HIPERTENSIÓN ARTERIAL JUSTIFICACIÓN La prevención y el manejo de

HIPERTENSIÓN ARTERIAL JUSTIFICACIÓN La prevención y el manejo de pacientes hipertensos son un reto para los sistemas de salud pública de todo el mundo: la hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo más importantes de la morbimortalidad cardiovascular, y son las enfermedades cardiovasculares la primera causa de mortalidad en el conjunto de la población de Cataluña1. Se trata de un problema de salud pública relevante y es uno de los motivos más frecuentes de consulta en la atención primaria. La hipertensión arterial (HTA) ocasiona una demanda y frecuentación asistencial notable y genera un coste sanitario muy importante. El aumento de la tensión que se produce con la edad puede prevenirse o detectarse precozmente y, por lo tanto, muchas de las enfermedades del sistema cardiovascular relacionadas se pueden detectar y prevenir. La importancia de la HTA como factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca y la insuficiencia renal se ha demostrado en múltiples estudios epidemiológicos. Estas evidencias sobre el papel de la HTA han provocado la publicación de múltiples programas de abordaje integral y de guías y protocolos publicados tanto por parte de la Administración sanitaria como por parte de las sociedades científicas para promover la detección, el tratamiento y el control de la HTA. Esto ha revertido positivamente tanto en la proporción de hipertensos conocidos, tratados y controlados, como en el número de muertes relacionadas: en Cataluña se ha incrementado la proporción de personas que tienen controlada la presión arterial (PAN), de manera que se ha pasado según la Encuesta de Salud de Cataluña del 24,4 % el año 1994 al 49,0 % el año 20022. Según las auditorías llevadas a cabo en el ámbito de la atención primaria, el registro de la presión arterial se realizaba en el 57,8 % de las historias clínicas el año 1995 y en el 52,9 % el año 20003. Igualmente, respecto al grado de control, y tal y como se recoge en el estudio DISEHTAC, en centros de atención primaria reformados, el año 1996 era del 25,7 %, y el 2001, era del 32,4 %4. Estas actitudes han contribuido sin duda a la reducción de las tasas de mortalidad por enfermedad cerebrovascular (gráfica 1). Gráfica 1. Evolución de Cataluña, 1983-2000. la mortalidad por enfermedad cerebrovascular en También se da la circunstancia que los enfermos hipertensos tienen asociados más frecuentemente otros factores de riesgo cardiovasculares, lo que hace que aumente el riesgo cardiovascular global. Un número importante de los factores causales de la hipertensión han sido identificados, como por ejemplo el exceso de peso, el exceso de sodio en la dieta, el sedentarismo, el abandono de la dieta mediterránea y también el exceso de alcohol. El riesgo de desarrollar hipertensión a lo largo de la vida es muy alto; una estrategia pública de salud que complementa el tratamiento de la hipertensión es detenerla actuando sobre la población y sobre todo sobre aquella con factores de riesgo para sufrirla. Es necesario actuar en los ámbitos político, educativo y sanitario, y así aproximarnos a parte de la población de riesgo en la comunidad, en las escuelas, en los puestos de trabajo y en la industria alimentaria. Las bases teóricas para la recomendación de las medidas de prevención primaria de la HTA provienen de dos grandes hechos: en primer lugar, la existencia de un exceso de morbimortalidad cardiovascular en individuos con cifras de PA normal-alta (según la categoría de la OMS) o prehipertensión (según la clasificación del Joint National Committee (JNC) VII) en el caso de que no tengan criterios de tratamiento farmacológico, y en segundo lugar, de los hallazgos de los grandes ensayos clínicos que demuestran la carencia de progresión y la normalización de las cifras de PA con la instauración de modificaciones del estilo de vida y tratamiento farmacológico si se tercia, que provoquen una disminución de la morbimortalidad. MAGNITUD DEL PROBLEMA Se ha estimado que en España, para la población de entre 35 y 64 años y considerando como HTA cifras ≥140/90 mmHg, el 42 % de las muertes por enfermedades coronarias, el 46,4 % de las muertes por enfermedades cerebrovasculares y el 25,5 % de las muertes totales, están relacionadas con la HTA y recaen, desde un punto de vista poblacional, sobretodo en los