GUÍA DE ORIENTACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE LOS CENTROS SANITARIOS Para la evaluación externa se recomienda • La presencia física en el centro de las personas referentes de la acreditación, durante toda la evaluación externa. Estas personas serán los interlocutores entre el centro y el equipo de evaluación, y por otra parte, entre el centro y el Servicio de Calidad Asistencial y Acreditación del Departamento de Salud. • Reservar un espacio específico o sala de trabajo del equipo evaluador. Esta sala dispondrá de medios adecuados (mesa de trabajo, teléfono con línea interior y exterior, y acceso a un ordenador). En esta sala se dejará depositada la documentación solicitada previamente a la evaluación y durante su desarrollo. Documentación Para dar apoyo al proceso de evaluación externa es preciso que el equipo evaluador disponga de información documental, que la organización tiene que poner a su alcance y que permita el acercamiento rápido al conocimiento de dicha organización, y la verificación de aspectos relativos al desarrollo del proceso de evaluación. Durante el proceso de evaluación es preciso confrontar la realidad con los procedimientos escritos que regulan el método de actuación. En este sentido, se ha creído conveniente sistematizar el proceso de recogida de la documentación que la organización evaluada prepara, para facilitar el acceso y la localización. Tipos de documentación • Documentación previa. Documentos que el equipo evaluador debe tener disponibles en el momento de iniciar el proceso evaluador. • Documentación de campo. Documentos que se tienen que aportar a lo largo del desarrollo de la auditoría externa: reuniones, entrevistas o visitas. En el momento de recoger la documentación, el centro tendrá que tener en cuenta que: o Es preciso aportar al menos tres originales de las actas, los expedientes y los contratos o similares. o En el caso de las actas, tienen que ser del año anterior. o El resto de documentos son los vigentes en el momento de la evaluación. o En el caso de datos, memorias y medidas, se deberá aportar los vigentes de que disponga el centro. o Todos los documentos, en especial los procedimientos, tienen que tener la validación/aprobación correspondiente y ser vigentes.
Es conveniente tener a disposición de los evaluadores aquellos documentos que ha utilizado el hospital como evidencias para formalizar la autoevaluación. Los evaluadores pueden solicitar otra documentación no especificada en la relación expuesta y/o en el manual de estándares, para una mejor comprensión. El centro puede aportar también otra documentación no solicitada o que no se especifique en la relación, si lo considera pertinente y para una mejor comprensión. Todos los documentos que se relacionan hacen referencia a los estándares esenciales. La documentación de campo solicitada por el equipo evaluador es preciso que esté ordenada y al alcance del evaluador desde el inicio de la evaluación externa. Se recomienda facilitar al evaluador una relación, así como su localización, en el caso de la documentación de campo. De acuerdo con la agenda, la documentación de campo que pueda ser aportada en la sala de trabajo, se trasladará, para una mejor evaluación y más agilidad, en la visita del equipo evaluador. La documentación previa se agrupa en los documentos siguientes: Plan estratégico o documentos de planificación general • Definición y comunicación de la misión • Organigrama aprobado y con responsables definidos • Plan estratégico • Objetivos • Cuadro de mandos de la organización • Cartera de servicios del centro • Memoria general del centro (año 2004). Política de calidad • Plan de calidad • Manual de calidad o similar • Manual de procedimientos • Actos del comité de calidad • Normativa de funcionamiento y actos de los grupos de trabajo orientados a evaluar las actividades de: o Terapéutica farmacológica, infecciones y transfusiones o Documentación clínica o Tumores, tejidos y mortalidad o Bioética y deontología.
Plan de gestión de recursos económicos • Presupuesto anual • Plan de inversiones • Procedimiento de sustitución de activos • Programa de auditoría interna. Plan de gestión de los recursos físicos y de la tecnología • Plan director o rector de espacios • Plan de mantenimiento del edificio • Plan de señalización • Plan de emergencias internas, externas y de catástrofes. Plan de recursos humanos o similar • Plan de recursos humanos o documento de planificación similar • Procedimiento para la otorgación de competencias • Plan de formación • Plan de acogida del personal • Plan de prevención de riesgos laborales. Plan de comunicación interna • Plan de comunicación interna. Gestión de la información • Plan de gestión de la información • Sistemas de información • Sistemas de seguridad y confidencialidad • Manual de uso de la documentación clínica • Procedimiento de evaluación de historias clínicas • Carpeta o sobre de la historia clínica • Disponibilidad de la historia clínica • Plan de actuación de la unidad de archivo. Plan de gestión y de atención al cliente • Plan de atención al cliente • Manual de procedimientos para la gestión de clientes • Evaluación de la satisfacción del cliente • Registro de reclamaciones y sugerencias • Análisis de reclamaciones y sugerencias de los clientes • Normativa de funcionamiento de la unidad de trabajo social. Plan de investigación y desarrollo • Plan de gestión del conocimiento • Plan de investigación clínica.
