Get documents about "BAB III
Document Sample
38
BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. TINJAUAN KASUS
1. Data Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 02 – 06 - 2010
Tanggal masuk : 01 – 06 -2010
Waktu : 20.45 WIB
Ruang / kelas : Kebidanan/ IIA
Nomor Register : 586638
Diagnosa Medis : Post Partum dengan Sectio Caesarea Hari
Ke-II Atas Indikasi Ketuban Pecah Dini
a. Biodata
1) Nama Klien : Ny. Y
2) Umur : 37 tahun
3) Agama : Islam
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Pendidikan : D3
6) Suku /bangsa : Melayu / Indonesia
7) Alamat rumah : Lorong Sepenggal, Sungai Sawang
8) Nama Suami : Tn. S
9) Umur : 35 tahun
10) Agama : Islam
38
39
11) Pekerjaan : Wiraswasta
12) Alamat rumah : Lorong sepenggal, Sungai Sawang
b. Riwayat Kehamilan
Klien Ny. Y memiliki riwayat kehamilan yaitu : G 2, P 1 dan Ab 1.
Umur kehamilan 39 – 40 minggu, HPHT 25 Agustus 2009, tafsiran
persalinan 01 juni 2010, klien sering memeriksakan kehamilannya
dengan bidan desa, frekuensi 7 kali selama hamil, klien tidak
mengalami masalah kesehatan umum, penyakit kehamilan ataupun
hasil kehamilan yang lain selama hamil.
c. Riwayat Persalinan
Tanggal persalinan 01 Juni 2010, jam 19.10 WIB, tipe persalinan
Sectio Caesarea dengan cara transperitonalis yaitu memanjang, lama
persalinan ± 1 jam, Penyulit persalinan terjadinya ketuban pecah dini.
Jenis kelamin bayi Perempuan dengan BB lahir 3400 gram dan PB
lahir 48 cm, apgar score tidak diukur.
d. Keadaan Post Partum
1) Keadaan umum :
Keadaan umum klien lemah
2) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 X/menit
Suhu : 36,5 0C
Pernafasan : 20 X/menit
40
3) Buah dada :
Bentuk buah dada simetris kiri dan kanan, buah dada terasa
lembek, Colostrum belum keluar dan sekitar putting susu tampak
kotor.
4) Uterus :
Kontraksi uterus klien positif, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah
pusat, posis sentral umbilikus.
5) Lochea :
Lochea berwarna merah dan jenisnya adalah rubra, banyaknya 2x
ganti pembalut, baunya khas/amis.
6) Vulva :
Daerah vulva tidak ada oedema dan tidak ada luka.
7) Perineum :
Klien melakukan perawatan perineum, tidak terdapat luka
efisiotomi dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
8) Haemorrhoid (Ya/Tidak) :
Haemorroid tidak ada
9) Ekstremitas bawah (kaki) (Ya/Tidak)
Ekstremitas bawah, Oedema ada dan varises tidak ada
10) Ambulasi :
Klien sudah bisa melakukan pergerakan secara bertahap.
41
11) Diet / nafsu makan :
Klien makan 3x sehari, nasi biasa, lauk pauk dan sayur-ayuran,
nafsu makan klien baik dan dari porsi yang disediakan habis.
12) Vesika Urinaria :
Vesika urinaria klien kosong, dan jika perut klien ditekan lembut.
13) Eliminasi BAK :
Saat pengkajian kateter telah dilepas dan klien sudah BAK 1x,
14) Eliminasi BAB :
Klien sudah BAB setelah persalinan 1x tetapi hanya ditempat tidur
menggunakan pispot.
15) Sectio caesarea :
Klien dilakukan Sectio Caesarea dengan Transperitonalis dengan
cara memanjang.
16) Keadaan luka operasi :
Keadaan luka operasi pada saat pengkajian masih tertutup perban.
e. Data Psikologis
Klien tidak merasa sedih karena melahirkan secara caesarea tetapi
klien terlihat cemas dan gelisah karena ia tidak tahu cara perawatan
luka operasi karena Sectio Caesarea, hal ini terlihat dari ekspresi
wajah yang kadang-kadang gelisah dan dari pertanyaan-pertanyaan
yang selalu ditanyakan berulang-ulang kepada perawat dan keluarga.
Hubungan dengan keluarga baik, keluarga klien terutama ibu dan
42
suami tampak senang menemani. hubungan dengan anaknya juga
baik, klien tampak senang dengan bayinya.
f. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah
daerah luka operasi, nyeri bertambah jika digerakkan dan berkurang
jika tidak bergerak, klien tampak sulit antara bergerak saat mengubah
posisi, klien tampak meringis kesakitan, nyeri yang dirasakan
tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 5, serta keadaan luka belum kering,
klien juga merasa cemas ekspresi wajah kadang tampak gelisah dan
cemas, klien banyak bertanya tentang keadaan dirinya dan perawatan
caesarea pada perawat. Buah dada terasa keras dan ASI belum keluar,
klien belum bisa menyusui bayinya, klien tampak memberikan susu
formula pada bayinya, keinginan klien menyusui bayinya tidak ada
dan klien belum mau menyusui bayinya,Klien tidak mengerti cara
perawatan payudara dan perawatan bayi. Warna lochea rubra dan
tinggi fundus 2 jari dibawah pusat.
