MEDICINA DI LABORATORIO - SCHEMI - Alastor's by Alastor9

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									              Medicina di
              laboratorio
                    - Schemi 2010 -
Immunoematologia                  pag. 1
Biochimica clinica                pag. 29
Microbiologia clinica             pag. 64


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                                Immunoematologia
                                 -----PRINCIPI GENERALI-----
•   Studia i processi di trasferimento di materiale biologico che può essere più o meno riconosciuto
•   Il fatto di poter riconoscere o meno è legato al sistema di istocompatibilità
         o Per i globuli rossi, gli antigeni più importanti sono l’AB0 (il più immunogeno), l’Rh, il Kel e
             il Duffy
         o Ogni soggetto ha una sua identità biologica, ma nell’ambito dei trapianti non è sempre
             necessaria un’identità assoluta
         o C’è una maggiore o minore rilevanza delle risposte immunitarie a seconda dei sistemi che
             consideriamo, delle cellule, del tipo di materiale biologico che viene trasferito
         o È possibile anche trasfondere per anni globuli rossi senza risposte immuni, invece per quanto
             riguarda le piastrine bisogna rispettare l’AB0, l’HLA e antigeni piastrino-specifici
         o La situazione è ancora più complessa se si trasfondono globuli bianchi
         o Nel caso di cellule immature o staminali, bisogna avere un’identità maggiore
•   I trapianti sono distinti in autotrapianti e allo trapianti
         o Autotrapianto: il soggetto viene trasfuso con le sue stesse cellule staminali (ad es. in un
             soggetto leucemico si eliminano le cellule blastiche e tumorali con la chemioterapia
             ottenendo la remissione, si prelevano cellule blastiche normali, si manda in aplasia e
             successivamente lo si ritrasfonde con cellule staminali prelevate in precedenza)
         o Allotrapianto: sta per allogenico, è un donatore sano a donare le sue cellule ematopoietiche
             (la persona più vicina possibile alla struttura antigenica del ricevente è un fratello/sorella, con
             percentuale del 25%)
•   Nei trapianti di sangue, non si trasfonde quasi mai sangue intero, ma si scinde nei vari componenti
    che si trasfondono separatamente a seconda delle diverse esigenze (es. piastrine per anemici o
    piastrine per pazienti con emorragie)

                                          EMATOPOIESI
•   Quando l’embrione raggiunge lo stadio di blastula, le sue cellule sono dette totipotenti (in grado di
    originare ogni tipo di tessuto)
•   Nelle fasi successive le cellule totipotenti si differenziano in pluripotenti (non possono evolvere
    verso tutti i tipi cellulari)
•   Le cellule staminali ematopoietiche (CSE) rappresentano una piccola popolazione di cellule
    pluripotenti contenute nel midollo osseo (MO), nel sangue periferico (SP) e nel sangue del cordone
    ombelicale (SCO), con proprietà caratteristiche
        o Automantenimento: capacità di generare, nel corso delle divisioni mitotiche, cellule uguali a
            se stesse non orientate secondo un processo di differenziazione morfologico e funzionale,
            con caratteristiche di staminalità tali da assicurare indefinitamente l’attività del sistema
            ematopoietico; la cellula madre non viene perduta
        o Orientamento: capacità di generare cellule delle varie linee differenziative emopoietiche
            (progenitori emopoietici orientati, cioè commissionati verso la loro destinazione maturativa)
        o Maturazione: capacità di produrre, attraverso stadi maturativi intermedi, cellule specializzate
            nello svolgimento di funzioni specifiche
•   La cellula staminale in un puntato midollare viene riconosciuta grazie a marker con anticorpi
    monoclonali che fanno capire a che punto della maturazione si trova una determinata cellula (il più
    importante è il CD34)
•   L’emopoiesi avviene in maniera diversa a seconda delle varie epoche della vita
        o Periodo prenatale: produzione immediata delle catene α, comincia la sintesi delle catene α
            (Hb fetale α2γ2, consente al feto di assumere abbastanza O2 dal sangue materno perché ha
            più affinità per l’ossigeno)
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                    Ematopoiesi nel sacco vitellino fino alla 6° settimana
                    Ematopoiesi nel fegato e poi nella milza dalla 6° alla 20° settimana
                    Ematopoiesi nel midollo osseo dalla 20° settimana + inizio infocitopoiesi
        o Nascita: si abbassa la sitesi delle catene γ, perde di importanza l’emopoiesi epatica
        o Periodo post-natale: 1% di catene γ, sintetizzata Hb adulta α2β2, 1% di catene δ
•   Il prelievo di cellule staminali può essere effettuato in tre sedi
        o Dal midollo osseo (sterno o creste iliache) in anestesia generale o epidurale
                    10-15ml/kg di peso corporeo, il midollo osseo si ricostituisce in 7-10 giorni
                    Nei trapianti allo genici sono previste prima della tonazione una o più sedute di
                    “predispositio”
                    Rischi: anestesiologico, infettivologico, di lesioni locali
                    Cellule nucleate raccolte (NC): 2-3·108/kg, impiantate via endovena raggiungono il
                    midollo per homing
        o Dal sangue periferico (SP) tramite aferesi
                    Mobilizzate attraverso alte dosi di chemioterapia o fattori di crescita
        o Dal cordone ombelicale (SCO)
                    Vantaggi: aumento di linfociti T suppressor, diminuzione di molecole di co-
                    stimolazione per risposta citotossica, aumento di cellule CD4 e CD8 vergini,
                    diminuzione di attività NK
                    Svantaggi: bassa quantità, attecchimento tardivo

                  TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMATOPOIETICHE
•   Sono correntemente utilizzati come sorgente ci CSE il sangue midollare (MO), periferico (SP) e del
    cordone ombelicale
         o Contengono cellule staminali pluripotenti in grado di originare tutti i tipi di cellule mature del
             sistema ematopoietico
         o Contengono progenitori ematopoietici “commissionati” lungo una linea differenziativi
             specifica in grado di maturare per originare un solo tipo di cellule ematiche
         o Contengono cellule fenotipicamente e funzionalmente mature (eritrociti, piastrine, globuli
             bianchi…)
•   Trapianto di cellule staminali ematopoietiche da sangue midollare
         o Sostituzione autologa o allo genica di CSE malate o non funzionanti con CSE sane
•   Viene effettuato un prelievo di sangue midollare dalle creste iliache posteriori in anestesia epidurale
    o generale
         o Vengono aspirati 10-15ml/kg di sangue midollare e il MO prelevato si ricostituisce
             completamente in 7-10 giorni
         o Nei trapianti allogenici, nella settimana che precede la donazione sono previste una o più
             sedute di “predespositio” di sangue intero per autotrasfusione allo scopo di compensare la
             perdita di globuli rossi che comporta la donazione
•   La valutazione clinica del paziente e delle indicazioni al trapianto autologo o allogenico è di
    pertinenza dell’ematologo responsabile del centro trapianti
•   Il giudizio di idoneità sul donatore è di pertinenza del medico responsabile del servizio trasfusionale
•   Le cellule staminali vengono somministrate via endovena
•   I rischi legati alla procedura di prelievo sono minimi
         o Rischio anestesiologico
         o Rischio infettivologico (i siti di prelievo sono suscettibili di infezioni nosocomiali)
         o Rischio di lesioni locali
•   Il numero di cellule nucleate raccolte (NC = 2-3 x 108/kg) è in genere sufficiente all’attecchimento e
    sono in grado da sole di trovare la strada per colonizzare la sede ossea di competenza e iniziare a
    produrre elementi cellulari del sangue (homing)
         o PMN (>500) e piastrine (>20000) sono i primi a comparire, indicano l’effettivo
             attecchimento
         o Ci sono tentativi di far espandere in laboratorio poche cellule midollari
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   •   In alcuni casi è necessario stimolare il donatore o il ricevente con fattori di crescita (ma visto che ci
       sono state 3 complicanze fatali per rottura di milza, in Italia è consentito usarli solo per donatori
       apparentati)
   •   Trapianto di cellule staminali ematopoietiche circolanti
           o Sono identificate dall’antigene di superficie CD34, assomigliano morfologicamente ad
              elementi blastici o cellule linfoidi e poste in coltura hanno la capacità di originare colonie
              multilineari e mieloidi differenziate
           o In condizioni normali, la loro concentrazione rappresenta lo 0,1% delle cellule circolanti e il
              10% di quella presente nel midollo osseo o nel sangue cordonale
           o Possono essere prelevate e selezionate mediante aferesi (separatore cellulare)
           o Esistono 2 condizioni in cui è possibile mobilizzare queste cellule nel sangue periferico
           o Alte dosi di chemioterapia in grado di provocare un’aplasia profonda (nel momento della
              ripresa midollare passano in circolo un

                             ESAME EMOCROMO-CITOMETRICO
■ GLOBULI ROSSI
   • Emoglobina (Hb): 14-18 g/dl (♂); 12-16g/dl (♀); 14-20g/dl (neonato)
   • Ematocrito (Ht) = rapporto componente plasmatica / corpuscolare: 40-45% corpuscolare
   • Sopravvivenza globuli rossi: 120 giorni
   • Numero di globuli rossi: 4,5-6·106/μl (♂); 4-5·106/μl (♀); 4-6,5·106/μl (neonato)
   • Contenuto medio di Hb (MCH): 27-34pg
        o Hb (g/dl) / numero di globuli rossi·106/μl = peso medio di Hb in un globulo rosso
   • Concentrazione di Hb globulare media (MCHC): 31-36%
        o Hb (g/dl) / Ht = saturazione media di Hb in un globulo rosso
   • Volume globulare medio (MCV): 85-95μm3
        o Ht·1000 / numero di globuli rossi·106/μl
   • Diametro eritrocitario medio: 7,2μm
   • Spessore eritrocitario medio: 1,7μm
   • Numero e percentuale di reticolociti: 30000-80000/mm3; 5-20%
   • Anomalie morfologiche
        o Anisocitosi: diametri variabili
        o Poichilocitosi: forme variabili
        o Anisopoichilocitosi: variabili forme e diametri
        o Ipocromia: riduzione della concentrazione di Hb negli eritrociti
        o Anisocromia: emazia di colorazione diversa (policromatofili / basofili)
        o Siderociti: globuli rossi con granuli di ferritina
        o Microciti: globuli rossi con diametro inferiore, MCH minore, spessore normale
        o Macrociti: aumentato diametro (>9-10μm) (megalociti se il volume è maggiore di 110-
           120μm3)
        o Sferociti: sferici, diametro di 4-5μm (tipici della sferocitosi ereditaria)
        o Target cells o cellule a bersaglio: MCH minore, aumentato diametro (talassemie e
           splenectomizzati)
        o Drepanociti o emazia a falce (tipici della drepanocitosi)

■ GLOBULI BIANCHI
   • Numero normale: 4000-10000/mm3 (9000-25000 per i neonati)
       o Granulociti neutrofili: 45-70%
       o Granulociti eosinofili: 1-4%
       o Granulociti basofili: 0-1%
       o Linfociti: 20-45%
       o Monociti: 2-7%


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■ PIASTRINE
   • Numero normale: 150-500000/mm3


                                             -----LE ANEMIE-----
                               GENERALITÁ - CLASSIFICAZIONE
  •   Anemia = riduzione del livello di Hb circolante, non riduzione del numero di eritrociti
         o Anemia normocitica: MCV = 82-100μm3; MCHC = 23-30%
         o Anemia microcitica: MCV = 70-81μm3; MCHC = 23-30%
         o Anemia macrocitica: MCV = 110-130μm3; MCHC = 35-37%
         o Anemia ipocromica: MCHC < 23-30%
  •   Anemie del I gruppo o da insufficiente produzione eritroblastica
         o Insufficienza eritropoietica
                    Aplasia midollare o ipoplasia, invasione midollare neoplastica
         o Eritropoiesi inefficace
                    Anemie da carenza di B12 e folati
                    Anemia refrattaria a trattamenti (AREB)
                    Anemia sideroblastica
                    Altre displasie emopoietiche idiopatiche, acquisite o congenite
  •   Anemie del II gruppo o da alterata sintesi emoglobinica
         o Anemie sideropeniche (di solito microcitica sideropenica ipocromica)
         o Emoglobinopatie (talassemie, anemia falciforme, microdrepanocitosi)
  •   Anemie del III gruppo o da diminuita sopravvivenza eritrocitaria
         o Anemie emolitiche da difetto intraglomerulare
                    Sferocitosi ereditaria, ellissocitosi
                    Anemia emolitica da deficit delle glicolisi (es. favismo)
                    Emoglobinuria parossistica a frigore
         o Anemie emolitiche da difetto extraglomerulare
                    Anticorpo-mediate
                    Da emolisi meccanica
                    Da infezioni, agenti fisici o chimici
  •   Anemie del IV gruppo o a patogenesi complessa
         o Anemie in corso di nefropatie, endocrinopatie, infezioni, emopatie maligne
  •   Anemie del V gruppo o da perdita ematica
         o Emorragie da traumi, perdite dall’apparato gastroenterico, genitale femminile o urinario

                              FISIOPATOLOGIA DELLE ANEMIE
  •   Meccanismi di compenso per anemizzazioni graduali
         o Aumento della portata circolatoria (aumento della frequenza e della gittata cardiaca) →
            cardiopalmo
         o Aumento della velocità di circolo → soffi fisiologici
         o Aumento della cessione di ossigeno ai tessuti
  •   Meccanismi di compenso per anemizzazioni acute
         o Diminuzione dell’ampiezza del letto vascolare per vasocostrizione
         o Contrazione della milza
         o Afflusso di liquidi dall’interstizio ai vasi, ritenzione di sodio
  •   Sintomatologia generale
         o Gravità della sintomatologia in rapporto con l’entità dell’anemia e con la velocità di
            comparsa, può subentrare subittero o ittero se ci sono condizioni di iperemolisi
         o Anemie acute: astenia, pallore, ipotensione, tachicardia, stato stuporoso, coma
         o Anemie croniche: pallore, astenia, affaticabilità, dispnea, tachicardia, vertigini, lipotonia,
            insonnia, cardiopalmo, soffi fisiologici
                                                                                                       4


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          o Per la diagnosi servono: Hb, Ht, numero di eritrociti, striscio di sangue periferico, numero di
            reticolociti, sideremia, transferrinemia, ferritinemia

                                ANEMIE DA PERDITA EMATICA
   •   Anemie da emorragia acuta
         o Eziologia
                   Traumi (emorragie interne o esterne)
                   Rottura di aneurismi
                   Malattie emorragiche
         o Fisiopatologia
                   Vasocostrizione riflessa → riduzione del flusso ematico → shock ipovolemico
         o Sintomatologia
                   Perdite di 500ml → nessun sintomo (occasionali sincopi vasovagali)
                   1000ml → lieve ipotensione posturale e tachicardia sotto sforzo
                   1500ml → ipotensione posturale e tachicardia sotto sforzo
                   2000ml → P venosa centrale, gittata cardiaca, PA e frequenza cardiaca ridotte anche a
                   riposo e in clinostatismo, fame d’aria, polso rapido e filiforme, cute fredda e umida
                   2500ml → acidosi lattica, shock severo, coma, morte
         o Diagnosi
                   Hb e Ht ridotti, reticolocitosi dopo 3-4 giorni
         o Terapia
                   Trattamento d’urgenza: mantenimento del letto vascolare pervio
                   Trasfusioni di CE (concentrati eritrocitari), trattamento della causa
   •   Anemie da emorragia cronica
         o Eziologia
                   Varici esofagee, emorroidi, ulcere ecc
         o Diagnosi
                   Hb e Ht ridotti, reticolocitosi, sideropenia, ipoferritinemia
         o Terapia
                   Trattamento della causa, sali di ferro e folati, trasfusioni come ultima ratio

                          ANEMIE DA ALTERATA SINTESI DI EMOGLOBINA




■ EMOGLOBINOPATIE
   • Variazione qualitativa della sintesi di una o più catene globiniche
   • La maggior parte delle emoglobinopatie non talassemiche sono dovute a varianti rare
         o Presentano frequenze di casi clinici rilevanti solo HbS, C, D, E
   • La maggior parte delle varianti è dovuta ad una singola sostituzione amminoacidica
   • Più frequente l’HbS, seguita da HbC e Hb Lepore
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   •  Genetica delle emoglobine
         o Nel sangue periferico di soggetti adulti sono è presente HbA (97,5%, αβ), HbA2 (2,5%, αδ)
             e HbF (0,5%, αγ)
         o I geni globinici si esprimono durante lo sviluppo secondo una precisa sequenza temporale e
             vengono distinti in geni α-simili (ζ e α) e geni β-simili (ε, G-γ, A-γ, δ e β)
   • Drepanocitosi
         o O anemia falciforme, dovuta alla presenza di HbS (Glu sostituita da una Val, posizione 6
             catena β)
         o Aumento della viscosità di HbS per diminuzione della pO2, diventa un gel con produzione di
             filamenti (tactoidi) che trasformano il GR a falce
         o Altri fattori che determinano la falcizzazione: abbassamento del pH, aumento dell’osmolarità
         o Le emazie a falce sono rigide e si agglomerano formando microtrombi + emolisi
         o La malattia è trasmessa con carattere autosomico recessivo, l’anemia falciforme c’è solo in
             omozigosi
         o Sintomatologia
                     Anemia emolitica cronica + iperplasia eritroblastica midollare
                     Crisi vasculo-occlusive dolorose per ostruzione dei piccoli vasi → microinfarti (anche
                     per auto-splenectomia)
                     Aumentata suscettibilità alle infezioni
                     Danno multiorgano per multiple occlusioni vascolari
         o Diagnosi differenziale
                     Presa in considerazione soprattutto se i sintomi sono presentati da ragazzi provenienti
                     dall’Africa
                     Crisi dolorose + stato anemico iperemolitico (“sindrome delle estremità” nei bambini)
                     Test di falciformazione in vitro (positivo per omozigoti ed eterozigoti), provoca la
                     formazione di eritrociti a falce usando sostanze riducenti
         o Decorso e prognosi
                     Variano in rapporto all’espressività della malattia
         o Terapia
                     Terapia sostitutiva con emazie concentrate
                     Trattamento sintomatico per le crisi vasculo-occlusive
■ SINDROMI TALASSEMICHE
   • Difetto quantitativo della sintesi dell’emoglobina
   • Normalmente il rapporto α/non-α è uguale a 1, con 97% HbA, 2,5% HbA2, 0,5% HbF
   • Il deficit di emoglobinizzazione è associato all’esistenza di globine libere
         o Disturbo della formazione dei tetrametri emoglobinici (α o β talassemie)
         o Nelle anemie ipocromiche non talassemiche il deficit di emoglobinizzazione non è
             accompagnato dall’esistenza di globine libere
   • A seconda dell’intensità del fenotipo talassemico, si possono individuare 3 forme
         o Talassemia minima o microcitemia di Silvestroni-Bianco (asintomatica)
         o Talassemia intermedia o minore (per genotipi complessi)
         o Talassemia major (forma più grave, trasfusione-dipendente)
   • Talassemia major o morbo di Cooley o anemia mediterranea
         o Anemia grave dovuta a deficit quantitativo della sintesi di Hb, eritropoiesi inefficace, emolisi
             periferica
         o Patogenesi
                     L’alterata sintesi delle catene β non è compensata da un aumento di sintesi di HbA2 e
                     HbF
                     L’anemia e l’alta affinità per l’ossigeno dei globuli rossi carichi di HbF (che spesso è
                     l’unica emoglobina in circolo) provocano una marcata anossia tissutale con
                     iperproduzione di EPO
                     La matrice eritropoietica si espande e causa alterazioni scheletriche
                     L’iperplasia eritroblastica associata all’eritropoiesi inefficace determina un aumento
                                                                                                            6


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                     dell’assorbimento intestinale di ferro, con accumulo midollare marziale che si
                     aggiunge all’emocromatosi secondaria dovuta alla terapia trasfusionale
                     L’eritropoiesi inefficace è dovuta alla precipitazione delle catene α in eccesso
                     L’emolisi periferica è dovuta alla precipitazione delle catene α negli eritrociti
                     Il rapporto granulo-eritroblastico si inverte per tentare un compenso
         o Sintomatologia
                     Pallore, inappetenza, ritardo della crescita, subittero, epato-splenomegalia
                     Facies tipica (protrusione degli zigomi, palato ogivale, turricefalia)
                     Alterazioni scheletriche (cranio a spazzola, predisposizione a fratture patologiche)
                     Alterazioni cardiache (iperplasia), che causano manifestazioni come angine
         o Diagnosi di laboratorio
                     Anemia ipocromica microcitica con anipoichilocitosi e target cells
                     Hb bassa (<5%), MCV<75μm3, basso MCH, aumento di sideremia e ferritinemia
                     Eritroblasti ortocromatici in periferia (10000-20000/mm3), alta percentuale di HbF
                     Iperplasia eritroblastica midollare con scarsa emoglobinizzazione
                     Aumento della bilirubina indiretta a causa dell’iperemolisi
         o Decorso e prognosi
                     Se non trattata porta alla morte prima dell’età adulta a causa delle alterazioni
                     epatiche, pancreatiche e cardiache dovute allo stato di siderosi secondaria
                     Se la terapia sostitutiva è inadeguata si può avere uno sviluppo sessuale e staturale
                     compromesso, invece lo sviluppo intellettivo è sempre normale
         o Terapia
                     Trasfusione di emazie concentrate (possibilmente neociti), si perde 1g(Hb) alla
                     settimana
                     Bisogna fare in modo che il livello di Hb sia mantenuto sopra gli 11g/dl
                     Farmaci chelanti il ferro somministrati in tempi lunghi (12h), eventuale splenectomia
                     Trapianto di midollo osseo autologo o allogenico (sopravvivenza dell’85-90%)
  •   Portatori di talassemia (forme eterozigoti)
         o Le forme eterozigoti della β-talassemia sono quasi sempre asintomatiche, raramente si può
             avere subittero, piccolo aumento di volume della milza e modeste alterazioni ossee

                                         ANEMIE FERROCARENZIALI
  •   Metabolismo del ferro
        o Il ferro nell’organismo è depositato nell’Hb (65%), nei depositi (ferritina ed emosiderina,
           30%) e nella mioglobina (5%); 1g di Hb trasporta 3,34mg di ferro
        o Il fabbisogno di ferro è di 1mg/die (uomo), 1,5mg/die (donna nel periodo mestruale),
           2,5mg/die (donna in gravidanza)
        o Viene perso normalmente 1mg/die di ferro al giorno (desquamazione della mucosa
           intestinale, pelle, bile, sudore…) + 10-20mg a ogni ciclo mestruale nella donna
        o L’assorbimento di ferro avviene a livello del duodeno e del digiuno, il succo gastrico ne
           favorisce l’assorbimento liberandolo dagli alimenti e prevenendone la precipitazione col
           basso pH, la bile per il suo contenuto di acido ascorbico, il succo pancreatico invece lo
           ostacola per il contenuto di bicarbonato
                   Anche alcool, fruttosio, proteine e amminoacidi favoriscono l’assorbimento di ferro
        o Organi di deposito di ferro: milza, midollo osseo, fegato
        o Le cellule epiteliali della mucosa intestinale regolano l’ingresso e la distribuzione
           intracellulare di ferro in rapporto col ferro ferritinico contenuto all’interno (se c’è poca
           ferritina aumenta l’assorbimento, e viceversa)
        o Il ferro viene trasportato dalla transferrina (250-350mg/dl, satura per il 20-50%)



■ ANEMIE IPOCROMICHE SIDEROPENICHE
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   •   Anemie ipocromiche microcitiche dovute a ridotta sintesi di Hb per ridotta disponibilità di ferro,
       anemia più frequente
   •   Prevale nelle donne, negli adolescenti e negli anziani
   •   Eziologia
           o Apporto alimentare ridotto o inadeguato (es. malnutrizione, diete sbilanciate)
           o Riduzione dell’assorbimento di ferro per malattie del tratto GI, abuso di the, amido o
              ghiaccio (??)
           o Aumento delle perdite di ferro per malattie del tratto GI, ginecologiche, renali, emorragie
           o Aumento del fabbisogno di ferro per accrescimento corporeo, gravidanza, allattamento
   •   Fisiopatologia
           o I fase (pre-latente): ↓ ferritina sierica, ↑ assorbimento intestinale, riduzione di Fe nei
              macrofagi midollari
           o II fase (latente): ↓ sideremia, ↑ transferrina totale
           o Sideropenia lieve: Hb<12g/dl, ↓ O2 ai tessuti
           o Sideropenia grave: Hb<8g/dl, ipocromia, microcitemia
   •   Sintomatologia
           o Pre-latente e latente: malessere, astenia, irritabilità, difficoltà di concentrazione
           o Sideropenia con anemia: ulcerazioni, anulociti, pallore, dispnea, bruciori
   •   Diagnosi di laboratorio
           o Normocitosi → anisopoichilocitosi → microcitosi; ↓ MCV (fino a 60-70μm3), ↓ MCH, ↓
              ferritinemia e sideremia, Hb si abbassa fino a 4-5g/dl
           o Diagnosi differenziale per ↓ ferritina sierica e ↓ ferro midollare, necessario dimostrare che
              l’anemia è dovuta a carenza di ferro per intraprendere una terapia corretta
   •   Terapia
           o Eliminazione della causa, terapia marziale (per via orale o parenterale)

■ ANEMIE IPOSIDEREMICHE NON SIDEROPENICHE
   • Forme anemiche frequenti che compaiono durante connettiviti, malattie infiammatorie o infettive
     croniche e neoplasie, soprattutto metastatizzate
   • Presenza di
        o Anemia ipocromica e microcitica con reticolociti normali
        o Sideremia ridotta, capacità totale del siero di legare il Fe diminuita, % saturazione della
            transferrina normale o diminuita, ferritinemia normale o aumentata
        o Midollo ricco con modesta iperplasia eritroblastica e aumento del ferro di deposito nei
            macrofagi
   • Patogenesi legata ad un’insufficiente liberazione del ferro dai depositi tissutali che lo contengono in
     quantità normale o aumentata

                                         ANEMIE DA ECCESSO DI FERRO

■ ANEMIE SIDEROBLASTICHE
   • Non molto frequenti, caratterizzate da accumulo di ferro per mancato utilizzo
   • Osservate come prodromo di leucemie mieloidi, acquisite o ereditarie
   • Mancata maturazione di elementi eritroidi, midollo “bloccato”

■ EMOCROMATOSI PRIMITIVA
   • Alterazione genetica che causa iperaccumulo di ferro negli organi di deposito
   • Alti livelli di ferritina indipendentemente dall’apporto esterno di ferro
   • Caratteristico il colorito bronzeo

                                     ANEMIE MEGALOBLASTICHE
   •   Alterazioni qualitative degli eritroblasti per difetto di sintesi del DNA

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   •   Maturazione nucleare ritardata e citoplasmatica normale → tendenza al gigantismo cellulare, con
       comparsa di macrociti e megalociti
   •   Cause: carenza di B12, carenza di folati, somministrazione di alcuni farmaci
           o Deficit di B12: deficit alimentari, deficit di secrezione di fattore intrinseco, alterato utilizzo
           o Deficit di folati: deficit alimentari, malassorbimento, aumento del fabbisogno, difettoso
               utilizzo, diminuzione delle scorte epatiche
   •   Diagnosi generale: anemia macrocitica con macrociti ovali, megaloblastosi midollare e
       reticolocitopenia accompagnata a leucopenia e piastrinopenia con granulociti neutrofili
       ipersegmentati
   •   Terapia col principio attivo realmente carente: somministrare la vitamina sbagliata o somministrarle
       insieme è dannoso

■ ANEMIA DA CARENZA DI B12
   • Metabolismo della vitamina B12
         o La B12 è contenuta soprattutto nei cibi di origine animale (fabbisogno giornaliero di 5-30μg)
         o Una volta assunta, si lega a livello gastrico con il fattore intrinseco (FI), formando un
             complesso stabile che viene assorbito prevalentemente a livello dell’ileo per poi far
             dissociare la B12 una volta nelle cellule
   • Un deficit di B12 comporta
         o Difetto di sintesi del DNA a causa della mancata produzione di tetraidrofolato
         o Alterazione del metabolismo della mielina, con conseguente comparsa di sintomi neurologici
   • Anemia perniciosa: forma di deficit di B12 meglio identificata e di maggiore interesse
     fisiopatologico
         o Dovuta a mancata secrezione di fattore intrinseco per atrofia della mucosa gastrica
         o Colpisce soggetti di età superiore a 50 anni, denominazione dovuta al fatto che prima
             dell’introduzione nella terapia di estratti di fegato la malattia aveva decorso quasi sempre
             fatale
         o Esordio insidioso con sintomi anemici, disturbi GI (bruciori linguali, inappetenza, diarrea) o
             neurologici (parestesie, difficoltà nella deambulazione); presenti megaloblasti basofili
             (“midollo blu”)
         o Pallore cutaneo associato a subittero e febbre inspiegabile, alterazioni del trofismo che
             possono provocare intensi dolori al cavo orale, inappetenza finoi all’anoressia, diarrea, dolori
             addominali e vomito
   • Diagnosi: Hb bassa fino a 4g/dl, ↓ numero di eritrociti (fino a 1,5·106/μl), ↑ MCV, ↑ MCH, marcata
     anisopoichilocitosi
         o Test di Schilling (differenzia le forme da carenza di B12 dovuto a difetto di fattore intrinseco
             da quelle dovute a malassorbimento): somministrazione per via orale di un ng di B12 marcata
             e di 100μg per via parenterale, nel soggetto normale il 5-40% di B12 viene eliminata con le
             urine, se è alterato l’assorbimento, si riduce a <3%

■ ANEMIA DA CARENZA DI FOLATI
   • Metabolismo dell’acido folico
         o L’acido folico e in genere i folati sono contenuti in cibi di origine vegetale e animale (fegato
            e rene), ma vengono eliminati con la cottura; il fabbisogno giornaliero è di 50-100μg
         o L’assorbimento avviene nel digiuno, una volta assorbito viene veicolato nel siero in parte
            all’albumina e in parte ad una α2-macroglobulina
   • Quadro clinico: manca la sintomatologia neurologica, mentre l’anemia, il quadro ematologico e la
     sintomatologia a carico dell’apparato digerente sono simili a quelli della carenza di B12

                                       ANEMIE EMOLITICHE
   •   Accorciamento della normale sopravvivenza in circolo degli eritrociti
   •   Classificate in 2 gruppi principali
          o Iperemolisi da cause intragobulari (per anomalie intrinseche al globulo rosso)
                                                                                                             9


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                       Sferocitosi ereditaria, ellissocitosi, drepanocitosi, talassemia, emoglubinuria
                       parossistica notturna
           o Iperemolisi da cause extraglobulari (per fattori estrinseci al globulo rosso)
                       Anticorpo-mediate, da emolisi meccanica, da infezioni, da agenti fisici/chimici
   •   L’emolisi può essere intravascolare (es. complemento-mediata) o extravascolare (mediata da
       macrofagi)
   •   Quadro clinico: anemia (Hb<8-12g/dl), ↓ pO2 tissutale, ↑ EPO, iperplasia eritroblastica, aumento
       della bilirubina
           o La condizione anemica può mancare quando la condizione di iperemolisi è compensata dal
               midollo osseo con produzione di un numero maggiore di globuli rossi
           o Può esserci subittero o ittero se il fegato non riesce a elaborare tutta la quantità di bilirubina
               indiretta in eccesso che gli arriva per l’iperemolisi
           o Lo stato anemico è in genere normocromico con anisopoichilocitosi, eritroblastosi, aumento
               della sideremia quando il ferro liberato dall’Hb non viene completamente riutilizzato a livello
               midollare

