TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Y VIH Comisión Asesora sobre

TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Y VIH Comisión Asesora sobre técnicas de reproducción humana asistida en Cataluña Este documento ha sido aprobado en la 41ª reunión de la Comisión Asesora sobre técnicas de reproducción humana asistida en Cataluña, que tuvo lugar el día 31 de mayo de 2002 en la sede del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya. GRUPO DE TRABAJO SOBRE TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Y VIH Elisabeth Buira Josep Mª Busquets Oriol Coll Simón Marina Encarna Roca Rosa Tur Departament de Sanitat i Seguretat Social Departament de Sanitat i Seguretat Social Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Centro de Reproducción Asistida CEFER Universitat de Barcelona Institut Universitari Dexeus MIEMBROS DE LA COMISIÓN ASESORA SOBRE TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA EN CATALUÑA Joaquim Calaf i Alsina (presidente), Francesc Abel i Fabre, Pere N. Barri i Ragué, Montserrat Boada i Palà, Núria Camps i Belloch, Josep Egozcue i Cuixart, Diana Guerra i Díaz, Simón Marina i Avendaño, Encarna Roca i Trias, Joan Antoni Vanrell i Díaz, Josep Mª Busquets i Font (secretario). 3 1. INTRODUCCIÓN Cataluña, por diferentes razones, es pionera en España en los avances de las técnicas de reproducción asistida y es un referente internacional en la introducción de nuevas técnicas en esta especialidad. Este liderazgo ha tenido también su eco en la aplicación de estos procedimientos en personas portadoras del VIH, sobre todo si tenemos en cuenta la alta prevalencia de la infección en parejas en edad fértil. Por ello, al igual que en otros países de nuestro entorno, la Comisión de Técnicas de Reproducción Humana Asistida en Cataluña (CTRHAC) ha querido fijar una postura que ayude a resolver las demandas de los usuarios y que sea compatible con la ética y la buena práctica de los profesionales. En este documento se tratan los aspectos relacionados con el deseo de tener un hijo por parte de las parejas en las cuales la mujer, el hombre o ambos son portadores del VIH. La situación cambiante de esta infección hace que posiciones y razonamientos que aconsejaban que estas parejas no tuvieran descendencia, ahora, a la luz de los nuevos avances, deban ser revisadas, sin que ello pueda significar, en la comunidad, una disminución de las medidas que se han mostrado efectivas para el control de la extensión de esta enfermedad. Aunque toda enfermedad es susceptible de un análisis individualizado, creemos que las recomendaciones que se ofrecen son, en general, extrapolables a otras infecciones virales diferentes del VIH. 2. EPIDEMIOLOGÍA Según las estimaciones realizadas por el Centre d’Estudis Epidemiològics sobre la Sida de Catalunya (CEESCAT), la cifra de personas infectadas por el VIH en Cataluña, a finales del año 2000, se situaba alrededor de 28.572 (20.483-36.565); es decir, el 0,46% del total de la población catalana o 7 de cada 1000 personas entre 15 y 64 años de edad. 4 Población estimada Mujeres (15-49 años) Hombres (15-64 años) 1.604.741 2.047.080 Personas infectadas 4005 11.237 Casos de sida pediátrico en Cataluña: 213 (0,68%) sobre 13.136 casos de sida en Cataluña, entre 1981 y 2000. De los datos del CEESCAT se desprende que podrían existir alrededor de 4000 mujeres y 11.237 hombres en edad fértil infectados por el VIH. Estos datos de prevalencia de la infección por VIH se han calculado mediante la población centinela, por lo cual se trata de una aproximación para valorar la prevalencia global de la infección en una población de referencia. A pesar de las limitaciones de estos datos, se observa una tendencia a la disminución del número de personas infectadas en Cataluña, de un 0,53% a un 0,46%. Para confirmar estos datos se ha ideado un sistema de monitorización de nuevos diagnósticos de infección por VIH, mediante declaración confidencial por parte de los médicos, a partir del 1 de enero de 2001, que permitirá una mayor precisión en los datos. 3. TRANSMISIÓN VERTICAL En nuestro entorno, si no se toman medidas preventivas, la tasa de transmisión vertical del VIH se sitúa entre el 15% y el 20%. España es el país de Europa Occidental con la cifra más alta de casos de sida pediátrico. Este importante número de niños infectados por el VIH-1 se explica por la alta prevalencia de esta infección en mujeres en edad fértil. Según el Registre Nacional de Casos de Sida, el primer diagnóstico en un niño por transmisión vertical fue en 1984. Hasta junio de 2000 se habían declarado un total de 837 casos en niños por esta vía. Madrid, Cataluña y Andalucía fueron las comunidades con mayor número de casos. La incidencia máxima se produjo en 1988, con un total de 90 recién nacidos infectados. Esta cifra se mantuvo, más o menos estable, hasta 5 1995; pero tras la introducción de los fármacos antirretrovirales (ZDV) como profilaxis de la transmisión vertical se inició un rápido descenso (12 casos en el año 2000), lo que hace suponer que la tónica será descendente en los próximos años. En los países desarrollados, el obstáculo para conseguir eliminar la transmisión vertical son las madres que consultan en épocas avanzadas de su gestación o en el momento del parto, mayoritariamente mujeres adictas a drogas por vía parenteral. Actualmente, gracias a la aplicación de métodos de prevención eficaces, principalmente con el uso de antirretrovirales con pautas supresoras (TARGA), la tasa de transmisión vertical se sitúa entre el 1% y el 2%. Por ejemplo, podemos señalar que en el Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, con 25-30 partos al año de mujeres infectadas, no se ha producido ningún caso de transmisión vertical desde noviembre de 1998. A pesar de que se han descrito complicaciones maternas o fetales por el uso de antirretrovirales, son poco frecuentes, aunque se desconoce su trascendencia a largo plazo. 