estadios 1 y 2 de la clasificación del JNC VI5. Se acepta que la prevalencia global de HTA se sitúa entre el 30 % y el 40 % de la población general si se utilizan los límites de 140/90 mmHg que utilizan las guías nacionales e internacionales actuales. Se ha dicho que con la expectativa de vida que tenemos es muy probable que antes de morir, casi toda la población será hipertensa. Datos del estudio de Framingham con 38 años de seguimiento6, muestran como la presión arterial sistólica aumenta en hombres y en mujeres desde la década de los 35-44 años de edad hasta la década de los 85-94 años de edad. Este aumento es aproximadamente de 12 mmHg en hombres y de 26 mmHg en mujeres. No se observa esta tendencia para la presión arterial diastólica, y se observa un aumento inicial y después un descenso para ambos sexos durante el seguimiento (gráfica 2). Gráfica 2 . Distribución de cifras de tensión arterial según edad 160 Hombres 140 Mujeres Tensión 120 100 80 60 arterial 35-44 45-54 55-65 Edad (años) 65-74 75-84 85-94 En España, según los estudios poblacionales publicados sobre la situación de la HTA a final de la década de los 80, se estimaba que el 67 % de los hipertensos estaban detectados, el 49 % de estos estaban tratados, y, tenían un grado de control óptimo entre el 10 % y el 15 % de los tratados (tomando como referencia cifras de 140/90 mmHg). Los estudios más recientes, como el Controlpres 2003, con cifras de referencia también de 140/90 mmHg, muestran una tendencia similar con niveles de control del 38,3 % de los tratados farmacológicamente7. En el estudio DISEHTAC, realizado en 31 CAP reformados de Cataluña, se observó que el 19,9 % del pacientes hipertensos de hasta 65 años tenían cifras de PA menores de 140/90 mmHg, y el 55,6 % de los pacientes de más de 65 años tenían una PA menor 160/95 mmHg4. En el estudio de Séculi y col. realizado en 59 ABS de Cataluña con datos del año 2000, se observó que el 32,3 % de los pacientes hipertensos tenían control de la PA óptimo (PA < 140/90 mmHg) y el 42,9 % tenían un control aceptable (PA < 160/95 mmHg)3. En el estudio de Banegas se encuentra un porcentaje de hipertensos conocidos del 44,5 %, de los que estaban en tratamiento el 72 % (32 % del total) y de estos estaban controlados únicamente el 15,5 % (ambos con cifras de referencia de 140/90 mmHg)5. Según la Encuesta de Salud de Cataluña de 2002, la proporción de personas que se sabían hipertensas era del 15,9 %2. EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS Y/O INTERVENCIONES PROPUESTAS Hay evidencia abundante sobre la reducción de la morbimortalidad efectividad del tratamiento de la HTA en la cardiovascular8,9,10. Todos los fármacos antihipertensivos tienen una eficacia y seguridad similares, y las diferencias en resultados entre los diferentes ensayos se explican en la mayor parte por las diferencias en los gradientes de presión arterial. Un metaanálisis de nuevos ensayos clínicos con antihipertensivos encontró que los antihipertensivos clásicos continúan teniendo un beneficio similar a los fármacos nuevos en cuanto a la protección global cardiovascular 8, y que un buen control de la presión arterial continúa siendo el factor más importante en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular11. Un estudio reciente, desarrollado mediante una técnica de metaanálisis de redes (network meta-anaylisis) para poder hacer comparaciones directas en un mismo ensayo o indirectas entre diferentes ensayos, observó que a partir de los datos de 42 ensayos clínicos que incluyeron 192.478 pacientes, los diuréticos a dosis bajas tenían un efecto superior al placebo para todos los resultados12: enfermedad coronaria (riesgo relativo (RR): 0,79; e intervalo de confianza al 95 % (IC 95 %): 0,69-0,83); insuficiencia cardiaca (RR: 0,51; IC 95 %: 0,42-0,62); ictus (RR: 0,71; IC 95 %: 0,630,81); enfermedad cardiovascular (RR: 0,76; IC 95 %: 0,69-0,83); mortalidad cardiovascular (RR: 0,81; IC 95 %: 0,73-0,92); mortalidad total (RR: 0,90; IC 95 %: 0,84-0,96); ningún otro tratamiento de primera línea (betabloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima conversor de la angiotensina (IECA), alfa bloqueantes y antagonistas de los receptores del angiotensina (ARAII)) fue significativamente superior a los diuréticos a dosis bajas, incluyendo estudios recientes como el ANBP-213 donde los IECA tenían resultados ligeramente mejores que los diuréticos en pacientes de edad avanzada. Esta opinión continúa siendo discutible, y desde otros organismos14,15 recomiendan como primera línea cualquiera de los cinco grupos terapéuticos que han demostrado un beneficio en términos de morbimortalidad. Otro metaanálisis reciente de 29 ensayos clínicos reveló que el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular se redujo en el 22 % (IC 95 %: 17-27) cuando se comparaban IECA con placebo; el 18 % (IC 95 %: 5-29) cuando se comparaban antagonistas del calcio con placebo, y el 10 % cuando se comparaban ARAII con placebo (IC 95 %: 4-17)16. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes tratamientos respecto a la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular y, en general, reducciones mayores en la presión arterial producen reducciones mayores en el riesgo. En este estudio también se observó que el tratamiento con IECA, diuréticos o betabloqueadores es más efectivo para prevenir la insuficiencia cardiaca que con antagonistas del calcio, y no explicable por las diferencias en la reducción de la presión arterial. Otro resultado interesante de este estudio y que desmiente una cuestión que se había suscitado previamente, es que no se observa una reducción menor de la enfermedad coronaria en pacientes hipertensos tratados con calcioantagonistas en comparación con otros grupos farmacológicos. RECOMENDACIONES La detección de la HTA depende necesariamente de la medida correcta de la PA. Por lo tanto, es recomendable determinar la PA cada 4 o 5 años en edades entre 14 y 40 años y con cifras de presión arterial sistólica (PAS) <130 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) <85 mmHg, y cada 2 años en mayores de 40 años sin límite superior de edad17. En personas poco frecuentadoras sería recomendable que se tomara la PA de manera oportunista. En personas con PA normal–alta (PAS 130-139 mmHg y o/PAD 85-89 mmHg), se recomienda determinar la PA cada año. Para obtener medidas correctas es imprescindible la utilización de instrumental y técnica adecuadas. Determinación correcta de la presión arterial: condiciones idóneas imprescindibles: PACIENTE - No comer abundantemente, no fumar, no beber alcohol ni hacer ejercicio de media hora a una hora antes de la visita. - No tomar agentes simpaticomiméticos, incluidos los midriáticos. - No tener la vejiga de la orina llena. - Recordar la hora a que ha tomado el último fármaco antihipertensivo. - Preguntar cuando se ha tomado el último comprimido antihipertensivo; en condiciones ideales, la medida de la PA debería realizarse antes de la ingesta de la medicación (periodo “valle”) y no en plena fase de acción farmacológica del producto (periodo “pico”). - Si el profesional médico o de enfermería pueden visitar al paciente a primera hora de la mañana, es recomendable que el paciente acuda a la visita sin haber tomado la medicación para poder calcular la eficacia del fármaco. POSTURA DEL PACIENTE - El paciente deberá quitarse la ropa que oprima el brazo. - Mediante la medida deberemos elegir el brazo control. - El paciente se tumbará cómodamente con el brazo apoyado junto al cuerpo o bien se sentará cómodamente con el brazo apoyado sobre la mesa a la altura del corazón (recomendada por medidas rutinarias) (gráfica 3). En cualquiera de las posiciones esperaremos 5 minutos a tomar la PA. Gráfica 3. Postura recomendada para la toma de tensión arterial - En embarazadas a partir de las 20 semanas, la posición correcta será en decúbito lateral izquierdo o sentada. - La posición en bipedestación se recomienda en pacientes diabéticos y de edad avanzada, para control del posible ortostatismo. ENTORNO - Habitación tranquila - Evitar ruidos y situaciones de alarma - Temperatura agradable OBSERVADOR - Persona bien entrenada - Profesional médico o de enfermería en la consulta o en el domicilio del paciente - El paciente mismo en su domicilio MATERIAL - Equipo validado y en condiciones de mantenimiento adecuadas - El brazalete debe ocupar 2/3 partes de la circunferencia del brazo - Las medidas del brazalete recomendadas son las siguientes: • • • • • • Medida brazalete adultos ....................................................................12 x 32 cm Medida brazalete adultos - obesos..........................15 x 31 cm. o 15x 39 cm Medida brazalete adultos - situaciones especiales o medida en muslo ......18 x a 50 cm Medida brazalete niños - circunferencias de brazo de 5 a 7,5 cm............ 3 cm Medida brazalete niños - circunferencias de brazo de 5 a 13 cm ........ 