Plan de promoción de la salud y compromiso con la sociedad • Programa de promoción de la salud y fomento de hábitos saludables • Programa de promoción para la mejora del medio ambiente. Documentación general por área y unidad funcional • Procedimientos para la continuidad de los servicios asistenciales • Procedimientos para el acceso y la cobertura de servicios externos •Procedimientos de compras: selección de proveedores, características del producto, reposición de suministros y evaluación de los productos suministrados • Procedimientos para la selección y contrato de los prestadores externos de servicios asistenciales • Procedimiento para la subcontratación • Circuitos: almacén – compras – facturación – contabilidad. Procesos clave Atención ambulatoria Normativa de funcionamiento Cartera de servicios. Atención urgente Normativa de funcionamiento Cartera de servicios. Atención en la hospitalización Normativa de funcionamiento Cartera de servicios. Atención quirúrgica Normativa de funcionamiento Cartera de servicios. Procesos de soporte asistencial Laboratorios Normativa de funcionamiento Cartera de servicios. Uso de sangre y derivados Normativa de funcionamiento Cartera de servicios. Uso del medicamento Normativa de funcionamiento Guía farmacoterapéutica. Radiodiagnóstico, radioterapia y medicina nuclear Normativa de funcionamiento Cartera de servicios. Rehabilitación Normativa de funcionamiento Cartera de servicios.
Nutrición Normativa de funcionamiento Cartera de servicios (manual/solicitud de dietas). Prevención y control de la infección Normativa de funcionamiento. Hostelería Normativas de funcionamiento (incluye cocina, lavandería, lencería y limpieza). Otros documentos Código ético institucional Carta u opúsculo de derechos y deberes Consentimientos informados. La documentación de campo para una mejor disponibilidad y facilidad de su manejo, tanto para el centro como para el evaluador, se agrupa por criterios: Criterio 1 • Documentos de difusión de la misión • Funciones, componentes y normas de funcionamiento de la comisión de dirección • Registros de revisiones del programa de promoción de la salud • Registro de revisiones del programa de atención al medio ambiente. Criterio 2 • Estudio del mercado • Procedimiento de identificación de los grupos de interés • Documento de acuerdo de colaboración entre organizaciones para el aprendizaje. Criterio 3 • Normativa de funcionamiento para personal en formación • Normativa de identificación del personal • Procedimiento de reclutamiento y selección de previsión de nuevas plazas • Procedimientos de realización y actualización de los expedientes del personal • Compromiso de confidencialidad • Procedimiento de gestión de los expedientes disciplinarios • Procedimientos referentes al diseño de los puestos de trabajo • Procedimiento que determina las atribuciones y capacidades necesarias de los profesionales • Registro de las actividades de formación externa • Programa o criterios de valoración de méritos • Procedimiento para la protección del personal ante actitudes inadecuadas.
Criterio 4 Alianzas y recursos Prestadores externos de servicios asistenciales • Procedimiento de detección de las necesidades de soporte asistencial externo • Procedimientos de regulación de uso de prestadores y adecuación de solicitudes (incluye formalización contractual) • Contratos • Procedimiento de evaluación periódica de cada prestador externo y para la revisión del contrato. Continuidad entre ámbitos asistenciales • Protocolos de actuación conjunta de referentes y contrarreferentes. Subcontrataciones • Procedimiento de los requisitos del servicio prestado en el contrato de las entidades subcontratadas • Contratos. Otros proveedores • Sistema de regulación de stocks y gestión de reposición • Sistema de evaluación de los productos servidos y de su adecuación a las características establecidas. Gestión de recursos económicos y financieros • Procedimiento para mantener el inventario y programa de sustitución de activos • Sistema de evaluación de la gestión económica. Gestión de los edificios, los equipos, el material y la seguridad • Contratos de mantenimiento vigentes • Procedimiento para regular el acceso a diversas áreas • Planos actualizados • Procedimiento para garantizar la seguridad de los bienes personales de los clientes • Procedimiento para la restricción del uso del tabaco • Procedimiento para la gestión de residuos • Inventario/registro de equipamiento asistencial • Procedimiento para la incorporación de equipamientos asistenciales • Fichas técnicas de los equipamientos asistenciales • Registro de equipamientos tributarios de control continuo y/o calibración. Gestión de la información Sistemas de información • Relación de datos de disponibilidad permanente.
