# نموذج رقم by LisaB1982

VIEWS: 73 PAGES: 50

• pg 1
```									‫ّٔٛرط سلُ 1‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫_________________‬

‫جذول األػًبل :‬ ‫1 - ________________________________________________________‬ ‫____________________‬ ‫2 - ________________________________________________________‬ ‫______________________‬ ‫3 - ________________________________________________________‬ ‫___________________‬ ‫4 - ________________________________________________________‬ ‫____________________‬ ‫5 - ________________________________________________________‬ ‫____________________‬ ‫6 - ________________________________________________________‬ ‫_____________________‬ ‫7 - ________________________________________________________‬ ‫____________________‬ ‫8 - ________________________________________________________‬ ‫____________________‬ ‫9 - ________________________________________________________‬ ‫____________________‬

‫االجزًبع رقى (‬ ‫41 ٘ـ .اٌفظً‬ ‫أٗ فٟ ٠َٛ ___________________ اٌّٛافك / /‬ ‫)‬ ‫اٌذساعٟ (‬ ‫)‬ ‫) ِىبْ االعزّبع (‬ ‫اٌغبػخ (‬ ‫اعزّغ‬ ‫___________________________________________________‬ ‫________________________‬ ‫ثشئبعخ /‬ ‫___________________________________________________‬ ‫_____________________‬ ‫ٚثؾضٛس‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________‬ ‫ٚعشٜ اٌزٛل١غ فٟ ٔٙب٠خ ِؾضش االعزّبع ثبٌؼٍُ ٚاٌزم١ذ .‬ ‫طبسٞء .‬ ‫دٚسٞ‬ ‫َىع االجزًبع :‬

‫)‬

‫01 - ______________________________________________________‬ ‫_____________________‬ ‫11 - ______________________________________________________‬ ‫_____________________‬ ‫21 - ______________________________________________________‬ ‫_____________________‬ ‫31 - ______________________________________________________‬ ‫_____________________‬ ‫41 - ______________________________________________________‬ ‫_____________________‬

‫51 - _______________________________________________‬ ‫__________________________‬ ‫يحضر االجزًبع :‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬

‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬ ‫.‬ ‫___________________________________________________‬ ‫______________________________‬
‫انزىصُبد وانًقزرحبد :‬ ‫1-‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫_________________‬ ‫2-‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫__________________‬ ‫3-‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫__________________‬ ‫4-‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫___________________‬ ‫5-‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫_________________‬

‫6-‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫_________________‬ ‫7-‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫_________________‬ ‫8-‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫_________________‬ ‫9-‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫_________________‬ ‫01-‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫_________________‬ ‫التوقيع بالعلن واالستالم والتقيد بما جاء فيه‬
‫اٌزٛل١غ‬ ‫ٚاٌزبس٠خ‬

‫اعُ اٌّؼٍُ‬

‫َ‬

‫اٌزٛل١غ ٚاٌزبس٠خ‬

‫اعُ اٌّؼٍُ‬

‫َ‬

‫ّٔٛرط سلُ 2‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫_______________‬

‫41 ٘ـ‬

‫انزؼبيُى وانُشراد انذاخهُخ‬ ‫- اٌزبس٠خ: / /‬

‫اٌشلُ :‬

‫اٌّٛضٛع:_____________________________________________‬ ‫_________________________‬ ‫رؼّ١ُ طبدس ِٓ ِذ٠ش اٌّذسعخ اٌٝ /‬ ‫___________________________________________________‬ ‫_‬ ‫اٌغالَ ػٍ١ىُ ٚسؽّخ اهلل ٚثشوبرٗ‬

‫أسعٛ اإلطالع ٚاٌزم١ذ ثّب عبء ف١ٗ ٚاٌزٛل١غ ثبٌؼٍُ ٚاٌغالَ ؛؛؛‬ ‫ِذ٠ش اٌّذسعخ‬ ‫االعُ/‬ ‫___________________________ اٌزٛل١غ/ ___‬
