CORRESPONDANT A LEXECUTION DUN CONTRAT CONCLU AVEC LETRANGER AYANT POUR OBJECT DES DROITS DE PROPRIETE

TRANSFERTS TECHNIQUES INTERNATIONAUX 26bis, rue de Saint-Pétersbourg - 75800 PARIS Cedex 08 Téléphone : 33 (0)1 53 04 52 03 Télécopie : 33 (0)1 53 04 52 52 N° 11467*02 RELEVÉ DES PAIEMENTS RELEVÉ DES RECETTES CORRESPONDANT A L’EXECUTION D’UN CONTRAT CONCLU AVEC L’ÉTRANGER AYANT POUR OBJET DES DROITS DE PROPRIÉTÉ INDUSTRIELLE ET TOUS ÉLÉMENTS INTELLECTUELS RELEVANT DE L’AIDE SCIENTIFIQUE ET TECHNIQUE Code de la Propriété intellectuelle - Livre VI page 1/1 TT 101 W/191107 Uniquement pour le 31 Mars de chaque année Cet imprimé est à remplir lisiblement à l’encre noire 1 CONTRACTANT FRANÇAIS Nom ou dénomination sociale Adresse Rue Code postal et ville N° de téléphone (facultatif) Adresse électronique (facultatif) Service responsable N° SIREN Code APE-NAF 2 CONTRACTANT ETRANGER Nom ou dénomination sociale Code postal et ville Pays Date Adresse 3 CONTRAT Objet N° d’enregistrement attribué par l’INPI 4 PAIEMENTS EFFECTUÉS AU CONTRACTANT ÉTRANGER 5 SOMMES REÇUES DU CONTRACTANT ÉTRANGER 6 VENTILATION DES TRANSFERTS SELON LA NATURE DE L’OPÉRATION 1 Cessions ou licences de brevets 2 Cessions ou licences de marques, de dessins ou modèles 3 Opérations portant sur le savoir-faire, le logiciel 4 Etudes, essais, recherche, ingénierie 5 Assistance technique, assistance commerciale, formation, gestion et organisation d’entreprises 7 DATE ET SIGNATURE NOM DU SIGNATAIRE: Indiquez ci-dessous le montant effectivement transféré au cours de l’année en Euros, retenues à la source déduites, à l’exclusion de tous paiements de marchandises. € Indiquez ci-dessous le montant effectivement transféré au cours de l’année en Euros, retenues à la source déduites, à l’exclusion de tous paiements de marchandises. € Ventilez la somme globale transférée au cours de l’année selon l’une ou plusieurs des 5 rubriques proposées ci-dessous. € € € € € Certifié sincère et véritable. Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'INPI. Les données à caractère personnel que vous êtes tenu(e) de nous fournir dans ce formulaire sont exclusivement utilisées pour identifier le titulaire de la demande et son éventuel mandataire. Valider