Reacción tuberculínica vesiculosa Manejo y conservación Las soluciones de tuberculina contienen un estabilizador antiadsorbente, el Tween 80, para disminuir la pérdida de actividad biológica al ser absorbida por las paredes del envase y la jeringa. Esto permite la utilización de la tuberculina de un mismo envase hasta agotarlo, sin que se deba tener en cuenta el tiempo transcurrido desde que se empezó a usar, siempre que no se sobrepase la fecha de caducidad. No obstante, antes de extraer la dosis de tuberculina para inyectar, debe agitarse el frasco. El tiempo máximo recomendable, entre el momento de llenar la jeringa y practicar la prueba, es de 30 minutos. La tuberculina tiene que conservarse siempre dentro de un frigorífico, a temperaturas bajas (en torno a 4ºC). Es fundamental protegerla de la luz del día, de la de los fluorescentes y de la ultravioleta. También hay que procurar que el tiempo de exposición a la luz y a la temperatura ambiente sea el mínimo posible. 25 Tabla 4 Síntesis de la reacción tuberculínica Técnica de Mantoux. Inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de 0,1 cc de líquido, que contiene un extracto de cultivo de bacilos tuberculosos (2 UT de tuberculina PPD, variedad RT, lote núm. 23) y un diluyente con Tween 80 o bioequivalente. Objetivo. Detectar alguna sensibilización del organismo con respecto a la infección por cualquier bacilo del género Mycobacterium. Interpretación de resultados. Si hay sensibilidad, los antígenos de la tuberculina inducen a una reacción de inmunidad celular, que se manifiesta por una induración en el punto de la inyección. El eritema sin induración no tiene ninguna significación. Lectura y valoración. Hay que hacerla entre el segundo y el quinto día; lo más adecuado sería durante el tercero. Se han de marcar los bordes de la pápula paralelos al eje longitudinal en el antebrazo y medir la distancia que hay entre ellos. • • Reacción negativa: cuando hay entre 0 y 4 mm de diámetro de induración. Reacción positiva: cuando hay 5 mm o más de diámetro de induración. Situaciones especiales: • Individuos infectados por el VIH (cualquier grado de infiltración de la prueba de Mantoux tiene valor diagnóstico). Individuos vacunados con BCG: las reacciones entre 5 y 14 mm pueden ser debidas tanto a una infección tuberculosa o a micobacterias ambientales, como a la vacunación BCG. Puede tenerse la seguridad que hay infección tuberculosa si el diámetro de la infiltración es superior a15 mm o si presenta vesiculación o necrosis. Si el individuo vacunado es un contacto de un enfermo tuberculoso bacilífero, el Mantoux se considerará positivo con 5 mm o más de induración. • 26 Resultados La sensibilización del individuo se manifiesta por una reacción de inmunidad celular, que produce una zona de induración en el punto de la inyección que tiene que comprobarse una vez pasadas 48 horas (entre el segundo y el quinto día, preferiblemente el tercero). La lectura tiene que hacerse por inspección y palpación, delimitando y marcando los bordes de la induración y midiendo su diámetro transversal en el eje mayor del antebrazo. Los resultados tienen que anotarse en milímetros y nunca tiene que incluirse en esta medida la zona eritematosa, que suele ser superior a la infiltrada. Valoración de los resultados La reacción tuberculínica pretende hacer una clasificación entre los individuos que están infectados por M. tuberculosis y los que no lo están. La separación entre ambas categorías vendrá determinada por el tamaño mínimo a partir del cual la reacción tuberculínica será considerada significativa de infección tuberculosa. El umbral es difícil de determinar de una manera inequívoca, ya que depende de la prevalencia en el ambiente de micobacterias atípicas y de la cobertura que hayan tenido los programas de vacunación BCG. Cuanto más bajo se establezca el límite, menor será el número de individuos infectados que no se descubran y mayor el número de individuos catalogados erróneamente como infectados. Ocurrirá lo contrario cuando el umbral de positividad se incremente. Al escoger el umbral de positividad de la reacción tuberculínica hay que tener muy claro con qué objetivo la estamos practicando. Cuándo se utiliza con fines epidemiológicos se tiene que ser muy meticuloso en la técnica, en la dosificación y en la lectura de la prueba, con el fin de obtener resultados estandarizados y comparables. Cuando se aplica con fines clínicos, para el diagnóstico de la enfermedad y de la infección, lo que hay que considerar sobre todo, es la valoración global del caso en estudio y tener presente que, en estas circunstancias, cualquier grado de induración puede tener valor significativo, lo que es especialmente cierto en los individuos infectados por el VIH. En Cataluña se consideran reactores positivos a aquellos que presentan induraciones de 5 mm o más. En los vacunados con BCG —circunstancia que se debe comprobar siempre mediante el certificado de vacunación o por la presencia de cicatriz en la región deltoidea (ver Figura 3)— el umbral de positividad se establece en 15 mm. Pero las infiltraciones comprendidas entre 5 y 14 mm también pueden ser debidas a infección tuberculosa (puesto que la vacunación no evita la