■ SFEROCITOSI EREDITARIA
   • Iperdistruzione cronica di globuli rossi, che sono rotondi e perciò eliminati dalla milza perché
     rimangono incastrati nei sinusoidi (in pratica sono scambiati per globuli rossi invecchiati)
         o La causa sembra essere un’alterazione strutturale della spectrina (proteina fibrillare che
             contribuisce alla formazione del citoscheletro eritrocitario) con conseguente instabilità della
             componente lipidica, aumento della permeabilità agli ioni Na+ e alterazioni delle
             caratteristiche di plasticità e flessibilità della membrana
         o I globuli rossi vanno incontro a una riduzione della superficie di membrana, tendendo a
             trasformarsi in una microsfera rigida che non passa attraverso il filtro della microcircolazione
             splenica e viene eliminata
   • Si trasmette tramite un gene autosomico dominante a penetranza variabile: c’è polimorfismo di
     espressività
         o Esiste solo allo stadio eterozigote, in omozigosi è ritenuta fatale
   • Sintomi: pallore + subittero e piccolo aumento di volume della milza e del fegato, anomalie
     scheletriche di modesta entità (turricefalia, di smorfia facciale con protrusione dei bulbi oculari,
     anomalie del palato)
   • Diagnosi: Hb a 7-12g/dl, normocromica e normocitica, 5-50% di sferociti, ↑ MCV, ↑ reticolociti (5-
     30%)
         o Diagnosi differenziale: presenza di sferociti, fragilità dei globuli rossi, aumento
             dell’autoemolisi spontanea a 37°C, diminuzione spiccata dell’emivita eritrocitaria (10-15
             giorni)
   • Decorso e prognosi: decorso cronico, che può essere aggravato da crisi emolitiche acute (febbre,
     vomito, dolori addominali, aumento dell’ittero e dell’anemia) e crisi aplastiche (aggravamento dello
     stato anemico non accompagnato da accentuazione del processo emolitico, con reticolopenia
     costante)
   • Terapia: splenectomia, preferibilmente dopo i 6 anni di età

■ ELLISSOCITOSI EREDITARIA
   • Malattia emolitica costituzionale trasmessa con carattere autosomico dominante, caratterizzata dalla
     presenza in circolo di eritrociti di forma ovale o “a biscotto”
   • Eziopatogenesi
         o Meccanismo patogenetico sconosciuto, forse un’anomalia strutturale di membrana simile a
            quella della sferocitosi
         o Malattia molto più rara della sferocitosi ereditaria (0,04% della popolazione)
   • Sintomatologia e quadro clinico
         o Asintomatica nella maggior parte dei casi, diagnosi fatta casualmente all’esame dello striscio
            periferico
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          o Quadro simile a quello della sferocitosi nel 10-30% dei casi con anemia, reticolocitosi,
             iperbilirubinemia indiretta, modesta splenomegalia e ovalocitosi
   •   Decorso e terapia
          o Decorso cronico, ma sono rare le crisi iperemolitiche acute e le complicazioni aplastiche
          o Si può usare la splenectomia nelle rare forme sintomatiche

■ MALATTIE EMOLITICHE ENZIMOPENICHE
   • Dette anche anemie emolitiche congenite non sferocitiche o AECNS, gruppo di malattie eterogenee
     e rare
   • Metabolismo del globulo rosso
         o L’eritrocita maturo compie numerose attività metaboliche per trarre energia indispensabile
            per mantenere la morfologia e le funzioni, impedire la formazione di metaemoglobina,
            consentire il trasporto ionico
         o L’eritrocita non sintetizza DNA, RNA, proteine, eme, lipidi, sistemi enzimatici del ciclo di
            krebs e della fosforilazione ossidativa: riceve l’energia solo dalla scissione del glucosio per
            glicolisi
         o La forma del globulo rosso è mantenuta anche dal glutatione ridotto (GSH)
   • Anemie emolitiche dovute a difetti di enzimi della glicolisi
         o Più comune quella da carenza di piruvato chinasi, trasmessa come carattere autosomico
            recessivo
         o Sintomatologia simile a quella di altre malattie emolitiche croniche, lo sviluppo somatico
            però è normale
         o Anemia normocromica con anisopoichilocitosi, reticolocitosi variabile, ridotta sopravvivenza
            delle emazie
         o Si manifesta di solito nella prima infanzia, con quadri clinici variabili e decorso cronico e più
            grave di quello della sferocitosi ereditaria con crisi emolitiche apparentemente spontanee
         o Non esiste trattamento specifico: la splenectomia è poco efficace
   • Anemie emolitiche dovute a difetti enzimatici della via dei pentosi
         o Più comune quella da carenza della glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G-6-PD), trasmessa con
            un gene semidominante presente sul cromosoma X, a penetranza variabile
         o Frequente fra le popolazioni dell’Africa settentrionale e del Mediterraneo
         o Sintomatologia che interessa solo i globuli rossi e il cristallino (anche le piastrine in soggetti
            africani), determina un’anemia emolitica acuta con 3 diversi quadri sintomatici e una anemia
            emolitica cronica più rara
                    Anemia emolitica da farmaci: insorge soprattutto in soggetti maschi dopo
                    somministrazione di farmaci, processo emolitico grave con comparsa di ittero e dolori
                    lombari fino allo shock
                    Favismo ittero-emoglobinurico: compare dopo ingestione di fave o altri legumi,
                    colpisce prevalentemente soggetti del bacino del Mediterraneo con crisi emolitiche
                    entro poche ore
                    Ittero emolitico neonatale: si osserva solo nei maschi, quadro di anemia acuta
                    neonatale a volte grave con frequenti casi di ittero nucleare (conseguenze mortali o
                    postumi neurologici)
         o Diagnosi differenziale con il dosaggio dell’attività enzimatica eseguito lontano dalle crisi
            emolitiche
         o Terapia: non esiste una terapia specifica, può essere necessaria una terapia trasfusionale nelle
            crisi emolitiche
   • Anemie emolitiche dovute a difetti enzimatici del sistema del glutatione
         o Forme emolitiche rare caratterizzate dall’assenza dell’enzima glutation-sintetasi
         o Si trasmette come carattere autosomico recessivo, può determinare negli omozigoti
            un’anemia emolitica non grave che viene corretta dall’aggiunta di glucosio



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■ MALATTIE EMOLITICHE IMMUNOLOGICHE
   • Legate alla comparsa di autoanticorpi o isoanticorpi contro antigeni di membrana dei globuli rossi
   • Immunologia
         o Anticorpi antieritrocitari di classe IgG o IgM contro antigeni gruppo-specifici (es. Rh) o
            comuni (I, i)
         o A seconda della temperatura alla quale agglutinano, sono divisi in
                    Autoanticorpi caldi: IgG, massima attività a 34-37°C, anti-Rh, extravascolari
                    Autoanticorpi freddi: IgM, massima attività a 4-27°C, anti-I o i, intra- o
                    extravascolari
                    Emolisina bifasica di Donath-Landsteiner: IgG anti-P, si fissa a 4°C e lisa a 37°C
         o Le IgM agglutinano direttamente le emazie (agglutinine complete), le IgG no (incomplete)
         o Gli anticorpi antieritrocitari in base al meccanismo d’azione sono distinti in agglutinine ed
            emolisine
   • Fisiopatologia
         o Modificazione strutturale degli antigeni della membrana eritrocitaria (per agenti esogeni)
         o Disordine primitivo dell’anticorpopoiesi (sviluppo di cloni cellulari aberranti)
         o Reattività anticorpale crociata (tra antigeni di membrana I, i e agenti esogeni (farmaci o
            microrganismi)
   • Meccanismo d’azione
         o Emolisi intravascolare per autoanticorpi che fissano il complemento → rigonfiamento e lisi
                    Proprietà tipica degli anticorpi freddi IgM e dell’emolisina bifasica
         o Emolisi extravascolare per macrofagi tissutali che distruggono l’eritrocita “sensibilizzato” o
            “opsonizzato”
                    Emolisi a livello splenico a causa di IgG (emagglutinine incomplete calde)
   • Eziologia
         o Da anticorpi caldi: forme idiopatiche o secondarie a leucemie (soprattutto la leucemia
            linfatica cronica), lupus, infezioni virali
         o Da anticorpi freddi: una forma idiopatica, forme secondarie a infezioni da mycoplasma e
            mononucleosi
         o Emoglobinuria parossistica a frigore: idiopatica o secondaria a sifilide o infezioni virali
   • Sintomatologia e quadro clinico
         o Anemia (Hb 4-10g/dl) graduale o improvvisa, segni aspecifici, reticolocitosi, sferociti, milza
            poco ingrandita
   • Indagini sierologiche
         o Dimostrazione degli anticorpi anti-eritrocitari attraverso il test di Coombs
                    Test diretto: eritrociti del paziente + siero di Coombs (siero di coniglio antiglobuline
                    umane)
                        √ Se la prova è positiva si ha l’agglutinazione del campione di emazie
                        √ Serve a dimostrare la presenza di autoanticorpi già fissati sulla membrana
                            eritrocitaria
                        √ Usando antisieri specifici anti-IgG, anti-IgM o anti-complemento, si possono
                            precisare ulteriormente le caratteristiche immunologiche dell’autoanticorpo
                    Test indiretto: incubate emazie autologhe col siero del paziente e poi col siero di
                    Coombs
                        √ L’agglutinazione dimostra la presenza di anticorpi IgG incompleti liberi nel
                            siero
                        √ Si usa quando gli anticorpi antieritrocitari non sono dimostrabili sulla
                            superficie dell’emazia
         o Il Coombs diretto può essere positivo per IgG, IgG+complemento e complemento, non per
            IgM
         o Importante l’esecuzione della prova di eluizione (favorire il distacco dell’autoanticorpo
            dall’antigene modificando i valori di pH o temperatura), per poter studiare in dettaglio la
            specificità dell’autoanticorpo
                                                                                                          12


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   •   Terapia generale
          o Corticosteroidi (prednisone o cortisone), splenectomia
   •   Emoglobinuria parossistica a frigore
          o Crisi emolitiche acute dopo esposizione a basse temperature
          o Presenza di IgG anti-P a decorso bifasico (emolisine di D-L)
          o Emolisi intravascolare con conseguente emoglobinemia ed emoglobinuria per le crisi più
             gravi
          o Diagnosi mettendo il siero del paziente a contatto con emazie normali compatibili a 0°C per
             30’ in presenza del complemento e poi a 37°C
          o Terapia: corticosteroidi (prednisone) a dosi crescenti (inibiscono l’anticorpopoiesi e l’attività
             macrofagica)
   •   Malattia emolitica del neonato
          o Legata a incompatibilità materno-fetale del sistema Rh
          o Parto → le emazie fetali Rh+ finiscono nel circolo della madre Rh- → vengono prodotti
             anticorpi anti-Rh → seconda gravidanza Rh+ → la madre produce isoanticorpi IgG anti-Rh
             che passano al feto → emolisi
          o Quadro clinico: ittero grave neonatale con alti livelli di bilirubina o ittero nucleare
             (neurologico)
          o Diagnosi: anemizzazione marcata (Hb a 3-6g/dl) con reticolocitosi e alta concentrazione di
             eritroblasti in circolo
                     Nella madre è positiva il test di Coombs indiretto, nel feto il test di Coombs diretto
          o Terapia: somministrazione alla madre entro 72h dal parto IgG anti-D che impediscono la
             sensibilizzazione
   •   Anemie emolitiche da farmaci
          o La comparsa di anticorpi eritrocitari è scatenata dall’assunzione di farmaci di vario tipo
          o Patogenesi
                     Il farmaco fa da aptene e si lega agli antigeni della membrana eritrocitaria → il
                     complesso aptene+antigene evoca una risposta anticorpale diretta contro gli eritrociti
                     (es. penicillina)
                     Altri farmaci agiscono come immunogeni completi inducendo una risposta
                     anticorpale con formazione di immunocomplessi circolanti che attivano il
                     complemento il quale lisa gli eritrociti (es. chinino)
                     Altri ancora inducono una modificazione strutturale del profilo antigenico della
                     membrana eritrocitaria tale da rendere estranei i globuli rossi all’organismo che non li
                     riconosce come self e li attacca
          o Sintomi: anemia emolitica che insorge 8-10 giorni dopo l’assunzione del farmaco (anemia di
             diversa entità, urine e feci iperpigmentate, aumento di volume della milza)
          o Diagnosi e terapia: positività del test di Coombs diretto o indiretto; corticosteroidi a dosi
             elevate


       -----GRUPPI SANGUIGNI E TERAPIA TRASFUSIONALE-----
                                            GRUPPI SANGUIGNI
   •   Costituiti da antigeni allotopici sulla membrana cellulare espressi ereditariamente
          o ABO: alleli A e B che si escludono durante la mediosi
   •   Dotati di proprietà antigeniche → provocano la formazione di anticorpi
          o Presenti nel plasma di soggetti con globuli rossi portatori di determinati antigeni
          o Anticorpi anti-A = gruppo B; anti-B = gruppo A; anti-A e anti-B = gruppo O; anti-P1 (P2),
              anti-Lewis

■ SISTEMA ABO
   • Gruppo A, B, AB, O (nessun antigene), con l’anticorpo contro l’antigene non posseduto nel sero
                                                                                                          13


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   •   Differenti specificità date dalle modifiche enzimatiche di un substrato comune (sostanza H,
       codificata dal gene H)
           o Se è presente il gene A, si modella la sostanza A (cioè N-acetil-D-galattosamina); se è
               presente il gene B, si modella la sostanza B (cioè D-galattosio)
           o L’assenza del gene A o B fa rimanere immutata la sostanza A (gruppo O)
           o Fenotipo Bombay: individui che non sintetizzano la sostanza H ma nei geni hanno antigeni A
               oB
   •   L’antigene A può essere di tipo A1, A2 ecc (numero crescente per densità antigeniche decrescenti)
           o Le emazie A1 reagiscono contro il siero anti-A1, l’1-8% dei soggetti A2 hanno l’anti-A1
   •   Soggetti che esprimono la sostanza H sono detti secretori (80%), quelli che non la esprimono sono
       detti non secretori

■ SISTEMA Rh
   • Comprende diversi antigeni (C, c, D, E, e) distribuiti su 3 coppie di loci genici
         o Per ogni coppia esistono almeno 3 geni sullo stesso locus presenti in 2 alleli (D/d, E/e, C/c)
   • Esistono antisieri per tutti gli antigeni, tranne che per il d
         o La presenza dell’antigene è ricavata dalla mancata reazione col siero anti-D
         o Rh+ = portatori dell’antigene D, Rh- = non-portatori
   • Nella pratica trasfusionale, nell’ambito dell’Rh, si tiene conto solo dell’antigene D

■ ALTRI SISTEMI
   • Antigeni ad alta incidenza o pubblici = antigeni presenti sui globuli rossi della maggior parte dei
     soggetti; antigeni a bassa incidenza o privati = antigeni meno frequenti
   • Sistema MNSs, sistema P: scoperti in animali da esperimento
   • Sistema Kell (K): gene presente nell’8% della popolazione
         o Fortemente immunogeno, però la maggior parte dei donatori è K-
   • Sistema Duffy
   • Sistema Lewis: comprende una sostanza che non fa parte della parete degli eritrociti, ma aderisce a
     questa
         o Può essere evidenziato solo in eritrociti freschi

                             TERAPIA TRASFUSIONALE CON EMODERIVATI

■ SANGUE INTERO E CONCENTRATI ERITROCITARI
   • Il sangue viene prelevato in sacche di plastica con anticoagulanti, conservati a 4-6°C per massimo 21
     giorni
   • Il sangue intero è poco usato (solo per gravi emorragie con grande riduzione di volemia o per la
     malattia emolitica del neonato)
          o L’autotrasfusione è più sicura, si fa un salasso pre-operatorio con somministrazione di liquidi
             di compenso
   • Concentrati eritrocitari ottenuti per separazione nei casi di anemia
          o Terapia elettiva per anemie croniche, abbinata a sostanze chelanti il ferro per evitare
             l’emocromatosi secondaria
          o Non indicata per anemie carenziali (basta il trattamento della causa)
          o Utilizzate più compatibili possibili e senza complemento per anemie emolitiche autoimmuni
   • Concentrati eritrocitari possono essere conservati congelati per lungo tempo

■ CONCENTRATI PIASTRINICI
   • Trattamento antiemorragico d’emergenza per forme emorragiche di piastrinopatia o piastrinopenia
   • Una unità standard contiene 0,7-1·1011 piastrine ed è ottenibile da 8-10 unità di sangue
   • Alto rischio di malattie e di immunizzazione per esposizione ad HLA
        o I rischi possono essere ridotti ricorrendo alla piastrinoferesi da un unico donatore

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                    -----SINDROMI MIELODISPLASTICHE-----
•   Sindromi mielodisplastiche o displasie emopoietiche o SMD: gruppo eterogeneo di malattie
    ematologiche in cui vi è la compromissione della proliferazione e della differenziazione della cellula
    staminale che si manifesta con anemia reticolocitopenica, piastrinopenia, midollo ipercellulare e a
    volte granulocitopenia
•   Definite “sindromi preleucemiche” prima della classificazione FAB, ora il termine si riferisce solo
    alla fase mielodisplastica che precede una leucemia acuta
•   Interessano in genere soggetti maschi di età >60 anni e possono essere primitive o secondarie a
    chemioterapie
•   Classificazione
        o Diseritropoiesi
                    Aumento della % di eritroblasti con anomalie morfologiche e sideroblastosi evidente
        o Disgranulocitopoiesi
                    Anomalie nucleari della serie granuloblastica, elementi paramieloidi (a metà tra
                    monoliti e mielociti)
        o Dismegacariocitopoiesi
                    Aumento della % di megacariociti con anomalie qualitative, piastrinopenia in
                    periferia
        o Blastosi
                    Presenti blasti di primo tipo e di secondo tipo (ad alto e a basso rapporto nucleo-
                    citoplasma)
•   Alterazioni a carico del sangue periferico
        o Modificazioni quantitative degli enzimi eritrocitari
        o Allungamento del TE (per alterazioni funzionali delle piastrine)
        o Elevata incidenza di infezioni non sempre correlata direttamente all’entità della neutropenia
•   Sintomatologia
        o Sintomatologia di esordio legata all’anemia progressiva e ai problemi infettivi per il deficit di
            granulociti
        o Epato-splenomegalia soprattutto nei pazienti affetti da AREB e da LMMCr
        o Anemia macrocitica reticolocitopenica con valori normali di sideremia e ferritinemia e
            associata nel 15% dei casi a granulocitopenia e piastrinopenia (frequente nelle AREB)
•   Diagnosi e prognosi
        o Sospetto in tutti i casi di anemia con reticolocitopenia e midollo ipercellulare
        o AR e ARS hanno sopravvivenza di 15-60 mesi, AREB di 7-20 mesi con un 25% di pazienti
            che sopravvive fino a 5 anni, AREB-T di 2,5-16 mesi, LMMCr di 11-25 mesi
•   Terapia
        o AR e ARS: terapia conservativa con concentrati eritrocitari e farmaci ferro-chelanti
        o SMD con granulocitopenia e trombocitopenia: terapia di supporto antiemorragica e anti-
            infettiva
        o Forme con eccesso di blasti (AREB, AREB-T): trattamento sintomatico (>70 anni),
            corticosteroidi (effetto antiemorragico ma aumentano anche il rischio di infezione)
•   Anemia refrattaria (AR)
        o Anemia con reticolocitopenia, in genere macrocitica, senza blasti nel sangue periferico, con
            midollo osseo ipercellulare con iperplasia eritroblastica e diseritropoiesi
        o L’anemia è in parte dovuta ad una eritropoiesi inefficace, in parte ad una iperemolisi
            periferica
        o Un caso particolare è l’anemia sideroblastica, in cui sono presenti sideroblasti ad anello
            (>15%)
                    L’eritropoiesi è adeguata quantitativamente, l’anemia è causata soprattutto dalla
                    distruzione intramidollare e dall’emolisi periferica
•   Anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB)
                                                                                                        15


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       o Anemia con reticolocitopenia, frequentemente associata a granulocitopenia e piastrinopenia,
          midollo ipercellulare con diversi gradi di dismielopoiesi e una quota variabile di blasti (5-
          20%) che si ritrovano anche nel sangue periferico (<5%)
       o Marcata insufficienza eritroblastica associata ad eritropoiesi inefficace e iperemolisi
          periferica
•   Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione (AREB-T)
       o Quota maggiore di blasti nel midollo (20-30%) e nel sangue periferico (>5%)
•   Leucemia mielomonocitica cronica (LMMCr)
       o Presenza di monocitosi nel sangue periferico (> 109/l), i blasti midollari e periferici sono
          come nell’AREB
       o Marcata anemia dovuta ad insufficienza eritropoietica relativa
•   Emoglobinuria parossistica notturna (EPN)
       o Malattia dall’esordio insidioso e dall’andamento cronico, caratterizzata da crisi parossistiche
          di iperemolisi intravascolare con emoglobinuria notturna
       o Colpisce entrambi i sessi e tutte le età (anche se è più frequente tra i 30 e i 50 anni)
       o Presenti 2 popolazioni cellulari, una normale e una patologica: quella patologica è
          caratterizzata da ridotta sopravvivenza eritrocitaria per un difetto intrinseco (sono
          estremamente sensibili a complemento e pH acido)
       o Sintomi: emotlobinuria notturna (forse dovuta a una lieve acidosi periferica durante il sonno),
          comparsa di episodi trombotici dovuti alla liberazione dagli eritrociti di sostanze attivanti la
          coagulazione, complicanze infettive, tendenza emorragica dovuta a trombocitopenia
       o Diagnosi: anemia ipocromica e microcitica, costante reticolocitosi, iperplasia eritroblastica,
          emoglobinuria
       o Terapia: terapia trasfusionale con eritrociti lavati (senza complemento), trapianto di midollo
          nei casi più gravi


                                   -----LEUCEMIE ACUTE-----
•   Malattie neoplastiche del sistema emopoietico, caratterizzate da proliferazione incontrollata e senza
    stimoli di cellule emolinfopoietiche incapaci di maturare ordinatamente
•   Midollo osseo → milza, linfonodi e fegato → tutti i tessuti
•   Nella leucemia acuta le cellule sono poco differenziate, nella leucemia cronica sono differenziate
•   Leucemie acute linfoidi (linea linfopoietica) o mieloidi (linea mielopoietica) o anche miste (meno
    frequenti)
•   Eziopatogenesi
        o Fattori coinvolti:
                    Radiazioni ionizzanti (alte dosi per motivi terapeutici o accidentali)
                    Sostanze chimiche (benzolo e derivati); agenti virali (virus a RNA)
                    Oncogeni e proto-oncogeni alterati per alterazioni cromosomiche
                    Fattori costituzionali (gemelli monocoriali, fattori immunitari, sindrome di Down o di
                    Klinefelter)
                    Fattori immunitari (deficienze immunologiche)
        o I diversi fattori agiscono a livello delle cellule staminali totipotenti determinando alterazioni
            della loro normale capacità proliferativa e differenziativa → blocco maturativo a diversi
            livelli con accumulo di elementi leucemici che sostituiscono il tessuto emopoietico →
            progressiva insufficienza midollare
        o La leucemia acuta può rappresentare la fase evolutiva terminale di molte altre forme come le
            malattie mieloproliferative (in particolare la leucemia mieloide cronica), l’emoglobinuria
            parossistica notturna e le sindromi mielodisplastiche
•   Classificazione (FAB)
        o Criteri: morfologia delle cellule (midollari o da sangue periferico), reazioni citochimiche
            (mieloperossidasi), fenotipo immunologici, cariotipo, livello di staminalità
                                                                                                         16


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       o Leucemie acute linfoidi (LAL)
                  L1: blasti piccoli con cromatina nucleare omogenea, nucleo regolare, poco citoplasma
                  basofilo
                  L2: cellule più grandi, Ø eterogeneo, nucleo irregolare, citoplasma abbondante più o
                  meno basofilo
                  L3: cellule grandi, nucleo regolare, citoplasma abbondante molto basofilo
       o Leucemie acute mieloidi (LAM o LANL)
                  M1: mieloide acuta senza maturazione (assenza di maturazione granulocitaria)
                  M2: mieloide acuta con maturazione granulocitaria
                  M3: promielocitica acuta, con promielociti ipergranulari
                  M4: mielomonocitica acuta, con differenziamento granulocitario e monocitario
                  M5: monolitica acuta, differenziamento monocitario
                  M6: eritroleucemia, differenziamento eritroide e granulocitario
                  M7: megacarioblastica, differenziamento megacariocitario
•   Sintomatologia
       o Insufficienza midollare grave, con conseguente ↓ numero di globuli rossi (anemia), ↓
          piastrine (emorragia), ↓ granulociti (granulocitopenia, con conseguente ↑ suscettibilità alle
          infezioni)
       o Linfoadenomegalie superficiali, spleno-epatomegalia, manifestazioni cutanee
       o Alterazioni scheletriche, ingrossamento renale e dei testicoli
       o Compromissioni del sistema digerente (ulcere), polmonare (addensamenti), cardiovascolare
       o Manifestazioni al cavo orale, oculari, del SNC (emorragie)
•   Diagnosi di laboratorio
       o Anemia normocromica e normocitica con valori variabili di Hb (fino a 4-5g/dl)
       o Piastrinopenia, con numero di piastrine ridotto anche a < 10000/mm3
       o Granulocitopenia costante, con valori < 1000/mm3
       o Numero di globuli bianchi variabile con leucocitosi marcata (>50-100000/mm3) e presenza in
          circolo di blasti leucemici (>90%) o leucocitosi moderata (10-50000/mm3) con blastomi
          variabile o numero normale di leucociti o addirittura leucopenia con o senza blasti circolanti
       o Rispetto alle AREB, la percentuale di cellule leucemiche è sempre superiore al 30%
•   Prognosi
       o LAL: caratteristica dell’infanzia, 90% di remissione definitiva < 20 anni
       o LANL: prognosi sfavorevole da 65 anni in su
       o Remissione completa (RC) = scomparsa della sintomatologia, normalizzazione del sangue
          periferico e midollare con elementi leucemici < 5%
       o La morte di solito sopraggiunge durante la terapia di attacco per infezioni ed emorragie
•   Terapia
       o LAL: vincristina, prednisone e daurorubicina (RC > 90% per pazienti con meno di 15 anni,
          60-80% in fasce di età più avanzate
       o LAM: RC al 50-70%, terapia d’attacco più complessa, più frequenti le complicanze
                  RC si ottiene sempre passando attraverso una marcata citopenia periferica
       o Concentrati di globuli rossi e piastrine come terapia collaterale (correzione di anemie ed
          emorragie)
       o Isolamento in ambienti sterili per prevenire infezioni opportunistiche + antibiotici ad ampio
          spettro
       o Terapia post-remissione per ridurre la massa leucemica residua (108-109 cellule)
       o Trapianto di cellule staminali dopo la II remissione (750ml di sangue midollare, selezionate
          cellule CD34+)
                  Compatibilità HLA aplo-identica se non disponibile quella totale
                  Il sistema immune non viene depleto completamente per sfruttare la graft vs leukemia
                  reaction



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                      -----MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE-----
   •   Gruppo di malattie ematologiche con le seguenti caratteristiche:
          o Proliferazione incontrollata e irreversibile degli elementi della linea granuloblastica,
              eritroblastica e megacariocitaria con interessamento globale, parziale o prevalente delle
              singole linee cellulari
          o Emopoiesi extramidollare (soprattutto a livello splenico ed epatico)
          o Fibrosi midollare di grado variabile
          o Origine clonale della proliferazione incontrollata con coinvolgimento delle cellule staminali
              ematopoietiche
          o Cronicità e irreversibilità del disordine proliferativo ematologico con impossibilità di
              regredire completamente con i comuni trattamenti antiblastici (guarigione solo col trapianto
              di midollo)
   •   Sono: leucemia mieloide cronica, mielofibrosi idiopatica, policitemia vera, trombocitemia essenziale

■ LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)
   • Malattia mieloproliferativa caratterizzata da espansione progressiva e incontrollata di un clone di
     cellule staminali leucemiche che mantengono inalterata la capacità differenziativa (marker:
     cromosoma Philadelphia)
   • Eziologia ed epidemiologia
         o Malattia rara (15% di tutte le leucemie) con incidenza annuale di 10 casi per milione,
            incidenza massima tra 40 e 50 anni, maggiormente colpito il sesso maschile (rapporto 2:1)
         o Eziologia ignota, ma è stata osservata una correlazione con l’esposizione a radiazioni e
            benzene
   • Fisiopatologia
         o Una cellula staminale totipotente subisce una trasformazione neoplastica → acquisisce un
            vantaggio proliferativo sulla popolazione emopoietica normale → origina cloni in crescita
            progressiva e incontrollata (orientati prevalentemente in senso granuloblastico) →
            l’espansione si estende anche milza, fegato e linfonodi → incremento in circolo di
            granulociti, granuloblasti e piastrine
         o Il cromosoma Philadelphia (Ph1) è riscontrato nel 90-95% dei pazienti e si presenta come un
            cromosoma della coppia 22 deleto nelle braccia lunghe, risultato di una traslocazione 9-22
            con conseguente scambio di posizione di 2 oncogèni
         o Caratteristiche principali: cromosoma Ph1, presenza di molti precursori in senso granulo-
            monocitico
   • Sintomatologia
         o Segni e sintomi legati alla progressiva espansione della massa granuloblastica (astenia,
            inappetenza, calo ponderale, marcata splenomegalia → disturbi digestivi e cardio-respiratori,
            epatomegalia)
   • Indagini di laboratorio
         o Spiccata leucocitosi (50.000-200.000/mm3, in casi particolari fino a 600.000-1.000.000/mm3)
         o Il numero delle piastrine è solitamente normale, in rari casi si può avere piastrinopenia o
            trombocitosi
         o Numero di globuli rossi normale o di poco diminuito con una lieve anemia normocromica-
            normocitica
         o Presenza in circolo di elementi della serie granuloblastica in tutte le fasi di maturazione
         o Spiccata iperplasia della serie granuloblastica nel midollo, con aumento del rapporto granulo-
            eritroblastico fino a 20:1 – 50:1; l’aspirazione del sangue midollare può risultare difficoltosa
            per fibrosi
         o Studio del cariotipo con la dimostrazione del cromosoma Ph1
         o Assenza o notevole riduzione della fosfatasi alcalina leucocitaria (PAL)
   • Decorso e prognosi
         o Malattia fatale nel 100% dei casi: il decorso clinico è caratterizzato dall’evoluzione
                                                                                                          18


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             inesorabile verso una fase di acutizzazione terminale dopo 30-50 mesi
          o L’acutizzazione terminale è legata all’espansione di un clone diverso da quello Ph1-positivo
             della fase cronica di aspetto blastico che origina per effetto di una seconda mutazione della
             cellula staminale leucemica e si sostituisce progressivamente alla popolazione leucemica
          o Si osserva un progressivo deterioramento delle condizioni generali con febbre, dolori ossei
             diffusi, splenomegalia, anemizzazione progressiva, manifestazione emorragici, innalzamento
             dei blasti
   •   Terapia
          o Farmaci ad azione citostatica, che determinano un miglioramente delle condizioni clinico-
             ematologiche dei pazienti, ma non modificano l’evoluzione naturale della malattia né
             prolungano la sopravvivenza
          o L’unica procedura in grado di determinare una duratura eradicazione del clone leucemico
             Ph1+ è il trapianto di midollo osseo allogenico

■ POLICITEMIA VERA O MALATTIA DI VAQUEZ
   • Malattia neoplastica clonale caratterizzata da un aumento della produzione midollare di eritrociti,
     associata spesso ad aumento di produzione di globuli bianchi e meno frequentemente di piastrine
   • Epidemiologia ed eziologia
         o Colpisce più il sesso maschile, predomina nell’età adulta (maggior frequenza dopo i 50 anni)
         o La causa del disordine mieloproliferativo è ancora sconosciuta
         o Nel sangue circolante sono presenti 2 popolazioni di globuli rossi (a emivita normale e a
            emivita ridotta)
   • Sintomatologia
         o Sintomi legati all’aumento del volume e della viscosità del sangue: sintomi vaghi (parestesie,
            cefalea, scotomi), prurito dopo contatto con acqua calda o fredda, trombosi arteriose e
            venose, ictus, infarti, emorragie di varia entità, splenomegalia, precoce arteriosclerosi, facies
            caratteristica (colore rosso acceso del viso = eritrosi)
   • Indagini di laboratorio
         o ↑ Hb (>16-18g/dl), ↑Ht (>47-55%), ↑ reticolociti, leucocitosi neutrofila, ↑ fosfatasi alcalina
            leucocitaria, ↑ delle piastrine (fino a 1.000.000/mm3), VES ridotta (fino a 0mm dopo la prima
            ora), ↑ viscosità del sangue (5-6 volte)
         o A livello midollare si ha aumento della cellularità con iperplasia eritroblastica e
            megacariocitaria
   • Decorso e prognosi
         o Nei casi non trattati, dopo la fase policitemica subentra la fase silente caratterizzata da fibrosi
            midollare ed eritropoiesi extra-midollare; la morte insorge per cause cardiovascolari,
            neoplastiche, emorragiche, infettive
         o Nei casi trattati si evita le complicanze dovute a trombosi e la normalizzazione del quadro
            ematico consente lunghe sopravvivenze e qualità di vita normali
   • Terapia
         o Per i soggetti al di sotto dei 50 anni è elettiva la salassoterapia (2 a settimana fino a riportare
            l’Ht a livelli normali), che comunque è ben sopportata
         o Per i soggetti al di sopra dei 50 anni si usano farmaci antiblastici e fosforo radioattivo