Diagnosa Medis : Post Partum dengan Sectio Caesarea Hari
ke-2 Atas indikasi Ketuban Pecah Dini
Pemeriksaan Khusus : (Tgl 02 juni 2010)
WBC : 10,8 H 103/mm3 (3,5 – 10,0)
RBC : 4,65L 106/mm3 (3,80 – 5,80)
HGB : 11,6 gr/dl (11,0 – 16,5)
43
g. Pengobatan (Tgl 02-juni-2010)
IVFD RL 20 tts/menit.
Metronidazole 2 X/hari.
Inj. Cefotaxime 2x1 gram.
Inj. Dexametason 3x1 ampul.
Kaltropen 3x1 tab (sup).
Yang Melakukan Pengkajian
( Henny Desiyana )
NIM : 2007 11 051
44
ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. DS: Klien mengeluh nyeri pada Trauma Gangguan Rasa
luka operasi dan terasa Pembedahan Nyaman : Nyeri
bertambah nyeri jika
digerakkan.
DO: -Klien tampak meringis
kesakitan
-Klien tampak sulit
bergerak saat mengubah
posisi
-Nyeri yang dirasakan
tertusuk tusuk
-Skala nyeri : 5
2. DS: -Klien mengatakan ia cemas Kurangnya Ansietas
-Klien mengatakan ia tidak informasi
tahu cara perawatan tentang
Caesarea perawatan
DO: -Ekspresi wajah kadang sectio
tampak gelisah dan cemas caesarea
-Klien banyak bertanya
tentang keadaan dirinya
dan perawatan caesarea
pada perawat
3. DS:-Klien mengatakan air susunya Tidak Menyusui tidak
tidak ada memahami efektif
-Klien mengatakan belum bisa tekhnik
menyusui bayinya menyusui
DO: -ASI/Colostrum belum keluar dan
-Daerah areola tampak kotor informasi
-Klien tampak memberikan yang kurang
susu formula kepada bayinya
-Keinginan klien menyusui
bayinya tidak ada dan klien
belum mau menyusui
bayinya
-Konsistensi payudara
lembek
4. DS: Trauma Resiko tinggi infeksi
DO: Terdapat luka bekas operasi pembedahan
45
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. Y
No. Registrasi : 586638
Tanggal Paraf No Diagnosa Tanggal Paraf
muncul keperawatan teratasi perawat
02-06- 1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri Teratasi
2010 berhubungan dengan Trauma sebagian
pembedahan ditandai dengan klien Tgl 04-06-
mengeluh nyeri pada luka operasi 2010
dan terasa bertambah nyeri jika
digerakkan, klien tampak meringis
kesakitan, klien tampak sulit
bergerak saat mengubah posisi,
nyeri yang dirasakan tertusuk-
tusuk, skala nyeri : 5.
02-06- 2. Ansietas berhubungan dengan Teratasi
2010 kurangnya informasi tentang sebagian
perawatan sectio caesarea ditandai Tgl 04-06-
dengan klien mengatakan ia 2010
cemas, klien mengatakan ia tidak
tahu cara perawatan caesarea,
ekspresi wajah kadang tampak
gelisah dan cemas, klien banyak
bertanya tentang keadaan dirinya
dan perawatan caesarea pada
perawat.
02-06- 3. Menyusui tidak efektif Tidak
2010 berhubungan dengan tidak Teratasi
memahami tekhnik menyusui dan
informasi yang kurang, ditandai
dengan klien mengatakan air
susunya tidak ada, klien
mengatakan belum bisa menyusui
bayinya, ASI/Colostrum belum
keluar, klien tampak memberikan
susu formula pada bayinya,
keinginan menyusui bayinya tidak
ada dan klien belum mau
46
menyusui bayinya, konsistensi
payudara lembek.
02-06- 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan Teratasi
2010 dengan Trauma penbedahan Sebagian
ditandai dengan terdapat luka Tgl 04-06-
bekas operasi 2010
47
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. Y
Umur : 37 Tahun
No Tanggal Diagnosa Perencanaan Paraf
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. 02-06-2010 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri. 1. Untuk mengetahui nyeri
nyaman : Nyeri perawatan selama 3 hari, yang dirasakan klien
berhubungan dengan nyeri klien berkurang 2. Batasi aktifitas klien 2. Membatasi gerakan
trauma pembedahan dengan Kriteria Hasil: selama fase nyeri. diharapkan dapat
- Klien mengatakan mengurangi nyeri yang
nyeri berkurang dirasakan
- Klien tampak 3. Atur posisi klien 3. Diharapkan klien dapat
rileks senyaman mungkin merasa nyaman pada
- Skala nyeri 2-3 posisi yang diberikan
- Klien dapat serta dapat mengurangi
beradaptasi nyeri yang dirasakan
dengan nyeri 4. Ajarkan tekhnik 4. Dengan tekhnik ini
relaksasi : melatih nafas diharapkan dapat
dalam mengurangi nyeri dan
meningkatkan koping
dalam manajemen nyeri
yang mungkin menetap
untuk periode yang lebih
lama.
5. Berikan penjelasan 5. Dengan mengetahui
tentang penyebab nyeri penyebab nyeri
diharapkan klien dapat
menerima keadaannya
dan dapat menurunkan
rasa cemas dan nyeri
48
yang dirasakan.
6. Kolaborasi dengan 6. Untuk mempercayai
Dokter dalam pemberian hilangnya nyeri yang
analgetik kaltropen 3 x1 dirasakan.
tab.