‫ّٔٛرط سلُ 3‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫اداسح اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ‬ ‫اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ ــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫41هـ‬ ‫41 /‬ ‫َقذ رحضُر انًؼهًٍُ خالل انؼبو انذراضٍ‬ ‫اعُ اٌّؼٍُ : ___________________________ اٌزخظض: ______________‬ ‫إٌظبة:_____‬ ‫اٌّالؽظبد‬ ‫اٌّبدح‬ ‫اٌ١َٛ ٚاٌزبس٠خ‬ ‫سلُ اٌّزبثؼخ‬ ‫1-‬ ‫____________________________‬ ‫_______‬ ‫2-‬ ‫____________________________‬ ‫________‬ ‫3-‬ ‫____________________________‬ ‫________‬ ‫1-‬ ‫____________________________‬ ‫________‬ ‫2-‬ ‫____________________________‬ ‫________‬ ‫3-‬ ‫____________________________‬ ‫________‬ ‫1-‬ ‫____________________________‬ ‫________‬ ‫2-‬ ‫____________________________‬ ‫________‬ ‫3-‬ ‫____________________________‬ ‫اٌّزبثؼخ األٌٚٝ‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬

‫اٌّزبثؼخ اٌضبٔ١خ‬

‫اٌّزبثؼخ اٌضبٌضخ‬

‫________‬ ‫1-‬ ‫____________________________‬ ‫________‬ ‫2-‬ ‫____________________________‬ ‫________‬ ‫3-‬ ‫____________________________‬ ‫________‬ ‫1-‬ ‫____________________________‬ ‫________‬ ‫2-‬ ‫____________________________‬ ‫_______‬ ‫3-‬ ‫____________________________‬ ‫_______‬ ‫1-‬ ‫____________________________‬ ‫________‬ ‫2-‬ ‫____________________________‬ ‫________‬ ‫3-‬ ‫____________________________‬ ‫_______‬
‫اٌٛاعت‬ ‫اٌزطج١ك‬ ‫ٚشٌّٛ١زٗ‬ ‫اعزخذاَ اٌٛعبئً‬ ‫ٚضٛػ طش٠مخ‬ ‫اٌؼشع‬ ‫اٌزم١ذ ثزٛص٠غ‬ ‫إٌّٙظ‬

‫اٌّزبثؼخ اٌشاثؼخ‬

‫اٌّزبثؼخ اٌخبِغخ‬

‫اٌّزبثؼخ اٌغبدعخ‬

‫رؾذ٠ذ األ٘ذاف‬ ‫ِٚالءِزٙب‬

‫اٌؼٕبص‬ ‫س‬

‫ّٔٛرط سلُ 4‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ‬ ‫اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ ـــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬

‫41هـ‬

‫يزبثؼخ دفبرر انىاججبد خالل انؼبو انذراضٍ 41/‬ ‫اعُ اٌّؼٍُ:___________________________‬
‫انًالحظبد‬ ‫انصف انًبدح‬ ‫انُىو‬ ‫وانزبرَخ‬ ‫رقى‬ ‫انًزب‬ ‫ثؼخ‬

‫1-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬ ‫2-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬ ‫3-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬ ‫1-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬ ‫2-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬ ‫3-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬ ‫1-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬ ‫2-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬ ‫3-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬ ‫1-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬ ‫2-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬ ‫3-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬ ‫1-‬ ‫_________________________‬

‫األول‬ ‫ي‬

‫انثبٌ‬ ‫َخ‬

‫انثبنثخ‬

‫انراثغ‬ ‫ح‬

‫انخبو‬ ‫ضخ‬

‫_____‬ ‫2-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬ ‫3-‬ ‫_________________________‬ ‫_____‬
‫يزبثؼخ رصحُح‬ ‫انًطبئم‬ ‫انخبطئخ‬ ‫جىدح‬ ‫انزىجُهبد‬ ‫انًذوَخ يٍ‬ ‫قجم انًذرش‬ ‫اضزًرارَخ‬ ‫انزصحُح يغ ركر‬ ‫انزبرَخ‬ ‫يالءيخ كًُخ‬ ‫انىاجت نحجى‬ ‫انًىضىع‬ ‫انؼُبصر‬

‫5‬
‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح‬ ‫ِذسعخ‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫_______________‬

‫ِالؽظب‬ ‫د‬
‫2‬ ‫0‬ ‫1‬ ‫9‬

‫)نهؼبو 41هـ/ 41هـ‬ ‫يزبثؼخ أػًبل انًؼهًٍُ انفصم انذراضٍ(‬ ‫رمذ٠ُ اٌزؾض١ش‬ ‫اعُ اٌّؼٍُ‬
‫1‬ ‫8‬ ‫1‬ ‫7‬ ‫1‬ ‫6‬ ‫1‬ ‫5‬ ‫1‬ ‫4‬ ‫1‬ ‫3‬ ‫1‬ ‫2‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫1‬ ‫0‬ ‫9‬ ‫8‬ ‫7‬ ‫6‬ ‫5‬ ‫4‬ ‫3‬ ‫2‬ ‫1‬

‫رؾضٟ‬ ‫س‬ ‫ِزبثؼخ‬ ‫اششاف‬ ‫رؾضٟ‬ ‫س‬ ‫ِزبثؼخ‬ ‫اششاف‬ ‫رؾضٟ‬ ‫س‬ ‫ِزبثؼخ‬ ‫اششاف‬ ‫رؾضٟ‬ ‫س‬ ‫ِزبثؼخ‬ ‫اششاف‬ ‫رؾضٟ‬ ‫س‬

‫ِزبثؼخ‬ ‫اششاف‬ ‫رؾضٟ‬ ‫س‬ ‫ِزبثؼخ‬ ‫اششاف‬ ‫رؾضٟ‬ ‫س‬ ‫ِزبثؼخ‬ ‫اششاف‬ ‫رؾضٟ‬ ‫س‬ ‫ِزبثؼخ‬ ‫اششاف‬

