LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES _IST_

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					                    LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST)

   les IST ont tjs posé un problème.
   due à un problème de sexualité : comportement à risque.

   l’histoire remonte au siècle dernier : « maladies vénériennes » : en 1981 avec l’apparition du
    SIDA, on a commencé à parler des MST. En 1985, le terme maladie a été jugé inadéquat puisque
    le patient peut être infecté mais pas malade d’où la nomination infection ST.

   au Maroc aucun programme n’a été instauré (autres problèmes étaient à la une), avec l’apparition
    du SIDA qui engage le pronostic vital (et non la fertilité), on a découvert que ces maladies se
    transmettaient de la même manière : IST→ infection → appel des lymphocytes → pénétration du
    VIH+++
    et que à un sujet porteur d’IST présente parfois le Sida qui est prêt à faire parler de lui  PNL
    IST+ SIDA.
   l’OMS n’a intégré la lutte associée contre IST + SIDA que 2 ans après l’expérience du Maroc.
   les infections sont sous déclarées  absence d’estimations exactes due à :
        o L’oubli des médecins de déclarer aux autorités.
        o L’automédication : réutilisation des ordonnances déjà prescrites au même patient ou par un
            autre ou à la suite du conseil d’un personnel médical ou par prescription directe par des
            pharmaciens de certains ATB.
   les chiffres du SIDA sont très proches de la réalité et s’élèvent à 2000 patients cumul en 2005.
   1 personne/10 consultants au niveau des urgences présente des végétations au niveau de leur
    OGE.


les agents infectieux :
   Virus :
           o VIH → SIDA.
           o VHB → hépatite, cirrhose, kc du foie.
           o HVP → vulvo-vaginite → kc du col, kc ano-rectal
           o VHS → herpès
   Bactéries :
           o Treponema pallidum
           o Hemophilus ducreii
           o Nesseria gonorrhée
           o Chlamidia trachomatis
           o Mycoplasma génitallium (H.vaginalis = vaginos)
           o Chlamydia lymphogranulomatoses.
   Parasites : trichomonas vaginalis. (Candida alb icans, révèlateur de terrain VIH mais c pas une
    IST)

 Tous ces agents se transmettent par rapport sexuel non protégé, vont appeler LT4 ce qui permet
le passage du VIH d’un sujet à l’autre et facilitent la tache les uns aux autres  co-infection ou
surinfection.
Seul l’HVB contre laquelle il y a un vaccin efficace peut être prévue.


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Transmission du VIH :
   rapports sexuels non protégés entre un sujet porteur et un sujet naïf.
   sang : transfusion, objet souillés.
   transmission mère enfant

        1- comment prévenir la transmission M-E :
   Dépister les mamans porteuses
   S’elle est porteuse quelque soit le stade  prise d’antiviraux adaptés à son état gravidique
   A l’accouchement, l’asepsie et l’antisepsie de la filière génitale (éviter le contact n -né  virus)
   Eviter l’allaitement
   Surveillance sérologique du n-né : souvent les 1 èr e sont (+) il s’agit d’une transmission passive des
    AC

       2- Prévention de la transmission par le sang

    a- Transfusion :
   Responsabilité de l’état : centre national et d’autres centres
   Sélection des donneurs : questionnaire ou interrogatoire à l’accueil du donneur (sexualité, gestes
    médicaux invasifs…)
   Détection sérologique du sang : dépistage sérologique et ELISA
   Séparer le don le sang de tout autres gestes : don pour le don et non pour le groupage sanguin ou
    statut sérologique
   Don de sang gratuit (doit l’être)

b- Matériel souillé
 Matériel à usage médical : seringue, aiguille, toucher, bistouri...
    Élimination du matériel souiller = Matériel à usage unique
 Procédure de décontamination, de désinfection et de stérilisation
    Matériel réutilisé sans risque (matériel lourd, cher...)
 Matériel à usage personnel : lame de rasoir, brosse à dents... d’usage strictement individuel, ou
   autre : couteaux de cuisine...