4. PRONÓSTICO El pronóstico de estos enfermos ha cambiado. Inicialmente se consideró una infección mortal y prácticamente todos los enfermos evolucionaban hacia formas graves de la enfermedad, con complicaciones clínicas definitorias de sida, en un plazo aproximado de diez años. La supervivencia posterior, después de la aparición de estas complicaciones –la más frecuente neumonía por Pneumocystis carinii– solía ser de un año. Actualmente, las modernas asociaciones de fármacos antirretrovirales (TARGA)–, en los países donde están disponibles estos tratamientos, han retrasado e incluso evitado la progresión hacia el sida, consiguiendo incrementar las expectativas de vida de los infectados y una franca disminución de las muertes. En estos momentos puede considerarse una enfermedad crónica y se espera que muchos de los infectados podrán verse libres de las complicaciones inherentes. Por ello, los individuos que la presentan, muchos de ellos asintomáticos y con 6 mejores expectativas de vida, se plantean la posibilidad de tener descendencia. La consecuencia inmediata de esta situación es la necesidad de un consejo reproductivo positivo que no plantee, como antes, evitar a ultranza el embarazo en aquellas parejas en las que uno o ambos miembros sean seropositivos. Actualmente, la baja tasa de transmisión madre-hijo, así como la espectacular mejora en el pronóstico de la enfermedad, han motivado que estas parejas puedan tener expectativas de tener hijos. Por ello, los profesionales de la sanidad implicados han de saber ofrecerles una respuesta adecuada a sus necesidades. 5. FERTILIDAD Y VIH Fertilidad femenina y VIH Años atrás se había descrito una disminución de la fertilidad en las mujeres portadoras del VIH, pero los numerosos factores implicados hacen difícil estudiar la relación entre esta infección y la fertilidad. Algunos estudios han sugerido que el VIH puede tener un efecto negativo sobre la fertilidad, tanto en mujeres sintomáticas como asintomáticas. Además, otros estudios señalan un incremento en la tasa de abortos espontáneos. Fertilidad masculina y VIH Respecto a la fertilidad masculina, se han descrito alteraciones importantes en el seminograma (oligo, asteno y teratozooespermia), cuyas causas no son bien conocidas. Por el contrario, otros estudios no encuentran grandes diferencias entre los pacientes VIH positivos y los no infectados. 6. ESTADO ACTUAL DE LA REPRODUCCIÓN EN HOMBRES VIH+ El caso más frecuente es la demanda de reproducción de parejas serodiscordantes en las cuales el hombre es portador del VIH. Se estima 7 que la probabilidad de contraer la infección a través de un acto sexual no protegido depende de diversos factores: carga viral del infectado, coexistencia de otras enfermedades de transmisión sexual, factores inmunitarios, etc. Oscila entre el 0,08% y el 0,2%. Tradicionalmente se ha indicado el uso del preservativo para evitar el riesgo de transmisión al otro miembro de la pareja no infectado. Básicamente se recomendaba la inseminación artificial con semen de un donante, aunque ello comportara que el padre tenía que renunciar a la paternidad biológica. Está demostrado que el semen es un vehículo de infección por el VIH; aunque su presencia en el espermatozoide no parece posible, ya que carece de receptores, sigue siendo un tema controvertido. La cantidad de virus presente en el semen depende de muchos factores. Por un lado, no siempre es posible detectarlos en todos los individuos infectados, y por otro, se han demostrado partículas virales libres en el semen o integradas en la fracción celular del líquido eyaculado (forma proviral) en individuos infectados por VIH y que reciben TARGA, con niveles de carga viral imperceptibles en el plasma. Este hecho corrobora el papel de reservorio del tracto genital masculino para el VIH. Estos individuos, aunque tengan una carga viral imperceptible en el plasma, tienen capacidad de transmitirla sexualmente y, por lo tanto, están obligados a continuar utilizando preservativos en sus relaciones sexuales, hecho que imposibilita su fertilidad. Semprini (1992) publicó doce gestaciones de parejas serodiscordantes conseguidas mediante inseminación artificial, después de separar los espermatozoides móviles del resto del líquido eyaculado. En esta pequeña serie, ninguna de las madres se seroconvirtió y ningún recién nacido resultó infectado. Mandelbrot (1997), considerando el bajo riesgo de contagio que comportan las relaciones sexuales sin protección, no consideró necesaria la inseminación artificial con un lavado seminal previo en las parejas serodiscordantes. También aconsejaba mantener relaciones sexuales sin protección durante el periodo periovulatorio. Así, se consiguieron 104 embarazos en 92 parejas, aunque cuatro de estas mujeres se seroconvirtieron (4,5%). 