‫ّٔٛرط سلُ 6‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫________________‬ ‫اٌّٛاد اٌّمظش ف١ٙب‬ ‫اعُ اٌطبٌت‬ ‫َ‬

‫)‬

‫/‬

‫حصر انطالة انًقصرٍَ فٍ انًىاد نهصف (‬

‫ص٠بسح ٌٟٚ األِش ٚرٛل١ؼٗ‬ ‫اٌض٠بسح3‬ ‫اٌض٠بسح2‬ ‫اٌض٠بسح1‬

‫ِذ٠ش اٌّذسعخ/‬

‫اٌّششذ اٌطالثٟ/ ............‬ ‫___________________________‬

‫ّٔٛرط سلُ 7‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫________________‬
‫اٌضبٌضخ‬ ‫اٌضبٔ١خ‬ ‫األٌٚٝ‬ ‫اٌؾظض‬ ‫اٌّبدح‬ ‫اٌظف‬ ‫اٌّبدح‬ ‫اٌظف‬ ‫اٌّبدح‬ ‫اٌظف‬ ‫اٌّبدح‬ ‫اٌظف‬ ‫اٌّبدح‬ ‫اٌظف‬ ‫ِٓ‬ ‫اٌٝ‬ ‫1 - ػذد انحصص وانفصىل‬ ‫اٌفظً‬ ‫اٌظف‬ ‫اٌّٛاد اٌذساع١خ‬ ‫ػذد‬ ‫األ٠بَ‬ ‫اٌغجذ‬ ‫األؽذ‬ ‫االصٕ١ٓ‬ ‫اٌضالصبء‬ ‫األسثؼبء‬ ‫صِٓ اٌؾظخ‬

‫1-جذول انحصص األضجىػٍ نهًؼهى / _______________‬ ‫اٌغبثؼخ‬ ‫اٌغبدعخ‬ ‫اٌخبِغخ‬ ‫اٌشاثؼخ‬

‫عٍّخ اٌؾظض األعجٛػ١خ‬ ‫2 - ثُبٌ انُشبط واألػًبل اإلضبفُخ‬

‫/‬

‫َجرٌ انؼًم ثًىججه اػزجبرً يٍ /‬ ‫ا‬

‫رٛل١غ اٌّؼٍُ‬ ‫41 هـ‬

‫ّٔٛرط سلُ 8‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ _________________‬
‫)‬ ‫/‬ ‫ثُبَبد جذول فصم (‬

‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬
‫األٌٚٝ‬ ‫اٌ١َٛ‬ ‫اٌغجذ‬ ‫األؽذ‬ ‫االصٕ١ٓ‬ ‫اٌضالصبء‬ ‫األسثؼبء‬

‫اعُ اٌؼش٠ف/____________________________‬ ‫اٌغبثؼخ‬ ‫اٌغبدعخ‬ ‫اٌخبِغخ‬ ‫اٌشاثؼخ‬ ‫اٌضبٌضخ‬

‫اعُ اٌشائذ / _____________________‬ ‫اٌضبٔ١خ‬

‫)‬

‫/‬

‫ثُبَبد جذول فصم (‬

‫اعُ اٌؼش٠ف/____________________________‬ ‫اٌغبثؼخ‬ ‫اٌغبدعخ‬ ‫اٌخبِغخ‬ ‫اٌشاثؼخ‬ ‫اٌضبٌضخ‬

‫اعُ اٌشائذ / _____________________‬ ‫اٌضبٔ١خ‬ ‫األٌٚٝ‬ ‫اٌ١َٛ‬ ‫اٌغجذ‬ ‫األؽذ‬ ‫االصٕ١ٓ‬ ‫اٌضالصبء‬ ‫األسثؼبء‬

‫)‬

‫/‬

‫ثُبَبد جذول فصم (‬

‫اعُ اٌؼش٠ف/____________________________‬ ‫اٌغبثؼخ‬ ‫اٌغبدعخ‬ ‫اٌخبِغخ‬ ‫اٌشاثؼخ‬ ‫اٌضبٌضخ‬

‫اعُ اٌشائذ / _____________________‬ ‫اٌضبٔ١خ‬ ‫األٌٚٝ‬ ‫اٌ١َٛ‬ ‫اٌغجذ‬ ‫األؽذ‬ ‫االصٕ١ٓ‬ ‫اٌضالصبء‬ ‫األسثؼبء‬

‫)‬

‫/‬

‫ثُبَبد جذول فصم (‬

‫اعُ اٌؼش٠ف/____________________________‬ ‫اٌغبثؼخ‬ ‫اٌغبدعخ‬ ‫اٌخبِغخ‬ ‫اٌشاثؼخ‬ ‫اٌضبٌضخ‬

‫اعُ اٌشائذ / _____________________‬ ‫اٌضبٔ١خ‬ ‫األٌٚٝ‬ ‫اٌ١َٛ‬ ‫اٌغجذ‬ ‫األؽذ‬ ‫االصٕ١ٓ‬ ‫اٌضالصبء‬ ‫األسثؼبء‬

‫9‬

‫سلُ‬ ‫ّٔٛرط ّٔٛرط سلُ‬ ‫9‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ِذسعخ ـــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫-------------------------------------------------------------‬

‫جذول حصص االحزُبط‬

‫41٘ـ‬ ‫/‬ ‫اٌزبس٠خ : /‬ ‫اعُ اٌّؼٍُ اٌغبئت‬ ‫َ‬ ‫اٌزٛل١غ‬ ‫ثبٌؼٍُ‬ ‫اعُ اٌّؼٍُ‬ ‫اٌؾض اٌفظً‬ ‫ح‬ ‫1‬ ‫َ‬ ‫اٌزٛل١غ‬ ‫ثبٌؼٍُ‬

‫اٌ١َٛ :‬ ‫اعُ اٌّؼٍُ اٌغبئت :‬ ‫:_________________________‬ ‫اعُ اٌّؼٍُ‬ ‫اٌؾض اٌفظً‬ ‫ح‬ ‫1‬

‫41٘ـ‬ ‫/‬ ‫اعُ اٌّؼٍُ اٌغبئت‬ ‫َ‬ ‫اٌزٛل١غ‬ ‫ثبٌؼٍُ‬ ‫اعُ اٌّؼٍُ‬

‫2‬ ‫3‬ ‫4‬ ‫5‬ ‫6‬ ‫7‬ ‫اٌزبس٠خ : /‬

‫2‬ ‫3‬ ‫4‬ ‫5‬ ‫6‬ ‫7‬ ‫اٌ١َٛ :‬ ‫اعُ اٌّؼٍُ اٌغبئت :‬ ‫:____________________‬ ‫َ‬ ‫اٌزٛل١غ‬ ‫ثبٌؼٍُ‬ ‫اعُ اٌّؼٍُ‬ ‫اٌؾض اٌفظً‬ ‫ح‬ ‫1‬ ‫2‬ ‫3‬ ‫4‬ ‫5‬ ‫6‬ ‫7‬

‫اٌؾض اٌفظً‬ ‫ح‬ ‫1‬ ‫2‬ ‫3‬ ‫4‬ ‫5‬ ‫6‬ ‫7‬

‫ِالؽظبد :‬ ‫1 - ٔأًِ ِٓ اٌغّ١غ اٌزم١ذ ثؾضٛس ؽظخ االؽز١بط ٚفك اٌّذح اٌضِٕ١خ اٌّمشسح .‬ ‫ِذ٠ش اٌّذسعخ‬ ‫2 - اٌّؼٍُ اٌّىٍف ثؾضٛس ؽظخ االؽز١بط ِغئٛي ِغئٌٛ١خ وبٍِخ ػٓ طالة اٌفظً خالٌٙب .‬ ‫________________‬ ‫3 - ػٍٝ اٌّؼٍُ إفبدح اٌطالة ِٓ اٌؾظخ االؽز١بط ثّب ٠ف١ذُ٘ ٚ٠غبػذ اٌؼٍّ١خ اٌزشثٛ٠خ .‬ ‫شبوش٠ٓ ٌىُ ؽغٓ رؼبٚٔىُ ...‬

‫ّٔٛرط سلُ 01‬ ‫ثطى اهلل انرحًٍ انرحُى‬ ‫إدارح انزؼهُى‬ ‫انًًهكخ انؼرثُخ انطؼىدَخ‬ ‫ثبنؼبصًخ انًقذضخ‬ ‫يذرضخ ــــــــــــــــــــــــ‬ ‫وزارح انًؼبرف‬

‫جذول رواد انفصىل‬ ‫اضى رائذ انفصم‬ ‫انفصم‬ ‫اضى رائذ انفصم‬ ‫انفصم‬

‫ِذ٠ش اٌّذسعخ‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫11‬

‫ثطى اهلل انرحًٍ انرحُى‬ ‫إدارح انزؼهُى‬ ‫انًًهكخ انؼرثُخ انطؼىدَخ‬ ‫ثبنؼبصًخ انًقذضخ‬ ‫يذرضخ‬ ‫وزارح انًؼبرف‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫أضًبء انجًبػبد وانًشرفٍُ ػهُهب‬ ‫يقر انُشبط‬ ‫انقبئى ثبنُشبط‬ ‫انجًبػخ (انُشبط)‬