c- Accidents exposant au Sang :
Concernent de près les personnels médicaux lorsque cet accident survient :
Réduire la durée de contact de l’organisme avec ce Sang présumé infecté :

   Se laver avec de l’antiseptique (Dans l’ordre : Dakin, eau de javel 12° Chlorimètrique dilué au
    1/10ème, alcool à 60°, polyvidone iodée) Dilution adéquate + Délai d’application minimum de 5 min
   Faire le dépistage du statuts sérologiques chez le personnel et le malade source (une sérologie
    indéterminée est considérée +)
   Avant la 4 ème heure :(au plus tard 10h maximum)
     Décider un prophylactique qui relève du médecin referant en matière du VIH et c’est une
    décision qui prend en considération l’arbre de décision en fonction du type d’accident (piqûre,
    blessure, projection) ; si c’est une blessure quel type de matériel l’a provoqué (creux : aiguille de
    seringue, plain : bistouri) et son calibre (+grand  + grave) et enfin selon le statut sérologique du
    patient source  3 possibilité
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       o   Prophylaxie recommandée
       o   Prophylaxie facultative
       o   Prophylaxie inutile

c-1- Prophylaxie recommandée

   Certains ttt sont bi thérapeutique pdt 1 mois
   Certains ttt sont tri thérapeutique pdt 1 mois
   souvent prescrits par des médecins sans frontière, sans déterminer le statut de la source.
   Au Maroc : On donne trithérapie.
       o Avant 4h : il n’a pas été observé de séroconversion ;
       o Entre 4-10h : une séroconversion sur 1000 accidents traités.
       o Au-delà de 10h : pas de statistique
   Suivi sérologique :
       o Le sujet sera suivi par des sérologies : j1-j30-M3-M6 .
       o Ce suivi concernera :
            VIH
            VHC : si la sérologie VHC est positive, le ttt est instauré précocement à base
               d’interféron (Ribavérine)  fortes chances de guérison.
            VHB : Il est recommandé que tous les personnels soient vaccinés. Si au cours de la
               surveillance la sérologie est positive  ttt par gammaglobulines juste après l’accident
               et la vaccination si non vacciné.
   Déclaration :
       o compte rendu du personnel
       o compte rendu de l’employeur
            Indemnisation si l’accident se transforme en maladie

       3- Prévention de la transmission sexuelle :

    a- Prévention primaire : 3 grandes parties :
 Abstention          Abstention
 Be faithfull        Fidélité
 Condom             Préservatif
Il faut qu’il y est une information, une promotion de la santé, et une facilitation de l’accès au moyen
de cette prévention et chaque fois que c’est possible faire : IEC : information, éducation et conseil.

    b- Prévention secondaire : sujet présentant IST
   Eviter la co/surinfection.
   Chaîne épidémiologique : rompre cette chaîne
   Proposer des ttt basé non pas sur la procédure mais sur une PEC syndromique : rapidement
    traiter et arrêter la chaîne des IST et donc arrêter la transmission du SIDA.
   Une autre ONG cherchait à dépister et à soigner le SIDA (  courbe moins rapidement
    progressive)




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   Pour la prise en charge syndromique, elle comporte :
    o Evaluation de la flore en circulation : prélèvement systématique des liquides pathologiques 
       germes circulants dans la population  identifier les caractères de sensibilité aux ATB.
    o Appliquer des procédures de PEC :
    Exp :
        Ecoulement urétral :
            Neisseria gonorrhée
            Chlamydia trachomatis
            Mycoplasma genitalis
           Au Maroc : les plus fréquents sont :
            NG : sensible à la ciprofloxacine : 500mg
            CT : sensible à la doxycycline : 20mg pdt 8j
            MG : sensible à la doxycycline
            Possibilité de syphilis

          Ulcérations génitales :
            TP : BBP 2,4millions prise unique
            Herpès : Ciprofloxacine 500mg
            Si sujet allergique à la peni : Doxy 200mg /j pdt 15j
            Si femme enceint : Erythromycine 200mg/j pdt 15j
            (la doxy est mieux tolérée que l’erythro)