■ MIELOFIBROSI IDIOPATICA
   • Malattia mieloproliferativa caratterizzata da proliferazione neoplastica della cellula staminale
     emopoietica con fibrosi midollare di natura reattiva e focolai di metaplasma eritreo-
     granulomegacariocitaria a livello splenico ed epatico
   • Eziopatogenesi
        o Eziologia sconosciuta, giocano un ruolo favorente le radiazioni ionizzanti
        o La fibrosi è il risultato di una eccessiva produzione e da una ridotta degradazione di
            collegene midollare
   • Sintomatologia
                                                                                                           19


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          o Periodo asintomatico fino a 10 anni con modesta splenomegalia → astenia spiccata,
             epatomegalia, sindrome emorragica localizzata (di solito alla cute) → marcata epato-
             splenomegalia, astenia, anemia, subittero, febbre → imponente epato-splenomegalia,
             cachessia, focolai di osteosclerosi e di emopoiesi extramidollare
   •   Indagini di laboratorio
          o Sangue periferico: anemia normocromica e normocitica che diventa sempre più grave,
             eritrociti a lacrima e ortocromatici, policromasia, reticolocitosi, leucocitosi (fino a 20.000-
             30.000/mm3), trombocitemia
          o Sangue midollare: frequenti aspirati a vuoto (punctio sicca), quelli che riescono mostrano
             povertà cellulare
          o Biopsia osteomidollare: stato di fibrosi midollare con neoformazione di collagene
   •   Diagnosi
          o Presenza della mielopoiesi extramidollare con numero di piastrine normale o ridotto e Ht
             normale in fasi precoci; in fase avanzata ci si basa sulla splenomegalia associata a fibrosi
             midollare e pancitopenia periferica
   •   Decorso e terapia
          o Decorso variabile, con sopravvivenza media di 3-5 anni; cause di morte sono infezioni,
             emorragie e complicanze cardiovascolari
          o Trattamento sintomatico (trasfusioni di globuli rossi e piastrine, trattamento delle infezioni),
             radioterapia splenica, terapia antiblastica nei casi con iperleucocitosi e splenomegalia

■ TROMBOCITEMIA PRIMITIVA O ESSENZIALE
   • Malattia mieloproliferativa di tipo clonale a eziologia sconosciuta caratterizzata da eccessiva
     proliferazione di megacariociti midollari e da un numero elevato di piastrine in circolo
   • Eziopatogenesi
         o Colpisce soggetti di 40-60 anni, il tessuto neoplastico deriva dalla proliferazione di una
             singola cellula progenitrice multipotente, sono aumentati i progenitori megacariocitari nel
             sangue midollare e periferico
   • Sintomatologia
         o La malattia può essere asintomatica nelle prime fasi, poi compaiono: sanguinamento
             patologico (anche spontaneo), fenomeni trombo-embolici, splenomegalia di entità variabile
   • Indagini di laboratorio
         o Trombocitemia (tra 1.000.000 e 3.000.000/mm3), a volte > 5.000.000; anisopoichilocitosi
             piastrinica, ridotta leucocitosi neutrofila, anemia ipocromica microcitica ferrocarenziale,
             aumento dei precursori megacariocitari
   • Decorso e terapia
         o Le complicazioni tromboemboliche sono la più frequente causa di morte
         o Trattamento sintomatico per arrestare le emorragie, farmaci citostatici per ridurre il numero
             di piastrine


                      -----MALATTIE LINFOPROLIFERATIVE-----
   •   Patologie neoplastiche della cellula linfoide: leucemie linfoidi acute (LLA), linfomi non-Hodhkin
       (LNH), leucemie linfoidi croniche (LLC), discrasie plasmacellulari (DP), ecc

■ LEUCEMIA LINFOIDI CRONICA A CELLULE B (B-LLC)
   • Malattia neoplastica caratterizzata dalla proliferazione e dall’accumulo di linfociti maturi, il 95% B
   • Epidemiologia ed eziologia
         o Leucemia più comune dell’età adulta, soprattutto sopra i 60 anni
         o Eziologia sconosciuta, non c’è evidenza che le radiazioni ionizzanti la favoriscano
   • Fisiopatologia

                                                                                                          20


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          o Proliferazione di linfociti immunologicamente incompetenti che infiltrano i tessuti
             emolinfopoietici e successivamente diffondono a vari organi e apparati
          o I linfociti presentano tutti sulla membrana la o le stesse immunoglobuline con la stessa catena
             leggera
   •   Sintomatologia
          o All’esordio è attenuata e può passare inosservata per anni o può verificarsi un’adenopatia o
             sintomi come astenia, anoressia, pallore, perdita di peso, malessere, sudorazione, febbre
          o Successivamente compaiono tumefazioni linfonodali non dolenti nel 50% dei casi, epato-
             splenomegalia (30-40%), localizzazioni leucemiche cutanee
   •   Diagnosi di laboratorio
          o Stato anemico (30% dei casi) in rapporto all’insufficienza emopoietica legata all’infiltrazione
             midollare, linfocitosi assoluta nella formula leucocitaria (linfociti>70-90%), granulocitopenia
          o Ricca cellularità e infiltrazione linfocitaria al puntato midollare
          o Criteri diagnostici: linfocitosi periferica >5000/mm3, linfocitosi midollare>40%, fenotipo
             immunologico B
          o I linfociti montano per la maggior parte dei casi IgM con un tipo di catena leggera
   •   Decorso, prognosi e terapia
          o Il decorso clinico è molto variabile, sono stati individuati 5 stadi a gravità crescente
          o Strategia terapeutica variabile in rapporto con le caratteristiche iniziali dei pazienti, può
             andare dall’assenza di terapia all’uso di corticosteroidi e alchilanti, comunque il
             raggiungimento della remissione completa è raro
          o Terapia di supporto per le complicanze infettive ed emorragiche

■ LEUCEMIA LINFOIDI CRONICA A CELLULE T (T-LLC)
   • Patologia estremamente rara in Europa, più frequente in Asia (soprattutto in Giappone, dove viene
     chiamata ATL)
   • Epatosplenomegalie, adenomegalie non vistose, frequente interessamente cutaneo
   • Elementi linfoidi neoplastici con pleiomorfismo nucleare e fenotipo T maturo quasi esclusivamente
     CD4+
   • È strettamente correlata all’infezione da HTLV-1 che scatena non la proliferazione linfocitaria ma
     un’alterazione cromosomica che determina la malattia linfoproliferativa vera e propria

■ LEUCEMIA A CELLULE CAPELLUTE
   • Patologia linfoproliferativa che rappresenta il 2% di tutte le leucemie, colpisce l’età adulta e
     prevalentemente i maschi, con ontogenesi B (la Hairy Cell è una cellula matura un po’ ingrossata
     con contorno cellulare sfrangiato)
   • Tipicamente si associa a astenia, febbre, splenomegalie variabili, pancitopenia associata a
     ipersequestro splenico
   • I pazienti con leucemia a HC sopravvivono in media 5 anni, il 40% 8 anni; il decorso è complicato
     da un fabbisogno trasfusionale e da complicanze infettive (due conseguenze della pancitopenia)
   • Terapia con splenectomia che riduce il fabbisogno trasfusionale, incidenza di fenomeni infettivi e
     aumenta la sopravvivenza; in aggiunta si può usare l’interferon α ricombinante (che induce
     remissioni in più del 70-80%)

■ DISCRASIE PLASMACELLULARI
   • Gruppo di patologie caratterizzate da sbilanciata e sproporzionata proliferazione di uno o pochi cloni
      cellulari normalmente deputati alla sintesi di Ig e produzione di quantità variabili di Ig omogenee
      costituite da un’unica classe di catena pesante coniugata con un unico tipo di catena leggera (è
      possibile la produzione di catene singole o frammenti)
   • I quadri clinici hanno come caratteristiche comuni: proliferazione locale o diffusa di cellule
      immunocompetenti, quasi costante produzione di una Ig monoclinale e frequente ma non costante
      riduzione di altre classi di Ig non coinvolte

                                                                                                         21


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■ GAMMOPATIA MONOCLONALE BENIGNA
   • Patologia caratterizzata dalla presenza di una proteina monoclinale nel siero di un soggetto che non
     presenta mieloma multiplo, amiloidosi, malattie linfoproliferative o altro
   • Può evolvere in mieloma multiplo anche dopo 20 anni: è indispensabile un lungo follow-up

■ MIELOMA MULTIPLO (MM)
   • Detto anche plasmocitoma o malattia di Kahler-Bozzolo, malattia maligna caratterizzata dalla
     proliferazione neoplastica di un singolo clone di plasmacellule in grado di produrre una
     immunoglobulina monoclinale
   • Eziologia e incidenza
         o Causa sconosciuta, possono risultare favorenti le radiazioni e alcuni fattori tossici (benzene,
             asbesto, CO ecc)
         o Costituisce l’1% delle malattie neoplastiche nell’adulto e il 10% delle neoplasie
             ematologiche, l’età media al momento della diagnosi è 60 anni, di rado viene presentato
             prima dei 40 anni
   • Sintomatologia
         o Le manifestazioni dipendono dalla proliferazione delle plasmacellule nel midollo e dalla loro
             elaborazione di una Ih monoclinale, con deficit immunologico associato
         o Fase preclinica: durata variabile (anche 20 anni), rilevabile solo da una VES aumentata
         o Compromissioni scheletriche: improvvisa insorgenza di tumefazioni a livello delle ossa
             ricche di midollo emopoietico, dolore osseo, fratture spontanee che interessano coste, sterno
             e corpi vertebrali
         o Aumentata suscettibilità alle infezioni per deficit delle Ig non coinvolte nel processo
             neoplastico
         o Alterazioni neurologiche come conseguenza di compressione diretta sul MS, sui nervi cranici
             o periferici
         o Encefalopatia ipercalcemica: astenia, letargia, nausea, vomito, disidratazione → confusione,
             delirio, coma
         o Insufficienza renale cronica: provocata dalla proteina di Bence-Jones che determina danno
             meccanico per la formazione di cilindri nei tubuli che vengono distesi con conseguente
             distruzione dell’intero neurone
   • Diagnosi di laboratorio
         o Modesta anemia normocromica-normocitica, aumento del volume plasmatico, linfocitosi,
             spiccato aumento delle plasmacellule negli ultimi stadi della malattia
         o Spiccato aumento della VES, elevate azotemia e creatininemia per l’insufficienza renale
         o Al puntato midollare si osserva infiltrazione plasmacellulare focale (meglio con una biopsia
             ossea)
         o Nell’individuo adulto un mieloma multiplo sospetta in caso di dolore osseo, anemia e
             insufficienza renale, per confermare la diagnosi serve esame emocromo-citometrico, VES,
             azotemia, creatininemia, calcemia, RX
   • Decorso e prognosi
         o Sopravvivenza di 30-40 mesi grazie alla terapia di supporto associata all’uso di farmaci
             alchilanti
         o Lo stadio al momento dell’esordio della malattia è direttamente correlato alla durata di
             sopravvivenza
         o Cause di morte più frequenti sono: infezioni, insufficienza renale, grave pancitopenia
             periferica
   • Terapia
         o Terapia di supporto: terapia trasfusionale, antiemorragica, antibiotica, antidolorifici, presidi
             ortopedici, idratazione quando cala la creatininemia, cortisonici e diuretici per l’ipercalcemia,
             radioterapia e chemioterapia come trattamento di scelta per le gravi lesione ossee
         o Terapia antiblastica: corticosteroidi, farmaci alchilanti (somministrati ciclicamente),
             chemioterapia
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■ MACROGLOBULINEMIA DI WALDESTRÖM
   • Proliferazione neoplastica di un clone B linfocitario che si arresta al momento della sintesi di IgM: la
     maggior parte delle manifestazioni cliniche sono attribuite ad un eccesso di IgM nel plasma
   • Sintomatologia legata alla sindrome di iperviscosità (grave se > 7): astenia, dimagrimento, tendenza
     emorragica, disturbi neurologici e visivi → in fase più avanzata anemia marcata,
     epatosplenomegalia, adenopatie, gravi emorragie
         o Progressiva neuropatia periferica sensitiva e motoria legata a fenomeni di autoimmunità
   • Diagnosi per riscontro di linfoplasmocitosi midollare, alta viscosità, IgM monoclinali a 400mg/dl
   • Decorso cronico, con mediana di sopravvivenza di 4 anni per i pazienti rispondenti alla terapia con
     alchilanti (le cause di morte più frequente sono infezioni, gravi emorragie, trasformazione in linfoma
     immunoblastico
   • Terapia con chemioterapia (alchilanti e corticosteroidi) e plasmaferesi per rimuovere l’eccesso di
     IgM dal siero

■ LINFOMA DI HODGKIN
   • Tumore maligno originato dalla trasformazione neoplastica di cellule della linea linfocitaria
   • Sconosciuti i fattori responsabili, forse intervengono fattori virali e una qualche predisposizione
      genetica, comunque può comparire in qualsiasi età, con un picco tra 20 e 30 anni e un altro sopra i
      50 anni
   • Fisiopatologia
          o La cellula neoplastica del linfoma di Hodgkin è chiamata cellula di Reed-Sternberg, che
              deriva dalla linea monocito-macrofagica o dalla linea linfoide B o T
          o Compare per la prima volta in un linfonodo, poi si propaga a tutto il sistema linfatico
              (appunto per via linfatica)
          o Più tardivamente il tessuto neoplastico può invadere per via ematica gli organi viscerali
          o La proliferazione neoplastica si accompagna a deficit dell’immunità cellulo-mediata
   • Sintomatologia
          o Tumefazione di uno o più linfonodi a carico di una o più stazioni linfatiche superficiali o
              profonde: i linfonodi appaiono aumentati di volume, mobili, non dolenti; il loro
              interessamento può determinare edema da stasi
          o La tumefazione dei linfonodi profondi è rilevabile mediante RX del torace, può determinare
              il quadro clinico della sindrome da occupazione mediastinica (tosse, cianosi, dispnea, stasi
              venosa)
          o Splenomegalia (70% dei casi) o interessamento di strutture extralinfatiche (fegato, midollo,
              polmone)
   • Diagnosi di laboratorio
          o Modesta anemia ipocromica (30%), neutrofilia, linfocitopenia, leucopenia; puntato midollare
              senza anomalie
          o La diagnosi si basa esclusivamente sulla dimostrazione istopatologica di tessuto di hodgkin
              nella biopsia
   • Decorso e terapia
          o Se non trattata è fatale nel 100% dei casi, se trattata si ottiene la remissione nel 70% dei casi
          o Terapia: radioterapia e chemioterapia, può essere anche impiegata la chirurgia per le forme
              localizzate

■ LINFOMI NON HODGKIN (LNH)
   • Neoplasie maligne che interessano in prevalenza il tessuto linfoide, escluso il linfoma di Hodgkin
   • Eziologia sconosciuta, a parte il linfoma di Burkitt africano (in cui è stato dimostrata un’eziologia
      virale da EBV)
   • I LNH si osservano prevalentemente nei maschi di età compresa tra 40 e 60 anni, nei bambini sono
      più frequenti le forme diffuse ad alta malignità
   • Sono presenti aberrazioni clonali nell’85% dei casi, in particolare tre tipi di traslocazioni
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•   Esordio clinico estremamente polimorfo con coinvolgimento contemporaneo o meno di stazioni
    linfonodali superficiali o profonde, milza e sedi extranodali
        o Nel 70% dei casi esordisce con l’ingrandimento di uno o più linfonodi che tendono a
           infiltrare e a comprimere gli organi e i tessuti circostanti (differenza con il linfoma di
           Hodgkin)
•   Diagnosi in base all’esame bioptico in cui si ritrovano cellule linfomatose in percentuale variabile
    (20-90%)


                        -----PATOLOGIE DELL’EMOSTASI-----

•   Emostasi = gruppo di reazioni biochimiche aventi la funzione di evitare la fuoriuscita di sangue
        o Meccanismi che agiscono prevenendo la perdita di sangue attraverso i vasi intatti e attuando
           ripari di lesioni vasali (coagulazione)
•   L’arresto di un’emorragia (emostasi) si ha quando il danno vascolare è riparato o quando la
    pressione all’interno e all’esterno del vaso si equivalgono
•   L’emostasi normale consiste in:
        o Meccanismi immediati (vasocostrizione attiva, adesione piastrinica al danno vascolare)
        o Meccanismi intermedi (aggregazione piastrinica, formazione del trombo e del coagulo)
        o Meccanismi tardivi (lisi del coagulo e reazione cellulare riparativa)
•   Possono verificarsi squilibri nei tre meccanismi
        o Squilibri in difetto = sanguinamento eccessivo / emorragie
        o Squilibri in eccesso = trombofilia / trombosi

           SEMEIOLOGIA E ANAMNESI DELLE MALATTIE EMORRAGICHE
•   L’identificazione si basa su: esame obiettivo, anamnesi, screening dell’emostasi, prove ematologiche
    complementari, prove specifiche di studio dell’emostasi
•   Esame obiettivo
        o Petecchie: piccoli stravasi emorragici cutanei, spesso sintomi di un’alterazione piastrinica
        o Porpora: petecchie numerose e tendenti a confluire
        o Ecchimosi: aree di sangue travasato nella cute, spesso conseguenza di traumi
        o Ematomi: emorragie del tessuto sottocutaneo o muscolare che causano tumefazione
                   Espressione di gravi alterazioni della coagulazione (es. emofilia)
        o Emartro: stravaso emorragico in una cavità articolare (es. nell’emofilia)
        o Ematuria: presenza di sangue nelle urine
        o Epistassi: nelle malattie emorragiche per difetto vascolare o piastrinico
        o Menorragie e metrorragie: flussi ematici mestruali o extra-mestruali
•   Prove di laboratorio dell’emostasi
        o Prove di screening
                   Tempo di emorragia (TE) = tempo che intercorre tra un taglio cutaneo standard
                   (profondo 1mm) e la cessazione dell’emorragia (<540s = <9’)
                   Tempo di protrombina parziale (PTT): testa la via intrinseca della coagulazione (30-
                   50s)
                   Tempo di protrombina (PT): testa la via estrinseca della coagulazione (10-15s)
                   Tempo di tromboplastina (TT): testa la via comune della coagulazione (10-15s)
        o Prove complementari (per approfondimento diagnostico)
                   Dosaggio del fibrinogeno: complementare a PT e PTT, inutile per diagnosticare una
                   CID (<100mg/dl)
                   Prove di paracoagulazione: per svelare macromolecole fatte da fibrinogeno e suoi
                   prodotti di degradazione
        o Prove specifiche: valutate caso per caso
•   Quadri clinici
        o Malattia emorragica congenita
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                    Anamnesi familiare, emorragie localizzate in seguito a piccoli traumi fin
                    dall’infanzia, carenza che riguarda un fattore della coagulazione
           o Malattia emorragica acquisita
                    Esordio recente, emorragie acute generalizzate, carenze multiple di fattori, alterazioni
                    multiple allo screening, possono essere acute o croniche
           o Malattia emorragica da difetto vasopiastrinico
                    Cutanea, alterazioni di TE e numero di piastrine, rapido esordio, non ci sono rapporti
                    con traumi
           o Malattia emorragica da difetto coagulativo
                    Localizzata, colpisce soprattutto ossa e articolazioni, esordio lento, alterazioni di PT e
                    PTT


                              -----PATOLOGIE PIASTRINICHE-----
                                              PIASTRINE
   •   Mantengono integre le strutture vascolari, formano il tappo piastrinico, diametro (Ø) = 2-3μm
   •   Presenti in numero variabile compreso tra 150000 e 450000/μl
   •   Hanno fosfolipidi di membrana (PF3) e glicoproteine con funzioni recettoriali e di aggregazione
          o L’alterazione delle glicoproteine contribuisce alla patogenesi
   •   Hanno 3 sistemi antigenici: HLA, ABO e HPA 1a-5b (esclusivo)
   •   Producono vari fattori di crescita
          o PDGF: stimola fibroblasti, cellule muscolari lisce e cellule gliali
          o PD-ECGF: stimola le cellule endoteliali
          o TGF: stimola i fibroblasti, inibisce cellule epiteliali ed endoteliali
          o HGF: stimola gli epatociti
          o EGF: stimola cellule epiteliali e mesenchimali

■ TROMBOCITOPATIE
   • Malattie o sindromi emorragiche dovute ad un’anormale funzione piastrinica
   • Caratterizzate da ↑ TE e numero normale di piastrine
   • Trombocitopatie congenite ereditarie
        o Da difetto della membrana piastrinica
                    Sindrome di Bernard-Soulier: carenza della glicoproteina I, comporta ↑ TE, ↓ numero
                    di piastrine
                    Tromboastenia di Glanzmann: carenza di GPIIb e GPIIIa, comporta ↑ TE, no
                    aggregazione piastrinica
                    Deficit di δ granuli o δ storage pool disease: carenza dell’ADP di storage
                    Deficit di α granuli o α storage pool disease: carenza di PF4, fibrinogeno, PDGF, β-
                    tromboglobulina
        o Da difetto enzimatico
                    Deficit di ciclossigenasi, di trombossano sintetasi, deficit di risposta al trombossano
                    A2
   • Trombocitopatie acquisite
        o Trombocitopatie uremiche o epatiche
        o Trombocitopatie da farmaci (es. aspirina) o dopo malattie mieloproliferative

■ TROMBOCITOPENIE
   • Diminuzione del numero di piastrine circolanti (<80000/μl)
   • Classificazione
        o Trombocitopenie da deficiente piastrinopoiesi
                   Da ipo- o aplasia megacariocitaria midollare
                      √ Congenita: forme ereditarie o non (es. malattia di Fanconi)
                                                                                                           25


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                          √ Acquisita: in seguito a infezioni, farmaci, radiazioni, empatie o tumori
                               metastatici
                       Da piastrinopoiesi inefficace
                          √ Carenze vitaminiche (B12, folati)
                          √ Sindromi mielodisplastiche
                       Da alterazioni dei fattori di controllo della piastrinopoiesi
                          √ Carenza di trombopoietina o di altri fattori stimolanti la piastrinopoiesi
                          √ Instabile regolazione della piastrinopoiesi
          o Trombocitopenie da aumentata distruzione o consumo periferico
                       Per meccanismi immunologici
                          √ Da autoanticorpi (idiopatica, per malattie autoimmuni ecc.)
                          √ Da alloanticorpi (trasfusioni, donne pluripare in gravidanza)
                          √ Indotte da farmaci (eparina)
                       HIV-correlata (a patogenesi complessa)
                       Per meccanismi non immunologici
                          √ CID, processi microangiopatici, da circolazione extracorporea, da infezioni
          o Trombocitopenie da alterata distribuzione
                       Da sequestro (splenomegalie, emoangiomatosi diffusa)
                       Diluizioni da trasfusioni plasmatiche, anestesia ipotermica
          o Pseudopiastrinopenia da EDTA
                       Il contatore segnala poche piastrine perché in presenza dell’anticoagulante si
                       aggregano in vitro
   •   Segni clinici e diagnostica
          o Manifestazioni cutanee (ecchimosi, ematomi, petecchie) e sottocutanee (più gravi)
          o Prova del laccio, tempo di emorragia, presenza di piastrine giganti
          o Piastinopenie acute più frequenti in ambito pediatrico (soprattutto dopo infezioni virali),
              quelle croniche sono più frequenti in età più avanzata
   •   Malattia di Fanconi
          o A trasmissione autosomica recessiva, caratterizzata da aplasia del radio, iperpigmentazione,
              bassa statura, ritardo mentale, ipoplasia del midollo
   •   Morbo di Werlhof o porpora trombocitopenica cronica
          o Pazienti nei quali si manifesta una trombocitopenia che non guarisce nell’arco di alcuni mesi
          o Colpisce prevalentemente le donne tra 20 e 50 anni
          o Sintomatologia emorragica (emorragie prevalentemente cutanee) che può regredire per
              ricomparire dopo alcuni mesi, accompagnata o meno da meno-metrorragie importanti
          o Diagnosi riscontrando un numero più o meno aumentato di megacariociti nel midollo, PT e
              PTT normali, TE allungato, piastrinopenia (<20.000/dl)
          o Eziologia autoimmune da anticorpi particolari IgG (PAIgG) associati alle pistrine che non le
              distruggono in circolo, ma le sensibilizzano (in pratica le opsonizzano) e così vengono
              distrutte dai macrofagi splenici
          o Trattamento per ridurre i livelli di anticorpi circolanti (cortisonici e immunodepressori) e
              ridurre l’entità della distruzione delle piastrine da parte dei macrofagi (splenectomia)

■ TROMBOCITOSI
   • Aumento del numero di piastrine nel sangue periferico
   • Tutte dovute ad un aumento di produzione
        o Stati fisiopatologici, necrosi tissutale, infiammazioni acute e croniche, farmaci
        o Iposplenia/asplenia, anemie, “rebound” post-emorragico o post-terapeutico




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            -----FISIOPATOLOGIA DELLA COAGULAZIONE-----
  •   Essenziali i 12 fattori della coagulazione (* = vitamina K – dipendenti)
         o I: fibrinogeno (C)                                          o VIII: fattore antiemofilico A (I)
         o II: protrombina (C)                                         o IX: fattore antiemofilico B (I)
         o III: tromboplastina tissutale (E)                           o X: fattore di Stuart Power (C)
         o IV: ioni calcio (C)                                         o XI: f. antecedente la tromboplastina
         o V: fattore labile (C)                                           (I)
         o VII: fattore stabile (E)
         o XII fattore di Hageman (I)                                  o XIII: fattore stabilizzante la fibrina
                                                                           (C)
  •   Via intrinseca (I)
         o Sequenza di reazioni che va dall’attivazione da superficie estranea del fibrinogeno a fibrina
         o Fase della contatto attivazione: [precallicreina→callicreina] → [chininogeno→chinina] →
             [XII→XIIa] → [XI→XIa]
         o Fase dell’attivazione dei fattori antiemofilici: XIa → [IX→IXa], processo accelerato
             dall’attivazione del fattore VIII a opera della trombina
  •   Via estrinseca (E)
         o Il fattore VII si lega al fattore III, viene attivato in VIIa e attiva il fattore X, può venire
             attivato dal fattore IX
  •   Via comune (C)
         o Il fattore Xa attiva la protrombina e il processo è accelerato dal fattore V che deve essere
             attivato da piccole quantità di trombina
  •   Formazione della fibrina
         o La trombina ha un’alta affinità per il fibrinogeno, causa una limitata proteolisi che ne altera
             la solubilità formando un monomero di fibrina che polimerizza
         o L’intervento del fattore XIII fa creare ponti tra i monomeri che stabilizzano la fibrina
  •   Inibitori fisiologici della coagulazione
         o Inibitori delle serinproteasi (trombina, Xa e IXa)
                      Sono: antitrombinaIII (effetto potenziato dall’eparina), α2-macroglobulina, α1-
                      antitripsina
         o Inibitori degli acceleratori (Va, VIIIa)
                      Proteina C, proteina S (vitamina K – dipendenti)
  •   Fibrinolisi
         o Il t-PA (secreto dall’endotelio) e fattori intrinseci (XIIa) attivano il plasminogeno in
             plasmino, che digerisce la fibrina in suoi prodotti di degradazione (FDP)
         o La α2-antiplasmina e la α1-macroglobulina bloccano la plasmino libera
  •   Diagnostica
         o Tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT)
                      Plasma + sostituto piastrinico + attivatore della fase di contatto + ioni calcio
                      Si ottiene un tempo di coagulazione che è espressione dell’attività della via intrinseca
         o Tempo di protrombina (PT)
                      Plasma + tromboplastina tissutale + ioni calcio
                      SI ottiene un tempo di coagulazione che è espressione dell’attività della via estrinseca
         o Rapporto: tempo (plasma in esame) / tempo (plasma di riferimento), 0,75 < T < 1,15

                                   COAGULOPATIE CONGENITE
  •   Carenze di fattori della coagulazione per ridotta sintesi, sintesi di molecole anormali, formazione di
      anticorpi contro uno o più fattori, ↑ distruzione o ↑ catabolismo
  •   L’80% delle anomalie congenite riguarda il fattore VIII (1/10000 nati maschi), il 10% il fattore IX

■ EMOFILIA “A” O CLASSICA

                                                                                                            27


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   •   Carenza del fattore VIII (antiemofilico A) per trasmissione recessiva legata al sesso (cromosoma X)
   •   Può essere in forma classica o grave (livelli di fattore VIII non misurabili), moderata (livelli
       corrispondenti all’1-5% del totale), lieve (5-25%)
   •   Quadro clinico: emorragie ore dopo un trauma, che si protraggono per ore o settimane (emartri-
       ematomi)
           o L’emartro non trattato può causare anchilosi e alterazioni della membrana sinoviale
           o Gli ematomi muscolari possono essere spontanei e causare atrofia
   •   Diagnosi: ↑ PTT, PT e TE normali
   •   Terapia: aumento dei livelli di fattore VIII fino al 20% o livelli fisiologici (>50%) in caso di
       interventi chirurgici

■ MALATTIA DI WILLEBRAND
   • Carenza del fattore di Von Willebrand → alterazioni piastriniche e della coagulazione
   • Trasmessa con modalità autosomica dominante a espressività variabile
   • Quadro clinico: emorragie cutanee o mucose, ↑ PTT, ↑TE, PT nella norma

■ EMOFILIA “B”
   • Carenza del fattore IX → sintomatologia, diagnostica e genetica simili a quelle dell’emofilia A

                                   COAGULOPATIE ACQUISITE
   •   Carenza di vitamina K: per epatiti acute o malassorbimento, causa emorragie cutanee o mucose
          o Sintomatologia: emorragie cutanee e/o mucose
          o Terapia: correzione d’urgenza del difetto, per somministrazione di vitamina K (ma và?) via
              endovenosa
   •   Sindrome emorragica da emodiluizione: viene trasfuso sangue con pochi fattori della
       coagulazione
          o La conservazione del sangue a 4°C causa un depauperamento progressivo di piastrine e
              fattori della coagulazione (motivo per cui di solito il sangue una volta prelevato viene
              frazionato e non conservato intero)
          o Terapia: trasfusione con concentrato di globuli rossi, concentrati piastrinici (se presente una
              sindrome emorragica mucosa) e di crioprecipitato o plasma fresco (se il PTT è
              particolarmente allungato)

■ SINDROMI TROMBOEMORRAGICHE
   • Coagulazione intravasale disseminata (CID): sindrome emorragico-trombotica per presenza nel
      sangue circolante di trombina e plasmina che attivano il fibrinogeno e altri fattori della coagulazione
          o La digestione di fibrinogeno porta a diminuzione dei suoi livelli nel sangue e formazion di
              prodotti di degradazione del fibrinogeno e della fibrina (FDP); la trombina aggrega le
              piastrine e causa piastrinopenia
          o Meccanismi fisiopatologici: entrata in circolo di sostanze ad azione procoagulante (simili alla
              tromboplastina tissutale), danno endoteliale diffuso per batteri (es. streptococchi),
              aggregazione piastrinica intravascolare (causata da batteri, virus e immunocomplessi
              circolanti)
          o Sintomatologia: emorragica (prevale nelle forme più gravi con consumo di piastrine e fattori
              della coagulazione), trombotica (prevale se c’è massiccia deposizione di fibrina)
          o Diagnosi: dosaggio di TE, fibrinogeno, FDP e At-III; schistociti nel sangue periferico
          o Terapia: rimozione della causa, correzione di shock e acidosi, terapia di supporto
   • Porpora trombotica-trombocitopenica: microangiopatia prevalentemente in giovani donne →
      lesioni multiple
   • Sindrome uremico-emolitica (HUS): microangiopatia pediatrica con prevalenza del distretto
      vascolare renale


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                                   Biochimica clinica
                      -----GENERALITÁ E REFERTAZIONE-----
•   Iter delle analisi di laboratorio (modello orizzontale)
        o Fase pre-analitica: richiesta delle analisi, di pertinenza del medico
        o Fase analitica: analisi di laboratorio, di pertinenza del medico, del biologo o del chimico
        o Fase post-analitica: refertazione descrittiva, di pertinenza del medico