‫@ رائذ انُشبط انطالثٍ / ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫ِذ٠ش‬ ‫اٌّذسعخ‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫ّٔٛرط سلُ 21‬

‫اضزًبرح رطجُم يجذئٍ نهطالة انًشبركٍُ فٍ انجًبػبد‬
‫سائذ اٌفظً :_______________________________________‬ ‫ِالؽظبد‬ ‫اٌغّبػخ اٌزٟ ٠شغت اٌزغغ١ً ثٙب‬ ‫)‬ ‫اعُ اٌطبٌت‬ ‫/‬ ‫فظً (‬ ‫اٌشلُ‬

‫اٌشغجخ3‬

‫اٌشغجخ2‬

‫اٌشغجخ1‬

‫1‬ ‫2‬ ‫3‬ ‫4‬ ‫5‬ ‫6‬ ‫7‬ ‫8‬ ‫9‬ ‫01‬ ‫11‬ ‫21‬ ‫31‬ ‫41‬ ‫51‬ ‫61‬ ‫71‬ ‫81‬ ‫91‬ ‫02‬ ‫12‬ ‫22‬ ‫اٌغّبػبد: اٌزٛػ١خ اإل عالِ١خ/اٌٍغخ اٌؼشث١خ/ اٌّغشػ ٚاإل ٌمبء ٚاإلراػخ / اٌؼٍَٛ ٚاالثزىبساد/اٌزشث١خ اٌش٠بض١خ‬ ‫أطذلبء اٌّىزجخ /اٌش٠بض١بد/ اٌزشاس ٚاٌضمبفخ اٌٛطٕ١خ/ اٌزشث١خ اٌفٕ١خ اٌٍغخ اإلٔغٍ١ض٠خ/اٌىشبفخ…………‬ ‫ِذ٠ش اٌّذسعخ /‬ ‫سائذ إٌشبط / _______________‬ ‫__________________‬

‫ّٔٛرط سلُ 31‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ‬ ‫اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫)‬ ‫ِالؽظبد‬ ‫/‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫____________________‬ ‫جذول االخزجبر انُصفٍ‬ ‫فظً (‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫) ٌؼبَ‬ ‫اٌفظً اٌذساعٟ (‬ ‫اٌؾظخ‬ ‫اٌّبدح‬ ‫اٌؾظخ‬ ‫اٌّبدح‬ ‫اٌ١َٛ ٚاٌزبس٠خ‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫/ / 41٘ـ‬ ‫)‬ ‫41٘ـ‬ ‫(‬ ‫/ /‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬

‫)‬ ‫41٘ـ‬ ‫)‬ ‫41٘ـ‬ ‫)‬ ‫41٘ـ‬ ‫)‬ ‫41٘ـ‬ ‫)‬ ‫41٘ـ‬ ‫)‬ ‫41٘ـ‬ ‫)‬ ‫41٘ـ‬ ‫)‬ ‫41٘ـ‬ ‫اٌزٛل١غ‬ ‫ّٔٛرط سلُ‬ ‫41‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫_________________‬ ‫ركهُف ثىضغ أضئهخ‬ ‫سائذ اٌفظً:‬

‫(‬ ‫/ /‬ ‫(‬ ‫/ /‬ ‫(‬ ‫/ /‬ ‫(‬ ‫/ /‬ ‫(‬ ‫/ /‬ ‫(‬ ‫/ /‬ ‫(‬ ‫/ /‬ ‫(‬ ‫/ /‬

‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬

‫41 ٘ـ‬ ‫) ٌٍؼبَ اٌذساعٟ 41 ٘ـ/‬ ‫اخزجبس اٌفظً (‬ ‫ثٕبء ػٍٝ اٌضمخ اٌزبِخ فٟ لذسارىُ ٚإِىبٔبرىُ ٚاٌزؼبًِ اٌغذ٠ذ ِغ اٌّٛاد اٌزٟ‬ ‫رمِْٛٛ ثزذس٠غٙب ٚٔظشً ٌّب ٌّغزٗ إداسح اٌّذسعخ ِٓ دلخ ٚأزظبَ فٟ شخظىُ‬ ‫ا‬ ‫اٌىش٠ُ فمذ رُ اخز١بسوُ ٌٛضغ أعئٍخ االخزجبس وّب ٘ٛ ِٛضؼ أدٔبٖ :‬ ‫ِالؽظبد‬ ‫ثبٌزؼبْٚ ِغ‬ ‫اٌظف‬ ‫اٌّبدح‬ ‫اعُ اٌّؼٍُ‬ ‫اٌّؼٍُ‬

‫ِغ اٌزأو١ذ ػٍٝ ششٚط ٚضغ األعئٍخ ٚرٛاصٔٙب ٚشٌّٛ١زٙب ٚاٌشعٛع اٌٝ دٌ١ً‬ ‫)‬ ‫اٌّؼٍُ فٟ ثٕبء االخزجبساد ٚرغٍ١ّٙب ٌٕب فٟ ِٛػذ ألظبٖ ٠َٛ (‬ ‫41 ٘ـ ِشفمبً ثٙب اإلعبثخ إٌّٛرع١خ . ِغ فبئك اٌشىش‬ ‫اٌّٛافك / /‬ ‫ٚاٌزمذ٠ش ٌزؼبٚٔىُ اٌذائُ .‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫ؽشس فٟ / /‬ ‫ِذ٠ش اٌّذسعخ‬ ‫_______________________‬

‫ّٔٛرط سلُ 51‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬
‫إداسح اٌزؼٍ١ُ‬ ‫ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬

‫مدرسة‬

‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫____________________‬

‫___________________________________________________‬ ‫____________________________‬
‫ثُبٌ اضزالو األضئهخ واإلجبثبد انًُىرجُخ‬

‫) اٌذٚس (‬

‫) اٌظف اٌذساعٟ (‬ ‫)‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫41 ٘ـ/‬
‫األعئٍخ‬ ‫ربس٠خ اٌزغٍ١ُ‬

‫اخزجبس اٌفظً اٌذساعٟ (‬ ‫ٌٍؼبَ اٌذساعٟ‬
‫اٌّبدح‬ ‫اعُ اٌّؼٍُ‬

‫ِالؽظبد‬

‫اإلعبثخ‬ ‫إٌّٛرع١خ‬

‫61ِذ٠ش‬
‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ‬ ‫ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫41 هـ‬ ‫41 هـ‬ ‫/‬ ‫/‬ ‫41 هـ/‬ ‫) انًىافق‬ ‫)نهؼبو انذراضٍ‬

‫اٌّغزٍُ‬ ‫ٚو١ً اٌّذسعخ‬ ‫اٌّذسعخ‬
‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬
‫كشف انًالحظخ انُىيُخ َىو(‬ ‫اخزجبر انفصم انذراضٍ (‬

‫ِالؽظبد‬

‫اٌزٛل١غ ثبٌؼٍُ‬

‫اٌفزشح اٌضبٔ١خ‬

‫اٌفزشح‬ ‫األٌٚٝ‬

‫اعُ اٌّالؽظ‬

‫اٌشلُ‬

‫1‬ ‫2‬ ‫3‬ ‫4‬ ‫5‬ ‫6‬ ‫7‬ ‫8‬ ‫9‬ ‫01‬ ‫11‬ ‫21‬ ‫31‬ ‫41‬ ‫51‬ ‫61‬ ‫71‬ ‫81‬ ‫91‬ ‫02‬ ‫12‬ ‫22‬ ‫32‬

‫42‬ ‫52‬ ‫62‬ ‫72‬ ‫82‬

‫ِذ٠ش اٌّذسعخ/‬ ‫__________________________‬ ‫ّٔٛرط سلُ‬ ‫71‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫___________________‬