infección) o a un fenómeno de empuje antigénico. Por ello en los contactos de un enfermo bacilífero, estén éstos vacunados o no, la positividad está siempre a partir de 5 mm. Se consideran signos seguros de infección por el bacilo de Koch la presencia de vesiculación o necrosis en la zona inflamada o bien que ésta tenga 15 mm o más. 27 Figura 3. Cicatriz de la vacunación BCG Fotografía del brazo de una persona con la cicatriz de la vacuna BCG (1) y la vacuna antivariólica (2). Indicaciones de la reacción tuberculínica Se utiliza en tres circunstancias diferentes: • • • diagnóstico de la infección tuberculosa, ayuda diagnóstica de la enfermedad tuberculosa, diagnóstico de la infección tuberculosa reciente (conversión o viraje tuberculínico). Diagnóstico de la infección tuberculosa La reacción tuberculínica es el método más objetivo y más utilizado para los estudios epidemiológicos, ya que permite evaluar el riesgo anual de infección y estimar el número de fuentes de contagio de una zona determinada. Sin embargo, no tiene bastante sensibilidad y por tanto puede dar reacciones de falsos negativos según las circunstancias que se recogen en la Tabla 5. Tabla 5 28 Falsos negativos de la reacción tuberculínica (exceptuando los fallos técnicos) • • • • • • • • • • • * Tuberculosis muy agudas o graves Infecciones por el VIH Otras infecciones virales y bacterianas Vacunaciones con virus vivos* Corticoides y drogas inmunodepresoras Sarcoidosis Enfermedades linfoproliferativas Otras enfermedades anergizantes Edades extremas (recién nacidos y personas mayores) Desnutrición proteica Estrés (cirugía, etc.) Esta circunstancia se recoge tradicionalmente, pero en la práctica tiene una influencia escasa sobre la reactividad a la tuberculina. No obstante, se recomienda que, si es posible, la prueba de la tuberculina se practique antes de una vacuna con virus vivos o 2 meses después. A veces hay que precisar si una prueba de tuberculina negativa se debe al hecho de que el individuo no ha sido infectado por el bacilo tuberculoso o si es exponente de un déficit inmunitario más general. Por eso se hacen pruebas cutáneas de sensibilización con diferentes antígenos a los cuales habitualmente se ha estado expuesto y que inducen a una inmunidad de tipo retardado. Si el paciente no reacciona a ninguno de estos antígenos, hay que atribuirlo a una depresión generalizada de la inmunidad celular. En los pacientes infectados por el VIH con el fin de descartar un déficit inmunitario es preferible la determinación de las cifras de linfocitos CD4. La reacción tuberculínica tampoco es lo suficientemente específica, ya que no puede diferenciar los individuos infectados por el bacilo de Koch de los infectados por micobacterias ambientales o de los vacunados con BCG. Estos dos supuestos suelen determinar generalmente reacciones cutáneas más débiles, con diámetros de induraciones casi siempre inferiores a 10 mm, que se llaman reacciones cruzadas o reactividad inespecífica, aunque en realidad se presentan demasiadas superposiciones imposibles de diferenciar. Las circunstancias que originan falsos positivos se recogen en la Tabla 6. La infección por micobacterias atípicas era poco frecuente en nuestra sociedad, pero actualmente se tiene la sospecha de que el número de casos va incrementándose. Por otra lado, los vacunados con BCG son muy numerosos. En Cataluña, entre 1966 y 1980, se vacunaron más de un millón de individuos, que ahora (en el año 2002) tienen una edad comprendida entre 22 y 57 años. En todo el Estado español hay unos 15 millones de personas vacunadas o revacunadas con BCG y la vacunación se mantiene todavía en algunas provincias. Tabla 6 Falsos positivos de la reacción tuberculínica 29 • • • • • • Vacunación BCG previa Infección por micobacterias atípicas Hematoma local Infección piógena local Transfusión sanguínea (linfocitos o factor de transferencia, de donador sensibilizado) Sensibilidad a los componentes del PPD o a la mala preparación de estos (provoca reacciones más precoces y de menor duración) Ayuda diagnóstica de la enfermedad tuberculosa La respuesta a la reacción tuberculínica depende, en parte, de las dosis. Las de PPD utilizadas habitualmente resultan de baja sensibilidad en la clínica, de manera que un 10-20% de los enfermos son tuberculinos negativos en el momento del diagnóstico, aunque prácticamente todos se hacen positivos al cabo de pocas semanas de haber iniciado el tratamiento. Este inconveniente puede reducirse aumentando la concentración de antígeno, es decir, el número de unidades de PPD por 0,1 ml, pero así la prueba pierde especificidad. Se admite que una reacción de tuberculina negativa descarta el diagnóstico de tuberculosis primaria y de extrarespiratoria, pero no son raras las excepciones. La tuberculosis en individuos VIH (+) a menudo es tuberculinonegativa y algunas veces en la tuberculosis primaria las manifestaciones clínicas y radiológicas preceden al viraje tuberculínico. Hay que destacar el gran valor que tiene una reacción tuberculínica positiva en niños no vacunados con BCG menores de 5 años. En estas edades la tuberculosis presenta con mucha frecuencia dificultades diagnósticas especiales y formas clínicas y complicaciones