2. 02-06-2010 Ansietas Setelah dilakukan 1. Beri penjelasan tentang 1. Melahirkan anak dengan
berhubungan dengan perawatan selama 3 hari, keadaan klien dengan cara sectio caesarea
kurangnya informasi Ansietas hilang / bahasa yang mudah di tidak akan
tentang perawatan berkurang dengan mengerti dan secara mempengaruhi
sectio caesarea Kriteria Hasil : akurat kehidupannya.
- Klien mengatakan 2. Dengarkan keluhan- 2. Masalah-masalah yang
rasa cemasnya keluhan yang dihadapi klien dapat
hilang / berkurang disampaikan oleh klien. diidentifikasi oleh
- Ekspresi wajah perawat dan
tenang memudahkan
- Klien memahami pemecahannya
tentang 3. Ciptakan suasana 3. Lingkungan yang tenang
kondisinya lingkungan yang akan memberikan
nyaman dan tenang. ketenangan jiwa pada
klien
4. Adakan komunikasi 4. Akan terjalin
melalui tanya jawab komunikasi yang lebih
dengan klien tentang baik dan terbuka
masalah yang dihadapi. sehingga memungkinkan
pemecahan masalah.
5. Anjurkan untuk selalu 5. Klien tidak merasa
didampingi oleh sendirian dalam
keluarganya. menghadapi masalah-
masalah.
6. Anjurkan untuk lebih 6. Dengan mendekatkan
mendekatkan diri pada diri pada Tuhan YME
Tuhan YME. akan mendapatkan
ketenangan dan akan
49
menurunkan tingkat
cemas.
3. 02-06-2010 Menyusui tidak Setelah dilakukan 1. Ajarkan tekhnik 1. Agar klien tahu cara
efektif berhubungan perawatan selama 3 hari menyusui yang benar menyusui yang efektif
dengan tidak Klien dapat menyusui 2. Kaji pengetahuan klien 2. Agar dapat diketahui
memahami tekhnik dengan Kriteria Hasil : tentang perawatan tingkat pengetahuan
menyusui dan -Suplai ASI menjadi payudara klien tentang
informasi yang adekuat perawatan payudara
kurang. -Klien mengerti sehingga dapat
tentang pentingnya dilakukan intervensi
perawatan payudara selanjutnya.
-Klien mampu 3. Ajarkan kepada klien 3. Agar klien mengerti
melaksanakan tentang cara-cara dan dapat melakukan
perawatan payudara. perawatan payudara sendiri sehingga
-Kebersihan payudara terjaga kebersihan
terjaga payudara
4. Anjurkan dan motivasi 4. Agar payudara selalu
klien untuk belajar bersih dan memberikan
merawat bayi dan rasa nyaman untuk
menyusuinya bayi dan ibu
5. Berikan pendidikan 5. Menambah
kesehatan tentang pengetahuan klien
manfaat menyusui bagi tentang perawatan
ibu dan bayi payudara
50
4. 02-06-2010 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Beri penjelasan tanda- 1. Agar klien tahu
terjadinya infeksi perawatan selama 3 hari tanda infeksi tentang tindakan dan
berhubungan dengan Infeksi tidak terjadi penyebab infeksi
trauma pembedahan dengan Kriteria Hasil : 2. Anjurkan klien untuk 2. Untuk menghambat
- Luka tampak meningkatkan personal faktor penyebab
kering hygiene terjadinya infeksi
- Tidak ada tanda- karena keadaan yang
tanda infeksi kotor dengan cepat
menyebabkan
terjadinya infeksi
3. Lakukan perawatan luka 3. Agar terciptanya
dengan menggunakan kebersihan dan
tekhnik septic dan anti memecahkan
septic terjadinya infeksi
sekunder
4. Observasi keadaan luka 4. Untuk mengetahui
sedini mungkin
terjadinya infeksi
5. Kolaborasi dengan 5. Mempercepat proses
dokter dalam pemberian penyembuhan luka
antiboitic metrodinazole
2X / hari. Cefotaxime
2X1 gr.
51
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. Y
No Registrsi : 586638
Tanggal/Jam Gejala/ Implementasi Paraf
Masalah
Rabu, 1. Perkenalkan dan melakukan
02-06-2010 pendekatan dengan klien dan
keluarganya
2. Mengkaji status kesehatan
klien
09.10 Wib Gangguan rasa 1. Mengkaji skala nyeri klien.
nyaman : Skala nyeri 5
Nyeri 2. Membatasi aktifitas klien
berhubungan selama fase nyeri. Klien
dengan trauma jangan terlalu banyak
pembedahan bergerak selama fase nyeri
3. Mengajarkan tekhnik
relaksasi : melatih nafas
dalam.
4. Memberikan penjelasan
09.35 Wib tentang penyebab nyeri.
Nyeri yang dirasakan
karena adanya luka operasi
02-06-2010 Ansietas 1. Memberikan penjelasan
berhubungan tentang keadaan klien pada
10.20 Wib dengan hari ke 2 klien dirawat
kurangnya dengan bahasa yang mudah
informasi dimengerti dan secara
tentang akurat. Keadaan klien
perawatan masih lemah, dan terlihat
sectio caesarea sangat menahan dan
mengkhawatirkan nyerinya.
2. Mendengarkan keluhan-
keluhan yang disampaikan
oleh klien. Klien mengeluh
nyeri, belum dapat
52
melakukan aktifitas sendiri,
takut dan cemas.