Gestión de la información asistencial • Procedimientos para garantizar el diseño, la ordenación, la mejora de la formalización y de la distribución, inclusión, modificación o supresión de documentos de la historia clínica • Registro del control de calidad de la historia clínica. Criterio 5 Procesos clave Atención ambulatoria Gestión de clientes: Procedimiento de acceso al servicio Lista de espera Procedimiento de comunicación con el cliente. Manual de procedimientos: Procedimientos para la gestión de la cartera de servicios Procedimientos para garantizar la continuidad asistencial entre la atención ambulatoria, urgente y la hospitalización Procedimiento sobre la disponibilidad de la historia clínica. Plan de calidad: Sistema de coordinación entre profesionales. Registro de actividad: Programación y responsables de la atención Informes y registros de actividad. Registros de revisiones: Revisiones de la lista de espera. Atención urgente Gestión de clientes: Procedimiento de acceso al servicio Procedimiento de identificación, de control, de ubicación, de seguimiento y de criterios de clasificación de los clientes. Manual de procedimientos: Procedimientos de evaluación inicial y registro del cliente Procedimientos para garantizar la coordinación con otros centros, la continuidad asistencial y los traslados. Plan de calidad: Sistema de evaluación de la situación de las demoras de atención urgente y su corrección Informe de alta. Registro de actividad: Informes y registros de actividad Revisiones de las demoras. Atención en la hospitalización Gestión de clientes: Procedimiento de acceso al servicio (plano de acogida) Procedimiento de comunicación con el cliente sobre las normas internas Documentos explicativos de las patologías de más prevalencia.
Manual de procedimientos: Procedimientos para la asistencia y los tratamientos por tipos de cliente Procedimientos por los que el médico documenta el ingreso del cliente
Procedimientos para la identificación de los clientes Procedimientos de comunicación entre responsables de la atención Procedimientos para los casos en que el cliente se oponga a determinados procesos diagnósticos y terapéuticos Procedimientos para dar el alta (plano de alta) y garantizar la continuidad de la asistencia Procedimientos de actuación en los casos de exitus. Atención quirúrgica Gestión de clientes: Procedimiento de gestión de la lista de espera Lista de espera quirúrgica. Manual de procedimientos: Procedimientos de atención prequirúrgica Plan de circulación Procedimientos de acceso al área quirúrgica Procedimientos de coordinación de actividad programada y urgente Normas para garantizar la asepsia al área quirúrgica. Registro de actividad: Programación o agenda periódica quirúrgica Registro de quirófano. Registros de revisiones: Registros de actividad de evaluación y revisión de las demoras Registros de la evaluación de la situación de las listas de espera. Procesos de soporte asistencial Laboratorio Gestión de clientes: Procedimiento para el acceso de clientes a la toma de muestras. Manual de procedimientos: Procedimientos para el manejo y la conservación de muestras Procedimientos para la información de resultados Procedimientos / protocolos / criterios de realización de estudios anatomopatológicos. Plan de calidad: Evaluación de calidad de los procesos (indicadores). Registro de actividad: Registros de muestras ingresadas Registros de muestras procesadas Registros de muestras derivadas
Registros de actividades de integración clínica. Uso de la sangre Manual de procedimientos: Procedimientos sobre funcionamiento y criterios Procedimientos para la identificación de las unidades de transfusión Procedimientos de solicitud y obtención de sangre y derivados Protocolos de utilización Procedimientos para garantizar la disponibilidad de sangre y derivados Procedimientos de regulación de la administración de sangre y derivados Procedimientos para la manipulación y el almacenaje de sangre y derivados. Plan de calidad: Registros de reacciones adversas y errores de administración. Registro de actividad: Registros de los tratamientos realizados Registros de pruebas cruzadas. Registros de revisiones: Revisiones de procedimientos. Uso de los medicamentos Manual de procedimientos: Procedimientos para la formalización de la guía farmacoterapéutica Procedimientos para el control de fármacos cedidos en muestra o utilizados en investigación clínica Procedimientos de solicitud, dispensación, provisión, almacenaje y control de stocks de fármacos y de caducidades Procedimientos de producción interna de fármacos Procedimientos para la detección de efectos adversos. Plan de calidad: Medidas de las tasas de errores en la dispensación y en la administración de los medicamentos. Registro de actividad: Medidas del consumo de fármacos. Radiodiagnóstico, radioterapia y medicina nuclear Gestión de clientes: Procedimientos de comunicación con el cliente. Manual de procedimientos: Procedimientos de realización de las técnicas específicas