graves. Diagnóstico de la infección tuberculosa reciente: conversión o viraje tuberculínico Hablamos de viraje tuberculínico o conversión en el caso del individuo que, en los dos últimos años, ha pasado de ser tuberculino negativo a tuberculino positivo, o bien que ha tenido un incremento de 6 o más mm en su reacción tuberculínica (15 mm o más si está vacunado con BCG). El viraje tuberculínico indica un alto riesgo de enfermar de tuberculosis, generalmente, como consecuencia de haber mantenido un contacto frecuente con una fuente de contagio. El efecto de refuerzo Cuando se repite la reacción de la tuberculina con el fin de identificar las conversiones, pueden producirse dos situaciones diferentes: a) Si el individuo no está sensibilizado por antígenos de gérmenes de Mycobacterium, la prueba de tuberculina será siempre negativa, ya que por sí misma la tuberculina no sensibiliza. 30 b) Si el individuo ha sido sensibilizado por BCG, micobacterias atípicas o bacilos tuberculosos, puede producirse el llamado efecto de recuerdo, de empuje o de refuerzo (booster effect). Este efecto puede observarse en todas las edades, sin embargo es más frecuente a partir de los 55 años, en sujetos que con el tiempo han visto como desaparecía su reactividad tuberculínica. Si se practica una prueba de Mantoux a estos individuos, su baja reactividad producirá una reacción negativa, pero la tuberculoproteína inyectada determinará una nueva multiplicación de linfocitos T de memoria, que habían disminuido con el tiempo. Al cabo de siete días de haber efectuado esta prueba de tuberculina, si se practica otra puede resultar positiva, lo que no significa una infección tuberculosa reciente sino que la sensibilidad del sujeto ha sido estimulada por la primera prueba de tuberculina. Con el fin de minimizar el efecto de refuerzo en las personas de más de 55 años de edad y en las vacunadas con BCG de cualquier edad (especialmente cuando se prevea la necesidad de hacer pruebas periódicas de tuberculina), se recomienda repetir la prueba de tuberculina al cabo de una semana a todos los que presenten una reacción negativa. Quienes, en este breve intervalo de tiempo, se conviertan en tuberculinos positivos tedrán que ser catalogados como afectados de reacciones de potenciación o efecto booster y no como infectados. Cuando la reacción tuberculínica tenga 18 mm o más de diámetro, o cuando entre el diámetro de la segunda prueba y el de la primera haya 15 mm o más de diferencia, se considerará que la reacción es debida a una infección por M. tuberculosis y no a efectos de refuerzo. Contraindicacions de la reacción tuberculínica No existen. Se puede practicar durante todo el embarazo y en individuos afectados de procesos alérgicos. TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA TUBERCULOSIS Es la administración de medicación específica a individuos sanos con finalidades preventivas. Hay que distinguir: • • Prevención de la infección en los individuos tuberculinos negativos expuestos, contactos domiciliarios y/o frecuentes de un caso de tuberculosis bacilífera (tratamiento de la infección probable). Prevención de la enfermedad en los individuos infectados y en los reactores tuberculínicos positivos, en los cuales se ha descartado la existencia de enfermedad tuberculosa activa (tratamiento de la infección latente). Tratamiento de la infección probable Consiste en administrar isoniazida (H), a los contactos convivientes y/o frecuentes (tuberculinos negativos) de un caso de tuberculosis bacilífera. Según la sistemática expuesta para el control de los contactos, el tratamiento deberá mantenerse durante un periodo de 8 a 10 semanas, desde el momento en que se haya suspendido el contacto o se haya esterilizado el foco. Pasado este tiempo, si la reacción tuberculínica sigue siendo negativa, se deberá suspender la administración del fármaco. 31 Tratamiento de la infección latente Su objetivo es evitar el desarrollo de la enfermedad en los individuos que ya han sido infectados. El tratamiento de la infección latente se ha demostrado altamente efectivo; por este motivo se aconseja prescribirlo a todo individuo tuberculino positivo, especialmente si tiene asociados factores de riesgo de enfermar. La alternativa de la vigilancia clínica periódica, para tratar precozmente la enfermedad en el caso de que se presentara, resulta poco efectiva y además no sirve para impedir el contagio de sus contactos. Los factores de riesgo de enfermar más importantes son: • La infección tuberculosa reciente. A medida que pasa el tiempo después de la infección, se reduce el riesgo de enfermar, sin que éste llegue a desaparecer totalmente. Las situaciones clínicas o terapéuticas que producen o que van acompañadas de déficit de la inmunidad celular. La existencia de lesiones tuberculosas residuales que nunca han sido tratadas con quimioterapia. • • El tratamiento preventivo de la tuberculosis presenta el riesgo de yatrogenia (hepatitis tóxica inducida por la isoniazida), la cual está relacionada con la edad del individuo que la recibe (es más frecuente en los mayores de 35 años y prácticamente inexistente en los menores de 20 años). Por lo tanto, valorando la relación entre los beneficios esperados, en