                                      FASE PRE-ANALITICA
•   Modalità di richiesta
       o Analisi singole, raggruppamenti storici o raggruppamenti strutturali
       o Profili biochimici
       o Prove di funzionalità
       o Esami di screening
       o Esami di routine
       o Esami di emergenza
       o Esami di urgenza
•   Tipo di campione
       o Sangue intero (usati anticoagulanti come eparina, EDTA, fluoruro, citrato di sodio tribasico
           ecc)
       o Plasma
       o Siero
•   Sequenza di trattamento pre-analitico del campione
       o Invio → reparti clinici / accettazione / ambulatori esterni → spedizione intra o extramurale
           → ricezione, controllo e selezione → ematologia, microbiologia o chimica →
           centrifugazione → separazione siero-plasma → consegna delle analisi → eventuale
           deproteinizzazione → eventuale conservazione
•   Criteri di inaccettabilità dei campioni
       o Identificazione assente o incompleta
       o Mancanza di informazioni per i test
       o Campione alterato o comunque non idoneo o insufficiente
                   Alterazioni fisiche (evaporazione, solubilità, adsorbimento, desorbimento, diffusione)
                   Alterazioni chimico-fisiche (fotolisi, denaturazione, aggregazione, polimerizzazione)
                   Alterazioni biochimico-metaboliche (di permeabilità, dei gradienti, dei sistemi
                   energetici…)
•   Variazioni pre-analitiche
       o Raccolta del materiale (contaminazione / metabolismo)
       o Trasporto (emolisi / inattivazione)
       o Distribuzione (confusione / precipitazione / flottazione)
       o Conservazione (evaporazione / precipitazione / adsorbimento)

                                        FASE ANALITICA
•   Variabilità analitica
       o Attendibilità (dato sperimentale / patologia da esaminare)
       o Precisione (teoria degli errori)
       o Accuratezza e specificità (quanto la misura si avvicina al valore reale)
       o Sensibilità analitica e limite di rilevabilità (dipende dal metodo usato)
•   Classificazione degli errori di misura
       o Errori sistematici
       o Errori casuali o accidentali
                                                                                                        29


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         o Errori grossolani
         o Errore totale = A2 + B 2 + C 2 + D 2 (A = variazione delle misure sulla stessa serie, B =
             variazione da un giorno all’altro su un campione dello stesso tecnico, C = precisione intra-
             laboratorio, D = precisione inter-laboratorio)
  •   Classificazione dei metodi analitici in funzione dell’accuratezza
         o Metodi definitivi (accuratezza assoluta)
         o Metodi di riferimento (inaccuratezza trascurabile, usati per i dosaggi enzimatici)
         o Metodi ad errore noto
         o Metodi ad errore ignoto
  •   Controlli di qualità
         o Controllo di qualità interno
                     Usato per garantire nel tempo l’affidabilità di un dato analitico
                     Basato sull’uso giornaliero di standard di calibrazione e sull’uso settimanale di
                     materiale di controllo
         o Controllo di qualità esterno
                     Analisi di campioni a titolo ignoto inviati ad un laboratorio
                     Carta di controllo: analizzate risposte di vari laboratori, distribuite su una gaussiana
                     Sono accettabili le determinazioni entro 2 deviazioni standard dal dato reale
  •   Logica diagnostica
         o Sensibilità clinica: incidenza di risposte positive eseguite a pazienti realmente malati
                     Sensibilità = Veri Positivi / (Veri Positivi + Falsi Negativi) x 100
         o Specificità clinica: incidenza di risposte negative eseguite a pazienti non malati
                     Specificità = Veri Negativi / (Veri Negativi + Falsi Positivi) x 100
         o Prevalenza: numero di pazienti su 100.000 individui affetti da una malattia in un determinato
             momento
         o Incidenza: numero di pazienti su 100.000 individui che nel corso di 1 anno contraggono una
             certa malattia
         o Valore predittivo di un risultato positivo: percentuale di veri positivi sui positivi totali in una
             popolazione mista
                     Valore predittivo = (VP / VP + FP) x 100

                                 FASE POST-ANALITICA (REFERTAZIONE)

Dati Anagrafici del Paziente
Cognome e nome:
Età (anni):
Sesso:
Condizioni fisiopatologiche particolari:

                                   RISULTATO ANALITICO                           TERMINI di CONFRONTO
 GRANDEZZA                   Valore               Limiti           Intervallo    Intervallo di     Valore
  MISURATA                  osservato          fiduciali del       critico del    riferimento    decisionale
                                                  valore             valore
                                                 osservato         osservato
S-FERRO TOTALE               24 μmol/L           23,4-24,7         17,0-31,0        11 - 25           9
S-TRANSFERRINA                                                                     25,5 - 44          -
S-FERRITINA
                                μmol/L
Sg-EMOGLOBINA                     μgl/L                                            15 - 100          10
Sg-ERITROCITI                       g/L                                            120 - 160        105
Er-MCV                           1012/L                                             4,2 -5,4        3,5
                                     fL                                             80 - 90           -



                                                                                                               30


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   •   Limiti fiduciali: oscillazione del dato numerico ottenuto dal paziente in base alla variabilità analitica
       del metodo impiegato
   •   Intervallo critico: oscillazione del dato numerico ottenuto dal paziente considerate le influenze della
       variabilità analitica e di quella biologica intraindividuale


                      -----DIAGNOSTICA ENDOCRINOLOGICA-----
                                       METABOLISMO DEI CARBOIDRATI

■ FISIOLOGIA E VALORI DI RIFERIMENTO
   • I carboidrati costituiscono la fonte di energia più rapidamente disponibile per i tessuti e il glucosio
      ematico rappresenta l’unico substrato utilizzabile fisiologicamente da SNC, retina ed eritrociti
   • La glicemia è tenuta sotto controllo dal fegato e dal sistema ormonale e fisiologicamente oscilla tra
      valori di 70-90 mg/dl (digiuno) e 120-130 mg/dl (dopo pasto)
   • Gli ormoni coinvolti nella regolazione della glicemia sono: insulina (principale ormone
      ipoglicemizzante), glucagone (principale ormone iperglicemizzante), GLP-1 (prodotto dal sistema
      endocrino diffuso)
   • Altri ormoni (controregolatori) hanno effetti iperglicemizzanti a breve (catecolamine) o lungo
      termine (cortisolo, GH)
   • Insulina
          o Ormone peptidico di 51 amminoacidi prodotto dalle cellule β pancreatiche
          o Azione biologica tramite un recettore specifico della famiglia delle tirosin-chinasi, presente
              su tutte le cellule: dopo il legame ormone-recettore si ha l’attivazione del dominio con
              fosforilazione di substrati citoplasmatici che trasmettono a valle il segnale insulinico
          o La sua secrezione è controllata dai livelli ematici di glucosio e amminoacidi, da stimoli
              nervosi e da altri ormoni (glucagone, somatostatina)
   • Ormoni controregolatori
          o Comprendono: glucagone, catecolamine, cortisolo, GH, svolgono funzioni opposte a quella
              dell’insulina in caso di rapide diminuzioni della glicemia
          o Il glucagone agisce durante il digiuno fisiologico notturno stimolando la glicogenolisi e la
              gluconeogenesi, i suoi valori plasmatici a digiuno nel soggetto normale sono di 50-200 pg/ml
          o Adrenalina e noradrenalina hanno azione rapida e ↑ glicolisi, lipolisi e secrezione di
              glucagone
          o Il cortisolo ha secrezione precoce e protratta e azione prolungata: ↑ gluconeogenesi, lipolisi,
              insulino-resistenza
          o Il GH ha secrezione ritardata e azione prolungata: le sue azioni sono simili a quelle del
              cortisolo

■ SINDROMI IPERGLICEMICHE
   • Diabete mellito
        o Malattia metabolica i cui diversi tipi sono accomunati da un innalzamento della glicemia a
            digiuno
        o Diabete mellito di tipo 1
                    Processo infiammatorio delle cellule β che espongono i propri antigeni →
                    autoimmunità
                    Diabete mellito 1a: immunomediato o giovanile, 1b: idiopatico o insulino-dipendente
                    (IDDM)
        o Diabete mellito di tipo 2
                    In pazienti obesi adulti, le cellule si desensibilizzano all’insulina
                    Forma più diffusa (90% dei casi), diagnosticata soprattutto in base alle analisi di
                    laboratorio
   • Alterata tolleranza al glucosio (IGT)
                                                                                                    31


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          o Soggetti appartenenti ad una categoria a rischio di evoluzione verso il diabete di tipo 2
   •   Alterata glicemia a digiuno (IFG)
          o Simile alla IGT, ma sul piano fisiopatologico appartiene ad una categoria diversa
   •   Diabete gestazionale
          o Controllato più attentamente, perché espone il feto ad un aumento del rischio di complicanze
   •   Sottotipi di diabete emergenti
          o LADA (Latent Autoimmune Diabets in Adults)
          o NIRAD (Non Insulin Requiring Autoimmune Diabets)
          o Diabete monogenico (comprende sottotipi causati da mutazioni in singoli geni)

■ DIAGNOSTICA
   • Curva da carico del glucosio (OGTT)
        o Test standardizzato come modalità diagnostica dall’WHO, usato nei casi asintomatici, con
             dubbia glicemia a digiuno e fattori di rischio significativi
        o Assunti 75g di glucosio, si fa un prelievo subito (T0) e uno dopo 120 minuti (T120)
                     Nel bambino si somministrano 1,75 g/kg di peso, nella gestante 50g per screening e
                     100g per conferma
        o Normale: glicemia < 110 mg/dl (T0) e <140 (T120)
        o IFG: 100-125 – 140-199
        o Diabete conclamato: >126 – >200
        o Diabete gestazionale: 140 – 155
   • Determinazione di autoanticorpi
        o Serve per diagnosticare specifici sottitipi di diabete di tipo 1
        o Autoanticorpi anti-isola pancreatica (ICA): policlonali diretti contro molti antigeni
        o Anticorpi anti-glutammico decarbossilasi (GADA)
        o Anticorpi anti tyrosine phosphatase-like insulinoma antigen-2 (IA-2A)
        o Autoanticorpi anti-insulina (IAA), dosati per immunofluorescenza
   • Dosaggio del peptide C basale o dopo stimolo con glucagone
        o Il peptide C ha più emivita dell’insulina, indica meglio la funzionalità delle cellule β
        o Utile nei soggetti con diabete di tipo 1 per valutare l’eventuale secrezione β-pancreatica
             residua
        o Lo stimolo con glucagone intramuscolo che induce una risposta rapida (entro 6 minuti)
             permette la valutazione dinamica della riserva secretoria
        o Valori di riferimento variabili
   • PCR
        o Utile per diagnosticare definitivamente le forme monogeniche di diabete
   • Test di tolleranza intravenosa al glucosio (10 prelievi in 15’, 20 in 3h)
   • Test al glucagone
        o Valuta la riserva β cellulare
        o Glucagone per via endovenosa → normalmente insulina e peptide C raddoppiano
   • Clamp euglicemico iperinsulinemico
        o Valuta la sensibilità al glucosio
        o Insulina per via endovenosa + glucosio, valuta quanto glucosio ci vuole per mantenere
             costante l’insulina

■ VALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO E DELLE COMPLICANZE
   • Dosaggio della glicosuria
        o Test usato in passato, preciso ma poco sensibile
        o Riflette soltanto il superamento della soglia renale di glucosio (equivalente a 180 mg/dl di
           glucosio plasmatico) che però è variabile da persona a persona
   • Dosaggio dell’Hb glicosilata
        o La glicosilazione di una proteina dipende sia dai livelli medi della glicemia che dall’emivita
           della proteina stessa che ne determina il tempo di esposizione al glucosio (usata anche la
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             fruttosamina, oltre che l’Hb)
                     La fruttosamina glicosilata rispecchia il controllo metabolico di 1-2 settimane
                     precedenti
                     L’Hb rispecchia il controllo metabolico di 30-60 giorni precedenti)
           o Deve essere sotto al 6%, patologica se >9%
           o La diminuzione dell’Hb glicosilata abbassa di molto il rischio di complicanze del sistema
             microvascolare (retinopaeia, nefropatia, microangiopatia, neuropatia diabetica)

■ SINDROMI IPOGLICEMICHE
   • Caratterizzate da uno o più segni o sintomi conseguenza della carenza di substrati energetici per il
      SNC e della reazione adrenergica provocata dalla diminuzione della glicemia
   • Può derivare da un’insufficiente produzione endogena o da un aumento patologico del consumo di
      glucosio, per eccessiva produzione o somministrazione di insulina
   • Diagnosi di ipoglicemia
         o Sintomi compatibili con una carenza di substrati per il SNC (irrequietezza, sonnolenza, stato
             confusionale…)
         o Glicemia <50 mg/dl
         o Remissione della sintomatologia dopo assunzione di glucosio
   • Es. ipoglicemia da tumori secernenti insulina, ipoglicemie neonatali da iperinsulinismo congenito,
      ipoglicemie iatrogene

                                                 IPOTALAMO E IPOFISI

■ IPOTALAMO E IPOFISI ANTERIORE
   • Cenni di fisiologia
        o L’adenoipofisi o ipofisi anteriore è un derivate ectodermico costituito da cellule acidofile,
           basofile e cromofobe, distinte anche in gonadotrope (che producono FSH / LH), tireotrope
           (TSH), somatotrope (GH), lattotrope (PRL)
        o Le gonadotrope sono controllate dal fattore di rilascio ipotalamico GnRH, le corticotrope dal
           CRH, le tireotrope dal TRH, le somatotrope sono stimolate dal GHRH e inibite dalla
           somatostatina, le lattotrope inibite dalla dopamina
   • Ormone della crescita (GH)
        o Ormone polipeptidico di 191 amminoacidi secreto in modo discontinuo (picchi di secrezione
           notturni)
        o Valori fisiologici: 1-5 ng/ml (adulti), <10 ng/ml (bambini)
        o Nel plasma è in parte legato a proteine vettrici (GHBP)
        o Stimola l’accrescimento staturale, la captazione degli amminoacidi e la sintesi proteica, attiva
           il rilascio degli acidi grassi dal tessuto adiposo, inibisce l’utilizzazione del glucosio
        o La maggior parte degli effetti è mediata dalla somatomedina C o IGF-1, sintetizzata sotto
           stimolo del GH
        o In diagnostica si dosa il GH plasmatico basale e l’IGF-1 (+ alcune proteine leganti) dopo
           prove di stimolo e inibizione
   • Ormone adenocorticotropo (ACTH)
        o Ormone peptidico di 39 amminoacidi derivante dal POMC; valori fisiologici: 10-52 pg/ml
        o Stimola la secrezione di glucocorticoidi, mantiene lo stato trofico delle ghiandole surrenali
        o Secrezione stimolata in maniera pulsatile dal CRH, andamento circadiano con un picco
           massimo che precede il risveglio e una graduale diminuzione fino a raggiungere livelli
           minimi durante la notte
        o Secrezione di CRH e ACTH inibita mediante feedback negativo dagli ormoni glucocorticoidi
        o In diagnostica si dosa l’ACTH basale e dopo stimolo con CRH sintetico
   • Ormone tireotropo (TSH)
        o Ormone glicoproteico composto da 2 subunità (α, la cui struttura è simile alla subunità α di
           LH, FSH e hCG e β, responsabile dell’azione biologica) unite da legami non covalenti
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          o Valori fisiologici: 0,2-4 μU/ml
          o Secrezione stimolata dal TRH e inibita dalla SMS e dagli ormoni tiroidei mediante feedback
              negativo
          o Stimola la secrezione degli ormoni tiroidei e mantiene il trofismo della ghiandola tiroide
          o Dosato il TSH mediante vari metodi (RIA, ELISA ecc), importante usare metodiche molto
              sensibili per discriminare bassi valori di TSH osservabili nell’ipertiroidismo senza ricorrere
              alla stimolazione con TRH
   •   Ormoni gonadotropi
          o LH e FSH, strutturalmente simili al TSH, secreti in maniera pulsatile in seguito allo stimolo
              del GnRH
          o Valori fisiologici variabili per sesso, età e fase del ciclo
          o Nella donna l’FSH controlla la maturazione del follicolo e l’LH stimola la produzione di
              estrogeni e progesterone dall’ovaio (il picco di secrezione di LH è responsabile
              dell’ovulazione)
          o Nell’uomo l’FSH stimola la crescita del testicolo e l’attività delle cellule del Sertoli e l’LH
              stinola la produzione di testosterone (entrambi sono necessari per la spermatogenesi)
          o Un aumento delle gonadotropine si osserva nell’insufficienza primitiva delle gonadi e nelle
              donne in menopausa
   •   Prolattina (PRL)
          o Polipeptide di 192 amminoacidi, la cui secrezione è sotto controllo inibitorio dall’ipotalamo
              mediante la dopamina, mentre viene stimolato dal TRH
          o Valori fisiologici: <15 ng/ml (uomo), <20 ng/ml (donna)
          o Favorisce lo sviluppo mammario durante la gravidanza e stimola la lattazione dopo il parto

■ IPOFISI POSTERIORE O NEUROIPOFISI
   • Ormone antidiuretico o vasopressina
         o Costituito da 9 amminoacidi, struttura ciclica per la presenza di un ponte disolfuro
         o Sintetizzato da neuroni ipotalamici nei nuclei sopraottico e paraventricolare e secreto dai
            prolungamenti assonali dei neuroni dell’ipofisi posteriore, insieme all’ossitocina
         o Secrezione regolata da osmocettori (sensori osmotici ipotalamici)
         o Si lega con 2 tipi di recettori in diversi tessuti, promuove il riassorbimento di acqua dalla
            preurina a livello dei dotti collettori, regolando la concentrazione e il volume delle urine
   • Ossitocina
         o Ormone sempre di 9 amminoacidi che induce la contrazione del miometrio durante e dopo il
            parto e induce la fuoriuscita di latte durante l’allattamento

■ MALATTIE DELL’IPOTALAMO E DELL’IPOFISI
   • Sindromi cliniche primitive (di origine ipotalamo-ipofiaria) associate a carenza o eccesso di ormoni
     ipofisari o alterazioni della produzione degli ormoni secondarie a patologie delle ghiandole
     endocrine bersaglio
   • Insufficienze dell’adenoipofisi
         o Quando la sindrome clinica è conclamata, sono sufficienti per la diagnosi i dosaggi
             plasmatici in condizioni basali degli ormoni ipofisari e della ghiandola bersaglio
         o I test dinamici con stimolazione sono utili per valutare l’entità del danno ipofisario
             nell’ipopituitarismo parziale, perché forniscono un’indicazione sulla capacità residua della
             ghiandola
         o Disordini specifici: GH (nanismo), ACTH (morbo di Addison “bianco”), TSH (ipotiroidismo
             secondario), LH/FSH (ipogonadismo secondario), PRL (mancata montata lattea)
         o Cause di ipopituitarismo: carenze ormonali isolate, tumori, malattie infiammatorie o
             vascolari, traumi, anomalie di sviluppo, infiltrazione (emocromatosi o amiloidosi), cause
             idiomatiche
   • Iperfunzioni dell’adenoipofisi
         o Si manifestano in genere per la presenza di microadenomi o macroadenomi secernenti
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          o Disordini specifici: GH (gigantismo/acromegalia), ACTH (malattia di Cushing), TSH
              (tireotossicosi), PRL (amenorrea/galattorrea)
          o Iperprolattinemia
                      Prolattinomi, si manifesta nella donna con la sindrome galattorrea-amenorrea e
                      nell’uomo come impotenza, può anche essere dovuta a malattie della mammella,
                      lesioni neurologiche, farmaci ecc.
                      Pazienti con valori di PRL>100 ng/ml sono spesso portatori di adenomi
          o Eccesso di GH
                      Provoca, in funzione dell’età di insorgenza, gigantismo o acromegalia, è sempre
                      causato da un adenoma ipofisario e i valori di GH sono superiori a 10 ng/ml
                      La misura della IGF-1 è utile come conferma della diagnosi: è sempre aumentata nei
                      pazienti con vera ipersecrezione di GH
                      Il test di conferma più specifico è la soppressione del GH dopo carico orale di
                      glucosio
          o Malattia di Cushing
                      Iperfunzione adrenocorticale secondaria ad adenoma ipofisario, causa più frequente di
                      eccesso di glucocorticoidi, conseguenza degli effetti di questi ormoni su vari organi e
                      apparati
                      Diagnosi basata sulla dimostrazione di ACTH elevato o non soppresso in presenza di
                      cortisolo plasmatico e/o urinario elevato, conferma con il test di soppressone al
                      desametasone (1 mg la sera) in cui al mattino manca la soppressione del cortisolo
                      plasmatico
          o Eccesso di ormone tireotropo
                      Adenomi ipofisari secernenti TSH, che provocano ipertiroidismo con gozzo
   •   Insufficienze e iperfunzioni della neuroipofisi
          o Carenza di ormone antidiuretico
                      Diabete insipido centrale, causato da carenza di ADH secondario a tumori ipotalamici
                      che determinano una interruzione del peduncolo ipofisario, lesioni traumatiche o
                      meccaniche per interventi chirurgici
                      Quadro clinico: poliuria di diversa entità con urine ipotoniche (<200 mOsm/kg)
                      Diagnosi differenziale con il diabete insipido renale (causato da un’incapacità di
                      risposta renale all’ADH) e con la polidipsia primaria o psicogena
                      Diagnosi di laboratorio mediante:
                          √ Determinazione simultanea dell’osmolarità plasmatica e urinaria (dimostra
                              una osmolarità plasmatica inferiore a quella urinaria)
                          √ Test di deprivazione idrica (per distinguere la polidipsia dal diabete insipido)
                          √ Test di stimolo con vasopressina (determina un aumento >50% nelle forme
                              centrali complete
          o Sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH)
                      Secrezione eccessiva di ADH (continua o sporadica), raramente è presente
                      un’aumentata sensibilità del rene all’ADH
                      Quadro clinico: ritenzione idrica, iponatriemia, ipoosmolarità plasmatica

■ TEST DINAMICI PER LA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE IPOTALAMO-IPOFISARIA
   • Test dell’ACTH
        o Lo stimolo acuto con ACTH evoca una risposta adeguata solo se le ghiandole surrenali sono
            intatte e c’è una normale secrezione ipofisaria
        o Somministrazione per via endovenosa o intramuscolare 250 μg di ACTH sintetico e si
            raccolgono campioni di plasma al tempo 0 e dopo 30’ per il dosaggio del cortisolo (risposta
            normale per picco di cortisolo >20 μg/dl)
        o Serve per valutare la riserva funzionale della ghiandola surrenale (alterata nella malattia di
            Addison) e l’integrità dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (ipopituitarismo subclinico,
            valutazione postchirurgica)
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   •   Test dell’ipoglicemia insulinica
          o Il test valuta la normalità della risposta allo stress ipoglicemico degli ormoni controregolatori
          o Si somministrano al mattino con digiuno dopo la mezzanotte per via endovenosa 0,1-0,15
               unità/kg di insulina rapida e si raccolgono campioni di plasma ogni 15’ da 0 a 90’ per dosare
               la glicemia, il GH e il cortisolo (risposta considerata normale in presenza di un picco di GH
               >10 ng/ml e di cortisolo >20 μg/dl)
          o Serve per diagnosticare deficit di GH nei ritardi della crescita e ipopituitarismo
   •   Test di soppressione del GH con glucosio
          o Il glucosio sopprime normalmente la secrezione di GH
          o Somministrazione di 75-100 g di glucosio al tempo 0 e si fanno prelievi ai tempi 0, 30’ e 60’
               per dosare il GH e la glicemia (risposta normale con una soppressione di GH a valori <2
               ng/ml, marcata soppressione nell’acromegalia, nel digiuno protratto con malnutrizione
               proteica e nell’anoressia nervosa)
          o Serve per diagnosticare un’acromegalia e per il follow-up postoperatorio degli adenomi
               ipofisari secernenti GH
   •   Test di soppressione notturna al desametasone
          o Il desametasone (DXT) è uno steroide sintetico con la capacità di inibire il CRH endogeno e
               la secrezione ipofisaria di ACTH
          o Si somministra 1 mg di DXT alle ore 23 e si effettua un prelievo alle 8 per il dosaggio del
               cortisolo (risposta normale con livelli di cortisolo >3 μg/dl, valore superiore a 10 sospetto per
               la sindrome di Cushing)
          o Serve per confermare un sospetto di sindrome di Cushing
   •   Test al TRH
          o Il TRH è uno stimolo fisiologico al rilascio di TSH e PRL, l’espressione di recettori per TSH
               è inibita nell’ipertiroidismo
          o Somministrati 400-500 μg di TRH per via endovenosa in 15-30 secondi e si fanno prelievi ai
               tempo 0, 30’ e 60’ per il dosaggio di TSH, PRL o GH in caso di sospetta acromegalia
          o Serve per diagnosticare ipopituitarismi e valutare l’asse ipofisi-tiroide nelle tireopatie
               subcliniche
   •   Test al GnRH
          o Si somministrano 100 μg di GnRH via endovenosa in 15 e si fanno prelievi ai tempi 0, 30’ e
               60’ per il dosaggio di LH e FSH (risposta normale variabile in base a sesso ed età)
          o Serve per diagnosticare ipopituitarismi parziali o globali
   •   Test al CRH
          o Il CRH ovino è usato per stimolare la secrezione ipofisaria di ACTH
          o Si somministra 1 μg/kg di CRH via endovenosa, tra le 8 e le 10 in un paziente a digiuno dalla
               mezzanotte e a riposo, prelievi prima del test e ai tempi 15’, 30’, 45’, 60’ per il dosaggio di
               ACTH e cortisolo (risposta normale con un picco di ACTH dopo 15’ e un picco di cortisolo
               dopo 30-60’ (>10 μg/kg)
          o Serve per diagnosticare ipopituitarismi e come diagnosi differenziale tra le forme di malattia
               di Cushing ACTH-dipendenti da adenoma ipofisario e le forme da ACTH ectopico
   •   Test al GHRH
          o Si somministra 1 μg/kg di GHRH via endovenosa in un soggetto a digiuno dalla mezzanotte
               e a riposo, prelievi prima dello stimolo e ai tempi 0, 30’, 60’ per il dosaggio del GH (risposta
               normale con un picco di GH>10 ng/ml dopo 30’-60’)
          o Serve a diagnosticare ipopituitarismi parziali o globali



                                                            TIROIDE

■ METABOLISMO DEGLI ORMONI TIROIDEI
   • La tiroide è formata da follicoli sferici composti da cellule follicolari che circondano un lume
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       follicolare dove è presente la colloide, un fluido proteico contenente tireoglobulina, il precursore
       degli ormoni tiroidei
   •   La biosintesi degli ormoni tiroidei (80-90%T4, 10%T3) richiede iodio, assunto con la dieta come
       ioduro (150 μg/die), che viene captato dalle cellule follicolari e ossidato permettendo la iodinazione
       dei residui tirosilici della tireoglobulina
           o Vengono formate MIT e DIT (mono- e diiodotirosina) che vengono accoppiate nella
               tireoglobulina costituendo i precursori degli ormoni tiroidei T3 e T4
   •   La produzione degli ormoni tiroidei è sotto il controllo del TSH dell’adenoipofisi, a sua volta
       controllato dal TRH
   •   Gli ormoni tiroidei sono trapsportati in circolo legati a proteine vettrici (95-99%), soprattutto TBF,
       transtiretina o TBPA e albumina (5-10%), le frazioni libere costituiscono le forme biologicamente
       attive (0,03% di T4, 0,3% di T3)
   •   Perifericamente la maggior parte della T4 è convertita in T3 da specifiche deiodinasi
   •   Gli ormoni tiroidei agiscono legandosi a recettori nucleari che legano specifiche sequenze di DNA
       (TRE) con effetto calorigenico (mediante l’aumento del consumo di ossigeno), stimolatore della
       gluconeogenesi e della glicogenolisi, attivatore del metabolismo lipidico e incrementante il turnover
       proteico

■ TEST DI LABORATORIO PER VALUTARE LA FUNZIONALITÁ TIROIDEA
   • Tireotropina (TSH)
        o Dosaggio del TSH = esame di prima scelta per la valutazione della funzionalità tiroidea: ha
            sensibilità maggiore agli ormoni tiroidei, coi quali ha un rapporto logaritmico-lineare
        o Utilizzate metodiche molto specifiche grazie all’impiego di anticorpi monoclonali
            (immunodosaggi divisi in 4 generazioni in base alla sensibilità della metodica), quelle di 4°
            generazione hanno specificità di 0,001 mIU/l
        o Il dosaggio del TSH è standardizzato e automatizzato, si fa in 20 minuti
   • T3 e T4 totali e frazioni libere
        o Approccio di secondo livello dopo il dosaggio del TSH, si dosano solo le frazioni libere
        o La concentrazione delle frazioni totali è influenzata dalla quantità di proteina veicolante in
            circolo, quindi il loro significato deve essere valutato in funzione della concentrazione
            ematica delle proteine leganti
        o Le frazioni libere di T3 e T4 sono presenti in concentrazioni molto basse: sono necessari
            metodi molto sensibili
   • Tireoglobulina
        o Dosata con metodica immunometrica, per questo ci può essere interferenza per la presenza di
            Ig anti-tireoglobulina
        o Il dosaggio della tireoglobulina viene effettuato soprattutto nel postoperatorio di pazienti
            sottoposti a tiroidectomia totale: la sua persistenza è indice di progressione o recidiva della
            malattia
        o La tireoglobulina permette anche di distinguere i rari casi di tireotossicosi factitia
   • Anticorpi contro gli ormoni tiroidei
        o Ricercati gli anticorpi anti-tireoglobulina e anti-tireoperossidasi, dosati con metodiche
            immunometriche
        o Anticorpi presenti normalmente in bassa concentrazione, aumentano in numerose patologie
            tiroidee, soprattutto a patogenesi immunitaria (malattia di Basedow, tiroidite di Hashimoto)
                     Gli anticorpi anti-TG sono elevati nelle prime fasi, quelli anti-TPO persistono elevati
                     per tutta la vita
        o Anticorpi anti-recettore del TSH: provocano stimolazione o blocco del recettore per il TSH,
            anticorpi specifici della malattia di Basedow il cui andamento nel siero si modifica col
            progredire della malattia
   • Calcitonina
        o Polipeptide di 32 amminoacidi prodotto dalle cellule parafollicolari (o cellule C) che inibisce
            il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti (anche se l’assenza o l’eccesso non hanno
                                                                                                         37


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             effetti evidenti su osso o calcemia)
           o Considerata il marcatore biologico del carcinoma midollare della tiroide (diagnosi e follow-
             up), anche se non è un marcatore specifico perché può aumentare in altre patologie (es.
             iperplasia delle cellule parafollicolari)

■ PATOLOGIE DELLA TIROIDE
   • Ipotiroidismo
        o Sindrome dovuta alla carenza di ormoni tiroidei, con progressivo rallentamento dei processi
            metabolici
        o Distinto in primitivo (patologia della tiroide), secondario (deficit ipofisario di TSH), terziario
            (deficit ipotalamico di TRH)
        o Può manifestarsi con sintomatologia e quadri clinici diversi a seconda dell’età di insorgenza
                    Ipotiroidismo congenito: 1:4000 neonati, dovuto a disgenesia della tiroide, quadro
                    clinico di cretinismo, nanismo e gozzo, prevenuto iniziando precocemente e per tutta
                    la vita la terapia sostitutiva con ormoni tiroidei
                    Ipotiroidismo dell’adulto: rallentamento generalizzato dei processi metabolici e
                    accumulo sottocutaneo di mucopolisaccaridi che rengono la palle secca, ruvida e
                    fredda (mixedema), causato da carenza di iodio o più raramente da autoanticorpi o
                    fattori iatrogeni (trattamento dell’ipertiroidismo)
        o Diagnosi di laboratorio
                    Dosaggio del TSH, che è aumentato nell’ipotiroidismo primitivo ma è normale o
                    poco ridotto nelle forme secondaria e terziaria
                    Se il TSH è elevato, occorre fare il dosaggio della FT4, che deve risultare ridotta per
                    confermare l’ipotiroidismo clinico primitivo (i livelli di FT3 invece sono normali nel
                    25% dei pazienti)
                    Si ha ipotiroidismo subclinico se si hanno valori basso di TSH ma valori normali di
                    FT3 e FT4
                    Una volta confermata la diagnosi di ipotiroidismo, l’eziologia viene stabilita
                    ricercando Ab anti-TPO
   • Ipertiroidismo
        o Aumento della funzionalità tiroidea, che può portare a tireotossicosi (situazione
            fisiopatologia in cui l’organismo è esposto ad un eccesso di ormoni tiroidei)
        o Cause principali di tireotossicosi: ipertiroidismo causato da malattia di Graves o Basedow,
            gozzo multinodulare tossico, adenoma tossico
        o Diagnosi di laboratorio
                    Dosaggio di TSH e FT4: nell’ipertiroidismo primitivo il TSH è ridotto e l’FT4 è
                    normale, nelle forme secondarie di tireotossicosi sono elevati sia il TSH che gli
                    ormoni liberi circolanti
                    Ipertiroidismo subclinico: valori ridotti di TSH e valori normali di FT3 e FT4
                    Una volta confermato l’ipertiroidismo, l’eziologia viene stabilita ricercando Ab anti-
                    recettore per TSH
   • Sick euthyroid syndrome
        o Quadro sintomatologico derivante dalla variazione di concentrazione degli ormoni tiroidei
            dovuta a malattie gravi, traumi fisici o stress
        o Può esserci riduzione del T3 totale e libero (sindrome della T3 bassa) con valori normali di
            T4 e TSH o riduzione anche del T4 (sindrome della T4 bassa) in presenza di una malattia
            grave