8 Posteriormente, Semprini (1997) publicó una serie de más de mil inseminaciones artificiales en 350 parejas serodiscordantes, con 200 gestaciones sin ningún caso de seroconversión al VIH en la mujer ni infección en el recién nacido. Estos resultados favorables le hicieron señalar la necesidad de protección en cada relación sexual de estas parejas, ya que el riesgo de contagio, a pesar de ser bajo, existía. Más recientemente, diversos grupos en Barcelona han utilizado la misma metodología, consiguiendo los mismos resultados. GestaNacidos ciones vivos en curso 215 62 35 28 Transmisión vertical 0 0 Transmisión horizontal 0 0 TRA Nº total de casos IA FIV Parejas 581 148 Ciclos 1122 198 Gestaciones 252 92 Partos 187 45 Datos a 30 de marzo de 2002 TRA: técnica de reproducción asistida; IA: inseminación artificial; FIV: fecundación in vitro. Después del lavado seminal se realiza una determinación de la presencia del VIH, mediante PCR, con la finalidad de comprobar la efectividad del lavado. Los resultados obtenidos por los diferentes equipos que hasta ahora han utilizado esta técnica (sin ningún caso de seroconversión) nos sugieren que el lavado seminal y la posterior comprobación con PCR negativa es una técnica segura y reproducible, tanto en la inseminación artificial como en la fecundación in vitro. Aunque no pueda negarse completamente la posibilidad de seroconversión de la mujer, el riesgo parece ser mínimo. Por otro lado, la misión fundamental de esta técnica es reducir el riesgo cuando el deseo de gestación es importante. 7. ESTADO ACTUAL DE LA REPRODUCCIÓN EN MUJERES VIH+ El deseo de un embarazo no es diferente en la mujer seropositiva que en la que no lo es. Como se comenta en el apartado 3, el riesgo de transmisión madre-hijo del VIH en una mujer con control de la enfer- 9 medad es, como máximo, del 1% al 2%. En general, los antirretrovirales que requiere la mujer infectada por el control de su enfermedad son suficientes para prevenir la transmisión vertical del VIH. Estos fármacos pueden producir problemas como hiperglucemia (inhibidores de la proteasa) o toxicidad mitocondrial (nucleósidos), que se manifiestan como neuropatía, miopatía y acidosis láctica, entre otras, con riesgo de afectación grave de la madre o el feto. Por suerte, estos problemas son muy poco frecuentes y, en general, reversibles. Los beneficios obtenidos son muy superiores a los riesgos. Por otro lado, el uso de antirretrovirales, incluso durante el primer trimestre de la gestación, aunque hoy se desconoce su trascendencia real, no parece que esté asociado a malformaciones. Como en cualquier enfermedad asociada a un riesgo perinatal, el consejo preconcepcional es imprescindible. Las mujeres infectadas por el VIH deben planificar su gestación y deben estar informadas de las posibles complicaciones que pueden surgir. Las mujeres con estabilidad inmunitaria y virológica, con medicación antirretroviral efectiva, pueden optar por una gestación con un riesgo mínimo. En estos casos, si el hombre no está infectado, se puede aconsejar autoinseminación o el vaciado del preservativo en la vagina. El problema se presenta cuando la pareja no consigue una gestación espontánea o requiere técnicas de reproducción asistida. Hasta hoy, esta circunstancia ha sido casi siempre una contraindicación formal para cualquier tipo de asistencia. En este caso, el equipo médico debe afrontar una serie de problemas que es necesario resolver: – ¿Puede participar en la obtención de una gestación con riesgo de infección perinatal por VIH? – ¿Es aceptable el riesgo de transmisión de la infección al personal sanitario por su manipulación? – ¿Es aceptable el riesgo de contaminación de otras muestras de laboratorio? Las dos últimas preguntas son fáciles de responder: en un laboratorio específicamente preparado, el riesgo de contaminación del personal sanitario y de otras muestras biológicas es mínimo. 10 En cuanto a la primera pregunta –el derecho a procrear– es un derecho de todo individuo. Los sanitarios tienen que saber ofrecer la ayuda necesaria para ejercerlo y no se puede discriminar a nadie por determinadas circunstancias. Otros pacientes con enfermedades graves (diabetes, síndrome de anticuerpos antifosfolípido) o con defectos hereditarios que pueden estar asociados a malos resultados perinatales (prematuridad extrema, retraso en el crecimiento o mental, etc.) pueden ser asistidos de manera habitual en centros de reproducción. Los pacientes son informados de forma exhaustiva y toman la decisión que les parece más adecuada. En nuestra opinión, la existencia de infección por VIH en una mujer no puede convertirse en una contraindicación para su asistencia, ya que su exclusión no sería ética. De todas formas, sería imprescindible, como en cualquier otra enfermedad grave, el asesoramiento individualizado de cada caso. En las actuales condiciones de buen pronóstico quod vitam de la mujer infectada, bajo riesgo de transmisión vertical y de complicaciones asociadas a la medicación, y con las condiciones de laboratorio adecuadas, las pacientes VIH positivas deben recibir el mismo consejo que las portadoras de otras enfermedades graves. Las decisiones deben individualizarse para cada pareja, pero nunca, únicamente, sobre la base de la infección por VIH. 8. LEGISLACIÓN RESPECTO A