‫يحضر فزح يظروف األضئهخ‬ ‫رُ ثؾضٛس اٌٍغٕخ اٌّٛل ّخ أدٔبٖ فزؼ ِظشٚف األعئٍخ اٌخبص ثّبدح(‬ ‫ؼ‬ ‫41 ٘ـ .ألداء اخزجبس اٌفظً‬ ‫) اٌّٛافك / /‬ ‫ٚرٌه ٠َٛ (‬ ‫) . ٌٚمذ ٚعذ اٌزغٍ١ف‬ ‫) اٌفزشح (‬ ‫) اٌذٚس (‬ ‫اٌذساعٟ (‬ ‫عٍ١ّب ٚاألخزبَ عٍ١ّخ .‬ ‫ٚػٍ١ٗ ؽشس ٚعشٜ اٌزٛل١غ ؛؛؛‬ ‫‪- ‬أػضبء اٌٍغٕخ :‬ ‫1 - _________________________ اٌزٛل١غ ___________‬ ‫ِذ٠ش اٌّذسعخ‬ ‫2 - _________________________ اٌزٛل١غ ___________‬ ‫االعُ ____________________‬ ‫3 -_________________________ اٌزٛل١غ ___________‬ ‫اٌزٛل١غ __________________‬ ‫=============================================‬ ‫==============‬ ‫يحضر فزح يظروف اإلجبثخ‬ ‫)‬ ‫رُ ثؾضٛس اٌٍغٕخ اٌّٛل ّخ أدٔبٖ فزؼ ِظشٚف اإلعبثخ اٌخبص ثّبدح(‬ ‫ؼ‬ ‫41 ٘ـ .ألداء اخزجبس اٌفظً‬ ‫) اٌّٛافك / /‬ ‫ٚرٌه ٠َٛ (‬ ‫) . ٌٚمذ ٚعذ اٌزغٍ١ف‬ ‫) اٌفزشح (‬ ‫) اٌذٚس (‬ ‫اٌذساعٟ (‬ ‫عٍ١ّب ٚاألخزبَ عٍ١ّخ .‬ ‫ٚػٍ١ٗ ؽشس ٚعشٜ اٌزٛل١غ ؛؛؛‬ ‫‪- ‬أػضبء اٌٍغٕخ :‬ ‫)‬

‫1 - _________________________ اٌزٛل١غ ___________‬ ‫ِذ٠ش اٌّذسعخ‬ ‫2 - _________________________ اٌزٛل١غ ___________‬ ‫االعُ ____________________‬ ‫3 -_________________________ اٌزٛل١غ ___________‬ ‫اٌزٛل١غ _________‬
‫ّٔٛرط سلُ 81‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ‬ ‫ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫ـــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬

‫يحضر‬ ‫غُبة طبنت‬ ‫أثُبء االخزجبراد‬ ‫أٗ فٟ ٠َٛ (‬ ‫ٚخالي اخزجبس اٌفظً اٌذساعٟ (‬ ‫ٌّبدح (‬ ‫)‬ ‫).‬ ‫اٌفزشح (‬ ‫لذ رغ١ت اٌطبٌت/_____________________________‬ ‫)‬ ‫ثبٌظف/__________سلُ اٌغٍٛط (‬ ‫ٚرُ ارخبر اإلعشاءاد اٌزبٌ١خ:‬ ‫1 -_________________________________________________‬ ‫_________________________‬ ‫2 -_________________________________________________‬ ‫_________________________‬ ‫3 -_________________________________________________‬ ‫_________________________‬ ‫ٚػٍ١ٗ ؽشس ٘زا اٌّؾضش ٚعشٜ اٌزٛل١غ ؛؛؛‬ ‫ٌغٕخ اٌّالؽظخ‬ ‫ِشالت اٌذٚس‬ ‫االعُ/__________________اٌزٛل١غ/__________‬ ‫االعُ/___________________‬ ‫االعُ/_________________اٌزٛل١غ/___________‬ ‫اٌزٛل١غ/_________________‬ ‫41 ٘ـ .‬ ‫/‬ ‫) اٌذٚس (‬ ‫)‬ ‫/‬ ‫) اٌّٛافك‬

‫ِذ٠ش اٌّذسعخ‬ ‫_______________________‬

‫ّٔٛرط سلُ 91‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ‬ ‫اٌّمذعخ‬ ‫مدرسة‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬

‫يحضر‬ ‫غش طبنت‬ ‫41 ٘ـ .‬ ‫) اٌّٛافك / /‬ ‫أٗ فٟ ٠َٛ (‬ ‫)‬ ‫) اٌذٚس(‬ ‫) ٌٍفظً اٌذساعٟ (‬ ‫ٚ خـــــــــــالي اخزجبس ِبدح (‬ ‫اٌٍغٕخ سلُ ( )‬ ‫لذ رج١ٓ ٌٕب أْ اٌطبٌت/________________________‬ ‫)‬ ‫ثبٌظف/_______________سلُ اٌغٍٛط(‬ ‫لبَ ثّب ٠ٍٟ :‬ ‫1-‬ ‫___________________________________________________‬ ‫________________________‬ ‫2-‬ ‫___________________________________________________‬ ‫________________________‬ ‫3-‬ ‫___________________________________________________‬ ‫________________________‬ ‫ٚرُ ارخبر اإلعشاءاد اٌزبٌ١خ:‬ ‫4 -_________________________________________________‬ ‫_________________________‬ ‫5 -_________________________________________________‬ ‫_________________________‬

‫6 -_________________________________________________‬ ‫_________________________‬ ‫فؼٍ١ٗ ؽشس ٘زا اٌّؾضش ٚعشٜ اٌزٛل١غ ؛؛؛‬ ‫ٌغٕخ اٌّالؽظخ‬ ‫ِشالت اٌذٚس‬ ‫1/__________________________اٌزٛل١غ/_________‬ ‫____________________‬ ‫2/_________________________ اٌزٛل١غ/_________‬ ‫اٌزٛل١غ/____________‬ ‫ِذ٠ش اٌّذسعخ‬ ‫____________________‬
‫ّٔٛرط سلُ 02‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ‬ ‫ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫___________________‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬

‫ِؾضش رغٍ١ُ ٚاعزالَ أٚساق إعبثبد اٌطالة ِغ ٌغبْ اٌزظؾ١ؼ‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫41 ٘ـ/‬ ‫) ٌٍؼبَ‬ ‫اٌفظً اٌذساعٟ (‬
‫اٌزٛل١غ‬ ‫ٚاٌزبس٠خ‬ ‫اٌّغزٍُ ثؼذ اٌزظؾ١ؼ‬ ‫اٌزٛل١غ‬ ‫ٚاٌزبس٠خ‬ ‫اعُ اٌّغزٍُ ٌٍزظؾ١ؼ‬ ‫ػذد‬ ‫األٚساق‬ ‫اٌزبس٠خ‬
‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬

‫اٌظف‬

‫اٌّبدح‬

‫َ‬

‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫41 ٘ـ‬

‫ّٔٛرط سلُ 12‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ‬ ‫ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫___________________‬
‫اٌزٛل١غ‬ ‫اعُ اٌطبٌت‬ ‫سلُ اٌغٍٛط‬

‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬

‫)‬

‫اٌٍغٕخ (‬ ‫اٌّبدح (‬ ‫)‬

‫)‬ ‫41٘ـ‬

‫/‬

‫اٌ١َٛ (‬ ‫اٌّٛافك /‬

‫ػذد طالة اٌٍغٕخ :‬ ‫اٌؾبضشْٚ:_______________‬ ‫اٌغبئجْٛ:________________‬ ‫اٌّغّٛع:________________‬

‫اعُ اٌّالؽظ‬ ‫1-‬ ‫_______________________‬ ‫__‬ ‫اٌزٛل١غ‬ ‫______________________‬ ‫2-‬ ‫_______________________‬ ‫__‬ ‫اٌزٛل١غ‬ ‫______________________‬ ‫اعزٍُ‬ ‫أٚساق اإلعبثبد ِٓ اٌّالؽظ وبٍِخ‬ ‫ؽغت اٌؼذد اٌّٛضؼ أػالٖ ِٚشرجخ‬ ‫ؽغت أسلبَ اٌغٍٛط‬ ‫االعُ‬ ‫_______________________‬ ‫ّٔٛرط سلُ 22‬ ‫اٌزٛل١غ‬ ‫_____________________‬

‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫/ /‬ ‫اٌزبس٠خ :‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫اٌ١ــــَٛ:___________________‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫اٌّـــبدح:____________________ ِذسعخ _______________‬ ‫اٌظـــف:________________‬ ‫اٌفظً‬ ‫لغُ االخزجـــبساد‬ ‫اٌذساعٟ:_______ اٌذٚس_______‬ ‫--------------------------------------------------------‬‫ِالؽظبد‬ ‫اٌزٛل١غ‬ ‫رىزَغ األضئهخ ػهً انًصححٍُ‬ ‫اعُ اٌّشاعغ‬ ‫دسعخ‬ ‫اٌزٛل١غ‬ ‫اعُ اٌّظؾؼ‬ ‫اٌغؤاي‬ ‫سلُ‬ ‫اٌغؤا‬ ‫ي‬

‫ِذ٠ش اٌّذسعخ‬ ‫سئ١ظ اٌٍغٕخ:‬ ‫االعُ /________________ اٌزٛل١غ/_________‬ ‫______________________________‬

‫ّٔٛرط سلُ 32‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ‬ ‫ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫__________________‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬

‫انًىضىع/رحىَم طبنت نهىحذح‬

‫اٌشلُ/_________________‬ ‫انصحُخ‬ ‫/ / 41 ٘ـ‬ ‫اٌزبس٠خ‬

‫اٌّىشَ ِذ٠ش اٌٛؽذح اٌظؾ١خ اٌّذسع١خ ة __________________‬ ‫اٌّؾزشَ‬ ‫اٌغالَ ػٍ١ىُ ٚسؽّخ اهلل ٚثشوبرٗ‬ ‫ٔأًِ اٌىشف اٌطجٟ ػٍٝ‬ ‫اٌطبٌت/_______________________________________‬ ‫ثبٌظف/______‬ ‫ٚطشف اٌؼالط اٌالصَ ٌٗ ٚإشؼبسٔب ...‬ ‫ِغ خبٌض اٌشىش ٚاٌزمذ٠ش ؛؛؛‬ ‫اٌخزُ‬ ‫ِذ٠ش اٌّذسعخ‬ ‫______________________‬ ‫=============================================‬ ‫اٌّىشَ ِذ٠ش ِذسعخ _________________________‬ ‫اٌّؾزشَ‬ ‫اٌغالَ ػٍ١ىُ ٚسؽّخ اهلل ٚثشوبرٗ‬

‫ثؼذ اٌىشف اٌطجٟ ػٍٝ اٌّزوٛس أػالٖ ارضؼ أٔٗ ٠ؼبٟٔ ِٓ‬ ‫ِب‬ ‫٠ٍٟ/_________________________________________________‬ ‫____________________‬ ‫) اٌّٛافك‬ ‫ِٕٚؼ إعبصح ِشض١خ ٌّذح/____________ اػزجبسً ِٓ اٌ١َٛ(‬ ‫ا‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫٘زا ِب ٌضَ ٌالػزّبد ٌٚىُ رؾ١برٟ ؛؛‬ ‫ِذ٠ش‬ ‫اٌطج١ت اٌّؼبٌظ‬ ‫اٌخزُ اٌشعّٟ‬ ‫اٌٛؽذح اٌظؾ١خ‬

‫االعُ/____________________‬ ‫االعُ/____________________‬ ‫اٌزٛل١غ/___________________‬ ‫اٌزٛل١غ/_________________‬
‫ّٔٛرط سلُ 42‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ‬ ‫اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫_________________‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬

‫اٌشلُ/_____________________________‬ ‫اٌّشفمبد/ـــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫اٌزبس٠خ‬ ‫رحىَم طبنت‬ ‫ِالؽظبد‬ ‫اٌؼبَ اٌذساعٟ‬ ‫اٌظف اٌذساعٟ‬ ‫اعُ اٌطبٌت‬

‫اٌّؾزشَ‬

‫اٌّىشَ ِذ٠ش ِذسعخ‬ ‫/_______________________________________‬ ‫اٌغالَ ػٍ١ىُ ٚسؽّخ اهلل ٚثشوبرٗ‬

‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫إشبسح اٌٝ خطبثىُ سلُ /_______________ ٚربس٠خ‬ ‫اٌّزضّٓ لجٛي اٌطبٌت اٌّٛضؼ اعّٗ أػالٖ . رغذْٚ ثشفمٗ ٍِفٗ وبِ ً ٚعغً‬ ‫ال‬ ‫اٌّؼٍِٛبد اٌشبًِ . ػٍّـــبً ثأٔٗ لذ رغٍُ اٌّمشساد اٌذساع١خ ، آًِ االطالع .‬ ‫ِغ فبئك اٌزمذ٠ش ٚاالؽزشاَ ؛؛؛‬ ‫ِذ٠ش اٌّذسعخ‬ ‫اٌخزُ‬ ‫______________________‬