                                             SURRENE
   •   Costituito da 2 parti embriologicamente distinte: la corticale (di derivazione mesodermica) e la
       midollare (ectodermica)
   •   La corticale sintetizza e secerne corticosteroidi, la midollare catecolamine (adrenalina e
       noradrenalina)
                                                                                                         38


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■ CORTICALE DEL SURRENE
   • Divisa in tre zone che sintetizzano specifici ormoni a seconda dell’espressione selettiva dei geni
     codificanti gli enzimi responsabili della diversa via di sintesi
         o Zona glomerulare = ormoni mineralcorticoidi, zone fascicolata = glucocorticoidi, zona
              reticolare = androgeni
         o L’aldosterone sintasi è espressa nella zona glomerulare, la 21α e 17α idrossilasi nelle altre
              due zone
   • Tutti gli steroidi prodotti sono sotto controllo dell’ACTH, secreto a seguito della diminuzione dei
     livelli di glucocorticoidi, nelle situazioni di stress e nei cicli sonno-veglia
         o I mineralcorticoidi invece sono sotto controllo del sistema renina-angiotensina e dalle [K+]
              plasmatiche
   • Glucocorticoidi
         o Il principale glucocorticoide prodotto è il cortisolo, prodotto sotto il controllo dell’ACTH a
              sua volta controllato dal CRH ipotalamico
         o Secrezione di 15-30 mg/die, con un picco massimo alle 8 del mattino per poi diminuire fino
              alla mezzanotte
                      Ritmo circadiano alterato per stress fisici o psicologici, malattie epatiche o renali
                      croniche, alcolismo
         o Il cortisolo circola per la maggior parte legato alla CBG o transcortina e in parte all’albumina
         o Azione fisiologica dei glucocorticoidi: regolazione del metabolismo proteico (azione
              catabolica), glucidico (iperglicemizzante), lipidico (stimolante la lipolisi), degli acidi nucleici
   • Mineralcorticoidi
         o Il principale mineralcorticoide prodotto è l’aldosterone, sintetizzato grazie all’enzima
              aldosterone sintasi e all’assenza dell’attività 17α-idrossilasica
         o Secrezione sotto controllo del sistema renina-angiotensina (la renina viene prodotta nelle
              cellule iuxtaglomerulari in condizione di ridotta per fusione renale e                    converte
              l’angiotensinogeno in angiotensina I che viene convertita in angiotensina II dall’ACE che
              stimola direttamente la secrezione di aldosterone)
         o La produzione giornaliera di aldosterone è di 50-200 μg/die, non è presente un ritmo
              circadiano
         o L’aldosterone è presente nel 30-50% in forma libera e per il resto legato all’albumina; a ogni
              passaggio attraverso il fegato viene inattivato il 70% della quota circolante per coniugazione
              con l’acido glucuronico
         o L’aldosterone è il più importante regolatore del volume del liquido extracellulare e del
              metabolismo del K+
   • Androgeni
         o Sintesi che richiede la presenza della 17α-idrossilasi, assente nella zona glomerulare ed è
              regolata dall’ACTH e soppressa dalla somministrazione esogena di glucocoricoidi
         o Il principale androgeno prodotto è il deidroepiandrosterone (DHEA), insieme al suo derivato
              DHEAS e all’androstenedione: hanno una minima attività androgena ma vengono convertiti
              perifericamente in adrogeni “forti” (testosterone e diidrotestosterone)
         o Circolano legati principalmente all’albumina, il testosterone ha una proteina di trasporto
              specifica (SHBG)
         o Nella donna gli androgeni surrenalici contribuiscono alla produzione androgenica totale
              mediante la conversione periferica dell’androstenedione, nell’uomo hanno un effetto minimo
              sui caratteri sessuali

■ TEST DI LABORATORIO PER VALUTARE LA FUNZIONALITÁ DEL CORTICOSURRENE
   • Dosaggi plasmatici
        o Peptidi
                  Misurazione tramite immunodosaggio dei livelli di ACTH
                  Misurazione dell’attività retinica plasmatica (PRA) per valutare il sistema renina-
                                                                                                              39


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                     angiotensina
                         √ I livelli dell’angiotensina II variano a seconda dell’assunzione di Na+ e K+ e
                              dello statismo
                         √ La determinazione della PRA richiede il dosaggio radioimmunologico
                              dell’angiotensina I
                         √ La misurazione della renina attiva è più semplice ma meno affidabile
          o Steroidi
                     Dosaggio dell’aldosterone per studio delle ipertensioni secondarie
                         √ Importante il rapporto aldosterone / renina in posizione ortostatica
                     Determinazione della forma solfato del DHEA = indicatore della secrezione
                     surrenalica di androgeni
          o Dosaggi urinari
                     Dosaggio del cortisolo urinario libero: riflette la quota circolante di cortisolo libero
                     Dosaggio dell’aldosterone urinario: validità clinica soprattutto per gli
                     iperaldosteronismi
   •   Test dinamici
          o Test di soppressione: glucocorticoidi
                     Sfruttano il feedback ipotalamo-ipofisi surrene per valutare l’integrità dell’asse
                     Somministrazione di uno steroide sintetico (es. desametasone) a diverse dosi, che
                     determina la soppressione della secrezione endogena di CRH e ACTH con
                     conseguente riduzione dei livelli plasmatici e urinari dei glucocorticoidi surrenalici
                     (normale se cortisolo <5 μg/dl)
                     Usato per documentare ipercortisolismi e rilevare la sua origine surrenalica, ipofisaria
                     o ipotalamica
          o Test di soppressione: mineralcorticoidi
                     Test basati sulla rapida espansione del volume extracellulare mediante
                     somministrazione di soluzione salina, che determina riduzione dell’attività reninica
                     plasmatica e della secrezione di aldosterone
                     Infusione di 2l di soluzione salina in 4h (500ml/h) e la determinazione
                     dell’aldosterone al tempo 0 e alt termine dell’infusione (normale se dopo il carico i
                     livelli di aldosterone sono <50 pg/ml)
          o Test di stimolo: glucocorticoidi
                     Basato sulla somministrazione di ACTH, serve per valutare l’integrità del surrene
                     Dopo pochi minuti dalla somministrazione di ACTH incrementa la condizione di
                     cortisolo
                     Test di screening prevede la somministrazione di 250 μg di ACTH e il dosaggio del
                     cortisolo plasmatico al tempo 0, 30’ e 60’ (normale con un picco di cortisolo
                     >20μg/dl)
                     Usato anche per lo studio dei difetti enzimatici della cascata steroidogenica
                     surrenalica

■ PATOLOGIE DELLA CORTICALE DEL SURRENE
   • Sindromi da iperfunzione
        o Sindrome di Cushing
                  Iperproduzione di cortisolo, causata dalla malattia di Cushing (secondaria a
                  ipersecrezione di ACTH) o più raramente da adenomi surrenalici secernenti cortisolo
                  o secrezione paraneoplastica di ACTH
                  Caratteristiche cliniche: obesità, pletora facciale, irsutismo, alterazioni mestruali,
                  ipertensione, astenia
                  Diagnosi sulla dimostrazione dell’aumentata secrezione di cortisolo e della sua
                  mancata sopprezzione al desametasone (necessari ulteriori test per definirne
                  l’eziologia)o della perdita del ritmo circadiano
        o Iperaldosteronismo
                                                                                                          40


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                    Ipersecrezione di aldosterone, sospetto per rilievo di iperpotassemia senza cause
                    evidenti e di aumento dell’escrezione urinaria di potassio
                    Iperaldosteronismo primitivo
                         √ Cause: adenoma surrenalico secernente aldosterone (che determina il quadro
                            della sindrome di Conn), iperplasia surrenalica (più frequentemente bilaterale)
                         √ Aumento di aldosterone            ↓ di renina       ↑ del riassorbimento di Na e
                            secrezione di K         ↑ della volemia, alcalosi metabolica, ipopotassemina
                            (astenia, affaticamento)
                    Iperaldosteronismo secondario
                         √ Presenza di uno stimolo extrasurrenalico alla produzione di aldosterone (es.
                            stenosi dell’arteria renale, terapia con diuretici, scompenso cardiaco)
                         √ Aumento di aldosterone ↑ di renina iperaldosteronismo secondario
          o Sindrome da eccesso di androgeni e difetti enzimatici congeniti
                    Eccessiva secrezione di androgeni in presenza di tumori surrenali o di difetti
                    enzimatici congeniti
                    Sindrome adrenogenitale (SAG) conseguente alla presenza di difetti enzimatici della
                    steroidogenesi, malattia autosomica recessiva che determina insufficiente produzione
                    di ormoni steroidei surrenalici
                    Più frequente il deficit della 21 α-idrossilasi (21 OH): ↓ cortisolo      ↑ CRH e ACTH
                        iperplasia delle ghiandole surrenali e aumento dei precursori ormonali
   •   Sindromi da ipofunzione
          o Insufficiente produzione di corticosteroidi che diventa evidente quando si ha un deficit di
             almeno il 90% delle ghiandole surrenaliche
          o Insufficienza surrenalica primitiva
                    Tipo acuto (crisi addisoniana) o cronico (malattia di Addison), causata da distruzione
                    della corticale (per emorragia, trombosi, infezioni, traumi) o in corso di
                    ipocorticosurrenalismo cronico non trattato
                    La malattia di Addison ha patogenesi autoimmune che determina una progressiva
                    diminuzione della riserva funzionale della corticale (astenia, anoressia, nausea,
                    ipotensione, iperpigmentazione cutanea)
          o Insufficienza surrenalica secondaria
                    Dovuta a insufficiente secrezione di ACTH da parte dell’ipofisi: isolata o secondaria
                    a ipopituitarismo
                    Diagnosi differenziale dalla malattia di Addison: assenza di iperpigmentazione,
                    secrezione normale di mineralcorticoidi
                    Diagnosi di laboratorio: test di stimolo con ACTH (positivo se c’è un insufficiente
                    aumento della cortisolemia, <18 μg/dl, dopo 60 minuti dalla somministrazione)

■ PATOLOGIE DELLA MIDOLLARE DEL SURRENE
   • Catecolamine sintetizzate a partire dalla Tyr, tramite i composti intermedi DOPA e dopamina
   • Diagnosi tramite dosaggio delle catecolamine, per diagnosticare feocromocitomi o paragangliomi
        o Sintomi = ipertensione parossistica, cefalea, tachicardia, tremori, ansia, sudorazione,
            compromissione sistemica
        o Dosaggi urinari nelle 24h delle catecolamine e dei loro metaboliti


                                                  ASSE RIPRODUTTIVO

■ TESTICOLO
   • Costituito da cellule di Leydig (che sintetizzano e secernono testosterone), cellule del Sertoli e tubuli
     seminiferi (dove vengono prodotti gli spermatozoi), tutto controllato da un asse ipotalamo-ipofisi
   • Le cellule del Leydig sono stimolate dall’LH, i tubuli seminiferi dall’FSH e dal testosterone (l’FSH
     avvia la spermatogenesi e si lega alle cellule del Sertoli stimolando la produzione di una proteina
                                                                                                           41


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       legante androgeni)
   •   Esami di laboratorio per la valutazione della funzione testicolare: dosaggi di testosterone, FSH e LH
       (basali o con test dinamici) e dall’esame del liquido testicolare
           o Valori di riferimento indicativi: ogni laboratorio deve avere i propri

■ DISORDINI DELLA FUNZIONE TESTICOLARE
   • Ipogonadismo
        o Diagnosi basata su ripetuti riscontri di bassi valori di testosterone plasmadico e bassa conta di
             spermatozoi
        o Ipogonadismo primario (disordine primitivo delle gonadi, livelli di LH o FSH normali) o
             secondario (insufficiente secrezione di gonadotropine, danno ipotalamico o ipofisario)
        o Cause congenite (sindrome di Klinefelter, criptorchidismo, varicocele, disordini della sintesi
             degli androgeni...) o acquisite (infezioni, farmaci, tossine ambientali, torsioni testicolari,
             malattie autoimmuni…)
   • Infertilità maschile
        o Causa più frequente: anomalia del numero o della quantità di spermatozoi (oligospermia o
             azoospermia)
        o Cause: ipogonadismo, altre malattie endocrine, patologie locali
   • Ginecomastia
        o Presenza di tessuto ghiandolare mammario aumentato nel sesso maschile, fisiologico in età
             puberale nel 50% dei casi, risultato di uno squilibrio del rapporto androgeni/estrogeni con
             eccessiva stimolazione estrogenica
        o Cause numerose (ipogonadismo, farmaci, obesità, ipotiroidismo, ermafroditismo, sindrome
             di Cushing…)
        o Esaminate le funzioni epatica e renale e successivamente dosati gli ormoni β-HCG, FSH,
             LH, testosterone, TSH

■ OVAIO
   • Ovaie mature costituite da una corticale esterna (contenente le strutture follicolari circondate da
     cellule stremali connettivali e cellule interstiziali endocrine) e da una midollare interna (con cellule
     stremali, fibre elastiche e muscolari lisce, vari, nervi e linfatici) e rivestite da un epitelio germinale e
     da una tonaca albuginea
   • Il follicolo ovario è costituito dall’oocita, da una teca granulosa e da una interna con attività
     steroidosintetica
   • Attività ovarica sotto il controllo di FSH e LH
   • L’ovaio maturo secerne ormoni steroidei (estrogeni, progesterone, androgeni) e altri (inibina,
     activina, prostaglandine) in modo variabile con l’età e con le fasi del ciclo mestruale
   • Età prepubere (fino a 6-8 anni)
         o Presenza di follicoli di Graaf di 1-6mm, assenti i meccanismi regolatori dell’attività ovarica
         o Aumento delle dimensioni di alcuni follicoli con parallelo aumento degli estrogeni nel
             sangue (per aumento della secrezione ipofisaria di FSH e meno di LH) fino al momento del
             menarca
         o Il menarca avviene quando uno dei follicoli diventa il follicolo dominante e si avvia
             l’ovulazione e la formazione del corpo luteo
   • Ciclo mestruale normale
         o Caratterizzato dal ripetersi di una sequenza di reclutamento e selezione del follicolo,
             ovulazione, formazione del corpo luteo; ogni fase è caratterizzata da un certo equilibrio tra
             FSH, LH, estradiolo e progesterone)
   • Gravidanza
         o Inizia quando l’ovulazione viene seguita dalla fecondazione dell’ovulo e del suo impianto
             nell’endometrio
         o La placenta produce gonadotropina corionica (β-HCG, che è alla base di tutti i test di
             gravidanza), progesterone, estrogeni e ormone lattogeno placentare (hPL)
                                                                                                              42


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   •   Menopausa
         o Conseguenza dell’esaurimento dei follicoli ovarici, inizia con l’ultima mestruazione
            spontanea tra 42 e 60 anni
         o Per convenzione non può essere diagnosticata prima che la mancanza di mestruazioni non
            duri da 12 mesi
         o L’ovaio rimane una ghiandola ormonale attiva, la mancanza di estrogeni induce un aumento
            di secrezione ipofisaria di FSH e soprattutto LH, le cellule interstiziali sono da questo
            stimolate e producono androstenedione e testosterone (il progesterone è praticamente
            assente)

■ DISORDINI DELLA FUNZIONE OVARICA
   • Amenorrea primaria
        o Mancata comparsa delle mestruazioni all’età di 16 anni, può essere accompagnata da un
             mancato o ritardato sviluppo puberale o da un ritardo dell’accrescimento staturale
        o Cause:
                     Disgenesia gonadica (es. sindrome di Turner, diagnosi in base alla determinazione
                     del cariotipo)
                     Ipopituitarismo (amenorrea primaria accompagnata da altre sindromi)
                     Sindrome di Kallman (ipogonadismo ipogonadotropo per difetto primario di GnRH
                     ipotalamico)
                     Anomalie anatomiche, disordini ipotalamici o ipofisari, cause ovariche, diabete
                     mellito…
   • Amenorrea secondaria
        o Interruzione delle mestruazioni per un periodo di 6 mesi o più: la causa più frequente è la
             gravidanza
        o Può comparire nelle condizioni di carenza nutrizionale prolungata (es. anoressia nervosa,
             allenamenti)
   • Menopausa precoce
        o Cessazione prematura (prima dei 40 anni) delle mestruazioni, accompagnata da livelli ridotti
             di estrogeni e aumentate gonadotropine
        o In caso di malattia autoimmune, a volte è associata a malattia di Addison o tiroidite di
             Hashimoto
   • Iperprolattinemia
        o Provoca infertilità e amenorrea secondaria
        o Sospettata quando all’amenorrea si associa galattorrea
        o Cause: adenoma ipofisario PRL secernente, farmaci, malattie ipotalamiche o sistemiche,
             ipotiroidismo, policistosi ovarica (PCO)
                     La sindrome dell’ovaio policistico può essere associata ad amenorrea o
                     oligomenorrea, obesità (spesso presente insulino-resistenza, irsutismo e infertilità)
                     Aumentato rapporto LH/FSH, produzione aumentata di steroidi androgeni di origine
                     ovarica
   • Infertilità femminile
        o Causata da anomalie tubariche, disturbi dell’ovulazione, problemi e livello della cervice,
             anomalie immunitarie


            -----DIAGNOSTICA DELLE MALATTIE EPATICHE-----
   •   Il fegato sintetizza la maggior parte delle proteine plasmatiche, interviene nel metabolismo dei
       glucidi (funzione glicostatica attraverso glicogeni, gluconeogenesi e glicogenolisi), dei lipidi (sintesi
       di trigliceridi, acidi grassi e lipoproteine), delle proteine e degli acidi nucleici
   •   Costituisce una delle più importanti sedi di accumulo di glicogeni, trigliceridi, acidi grassi,
       fosfolipidi, colesterolo, proteine plasmatiche, vitamine idro- e lipo-solubili, fattori emopoietici
                                                                                                             43


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   •   Catabolizza sostanze endogene e detossifica quelle esogene; svolge una funzione protettiva mediante
       le cell del Kupffer
   •   Produce e secerne bile, indispensabile nella digestione dei grassi
   •   In presenza di una malattia epatica accertata o sospettata, i test essenziali indicativi delle funzioni
       fondamentali sono:
           o Bilirubina, totale e frazionata (coniugata o diretta e non coniugata o indiretta)
           o Enzimi (transaminasi, fosfatasi alcalina, γ-GT)
           o Proteine plasmatiche (albumina e globulina)
           o Fattori della coagulazione (PT, PTT)
   •   Dopo avere eseguito questi test (test di primo livello) ci si può orientare verso test specialistici

                                            FISIOLOGIA E DIAGNOSTICA

■ METABOLISMO DELLE BILIRUBINA E IPERBILIRUBINEMIA
   • Cenni di fisiologia
        o La bilirubina deriva dal catabolismo dell’Hb degli eritrociti invecchiati (80-85%) e
            dall’eritropoiesi inefficace (15-20%) e dal ricambio di proteine contenenti l’eme
        o La globina viene idrolizzata in amminoacidi, l’eme viene trasformato in biliverdina e
            bilirubina
        o La bilirubina nell’epatocita si lega a proteine citoplasmatiche che ne impediscono il reflusso
            nel plasma, poi viene coniugata col glucuronato (formando monodiglucuronidi idrosolubili) e
            infine secreta nei canalicoli biliari
        o Nell’intestino i glucuronidi sono scissi da idrolasi batteriche e la bilirubina è ridotta in
            urobilinogeni che vengono ossidati a urobiline ed escreti nelle feci
        o Una piccola frazione è riassorbita nell’ileo e nel crasso, entra negli epatociti e viene un’altra
            volta escreta nella bile (circolo enteroepatico)
        o Quando l’urobilinogeno è riassorbito in grandi quantità, il rene diventa il principale organo di
            escrezione
   • Significato clinico dell’iperbilirubinemia
        o La bilirubina è presente nei liquidi corporei in proporzione al loro contenuto di albumina, è
            assente nelle secrezioni (lacrime, saliva, succo pancreatico)
        o Nel plasma è presente alla concentrazione di 0,4-1 mg/dl ed è quasi tutta in forma non
            coniugata, legata stabilmente all’albumina e assente in forma libera (infatti non passa nelle
            urine)
                    La bilirubina non coniugata ha un’alta affinità per i lipidi di membrana → un suo
                    aumento causa alterazioni della funzionalità delle membrane cellulari (soprattutto nel
                    SNC)
                    La bilirubina coniugata è relativamente solubile in acqua, un suo aumento porta ad
                    alte concentrazioni nelle urine (diventano giallo-marrone)
        o La misurazione delle bilirubine è utile per monitorare la gravità della malattia epatica, il
            frazionamento è utile solo nell’ittero neonatale
        o Il valore soglia di bilirubinemia a livello del quale insorge l’ittero è compreso tra 2 e 2,5
            mg/dl
        o Una volta diagnosticato l’ittero, bisogna stabilire se è dovuto ad accumulo di bilirubina
            diretta o indiretta
                    La presenza di bilirubina nelle urine indica che è di tipo coniugato, la sua assenza che
                    è non coniugata
        o Una classificazione dell’ittero può essere fatta in base alla prevalenza della bilirubina
            coniugata o non: modificazioni del metabolismo della bilirubina possono avvenire attraverso
            4 modalità
                    Iperproduzione                                Ridotta coniugazione epatica
                    Diminuita          captazione                 Diminuita escrezione della bile
                    epatica
                                                                                                           44


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        o Un’altra classificazione si basa sui possibili meccanismi dell’iperbilirubinemia
                    Ittero pre-epatico (dovuto a emolisi)
                    Ittero epatocellulare
                    Ittero postepatico od ostruttivo o colestatico
•   Ittero da bilirubina prevalentemente non coniugata
        o Iperproduzione di bilirubina
                    Incremento dei livelli sierici di bilirubina non coniugata (3-4 mg/dl)
                    Emolisi intra- o extravascolare (si osserva anche reticolocitosi, anemia, urobilinuria,
                    aumento di LDH nel siero, riduzione dell’aptoglobina) che può essere intravascolare
                    (con frammentazione delle emazie, emoglobinemia ed emoglobinuria) o
                    extravascolare
                    Infarti tissutali (aumento della bilirubina modesto e trascurabile)
                    Emorragie gastro-intestinali (l’aumento della bilirubina è un segno minore)
                    Eritropoiesi inefficace (aumenta la bilirubina indiretta, la LDH sierica e ci sono
                    alterazioni ematologiche)
        o Difetti della captazione a livello epatico
                    Alterazioni della captazione della bilirubina presente in alcuni casi di ittero farmaco-
                    indotto
        o Difetti di coniugazione della bilirubina (alterazioni della glucuroni-trasferasi)
                    Congenite
                        √ Ittero neonatale: 2°-5° giorno di gravidanza, scompare nei giorni successivi,
                             valori <5 mg/dl
                        √ Sindrome di Gilbert: deficit dell’attività glucuronil-trasferasica negli eritrociti,
                             la bilirubina è intorno a 1,5-3 mg/dl e aumenta per stress, infezioni e digiuno
                        √ Sindrome di Crigler-Najjar: ittero non emolitico con livelli molto alti di
                             bilirubina non coniugata, dovuto a marcato deficit di attività glucuroni-
                             trasferasica
                    Acquisite
                        √ Deficit secondari ad assunzione di farmaci (vitamina K, cloromicetina) e
                             malattie epatiche
•   Ittero da bilirubina prevalentemente coniugata
        o Forme in cui più di metà della bilirubina sierica è coniugata, caratteristica presenza di
            bilirubinuria
        o La maggior parte è dovuta ad alterata escrezione della bilirubina nei canalicoli biliari
        o Disordini familiari ed ereditari
                    Sindrome di Dubin-Johnson
                        √ Disordine cronico, benigno, familiare a trasmissione autosomica recessiva
                        √ Ittero intermittente con valori di bilirubina totale di 3-15 mg/dl, soprattutto
                             coniugata (la quota non coniugata è dovuta alla deconiugazione e al reflusso
                             di quella coniugata)
                        √ La colecistografia orale e la col angiografia venosa non visualizzano le vie
                             biliari
                    Sindrome di Rotor
                        √ Simile alla Dubin-Johnson, solo che non c’è pigmento negli epatociti ed è
                             possibile l’opacizzazione della colecisti alle colecistografia orale
                    Colestasi familiare ricorrente benigna
                        √ Sindrome rara, caratterizzata da ricorrenti attacchi di ittero e prurito con
                             aumento della fosfatasi alcalina e dei sali biliari circolanti, che regrediscono
                             spontaneamente
                    Colestasi intraepatica delle gravidanza o ittero gravidico ricorrente
                        √ Alterazione rara che compare al III trimestre, caratterizzata da ittero, aumento
                             della fosfatasi alcalina e del colesterolo, transaminasi normale o lievemente
                             aumentate
                                                                                                            45


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           o Disordini acquisiti
                    Colestasi da farmaci: dovuta ad ormoni steroidei derivati dal testosterone e
                    contraccettivi orali
                    Ittero postoperatorio: nel postoperatorio di interventi maggiori, genesi multifattoriale
                    Epatite e cirrosi
                        √ Più frequenti malattie associate a ittero
                        √ Il danno cellulare altera le 3 fasi principali del metabolismo della bilirubina
                            (captazione, coniugazione ed escrezione), con ritorno di bilirubina coniugata
                            nel circolo sanguigno
                        √ Ittero associato ad ↑ transaminasi, ↑ PT, alterazioni del quadro sieroproteico
                    Ostruzione biliare extraepatica
                        √ Aumento di bilirubina (prevalentemente coniugata), della fosfatasi alcalina e
                            della γ-GT, la mancata escrezione di bile nell’intestino determina assenza di
                            urobilinogeno in feci e urine
                        √ La bilirubinemia aumenta fino ad attestarsi intorno a 30-40 mg/dl

■ ACIDI BILIARI
   • I principali sono quattro: acido colico e chenodeossicolico (primari, sintetizzati nel fegato); acido
     deossicolico e litocolico (secondari, prodotti dai batteri dopo metabolizzazione degli acidi biliari
     primari)
   • Sono coniugati nel fegato con glicina e taurina per ridurne l’assorbimento passivo nel tronco biliare
     e nel tenue prossimale consentendone la conservazione
   • Il pool di acidi biliari (mantenuto costante dalla combinazione di trasporto non ionico nel tenue e
     trasporto attivo nell’ileo terminale) permette la continua solubilizzazione ed eliminazione del
     colesterolo
   • Dosaggio seriali degli acidi biliari possono essere utili per monitorare pazienti con sospetta o
     diagnosticata epatopatia

■ INDICATORI DI ALTERAZIONI DELLE VIE BIOSINTETICHE
   • Proteine
        o Albumina
                   Mantiene la pressione oncotica e trasporta numerose sostanze, diminuisce per
                   un’epatopatia cronica
                   Quando la concentrazione plasmatica scende sotto i 2,5 g/dl (valore normale: 4-5
                   g/dl), ad es. nella cirrosi epatica, la riduzione della P oncotica e l’aumento della
                   pressione portale determinano una raccolta di liquido nel cavo peritoneale (ascite)
        o Prealbumina
                   Utilizzo come indicatore sensibile di alterazione epatica nei processi di sintesi o di
                   catabolismo del fegato, più usato come misura dello stato nutrizionale
        o Globuline
                   Concentrazione normale: 20-35 g/dl, nella cirrosi epatica può manifestarsi
                   un’iperglobulinemia di grado variabile come risposta ad una maggiore stimolazione
                   del compartimento reticolo-endoteliale
                   Il deficit di α1-antitripsina è associato a patologie polmonari ed epatiche (enfisema,
                   cirrosi)
   • Urea e ioni ammonio
        o Urea
                   Concentrazione normale: 11-50 mg/dl, diminuisce insieme all’azoto ureico ematico
                   nelle gravi epatopatie (quanto più del 90% del parenchima epatico è compromesso)
        o Ione ammonio
                   Concentrazione normale: 20-80 μg/dl, aumenta quando è ostacolato il metabolismo
                   degli ioni ammonio (insufficienza epatica, cirrosi epatica scompensata), per deficit
                   erediteri degli enzimi del ciclo dell’urea e nella sindrome di Reye (degenerazione
                                                                                                       46


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                          grassa acuta postvirale del fegato)
   •   Carboidrati
          o Nelle gravi epatopatie può comparire ipoglicemia, nell’insufficienza epatica cronica, può
              esserci iperglicemia (per difetto nella sintesi epatica di glicogeno e per incapacità da parte dei
              tessuti periferici di assumere glucosio)
   •   Lipidi
          o Nella steatosi epatica vi è un aumentato afflusso di acidi grassi dovuto a mobilizzazione deal
              tessuto adiposo per azione di farmaci o alcool o secondario a chetosi diabetica


                                      PRINCIPALI PATOLOGIE EPATICHE

■ CERULOPLASMINA E MORBO DI WILSON
   • Il morbo di Wilson è dovuto a un difetto metabolico relativo all’escrezione epatica del rame
     caratterizzato da un deficit plasmatico di ceruloplasmina (trasportatrice), che determina un suo
     accumulo nel fegato, nel cervello e in altri organi
   • La quantità di Cu è superiore alla capacità legante delle proteine specifiche e diventa tossico perché
     tende a legarsi a proteine che di solito non contengono metalli
   • Il fegato accumula in modo anormale grasso e glicogeno → alterazioni mitocondriali → necrosi,
     infiammazione, fibrosi, proliferazione dei dotti biliari, cirrosi
   • Sono alterati i parametri biochimici, in particolare le transaminasi e la ceruloplasmina (<200 mg/l
     nel siero)

■ ANTICORPI ANTIMITOCONDRIO E CIRROSI BILIARE
   • Una lesione o un’ostruzione prolungata delle vie biliari (intra- o extraepatiche) può determinare
     cirrosi biliare secondaria, caratterizzata da ridotta escrezione di bile, distruzione del parenchima
     epatico e fibrosi progressiva
   • La cirrosi biliare primitiva è caratterizzata dalla presenza di infiammazione cronica e obliterazione
     dei canalicoli biliari intraepatici
         o Sospetto diagnostico in base ad un aumento x2-x5 di ALP accompagnato dalla positività
             degli anticorpi antimitocondrio
         o Aumento della bilirubinemia (fino a 30 mg/dl), aumento delle transaminasi, iperlipidemia

■ EPATITE CRONICA AUTOIMMUNE
   • Presenti autoanticorpi anti-nucleo (ANA), anti-muscolo liscio (ASMA), anti-recettore
     asialoglicoproteina (angi-ASGPR), anti fegato-rene microsomiali tipo1 (LKM I) e anti-antigene
     epatico solubile (citocheratina)
   • L’epatite autoimmune di tipo 1 è caratterizzata da ANA, ASMA, anti-ASGPR e AMA a titolo basso
   • L’epatite autoimmune di tipo 2 è caratterizzata da anticorpi anti-LKM1 senza ANA e ASMA

■ MALATTIA EPATICA DA ALCOOL
   • Viene alterato il bilancio redox, determinando un aumento di NADH che inibisce la β-ossidazione
     degli acidi grasi e stimola la sintesi di trigliceridi con conseguente aumento delle VLDL e steatosi
   • L’acetaldeide prodotta dal metabolismo dell’etanolo è responsabile delle lesioni alle cellule epatiche
   • I livelli di transaminasi non superano i 300 U/l, il rapporto AST/ALT è maggiore di 2, la ALP
     aumenta fino a 4 volte
   • Il principale fattore di rischio è la durata e l’entità dell’assunzione di alcool: la dose media totale per
     lo sviluppo dell’epatopatia è attorno a 80 g/die di alcool per 20 anni (processo accelerato dalla
     coesistenza di epatite B o C)
   • C’è predisposizione genetica all’alcolismo e la malnutrizione proteica può favorire lo sviluppo di
     epatopatia alcolica
   • Si manifesta in 3 forme (isolate o variamente associate)
         o Steatosi epatica
                                                                                                              47