          Ecoulement génital féminin : ± douleurs pelviennes.
           On prend en considération :
            Vaginites ou vaginose : au spéculum, écoulement vaginal, inflammation des parois, le col
              ne ramène rien par son orifice.
              Ces vaginites ne sont pas liées à l’activité sexuelle mais à son caractère morbide qu’il
              faut traiter.
              ttt : association Ampicilline + Imidazolés + Antiseptique vaginal
              ± ttt de candidas (selon certains auteurs).
              Sniff test.
            Cervicites : inflammation et écoulement par l’orifice (gonocoque ou chlamydia). CAT
              rejoint la PEC chez l’homme.
              Si femme enceinte : on propose la Ceftriaxone ou l’erythromycine.
            Douleurs pelviennes : la recommandation :
              ttt par ciprofloxacine pdt 8 j + Doxy pdt 15 j
              On reverra le malade après 8 j  si persistance adresser vers un gynécologue.




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PEC SYNDROMIQUE :
    Commence par des questions simples :




PEC de sujet VIH + : (dépisté) :
Circonstances de découverte

           a- Volontairement : sujet s’adressant volontairement CDAG = centre ou conseil de
               diagnostic anonyme gratuit, organisé par le gouvernement ou les ONG.
   identité : age, sexe, usage drogue ou autres comportements à risque.
   Préparation psychologique avant la remise des résultats : par un médecin qui explique ce qu’est le
    sida et essayer de garder sa négativité si le test est (-), s’il est (+) l’adresser à l’INH.

            b- dépistage obligatoire : don de sang
   si le donneur est positif, on le convoque et on fait la PEC psychologique puis on refait le test de
    confirmation.
   Test d’embauche : certains pays n’acceptent que sero(–)
   Au Maroc seul les séro(-) ont accès à l’armée mais si le sujet Positive pendant son service il ne
    peut être mis hors service.

          c- Devant une pathologie évocatrice d’une immuno- déficience :
   diarrhée à répétition.
   tuberculose (surtout formes inhabituelles).
   grossesse : intérêt du test prénuptial.

Si le sujet dépisté est (+)  adresser à pôle d’excellence.
 nord : rabat, Avicenne, « médecine A ».
 sud : Casablanca : 80% des VIH (+).
Ou le malade sera classer
        - selon le type (A/B/C) de la pathologie
        - Du niveau des CD4 :      I : > 500
                                 II : 250-500
                                  III : < 250

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       - Et selon la charge virale : en log exp : 12570 copie d’ARN / ml  log 4

exp : *B I log 6 : zona avec CV imp.
      *A II log 5 : asymptomatique avec lymphopénie.

Cette classification initiale est définitive et permet de préciser le ttt.
On suivra la charge virale, et le nombre de lymphocytes .

   La priorité en matière de ttt est le ttt des infections opportunistes, curatif ou prophylactique
    (constitue le minimum du ttt).
   Selon la charge virale on décide ou non un ttt antiviral.
   Si CV  , on peut retarder le ttt antiviral à condition de s’assurer que le sujet va se protéger et
    protéger autres personnes de la contamination, le mieux est de mettre tout le monde sous ttt
    antiviral


Traitement ARV : trithérapie.

   2 inhibiteurs transcriptases :
        o 1 nucleosidique + 1 non nucleosidique .
        o 2 nucleosidiques.
   1 inhibiteur de protéase (responsable de la synthèse de la membrane et des enveloppes pour
    proviron  activation  infection d’autres cellules)
    C’est est la première ordonnance.

   puis adresser au centre de référence : hôpital régional dans lequel a été installé un médecin
    ayant reçu une formation en matière de PEC de SIDA : ce centre suit les malades, assure le suivi
    biologique soit directement soit en collaboration avec l’INH si nécessaire.
   Assure le renouvellement de l’ordonnance et peut apporter certaines modifications en cas de
    problème (intolérance digestive...) si signe de complication majeure, référer le patient au pôle d’
    excellence surtout si signe de résistance au ttt.




