CATETERISMO VENOSO CENTRALE

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CATETERISMO VENOSO CENTRALE Powered By Docstoc
					CATETERISMO VENOSO
     CENTRALE
            INDICAZIONI
• PVC
• CHEMIOTERAPIA
• NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE /
  PARZIALE
• TERAPIA ENDOVENOSA A TEMPO INDEFINITO
• EMODIALISI, EMAFERESI, TMO
• FLUIDOTERAPIA
• TERAPIA ANTALGICA ( terapie palliative)
• PRELIEVI ( pz pediatrici oncologici, AIDS)
PUNTI DI REPERE
SISTEMI TOTALMENTE
    IMPIANTABILI
ago
Come funziona la valvola?


               VANTAGGI

          • Non è necessario
            clampare il catetere

          • Non è necessaria
            eparina per mantenere
            vuoto il catetere
Influenza della dimensioni del catetere
   sulla velocità di flusso dell’ acqua
  Velocità di infusione di prodotti
ematici e fluidi endovenosi attraverso
          lo stesso catetere
    VALUTAZIONE CVC A RISCHIO DI
    COMPLICANZE E DI INSUCCESSO
•   Body Mass Index (BMI) < 20 o > 30
•   Decubito obbligato
•   Precedenti CVC
•   Aree target interessate
•   Coagulopatie
•   Possibilità di approccio multiplo centrale
•   Possibilità di vena periferica
•   Bassa esperienza nella tecnica
     COMPLICANZE



IMMEDIATE      TARDIVE
      COMPLICANZE IMMEDIATE

•   PNX
•   EMBOLIA GASSOSA
•   PUNTURA ARTERIOSA
•   EMATOMA (emomediastino, emotorace)
•   LESIONI PLESSO BRACHIALE-LARINGE-DOTTO TORACICO
•   Snd. HORNER
•   OSTEOMIELITI
•   COMPLICANZE CARDIACHE
•   MALPOSIZIONE
•   PINCH OFF
•   NO INDIVIDUAZIONE DEL VASO
•   NO PROGRSSIONE WIRE
•   ABBANDONO PROCEDURA
    COMPLICANZE TARDIVE


• INFEZIONI

• TROMBOSI ( withdrawel occlusion)

• PINCH OFF (twiddler syndrome)
  SISTEMI VENOSI ESTERNI

• CATETERI A LUNGO TERMINE
   tunnellizzati: BROVIAC
                 HICKMAN
                 GROSHONG
   sist. totalmente impiantabili:
                 PORT-A-CATH
• CATETERI A MEDIO TERMINE
        (comunemente usati)
      TECNICHE DI
    POSIZIONAMENTO

• ACCESSO CHIRURGICO

• ACCESSO PERCUTANEO
    CARATTERISTICHE CVC
• MATERIALE: poliuretano, silicone
• CALIBRO: 4 Fr     9 Fr
• LUNGHEZZA
• LUME: singolo, doppio
• PRESENZA DI VALVOLE embolia gassosa
                           no back-bleeding
• TUNNELLIZZATO O NON cuffia dacron
                           cuffia argento
 CARATTERISTICHE PORT
• TITANIO, TEFLON
• DIMENSIONI
• PROFILO: low profile
             standard profile
• A DOPPIO SETTO
• A DOPPIA CAMERA
• CENTRALE O PERIFERICO
          SCELTA CATETERE
          ESTERNO VS PORT

• UTILIZZO: continuo
            discontinuo
• INDICAZIONE: NPT
                chemioterapia
• COMPLIANCE DEL PZ
• ETA’
• PATOLOGIA DI BASE
• PROGNOSI
• ESPERIENZA STAFF (gestione)
• AMBIENTE DI UTILIZZAZIONE: domicilio
                              ambulatorio
                              ospedale
          MATERIALE IDEALE

•   Chimicamente inerte
•   Non trombogenico
•   Flessibile
•   Radiopaco
•   Trasparente
•   Rx resistente
•   Non infiammabile
        BIOCOMPATIBILITA’
• VASCULITI         Complessi proteine sieriche
                                
                            polimero



                   CAPACITA’ ANTIGENICHE


• SOLUZIONI IPEROSMOLARI
• FARMACI     gruppi cromofori chemioterapici



                DISSEMBLAGGIO MATERIA PLASTICA
        BIOCOMPATIBILITA’

• PVC        FTALATI (sostanze iperosmolari)

• PUR        METILENE DI ANILINA (elastomeri aromatici)
             ISOCIANATO + stabili III e IV generazione
                            idrogenazione


• SILICONE        ACIDO BENZOICO
                  GRAFITE  cariche elettrostatiche negative
                                                +
                               cariche positive proteine seriche


               ANTIGENICITA’
      MATERIALE                  VANTAGGI                          SVANTAGGI

PVC                       Rigidità, resistenza ad agenti    Rilascio additivi, sacrsa
                          chimici e fisici                  tolleranza ed elevata
                                                            trombogenicità (>33%)

TEFLON (fluoropolimeri)   Resistenza ad agenti chimici e    Rilascio additivi, effetto “kink-
                          fisici, scarsa adesività di       memory”, elevata
                          superficie, superficie            trombogenicità (>33%)
                          scivolosa

POLIETILENE               Resistente, scarso                Rilascio additivi, rigidità,
                          assorbimento di soluzioni         ridotta modellabilità
                          antisettiche, resistenza ad oli
                          e grassi, buona resistenza
                          chimica

POLIURETANO I                                               Trombogenicità discreta,
                                                            rigidità elevata, tendenza al
                                                            kink-kink, superficie non
                                                            uniforme

POLIURETANO II            Buona forza elastica, bouna
                          istocompatibilità, maggiore
                          uniformità di superficie,bassa
                          trombogenicità(<4%),ridotta
                          rigidià