LA APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA A PERSONAS INFECTADAS POR EL VIH Por lo que respecta a los aspectos legales de las técnicas de reproducción asistida y al VIH, es necesario distinguir dos situaciones diferentes: 1ª) Cuando se trata de técnicas con gametos y preembriones de donantes. En este caso, el RD 412/1996 parece prohibir el uso de material genético que resulte positivo en los tests de cribaje del VIH. En 11 su art. 4.2. dice que “en el caso de que alguna de las pruebas resulte ser positiva, a efectos de exclusión, se informará de esta circunstancia al Registro Nacional al objeto de velar por la correcta información y garantías sanitarias”. Se trata de una de tantas normas que tienden a evitar la transmisión de enfermedades que, en este caso, afecten a los donantes, de manera que las personas que resulten seropositivas en los tests establecidos no puedan ser donantes de gametos o preembriones. 2ª) Cuando se trata de una técnica de reproducción asistida en que se utiliza material genético de una pareja en la cual uno de los miembros es seropositivo. En este caso, la solución del apartado anterior no se puede aplicar, por diversas razones: a) Porque las finalidades de la prohibición de la donación no se producen y sería tanto como impedir la reproducción de parejas afectadas de otros tipos de enfermedad, lo que comportaría una eugenesia que, hoy por hoy, no está permitida en el ordenamiento jurídico. b) Porque si es técnicamente posible el denominado “lavado seminal”, lo que facilita de forma segura la no transmisión del VIH, hay que tener en cuenta que el art. 1.3. de la Ley 35/1988 prevé la utilización de las técnicas de reproducción asistida “también en la prevención y tratamiento de enfermedades de origen genético o hereditario, cuando sea posible recurrir a ellas con suficientes garantías diagnósticas y terapéuticas, y estén estrictamente indicadas”. Y aunque la infección por VIH no es una enfermedad del tipo descrito en el mencionado art. 1.3., se puede equiparar a efectos de aplicación de la ley, porque se puede transmitir por esta vía. c) Porque la misma Ley 35/1988 permite las intervenciones sobre preembriones, siempre que su finalidad sea la detección de enfermedades hereditarias, con el fin de tratarlas, si es posible, y siempre que estas intervenciones tengan como objetivo “el bienestar del nasciturus y el favorecimiento de su desarrollo”. Estas intervenciones están autorizadas en preembriones (art. 12) y en embriones y fetos (art. 13), lo cual debe llevar a la conclusión de que el tratamiento del lavado seminal puede ser utilizado, perfectamente, en este tipo de situaciones. 12 La conclusión a que hay que llegar es que, en el caso de la pareja infectada por el VIH, es posible utilizar las técnicas de reproducción asistida, con el fin de utilizar las más adecuadas para evitar la transmisión del virus, siempre que se cumplan los requisitos establecidos en la Ley 35/1998, ya que el art. 1.3. así lo prevé. Por el contrario, no sería posible autorizar donaciones de gametos realizadas por personas afectadas por el VIH, por las prohibiciones derivadas del RD 412/1996. 9. ¿QUE POSTURA DEBEMOS ADOPTAR? Como hemos visto, Cataluña es una zona de alta prevalencia del VIH y, por consiguiente, la solicitud de ayuda de técnicas de reproducción asistida no es un hecho inusual y obliga a los profesionales a afrontarlo. Hay dos actitudes ante el problema: 1) Excluir a estas parejas de las técnicas de reproducción asistida, ya sea para evitar a ultranza la transmisión vertical del VIH, o a la mujer no infectada, o por no disponer de un laboratorio adaptado a la manipulación de muestras contaminadas. 2) Incluirlas en programas de reproducción asistida. Hay que tener en cuenta que todo el mundo tiene derecho a la reproducción y que la infección por el VIH, en cualquiera de los dos cónyuges, no debe ser una contraindicación absoluta para la gestación. Además, con la evolución actual de esta infección tampoco tiene que ser motivo de discriminación de estas parejas. En este sentido, es interesante recordar que en los últimos meses diversas autoridades internacionales han cambiado sus recomendaciones, facilitando la aplicación de estas técnicas en sus países (2001): Francia Arrête du 10 mai 2001 modifiant l’arrête du 12 janvier 1999 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation. J.O. Numéro 112 du 15 mai 2001, page 7735. 13 Avis n 56 du Comité Consultatif National d’Ethique pour les sciences de la vie et de la santé “Problèmes éthiques posés par le désir d’enfant chez des couples ou l’homme est séropositif et la femme séronégative”. 10 de février de 2001. Avis n 69 du Comité Consultatif National d’Ethique pour les sciences de la vie et de la santé “L’assistance médicale à la procrèation chez les couples présentant un risque de transmission virale. Reflexions sur les responsa-bilités”. 8 de novembre de 2001. Estados Unidos Human inmunodeficiency virus and infertility treatment. Ethics Commite of the American Society for Reproductive Medicine Birmingham, Alabama. USA, 25 october 2001. Alemania Diagnostics and Treatment of HIV-Discordant Couples Who Wish to Have Children M.M. Weigel1, H. Kremer2, U. SonnenbergSchwan3, J. Gölz4, L. Gürtler5, H.W. Doerr6, N.H. Brockmeyer7. European Journal of Medical Research, 2001. España Publicación realizada por diversas sociedades científicas: GESIDA, SEIMC, Asociación Española de Pediatría (AEP), Plan Nacional sobre el Sida y Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), y por diversos autores: J.A. Iribarren, J.T. Rams, L. Guerra, O. Coll, M.I. de José, P. Diumenge, C. Fortuny, P. Miralles, F. Parres, J.M. Penya, C. Rodrigo y R. Vidal. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Vol. 19, nº 7, agosto-septiembre 2001 (publicación oficial de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica). Criterios para la utilización de los recursos del Sistema Nacional de Salud Español en técnicas de reproducción humana asistida. Grupo 14 de Interés de Centros de Reproducción Humana Asistida del Sistema Nacional de Salud. Revista Iberoamericana de Fertilidad, vol. 19, nº 11, enero-febrero 2002. Creemos que la existencia de infección por VIH en la mujer o el hombre no tiene que representar una situación discriminatoria para el acceso a las técnicas de reproducción asistida. En cualquier caso, lo que se requiere, por la complejidad del tema, son equipos con dedicación especial y atención a los cambios constantes y avances que se producen, tanto en la reproducción humana como en la infección por el VIH. De acuerdo con estos razonamientos, los equipos que tienen que realizar este tipo de técnicas: – Deben disponer de un laboratorio convenientemente adaptado (campanas de flujo vertical y contenedores de congelación independientes), un circuito de recepción y manipulación de muestras bien definido y un protocolo interno específico, tanto para la protección del personal del laboratorio como para las muestras no contaminadas. – Deben tener experiencia en este campo y un circuito establecido para el control infectológico de estos pacientes. – Es necesario un consejo preconcepcional, especialmente en los casos de pareja discordante respecto a la infección por VIH; es necesario aconsejar sobre sexo seguro y reforzar el uso del preservativo para prevenir la infección del no infectado, como en cualquier caso de asistencia a parejas con problemas de esterilidad. Siempre que se cumplan las condiciones especificadas a continuación, estas parejas tienen que tener acceso a las mismas técnicas de reproducción asistida que las no infectadas, y no se les exigirán estudios diferentes, a excepción de los aspectos específicos de la infección. 10. ESTUDIO PREVIO DE LA PAREJA • En la mujer y el hombre: – Cultivos cervicales o uretrales (Chlamydia, gonococo). – Análisis general completo y serología (sífilis, hepatitis). 15 • En la mujer o el hombre infectados: – Estudios específicos del VIH (CD4, carga viral). – Informe del especialista en enfermedades infecciosas confirmando que la situación es óptima, y en caso de ser la mujer quien esté infectada, que el riesgo de transmisión vertical es el mínimo posible. • En la mujer o el hombre no infectados: – Se realizará una determinación serológica del VIH, de forma seriada. • Información para la mujer y el hombre que se quieren someter a tratamiento. En todos los casos, el equipo responsable realizará un consejo preconcepcional completo, en el cual se detallarán los problemas que se pueden plantear, tanto el riesgo de infección del no infectado como la transmisión vertical del VIH, y los problemas asociados al uso de antirretrovirales durante la gestación. En caso de embarazo en una mujer infectada, ésta será enviada a un centro de referencia con experiencia en el manejo de la gestante infectada por el VIH. Para cada supuesto habrá una hoja de consentimiento informado. 11. PAREJA SERODISCORDANTE (HOMBRE VIH+, MUJER VIH–) Criterios de aceptación: • Situación clínica del hombre: – Seguimiento correcto por parte del médico especialista en enfermedades infecciosas (buen cumplimiento de las visitas concertadas y de la medicación indicada). – Ausencia de infecciones oportunistas o complicaciones graves asociadas a la infección por VIH (neoplasias activas, afecciones graves del SNC, etc.). – No se requerirán unos criterios estrictos respecto a la carga viral en sangre; de hecho, las parejas que más se podrían beneficiar del lavado serían aquellas en que el hombre tenga una carga viral más alta. • Utilización sistemática de preservativos en los últimos cuatro meses. 16 Recomendaciones para valorar la exclusión: – Consumo activo de drogas (heroína, cocaína, etc.). – No utilización sistemática de preservativos. – Descompensación grave de la infección durante el estudio/tratamiento. Es posible utilizar dos técnicas: inseminación y fecundación in vitro. Para cualquiera de las dos será preciso: 1) Consentimiento informado de la pareja. 2) Lavado seminal específico y determinaciones posteriores de DNA y RNA de la muestra obtenida tras el lavado. El resultado tiene que ser negativo, tanto para el RNA como para el DNA. 3) Determinaciones de DNA y RNA, VIH o anticuerpos, y antígeno p24 de la mujer, en los quince días previos a la inseminación o fecundación in vitro, que tienen que ser negativas. Este análisis se repetirá tanto si se consigue el embarazo como si no. En caso de embarazo, se realizará una determinación serológica del VIH trimestral. 11.1. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL El proceso se orientará hacia la inseminación siempre que la muestra de semen sea óptima para esta técnica y la mujer no padezca ninguna enfermedad que aconseje directamente la fecundación in vitro. Se aconseja un máximo de cuatro intentos por pareja. Protocolo de tratamiento Para conseguir un mejor control del ciclo y tener las máximas posibilidades de éxito, el ciclo de inseminación se realizará mediante un tratamiento de estimulación de la ovulación con gonadotropinas o, excepcionalmente, con citrato de comifeno o ciclo espontáneo. El protocolo de tratamiento, la monitorización del ciclo, el momento y la técnica de inseminación se realizarán con los criterios generales de la inseminación artificial. 17 11.2. FECUNDACIÓN IN VITRO La fecundación in vitro se aconsejará con las mismas indicaciones necesarias para cualquier pareja estéril. Esta técnica consiste en la transferencia de embriones obtenidos después de la inseminación de ovocitos con espermatozoides que, previamente, se han sometido a un lavado y la posterior comprobación de la negatividad para el VIH. Antes de iniciar el ciclo de la fecundación in vitro se congelará una muestra de semen previamente estudiada en cuanto al VIH, que será la utilizada posteriormente en la fecundación in vitro. El protocolo de tratamiento, la monitorización del ciclo, la recuperación ovocitaria y la transferencia embrionaria se realizarán con los criterios generales de la fecundación in vitro. La microinyección espermática (ICSI) es la técnica recomendada, para exponer el mínimo número posible de espermatozoides al oocito y tener el mínimo riesgo de contagio. Para evitar las gestaciones múltiples, en las dos técnicas, se prestará una especial atención a los tratamientos de estimulación de la ovulación y el número de embriones que se transfieren. 12. PAREJA SERODISCORDANTE (HOMBRE VIH–, MUJER VIH+) Cuando no se consiga el embarazo se aconsejará la técnica de reproducción asistida más adecuada, después de instruir a la pareja sobre técnicas de vaciado del preservativo en la vagina (preservativo sin espermicida) o de autoinseminación, o si hay factores de esterilidad añadidos. Criterios de inclusión: – Situación clínica estable, con CD4 >200 células/cm3, carga viral baja o indetectable, y una valoración del historial médico en su conjunto, para minimizar la posibilidad de transmisión vertical. 18 – Seguimiento correcto por parte del médico especialista en enfermedades infecciosas (buen cumplimiento de las visitas concertadas, buena adherencia al tratamiento y correcto cumplimiento). – Ausencia de infecciones oportunistas o complicaciones graves asociadas a la infección por VIH (neoplasias activas, afectación grave del SNC, etc.). – Compromiso para seguir correctamente los tratamientos indicados, siguiendo las recomendaciones vigentes sobre la infección por el VIH durante la gestación y sobre la prevención de la transmisión madre-hijo. Criterios de exclusión: – Consumo activo de drogas (heroína, cocaína, etc.). – Tratamiento sustitutivo con mórficos (metadona). – Descompensación grave de la infección durante el estudio/tratamiento. En caso de que el hombre también sea positivo, los criterios que regirán para acceder o ser excluido de un programa de reproducción asistida serán los mismos que se han indicado en el apartado 10. 12.1. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL Se realizará como en el apartado anterior (en caso de parejas serodiscordantes). Si el hombre es VIH negativo no será necesaria una técnica específica de lavado ni estudio virológico de la muestra de semen obtenida. 12.2. FECUNDACIÓN IN VITRO Las indicaciones y la metodología utilizada serán idénticas que en el caso de las parejas no infectadas. El personal médico y no médico que intervenga en el proceso utilizará las mismas medidas recomendadas para cualquier tipo de intervención en una persona infectada por el VIH. 19 La manipulación de las muestras contaminadas se realizará siguiendo el protocolo de laboratorio que se detalla más adelante (Anexo I). 13. CONCLUSIONES La existencia de infección por el VIH en la mujer o el hombre no tiene que representar una situación discriminatoria para el acceso a las técnicas de reprodución asistida, siempre que sean necesarias tanto para la obtención de una gestación como para evitar la transmisión del virus. Hay que tener en cuenta que todo el mundo tiene derecho a la reproducción. En todo caso, son necesarios, por la complejidad del tema, equipos con una especial dedicación y atención a los cambios constantes y avances que se producen, tanto en la reproducción humana como en la infección por el VIH. Los equipos de profesionales que han de realizar este tipo de técnicas tienen que disponer de un laboratorio convenientemente adaptado, y contar con protocolos internos específicos, tanto para la protección del personal del laboratorio como de las muestras no contaminadas. Como en cualquier caso de asistencia a parejas con problemas de esterilidad, es muy importante efectuar un consejo preconcepcional y especialmente si la pareja es discordante respecto a la infección por el VIH, situación en que se dará el consejo necesario sobre sexo seguro y se reforzará el uso del preservativo para prevenir la infección del no infectado. La legislación actual permite una interpretación favorable a la aplicación preventiva de técnicas de reproducción asistida en parejas en esta situación. Finalmente, es necesario recordar que la aplicación de procedimientos