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                     Accumulo di trigliceridi nell’epatocita, quasi sempre asintomatica
                     Possono esserci disturbi gastrointestinali indefiniti, dolori addomali o ittero
                     Il fegato è aumentato di volume, aumentano lievemente AST, ALT e bilirubina
                     La sospensione dell’alcool conduce ad una rapida risoluzione delle alterazioni
          o Epatite alcolica
                     Principale condizione che precede lo sviluppo della cirrosi
                     Lesione infiammatoria con infiltrazione di granulociti neutrofili negli spazi portali,
                     necrosi epatocellulare (soprattutto vicino alla vena centrolobulare), inclusioni
                     citoplasmatiche negli epatociti
                     Frequenti anoressia, nausea, vomito, dolori addominali, febbre, perdita di peso
                     Il fegato è aumentato di volume e dolente
                     Aumentano AST e ALT (valori di AST più elevati), aumenta la ALP e il PT ma
                     soprattutto la γ-GT
          o Cirrosi
                     Comparsa di fibroblasti nella sede delle lesioni, che stimolano la sintesi di collagene
                     → si sviluppano negli spazi periportali e pericentrali setti di connettivo, formando
                     una rete attorno agli epatociti residui
                     Il fegato si riduce di volume e diventa di consistenza dura
                     Nelle fasi più avanzate compaiono ittero, edemi, ascite, segni di malnutrizione
                     La riduzione del letto vascolare portale porta all’ipertensione portale con conseguente
                     creazione di circoli portali collaterali (caut medusae, varici esofagee), splenomegalia,
                     anemia, ginecomastia (per scarsa inattivazione epatica degli estrogeni), aumenta il
                     PT, ALP, AST, ALT e γ-GT
   •   Encefalopatia epatica
          o Sindrome neurologica e psichiatrica che si sviluppa durante malattie epatiche acute e
             croniche
          o Cause: emorragie digestive, dieta iperproteica, infezioni intestinali, ipovolemia,
             sovradosaggio di diuretici e sedativi, stress
          o In alcuni casi l’encefalopatia si sviluppa spontaneamente come fase finale dell’insufficienza
             epatica
          o Dovuta al passaggio nel circolo di sostanza normalmente detossificate nel fegato (soprattutto
             ammoniaca, mercaptani, acidi grassi a catena corta, fenolo)


                             -----DIAGNOSTICA ENZIMATICA-----
   •   Indagini di 1° livello nella diagnostica di routine
   •   Ogni enzima ha un gradiente di distribuzione specifico
   •   Gli enzimi nel sangue possono essere divisi in
           o Plasma-specifici: localizzazion prevalentemente extracellulare
           o Secreti: rintracciabili in determinati comparti (sistemi esocrini), es. lipasi
           o Cellulari: localizzazione intracellulare (LDH, AST, ALP)
   •   Alterazioni enzimatiche (soprattutto in eccesso) per
           o Necrosi o danno tissutale → citolisi
           o Aumentato turn-over cellulare (accrescimento, rigenerazione, neoplasie)
           o Induzione enzimatica (γGT, fosfatasi alcalina ecc.)
           o Ostruzione dei dotti escretori
   •   Danno indicazioni sull’organo leso e sull’estensione-gravità del danno
           o Danno di membrana = escono componenti plasmatici integri
           o Danno più profondo = escono molecole più rare (marcatori di necrosi)

■ TRANSAMINASI
   • Principalmente GOT o AST (aspartato ammino-transferasi) e GPT o ALT (alanina ammino-
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       transferasi)
   •   L’ALT è presente soprattutto nel fegato, l’AST anche in: cuore, muscoli scheletrici, cervello e rene
   •   Richiesti in coppia, rilevanti per lo studio di epatiti (↑ delle transaminasi prima dell’ittero)
   •   Rapporto ALT/AST <1, aumenta per danno epatico, valore di riferimento = 30 unità/l
           o Aumento x 100 nelle epatiti acute, x20 nelle epatiti tossiche, x10 nel carcinoma, x5 nella
               cirrosi
           o AST aumenta dopo 12-24h da un infarto, nella distrofia muscolare e per danno cerebrale
               massivo
           o La determinazione dell’AST è utile per distinguere l’epatopatia alcolica da altre forme
           o Fenomeni interferenti: emolisi, farmaci, iniezioni intramuscolari
   •   Attività AST
           o Viene usato un metodo fotometrico, serve una variazione di lunghezza d’onda tra substrato e
               prodotto
           o Glutammato e αchetoglutarato non sono evidenziabili fotometricamente: per questo si
               accoppia la reazione alla malico-deidrogenasi che usa l’ossalacetato e il NADH come
               cofattore (che assorbe a 340nm)
           o Tanto più enzima c’è nella prima reazione, tanto più si ossida il NADH
   •   Attività ALT
           o Il prodotto di reazione è il piruvato, la reazione viene accoppiata alla lattico deidrogenasi
               (LDH)
           o Il sistema deve avere una sola variabile: tutto il resto deve essere in eccesso (così la
               regolazione della velocità enzimatica dipende solo dalla quantità di enzima nella reazione)

■ CREATINFOSFOCHINASI (CPK)
   • Fosforila la creatina in creatin-fosfato, opera soprattutto nel muscolo scheletrico
   • Presente in 3 isoforme, che si possono separare per elettroforesi
        o CK-MM: presente a livello muscolare, aumenta per miositi, traumi muscolari ecc.
        o CK-MB: presente nel miocardio, può essere usato come marker precoce per l’infarto
        o CK-BB: presente nel tessuto cerebrale, inversamente correlato con l’indice di Glasgow
   • Possono essere presenti forme “macro”, aggregazioni di enzimi e Ig (G o A) presenti in caso di
     tumori
        o Si manifestano come aumenti isolati di uno o più enzimi senza altri parametri alterati
   • Attività CPK
        o Si dosa con una reazione accoppiata a 3: CPK → esochinasi → glucosio 6-fosfato
            deidrogenasi
        o Si fa il dosaggio dell’attività totale e di una singola isoforma come approfondimento
        o Per dosare le isoforme si possono usare tecniche immunochimiche al posto dell’elettroforesi
                     3 anticorpi monoclinali che reagiscono solo con gli epitomi interessati delle 3
                     isoforme
                     Rileva la massa e non la funzionalità dell’enzima (che decade a seconda dell’emivita)

■ LATTICO DEIDROGENASI (LDH)
   • Enzima tetramerico con 5 isoforme per combinazione delle subunità H e M
          o LD1: HHHH = H4
          o LD2: HHHM = H3M (presente in: cuore, rene, eritrociti, aumentano nelle anemie)
          o LD3: HHMM = H2M2
          o LD4: HMMM = HM3
          o LD5: MMMM = M4 (presente nel muscolo scheletrico e nel fegato)
   • Si ricerca di routine solo la LDH totale, non c’è bisogno di accoppiarla ad altre reazioni
   • Dosaggio dell’LDH totale: indice insensibile di danno epatocellulare ma associato ad alterazioni di
     altri parametri di funzionalità epatica può indicare la presenza di una neoplasia maligna del sistema
     emolinfatico (es. linfoma)
   • La LDH totale viene dosata anche nel liquor in caso di meningiti virali o batteriche
                                                                                                        49


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■ FOSFATASI ALCALINA (ALP)
   • Presenti 2 isoforme in circolo (epatica e ossea) e altre 2 studiate in caso di neoplasie (placentare e
     intestinale)
   • Idrolasi che aumentano in pubertà e in gravidanza per l’aumentato turnover
   • Indice di colestasi (es. per calcoli biliari), le isoforme vengono separate anche in base alle differenze
     di acido sialico
   • L’aumento di concentrazione plasmatica di ALP è di solito più precoce della comparsa dell’ittero

■ γ-GT
    • Enzima di membrana, aumenta nelle ostruzioni epatiche, nella cirrosi alcolica e nelle pancreatiti
    • Usato quando aumenta la ALP per definire se c’è effettivamente un problema epatico
    • Presente nel fegato e nell’epitelio tubulare renale, poco specifico per le diagnosi di malattie epatiche
    • Marcatore utilizzato nella diagnosi di ittero da ostruzione delle vie biliari, metastasi epatiche,
      colestasi intraepatica
    • L’aumento isolato si osserva negli alcolisti ed è dovuto all’azione induttiva dell’alcol sull’enzima e
      al danno epatico

■ COLINESTERASI
   • Ricercata la pseudo-colinesterasi nel pre-operatorio per testare anestetici a base di succinilcolina
   • Bassi livelli di enzima aumentano l’effetto dell’anestetico
   • Ricercata anche nei casi di avvelenamento da fosforo inorganico

■ AMILASI
   • Aumenta in caso di pancreatine acuta e disturbi della parotide

■ LIPASI
   • Accoppiata alla rilevazione dell’amilasi, marker leggermente più tardivo per le ostruzioni
      pancreatiche

■ FOSFATASI ACIDA
   • Ricercata per studi della funzionalità ossea
   • Aumenta nel cancro prostatico
   • Presente anche nello sperma


                    -----IL LABORATORIO IN IMMUNOLOGIA-----
                                           AUTOIMMUNITÁ
   •   Disordine del sistema immunitario che produce anticorpi contro il self o un’attivazione cellulo-
       mediata
   •   Una malattia autoimmune ha 3 caratteristiche
          o Evidenza di una reazione immunitaria contro autoantigeni
          o Riproducibilità nella cavia per inoculazione dell’antigene specifico
          o Trasferibilità nella cavia per iniezione di siero con autoanticorpi o cellule autoreattive
   •   Caratteri comuni delle malattie autoimmuni
          o Familiarità e maggior frequenza nel sesso femminile
          o Insorgenza apparentemente spontanea, ipergammaglobulinemia
          o Decorso cronico caratterizzato da esacerbazioni e remissioni
   •   Divise in
          o Malattie organo-specifiche
                     Produzione di anticorpi contro antigeni appartenenti ad un organo specifico
                                                                                                       50


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                     Es. tiroidite di Hashimoto, morbo di Graves, diabete tipo 1, malattia di Addison,
                     anemia perniciosa, cirrosi biliare idiopatica, porpora idiopatica trombocitopenica,
                     miastenia gravis
          o Malattie non organo-specifiche
                     Presenza di anticorpi diretti contro costituenti antigenici diffusi in tutto l’organismo
                     Connettiviti (sindrome di Sjögren, sclerodermia, LES)
                     Vasculiti (eritema nodoso, malattia di Kawasaki)
                     Epatopatie autoimmuni (cirrosi biliare primitiva)
   •   Principali auto-antigeni e auto-anticorpi
          o Antigeni nucleari e nucleo-citoplasmatici con anticorpi anti-nucleo (ANA) e anti-antigeni
              nucleari estraibili (ENA)
          o Antigeni citoplasmatici dei granulociti neutrofili e dei monociti con anticorpi anti-citoplasma
              dei granulociti neutrofili (ANCA)
          o Antigeni fosfolipidici-proteici con anticorpi anti-fosfolipidi (aPL)

■ DIAGNOSTICA GENERALE
   • La variabilità delle modalità di esordio e la possibilità di quadri clinici sovrapposti rendono la
     diagnostica complessa e articolata, coinvolgendo comuni esami ematochimici e ricerca di marcatori
     sieroimmunologici (autoanticorpi)
   • Non indica l’andamento della malattia, indica solo se c’è o non c’è
   • Richiede esperienza (per interpretare i quadri di fluorescenza al microscopio)
   • Va sempre correlata al quadro clinico
   • Indici immunologici
         o Autoanticorpi circolanti
         o Attivazione del sistema immunitario
         o Predisposizione genetica
   • Indici di flogosi
         o VES, PCR, sideremia e Hb (ridotte per iperattività del sistema reticolo-endoteliale)
   • Indici di lesione cito-tissutale

■ INDAGINI DI 1° LIVELLO
   • Ricercati gli autoanticorpi circolanti, soprattutto gli ANA (autoanticorpi anti-nucleo)
         o Presenza = caratteristica peculiare delle malattie autoimmuni non organo-specifiche
   • Non sono test di screening, vengono eseguiti solo se c’è un sospetto concreto di malattia
     autoimmune
   • Anticorpi anti nucleo-citoplasmatici ubiquitari (ANA)
         o Gli ANA reagiscono con diversi antigeni nucleari, possono essere rappresentati da tutte le
            classi di Ig (soprattutto IgG), la loro presenza rappresenta il tratto distintivo delle malattie
            autoimmuni sistemiche
         o Diretti contro macromolecole nucleari naturali presenti nel siero di pazienti con patologie
            autoimmuni
         o Presenti anche in persone sane (bassi titoli nel 18% dei pazienti ultrasessantacinquenni)
         o Classificati in
                     Anticorpi contro antigeni nucleari estraibili (ENA, Sm, RNP, Ro, La Scl70, Jo1)
                     Anticorpi contro antigeni nucleari non estraibili (DNA, istoni, centromero)
                     Anticorpi contro antigeni citoplasmatici (Jo1, mitocondri)
         o Autoanticorpi anti-DNA
                     Il DNA è scarsamente immunogeno, gli anticorpi sono spesso rivolti contro complessi
                     DNA-proteine
                     Anticorpi anti-ds-DNA: specifici per il LES, usati per il follow-up (correlati con il
                     coinvolgimento renale e con le fasi di esacerbazione e remissione)
                     Anticorpi anti-ss-DNA: aspecifici, possono comparire in altre malattie autoimmuni
         o Autoanticorpi anti-istoni
                                                                                                         51


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                    Presenti nel LES e nel LES farmaco-indotto
       o Autoanticorpi anti-Sm e U1-RPN
                    Appartengono agli ENA, sono diretti contro componenti proteici di complessi
                    macromolecolari presenti nello spliceosoma
                    Anti-Sm sono marcatori altamente specifici per il LES, il titolo correla con
                    l’andamento della malattia
                    Anti-U1 RNP si trovano in diverse patologie autoimmunitarie
       o Autoanticorpi anti-SS-A (uguali agli anti-Ro) e anti-SS-B
                    Riscontrabili in diverse patologie autoimmuni, tra cui il LES e la sindrome di Sjögren
                    Prodotti localmente nelle ghiandole salivari in corso di infiammazione (dosati anche
                    nella saliva)
       o Autoanticorpi anti-Scl70
                    Rivolti contro la topoisomerasi I, presenti nel 50% di pazienti con sclerosi sistemica
                    progressiva
       o Autoanticorpi anti-Jo1
                    Rivolti contro l’istidil-tRNA sintasi, altamente specifici per la polimiosite
•   Metodo dell’immunofluorescenza
       o Antigene-substrato + anticorpo nel siero del paziente = immunocomplesso, + antiglobulina
            marcata
       o Vantaggi: alta sensibilità, specificità, semplicità e rapidità, costi contenuti
       o Limiti: tecnica soggettiva, serve un obiettivo 400X, non identifica specificità anticorpali
       o Determinazione dell’anticorpo ad una diluizione iniziale del siero in tampone fosfato, 1:2 –
            1:40
                    Più alta è la diluizione di base, maggiore è la specificità e minore la sensibilità
       o Interpretazione dei risultati
                    Su ogni vetrino c’è un controllo positivo e uno negativo
                    Sono riportate 2 informazioni: intensità della fluorescenza e descrizione del pattern
                    Fluorescenza da 0 a ++++ (verde brillante, massima positività)
                    Pattern: omogeneo, periferico, punteggiato fine, nucleolare, non nucleare
       o Substrati: sezioni di topo, Crithidia Luciliae, neutrofili umani, Hep-2
                    Il substrato più utilizzato è Hep-2 (linee cellulari epiteliali ottenute da carcinoma
                    laringeo umano permeabilizzate con solventi lipidici)
                    Lo studio della Crithidia luciliae è utilizzato per la determinazione degli anticorpi
                    anti-ds-DNA caratteristici del LES (positività data da fluorescenza di un mitocondrio
                    detto cinetoplasto contenente una grande quantità di dsDNA)
       o Pattern di fluorescenza del nucleo
                    Omogenea:        determinata      da   anticorpi    anti-dsDNA,       anti-istoni,  anti-
                    desossiribonucleoproteine, riscontrabile nel LES e nell’artrite reumatoide
                    Granulare: anticorpi anti-U1snRNP o anti-Sm (granulare fine), anti-SS-A/RO, anti-
                    SS-B/La, anti-Scl-70 (granulare grossolana), si riscontra nel LES, nella connettivite
                    mista e nella sclerodermia
                    Centromerica: anticorpi anti-CENP (variante della CREST) in sclerosi sistemica o
                    sclerodermia
                    Nucleolare: associata a sclerodermia, artrite reumatoide, LES, sindrome di Sjögren
       o Pattern di fluorescenza del citoplasma
                    Mitocondriale (nella cirrosi biliare primitiva)
                    Ribosomiale: anticorpi anti-RNP ribosomiale, si associa al LES
                    Anti-Golgi: associato al LES e alla sindrome di Sjögren
                    Filamenti del citoscheletro: associato a malattie infiammatorie croniche
•   Titoli ANA negativi se <1:40; positivi a basso titolo (1:40 – 1:160); positivi (>1:160)
       o Ci si ferma quando scompare la fluorescenza, alte diluizioni rendono poco probabili i falsi
            positivi
       o Si passa a test di 2° livello per titoli ANA >1:160 o titoli più bassi ma chiara sintomatologia

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■ INDAGINI DI 2° LIVELLO
   • Il pattern dà indicazioni su quali indagini di 2° livello andranno fatte
   • ELISA o dot-blot
         o Usati soprattutto per il profilo ENA (autoanticorpi contro altre proteine del nucleo, es. istoni)
         o Il marcatore enzimatico è la per ossidasi
         o Il siero del paziente viene incubato con antigeni nucleari immobilizzati sui pozzetti della
              piastra ELISA e gli autoanticorpi eventualmente presenti nel siero si legano all’antigene →
              1° lavaggio → Seconda incubazione: anticorpi anti-Ig umane coniugati con per ossidasi
              reagiscono col complesso formato nella prima incubazione → 2° lavaggio → aggiunto un
              substrato incolore che reagendo con la perossidasi genera un composto colorato
         o L’intensità di colore ottenuta, misurata allo spettrofotometro, è direttamente proporzionale
              alla [autoanticorpi]
   • RA test per il fattore reumatoide (FR)
         o Il FR è costituito da autoanticorpi eterogenei IgM che reagiscono con l’Fc delle IgG umane
         o Può essere positivo per artrite reumatoide (75-90%), sindrome di Sjögren (80-90%), LES e
              sclerodermia (30%)
         o Test aspetifico, può essere positivo in soggetti anziani (30%), in adulti sani (1-4%) e in altre
              risposte immuni
         o Il valore predittivo per l’artrite reumatoide è solo del 3%, prevale la diagnosi clinica

                                                     ALLERGOLOGIA
   •   Reazioni di ipersensibilità
          o I tipo: reazioni anafilattiche, atopiche o reaginiche
                       IgE elevate, rilascio di mediatori da mastociti, granulociti eosinofili e basofili (es.
                       rinite, congiuntivite, asma allergico…)
          o II tipo: reazioni citotossiche anticorpo-mediate, citolitiche e di neutralizzazione
                       Es. Anemia emolitica autoimmune, porpora trombocitopenica idiopatica,
                       agranulocitosi…
          o III tipo: reazioni da immunocomplessi
                       Presenza di IgG diretti contro antigeni solubili e allergeni, successiva formazione di
                       immunocomplessi con attivazione del complemento (es. alveolite allergica)
          o IV tipo: reazioni cellulo-mediate da ipersensibilità ritardata
                       Reazioni mediate dalle cellule T contro allergeni e antigeni presentati dalle APC
                       Es. allergia da contatto, reazione alla tubercolina
   •   Definizioni
          o Atopia: predisposizione genetica allo sviluppo di patologie allergiche IgE-mediate
          o Sensibilizzazione: attivazione del sistema immune con lo sviluppo di IgE allergene-specifici
          o Allergia: manifestazione clinica di una malattia allergica come risultato di una
              sensibilizzazione
          o Allergene: antigeni coinvolti nelle reazioni allergiche, in gran parte proteine
                       Dalle sue caratteristiche dipende la possibilità di individuare la reattività sierica dei
                       pazienti
                       Possono avere similitudini tra loro che provocano cross-reattività
                       In realtà l’allergene è una mescolanza di molecole allergizzanti e non allergizzanti e
                       ciascun individuo ha un pattern caratteristico di IgE rivolte verso le diverse
                       componenti dell’allergene
                       Talvolta la sostanza allergizzante si comporta da aptene
   •   IgE totali e allergene-specifiche
          o Il dosaggio delle IgE totali e specifiche per i vari allergeni è la principale indagine di
              laboratorio
          o Le IgE rappresentano lo 0,0004% delle Ig totali sieriche e hanno un’emivita plasmatica di 2-
              3 giorni, ma quelle adese ai mastociti hanno emivita molto più lunga (mesi-anni), per questo i
              risultati ottenuti con il prick test a volte non corrispondono con il dosaggio delle IgE sieriche
                                                                                                             53


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           con metodiche immunoenzimatiche)
       o Il riscontro di un elevato livello di IgE non è specifico per le atopie (le IgE aumentano anche
           in altre patologie)
                    Il dosaggio delle IgE totali non rappresenta un buon test di screening per l’atopia
       o Il dosaggio delle IgE allergene-specifiche è indicato in presenza di una sospetta reazione IgE
           mediata o comunque in condizioni che non permettono l’esecuzione del prick test
       o Per un primo screening vengono usate miscele di allergeni appartenenti allo stesso gruppo
           (es. graminacee)
                    La scelta degli allergeni da testare richiede un’accurata anamnesi e la conoscenza dei
                    fattori ambientali
       o In genere i risultati sono espressi in classi (da 1 a 5) direttamente proporzionali ai valori
           riscontrati
       o Gli allergeni usati nella routine sono preparati a partire da fonti naturali attraverso processi di
           estrazione, miscugli di molecole proteiche allergizzanti e componenti biologicamente inattivi
•   Allergeni ricombinanti
       o Sono singole proteine in forma omonegea e caratterizzati a livello molecolare e
           immunochimico
       o Rendono possibile tecniche diagnostiche basate sulle singole componenti allergizzanti (CRD)
                    La CRD permette di dosare l’affinità delle IgE sieriche verso singole componenti
                    allergeniche, identificare la presenza di proteine allergeniche cross-reattive e
                    selezionare le molecole più idonee per un trattamento immunoterapico specifico verso
                    il pattern antigenico di un singolo paziente
       o Sono prodotti trasferendo la sequenza genica codificante per la proteina di interesse in un
           organismo ospite eterologo tramite opportuni vettori
•   IgG allergene-specifiche
       o Usate nelle intolleranze alimentari (reazioni IgG mediate di tipo III)
       o Alcuni soggetti, esposti ad un assorbimento cronico di un antigene, possono sviluppare una
           risposta IgG specifica con conseguente formazione di immunocomplessi circolanti
       o L’alveolite allergica o polmonite da ipersensibilità è l’unica patologia sicuramente
           determinata da questa patogenesi


                            -----ANALISI DELLE PROTEINE-----
•   Proteine sieriche: 65-80 g/dl, prodotte nel fegato e nel tessuto linfoide
        o Sovrapproduzione = emoconcentrazione, sottoproduzione = emodiluizione, insufficiente
           apporto, ecc.
•   Marker di alterata funzione o struttura, di malattie intestinali o cardiache, alterazioni geniche,
    infiammazione, neoplasie
•   Funzioni: sostegno, movimento, trasporto, enzimi, ormoni, difesa, riserva
•   Alterazione della sintesi
        o Sintesi ridotta per ↓ disponibilità di amminoacidi, ↓ risposta del sistema immune, ↓ sintesi
           proteica
        o Sintesi aumentata per gravidanza, iperplasie/neoplasie, infiammazione, infezioni
•   Alterazione del catabolismo
        o Perdite esterne (intestino, rene, cute, ghiandole esocrine) o interne (fegato)
        o Aumenta per ustioni, emorragie, proteinuria, accumulo di liquidi
        o Aumentato consumo per CID (fibrinogeno), anemie emolitiche (aptoglobina), malattie
           autoimmuni (complemento)
•   Proteine del liquor
        o Sintetizzate dal SNC, non c’è albumina
        o Esaminate tramite elettroforesi, si ottengono bande caratteristiche, specifiche per il liquor
                   Più presente la transtiretina, presente la banda della proteine τ e la criostatina C
                                                                                                        54


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           o Esaminate per testare l’integrità della barriera emato-encefalica (BEE)
                    Si ha sintesi intratecale di Ig in caso di Lupus, SLA ecc.
           o Usato l’indice di Link (patologico se >6): Ig del liquor ⋅ Albumina sierica
                                                                        Ig sieriche   Albumina del liquor


■ PROTIDOGRAMMA ELETTROFORETICO
   • Grafico per sfruttamento dell’assorbanza, vengono individuate varie frazioni
   • Pre-albumina o transtiretina (15-30 mg/dl, emivita di 2 giorni)
         o Trasporta ormoni tiroidei
         o Marker di stato nutrizionale e proteina di fase acuta negativa (diminuisce
            nell’infiammazione)
   • Albumina (55-70% - 3,5-5 g/dl): lunga emivita
         o Trasporta acidi grassi, bilirubina e farmaci
         o Contribuisce alla P oncotica, si può avere alloalbuminemia (2 bande anziché una)
         o Ipoalbuminemia grave: <2,5 g/dl
   • α1-globuline (2,9-4-9% - 0,15-0,4 g/dl)
         o L’intera frazione aumenta nell’infiammazione (proteine di fase acuta positiva)
         o Più importanti: α1 glicoproteina acida (aumenta in gravidanza dal III mese), α1 anti-tripsina
   • α2-globuline (7,1-11,8% - 0,4-1,1 g/dl)
         o Proteine di fase acuta positiva
         o α2 macroglobulina (200-350 mg/dl): anti-proteasi, aumenta anche per cirrosi e nefriti
         o Aptoglobina (50-300 mg/dl)
         o Antitrombina III (22-40 mg/dl)
   • β-globuline (7,9-13,7% - 0,65-1,6 g/dl)
         o Fibrinogeno (200-400 mg/dl)
         o Proteina C-reattiva
         o Transferrina (200-320 mg/dl)
   • γ-globuline o immunoglobuline (11,1-18,8% - 0,7-1,6 g/dl)
         o IgA: aumentano per infiammazioni delle vie respiratorie e del tratto GI
         o IgM: aumentano per infezioni virali, batteriche, parassitarie e per epatiti
         o IgG: aumento policlonale o monoclinale (per gammopatie, amiloidosi, malattie
            linfoproliferative)
         o Se c’è un aumento monoclonale, per tipizzarlo serve l’immunofissazione

■ IMMUNOFISSAZIONE
   • Test di 2° livello, elettroforesi più specifica con reazione antigene-anticorpo
   • Di solito ha una banda nell’ambito delle catene pesanti cui corrisponde una per le catene leggere
         o Se viene fuori una banda sola per le catene leggere, faccio una seconda immunofissazione
         o Proteine di Bence-Jones: eccessiva produzione monoclonale di catene leggere
         o Faccio una terza immunofissazione per distinguere le catene leggere κ dalle λ

■ TEST TURBIDIOMETRICI
   • Usati per evidenziare crioglobuline (Ig che precipitano a freddo e solubilizzano a caldo)
        o Tipo I: monoclonali, più dannose, associate a mieloma multiplo e malattie linfoproliferative
        o Tipo II: mono o policlonali, associate a malattie infettive o autoimmuni
        o Tipo III: monoclonali


                                     -----MARKER TUMORALI-----
■ PROPRIETÁ
   • Sostanze evidenziabili con le quali è stabilita una correlazione con la presenza e/o la progressione di
     neoplasie maligne
                                                                                                         55


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   •   Al momento attuale non esiste un marcatore tumorale assoluto, cioè una sostanza che è
       esclusivamente presente e misurabile in una certa neoplasia e che è assente in condizioni di
       normalità o in patologie non neoplastiche
   •   L’utilità dei marker si basa su un criterio quantitativo (cellule tumorali rilasciano in circolo un certo
       marker più delle cellule normale) e sulla determinazione di un livello soglia (cutoff) al di sopra del
       quale si trova la maggior parte dei pazienti affetti da neoplasia maligna
   •   Marker ideale
           o Differenzia al 100% sani e malati (non attuabile, per mancanza di strumenti sensibili al
               100%)
           o Identifica tutti i malati a uno stadio precoce (non attuabile, non c’è un cutoff stabilito per fare
               screening)
           o È organo-specifico (non attuabile, si preferisce usare metodiche come l’RX per la
               localizzazione)
           o È correlato allo stadio di sviluppo del tumore (può essere soddisfatto in alcuni casi)
           o È correlato con le variazioni cliniche del paziente in corso di terapia (può essere soddisfatto)
           o La sua concentrazione è correlata alla prognosi
   •   Nessun marcatore può essere usato negli screening di massa o di gruppi a rischio, perché non esiste
       alcuna sostanza indicativa di una iniziale trasformazione neoplastica
   •   Sensibilità e specificità massima del 75%, i falsi positivi dovrebbero restare sotto al 5%
   •   Ideale refertare con 3 cutoff: sani-zona grigia, estensione della zona grigia, zona grigia-malati
           o Per aumentare sensibilità e specificità si abbinano più marcatori
   •   La completa remissione non può essere determinata dai livelli del marker
   •   Per stabilire il valore predittivo di un marker si possono usare le curve ROC
           o Per ogni valore disponibile del test, viene messo il tasso dei veri positivi in ordinata e quello
               dei veri negativi in ascissa

■ UTILIZZO CLINICO
   • Dosaggi radioimmunometrici per rilevare i marcatori
          o Dosaggio competitivo: un anticorpo marcato reagisce con un antigene sempre marcato, poi si
              mette un antigene freddo nel sistema e c’è competizione per i siti anticorpali
          o Dosaggio a sandwitch: si usano 2 anticorpi monoclonali, uno marcato a fluorescenza e l’altro
              marcato con un ferromagnete
          o Concentrazione di analita e segnale ottenuto sono inversamente proporzionali nel dosaggio
              competitivo, direttamente proporzionali nel dosaggio a sandwitch
   • Utilizzo per identificare precocemente tumori maligni in gruppi ad alto rischio e per identificare
      delle possibili recidive
   • I marker riescono ad anticipare la diagnosi 6 mesi-1 anno prima dei metodi tradizionali
   • Per il decorso terapeutico conta la sequenza di dati e l’uso di più marker insieme
   • Uso clinico nel pre- e postoperatorio per 1-2 anni con frequenza mensile e semestrale, annuale dal 3°
      al 6° anno e oltre

■ CLASSIFICAZIONE
   • Possono essere marker prodotti direttamente dal tumore o da questo indotti
   • I marker tumorali possono essere divisi in
        o Antigeni oncofetali
        o Antigeni associati ai tumori
        o Ormoni secreti dai tessuti tumorali
        o Proteine secrete dai tessuti tumorali
        o Enzimi secreti dai tessuti tumorali
        o Sostanze a basso peso molecolare, di diversa natura chimica, misurate nelle urine

■ APPLICAZIONI
   • Carcinoma della prostata
                                                                                                             56