términos de reducción del riesgo de enfermar, y los riesgos de posible yatrogenia, puede establecerse el siguiente marco de recomendaciones. Indicaciones a) Sin límite de edad en: • • • Infectados por el VIH. Silicóticos y/o fibróticos. Patología concomitante que aumente el riesgo de desarrollar tuberculosis (diabetes grave, insuficiencia renal, diálisis, trasplantes, neoplasias, linfomas, tratamientos inmunosupresores). UDVP. Conversiones recientes. En la práctica se limita a los 35 años ya que, entre nosotros, la infección tuberculosa se presenta raramente a partir de esta edad y en cambio después de ella son más frecuentes los errores en la interpretación de la prueba de la tuberculina (efecto empuje). • • b) Con límite de edad en: • Individuos tuberculinos positivos inmigrantes o pertenecientes a zonas geográficas de alta prevalencia menores de 35 años. 32 • Individuos tuberculinos positivos con riesgo para la comunidad en el caso de que enfermaran (profesores, médicos, ATS, etc.) menores de 35 años. Individuos tuberculinos positivos sin ningún otro factor de riesgo menores de 20 años. Contactos tuberculinos positivos menores de 35 años de edad, ya que en los mayores de esta edad y en los contactos no convivientes la indicación de tratamiento preventivo debe hacerse individualmente. • • El tratamiento de la infección latente no está indicado en aquellos individuos que hayan sido tratados, incluso incorrectamente, con fármacos específicos por enfermedad o infección tuberculosa. Duración Serán obligatorios 12 meses en: • • • Individuos VIH (+). Silicóticos. Individuos con lesiones residuales (fibróticos) que nunca han sido tratados anteriormente. En los otros casos será de un mínimo de 6 meses y de un máximo de 12, tal como se recoge en la siguiente tabla. Tabla 7 Indicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa 33 TIPO Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Circunstancia en la que se halla el tuberculino positivo Sin límite de edad Límite de edad < 35 años Límite de edad < 20 años a) Riesgo de enfermar: • • • • • • • • − TIL (12 meses) VIH (+) − TIL (12 meses) Silicóticos − TIL (12 meses) Fibróticos − TIL (9-12 meses) Enfermedades anergizantes − TIL (9-12 meses) Tratamientos anergizantes − TIL (6-9 meses) UDVP − TIL (6-9 meses) Conversión de la reacción tuberculínica …………………… TIL (6 meses) Inmigrantes b) Con riesgo social c) Sin riesgo …………………… …………………… TIL (6 meses) ………………… TIL (6 meses) Contactos de un enfermo de tuberculosis Sin límite de edad Límite de edad < 35 años Límite de edad < 20 años • • Tuberculinos negativos Tuberculinos positivos ……………………. …………………….. TIP (3 meses) TIL (9-12 meses) TIP: Tratamiento de la infección probable TIL: Tratamiento de la infección latente UDVP: Usuarios de drogas por vía parenteral Metodología El fármaco de elección es la isoniazida a dosis de 5 mg por kg de peso y día (máximo 300 mg/dia) en una sola toma. Tiene dos inconvenientes importantes: su yatrogenia y el hecho de requerir una administración prolongada, lo que favorece su abandono. La yatrogenia está directamente relacionada con la edad, la dosis y la existencia de lesiones hepáticas previas. 34 La vigilancia analítica de la toxicidad hepática sólo se debe hacer cuando aparezcan síntomas y/o signos sugestivos de toxicidad, cuando se presenten dudas y en pacientes con hepatopatía previa o con riesgo de sufrirla (alcohólicos, drogadictos, etc.). Es muy importante que los pacientes o sus familiares estén bien informados sobre los síntomas de la hepatotoxicidad (cansancio, dolor abdominal, vómitos, coluria, etc.). El tratamiento con isoniazida deberá suspenderse cuando la cantidad de transaminasas llegue a ser 5 veces superior a los valores considerados normales. Se hará la supervisión clínica durante los meses primero, tercero, sexto, noveno y duodécimo (según la duración del tratamiento). Es imprescindible hacer en estas visitas la objetivación de la toma de medicación mediante la reacción de Eidus-Hamilton, un interrogatorio para descubrir la hepatoxicidad, educación sanitaria para aumentar la colaboración y radiografías de tórax (al inicio y al final del tratamiento de la infección latente). Se debe mantener un control de la asistencia a las citas establecidas y favorecer esta asistencia con un recordatorio por carta, llamada telefónica, etc. Actualmente, se empiezan a usar otras pautas de tratamiento de la infección latente, con la finalidad de acortar su duración, con unos resultados muy esperanzadores, tales como 2 meses de R+Z o 3 meses de R+H. GRUPOS DE ALTO RIESGO Dentro de la población infectada hay ciertos grupos que tienen más riesgo que otros de desarrollar una tuberculosis activa. Se definen como "grupos de alto riesgo" aquellos en los que la incidencia de la enfermedad es superior a 100 por 100.000 habitantes. Pero también pueden ser considerados como tales, a efectos prácticos, aquellos grupos de población o de zonas geográficas en los que la incidencia de la enfermedad es superior a la incidencia media anual de la comunidad. En nuestro país pueden considerarse como grupos de alto riesgo: • Personas infectadas por el VIH y aquellas con posibilidades de estarlo (drogadictos, promiscuos sexuales y