que siguen las pautas descritas en este documento hace compatible el deseo de tener un hijo en las parejas en que uno de los miembros está infectado por el VIH y la disminución en las tasas de transmisión vertical del virus. Por ello creemos que los sistemas nacionales de salud 20 tienen que ofrecer esta prestación dentro de unos criterios preestablecidos, dada la contribución que supone a la disminución de la incidencia de la infección por el VIH. Anexo I MANIPULACIÓN DE MUESTRAS PROCEDENTES DE PACIENTES PORTADORES DEL VIH A. Consultas Es necesario tomar precauciones universales para la extracción de muestras de sangre (guantes), ecografías vaginales con doble funda, espéculos vaginales de un solo uso y otros materiales quirúrgicos (pinzas de Pozzi, dilatadores o histerómetros), que tienen que ser obligatoriamente esterilizados utilizando el autoclave. B. Laboratorio/quirófano Relación de pasos en los cuales deben tomarse precauciones especiales en pacientes seropositivos, con el objetivo de evitar la contaminación de equipos o la transmisión horizontal del VIH. Precauciones generales Se trabajará en las zonas que se determine, que deben reservarse únicamente para este tipo de muestras (zonas de trabajo, campana de flujo laminar) y utilizando las medidas de protección personal adecuadas para el material contaminado. Todo material de un solo uso (pipetas, tubos, probetas, espéculos, cánulas de inseminación o de transferencia y sus mandriles) procedente de cada una de las zonas de trabajo será almacenado en un contenedor que estará disponible en cada una de estas zonas, para evitar la circulación del material utilizado en el interior del laboratorio y del quirófano. Este material será considerado contaminado y se eliminará utilizando el circuito controlado de residuos. Debe evitarse el uso de material de vidrio y de agujas. No se podrá reutilizar ningún material que, por sus características, no pueda ser esterilizado adecuadamente. 21 Tras realizar todos los pasos de los diversos procedimientos, en cada una de las zonas de trabajo se procederá a la esterilización del material que no sea de un solo uso (vidrio del estereomicroscopio, adaptador de Unopette y gradillas). Se realizará de forma conjunta y utilizando todas las medidas de protección personal y de los equipos. Se utilizará detergente de tipo Hexanios (25 ml/5 l) durante quince minutos, se aclarará con agua corriente y finalmente con agua destilada estéril. Se utilizarán las medidas de protección para todo el personal implicado directamente en los procesos. La manipulación del líquido folicular y de la muestra de semen se realizará con máscara, gafas protectoras y guantes. Se evitará especialmente derramar cualquier líquido contaminado y, en caso de que ocurra, se tomarán inmediatamente medidas adecuadas para la limpieza y posterior descontaminación de la zona afectada. B1. Protocolo sobre el lavado seminal del hombre infectado por el VIH (inseminación intrauterina y fecundación in vitro) En el caso del hombre infectado se realizará un lavado seminal con la técnica que haya demostrado más eficacia, a fin de obtener una fracción de espermatozoides móviles, libres de plasma seminal y de células infectadas, como puede ser la descrita por Semprini. En todos los casos se estudiará la presencia del VIH (RNA y DNA) en la muestra lavada, con técnicas de laboratorio adecuadas. No se realizará ninguna inseminación/fecundación in vitro sin tener este resultado y con la certeza de que sea negativo. B2. Protocolo de tratamiento de las muestras para la fecundación in vitro en el caso de mujeres infectadas por el VIH El personal médico y no médico que intervenga en el proceso utilizará las medidas recomendadas en cualquier tipo de intervención de una persona infectada por VIH o por el virus de la hepatitis B o C. 22 Los depósitos de reflujo de la aspiradora folicular serán obligatoriamente esterilizados utilizando el autoclave antes de ser nuevamente utilizados. Se realizará un mínimo de cuatro lavados de los cúmulos-oocitos recuperados, con el objetivo de eliminar al máximo las células sanguíneas. Se pondrá un pequeño filtro de algodón en las puntas de la pipeta automática (es conveniente trabajar siempre con puntas de estas características). La campana y sus instrumentos (estereomicroscopio y placa del 37) se recubrirán de papel de filtro, y las bandejas de las incubadoras donde se coloquen las placas se recubrirán con papel de aluminio. De esta manera se podrá recoger cualquier gota que pueda caer y, a la vez, se evitará la contaminación de los equipos. La campana y la incubadora tienen que ser de uso exclusivo para estos pacientes. El procesamiento de la muestra de semen es el mismo que el descrito para la inseminación intrauterina. Se realizarán en el interior de la campana todos los pasos de la técnica que sea posible. Cuando algún paso tenga que realizarse fuera de este entorno, se realizará en la zona de trabajo asignada para este tipo de muestra y se tomarán las medidas adecuadas para evitar la contaminación de equipos e instrumentos. El almacenamiento de todas las muestras congeladas procedentes de pacientes seropositivos para el VIH (semen, embriones) se realizará en un mismo recipiente o banco, independiente de las otras muestras de laboratorio. 