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       o PSA (antigene prostatico specifico)
                 Valori di riferimento: 0-4 ng/ml, cutoff: 20 ng/ml
                 Glicoproteina prodotta solo dalle cellule epiteliali dell’acino e dei dotti della
                 ghiandola prostatica, con azione proteolitica, la cui funzione è quella di mantenere
                 solubile il liquido seminale
                 Sostanza organo specifica, circola nel sangue legata a inibitori della proteasi, presente
                 sia nel tessuto sano che in quello neoplastico (dove però la sua concentrazione
                 plasmatica è notevolmente aumentata)
                 Non subisce incrementi significativi in corso di patologie non neoplastiche (non
                 supera i 20 ng/ml)
                 Non è in grado di discriminare l’adenoma dal carcinoma, non può essere usato per la
                 differenziale
                 Impiego nella diagnosi, prognosi e monitoraggio postoperatorio della neoplasia
                 prostatica, diagnosi di possibile malattia residua postchirurgica
       o TPA, TPS, CA-50, cromogranina A
                 Marcatori di seconda scelta
•   Carcinoma della mammella
       o Prima causa di morte nella donna per neoplasia, marcatori oncologici utili per il follow-up, di
          dubbia utilità per diagnosi e prognosi; importanti i dosaggi dei recettori ormonali per
          l’eventuale terapia ormonale
       o CA-15.3
                 Valori di riferimento: 0-30 U/ml; cutoff: 35 U/ml
                 Glicoproteina mucino-simile misurata nel plasma usando due anticorpi diretti verso
                 epitopi diversi
                 Si trova sulle cellule alveolari e sulle cellule dei dotti ghiandolari normali e
                 neoplastici
                 Può risultare aumentato anche in neoplasie polmonari, epatiche, gastrointestinali,
                 prostatiche, endometriali e cervicali, ma non in maniera affidabile e costante
                 Impiego nel monitoraggio di pazienti con neoplasia della mammella in corso di
                 trattamento o nel follow-up post-terapeutico, valutazione grossolana dell’estensione
                 del tumore e della metastatizzazione
       o MCA (Mucinous-like Carcinoma-associated Antigen)
                 Valori di riferimento: 0-14 U/ml
                 Costituito da una glicoproteina mucino-simile le cui concentrazioni sono correlate
                 con l’estensione della malattia, il numero di linfonodi coinvolti e le sedi di metastasi
                 Impiego più importante: monitoraggio post-chirurgico e follow-up durante e dopo
                 chemioterapia
       o TPA
                 Valori di riferimento: 0-80 mU/ml; cutoff: >90 mU/ml
                 Proteina della famiglia delle citocheratine, marcatore di qualsiasi processo
                 proliferativo, usato per valutare l’aggressività di una neoplasia già accertata
                 Aumenta nei tumori aggressivi del tratto GI, genitourinario, mammario, tiroideo e
                 polmonare, ma si possono avere falsi positivi in corso di epatiti, colestasi, cirrosi,
                 infezione di vie aeree e urinarie
                 Dosabile anche nelle urine e in qualsiasi altro versamento o liquido di lavaggio
       o TPS
                 Valori di riferimento: 0-80 mU/ml, aumentato anche in infiammazioni polmonari
•   Tumori del polmone
       o CYFRA 21-1
                 Marcatore introdotto recentemente, appartenente alla famiglia delle citocheratine
                 Valori riscontrati indicativi della prognosi globale di sopravvivenza
                 Dosaggio combinato ci CYFRA e NSEè utile per differenziare il microcitoma da altri
                 istotipi
       o NSE
                                                                                                        57


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                       Valori di riferimento: 0-12,5 ng/ml
                       Enolasi neurone-specifica, utilizzato in caso di carcinoma polmonare a piccole
                       cellule, enzima gli colitico prodotto dalle cellule nervose e neuroendocrine
                       Impiego: diagnosi e prognosi di neuroblastomi e carcinomi a piccole cellule del
                       polmone, indice di malattia occulta residua, risposta alla terapia, ripresa della malattia
                       dopo remissione completa
        o CEA
                  Complesso di diverse glicoproteine con caratteristiche chimiche e immunologiche
                  simili
                  Marcatore utilizzato in casi di tumore polmonare non microcitoma, può essere
                  impiegato per il monitoraggio della terapia della malattia avanzata ma non è un
                  indicatore precoce né costante
•   Tumori della tiroide
       o Marcatori diversi a seconda della diversa tipologia tumorale (carcinomi differenziati,
          indifferenziati, carcinoma midollare), i carcinomi follicolari e papilliferi rispondono
          all’azione del TSH e la TH non è un marcatore
       o Tireoglobulina (TG)
                  Valori di riferimento: 3-30 ng/ml; cutoff: 60 ng/ml
                  Normalmente in circolo a basse concentrazioni (3-30 ng/ml), aumenta per
                  ipertiroidismo, gozzo multinodulare, tiroiditi acute e croniche, tireotossicosi, in
                  gravidanza e nel neonato
                  Utile in presenza di un nodulo tiroideo e nel follow-up di pazienti tiroidectomizzati
                  per carcinoma (dopo l’intervento i valori di TG devono scendere sotto i 2 ng/ml,
                  altrimenti si ha metastasi)
                  Valori particolarmente elevati riscontrati in tumori differenziati della tiroide, in
                  presenza di metastasi ossee o polmonari (quelle linfonodali invece possono non
                  determinare un aumento del marcatore)
                  La presenza di anticorpi anti-TG può falsare i risultati
                  Impiego: diagnosi e monitoraggio pre e post-trattamento di carcinoma midollare della
                  tiroide; diagnosi precoce di recidiva di carcinoma della tiroide
       o Calcitonina (CT)
                  Valori di riferimento: 0-50 pg/ml
                  Impiego: diagnosi e monitoraggio di recidiva (anche precoce) di carcinoma midollare
                  della tiroide, screening familiare per carcinoma midollare della tiroide
                  Uno dei più efficaci marcatori dei carcinomi midollari tiroidei, l’incremento
                  dell’ormone in circolo si può avere anche nella fase preclinica della neoplasia
•   Carcinoma ovarico
       o Uno dei tumori più difficilmente identificabili in fase precoce, il marcatore più preciso è il
          CA-125
       o CA-125
                  Valori di riferimento: 0-35 U/ml; cutoff: >35 U/ml
                  Antigene glicoproteico prodotto dall’epitelio celomatico e non presente nell’ovaio
                  normale, liberato in grande quantità nel carcinoma ovarico di tipo sieroso, nel
                  carcinoma endometriale metastatico e nel carcinoma delle tube, del pancreas e della
                  mammella
                  Bassa sensibilità nell’evidenziare la malattia minima residua
                  Impiego: diagnosi e monitoraggio durante e dopo la terapia dei carcinomi ovarici,
                  monitoraggio postchirurgico dei carcinomi della cervice uterina
•   Carcinoma del colon-reto
       o Neoplasia molto frequente, soprattutto in Italia
       o CEA
                  Valori di riferimento: 0-3 ng/ml (fino a 10 ng/ml nei fumatori); cutoff: 30 ng/ml
                  Complesso di diverse glicoproteine, molecola di adesione coinvolta in processi di

                                                                                                              58


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                       differenziazione e regolazione cellulare (elevata concentrazione durante la vita
                       uterina e quando c’è proliferazione)
                       Produzione continua per tutta la vita: bassi livelli sono riscontrabili anche nelle
                       persone sane
                       Valori elevati anche per colite ulcerosa, epatite, cirrosi, pancreatici, infezioni
                       intestinali, bronchiti
                       Impiego: limitato valore diagnostico nelle neoplasie del colon retto, ma indice
                       sensibile di ripresa della malattia e utile nel monitoraggio in corso di terapia per
                       valutare l’efficacia del trattamento
   •   Tumori del pancreas
          o Neoplasia del tratto digerente con prognosi più infausta (sopravvivenza inferiore a un anno
               dalla diagnosi)
          o CA-19.9
                       Valori di riferimento: 0-37 mU/ml; cutoff: >40 mU/ml
                       Presente in molti tessuti fetali, nell’adulto è prodotto in piccole quantità nel pancreas
                       Impiego: valutazione della radicalità dell’intervento chirurgico, sospetto di ripresa
                       della malattia, monitoraggio in corso di terapia per valutarne l’efficacia
   •   Altri indicatori di progressione neoplastica
          o hCG
                       Valori di riferimento: <5 mUI /ml (maschio e femmina non in gravidanza)
                       Gonadotropina corionica umana, glicoproteina prodotta dal sinciziotrofoblasto
                       durante la gravidanza, utilizzata come test di gravidanza e nella diagnosi di
                       coriocarcinoma
                       Il dosaggio della hCG urinaria e plasmatica è utile in tutte le fasi diagnostiche delle
                       neoplasie in cui siano presenti cellule di tipo trofoblastico e può essere di aiuto per
                       valutare l’andamento della malattia durante le terapie con farmaci antiormonali nelle
                       neoplasie secernenti hCG
                       β-hCG: marcatore dei tumori germinali del testicolo (seminomi e non seminomi)
                       Impiego: diagnosi, prognosi e monitoraggio del coriocarcinoma, ausilio diagnostico e
                       monitoraggio dei pazienti con tumori germinali del testicolo e nel sospetto
                       diagnostico di seminoma

■ PROTEINE PLASMATICHE COME MARCATORI TUMORALI
   • Ferritina
        o Valori di riferimento: 15-200 ng/ml (uomo), 10-90 ng/ml (donna), 10-150 ng/ml (donna in
            menopausa)
        o La maggior parte si trova nel fegato, nella milza e nel midollo osseo
        o Impiego: monitoraggio delle neoplasie (linfomi, neoplasie del tratto GI, della mammella e del
            testicolo, carcinoma del polmone) nel periodo postoperatorio e post-terapeutico
   • β2-microglobulina
        o Valori di riferimento: <25 ng/ml (plasma), 20-370 μg/l (urine)
        o Proteina a basso peso molecolare sintetizzata dalla maggior parte delle cellule nucleate e
            riassorbita a livello renale (minima escrezione urinaria), può essere dosata nel siero, nel
            liquor e nelle urine
        o Presente in grande quantità nei pazienti con mieloma, inversamente proporzionale alla
            sopravvivenza
        o Impiego: il riscontro di livelli elevati durante la remissione clinica indica che questa sarà di
            breve durata
   • Altre proteine
        o Proteine della fase acuta: aumentano in alcuni carcinomi metastatici della mammella,
            polmonari e prostatici
        o Proteine della gravidanza (α-PSG e β-PSG): possono raggiungere livelli elevati in neoplasie
            della mammella
                                                                                                             59


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           o Componenti monoclonali: aumentate in mielosi, linfomi, leucemia linfatica cronica e
             gammopatie benigne

■ ENZIMI COME MARCATORI TUMORALI
   • Fosfatasi alcalina
        o ALP può essere considerata un marcatore oncologico aspecifico nelle neoplasie epatiche e
            ossee
        o Livelli elevati si possono riscontrare nell’iperparatiroidismo e nella malattia ossea di Paget
        o In assenza di evidenti segni, un suo aumento non permette di distinguere metastasi ossee da
            pancreatiche
   • Lattico deidrogenasi
        o Valori di riferimento: 211-423 UI/l
        o Isoforme LDH-2 e LDH-3 più frequentemente elevate in corso di neoplasie, ma anche più
            presenti in organi normali (bassa specificità)
        o Aumento di LDH più frequentemente nelle leucemie linfoblastiche acute maligne, nel
            carcinoma del testicolo, nel neuroblastoma e nel sarcoma di Ewing
        o Impiego: valutazione grossolana della massa neoplastica, monitoraggio della risposta alla
            terapia


                      -----BIOLOGIA MOLECOLARE CLINICA-----
   •   Modo di formulare diagnosi usando tecniche di biologia molecolare
   •   In genere analisi molto costose, possono essere utili per casi isolati ma per adesso non possono
       essere usate nello screening di routine

■ ANALISI QUALITATIVE
   • Servono a determinare se c’è o non c’è un determinato patogeno o un determinato polimorfismo
        o Polimorfismo = mutazione presenta in più dell’1% della popolazione; le mutazioni sono
           presenti in <1%
        o La biologia molecolare clinica analizza polimorfismi che predispongono ad una malattia, a
           differenza della genetica medica che studia mutazioni che quasi sicuramente determinano
           l’insorgenza di una malattia
   • PCR (polymerase chain reaction)
        o Serve ad amplificare selettivamente alcune regioni usando una taq polimerasi
        o Estrazione del DNA: lisi → legame DNA/colonne o altro → lavaggio → eluizione
        o Fornendo gli oligonucleotidi primer si può scegliere quale sequenza amplificare
        o Utile per sapere se sono presenti patogeni o polimorfismi
        o Utilizzo nella trombofilia ereditaria
                   Polimorfismo del fattore V nel 40% delle presone trombofiliche
                   Un residuo Arg in posizione 506 viene riconosciuto e tagliato dalla proteina C
                   reativva: se è mutato non verrà più inattivato il fattore V e ci sarà ipercoagulabilità
                   Altro fattore: mutazione della sequenza di regolazione della protrombina → maggiore
                   quantità di trombina
                   Va sospettato in pazienti giovani che hanno episodi trombotici in seguito a piccoli
                   stimoli
        o Utilizzo nell’emocromatosi ereditaria
                   Polimorfismo C282Y (Cys→Tyr in posizione 282), mutazione del gene HFE
                   Le cripte duodenali avvertono una carenza di ferro e ne assorbono troppo
                   Danno soprattutto a livello degli epatociti, terapia con salassi
                   Diagnosi soprattutto in base ai livelli di transferrina satura (>70%) e di ferritina
                   (>200/300 mg/l)
        o Utilizzo nella farmacogenetica
                                                                                                           60


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                     Analizzati geni coinvolti nell’efficacia del farmaco
                     Geni che codificano proteine coinvolte nella farmacocinetica: diversa permanenza in
                     circolo
                     Geni che codificano proteine coinvolte nella farmacodinamica: diverso effetto del
                     farmaco sui bersagli
                     Es. citocromo p450 CYP2D6 o antidepressivi triciclici
   •   RFLP (digestione enzimatica)
          o Usati enzimi che degradano il DNA in punti stabiliti, le mutazioni riconosciute sono
             selettivamente tagliate
   •   Sequenziamento genico
          o Analisi della sequenza di DNA amplificata, compresa la mutazione
   •   Dot Blot
          o Usati strisci di nitrocellulosa su cui si ibridizza il DNA

■ ANALISI QUANTITATIVE
   • Si occupano di stabilire quanto materiale genetico è presente
         o Utili per lo studio dell’espressione genica e per il controllo della viremia
   • Real-time PCR
         o La PCR non dà informazioni quantitative: si ha una fase esponenziale solo all’inizio, poi c’è
            l’effetto plateau per consumo del primer e saturazione del DNA totale
         o Nella PCR real-time si crea un grafico dell’andamento della reazione in atto
         o A seconda di come varia la curva di amplificazione, posso stabilire quanto DNA ho
                     Se si parte da una maggiore quantità di molecole, si ha un’amplificazione più veloce
                     Minore è il ciclo a cui il campione inizia ad amplificarsi, maggiore è il quantitativo
                     iniziale
         o Utilizzo nella quantificazione virale
                     Misurazione della viremia, utile per monitorare un trattamento farmacologico
                     Tecnica molto più sensibile rispetto alla misurazione con gli anticorpi
         o Utilizzo nella quantizzazione dell’espressione genica
                     Si cerca quanto RNA è presente per vedere quanta proteina si forma
                     Utile per monitorare e diagnosticare alcuni tumori (es. carcinoma mammario)
         o Utilizzo nella quantizzazione della malattia minima residua
                     Importante sapere se rimangono anche poche cellule tumorali per predire il rischio di
                     recidive
                     Es. Tyr idrossilasi prodotta dal neuroblastoma




                          -----LIQUIDO CEFALO-RACHIDIANO-----
   •   Soluzione sterile di soluti inorganici e organici derivanti dal plasma o dal metabolismo delle cellule
       del SNC
   •   Prodotto nei plessi corioidei dei ventricoli laterali e in parte (30%) derivante da sedi extracorioidee
       per trasudazione
           o Dai ventricoli laterali passa attraverso il III e IV ventricolo fino alla cisterna magna da dove
               fluisce negli spazi subaracnoidei spinali e cerebrali (da dove viene prelevato mediante
               puntura lombare)
   •   Riassorbito verso i villi aracnoidei nei seni durali (turnover di 6-7 ore, 2-4 giorni nella porzione
       lombare)

                                                                                                           61


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■ CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE
   • Si presenta come un liquido limpido, cristallino e sterile (raccolto in quantità di pochi ml)
   • Possibili cause di intorpidimento: meningiti batteriche con presenza di leucociti, eritrociti, batteri o
     grasso epidurale aspirato nel prelievo o proteine coagulate
   • Conta leucocitaria: <5-8 cellule/dl, cutoff di 12-15 cellule/dl, è patologica la presenza nell’adulto
     anche di un solo PMN, la presenza di eritrociti può essere dovuta a un trauma vascolare verificatosi
     durante la puntura lombare o a ESA
   • Può assumere una colorazione giallastra in presenza di bilirubina (liquor xantocromico) o
     carotenoidi, rosa-arancione se c’è ossiemoglobina e marrone per la metoemoglobina

■ CARATTERISTICHE BIOCHIMICHE
   • Ricercati soprattutto glucosio e proteine (totali e albumina), più utili per un approfondimento
     fisiopatologico
   • Glicorrachia = glucosio del LCR, origine plasmatica, pari al 60-80% della glicemia
         o Il glucosio ematico passa nel LCR attraverso uno specifico sistema di trasporto di membrana
             che viene saturato in presenza di iperglicemia, così la glicorrachia non supera di molto il
             valore fisiologico
         o La riduzione più significativa della glicorrachia si ha in corso di meningiti batteriche,
             tubercolari o fungine
   • Protidorrachia = presenza di proteine nel liquor, per l’80% di origine plasmatica passate per
     diffusione passiva attraverso la barriera emato-encefalica (BEE), per il 20% restante sintetizzate dal
     SNC
         o Il grado di permeabilità della BEE e il carico proteico plasmatico influenzano la presenza di
             proteine e la composizione delle singole specie proteiche del liquor (50-60% costituito da
             albumina)
         o Valori di protidorrachia aumentano per: ↑ permeabilità BEE (causata soprattutto da patologie
             infiammatorie); ↓ produzione di liquor (per blocco parziale o totale sopra il punto di
             raccolta); risposta immunitaria umorale all’interno del SNC; patologie distruttive del SNC
             con rilascio di proteine cellulari
         o Una valutazione dell’integrità della BEE può essere ottenuta dalla determinazione delle
             proteine totali, dell’albumina e dell’α2-macroglobulina sul sopranatante del liquor dopo
             centrifugazione
   • Albuminorrachia: meno dipendente dall’età rispetto alle altre proteine
   • Dosando frammenti di Ig o molecole di Ig intere (IgG, IgM, catene leggere κ e λ) si può valutare
     la sintesi intratecale di Ig, parametro utilizzabile in caso di sospetta sclerosi multipla, neuro-LES,
     neuro-AIDS, meningiti, tumori
         o IgG del liquor possono aumentare solo per aumento della loro concentrazione plasmatica;
             compromissione della barriera; produzione intratecale
   • Proteina C-reattiva (PCR): può essere presente nel liquor in pazienti con meningite batterica (>600
     μg/l)
   • β2-macroglobulina: aumento nel liquor tipico dei soggetti anziani, in caso di linfoma o invasione
     leucemica del SNC
   • Esame microscopico dopo colorazione con Giemsa del sedimento liquorale
         o Tecnica essenziale per l’esame batterioscopico del liquor, altre colorazioni utilizzabile sono
             l’inchiostro di china e il blu di metilene
         o Utilizzabili anche test antigenici del LCR tramite ELISA per un certo numero di
             microrganismi




                                                                                                          62


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                                  Microbiologia clinica
       -----PRINCIPI GENERALI DI MICROBIOLOGIA CLINICA-----
                                          TERMINI CHIAVE
   •   Colonizzazione: presenza di determinati microrganismi in un sito corporeo (di per sé non è un fatto
       patologico)
   •   Malattia: espressione patologica dovuta alla presenza di un determinato microrganismo
   •   Patogeno stretto: microrganismo che di per sé una volta isolato sicuramente si associa a malattia
   •   Patogeno opportunista: batterio che normalmente non è patogeno ma lo può diventare in
       determinate circostanze

                                    RAPPORTO OSPITE-PARASSITA
   •   Ogni patogeno sviluppa una sua strategia di infezione da cui deriva, a seconda dell’organo coinvolto,
       una malattia con determinati segni e sintomi
   •   I microrganismi causano danno agendo direttamente sull’ospite e in alcuni casi producendo molecole
       tossiche fuori dall’ospite (intossicazioni alimentari)
   •   Si possono distinguere 4 fasi distinte del rapporto ospite-parassita: colonizzazione, invasione,
       moltiplicazione, disseminazione

■ COLONIZZAZIONE
   • Il primo passo del processo infettivo è legato alla possibilità del patogeno di sopravvivere
     nell’ambiente in cui viene a trovarsi
   • I microrganismi, prima di arrecare danno, devono superare le due barriere dell’organismo:
     cute e mucose
         o Superamento dello strato corneo
                    I microrganismi possono passare attraverso una lacerazione o mediante la puntura di
                    insetti ematofaghi
         o Superfici mucose
                    Rappresentano un ostacolo per la presenza di muco, dell’epitelio vibratile, di IgA
                    secretorie, di sostanze antibatteriche (es. lisozima), di particolari condizioni fisico-
                    chimiche (es. acidità), l’effetto di lavaggio dei liquidi presenti sulla superficie (es.
                    urina o lacrime), la peristalsi e la presenza di flora batterica residente
   • I microrganismi in questa fase possono cominciare la produzione di proteine con attività
     enzimatica o tossine
         o Proteine con attività enzimatica
                    Enzimi con attività idrolitica (proteasi, ialuronidasi, coagulasi, nucleari)
                    Non danneggiano le cellule, ma facilitano la colonizzazione dei tessuti con la
                    proteolisi delle IgA, la fluidificazione del pus, la coagulazione del sangue e una
                    generale disorganizzazione dei tessuti
         o Tossine
                    Danneggiano direttamente le cellule dell’ospite, vengono classificate in base al
                    tropismo o al meccanismo d’azione
                    Le esotossine vengono secrete all’esterno, l’endotossina è l’LPS dei Gram-negativi,
                    immunogeno
         o Siderofori
                    Piccole molecole di ligandi specifiche per il ferro ferrino che captano il Fe necessario
                    al batterio
                    Dopo aver catturato il Fe, il sideroforo viene portato nella cellula grazie ad un
                    recettore specifico sulle membrana esterna
                    La disponibilità di ferro nell’ambiente aumenta la virulenza dei batteri (il ferro è
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                          importante perché possiede un alto potenziale redox, fondamentale in molte funzioni
                          metaboliche)

■ ADESIONE
   • Adesione batterica
        o L’attacco dei batteri ad una superficie epiteliale è la risultante di forze attrattive e repulsive
           dovute ad interazioni specifiche e non specifiche
        o Interazioni non specifiche
                  Strutture idrofobiche esposte sulla superficie esterna batterica
                  Zone lipofiliche presenti in aree della membrana cellulare
        o Interazioni specifiche
                  Adesine batteriche e recettori cellulari
                  La specificità dell’adesione è alla base del tropismo dei microrganismi patogeni
                  Le adesine batteriche svolgono altre funzioni come quella di modulare la risposta
                  infiammatoria
                  Le adesine batteriche possono essere distinte in fibriali e non fimbriali
                          Adesine fimbriali: strutture filamentose che protrudono dalla superficie
                          batterica, distinte dai pili per la coniugazione e dai flagelli per il movimento
                          Adesine non fimbriali (es. lectine): non formano complessi sovramolecolari
   • Adesione virale
        o Primo passo per l’ingresso del virus alla cellula ospite che porterà alla liberazione del
           genoma nella cellula

■ INVASIONE
   • Batteri
        o La penetrazione nei macrofagi è mediata da recettori, la penetrazione nelle cellule epiteliali
            dipende dall’interazione tra recettori sulla superficie batterica e recettori presenti sulla cellula
            epiteliale
        o L’interazione tra batterio e cellula induce l’attivazione di vie di trasduzione del segnale
            nell’ospite che causano la riorganizzazione del citoscheletro cellulare che determina la
            formazione di strutture simile a pseudopodi che catturano il microrganismo all’interno della
            cellula
        o Una volta nella cellula, alcuni microrganismi usano modificazioni dell’actina per muoversi
            nel citoscheletro
        o In alcuni casi il microrganismo viene liberato nello spazio sub-epiteliale (transcitosi) e i
            tessuti sottostanti vengono invasi, diffondendo l’infezione
        o L’organismo risponde all’invasione con il processo infiammatorio e poi con la risposta
            immune, ma i batteri in particolari condizioni usano lo stesso processo infiammatorio per
            stabilire una più efficiente infezione
   • Virus
        o Penetrano nella cellula tramite traslocazione attraverso la membrana citoplasmatica, fusione
            dell’envelope con la membrane, endocitosi mediata da recettori specifici e poi fusione con le
            membrane endosomiche
        o Nella cellula il virus viene smontato, replica il proprio genoma usando enzimi propri o
            dell’ospite e i genomi neoformati vengono assemblati all’interno di virioni nel nucleo o nel
            citoplasma ed espulsi per lisi o gemmazione (a seconda che il virus sia senza o con envelope)
        o Le infezioni virali possono essere abortive (il ciclo replicativo virale è incompleto), latenti (il
            virus persiste in forma episomiale prima di manifestarsi apertamente), persistenti (i virus
            sono sintetizzati continuamente con o senza alterazioni funzionali della cellula), trasformanti
            (i virus inducono trasformazione cellulare che porta a crescita neoplastica), litiche (la cellula
            viene uccisa)

■ MOLTIPLICAZIONE E DISSEMINAZIONE
   • La replicazione può avvenire sulle mucose, nei tessuti o nelle cellule
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   •   Dopo la replicazione i microrganismi possono propagarsi passivamente sulle superficie umide delle
       mucose, prendere contatto con le superficie stesse senza superarle, penetrare e superare la barriera
       mucose
   •   La disseminazione diretta è quella che implica il superamento della barriera mucosa; la
       disseminazione linfatica implica il passaggio attraverso i vasi linfatici, i linfonodi regionali e il
       sistema circolatori; la disseminazione ematica implica il passaggio nel torrente circolatorio a livello
       delle mucose o la cute per punture o lacerazioni
   •   Nel sangue i microrganismi possono essere liberi (poliovirus, HBV, rickettsiae, pneumococchi,
       spirochete, tripanosomi), nei monociti (virus del morbillo, EBV, HSV, CMV, listerie, brucelle,
       leishmanie, toxoplasmi), nei leucociti polimorfonucleati (batteri piogenici) o nei globuli rossi
       (babesie, plasmodi)
   •   Altra via di disseminazione è quella attraverso le cavità sierose (nel caso delle meningi ne segue
       un’altra attraverso il liquor) e quella intranervosa (rabdovirus, herpes simplex, herpes zoster)

                                          ECOLOGIA MICROBICA
   •   La colonizzazione batterica di un distretto corporeo non è sempre sinonimo di infezione: in alcune
       zone esiste una flora batterica residente che fa parte dell’ecosistema in cui vive e fornisce all’uomo
       protezione e metaboliti essenziali
   •   La flora microbica all’interno e sulla superficie dell’organismo muta continuamente a seconda
       dell’età, della dieta, dello stato ormonale, delle condizioni di salute, delle condizioni igienico-
       sanitarie
   •   C’è differenza tra colonizzazione e malattia: i microrganismi che colonizzano l’uomo
       (permanentemente o transitoriamente) non alterano le normali funzioni dell’organismo, la malattia si
       verifica quando l’equilibrio tra batterio e ospite viene cambiato in modo da portare ad un processo
       patologico, caratterizzato da un danno per l’ospite
   •   Solo poche infezioni sono causate da patogeni stretti (organismi che determinano sempre patologia
       nell’uomo), la maggior parte è causata da patogeni opportunisti che causano malattia quando
       introdotti in un sito non protetto
   •   Siti normalmente sterili: sangue, midollo, liquor, tessuti profondi, vie respiratorie inferiori, urine
   •   Siti con popolazione batterica residente: bocca, naso, vie respiratorie superiori, cute, tratto
       gastroenterico e genitale femminile, uretra

■ BOCCA, OROFARINGE E NASOFARINGE
   • Le vie aeree superiori sono colonizzate da microrganismi prevalentemente aerobi (10-100 aerobi per
     ogni anaerobio)
   • I più comuni batteri anaerobi sono delle specie Peptostreptococcus, Veillonella, Actinomyces,
     Fusobacterium
   • I più comuni batteri aerobi sono delle specie Streptococcus (soprattutto S. mutans) e Neisseria
   • Nelle vie aeree superiori possono esserci anche batteri potenzialmente patogeni come S. pyogenes, S.
     pneumoniae, S.aureus, N. meningitidis, H. influenzae, Enterobacteriaceae

■ ORECCHIO
   • Presenti comunemente stafilococchi coagulasi-negativi, S. pneumoniae, P. aeruginosa,
     Enterobacteriaceae

■ OCCHIO
   • Presenti stafilococchi coagulasi-negativi e batteri come Haemophilius, Neisseria, Streptococchi
     viridanti
   • I quadri patologici sono associati a S. aureus, H. influenzae, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, P.
     aeruginosa, B. cereus

■ BASSE VIE AEREE
   • Laringe, trachea, bronchioli e basse vie aeree sono normalmente sterili, può avvenire una transitoria
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       colonizzazione con le secrezioni delle vie aeree superiori
   •   Di solito la patologia è associata a batteri più virulenti aspirati dal cavo orale (S. pneumoniae, S.
       aureus, H. influenzae)

■ ESOFAGO
   • Possono essere isolati a livello esofageo batteri e lieviti dell’orofaringe o batteri che colonizzano lo
     stomaco
   • La maggior parte dei microrganismi colonizza l’esofago in modo transitorio
   • I quadri patologici (esofagite) possono essere causati da Candida o virus come HSV o CMV

■ STOMACO
   • Presenti solo quei pochi microrganismi che resistono agli acidi e che producono acido lattico
     (Lactobacillus, Streptococcus) o possiedono ureasi (H. pylori)
   • La popolazione può cambiare radicalmente in pazienti che assumono farmaci che riducono la
     produzione di HCl

■ INTESTINO TENUE
   • Colonizzato da batteri, funghi e parassiti, per la maggior parte anaerobi (Peptostreptococcus,
      Porphyrmonas, Prevotella)
   • Possono essere presenti agenti di gastroenteriti (Salmonella, Campylobacter) in piccolo numero in
      assenza di sintomi
   • Dopo un’occlusione intestinale (come dopo intervento di chirurgia addominale) si può verificare la
      “sindrome dell’ansa cieca” in cui la stasi del contenuto intestinale porta alla colonizzazione di
      microrganismi presenti nell’intestino crasso

■ INTESTINO CRASSO
   • Presenti più microrganismi che in qualsiasi altro distretto (più di 1011 batteri per grammo di
      materiale fecale, dei quali 1000 a 1 sono anaerobi)
   • I batteri più comuni sono Bifidobacterium, Eubacterium, Bacterioides (B. fragilis è l’anaerobio che
      più comunemente causa enteriti), Enterococcus, Enterobacteriaceae, E. coli (rappresenta meno
      dell’1% della popolazione microbica, ma è l’aerobio che più comunemente causa enteriti)
   • La terapia con antibiotici può alterare la popolazione microbica, facendo proliferare batteri
      antibiotico-resistenti come Enterococcus, Pseudomonas, C. difficile e funghi

■ URETRA DISTALE
   • Presente una grande varietà di microrganismi, tra cui i più rappresentati sono lattobacilli,
     streptococchi e stafilococchi coagulasi-negativi, relativamente avirulenti e raramente associati a
     quadri patologici
   • Può essere colonizzata transitoriamente da microrganismi di derivazione fecale (Enterococcus,
     Enterobacteriaceae, Candida) che possono invadere il tratto urinario, colonizzare le urine e portare a
     gravi quadri patologici
   • Patogeni come N. gonorrhoeae e C. trachomatis sono agenti eziologici di uretriti ma possono
     colonizzare l’uretra distale in modo asintomatico

■ VAGINA
   • Popolazione microbica varia e ampiamente influenzata da fattori ormonali
   • La presenza di lattobacilli è essenziale, perché mantengono il pH basso, non fanno sviluppare batteri
     patogeni e producono vitamine (D e K)
   • Le neonate sono colonizzate da lattobacilli alla nascita, i quali predominano per 6 settimane dopo la
     nascita
   • In seguito gli estrogeni materni si riducono e la flora vaginale cambia comprendendo stafilococchi,
     streptococchi ed Enterobacteriaceae
   • Con la pubertà (inizio della produzione di estrogeni) ritornano i lattobacilli ma si possono isolare
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       anche stafilococchi, streptococchi, Enterococcus, Gardnella vaginalis, Mycoplasma, Ureaplasma,
       Enterobacteriaceae e batteri anaerobi
   •   N. gonorrhoeae è un comune agente eziologico di vaginite, in sua assenza la patologia è dovuta ad
       alterazione della normale flora batterica vaginale (diminuzione del numero di lattobacilli, aumento di
       Mobiluncus e Gardnerella)
   •   Il virus dell’herpes simplex e i papillomavirus non fanno parte della normale flora microbica, ma
       possono stabilire infezioni persistenti

■ CERVICE
   • Non è normalmente colonizzata da batteri, ma N. gonorrhoeae e C. trachomatis sono agenti
     eziologici di cervicite

■ CUTE
   • Non permette la sopravvivenza della maggior parte dei batteri che ne entrano in contatto
   • Si ritrovano batteri gram-positivi (stafilococchi coagulasi-negativi come S. epidermidis, a volte S.
     aureus), possono ritrovarsi C. perfringens e funghi come Candida e Malassezia (soprattutto in zone
     dove è maggiore l’umidità)