5 cm Medida brazalete niños - circunferencias de brazo de 13 a 20 cm ..... 8 cm TÉCNICA: - Se colocará la esfigmomanómetro de mercurio a la altura de los ojos del observador. - El aparato de medida digital no necesita ninguna posición determinada. - Se medirá la PA en los dos brazos y se considerará la PA más alta (brazo control). - Entre las dos medidas habrán de pasar aproximadamente 5 minutos. - Se recomienda esperar un minuto, como mínimo, antes de utilizar el mismo brazo. - Se considera la media de las dos últimas medidas. - Los profesionales de la salud encargados de tomar la presión arterial de los pacientes requieren una formación inicial y una revisión periódica de su habilidad. PROCEDIMIENTO: - Se recomienda colocar el brazalete con las gomas hacia arriba si se usa estetoscopio, para no dificultar la colocación. - Palpación de la arteria braquial y colocación suave del estetoscopio, aproximadamente a 2 cm por debajo del brazalete. - Insuflar rápidamente el brazalete hasta 20-30 mmHg. - Deshinchar de 2-3 mmHg por segundo. - Aparición del primer sonido seco y claro que aumenta de intensidad (fase I de Korotkoff) indica la PAS. - Desaparición del ruido (fase V de Korotkoff) indica la PAD. - Se recomienda grabar inmediatamente las cifras y no manifestar preferencia por determinados dígitos. - Se recomienda grabar la IV fase de Korotkoff (atenuación de ruidos) en estados hipercinéticos, fiebre, embarazo o en niños menores de 12 años. - Los proveedores de servicios de salud deben garantizar que los aparatos utilizados para medir la tensión arterial se mantienen adecuadamente y son reequilibrados periódicamente. DIFICULTADES QUE PUEDEN APARECER: - Sospecha de pseudohipertensión: se recomienda practicar la maniobra de Osler, aunque se está cuestionando el uso (al insuflar el brazalete por encima de la PAS estimada, todavía se palpa la arteria radial). - Sospecha de hipotensión ortostática: caída de la PAS/PAD 20 y 10 mmHg, respectivamente, tras permanecer en bipedestación entre 1-3 minutos desde la posición de sentado o de decúbito. Se observa en el 8 % de hipertensos. - Sospecha de vacío auscultatorio: insuflar el brazalete por encima de 250 mmHg en mayores de 65 (considerar las fases I y II). Factores que inciden en la medida de la presión arterial: PACIENTE: Dolor, ansiedad, frío, arritmias cardiacas. APARATO: Mal funcionamiento, mala conservación. OBSERVADOR: Falta de interés, carencia de tiempo, desconocimiento de la técnica, preferencia por dígitos, mala posición, deficiencias audiovisuales. Precisión y fiabilidad de las pruebas Los agentes de salud que utilicen aparatos de medida de PA deben utilizar aparatos apropiados de mercurio, aneroides calibrados o aparatos electrónicos validados como estándar (mesa 1). Tabla 1 . Aparatos de automedida de PA braquiales recomendados, validados por la BHS y por la AAMI o por el Protocolo internacional Aparatos BHS/ AAMI Protoc. Comentarios interna cional Equivalente al 705-CP Omron HEM-759-E (705 IT) X sin impresora. - 28 memorias - Omron HEM 759P-EZ II) (705 CP- Equivalente al 705-CP X con impresora. - 28 memorias X x - 14 memorias - 14 memorias - Omron HEM 757-E (M5-I) Omron HEM 752-E (M4I) Omron HEMO 742-E) MX-3 plus Omron HEM 442-E (M1 clásico) Omron 751-E (MIT) Microlife BP 3AG1 Microlife BP 3 BTO-A x Microlife BP 3AC1-1 Microlife BP 3BTO-1 Microlife RM-100 Microlife BP 3BTO-AP A&D UA 767 A&D UA 779 (UA-7631) UA-787. x x x x x x x x (Pdt) - 14 memorias x (Pdt) - 14 memorias Recomendado en la gestación x x Recomendado para uso Angelini línea F x clínico y para la automedida Consultar la dirección: http:// www.dableeeducational.com) para actualizaciones. Se considera imprescindible la disponibilidad de esfigmomanómetro de mercurio y dos brazaletes para adultos (el estándar y el de obesos) en todos los centros de atención primaria. El aparato debe ser convenientemente revisado y calibrado. También es necesario el conocimiento preciso de la técnica auscultatoria de medida de la tensión arterial para evitar posibles errores diagnósticos y sesgos. Hay que recordar que para el diagnóstico de la hipertensión arterial se requieren un mínimo de tres determinaciones de presión arterial efectuadas en