Procedimientos para la identificación del cliente y los estudios realizados. Registro de actividad: Registros de las entregas de los resultados. Rehabilitación Gestión de clientes: Procedimientos de acceso de los clientes a los recursos de rehabilitación. Programas asistenciales Listado de proveedores asistenciales Folletos explicativos. Nutrición Manual de procedimientos: Procedimientos/protocolos de asepsia, higiene y limpieza. Plan de calidad: Resultados de la evaluación del grado de satisfacción del cliente. Archivo y documentación Manual de procedimientos: Procedimientos para la solicitud externa de la información Procedimientos para la guarda y custodia de la documentación Procedimientos para la seguridad específica del archivo. Registro de actividad: Registros de movimientos del archivo. Gestión de clientes Gestión de clientes: Fichero índice. Manual de procedimientos: Procedimientos de gestión de los ingresos, citación, programación, lista de espera, traslados, altas y registros de las diferentes áreas asistenciales. Registro de actividad: Registro de los episodios y/o contactos asistenciales. Prevención y control de la infección Manual de procedimientos: Procedimientos para asegurar la identificación, evaluación y mejora de la infección nosocomial Procedimientos de comunicación a las autoridades sanitarias correspondientes Procedimientos para la prevención de riesgos de infección (en personal y en clientes) Procedimientos para la comunicación de accidentes Procedimientos que regulan el uso de los antibióticos Procedimientos para la recepción, el acondicionamiento y la esterilización del material, y los documentos de control. Plan de calidad: Procedimientos de control de los productos estériles antes de entregarlos Sistema de trazabilidad del material estéril Registro de no conformidades con el producto emitido
Documentos / informes emitidos sobre el riesgo de infección Documentos de evaluación de la vigilancia epidemiológica de las infecciones quirúrgicas. Registro de revisiones: Revisión de procedimientos. Procesos de soporte no asistencial Investigación clínica Manual de procedimientos: Procedimientos para normalizar los estudios de investigación Procedimientos para diferenciar la investigación de la asistencia Procedimientos para la conservación y el archivo de la información. Hostelería Manual de procedimientos: Procedimiento de nutrición y dietética Procedimiento de limpieza y desinfección Procedimiento de lavandería y lencería Procedimiento para controles de stocks de cocina y dietética Procedimiento para el control de stocks de la unidad de limpieza Procedimiento para el control de stocks de la unidad de lavandería – lencería Procedimiento sobre los circuitos de transporte y eliminación del material. Plan de calidad: Procedimientos de control de calidad de las primeras materias alimenticias Procedimientos de control de calidad de los alimentos elaborados y distribuidos Procedimientos de control de calidad del estado de la ropa y de los circuitos de distribución y recogida Procedimientos de control de calidad de limpieza. Almacén Gestión de clientes: Listado de productos y proveedores autorizados Inventario en tiempo real. Manual de procedimientos: Procedimientos para el control del suministro, para documentar las no conformidades y para el almacenaje adecuado del producto Procedimientos para la recepción y verificación del pedido Procedimientos para el almacenaje de productos Procedimientos de determinación de stocks óptimo y mínimo. Plan de calidad: Registro de no conformidades. Trabajo social Manual de procedimientos: Procedimientos para la coordinación y activación de la intervención social. Plan de calidad: Registro de actividades de trabajo social.