3. Menciptakan suasana
lingkungan yang nyaman
dan tenang dengan
membatasi jumlah
pengunjung saat klien ingin
istirahat.
4. Menganjurkan untuk lebih
10.40 Wib mendekatkan diri pada
Tuhan YME. Klien selalu
berdo’a untuk
kesembuhannya
02-06-2010 Menyusui 1. Menjelaskan manfaat
tidak efektif perawatan payudara
09. 50 Wib berhubungan (memperlancar pengeluaran
dengan tidak ASI, mencegah terjadinya
memahami pembengkakan pada ASI)
tekhnik 2. Mendemontrasikan
menyusui dan perawatan payudara
informasi yang 3. Mengajarkan tekhnik
kurang menyusui yang benar
10.15 Wib
02-06-2010 Resiko tinggi 1. Menganjurkan klien untuk
infeksi tidak memegang luka dan
10. 45 Wib berhubungan menggaruk daerah luka
dengan trauma 2. Mengobservasi keadaan
pembedahan luka, luka masih tertutup,
belum boleh diganti karena
masih hari ke-2
3. Menganjurkan klien untuk
meningkatkan personal
11.00 Wib hygiene, seperti : mandi dan
sikat gigi, mengganti
pakaian, mengganti
pembalut minimal 2x/hari.
53
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. Y
No. Register : 586638
Tanggal : 02-06-2010
No Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1. 02-06-2010 Gangguan S : Klien mengatakan
rasa nyaman : nyeri pada luka
11.00 Wib Nyeri operasi
berhubungan O :
dengan - Skala nyeri 5
trauma - Klien tampak
pembedahan meringis kesakitan
- Klien tampak sulit
bergerak mengubah
posisi
A: Nyeri
P:
- Atur posisi klien
senyaman mungkin
- Ajarkan tekhnik
relaksasi : melatih
napas dalam.
- Berikan penjelasan
tentang penyebab
nyeri
- Observasi TTV
- Berikan analgetik
kaltropen 3x1 tab
(sub)
I:
- Mengatur posisi
klien senyaman
mungkin. (Klien
lebih nyaman dengan
11.05 Wib posisi kaki
diluruskan daripada
ditekuk)
- Mengajarkan teknik
54
relaksasi. (melatih
napas dalam)
11.15 Wib - Memberikan
penjelasan tentang
penyebab
nyeri.(Nyeri yang
11.23 Wib dirasakan karena
adanya luka operasi)
- Memberikan
analgetik kaltropen 1
tab (sup)
E : Masalah belum teratasi.
11. 35 Wib Klien masih
meringis kesakitan,
skala nyeri klien
masih 5.
R : Lanjutkan intervensi.
2. 02-06-2010 Ansietas S: Klien mengatakan ia
11.55 Wib berhubungan masih cemas karena
dengan ia tidak tahu cara
kurangnya perawatan caesarea
informasi O:
tentang - Ekspresi wajah tidak
perawatan tenang
sectio - Klien selalu bertanya
caesarea tentang perawatan
caesarea
A: Ansietas
P:
- Beri penjelasan
tentang keadaan klien
dengan bahasa yang
mudah dimengerti
dan secara akurat
- Dengarkan keluhan-
keluhan yang
disampaikan oleh
klien
55
- Ciptakan suasana
lingkungan yang
nyaman dan tenang
- Anjurkan untuk lebih
mendekatkan diri
pada Tuhan YME
I:
-Memberikan
pejelasan tentang
keadaan klien pada
hari ke-2 klien
dirawat dengan
bahasa yang mudah
12.05 Wib dimengerti dan
secara akurat.
- Mendengarkan
keluhan- keluhan
yang disampaikan
oleh klien. (Klien
mengeluh nyeri,
belum dapat
melakukan aktifitas
12. 15 Wib sendiri, takut dan
cemas)
- Menciptakan suasana
lingkungan yang
nyaman dan tenang,
(dengan membatasi
jumlah pengunjung
saat klien ingin
istirahat)
- Menganjurkan untuk
12.20 Wib lebih mendekatkan
diri pada Tuhan
YME. (Klien selalu
berdo’a untuk
kesembuhannya)
E : Masalah belum teratasi.
Klien masih cemas,
dan masih sering
bertanya tentang
perawatannya.
12.28 Wib
R : Lanjutkan intervensi.
56
3. 02-06-2010 Menyusui S: Klien mengatakan ASI
tidak efektif atau Colostrum belum
13.05 Wib berhubungan keluar dan klien tidak
dengan tidak mengerti cara
memahami perawatan payudara
tekhnik O:
menyusui dan - ASI belum keluar
informasi - Daerah areola
yang kurang putting susu tampak
kotor
- Klien tidak mau
menyusui bayinya
A : Menyusui tidak efektif
P:
- Jelaskan tekhnik
menyusui yang benar
- Jelaskan manfaat
perawatan payudara
- Demontrasikasn
perawatan payudara
- Jelaskan manfaat ASI
bagi bayi dan ibu
I:
- Menjelaskan tekhnik
menyusui yang benar
(letakkan bayi dalam
posisi nyaman
dipangkuan ibu,
letakkan kepala bayi
pada siku sebelah kiri
bagian tegak lurus
57
13.10 Wib tangan kiri ibu
memegang bokong
bayi, sanggah
payudara dengan 4
jari kanan dan ibu
jari di atasnya,
sentuhlah mulut bayi
dengan puting susu
ibu).