dos visitas sucesivas, preferiblemente con 7 días de separación entre ellas. Diagnóstico de la HTA Todos los individuos con una media de PA en dos tomas >140 (PAS) y o/ >90 mmHg (PAD), deben ser visitados nuevamente en dos ocasiones para poder diagnosticar la HTA. La PA se debe medir dos veces por cada visita en tres visitas consecutivas en un intervalo de tiempo recomendado según las cifras obtenidas (tabla 2), y se debe calcular la media por visita. Tabla 2 . Clasificación de la presión arterial y hipertensión en adultos >18 años Categoría PASO (mmHg) PAD (mmHg) Intervalo recomendado por una nueva determinación PRESIÓN ARTERIAL Óptima Normal Normal-alta <120 <130 130-139 <80 <85 85-89 Cada 4 años en edades entre 14-40 años y cada 2 años en >40 años Anual* HIPERTENSIÓN Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 140-159 160-179 >180 90-99 100-109 >110 Confirmar antes de 2 meses** Confirmar y evaluar antes de un mes Confirmar y evaluar inmediatamente o antes de una semana (dependiendo de la clínica y complicaciones) Fuente: Guía de hipertensión arterial del ECS. 2003 *Si la PAS o la PAD están en categorías diferentes, el intervalo recomendado es el menor indicado. **Modificable según la afectación de órganos diana y presencia de otros factores de riesgo cardiovasculares. Para poder diagnosticar la HTA, las cifras medias de PA deben ser elevadas en cada una de las tres visitas. Se debe calcular la media de las medias de las tres visitas. Gráfica 4. Organigrama diagnóstico de la HTA. Primera visita Media de PA en dos tomas SÍ Nueva toma de PA a los 20-30 minutos NO PA > 180 y /110 PAS 140-179. y /o PAD 90-109.** PA > 180 y /110 Afectación clínica* NO SÍ SÍ Toma de PA en 2 o más visitas** PAN > 140 y o/90. NO Valorar Incremento tensional agudo HTA Evaluación y tratamiento Control de PA cada año *Según la situación clínica se puede alargar la evaluación pero no más allá de una semana (repetir las tomas de PA). ** Intervalo para una nueva toma de PA: entre 1 semana y 2 meses, según las cifras iniciales. Recomendaciones generales para la recogida de derramamientos de mercurio Con motivo de la ruptura accidental de esfigmomanómetros u otros equipos clínicos con escala de mercurio, hay que tener presente que antes de iniciar las maniobras de recogida hay que PONERSE GUANTES y tener a punto el EQUIPO de recogida de MERCURIO, con sus componentes: guantes, pipeta Pasteur, depresor, gasa, bote de orina. PROCEDIMIENTO: - 1. Hacer un "barrido" del mercurio derramado con un palito depresor habiendo envuelto en un extremo una gasa húmeda con agua. Con este procedimiento obtendremos bolitas de mercurio visibles que aspiraremos directamente con la pipeta Pasteur. - 2. Depositar el mercurio dentro del bote de orina y añadir agua para evitar emanación de vapores. La cámara de vidrio con restos de mercurio también se puede depositar. - 3. Etiquetar el bote inmediatamente con la leyenda residuos de mercurio y guardarlo dentro deI envase deI equipo (bote de orina de 24 horas), en un lugar adecuado, para ser reutilizado cuando acontezca un nuevo accidente. - 4. Los botes rotulados se han de eliminar como residuo del grupo IV. - 5. Los guantes, la gasa, el palito depresor o la pipeta Pasteur se pueden eliminar como residuo del grupo Il. - 6. Los fragmentos de vidrio del termómetro se pueden eliminar como residuo del grupo III (contenedor amarillo rígido para residuos lacerantes). - 7. Finalmente, hay que limpiar cuidadosamente el suelo o la superficie contaminada con agua y jabón e informar al personal de limpieza del accidente sucedido18. BIBLIOGRAFÍA 1 Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Anàlisi de la mortalitat a Catalunya, 2000. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social; 2002. 2 Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Enquesta de Salut de Catalunya. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social; 2002. 3 Séculi E, Brugulat P, Medina A, Juncà S, Tresserras R, Salleras L. La detección de los factores de riesgo cardiovascular en la red reformada de Atención Primaria de Cataluña. Comparación entre los años 1995 y 2000. Aten Primaria 2003; 31 (3): 15662. 4 Dalfó A, Escribà JM, Benítez-Camps M, Vila MA, Impar E, Tovillas FJ et. al. Diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial en Cataluña. Estudio DISETHAC. 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