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                    ORGANISATION DE LUTTE ANTILEPREUSE
                      PROGRAMME NATIONAL DE LA LEPRE

  I. EPIDEMIOLOGIE :
Ce programme se base sur des éléments épidémiologiques :

1)-situation ds le monde :

      Varie ds le tps : avant 1980,le ttt était à vie ,bactériostatique,inefficace,n’empéchant pas la
       transmission (disulone). puis est apparue la chimiothérapie bactéricide qui a réglé le problème.
      1million de lépreux : membre portant le bacille de hansen et dont l’état n’est pas
       stabilisé,besoin de ttt bactéricide
      Prévalence inégale :
           Jusqu’à 1990,la lèpre existait au norvège,c le progrès social qui a fait qu’elle soit
               éradiquée et non pas la chimiottt.
           80% en 5 pays(inde,brésil,indonésie,bengladesh et nigéria)
           Afrique noire en 2èm e rang après l’asie du sud est(10 lépreux pr 10.000 habitants).
           Japon : anciens lépreux vivant sont pris en charge par l’association samakoura.
           2 millions de personnes handicapées par la lèpre( cécité, maux perforants
               plantaires…),pr l’OMS c’est un problème de santé publique puisqu’il dépasse le
               1cas/10.000 habitants,et s’est fixé l’objéctif de l’éradiquer comme problème de santé
               publique en l’an 2000.
              Aujourd’hui, les 5 pays gardent la lèpre comme PSP.

   2)-Maroc :

           La lèpre n’est pas un PSP et ne l’a jamais été, c’est un problème social.
           Ds les régions rurales montagneuses, enclavées►↓de la lèpre qu’avec la rifampicine.
           Ce sont des populations à bas niveau socio-économique d’où l’importance des efforts
            visant l’↑ de celui-ci.
           Incidence 0,8 pr 100.000 en 1981 à 0,36 en 1998.
            De 1975 à 1980 =monochimiottt.
            Après polychimiottt=rifampicine+clof+DDS
              Actuellement : 0,2 pr 1000.000 habitants(non officiel)
              Prévalence :32 pr 100.000 habitant en 1990 à 3,86 pr 100.000 en 1998
              Les malades sous ttt=1000=3,8/10²

                    -leproide : forme multibacillaire=3/4cas=70%(présage d’éradication)

                    -tuberculoide : forme paucibacillaire=30%

            La lèpre vie ses dernières années au maroc.

                    Patients sous surveillance sans ttt :700

                     Le ttt comporte 3 mois d’hospitalisation,polychimiottt+2ans ou 5ans de

                     monochimiottt de consolidation ensuite une surveillance sans ttt.

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                    53 nouveaux cas :0,27/10²malade en 2005

                         -MB :65%             -PB :35%

                (forte     proportion    de      la      lèpre    indétérminée :tache          hypochromique

                insensible(chaleur,tactile,douleur)vérifier      par   épreuve   d’injection    d’un   liquide

                (exp :eau)).

Homme :59%,femme :41%,8%moins de 15 ans


II- Données analytiques :

    1- Agent pathogène :
   Le bacille de Hansen (mucobacterum leprae)
   BAAR, intracellulaire, le + svt à l’intérieur des histiocytes.
   Son observation permet :
       o de confirmer le diagnostic de la lèpre dans les formes bacillifères.
       o de classer le malade selon les formes cliniques et apprécier son degré de contagiosité.
       o de suivre le ttt sur le plan efficacité et observance.

    2- Réservoir :
   le malade est le seul réservoir du BH (des animaux spontanément ou                rats de labo
    thyméctomisés peuvent être des RV si inoculation)
   transmission par des patients multi bacillaires : un lépromateux peut répandre autour de lui, par
    ses secrétions muqueuses, plusieurs milliards de germes en 24H.