- Mendemontrasikan
perawatan payudara
- Menjelaskan manfaat
ASI bagi bayi dan ibu
( untuk asupan
makanan bayi,
sebagai kekebalan
tubuh, dan
mempererat kasih
sayang ibu dan bayi,
mempercepat involusi
uterus)
E :Masalah belum teratasi.
13.18 Wib Klien belum
memahami tentang
tekhnik menyusui
yang benar.
13. 25 Wib
R : Lanjutkan intervensi
4. 02-06-2010 Resiko infeksi S :-
13.30 Wib berhubungan O:
dengan - Adanya luka operasi
Trauma hari ke-2
pembedahan A: Resiko infeksi
P:
- Anjurkan klien untuk
tidak memegang luka
dan menggaruk
daerah sekitar luka
- Observasi keadaan
luka
- Anjurkan klien untuk
meningkatkan
personal hygiene
58
I:
- Menganjurkan klien
untuk tidak
memegang luka dan
menggaruk daerah
13.35 Wib sekitar luka.
- Menganjurkan klien
untuk meningkatkan
personal hygiene
mandi dan sikat gigi,
mengganti pakaian,
13. 42 Wib mengganti pembalut
minimal 2x/hari.
- Mengobservasi
keadaan luka, luka
masih belum dibuka
perban.
E : Masalah teratasi
sebagian, kondisi
13.50 Wib ibu bersih, luka
masih tertutup
verban.
R : Pertahankan
intervensi dan
kondisi klien
59
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. Y
No. Register : 5826638
Tanggal : 03-06-2010
N Tanggal/Ja Diagnosa Catatan Perkembangan Para
o m Keperawata f
n
1. 03-06-2010 Gangguan S: Klien mengatakan
08. 30 Wib rasa nyaman : masih nyeri pada
Nyeri luka operasi
berhubungan O :
dengan - Skala nyeri masih
trauma 5
pembedahan - Klien tampak
meringis
kesakitan
- Klien masih
tampak sulit
60
bergerak
mengubah posisi
A: Nyeri
P:
- Kaji skala nyeri
- Atur posisi klien
senyaman
mungkin
- Ajarkan tekhnik
relaksasi : melatih
napas dalam
- Berikan
penjelasan
tentang penyebab
nyeri
- Berikan analgetik
kaltropen 3x1 tab
(sup)
I:
- Mengkaji skala
nyeri klien.
Skala nyeri klien
08.40 Wib masih 5
- Mengatur posisi
klien senyaman
mungkin. (Klien
nyaman dengan
08. 45 Wib posisi kaki
diluruskan dan
disanggah
bantal)
- Mengajarkan
tekhik relaksasi.
(menarik napas
dalam. Klien
menarik napas
dalam dan
08.50 Wib mengeluarkanny
a perlahan-
lahan)
- Memberikan
analgetik
61
kaltropen 1 tab
(sup)
E: Masalah belum
teratasi Klien
masih
08.55 Wib mengeluhkan
nyeri yang
dirasakan sama
dan masih
meringis.
R: Lanjutkan
intervensi
2. 03-06-2010 Ansietas S : Klien mengatakan ia
09.05 Wib berhubungan masih cemas
dengan karena ia tidak tahu
kurangnya cara perawatan
informasi caesraea
tentang O:
perawatan - Ekspresi wajah
sectio tidak tenang
caesarea - Klien selalu
bertanya tentang
perawatan
caesarea
A: Ansietas
P:
- Beri penjelasan
tentang keadaan
klien dengan
bahasa yang
mudah
dimengerti dan
secara akurat
- Dengarkan
keluhan-keluhan
yang
disampaikan oleh
klien
- Ciptakan suasana
lingkungan yang
nyaman dan
tenang
62
- Anjurkan untuk
selalu didampingi
oleh keluarganya
- Anjurkan untuk
lebih
mendekatkan diri
pada Tuhan YME
I:
- Memberikan
penjelasan
tentang keadaan
klien pada hari
ke-3 klien
dirawat dengan
09.15 Wib bahasa yang
mudah
dimengerti dan
secara akurat.
(Keadaan klien
sudah lebih baik,
klien sudah bisa
duduk, dan
menganjurkan
klien untuk
kembali ke
aktifitas sehari-
hari secara
bertahap)
- Mendengarkan
keluhan-keluhan
yang
disampaikan oleh
klien. (Klien
masih mengeluh
nyeri, perasaan
09 22 Wib takut masih ada
dan belum dapat
melakukan
perawatan diri)
- Menganjurkan
untuk lebih
mendekatkan diri
pada Tuhan
63
YME. (Klien
tetap berdoa
untuk
kesembuhannya)
E : Klien masih merasa
cemas dan
09.30 Wib masih sering
bertanya tentang
perawatanya.
Masalah belum
teratasi.