presos). Contactos domiciliarios y/o frecuentes de enfermos bacilíferos recientemente diagnosticados. Virajes recientes de la reacción tuberculínica. Personas con radiología de tórax anormal, compatible con lesiones tuberculosas residuales, nunca tratadas. Personas con enfermedades crónicas anergizantes o con tratamientos inmunodepresores. Minorías étnicas en condiciones sociales deprimidas. Internados en instituciones cerradas durante un periodo largo de tiempo (residencias de personas mayores, instituciones mentales, centros de disminuidos psíquicos, cuarteles, embarcaciones). Presos, en los que a veces confluyen factores de riesgo diferentes. • • • • • • • 35 • • • Inmigrantes de países con alta prevalencia de tuberculosis. Marginados sociales, vagabundos, alcohólicos, personas mayores que viven solas, etc. Profesionales que si desarrollan la enfermedad pueden ser considerados como riesgo social por su capacidad de transmitirla (funcionarios de prisiones, maestros, personal de guarderías, médicos, personal de hospitales, especialmente quienes pertenecen a departamentos con enfermos susceptibles a la infección y a la enfermedad tuberculosa, como recién nacidos, inmunodeprimidos, trasplantados, presos, etc.). Y en general todos los individuos que trabajan en condiciones de proximidad con el público o en espacios reducidos, como prostitutas, camareros, conductores de vehículos públicos, anestesistas, odontólogos, etc. Reactores a la prueba de la tuberculina, especialmente los menores de 30 años. • • LA ASOCIACIÓN TUBERCULOSIS - VIH (+) EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Generalidades Actualmente, por definición, cualquier persona infectada por el VIH que enferme de tuberculosis, sea cual sea su localización, es un caso de sida. La asociación de tuberculosis y sida es frecuente en nuestro medio por dos razones: en primer lugar, porque la infección por el VIH condiciona una disfunción del sistema inmunitario, sobre todo en su vertiente celular (que es el principal implicado en la respuesta a la tuberculosis) y, en segundo lugar, porque la tasa de infección tuberculosa en nuestra población y su distribución por grupos de edad muestra que la probabilidad de coinfección por ambos agentes (M. tuberculosis y VIH) es frecuente. Diagnóstico estándar en el medio extrahospitalario Se basa en los puntos siguientes: a) Antecedentes: UDVP, pertenencia a grupos con prácticas sexuales de riesgo, procedencia geográfica de zonas de alta endemia, infecciones asociadas al VIH (herpes zóster, candidiasis, P. carinii, etc.). Clínica: habitualmente es poco definitoria. Hay que valorar la existencia de síndrome febril y/o respiratorio, pero sobre todo las posibles localizaciones extrapulmonares de la tuberculosis. Radiografía de tórax: es fundamental en el cribaje general de los portadores del VIH, aunque puede no ser concluyente si las lesiones son atípicas (frecuentes en pacientes con inmunodeficiencia severa). Hay que recordar siempre la posibilidad de tuberculosis pulmonar con radiología de tórax normal. Estado inmunitario, que puede determinarse mediante: b) c) d) 36 1. Determinación de subpoblaciones linfocitarias (riesgo elevado para CD4 < 500 y muy alto para CD4 ≤ 200). Test cutáneo de inmunidad retrasada con otros antígenos. Nos permite averiguar in vivo la reactividad en antígenos inductores de respuesta celular (tiene solamente un valor orientativo). 2. e) Mantoux: practicado con la técnica y las dosis habituales. El límite de positividad será 5 mm de induración, aunque hay autores que valoran como significativa cualquier tamaño de induración. En la interpretación de esta prueba no se tendrán en cuenta el antecedente de vacunación BCG y su posible interferencia. Interpretación de los resultados: • Mantoux positivo: muy probablemente el paciente está infectado por M. tuberculosis. Por otra parte, indica que el individuo mantiene una inmunidad más o menos conservada. Mantoux negativo: para poder valorarlo hay que conocer el estado inmunitario. Con algún test cutáneo positivo: el paciente no está infectado de tuberculosis. Con todos los tests negativos: el paciente está inmunodeprimido y, por tanto, puede conocerse si está o no infectado por tuberculosis. No obstante, el riesgo desarrollar la enfermedad es grande ya que, en nuestro entorno, la probabilidad que esté infectado por M. tuberculosis es alta. Teniendo en cuenta todo esto, recomienda indicar el tratamiento preventivo. no de de se • F) Bacteriología de esputo: el examen suele ser positivo en las formas con radiología cavitada típica, aunque es frecuente la existencia de baciloscopia negativa y cultivo de Löwenstein positivo. La existencia de formas de tuberculosis pulmonar con bacteriología de esputo positiva y radiografía de tórax normal obliga a practicar baciloscopias y cultivo de esputo para detectar el diagnóstico de tuberculosis en el paciente VIH (+) que presente tos y expectoración. Estrategias de detección y clasificación de la tuberculosis en individuos VIH (+) Debe hacerse siguiendo el algoritmo siguiente: 37 Figura 4 Sospecha clínica Practicar serología HIV (+ ) Se debe practicar: • Mantoux • Rx tórax • BK y cultivo, si tiene tos • Estudio inmunitario Clasificar CD4<500 