    3- mode de transmission :
   mode direct : par voie aérienne supérieure (gouttelettes de secrétions nasales ou buccales). les
    lépromateux respirent par la bouche à cause de l’obstruction nasale.
   mode indirect : par voie transcutanée, à la suite d’un contact prolongé étroit et       une porte
    d’entrée (lésions ouvertes, brûlures, plaies, points d’inoculation au niveau des fesses fréquents
    chez les enfants).
   contamination conjugale dans 2 à 5% des cas. mais ce n’est pas une IST, c la promiscuité qui est à
    l’origine de cette transmission.

    4- Réceptivité, résistance, immunité :
   Seul 2% des personnes exposées au BH développent la maladie (les autres font l’infection puis
    guérissent spontanément)
   Il y a inégalité génétique HLA de la réponse individuelle à l’infection qui conditionne la réponse
    immunitaire à médiation cellulaire (IMC).
   La qualité de l’IMC détermine la forme clinique de la lèpre.
        o LL à déficit d’IMC (lépromateuse)
        o LT à IMC conservée (tuberculoïde)
        o B à IMC très instable « borderline »
   C’est une immunité spécifique (non globale) à BH et certain mycobactérium.


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    5- facteurs favorisants :

    a) l’age :
   le jeune âge est un facteur de mauvais pronostic (handicap)
   sur le plan évolution et historique : plus la lèpre survient tardivement, plus l’endémie régresse =
    signe précurseur de la fin. au Maroc 8% sont des enfants

  b) sexe :
 femme > homme
 les femmes font la forme lepromatoide.
 les hommes font la forme tuberculoïde.

    c) facteurs socio-économiques :
    promiscuité
    malnutrition                            pauvreté  « Maladie sociale »
    mauvaises conditions d’hygiène

Se développe dans les mauvaises conditions socio -économiques et  avec l’amélioration de celles-ci.
(Exp : japon, île de malt, Norvège)


III- organisation de la lutte contre la lèpre au Maroc :

1- au niveau central :

   service des maladies dermatologiques / service de division des maladies transmissibles /
    direction de l’épidémiologie et de lutte contre maladies DELM / ministère de la santé.
   Programme national de lutte : planification + coordination + évaluation + évaluation des activités +
    gestion des moyens mis à la disposition par le ministère, le gouvernement, les organisations
    internationales et ONG nationales.
   Revient à ce service : comité technique de lutte contre la lèpre (Personnes, ressources nationales
    et internationales).

 De ce service dépend une structure hospitalière :
      o le centre national de léprologie (CNL) de Casablanca - Ain chok comporte 216 lits, un labo
         de biologie, d’anapath, bloc opératoire, atelier de prothèse et salle de rééducation …
      o permet de :
             confirmer le diagnostic de lèpre
             superviser des malades (polychimiottt)
             contribuer à la réadaptation des lépreux handicapés.
             assurer information et formation continue spécialisée du personnel
             formation         professionnelle des malades hospitalisés en vue               de la
                réinsertion sociale (rôle des ONG)
             collecte et exploitation des données statistiques grâce à un fichier central
                informatisé.
             recherches dans ce domaine.


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2- au niveau extérieur : périphérique

   11 services régionaux de la lèpre (SRL) : Agadir, Benimellal, Casablanca, Marrakech, Meknes,
    Laayoune, rabat, Taza, Oujda et Tetouan.
   au niveau de la zone ou la prévalence est élevée : services provinciaux de la lèpre ; 7 SPL :
    Chefchawan, El Jadida, Settat, Sidi kacem, Larache, k horibga, Boulomane.
   SRL et SPL dépendent des wilayas médicales, préfectures et provinces (régions + provinces)
   SPL comporte un délégué du ministère de la santé et 1 médecin dermatologue assisté d’une
    équipe d’infirmiers dont le major est spécialisé en lèpre.
   SPL et SRL assurent :
       o l’organisation de la consultation spécialisée de la lèpre.
       o d’assurer un ttt de consolidation en monottt des malades.
       o la gestion des activités et des moyens du programme.
       o et avec la SIAAP, la supervision et contrôle des activités de lutte.
       o la coordination de leur activité avec le programme national de lutte et le CNL (centre
           national de la lèpre)