R: Lanjutkan
intervensi
3. 03-06-2010 Menyusui S : Klien mengatakan
tidak efektif ASI/Colostrum
09. 35 Wib berhubungan belum keluar dan
dengan tidak klien tidak mengerti
memahami cara perawatan
tekhnik payudara
menyusui O:
dan informasi - ASI belum keluar
yang kurang - Daerah areola
putting susu
tampak kotor
klien tidak mau
menyusui
bayinya
A : Menyusui tidak
efektif
P:
- Mengajarkan
kembali tekhnik
menyusui yang
64
benar
- Kaji ulang
pemahaman
klien tentang
manfaat
perawatan
payudara
- Motivasi klien
melakukan
perawatan
payudara
sebelum mandi
- Kaji ulang
pemahaman klien
tentang manfaat
ASI pada bayi
I:
- Mengkaji ulang
seberapa jauh
pemahaman klien
09. 40 Wib tentang cara
perawatan
payudara (Klien
memahami cara
perawatan
payudara dan
tujuan dari
perawatan
payudara yaitu
untuk
memperlancarAS
I, mencegah
pembengkakan
ASI )
- Mengkaji ulang
seberapa jauh
pemahaman klien
tentang manfaat
ASI pada bayi (
09. 45 Wib klien memahami
tentang manfaat
ASI pada bayi,
yaitu untuk
asupan makanan
65
bayi, untuk
kecerdasan otak,
untuk asupan
makanan bayi,
sebagai
kekebelan tubuh,
mempercepat
involusi uterus,
dan mempererat
kasih sayang ibu
dan bayi)
- Mengajarkan
kembali tekhnik
menyusui yang
benar (letakkan
bayi dalam posisi
nyaman
09.50 Wib dipangkuan ibu,
letakkn kepala
bayi pada siku
sebelah kiri
bagian tegak
lurus tangan kiri
ibu memegang
bokong bayi,
sanggah payudara
dengan 4 jari
kanan dan ibu jari
di atasnya,
sentuhlah mulut
bayi dengan
puting susu ibu).
E : Masalah belum
teratasi. Klien
memahami teknik
menyusui tetapi
klien masih tidak
mau menyusui
bayinya
R: Lanjutkan
intervensi
66
4. 03-06-2010 Resiko S :
terjadinya O: Adanya luka
10.15 Wib infeksi operasi hari ke 3
berhubungan A : Resiko tinggi
dengan terjadinya
trauma infeksi
penbedahan P:
- Anjurkan klien
untuk tidak
memegang luka
dan menggaruk
daerah sekitar
luka
- Anjurkan klien
untuk
meningkatkan
personal hygiene
- Observasi
keadaan luka
I:
- Menganjurkan
klien untuk tidak
10. 20 Wib memegang luka
dan menggaruk
daerah sekitar
luka
- Mengobservasi
keadaan luka,
(luka masih
10.27 Wib belum dibuka
perban)
- Menganjurkan
klien untuk
meningkatkan
10.35 Wib personal hygiene
mandi dan sikat
gigi, mengganti
pakaian,
mengganti
pembalut
minimal 2x/hari.
E : Masalah teratasi
sebagian. Kondisi
67
ibu bersih, luka
masih tertutup
verban
R : Pertahankan
intervensi dan
kondisi klien
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. Y
No. Register : 586638
Tanggal : 04-06-2010
No Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1. 04-06-2010 Gangguan S : Klien mengataka
rasa nyama : nyeri pada luka
10.10 Wib Nyeri operasi sudah
berhubungan berkurang
dengan O:
68
trauma - Skala nyeri 3
pembedahan - Klien tampak
rileks
- Klien sudah tidak
tampak meringis
lagi
A: Nyeri
P:
- Atur posisi klien
senyaman
mungkin
- Ajaran tekhnik
relaksasi, melatih
napas dalam
- Berikan penjelasan
tentang penyebab
nyeri
- Berikan analgetik
kaltropen 3x1 tab
I:
- Mengatur posisi
klien senyaman
mungkin. (Klien
sudah sedikit
nyaman jika
10. 15 Wib kakinya ditekuk
tapi lebih nyaman
jika kakinya
diluruskan atau
miring kanan-kiri)
- Memberikan
analgetik
Kaltropen 1 tab
(sup)
E : Masalah teratasi
10.25 wib sebagian. Nyeri
berkurang skala
nyeri 3, ekspresi
wajah klien tenang.
R : Lanjutkan intervensi
2. 04-06-2010 Ansietas S : Klien mengatakan rasa
69
berhubungan takut dan cemasnya
08.30 Wib dengan sudah berkurang
kurangnya O:
informasi - Ekspresi wajah
tentang tenang
perawatan - Pertanyaan klien
sectio tentang perawatan
caesarea caesarea mulai
jarang
A : Kurang pengetahuan
P:
- Beri penjelasan
tentang keadaan
klien dengan
bahasa yang
mudah dimengerti
dan secara akurat
- Dengarkan
keluhan-keluhan
yang
disampaiakan
oleh klien
- Ciptakan suasana
lingkungan yang
nyaman dan
tenang
- Adakan
komunikasi
melalui tanya
jawab tentang
masalah yang
dihadapi
- Anjurkan untuk
selalu
mendekatkan diri
pada Tuhan YME
I:
- Memberikan
penjelasan klien
pada hari ke – 4
klien dirawat
dengan bahasa
yang mudah
08.35 Wib dimengerti dan
70
secara akurat.
(Keadaan klien
baik, keadaan luka
operasi bagus,
infus sudah dibuka
dan obat ganti
obat minum, klien
sudah dapat
melakukan
aktifitas secara
bertahap)
- Mendengarkan
keluhan-keluhan
yang disampaikan
oleh klien. (Klien
menyampaikan
nyeri sedikit
berkurang, cemas
dan takut juga
sudah berkurang,
dan perawatan diri
08. 42 Wib yang sederhana
sudah dapat
dilakukan sendiri)
- Menganjurkan
untuk lebih
mendekatkan diri
pada Tuhan YME.