Sospecha TBC extrapulmonar Clínica grave Derivación hospitalaria CD4>500 No sospecha TBC extrapulmonar No clínica grave (-) Población general Exploración física Descartar TBC extrapulmonar PPD(+) Rx-N BK(-) PPD(+) Rx-N BK(+) TIL Tratamiento* Tratamiento* y repetir PI TIP si son contactos PI: Prueba de inmunidad Rx-N: Radiografía normal Rx-P: Radiografía patológica TIP: Tratamiento de la infección probable TIL: Tratamiento de la infección latente *: En colaboración con un centro de referencia PPD(-) Rx-N BK(+) PPD(-) Rx-N BK(-) . PPD(+) Rx-P BK(+) BK(-) PPD(-) Rx-P BK(+) BK(-) Tratamiento* Diagnóstico diferencial Centro de referencia Tratamiento* y repetir PI Diagnóstico diferencial Centro de referencia 38 Pautas del tratamiento antituberculoso en individuos VIH (+) Se aceptan las mismas pautas de tratamiento que para el sujeto VIH (-), sin embargo prolongadas en tres meses, ya que el riesgo de estos pacientes es más alto. Las pautas de tratamiento recomendadas son: 2 HRZE / 7 HR 2 HRZ / 7 HR 2 HRE / 10 HR La más aconsejable es la primera, ya que es más probable que haya resistencia primaria a la isoniazida en la población infectada por el VIH. Los problemas habituales que plantea el tratamiento son: Falta de cumplimiento. Se trata de una población muy problemática y de seguimiento muy difícil (UDVP, presos, sin domicilio fijo, movilidad geográfica, etc.). Porcentaje elevado de efectos adversos, hasta en el 30-40% de casos. La toxicidad más frecuente es la hepática, ya que muy a menudo coexiste infección por HBV, HCV y hepatitis crónica. En general, en estos pacientes son muy frecuentes los efectos tóxicos de todos los fármacos antituberculosos, incluyendo los de segunda línea (lo que dificulta extraordinariamente los retratamientos). Todo esto justifica el hecho de que los tratamientos antituberculosos tengan que ser instaurados y seguidos, al menos en su primera fase, en los centros de prevención y control de la tuberculosis o en los centros de referencia. Pautas del tratamiento preventivo de la tuberculosis en individuos VIH (+) El tratamiento preventivo de la tuberculosis es importante en el sujeto VIH (+) infectado por M. tuberculosis o con riesgo de estarlo, ya que presenta una elevada posibilidad de contraer tuberculosis. Además de la trascendencia comunitaria y epidemiológica que esto significa, hay evidencias de que la enfermedad tuberculosa acelera la progresión del sida. Las pautas del tratamiento preventivo de la tuberculosis recomendadas en estos casos son todavía objeto de discusión, pero en todo caso se tienen que intentar evitar los problemas siguientes: a) Falta de cumplimiento b) Presencia de una tuberculosis extrapulmonar o pulmonar con radiología de tórax normal, en un sujeto al cual equivocadamente se le considera infectado, pero no enfermo. c) El mayor riesgo de yatrogenia. La pauta que habitualmente se recomienda en el tratamiento de la infección latente es la de 5 mg/kg/dia (máximo 300 mg/dia) de isoniazida durante un año. En el tratamiento de la infección probable se prescribe la misma medicación pero sólo durante tres meses. El problema principal es el 39 riesgo que comporta la monoterapia en el caso de que exista una tuberculosis inadvertida. Para evitarlo se están probando diversas asociaciones de fármacos. Resultan útiles las asociaciones en el mismo preparado farmacológico de isoniazida y rifampicina para tomar diariamente a las dosis habituales durante 6 meses, o la de rifampicina y pirazinamida durante 2 meses. Indicaciones del tratamiento preventivo de la infección tuberculosa en el VIH (+), una vez excluida la tuberculosis activa • • Individuos con reacción tuberculínica positivo: tratamiento de la infección latente. Individuos con reacción tuberculínica (-) que padecen inmunodepresión o que han hecho la reversión de la reacción tuberculínica: tratamiento de la infección latente. Individuo con reacción tuberculínica (-) y que ha tenido contacto con un caso bacilífero: tratamiento de la infección probable. Individuos con presencia de lesiones fibróticas no tratadas: tratamiento de la infección latente. • • Controles del tratamiento preventivo de la infección tuberculosa Los mismos que en la población general, practicando además analítica hepática previa y de control al cabo de un mes de tratamiento. Posteriormente se harán cada tres meses, según clínica y pauta indicada. Con el fin de incrementar la colaboración de estos pacientes, es aconsejable el uso de métodos especiales de tratamiento supervisado (en comedores sociales, programas de metadona, unidades de internamiento, etc.). FUNCIONES DE LA ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD La tuberculosis es de las pocas enfermedades en que, con respecto a la sociedad, casi es tan efectivo curarla como prevenirla. De ello se deduce que los objetivos primordiales de la enfermería, en relación con los pacientes diagnosticados en su equipo de atención primaria son: • • Conseguir que cumplan el tratamiento correctamente hasta que sean dados de alta por curación. Conseguir que todos sus contactos estén controlados adecuadamente. Estos objetivos obligan a establecer unas actividades específicas después del diagnóstico del paciente. Son los siguientes: 