23 Anexo II MODELOS ORIENTATIVOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Consentimiento informado para realizar inseminación artificial o fecundación in vitro en parejas serodiscordantes (hombre VIH+ y mujer VIH–) El Sr. ................................................................. DNI ........................... la Sra. ................................................................ DNI ........................... Los abajo firmantes constituimos una pareja en la cual el hombre presenta anticuerpos VIH positivos y la mujer es negativa. Expresamos la voluntad de tener descendencia y, por este motivo, queremos ser incluidos en el programa de inseminación asistida o de fecundación in vitro, según el caso, con semen tratado para parejas serodiscordantes para el VIH. Somos conscientes de que conseguir una gestación en nuestro caso, por medio de relaciones sexuales, comporta un riesgo de transmisión del VIH-1. Estamos informados de que se han desarrollado técnicas de procesamiento de las muestras de semen en laboratorio, con inseminación posterior intrauterina o fecundación in vitro, que consiguen reducir la presencia del VIH-1 en el semen y, por lo tanto, se minimiza considerablemente el riesgo de transmisión. Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores y el hecho de que la fiabilidad de las técnicas utilizadas (proceso de muestras y técnica de detección del VIH en el semen) no llega al 100%, y habiendo sido informados de otras alternativas existentes para conseguir un embarazo (inseminación artificial con semen de un donante), aceptamos libremente la responsabilidad del mínimo riesgo de contagio que pueda derivarse de la práctica de la mencionada técnica. Para descartar toda posibilidad de seroconversión, la paciente se compromete a realizar, tanto si se consigue el embarazo como si no, una determinación de PCR-VIH en sangre o, si es el caso, de antígeno p24. Además, en caso de embarazo, adquiere el compromiso de realizar una determinación de anticuerpos VIH cada tres meses hasta el parto y, si fuera necesario, seguir el tratamiento médico que se le proponga. De 24 igual forma, la pareja se compromete a realizar en el recién nacido los controles médicos, los análisis y los tratamientos que se indiquen. Manifestamos nuestra firme voluntad de ser sometidos a una inseminación artificial o una fecundación in vitro, con semen previamente tratado en el laboratorio y estudiados los anticuerpos para el VIH. Leído, firmado y aceptado por ambos miembros de la pareja (nombre y firmas) Lugar y fecha El médico responsable (nombre y firma) Consentimiento informado para realizar inseminación artificial o fecundación in vitro en parejas serodiscordantes (hombre VIH– y mujer VIH+) El Sr. .................................................................. DNI ........................... La Sra. .................................................................DNI ........................... Los abajo firmantes constituimos una pareja en la cual la mujer presenta anticuerpos VIH positivos y el hombre es negativo. Expresamos la voluntad de tener descendencia y, por este motivo, queremos ser incluidos en el programa de inseminación asistida o de fecundación in vitro. Somos conscientes de que conseguir una gestación en nuestro caso, por medio de relaciones sexuales, comporta un riesgo de transmisión del VIH-1, tanto para la pareja como para el recién nacido. Entendemos que sólo se iniciarán estas técnicas de reproducción asistida en caso de que la carga viral de la mujer sea indetectable y de que la cifra de linfocitos CD4 sea, como mínimo, de 200/mm3. En caso de embarazo, me comprometo a seguir los tratamientos, controles médicos, análisis y revisiones médicas que se me indiquen, durante la gestación y el parto. De igual forma, la pareja se compromete a realizar en el recién nacido los controles médicos, los análisis y los tratamientos que se indiquen. 25 Hemos sido informados de que se desconoce la trascendencia de los efectos que la medicación antirretroviral puede tener sobre el feto, y de que el hecho de realizar un tratamiento correcto no puede asegurar que el futuro bebé nazca no siendo portador de anticuerpos para el VIH. Sin embargo, sabemos que seguir un tratamiento correcto disminuye considerablemente este riesgo. Manifestamos nuestra firme voluntad de ser sometidos a una inseminación artificial o una fecundación in vitro. Leído, firmado y aceptado por ambos miembros de la pareja (nombre y firmas) Lugar y fecha El médico responsable (nombre y firma) OBRAS DE REFERENCIA Anderson, D.J., Wolff, H., Pudney, J. y cols. Presence of HIV in semen. En: Alexander, N.J., Gebelnick, H.L., Spieler, J.M. (Eds.). Heterosexual transmission of AIDS. Wiley-Liss, NewYork 1990; 167-180. Busquets, A., Gómez, F., Tur, R., Coroleu, B., Veiga, A., Barri, P.N. Técnicas de reproducción asistida en parejas serodiscordantes por VIH-1. IV Congress of the European Society of Gynaecology, Barcelona 25-27 de octubre de 2001; 93 (abstract). European Collaborative Study. Vertical transmission of HIV-1: Maternal immune status and obstretic factors. AIDS 1996; 10: 1675-1681. European Mode of Delivery Collaboration. Elective Caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: A randomised clinical trial. Lancet 1999; 353: 1035-1039. Liuzzi, G., Chirianni, A., Clement, M. y cols. 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