Klien dan
keluarga selalu
berdo’a agar ia
cepat sembuh
E: Masalah teratasi
sebagian. Klien
sudah tenang dan
frekuensi
bertanya tentang
perawatannya
08. 50 Wib sudah jarang.
R : Lanjutkan
intervensi
71
3. 04-06-2010 Menyusui S : Klien mengatakan
tidak efektif ASI/Colostrum
09.10 Wib berhubungan belum keluar dan
dengan tidak klien tidak mengerti
memahami cara perawatan
tekhnik payudara
menyusui dan O :
informasi - ASI belum keluar
yang kurang - Klien tidak mau
menyusui bayinya
A : Menyusui tidak
efektif
P:
- Evaluasi kembali
pemahaman klien
tentang tekhnik
menyusui
- Anjurkan klien
untuk melakukan
perawatan
payudara
- Evaluasi
pengetahuan klien
tentang manfaat
ASI bagi ibu dan
bayi
72
I:
- Memberikan penkes
tentang ASI
eksklusif (
ASI eksklusif adalah
pemberian ASI
dimulai sejak bayi
lahir sampai dengan
usia 6 bulan tanpa
08.35 Wib memberi makanan
apapun termasuk air
putih )
- Mengevaluasi
pemahaman klien
tentang tekhnik
menyusui (klien
sudah paham
tekhnik menyusui
tapi klien tidak mau
menyusui bayinya)
09.00 Wib E : Klien memahami tetapi
belum mau
menyusui bayinya.
Masalah belum
teratasi
R : Lanjutkan intervensi
4. 04-06-2010 Resiko infeksi S :
berhubungan O : Adanya luka operasi
10.00 Wib dengan hari ke- 4
trauma A: Resiko terjadinya
pembedahan infeksi
P:
- Anjurkan klien
untuk tidak
memegang luka
dan menggaruk
daerah sekitar luka
- Anjurkan klien
untuk
meningkatkan
personal hygiene
- Observasi keadaan
73
luka
- Lakukan
perawatan luka
I:
- Menganjurkan
klien untuk tidak
memegang luka
dan menggaruk
10.05 Wib daerah sekitar luka
- Melakukan
perawatan luka
dengan tekhnik
aseptic dan anti
septic.
(Membersihkan
10.15 Wib luka dengan
betadine dan ganti
balutan verban
dengan kassa
steril).
- Mengobservasi
keadaan luka. (
Luka masih sedikit
basah, tidak ada
nanah dan
kemerahan pada
10.25 Wib luka).
E : Masalah teratasi
sebagian. Luka klien
masih basah.
R : Pertahankan
Intervensi dan
kondisi klien
74
B. PEMBAHASAN
1. Pengkajian
Pada pengkajian secara teoritis menurut Maryllin E Doengoes (2001)
data yang ditemukan sama dengan pengkajian pada kasus klien Ny. Y antara lain
: Nyeri/ketidaknyamanan pada luka operasi, insomnia, kehilangan darah selama
persalinan, payudara lembek belum ada produksi ASI, klien gembira dengan
kelahiran bayinya tapi klien tidak merasa ketakutan, marah ataupun menarik
diri, pasien tidak terpasang kateter pada saat pengkajian hari ke 2, hal ini
dikarenakan tidak ada gerakan sensualisasi. Sedangkan data yang tidak muncul
pada kasus klien Ny. Y tetapi ada dalam teori yaitu nutrisi dikarenakan Ny. Y
menghabiskan porsi yang disediakan.
2. Diagnosa keperawatan.
Diagnosa Keperawatan yang muncul pada kasus Ny. Y yang sesuai
dengan teori menurut Marillyn E. Doengoes (2001) adalah sebagai berikut :
a. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan
ditandai dengan Klien mengeluh nyeri pada luka operasi dan terasa nyeri
jika di gerakkan, Klien tampak meringis kesakitan, Klien tampak sulit
bergerak saat mengubah posisi, Nyeri yang dirasakan tertusuk-tusuk, Skala
nyeri : 5
b. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan
sectio caesarea ditandai dengan Klien mengatakan ia cemas, Klien
75
mengatakan ia belum pernah caesarea sebelumnya, Klien mengatakan ia
tidak tahu cara perawatan caesarea, Ekspresi wajah kadang tampak gelisah
dan cemas, Klien banyak bertanya tentang keadaan dirinya dan perawatan
sectio caesarea pada perawat.
c. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan Trauma pembedahan
ditandai dengan adanya luka bekas operasi
Sedangkan Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus tetapi tidak
terdapat dalam teori adalah Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak
memahami tekhnik menyusui dan informasi yang kurang ditandai dengan klien
mengatakan air susunya tidak ada, klien mengatakan belum bisa dan belum mau
menyusui bayinya, klien tampak memberikan susu formula kepada bayinya.
Adapun Diagnosa Keperawatan yang terdapat di teori tetapi tidak
muncul pada kasus klien Ny. Y dengan Post Sectio Caesarea yaitu :
a. Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan biokomia, fungsi
regulator (hipotensi, anemia, eklamsi, trauma jaringa), efek-efek anastesia,
tromboembolisme, profil dara abnormalitas jaringan. Diagnosa ini tidak
muncul karena pada saat pengkajian klien tidak mengalami hipotensi,
eklamsi dan trauma jaringan.
b. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek-efek hormonal, trauma
mekanis, edema jaringan, efek-efek anastesia. Diagnosa ini tidak muncul
karena pada saat pengkajian klien tidak mengeluh adanya perubahan
frekuensi dan pola berkemih.