1) Entrevista inmediata, después del diagnóstico, con el paciente y sus familiares, para : a) Realizar educación sanitaria: 40 • Aclarar las dudas que hayan surgido después del diagnóstico (contagiosidad y medidas para reducirla; normas básicas de la quimioterapia y la necesidad de mantenerla correctamente; información sobre los signos adversos que pueden aparecer y su valoración: dolores abdominales, náuseas o vómitos, erupciones, prurito, ictericia, coluria, signos hemorrágicos, alteraciones de la visión de colores, etc.). Interrogar sobre la toma de medicación: interacción con anovulatorios, anticoagulantes orales, anticomiciales, etc. Ofrecerse a contestar, de manera clara y sencilla, todas las preguntas y todas las dudas que hayan surgido. Informar sobre la disponibilidad y el sistema (número de teléfono, horario adecuado, etc.) para que, desde este momento y hasta el alta, pueda hacer cualquier tipo de consulta o pedir consejo. • • • b) Abrir ficha de seguimiento del paciente y procurar anotar todos los datos que puedan facilitar su localización: filiación, dirección, puesto de trabajo, teléfono particular, del trabajo y de familiares o vecinos, etc. c) Preparar el estudio de los contactos: • Anotar el nombre y la edad de las personas que tienen que estar incluidos en este estudio, y clasificarlas en convivientes o de alto riesgo y no convivientes. Anotar los datos relativos al centro de trabajo o similar (nombre, dirección, teléfono, persona responsable con la cual contactar, etc.). Se anotará la relación del paciente con el centro de trabajo (horario, condiciones laborales, etc.). Ofrecer el método que se haya considerado más adecuado para que se efectúe el estudio de los contactos. Si son derivados al centro de prevención y control de la tuberculosis, hay que contactar con este centro y enviarle siempre información sobre el caso índice (forma clínica, baciloscopia, etc.). • • d) Concretar la próxima visita y, si procede, darles las oportunas solicitudes de pruebas complementarias que tendrá que aportar. e) Preparar los impresos de notificación individualizada y la ficha epidemiológica del caso y controlar que, después de ser rellenados, sean cursados. 2) Control de asistencia a las visitas médicas concertadas para: a) Comprobar la asistencia, referida tanto al paciente como a todos los contactos que tengan que investigarse. b) Tomar nota de las incidencias en las citas (si se justificó el retraso, causa del retraso, etc.). 41 c) Controlar a los no asistentes ejecutando métodos recordatorios de la cita como llamadas telefónicas, cartas o visita domiciliaria. d) Avisar al facultativo cuando se considere que el paciente se ha perdido de vista o cuando no se hayan controlado sus contactos. 3) Durante las visitas de control es necesario: a) Recoger y preparar las pruebas complementarias correspondientes. b) Recoger por sorpresa orina al paciente (para comprobar la toma de medicación mediante la observación del color anaranjado que le proporciona la rifampicina o practicar la reacción de Eidus-Hamilton que detecta un metabolito de la isoniazida). c) Interrogar al paciente con el fin de detectar incumplimiento o irregularidades en el tratamiento, signos o síntomas de intolerancia o toxicidad, existencia de hábitos tóxicos (alcohol y otras drogas). d) Insistir en los mensajes de educación sanitaria, especialmente dirigidos a incrementar el cumplimiento. e) Aclarar dudas o corregir errores. f) Transmitir al médico los resultados obtenidos de esta visita de enfermería. g) Controlar la automedicación a través de la recogida de recetas. Reacción de Eidus-Hamilton La acetilisoniazida es el principal metabolito de la isoniazida. Después de la administración del fármaco es posible encontrar este metabolito en la orina incluso transcurridas más de 12 horas y hasta 24 (acetiladores lentos). La presencia de acetilisoniazida se comprueba con la reacción de Eidus-Hamilton. Reactivos: • • Solución al 10/100 de cianuro potásico o sódico, en agua destilada. Solución al 10/100 de cloramina T en agua destilada. Ambos reactivos tienen que conservarse protegidos de la luz. Práctica. En un tubo de ensayo se pondrán, necesariamente en este orden: 4 gotas de orina, 4 gotas de solución de cianuro y 9 gotas de solución de cloramina T. Resultado. Es positivo si aparece una coloración roja intensa en el transcurso de un minuto. Si la coloración es rosada y aparece más lentamente, indica que sólo hay vestigios del metabolito. 