‫ّٔٛرط سلُ 52‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ‬ ‫اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫_________________‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬

‫اٌشلُ/_____________________________‬ ‫اٌّشفمبد/ـــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫/ /‬ ‫اٌزبس٠خ‬ ‫قجىل طبنت‬ ‫ِالؽظبد‬ ‫اٌؼبَ اٌذساعٟ‬ ‫اٌظف اٌذساعٟ‬ ‫اعُ اٌطبٌت‬

‫اٌّىشَ ِذ٠ش ِذسعخ‬ ‫اٌّؾزشَ‬ ‫/_______________________________________‬ ‫اٌغالَ ػٍ١ىُ ٚسؽّخ اهلل ٚثشوبرٗ‬ ‫رمذَ إٌ١ٕب ٌٟٚ أِش اٌطبٌت اٌّشبس إٌ١ٗ أػالٖ ساغجـــــً فٟ ٔمٍٗ ِٓ ِذسعزىُ اٌؼبِشح‬ ‫ب‬ ‫اٌٝ ِذسعزٕب . ٔف١ذوُ أٔٗ ال ِبٔغ ٌذ٠ٕب ِٓ لجٌٛٗ ثؼذ رغٍّٗ اٌّمشساد اٌذساع١خ .‬ ‫ٔأًِ ِٕىُ ثؼش ٍِف اٌطبٌت سعّ١ً ِغ عغٍٗ اٌشبًِ .‬ ‫ب‬ ‫ِغ فبئك اٌزمذ٠ش ٚاالؽزشاَ ؛؛؛‬

‫ِذ٠ش اٌّذسعخ‬

‫اٌخزُ‬ ‫______________________‬

‫ّٔٛرط سلُ 62‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫اداسح اٌزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ‬ ‫اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ‬ ‫41هـ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫___________________‬ ‫إشؼبر يجبشرح انًزذرثٍُ ثبنًذرضخ نهؼبو انذراضٍ‬ ‫)‬ ‫انفصم انذراضٍ (‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬

‫ِالؽظبد‬

‫اٌزخض اٌمغُ ربس٠خ‬ ‫اٌّجبشش‬ ‫ص‬ ‫ح‬

‫اٌشلُ‬ ‫اٌغبِؼٟ‬

‫اعُ اٌّزذسة‬

‫اٌشلُ‬

‫اٌّىشَ ____________________________‬ ‫اٌغالَ ػٍ١ىُ ٚسؽّخ اهلل ٚثشوبرٗ‬ ‫إشارة إلى خطابكم رقم _______________________________ وتاريخ‬ ‫__________‬ ‫ؽٛي رٛع١ٗ طالة اٌزشث١خ اٌؼٍّ١خ ٌٍؼًّ ثبٌّذسعخ خالي اٌفظً اٌذساعٟ‬ ‫_____________‬ ‫ٔف١ذوُ ثأُٔٙ ثبششٚا ػٍُّٙ ؽغت ِب ٘ٛ ِ ّْٚ أػالٖ ...‬ ‫ذ‬ ‫ٔأًِ االطالع ٚإعشاء اٌالصَ ِٓ لجٍىُ ، ِغ فبئك اٌزمذ٠ش ٚاالؽزشاَ ؛؛؛‬ ‫ِذ٠ش اٌّذسعخ‬

‫اٌّٛلش‬

‫_________________________‬
‫ّٔٛرط سلُ 72‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح ٌٍزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬

‫اٌشلُ/________________________‬ ‫41 ٘ـ‬ ‫اٌزبس٠خ / /‬ ‫يحضر‬ ‫حبنخ طبرئخ داخم انًذرضخ‬ ‫اعُ‬ ‫اٌطبٌت/______________________________________________‬ ‫اٌظف /___________‬ ‫41 ٘ـ ٚفٟ رّبَ اٌغبػخ(‬ ‫) اٌّٛافك / /‬ ‫أٗ فٟ ٠َٛ (‬ ‫)‬ ‫فٛعئذ اداسح اٌّذسعخ ثبٌزبٌٟ :‬ ‫1-‬ ‫___________________________________________________‬ ‫__________________________‬ ‫2-‬ ‫___________________________________________________‬ ‫_________________________‬ ‫3-‬ ‫___________________________________________________‬ ‫________________________‬ ‫ٚرٌه ثغجت‬ ‫___________________________________________________‬ ‫________________‬ ‫ٚػٍٝ اٌفٛس رُ ارخبر اإلعشاءاد اٌزبٌ١خ :‬ ‫1-‬ ‫___________________________________________________‬ ‫__________________________‬ ‫2-‬ ‫___________________________________________________‬ ‫_________________________‬

‫3-‬ ‫___________________________________________________‬ ‫_________________________‬ ‫ٚإلصجبد طؾخ ٘زٖ اٌٛالؼخ فمذ دْٚ ٘زا اٌّؾضش فٟ ٠ِٛٗ ٚربس٠خٗ ٚػٍ١ٗ عشٜ‬ ‫اٌزٛل١غ .‬ ‫ٚاهلل اٌّٛفك ؛؛‬ ‫اٌّشالت‬ ‫اٌّشافك‬ ‫1 -________________________ اٌزٛل١غ/__________‬ ‫االعُ/_____________________‬ ‫2 -_______________________اٌزٛل١غ/___________‬ ‫اٌزٛل١غ/____________________‬ ‫ِذ٠ش‬ ‫اٌخزُ‬ ‫اٌّذسعخ‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ّٔٛرط سلُ 82‬ ‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح ٌٍزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ِذسعخ ــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫ثُبٌ ثأضًبء انطالة انًرضً وانًحزبجىٌ إنً رػبَخ‬ ‫ِالؽظبد‬ ‫٘برف‬ ‫ٔٛع اٌّشع‬ ‫فظٍٗ‬ ‫اعُ اٌطبٌت‬ ‫اٌش‬ ‫االرظبي‬ ‫لُ‬

‫ّٔٛرط سلُ 92‬
‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫إداسح ٌٍزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ ـــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬

‫زَبرح انًشرف انزرثىٌ‬