76
c. Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa
kehidupan. Diagnosa ini tidak muncul karena pada saat pengkajian klien
tidak mengeluh malu/merasa bersalah dengan keadaannya dan klien juga
tidak berpandangan negative tentang keadaannya.
d. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot. Efek-efek
progesterone, dehidrasi, kelebihan analgesia atau anastesia, prapersalinan,
kurang masukan, nyeri perineal/rectal. Diagnosa ini tidak muncul karena
pada saat pengkajian klien tidak mengeluhkan abdomen penuuh, mual
ataupun diare setelah Post Sectio Caesarea.
e. Kurang perawatan diri berhubugan dengan efek-efek anastesia, penurunan
kekuatan dan ketahanan, ketidaknyamanan fisik. Diagnosa ini tidak muncul
karena pada saat pengkajian klien tidak mengungkapkan ketidakmampuan
dan ketidaknyamanan.
3. Perencanaan
Dalam tahap ini dibahas meliputi Prioritas masalah, menentukan tujuan,
menentukan Kriteria hasil, Rencana tindakan dan Evaluasi. Prioritas masalah
disusun berdasarkan kebutuhan dasar manusia menurut hirarki Maslow, yang
meliputi :
a. Kebutuhan biologis / fisiologis
b. Kebutuhan rasa aman
c. Kebutuhan akan dicintai dan mencintai
77
d. Kebutuhan harga diri
e. Aktualisasi diri
Adapun perencanaan pada klien Ny. Y disusun dengan prioritas
masalah, sebagai berikut :
a. Prioritas utama adalah Ganguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan
trauma pembedahan. Nyeri merupakan respon penderita terhadap adanya
perubahan terhadap sistem tubuh, dan nyeri yang dirasakan klien
menyebabkan klien merasa tidak nyaman. Untuk menanggulangi hal ini
memerlukan tindakan dengan cara mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan
intensitas nyeri, mengatur posisi senyaman mungkin serta mengajarkan
tekhnik relaksasi.
b. Prioritas kedua adalah Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang perawatan sectio caesarea. Klien selalu bertanya tentang kondisi dan
perawatan Caesarea. Frekuensi bertanyanya cukup sering.
c. Prioritas ketiga adalah Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak
memahami tekhnik menyusui dan informasi yang kurang. Masalah ini
menjadi prioritas ketiga karena kurang pengetahuan belajar klien tentang
perawatan bayi dan tekhnik menyusui secara efektif dan dapat menyebabkan
kurang terpenuhinya nutrisi pada bayi. Hal ini memerlukan tindakan
mengkaji pengetahuan klien tentang perawatan payudara, mendemontrasikan
pada klien untuk melakukan perawatan payudara serta menyusui bayinya.
78
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Trauma pembedahan, merupakan
prioritas keempat dimana infeksi belum dan diharapkan tidak terjadi. Tetapi
luka tersebut jika tidak dirawat akan memburuk dan terjadinya infeksi.
Kasus Ny.Y luka dirawat secara baik berdasarkan tehnik-tehnik yang telah
dipelajari sehingga tidak terjadi infeksi.
4. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan yang dilaksanakan selama 3 hari yang dimulai
pada tanggal 02-06-2010 sampai dengan 04-06-2010 pada Ny.Y sesuai dengan
rencana tindakan yang telah disusun dan disesuaikan dengan teoritis. Dalam
melaksanakan tindakan selalu memperhatikan kondisi dan kemampuan klien
untuk menerima/melakukan tindakan keperawatan yang diberikan dan tidak lupa
menyesuaikan dengan sarana dan prasarana yang ada, namun dalam pelaksanaan
penulis tidak melakukan rencana keperawatan secara menyeluruh selama 24 jam
dikarenakan keterbatasan waktu dan kemampuan penulis dalam melaksanakan
Asuhan Keperawatan.
Tindakan keperawatan yang dilksanakan pada Ny. Y terdiri dari tindakan
mandiri perawat dan dependen berdasarkan instruksi tim kesehatan lainnya.
Selama melaksanakan intervensi keperawatan, tindakan keperawatan yang
diberikan tidak dapat dilaksanakan oleh penulis secara keseluruhan tapi apa yang
telah direncanakan dapat telaksana dengan bantuan perawat ruangan, klien dan
keluarganya.
79
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Pada tahap ini
dilakukan penilaian terhadap keberhasilan dari tahapan proses keperawatan
tersebut.
Dari 4 Diagnosa Keperawatan yang muncul pad klien Ny. Y dengan
Post Operasi ada 3 Diagnosa Keperawatan tujuan tercapai sebagian antara lan :
a. Nyeri berhubungan dengan Trauma pembedahan, dengan hasil nyeri klien
sudah berkurang dengan skala nyeri 3, klien tidak tampak meringis lagi
b. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan sectio
caesarea, dengan hasil klien mengerti tentang perawatan yang dilakukan dan
klien tidak sering bertanya lagi tentang perawatan sectio caesarea.
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan dengan hasil
tidak ada tanda-tanda infeksi tetapi luka klien masih basah.
Sedangkan tujuan tidak tercapai ada 1 Diagnosa Keperawatan yaitu
menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak memahami tekhnik
menyusui dan informasi yamg kurang, dengan hasil klien mengerti tentang
manfaat ASI, klien mengerti tentang tekhnik menyusui yang benar tetapi
klien tidak mau melakukaknya.
Related docs