IV- organisation des activités :

1- dépistage :
a- passif : c’est la présentation spontanée du malade à un service de santé (consultant pour 1 e
maladie autre que la lèpre)
b- actif : découverte des aspects par l’activité d’examens organisé par les services ant i-lèpre.
3 modes :
 dépistages autour d’un cas
 dépistages des collectivités organisés.
 dépistages de masse (+difficiles)

 autour d’un cas :
   rapidement organisé et réalisé, par SRL ou du lieu de résidence du malade.
   Le SPL permet un ttt précoce des contacts infectés alors que le malade est encore
     hospitalisé et avant son retour car si ttt précoce de l’entourage, on évitera le développement
     de maladie et des invalidités.
   au moins 1 fois/an et poursuivis jusqu’à la fin du ttt et jusqu’à la fin de la surveillance du
     malade source.

 dépistages des collectivités organisés :
   pour populations des localités ou la prévalence est entre 0,5 et 1/10.000
   organisés par le SRL
   ceci concerne : des gens se rassemblant assez longtemps : écoles, lieux de travail, casernes,
     administrations
   Exp : 1 femme/2 ans selon l’importance de la prévalence

 dépistage de masse :
   Pour les communes ou le taux de prévalence > 1/10000, vu l’importance des moyens
     nécessaires pour le réaliser. c’est pas donc organisé par le SRL ou le SRP, mais plutôt par le
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       CNL aidé par le ministère et même les autres départements de l’état (exp. : ministère de
       l’agriculture qui fournie les véhicules).
     La plupart des communes nationales : dépistage autour d’un cas.
     Selon les critères OMS  c’est un gaspillage
   Actuellement on répond la politique de dépistage  donc dépistage autour d’un cas mais répété

2- circuit du malade :
Le sujet dépisté  centre de santé  secteur sanitaire ou le médecine légiste reconnaît la lèpre 
établit une fiche de liaison  SRL ou SRP  l’infirmier examine le malade si reconnaît la lèpre 
CNL, sinon  renvoyez sur la circonscription avec mention de diagnostic ( -) mais avec demande de le
revoir tous les 6 mois

3-fichage :Dans le CNL :
        Examiner, biopsier, ponctionner, frottis  fichage si confirmation Dc 
       Carte d’identité avec numéro d’ordre dans l’année ex 30/2006
       Dossier
        o Observation médicale
        o Fiche médico-sociale
        o Fiche familiale de hansenien
        o Fiche géographique
        o Fiche alphabétique

    4- traitement :
       Tout malade dépisté est orienté vers CNL pour :
        o Un bilan complet : examen bactériologique, sérologique et histologique
        o Chimiothérapie : polychimiottt « supervisée »+++
                Rifampicine : 900 mg/sem
                Chloraminophène ? : 100mg/j
                Doxycicline : 100mg/j, 6j/7
                Pendant 3 mois
       Puis retour à sa famille avec un ttt monottt par Disulone de consolidation, auto administré
        avec une dotation semestrielle de 6 mois, délivrée par SRL -SPL (pour examen : contrôle +
        tolérance au ttt)

    5- surveillance :
       A la sortie de l’hôpital, il est réorienté au SRL ou SPL avec 1 fiche de liaison, le SIAAP est
        aussi avisé
       Un dépistage autour du cas est organisé
       Si réaction (type 1 ou 2) ou complication ou toute difficulté (ttt  intolérance ou résistance
         ré adressée au CNL

Le Maroc va change le protocole t hérapeutique. Mais l’organisation sera peu modifiée : car sucées 
 prévalence  changer système  donc un système plus intégré dans les soins de santé de base
«pour se rapprocher du malade»



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