‫رخظض اٌّششف ________________ اٌفظً اٌذساعٟ ___________ اٌ١َٛ ___________‬ ‫اٌّٛافك / / 41٘ـ‬ ‫أٚ ً : ِذٜ رٕف١ز اٌزٛط١بد اٌغبثمخ :‬ ‫ال‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫صبٔ١ ً : اٌخجشاد اٌزٟ ٔمٍٙب اٌّششف اٌٝ ٘زٖ اٌّذسعخ:‬ ‫ب‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫صبٌض ً : اٌزٛط١بد ٌزؾغ١ٓ األداء :‬ ‫ب‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫ساثؼ ً : أِٛس أخشٜ ٠شغت اٌّششف فٟ روش٘ب :‬ ‫ب‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬

‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫*____________________________________________________________________‬ ‫__________‬ ‫اعُ اٌّششف اٌزشثٛٞ ____________________________________ اٌزٛل١غ‬ ‫___________________________‬ ‫اعُ ِذ٠ش اٌّذسعـــخ ____________________________________ اٌزٛل١غ‬ ‫__________________________‬ ‫أعّبء اٌّؼٍّ١ٓ : 1 - _________________اٌزٛل١غ ________ 2 - ________________اٌزٛل١غ‬ ‫_____________‬ ‫3 - __________________اٌزٛل١غ ________ 4 -________________اٌزٛل١غ‬ ‫______________‬ ‫5 - __________________اٌزٛل١غ ________ 6 - ________________اٌزٛل١غ‬ ‫_____________‬

‫ّٔٛرط سلُ‬ ‫03‬ ‫إداسح ٌٍزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬ ‫ِذسعخ‬

‫ثغُ اهلل اٌشؽّٓ اٌشؽ١ُ‬ ‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬ ‫____________________‬

‫41 هـ‬

‫41هـ /‬

‫انزىقُذ انسيٍُ نهؼبو انذراضٍ‬

‫اٌغبثؼخ‬ ‫01.1‬

‫اٌظالح‬ ‫05.21‬

‫اٌغبد‬ ‫عخ‬ ‫5.21‬

‫اٌخبِغخ‬ ‫51.11‬

‫اٌشاثؼخ‬ ‫52.01‬

‫اٌفغؾخ‬ ‫55.9‬

‫اٌضبٌضخ‬ ‫01.9‬

‫اٌضبٔ١خ‬ ‫02.8‬

‫األٌٚٝ‬

‫ٚلذ اٌؾظخ‬ ‫ٚلذ اٌؾظخ‬ ‫ٚفذ اٌؾظخ‬

‫55.1‬

‫5.1‬

‫05.21‬

‫00.21‬

‫01.11‬

‫52.01‬

‫55.9‬

‫50.9‬

‫51.8‬

‫إٌٙب٠خ‬ ‫اٌجذا٠خ‬ ‫إٌٙب٠خ‬ ‫اٌجذا٠خ‬ ‫إٌٙب٠خ‬

‫02.1‬

‫53.21‬

‫02.21‬

‫03.11‬

‫04.01‬

‫55.9‬

‫52.9‬

‫53.8‬

‫54.7‬

‫50.2‬

‫02.1‬

‫53.21‬

‫01.21‬

‫03.11‬

‫54.01‬

‫01‬

‫54.2‬

‫2‬

‫51.1‬

‫03.21‬

‫01.21‬

‫52.11‬

‫04.01‬

‫شٙش سِضبْ‬ ‫اٌّجبسن‬

‫اٌزٛل١ذ اٌظ١فٟ‬

‫53.21‬

‫02.21‬

‫53.11‬

‫54.01‬

‫55.9‬

‫52.9‬

‫04.8‬

‫05.7‬

‫7‬

‫اٌزٛل١ذ اٌشزٛٞ‬

‫03.7‬

‫اٌجذا٠خ‬

‫اٌغبثؼخ‬ ‫01.1‬

‫اٌظال‬ ‫ح‬ ‫5.21‬ ‫0‬ ‫5.1‬

‫اٌغبدعخ‬ ‫5.21‬

‫اٌخبِظ‬ ‫ح‬ ‫51.11‬

‫اٌفغؾخ2‬ ‫55.01‬

‫اٌشاثؼخ‬ ‫01.01‬

‫اٌضبٌضخ‬ ‫02.9‬

‫اٌفغؾخ‬ ‫1‬ ‫50.9‬

‫اٌضبٔ١خ‬ ‫02.8‬

‫األٌٚٝ‬

‫ٚلذ اٌؾظخ‬ ‫ٚلذ اٌؾظخ‬

‫55.1‬

‫05.21‬

‫21‬

‫01.11‬

‫55.01‬

‫50.01‬

‫02.9‬

‫50.9‬

‫51.8‬

‫إٌٙب٠خ‬ ‫اٌجذا٠خ‬ ‫إٌٙب٠خ‬

‫03.1‬

‫4.21‬ ‫0‬

‫52.21‬

‫53.11‬

‫54.01‬

‫03.01‬

‫04.9‬

‫05.8‬

‫53.8‬

‫54.7‬

‫اٌزٛل١ذ اٌظ١فٟ‬

‫54.21‬

‫2.21‬ ‫5‬

‫04.11‬

‫05.01‬

‫03.01‬

‫54.9‬

‫55.8‬

‫53.8‬

‫05.7‬

‫7‬

‫اٌزٛل١ذ اٌشزٛٞ‬

‫03.7‬

‫اٌجذا٠خ‬

‫اٌٍّّىخ اٌؼشث١خ اٌغؼٛد٠خ‬ ‫ٚصاسح اٌّؼبسف‬
‫اإلداسح اٌؼبِخ ٌٍزؼٍ١ُ ثبٌؼبطّخ اٌّمذعخ‬

‫إداسح األششاف اٌزشثٛٞ‬ ‫ٚؽذح اإلداسح اٌّذسع١خ‬

‫عغً إداسح اٌّذسعخ‬
‫41٘ـ‬ ‫41٘ـ/‬ ‫ٌٍؼبَ اٌذساعٟ‬

‫ِذسعخ/_______________‬ ‫)‬ ‫انًرحهخ (‬

‫انخطخ انؼبيخ‬ ‫نؼًم يذَر انًذرضخ‬
‫‪ ‬أػًبل َىيُخ‬ ‫‪ ‬أػًبل أضجىػُخ‬ ‫‪ ‬أػًبل شهرَخ‬ ‫‪ ‬أػًبل فصهُخ‬ ‫‪ ‬أػًبل ضُىَخ‬

‫انخطخ انسيُُخ‬ ‫نؼًم يذَر انًذرضخ‬
‫‪‬‬

‫رىزَغ انؼًم وانًطؤونُبد‬ ‫ثٍُ انؼبيهٍُ ثبنًذرضخ‬
‫‪ ‬يطؤونُبد يذَر انًذرضخ‬ ‫‪ ‬يطؤونُبد وكُم انًذرضخ‬ ‫‪ ‬يطؤونُبد انًؼهى‬ ‫‪ ‬يطؤونُبد انًرشذ انطالثٍ‬ ‫‪ ‬يطؤونُبد اإلشراف انُىيٍ‬ ‫‪ ‬يطؤونُبد أيٍُ يركس يصبدر انزؼهى‬ ‫‪ ‬يطؤونُبد يحضر انًخزجر‬ ‫‪ ‬يطؤونُبد انكبرت‬ ‫‪ ‬يطؤونُبد رائذ انُشبط‬ ‫‪ ‬يطؤونُبد انؼبيم أو انًطزخذو‬ ‫‪ ‬يطؤونُبد حبرش انًذرضخ‬

‫انًجبنص وانهجبٌ‬ ‫انًذرضُخ‬
‫‪ ‬يجهص انًذرضخ‬ ‫‪ ‬يجهص انًؼهًٍُ‬ ‫‪ ‬نجُخ انزىػُخ اإلضاليُخ‬ ‫‪ ‬نجُخ انزىجُه واإلرشبد‬ ‫‪ ‬نجُخ انحبالد انطهىكُخ انطبرئخ‬ ‫‪ ‬نجُخ انُشبط انًذرضٍ‬

‫انزقرَر انطُىٌ‬ ‫نؼًم‬ ‫يذَر انًذرضخ‬
‫‪‬‬

‫يرئُبد‬ ‫يشرف اإلدارح انًذرضُخ‬ ‫يفكرح‬ ‫انزؼبيُى انهبيخ‬
‫‪‬‬

‫يهحق‬ ‫انًُبرج‬
‫‪ ‬شؤوٌ إدارَخ‬ ‫‪ ‬شؤوٌ انطالة‬ ‫‪ ‬شؤوٌ انًؼهًٍُ‬ ‫‪ ‬االخزجبراد‬ ‫‪ ‬صالحُبد يذَرٌ انًذارش‬

```
To top