Educación del cliente Manual de procedimientos: Procedimientos para determinar los grupos de clientes tributarios de formación específica. Plan de calidad: Programas formativos. Ética y derechos del cliente Manual de procedimientos: Procedimientos para consentimiento informado y voluntades anticipadas Procedimientos para la comunicación a los clientes de sus derechos y deberes Procedimientos de evaluación y tratamiento del cliente terminal Procedimientos para el orden de la no reanimación Procedimiento para la retirada de soporte vital Procedimientos para la inmovilización de los clientes. Revisión: Registro del grado de cumplimiento del consentimiento informado Registro del grado de cumplimiento de las voluntades anticipadas Registro de revisiones del código ético. Procesos de soporte al cliente Manual de procedimientos: Procedimientos de actuación ante reclamaciones, agradecimientos y opiniones de los clientes y agentes Procedimientos de evaluación de satisfacción del cliente (metodología, instrumentos). Registro de actividad: Registros de derivación y de respuesta a las reclamaciones Registro de reclamaciones y sugerencias Registro de los tiempos de respuesta de las reclamaciones. Plan de calidad: Evaluaciones de las medidas correctivas de mejora implantadas. Criterio 6 Percepción del cliente: Resultados obtenidos en la evaluación de satisfacción del cliente con respecto a: - información de los servicios ofertados - accesibilidad - discriminación - conformidad con el trato recibido - mantenimiento de la confidencialidad de sus datos - mantenimiento de la privacidad y dignidad personal - hostelería, con respecto a: - limpieza y ambientación - lencería/lavandería - calidad de las comidas - manifestación de sus derechos y voluntades - cumplimiento de los derechos y voluntades - servicio recibido. Gestión de reclamaciones, sugerencias y agradecimientos:
Registros con análisis del número de reclamaciones, sugerencias y agradecimientos Registros de los tiempos de respuesta del número de reclamaciones, sugerencias y agradecimientos. Accesibilidad: Cuaderno de mando de las listas de espera Registro de los tiempos de espera para ser atendido. Fidelidad: Registros de altas voluntarias. Derechos del cliente: Resultados de las medidas del grado de cumplimiento de obtención de los consentimientos informados en prestaciones determinadas (uso de la sangre y derivados, intervenciones quirúrgicas, exploraciones de riesgo, tratamientos de riesgo, investigación clínica). Criterio 7 Percepción del personal: Resultados obtenidos en la evaluación de satisfacción del personal con respecto a: - conocimiento, aceptación y adhesión a la misión y al plan de calidad - conocimiento, aceptación y participación en el plan de calidad - seguridad en el puesto de trabajo. Gestión de personal: Resultados obtenidos en la evaluación del absentismo. Formación: Resultados obtenidos en la evaluación del grado de cumplimiento de la formación anual en: - salud laboral - calidad y mejora continua - prevención y actuación ante una emergencia - prevención y control de la infección - reanimación cardiopulmonar. Resultados obtenidos en la evaluación del cumplimiento del plan de formación. Derechos del personal: Resultados obtenidos en la evaluación de los incidentes y las denuncias contra la dignidad personal, el abuso de poder, el asedio, las agresiones y otros supuestos Resultados obtenidos en la evaluación de la conflictividad laboral. Criterio 8 Incidencia en la economía local y estatal: Registro de la medida de contratación de personas que forman parte de los colectivos desfavorecidos. Actividades de carácter humanitario de la organización: Resultados de la medida del número de personas que realizan tareas de voluntariado en la organización. Implicación en la educación y la formación:
Resultados de la medida del número de horas de formación en cursos para personas externas a la organización. Impacto ambiental de la organización: Registros de multas, sugerencias y otros avisos relacionados con la contaminación, los residuos, etc. Impacto en la comunidad científica: Resultados de la medida del número de: - publicaciones en revistas especializadas internacionales y nacionales - ponencias aceptadas en congresos y otros acontecimientos internacionales y nacionales. Criterio 9 Resultados e indicadores organizativos clave Plan estratégico: Resultados de la medida del grado de cumplimiento de los objetivos fijados. Plan de calidad: Resultados de la medida del número de objetivos de calidad conseguidos sobre el total previsto. Prestadores externos de servicios asistenciales: Resultados de la medida del grado de cumplimiento de los criterios establecidos para los prestadores externos de servicios asistenciales Resultados de la medida del número de “no conformidades” del servicio prestado, respecto al total de actividad derivada. Resultados e indicadores económicos clave: Resultados de la medida de la correlación entre la contabilidad y el presupuesto Resultados de la medida de la inversión realizada y su evolución. Resultados obtenidos en los procesos clave Atención ambulatoria Resultados de las medidas de: - actividad - número de protocolos y otros documentos clínicos actualizados. Atención urgente Resultados de las medidas de: - actividad - presión de urgencias - clientes que retornan antes de las 72 horas del alta - traslados a otros centros - tiempo de espera para ser visitados - clientes que marchan antes de ser atendidos - mortalidad y motivos - protocolos y otros documentos clínicos actualizados. Atención en hospitalización Resultados de las medidas de: - número de alta y estancias - traslados internos y externos - índice de ocupación