42 Recogida de muestras para el análisis bacteriológico El esputo es el producto más habitual para el estudio bacteriológico y el único que tiene interés en la asistencia primaria. Para su obtención se instruirá al paciente sobre la necesidad de que las secreciones recogidas provengan de los bronquios y las movilice después de una inspiración profunda y un esfuerzo vigoroso de tos. No tiene valor el moco nasofaríngeo, el cual tendrá que eliminarse previamente, como también las restos de comida que pueda haber en la cavidad bucal (para eso hace falta enjuagarse enérgica y repetidamente sólo con agua y no cepillarse los dientes antes de recoger la muestra). Es preferible que se recojan los esputos en ayunas y a primeras horas de la mañana. Se utilizará un frasco de recogida estéril, de boca ancha y que cierre con rosca hermética, preferiblemente con tapa transparente, para facilitar la aceptación o el rechazo de la muestra. Se obtendrán tres muestras de tres días consecutivos. Si la expectoración espontánea no se consiguiera, puede provocarse con aerosol de glicerina al 1% en solución salina a 37ºC durante 20 minutos (el esputo, de aspecto salival, puede tardar en producirse hasta 24 horas). Características de la muestra: se debe tomar una cantidad superior a 5 ml y tiene que ser mucosa o mucopurulenta. Hay que evitar que contenga sangre puesto que dificulta su procesamiento. Se debe rechazar la muestra salival, salvo que haya sido obtenida por inducción con aerosol. Transporte y conservación: se enviará al laboratorio cuanto antes mejor. Si no es posible, se guardará en el frigorífico a 4ºC, sin que pasen más de 5 días entre la obtención y la coloración del frotis. El cloruro sódico del suero fisiológico impide la supervivencia del bacilo; si es necesario evitar la desecación de una muestra de un tejido, se añadirá agua destilada estéril. Un bacilo muerto se tiñe sin modificar su morfología durante bastante tiempo. Pero para cultivos tiene que evitarse alterar su vitalidad o su virulencia. En envases cerrados, a temperatura cálida, la concurrencia de anaerobios puede matar el bacilo en 4 días. La adición de 5.000 U de penicilina por ml evita este inconveniente. El frasco tiene que destaparse en el laboratorio y conservarse en la nevera. La solicitud de bacteriología (frotis y cultivo) puede hacerse por el circuito habitual a través del centro de prevención y control de la tuberculosis más próximo. FUNCIONES DE LOS CENTROS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Y SU RELACIÓN CON LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Actualmente la tuberculosis puede ser tratada ambulatoriamente, sin embargo la situación epidemiológica actual (unos 2.000 casos que han tenido incidencia en Cataluña) hace que muchos de los integrantes de los equipos de atención primaria no lleguen a tener bastante experiencia en tuberculosis. 43 Hay que remarcar que, por numerosas peculiaridades, a menudo se cometen errores en el tratamiento de esta enfermedad, lo que puede conducir a situaciones irreversibles que tienen una gran trascendencia social y epidemiológica. Actualmente una de las más grandes preocupaciones es la creciente expansión de bacilos tuberculosos con resistencia a los fármacos habituales. Recientemente se han descrito brotes epidémicos causados por bacilos con múltiples resistencias a los fármacos habituales que han presentado una elevada mortalidad. Los centros de prevención y control de la tuberculosis tienen como misión (además del tratamiento y control de los pacientes en los que concurra alguno de los criterios de derivación señalados) el asesoramiento y la formación continuada de la atención primaria, a través de sesiones clínicas conjuntas, cursos, etc., y especialmente por el contacto directo, personal o por teléfono, entre el equipo de atención primaria que lleva el control de un determinado paciente y cualquier miembro de los centros de prevención de la tuberculosis. Esta función formativa tiene que extenderse a enfermería, y organizar jornadas de reciclaje en la realización, lectura e interpretación de la reacción tuberculínica, de técnicas de educación sanitaria, de seguimiento de enfermos, etc. El estudio de los contactos de un caso índice es muy efectivo si lo hace un solo equipo sanitario, ya que así se consigue valorar mejor la capacidad de transmisión del foco. A menudo esto no lo puede hacer el equipo de atención primaria, a causa del elevado número de contactos, por el hecho de estar situados fuera de su área de influencia, etc. Por todo ello es aconsejable que los contactos, especialmente los laborales y los no convivientes, sean enviados al centro de prevención y control de la tuberculosis. Otras misiones de estos centros antituberculosos son analizar los datos epidemiológicos que le proporcionan los centros de atención primaria y evaluar la eficacia del programa que se implanta. Estos datos serán analizados en relación con los que se hayan obtenido a través del Programa de prevención y control de la tuberculosis, la vigilancia de los individuos sospechosos conocidos por la realización de las encuestas tuberculínicas o por el reconocimiento radiológico de grupos de alto riesgo (prisiones, centros psiquiátricos, residencias de personas mayores, etc.) y el control periódico de grupos con riesgo social (personal de enseñanza, de prisiones, sanitario, etc.). 44 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA − − Agustí Vidal A. Neumología básica. Madrid: Ed. Idepsa, 1986. Alcaide J, Altet MN, Taberner JL, Garrido P, Salleras L. “Epidemiología de la Tuberculosis en Cataluña: 1982-1989.” Med. Clin. (Barc) 1990; 95: 529-34. Crofton J, Horne N, Miller, F. Clinical Tuberculosis. Londres: TALCO-IUATLD, 1992. Davies PDO. Clinical Tuberculosis. Londres: Chapman and Hall, 1993. Farga V. Tuberculosis. 2 ª ed. Santiago de Chile: Ed. Mediterráneo, 1992. Felson B. Radiología torácica. 2 ª ed. 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