SILICONE                  Maggiore biocompatibilità,        Maggior costo,
                          relativa resistenza ad agenti     morbidezza elevata
                          chimici e fisici, ridotta
                          adesività di superficie, bassa
                          trombogenicità
          INFEZIONI
CONTAMINAZIONE CATETERE
      carica < 103

COLONIZZAZIONE CATETERE
       carica 103-105

INFEZIONE CATETERE
        carica > 105
     CAUSE D’INFEZIONE DEI CVC

• Tipo di catetere: singolo vs triplo lume
• Scelta del sito d’inserzione: femorale e giugulare
  interna vs succlavia
• Posizionamento CVC: preparazione, difficoltà
  all’inserzione, tecnica di inserimento
• Modalità di posizionamento: asepsi (rimuovere
  quelli posizionati in emergenza)
• Modalità di infusione
• Caratteristiche del pz
• Durata di caterizzazione
• Terapie Intensive vs reparto Chirurgico vs
  reparto Medico
       Vie coinvolte nelle infezioni
          correlate al catetere




1.   Punti di discontinuità del sisitema di infusione
2.   Punto d’ingresso sulla cute
3.   Rete di fibrina che circonda il tratto intravascolare del
     catetere, dove i microrganismi rimangono intrappolati
     dal torrente circolatorio
        Incidenza di colonizzazione e di infezioni
           associate al catetere per durata di
                      esposizione

Incidenza/100 episodi di cateterismo
                                    18,1
                     15,4


                                                    Colonizzazione
                                                    Inf. Locale
  7,4
                                                    Inf. Sistemica
                                              4,4
        2,3                   3,5     2,7
                        1,9
              1,6


   < 7 gg            8-14 gg        > 14 gg
                    Durata del cateterismo
        Microrganismi isolati dalla punta del
     catetere alla rimozione in relazione al tipo
                     di infezione
       % su tutti gli isolamenti
80

70

60

50
                                                      Colonizz.e Inf.
40                                                    Locale
30
                                                      Inf. Sistemica
                                                      associata
20                                                    Inf. Non associate
10

 0
      Gram +     Gram -     Candida   Corinebatteri

                   Microrganismi
    Results according to clinical criteria
               for evaluation

               PE     PEH PTFE PVC EAA SIL PUR

Thrombus       +++ +++ +++              ++       +      +    +
Weight
Phlebitis      +++ +++ +++              ++       +      0    0
Clotting of     ++      ++     +++        0      0      0    0
vessel

  0 = absent   + = middle + + = strong + + + = very strong
             Empiric antimicrobial therapy:
               indications and regimens
          Condition                  Antibiotics (Dose)*
Fever only                                     None

Pus at catheter insertion site   Vancomycin (1 g i.v. every 12 h)

Prosthetic valve                  Vancomycin and Gentamicin
                                      (1 mg/kg i.v. every 8 h)
Neutropenia (<500/mm3)            Vancomycin and Gentamicin
                                  Ceftazidime (2 g i.v. every 8 h)
Fever for 7 days despite                 Amphotericin B
empiric antibiotics + any one     ( 0.5 mg/kg i.v. die; total dose 5
of the following: CANDIDURIA,                  mg/kg)
PROLONGED STEROID,
PROSTHETIC VALVE, CLINICAL
DETERIORATION
   * Drug doses are for normal renal and hepatic function
Protocol for the choice of insertion site, insertion procedure,
  and catheter care and maintenance for indwellig central
                  venous catheter in the ICU

                                  CVC insertion
 1.   Select appropriate catheter: as few lumens and as soft material as possible.
      Catheter should not be too long; tip should be located in vena cava
 2.   Consider use of impregnated catheters in high-risk patients. Consider tunnellingif
      very long indwelling time is expected or unit as little experience in catheter care
 3.   Select the appropriate site, taking into account:
         •    The patient’s medical history and other clinical factor
         •    Whether CVCs were prviously inserted at the same site (this increases the
              risk of mechanical complications and subsequent CRI catheter-related
              infections
         •    Expected CVC indwellig time (if > 1 week select subclavian vein if possible)
         •    Purpose of CVC
         •    Personal preference and experienced of physician performing the
              insertion procedure
 4.   Use aseptic insertion procedure: sterile scrub, caps, mask, sterile surgical gown,
      and large drapes. Disinfect skin using chlorhexidine rather than iodine or alcohol
 5.   Remove lines as quickly as possible if not inserted under strict aseptic condition
 6.   Limit insertion attempts of inexperienced doctors to two
                             Care of insertion site
7.    Use sterile gauze rather than polyurethane dressing to cover insertion site. Change
      dressing (gauze or polyurethane) every 24-48 h, or earlier if soiled. Inspect
      insertion site for signs of local infection. Change infusion system every 72 h
8.    Apply strict handwashing and/or rinsing with alchol before every catheter
      manipulation. Clean stopcocks with alcohol or chorhexidine after every
      manipulation
9.    Consider use of low-dose anticoagulants. Do not use local antibiotics



       Suspicion of CRB (catheter-related bacteraemia)
10.   Remove catheter if there are definite signs of local infection (pus, area of redness
      >2 cm). Remove catheter if CRI is suspected. If catheter is still required: de novo
      insertion, preferably at different site. Consider guidewire exchange if there are
      clear controindications for de novo insertion. Culture catheter segment; if positive,
      remove the replacement catheter
11.   Risk of CRB is higher if insertion procedure was difficult, or if mechanical
      complications have occured durin insertion

             K.H. Polderman, A.R.J.Girbes. Central venous catheter use.
                       Intensive Care Medicine (2002) 28:18-28

				
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