- número de reingresos antes de los 30 días del alta - grado de cumplimiento del plan de acogida - número de clientes inmovilizados con relación al protocolo - número de úlceras por presión, relacionadas con guardar cama - errores de identificación - mortalidad - número de protocolos y otros documentos clínicos actualizados - clientes atendidos según el protocolo u otros documentos clínicos. Atención quirúrgica Resultados de la medida de: - actividad quirúrgica y obstétrica - tiempo de ocupación de los quirófanos - intervenciones anuladas y motivo de la anulación - porcentaje de clientes con preparación y documentación correcta - porcentaje de clientes con profilaxis antibiótica - complicaciones anestésicas y quirúrgicas en el área quirúrgica - mortalidad intraoperatoria - complicaciones posquirúrgicas y obstétricas - reintervenciones antes de los 30 días - estancia media posquirúrgica - número de protocolos y otros documentos clínicos actualizados. Resultados obtenidos en los procesos de soporte Laboratorio Resultados de las medidas de: - determinaciones realizadas en las diferentes áreas (hospitalización, urgencias y ambulatoria) - número total de biopsias realizadas - número de citologías realizadas - número de biopsias peroperatorias - porcentaje de necropsias relacionadas con el total de los exitus - demora en la entrega de los resultados - número de protocolos y otros documentos clínicos actualizados. Uso de la sangre y derivados Resultados de las medidas de: unidades transfusionales unidades transfusionales rechazadas y/o descartadas, y motivos para la demanda adecuada de sangre en reserva reacciones transfusionales - errores de dispensación - errores de administración - número de pruebas realizadas en la cabecera de la cama, relacionado con el número total de transfusiones realizadas
- incidencias y motivos. Uso del medicamento Resultados de las medidas de: - consumo de medicamentos - tasas de errores - en la dispensación - en la administración - reacciones adversas, toxicidades, interacciones e incompatibilidades detectadas - cumplimiento de los procedimientos de custodia de los medicamentos de riesgo - número de caducidades - medicamentos utilizados fuera de la guía farmacológica - incidencias registradas en las carretillas de parada - grado de actualización de la guía farmacológica. Radiología, radioterapia y medicina nuclear Resultados de las medidas de: - actividad realizada - número de placas por estudio - número de placas rechazadas - incidencias y motivos - complicaciones y motivos - protocolos y otros documentos clínicos actualizados - demora de entrega de informes - porcentaje de estudios no informados. Rehabilitación Resultados de las medidas de: - clientes atendidos - protocolos y otros documentos clínicos actualizados. Nutrición Resultados de las medidas de: - dietas actualizadas - dietas enterales preparadas - incidencias y motivos. Archivo, documentación, gestión del cliente y sistemas de información Resultados de las medidas de: - grado de disponibilidad de la historia clínica en hospitalización, consultas externas y urgencias - grado de cumplimiento de la historia clínica en hospitalización - historias clínicas en préstamo - historias clínicas: - duplicadas - detectadas como perdidas - evaluadas - porcentaje de formalización de los datos: - de identificación del cliente - de identificación del proceso asistencial - generales durante el proceso asistencial
- de consentimiento informado - generales por actividad quirúrgica - otros - calidad en los registros específicos (actividad de quirófano, mortalidad, tumores, infecciones y otros) - calidad del fichero índice. Prevención y control de infecciones Resultados de las medidas de: - incidencia y prevalencia de la infección nosocomial - incidencias registradas y motivos (accidentes de autoinoculación, porcentaje de positivos en controles ambientales, porcentaje de positivos en controles instrumentales) - procedimientos y otros documentos actualizados de medidas preventivas y correctivas de control de las infecciones - “no conformidades” en el material estéril entregado. Hostelería Resultados de las medidas de: - incidencias y motivos (lavandería, cocina y limpieza) - procedimientos y otros documentos actualizados (lavandería, cocina y limpieza). Almacén Resultados de las medidas de: no provisión de stocks. Trabajo social Resultados de las medidas de: casos atendidos. Mantenimiento y adecuación del edificio Resultados de las medidas de: - solicitudes de mantenimiento correctivo - incidencias relevantes en la continuidad de los servicios asistenciales. Gestión de residuos Resultados de las medidas de: incidencias detectadas durante los procesos de gestión de los residuos.