         -----METODI DELLA MICROBIOLOGIA CLINICA-----
    (DIAGNOSI DI LABORATORIO DELLE MALATTIE INFETTIVE)
   •   Nella pratica la diagnostica di laboratorio delle malattie infettive è un compromesso tra la necessità
       di acquisire rapidamente informazioni utili alla diagnosi e alla terapia e l’esigenza di usare
       metodologie valide e rapide
   •   Il laboratorio deve tener conto delle urgenze cliniche, delle capacità tecniche e delle risorse
       finanziarie disponibili
   •   La diagnosi clinica è divisa in tre parti: preanalitica (ciò che precede l’esame in laboratorio, ad es.
       raccolta dei campioni), analitica (analisi dei campioni, es. microscopia o metodi immunologici) e
       postanalitica
           o Preanalitica comprende: informazione e preparazione del paziente; istruzioni per la raccolta
               dei campioni; prelievo, trattamento, trasporto e conservazione dei campioni biologici
           o Analitica comprende: conservazione dei campioni; esecuzione delle analisi; controlli di
               qualità
           o Postanalitica comprende: sistemi di raccolta dei risultati; stampa dei risultati; controllo e
               firma dei risultati; disponibilità per i quesiti dei pazienti; valutazione clinica dei risultati

                                                      PREANALITICA

■ MATERIALI PATOLOGICI
   • I campioni scelti devono essere idonei e di buona qualità (cioè rappresentativi dell’infezione e non
     contaminati)
   • I campioni prelevati possono provenire da zone sterili (provenienti da organi o tessuti prelevati
     direttamente con ago-aspirazione o biopsia o indirettamente) o che possiedono una popolazione
     microbica residente
   • La presenza di un microrganismo qualunque deve essere presa in considerazione se proveniente da
     un sito sterile, mentre nei distretti con flora microbica residente si dovranno ricercare germi che
     possono essere coinvolti nella patologia

■ RACCOLTA E TRASPORTO
   • Scegliere il campione appropriato
        o Bisogna prelevare il campione dove si ritiene che sia più probabile ritrovare il microrganismo
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   •   Raccogliere il campione nel momento opportuno durante la fase acuta dell’infezione
          o Nella fase acuta i microrganismi sono presenti in maggior quantità ed è più facile metterli in
              evidenza
   •   Raccogliere il campione prima del trattamento antibiotico
          o Il trattamento antibiotico fa calare il numero di microrganismi
   •   Raccogliere quantità sufficiente di materiale e un adeguato numero di campioni
          o Bisogna permettere un esame completo
   •   Evitare contaminazioni da microrganismi residenti e per uso di strumenti non sterili
   •   Usare contenitori idonei e appropriati terreni di trasporto
          o I contenitori devono essere sterili e con tappi a vite a perfetta chiusura
          o I terreni di trasporto (usati se la raccolta del campione avviene mediante lo striscio sulla parte
              infetta di un tampone) mantengono un adeguato pH e prevendono la disidratazione,
              l’ossidazione e l’autodigestione
   •   Etichettare adeguatamente i campioni
          o In modo da attribuire il campione al paziente giusto senza causare falsi allarmismi (o false
              speranze)
   •   Completare le richieste d’esame con un numero sufficiente di informazioni
          o Nome del paziente, età, sesso, precisa provenienza anatomica del campione, data e ora della
              raccolta, diagnosi clinica presuntiva, eventuale trattamento antibiotico somministrato
          o I materiali possono essere distinti in campioni urgenti e campioni normali (possono essere
              conservati a 4-6°C per 2-3 ore)
   •   Contattare il laboratorio se sono richiesti esami particolari
   •   Inviare rapidamente al laboratorio i campioni
          o I tempi del prelievo devono basarsi sul tipo di processo infettivo e sulla effettiva possibilità
              del laboratorio di processare senza ritardo il campione

                                 ANALITICA (DIAGNOSTICA)
■ ESAME DIRETTO
   • Batteri
        o Indagine al microscopio ottico con obiettivi 100x e oculari 10x
        o Mcroscopia campo oscuro per i batteri più sottili (es. treponema pallidum)
        o Mcroscopia a contrasto di fase (anche se è più usata per parassiti e funghi)
   • Virus
        o L’uso della microscopia elettronica è molto ridotto per la lentezza di analisi, la necessità di
            personale molto esperto, la scarsa sensibilità e la presenza di artefatti difficili da interpretare

■ COLORAZIONI
   • I batteri si possono colorare con varie sostanze, tra cui il blu di metilene, il cristalvioletto, la carbol-
     fuxina e la safranina
   • Colorazione di Gram
         o Il preparato viene fissato al calore, colorato col cristal violetto, decolorato e ricolorato con la
             safranina
         o I Gram-positivi trattengono il cristal-violetto e appaiono viola, i Gram-negativi si lasciano
             decolorare e ricolorare e appaiono rossi
   • Colorazione di Ziehl-Neelsen
         o Principale colorazione per i batteri alcool-acido resistenti (micobatteri)
         o I micobatteri si colorano solo a caldo e non si decolorano con soluzioni alcool-acide, per il
             contenuto in lipidi
         o Lo striscio viene colorato con carbol-fuxina (rossa) a caldo, decolorato con una soluzione
             HCl in alcool al 3%, successivamente colorato con blu di metilene (i batteri alcool-acido
             resistenti appaiono rossi, il resto, blu)

■ COLTURA (BATTERI)

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•   Metodo più sensibile e specifico per la diagnosi, le colture possono essere solide (agar) o liquide
    (brodi)
•   Terreni chimicamente definiti
        o Costosi, usati solo nelle prove di identificazione
        o Terreni di arricchimento o nutritivi (impiegati per far crescere anche i microrganismi più
            esigenti)
                    Brodi di arricchimento: per la maggior parte dei batteri, soprattutto se utilizzati per le
                    emocolture
                    Brodo tioglicollato: contiene sodio tioglicollato ed eventualmente gentamicina, per
                    germi anaerobi
                    Brodo selenite: arricchimento per Salmonella
        o Terreni selettivi (contengono coloranti, additivi e antibiotici, usati per permettere la crescita
            di un batterio quando si trova in una zona con popolazione microbica residente)
                    Thayer-Martin: variante dell’agar cioccolato con aggiunta vancomicina, selettivo per
                    Neisseria
                    Agar MacConkey: terreno selettivo con indicatore, contenente sali biliari, cristal
                    violetto, lattosio e rosso neutro, per bacilli Gram-negativi non molto esigenti, in
                    particolare enterobatteri e Pseudomonas
                    Agar Hektoen: terreno selettivo con bile, tiosolfati, un indicatore di pH e nitriti che
                    inibiscono i Gram-positivi e riducono o inibiscono la crescita dei Gram-negativi, per
                    Salmonella e Shigella
                    Lowenstein-Jensen: per Mycobacterium tubercolosis e altri micobatteri
                    Tiosolfato-citrato-bile-saccarosio (TCBS) agar: per Vibrio cholerae
        o Terreni con indicatore (contengono zuccheri e un indicatore di pH, usati per mettere in
            evidenza alcune caratteristiche specifiche del batterio grazie all’acido prodotto per digestione
            dello zucchero)
                    Agar sangue: agar base più sangue defibrinato, stimola la crescita, permette la
                    tipizzazione per emolisi
                    Agar cioccolato: agar sangue cotto a 80°C, i globuli rossi vengono lisati e le sostanze
                    liberate permettono la crescita di alcuni batteri che non crescono in agar sangue (es.
                    H. influenzae)
•   Terreni non definiti
        o Hanno composizione chimica complessa, sono poco costosi e permettono la crescita della
            maggior parte dei batteri
•   La selezione dei terreni dipende dalla natura dei campioni e dai microrganismi che si cercano nel
    campione
•   Si usano varie combinazioni di terreni in rapporto al materiale patologico
•   Per arrivare all’identificazione finale vanno valutati vari aspetti:
        o Caratteri colturali
                    Richieste peculiari per la crescita
                    Produzione di pigmenti
                    Crescita in presenza di sostanze potenzialmente inibenti (bile, sale, ecc)
                    Crescita a particolari temperature
                    Tipo di emolisi (α, β, γ)
        o Caratteristiche biochimiche
                    Capacità di idrolizzare vari substrati
                    Capacità di produrre particolari metaboliti
        o Sensibilità o resistenza ad alcuni antibiotici
        o Produzione di tossine
        o Caratteri antigenici
                    Studiati con anticorpi monoclonali o policlonali, precipitazione, agglutinazione,
                    marcatura (enzimatica, fluorescente, radioisotopica)
        o Caratteri genetici
                    Studiati mediante l’impiego di sonde di acidi nucleici
                                                                                                           70


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■ COLTURA (VIRUS)
   • La scelta dei materiali da prelevare si basa principalmente sul quadro clinico
   • Il materiale viene messo in soluzioni tamponate contenenti 5% di siero bovino fetale e antibiotici per
     il trasporto
   • Metodi di isolamento
          o Animali e uova embrionate: più sensibili ma difficili da eseguire, richiedono troppo tempo e
             personale specializzato
          o Colture cellulari
                     Cellule primarie: diploidi, crescono in monostrato e sono sensibili, ma difficili da
                     coltivare in laboratorio e da ottenere
                     Cellule derivate da tessuto neoplastico: eteroploidi, più facili da coltivare ma meno
                     sensibili
   • Importante inoculare i campioni in diversi tipi di cellule (ottimale l’inoculazione in cellule primarie
     di scimmia e di rene umano e in fibroblasti umani, per permettere la crescita dei virus patogeni
     umani più importanti)
   • Per l’isolamento dei virus patogeni respiratori, le colture vanno incubate a 32-37°C e i terreni sono
     costituiti da soluzioni isotoniche bilanciate di sali con amminoacidi, acidi grassi, carboidrati e
     vitamine
   • Quando un virus si replica in colture di cellula spesso causa alterazioni morfologiche della cellula
     caratteristiche a fini diagnostici (effetti citopatici) apprezzabili con o senza colorazioni
          o Arrotondamento delle cellule (conseguente alla distruzione del citoscheletro)
          o Formazione di sincizi
          o Arrotondamento e aggregazione delle cellule in grappoli (caratteristico di Adenovirus)
          o Formazione di inclusioni (basofile o acidofile)
   • Identificazione di virus isolati
          o L’effetto citopatico è utile per una identificazione presuntiva
          o Il tipo di cellule nel quale il virus si replica può aiutare l’identificazione
          o Per i virus che non causano effetto citopatico ma producono agglutinine, queste possono
             essere messe in evidenza per adsorbimento di eritrociti aggiunti alle colture infette
          o Metodi di identificazione più specifici includono l’individuazione di antigeni virali mediante
             saggi immunologici o prove di inibizione di attività biologiche virali specifiche

■ RIVELAZIONE DI MACROMOLECOLE MICROBICHE
   • Vengono ricercate molecole microbiche senza necessariamente coltivare i microrganismi
   • La maggior parte delle metodiche sono basate su reazioni immunologiche in cui vengono usati
     anticorpi specifici per catturare antigeni microbici presenti nel campione del paziente
   • Test di agglutinazione al lattice
         o Vengono messi in evidenza antigeni costituiti da sequenze ripetitive di zuccheri (polivalenti),
            sfruttando il legame di una molecola con un anticorpo in più punti
         o Vengono impiegate particelle di lattice ricoperte da anticorpi specifici per identificare
            materiale capsulare di microrganismi come meningococchi, pneumococchi, H. influenzae, C.
            neoformans
         o Se vengono impiegati su campioni di liquor permettono una diagnosi precoce di meningite
   • ELISA
         o Enzyme-linked immunosorbent assay, test immunoenzimatico che consiste di anticorpi
            specifici legati ad un enzima in grado di catalizzare una reazione cromogenica rimanendo
            attaccato all’anticorpo ma che non impedisce all’anticorpo di legarsi all’antigene
         o La reazione avviene su di un substrato solido (piastre di plastica)
         o Sandwitch ELISA: il campione nel quale viene ricercato l’antigene è prima incubato con
            l’anticorpo legato alla piastra, poi il materiale non legato all’anticorpo viene allontanato con
            un lavaggio, infine si aggiunge un secondo anticorpo (sempre diretto verso l’antigene
            ricercato) ma legato ad un enzima

                                                                                                         71


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                     La quantità del 2° anticorpo trattenuta dalla piastra è proporzionale alla quantità di
                     antigene legata al 1°
          o Il complesso enzima-anticorpo è stabile nel tempo e la formazione di un substrato colorato
             permette sia la lettura diretta che l’uso di lettori colorimetrici automatici
   •   Immunofluorescenza
          o L’esame del materiale patologico viene eseguito con anticorpi specifici marcati con
             fluorescina
          o Metodica usata soprattutto per evidenziare B. pertussis in strisci nasofaringei, Legionella in
             campioni di escreato, N. gonorrhoeae e C. trachomatis in strisci uretrali
          o Nelle infezioni virali viene suata per l’esame diretto di tessuti o essudati per la ricerca di
             cellule infette
          o L’interpretazione delle immagini può risultare difficoltosa e si devono applicare stretti criteri
             interpretativi
   •   Limulus test
          o Saggio che permette di individuare minime quantità di endotossina batterica (LPS) in vari
             liquidi dell’organismo, sfruttando la capacità del lisato di cellule dell’emolinfa del granchio
             Limulus polyphemus di gelificare in presenza di quantità minime di lipopolisaccaride
             batterico
          o La positività del test è indice di infezione da batteri Gram-negativi
   •   Ricerca degli acidi nucleici
          o Ricerca di particolari sequenze nucleotidiche usando una corta sequenza di DNAss (sonda)
             che ibridizza solo con una sequenza bersaglio ad essa complementare (ibridi DNA-DNA,
             RNA-RNA e DNA-RNA)
          o Altamente specifici (spesso usati come test di conferma)
          o È sempre possibile trovare una sonda che individui sequenze presenti solo in certi
             microrganismi
          o Le sonde di DNAss vengono marcate con un radioisotopo, un enzima o altri marcatori
          o Il campione deve essere trattato in modo da distruggere i microrganismi e liberare DNA e
             RNA
          o Dopo l’incubazione si misura la quantità di sonda che ibridizza con gli acidi nucleici presenti
             nel campione
          o Ibridazione su filtro e ibridazione in situ: le sequenze bersaglio sono denaturate e fissate su
             un supporto solido prima dell’aggiunta della sonda, in modo che la sonda non legata venga
             allontanata per lavaggio
                     Infezioni più idonee per essere diagnosticate: infezioni delle mucose causate da
                     patogeni difficili da coltivare (perchéper produrre un test positivo i campioni devono
                     contenere migliaia di microrganismi)
          o PCR: viene usata una polimerasi termostabile (Taq DNA polimerasi) per amplificare
             sequenze definite

■ DIAGNOSI SIEROLOGICA
   • Test che saggiano una funzione biologica degli anticorpi
        o I test sierologici più vecchi misurano gli anticorpi valutandone la funzione in presenza di
            antigene
        o Nei saggi di agglutinazione più specifici, gli antigeni microbici vengono usati per ricoprire
            particelle di lattice (agglutinazione al lattice) o globuli rossi
        o Test di fissazione del complemento: rivela la capacità del siero del paziente di attivare la
            cascata del complemento in presenza dell’antigene
        o Test di inibizione: valutano la capacità del siero di inibire la crescita o un’altra attività
            biologica del microrganismo (agglutinazione/emoagglutinazione, adsorbimento, motilità,
            particolari reazioni metaboliche)
                    Usati di rado nella pratica diagnostica per la complessità di esecuzione
        o La quantità di anticorpi specifici viene quantificata saggiando diluizioni al raddoppio del
            siero
                                                                                                          72


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                      Prese delle provette, si mettono 2ml di siero nella prima, poi con una pipetta se ne
                      prende 1ml e lo si mette nella seconda (rapporto 1:2), si mescolano la prima e la
                      seconda e le si mettono nella terza (1:4)
                      Si continua fino a 1:264 o oltre, poi si mettono antigeni uguali in tutte le provette e si
                      vede fin dove c’è la reazione positiva
                      La diluizione più alta del siero del paziente alla quale è ancora presente l’azione
                      specifica degli anticorpi è detta end point o titolo anticorpale per quel test
   •   Test che evidenziano direttamente gli anticorpi
           o I test più recenti non misurano l’azione degli anticorpi, ma ne quantificano la presenza nel
              siero
           o Test diretti: al microrganismo (intero o come antigeni purificati), fissato su un supporto
              solido, viene aggiunto il siero del paziente: se sono presenti anticorpi specifici, questi si
              fissano all’antigene
                      La presenza di anticorpi legati all’antigene viene rivelata aggiungendo anticorpi, anti-
                      Ig marcati
           o Immunofluorescenza indiretta: il secondo anticorpo è marcato con fluorescina, l’antigene
              fissato è costituito dal microrganismo integro
           o Western blot: le molecole antigeniche del microrganismo vengono separate su gel di
              poliacrilammide e poi trasferite su supporto solido (carta) e incubate col siero del paziente
                      Viene poi aggiunto un anticorpo anti-Ig marcato con un enzima: se sono presenti
                      anticorpi legati ad alcuni antigeni immobilizzati, gli anticorpi marcati ci si legano e
                      gli altri vengono lavati via
                      La presenza di anticorpi marcati viene rivelata aggiungendo un substrato incolore sul
                      quale agisce l’enzima che provoca la precipitazione di un colorante
   •   Utilizzo e limiti diagnostici della sierologia
           o La sierologia è utile soprattutto per valutare se nel passato è avvenuta un’infezione con un
              certo patogeno, comunque è compito del medico valutare se una sierologia positiva è dovuta
              ad un’infezione passata o in atto
           o Si misura il titolo anticorpale in due campioni di siero a distanza di alcune settimane e si
              valuta il titolo anticorpale nel siero acuto e in quello convalescente
                      Se si osserva un significativo aumento degli anticorpi nel secondo campione (4 volte
                      o 2 logaritmi) o se un campione da negativo diventa positivo, è indice di un’infezione
                      recente o in atto
           o Si possono alternativamente misurare le IgM sieriche, che compaiono prima delle IgG e
              scompaiono dopo alcune settimane
           o Si può risalire all’età degli anticorpi valutando la maturazione della loro affinità (cioè della
              specificità)
                      Visto che l’affinità è difficilmente misurabile, si può in alternativa misurare l’avidità,
                      cioè la stabilità dell’anticorpo
                      L’avidità si misura mettendo urea o suoi derivati a contatto con l’immunocomplesso:
                      se la stabilità è forte l’immunocomplesso resta stabile, mentre se si stacca l’affinità è
                      minore

■ TEST SUGLI ANTIBIOTICI
   • Antibiogramma
        o Per valutare la sensibilità/resistenza di determinati batteri in modo da fornire indicazioni
            importanti per la scelta degli antibiotici da utilizzare per il trattamento
        o Però non sempre la sensibilità in vitro corrisponde alla sensibilità in vivo
   • Part test
        o Permette di vedere se è stato precedentemente utilizzato un antibiotico, si esegue dalle urine
        o Si coltiva l’urina, si blocca la crescita batterica, si mettono ceppi di batteri vitali e sensibili a
            certi antibiotici
        o Se il giorno dopo non si registra crescita batterica nella provetta in cui si sono messi i batteri
            il part test è positivo e c’è un potere antibiotico residuo
                                                                                                             73


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                  -----INFEZIONI DELLE VIE RESPIRATORIE-----
   •   Cause principali di infezioni in bambini e anziani, alcune possono avere gravi conseguenze
   •   Infezioni stagionali, si osservano soprattutto nei mesi freddi e vengono contratte principalmente per
       inalazione
   •   Infezioni causate da patogeni specializzati o patogeni opportunisti
           o Patogeni specializzati: S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia, B. pertussis, Legionella,
               M. tuberculosis, C. diphteriae (virulenti anche se in piccolo numero, possono infettare
               persone sane)
           o Patogeni opportunisti: S. aureus, P. aeruginosa, H. influenzae, CMV, C. neoformans,
               Aspergillus (causano danno quando altri microrganismi hanno già danneggiato le mucose
               respiratorie o per immunodeficienze)
   •   Difese delle vie aeree
           o Vibrisse nasali, epitelio ciliato, muco (contenente lisozima, lattoferrina e IgA), macrofagi
               alveolari, PMN
   •   Popolazione microbica residente delle vie aeree
           o Numerosa a livello delle narici e dell’oro-faringe (streptococchi viridanti, Actinomyces, C.
               albicans, Branhamella, S. pneumonite, H. influenzae, N. meningitis
           o Le vie respiratorie al di sotto della laringe sono normalmente sterili
   •   I virus sono particolarmente importanti a livello delle vie aeree superiori, i batteri invece sono la
       causa più importante di otite media, sinusite, epiglottide, bronchite e polmonite

■ PRINCIPALI QUADRI PATOLOGICI
   • Faringite
        o Processo infiammatorio di: faringe, ipofaringe, ugola e tonsille, causato da virus o batteri
        o Più coinvolta l’età pediatrica, patogenesi infiammatoria (dolore per rilascio di bradichinina)
        o Si manifesta con rinorrea (origine virale) o solo con sintomi faringei (sia virale che batterica)
        o Virus: rhinovirus, adenovirus, virus parainfluenzali, EBV
        o Batteri: streptococco β-emolitico (faringite streptococcica con petecchie del palato molle e
            dell’ugola, febbre, cefalea, linfadenite ed eventuale scarlattina o malattia reumatica)
   • Laringite
        o Infiammazione della laringe, quasi sempre a eziologia virale, che può interessare anche
            trachea e area subglottidea che si rigonfia per l’edema infiammatorio e può determinare
            ostruzione delle vie aeree (croup)
        o Sintomi: abbassamento della voce, bruciore, afonia, febbre, croup in età pediatrica
        o Virus: virus parainfluenzali, influenzali, virus respiratorio sinciziale (croup)
   • Epiglottide
        o Infiammazione dell’epiglottide, causata da H. influenzae tipo b, i pazienti sono quasi sempre
            bambini
        o Quadro clinico: febbre, ansietà, estensione del collo per aprire le vie aeree, cellulite
            dell’epiglottide
   • Otite media acuta
        o Interessa principalmente i bambini, si presenta con dolore, a volte febbre, otorrea e
            infiammazione del timpano
        o Causata soprattutto da S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis e streptococchi di gruppo
            A
   • Sinusite
        o Rinorrea spesso purulenta, a volte febbre, edema periorbitale
        o Causata principalmente da S. pneumoniae
   • Bronchite
        o Infiammazione della mucosa bronchiale, si presenta con tosse (con o senza secrezione)
                                                                                                         74


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          o Eziologia batterica (B. pertussis, H. influenzae, M. catharralis, S. pneumonite, M.
             pneumoniae, C. pnemoniae) o virale (rhinovirus, adenovirus, virus influenzali e
             parainfluenzali)
   •   Polmonite acuta
          o Infezione del parenchima polmonare, caratterizzata da malessere, febbre ingravescente,
             brividi, tosse (produttiva o con emottisi o non produttiva), dispnea, tachipnea, a volte cianosi
             e scomparsa del murmure
          o Profilo radiologico: infiltrati densi dovuti a foci multipli di infezione (broncopolmonite) che
             può progredire a polmonite lobare; polmonite interstiziale (a eziologia virale)
          o Nei bambini l’80% delle polmoniti sono a eziologia virale, nell’adulto invece solo il 10-20%
          o Virus: virus influenzali, virus respiratorio sinciziale (nei bambini), M. pneumonite (negli
             adulti)
          o Batteri: pneumococco, H. influenzae nei bambini; Pseudomonas, S. aureus, Legionella
             (nosocomiali)
   •   Polmonite cronica
          o Inizio insidioso con febbre, brividi e malessere → perdita dell’appetito, anoressia, insonnia,
             sudorazioni notturne → emottisi, dispnea, dolore
          o Causata da M. tubercolosis (nei soggetti sani) e C. neoformans (negli immunocompromessi)
   •   Empiema
          o Infezione purulenta dello spazio pleurico, si sviluppa quando il microrganismo accede alla
             cavità pleurica
   •   Ascesso polmonare
          o Complicazione di una polmonite acuta o cronica, con distruzione circoscritta del parenchima
             polmonare
          o Segni: febbre, tosse, escreato maleodorante

■ DIAGNOSI DI LABORATORIO
   • Vie aeree superiori
        o Sono per la maggior parte a eziologia virale e autolimitanti: il test di laboratorio di solito non
            sono utilizzati
        o Nella faringite si deve verificare se è di origine batterica (per intraprendere una terapia
            antibiotica)
                    Si raccoglie materiale patologico dalla faringe mediante tampone e si allestisce una
                    coltura su agar sangue o MSA per stabilire la presenza o assenza di S. pyogenes e
                    prove sierologiche con antisieri legati a particelle di lattice per stabilire il sierotipo
                    Se si sospetta una faringite difterica, si usa l’agar tellurito
                    Possibile ricercare antigeni streptococcici nel tampone mediante test rapidi
        o Nell’epiglottite si preferisce isolare il batterio (quasi sempre H. influenzae) dall’emocoltura
   • Vie aeree inferiori
        o Bronchite acuta: tampone del nasofaringe e isolamento di B. pertussis in terreno Bordet-
            Gengou; indagine sierologia per un sospetto di bronchite da M. pneumoniae o C. pneumoniae
        o Polmonite acuta: escreato colorato col gram → coltura dell’escreato
                    Nelle polmoniti da batteri aerobi prevale un microrganismo, di più se da batteri
                    anaerobi
                    Per evitare il problema della contaminazione, si può ricorrere a broncoscopie dopo
                    lavaggio bronco-alveolare (il liquido viene poi centrifugato e il sedimento usato per
                    microscopia, coltura o sierologia)
                    Ricerca degli antigeni microbici utile per S. pneumoniae, H. influenzae, M.
                    pneumonite, Chlamydia, Legionella (può essere usata l’immunofluorescenza)
                    Indagini sierologiche per infezioni virali e da germi atipici (fissazione del
                    complemento o PCR)
        o Polmonite cronica
                    Escreato colorato col Ziehl-Neelsen o con l’auramina (che facilita lo screening rapido
                    dei campioni)
                                                                                                               75


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                         Per l’isolamento di M. tuberculosis, si usano terreni selettivi come Lowenstein-Jensen
                         per 8 settimane


         -----INFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE-----
   •   Non sono frequenti ma sono importanti per l’alta mortalità e per la gravità delle sequele
   •   Vie di infezione: ematica, per contiguità, traumatica, intranervosa
   •   Infezioni più frequenti rappresentate da meningiti, encefaliti, ascessi, poliomielite, intossicazioni
       tetaniche e botuliniche
   •   Esistono due tipi principali di meningite
           o Meningite settica: eziologia batterica, caratterizzata da liquor torbido con ↑ proteine e ↓
               glucosio
                      Colpiscono più frequentemente bambini, anziani e immunocompromessi
                      Causate da streptococchi di gruppo B, Listeria monocygtogenes, E. coli, Klebsiella
                      pneumoniae (neonatali), H. influenzae, N. meningitis (vecchiaia), S. aureus e P.
                      aeruginosa (traumi cranici)
           o Meningite asettica: eziologia virale, caratterizzata da liquor limpido con proteine e glucosio
               normali
                      Causa principale: enterovirus, Herpes simplex
                      Anche M. Tuberculosis e C. neoformans danno un quadro di meningite asettica
   •   L’encefalite è causata principalmente da virus (Herpes simplex, rhabdovirus)
   •   Gli ascessi cerebrali sono dovuti alla trasmissione per contiguità di infezioni preesistenti o dalla
       disseminazione per via ematica di un’infezione anche lontana dal SNC
           o Presenti spesso associati all’ascesso cerebrale endocardite o ascessi polmonari
           o Agenti principali: S. aureus, streptococchi viridanti, actinomiceti, batteri anaerobi (soggetti
               immunocompetenti); Aspergillus e Nocardia (immunocompromessi), S. aureus e gram-
               negativi (traumi cranici)

■ MENINGITI BATTERICHE
   • Infezione caratterizzata da una forte risposta granulocitaria ed essudativa nello spazio sub-
     aracnoideo
   • Segni principali: febbre, rigidità nucale, fotofobia, nausea, vomito → coma o sequele neurologiche
   • I principali patogeni sono: H. influenzae, S. pneumonite, N. meningitidis, streptococchi gruppo B, L.
     monocytogenes (meningite acuta), M. tuberculosis, C. neoformans (meningite cronica)

■ MENINGITI VIRALI E POLIOMIELITE
   • Causate da enterovirus (80% dei casi), soprattutto Coxackievirus A e B ed Echovirus, trasmessi per
     via oro-fecale; virus della parotite (in età pediatrica); HSV, VZV, EBV (più rare)
   • I poliovirus possono dare tre quadri clinici di gravità crescente
         o Poliomielite abortiva: nausea, vomito e febbre → i virus non superano la barriera emato-
             encefalica
         o Poliomielite non paralitica: i virus superano la barriera emato-encefalica e danno un quadro
             simile a quello della meningite asettica (febbre alta e spasmi muscolari) → risoluzione
             spontanea dopo qualche giorno
         o Poliomielite paralitica: paralisi flaccida per infezione delle corna anteriori del MS

■ ENCEFALITI E ASCESSI CEREBRALI
   • Encefaliti
        o Coinvolgimento del parenchima cerebrale, comunque solo il virus della rabbia causa un
           quadro esclusivamente encefalitico
        o Mialgia, febbre e anoressia → cefalea, deficit neurologici, alterazioni dello stato di
           coscienza, mutamenti comportamentali, cambiamento della personalità, afasia
                                                                                                            76


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   •   Ascesso cerebrale
          o Manifestazioni cliniche dovute alla presenza di una lesione che occupa spazio nel
             parenchima cerebrale
          o Sintomi: cefalea, febbre, segni neurologici focali (emiparesi), nausea, vomito

■ DIAGNOSI DI LABORATORIO
   • Puntura lombare → conta delle cellule per determinare la concentrazione di proteine e glucosio,
     coltura, test di ricerca degli antigeni batterici, analisi citologica e biochimica
   • I campioni di LCR non devono essere refrigerati: i neutrofili possono lisarsi e N. meningitidis, S.
     pneumoniae e H. influenzae sono sensibili alle variazioni di temperatura
   • Il liquor viene centrifugato e ripartito in 3 provette utilizzate per l’indagine biochimica,
     microbiologica e citologica
         o Indagine microscopica: colorazione di Gram o di Ziehl-Neelsen
         o Indagine colturale: agar-sangue, agar-cioccolato, Lowenstein-Jensen
         o Ricerca di antigeni batterici tramite agglutinazione o test immunenzimatici (per H.
             influenzae, S. pneumonite, N. meningitidis, streptococchi di gruppo B
         o Isolamento virale con colture cellulari per l’isolamento di alcuni enterovirus
   • Nei casi di encefalite serve un’anamnesi complessa; si ritrova pleiocitosi liquorale, glucosio
     normale, in alcuni casi aumento della concentrazione proteica causata da necrosi emorragica (HSV)
         o Può essere necessaria una biopsia cerebrale per la coltura virale
   • Nei casi di ascesso cerebrale, la diagnosi si basa sull’indagine radiografica


                        -----INFEZIONI DELLE VIE URINARIE-----
   •   Infezioni più comuni, soprattutto pediatriche e nel sesso femminile, nell’uomo si manifestano dopo i
       50 anni per ristagno delle urine, ipertrofia prostatica e diminuzione del secreto prostatico
   •   Spesso sono dovute alla risalita lungo le vie urinarie di microrganismi di origine fecale
   •   Aspetti clinici: batteriuria (significativa per 105 batteri/ml o 106 per batteri asintomatici), pielonefrite
       (infezione del tratto urinario superiore), cistite (nel tratto urinario inferiore), prostatite
           o La cistite è caratterizzata da disuria, minzione frequente, ematuria e batteriuria
           o La pielonefrite è caratterizzata da dolore lombare, febbre con associati i sintomi della cistite
           o La prostatite è caratterizzata da dolore sacrale e perirettale irradiato ai testicoli
   •   Sintomi clinici: disuria, pollachiuria, febbre (non sempre presente)
           o Infezione recidiva: successiva infezione causata dallo stesso microrganismo
           o Reinfezione: successiva infezione causata da microrganismi diversi
   •   Flora microbica normale nell’uretra distale: S. epidermidis, E. coli
   •   Patogenicità per aderenza alla mucosa grazie a pili → resistenza al lavaggio operato dall’urina
   •   Fattori predisponenti: calcoli renali o vescicali, problemi urologici, ipertrofia prostatica, brevità
       dell’uretra nel sesso femminile, gravidanza, cateterizzazione (i batteri possono creare un biofilm)
   •   Meccanismi di difesa: lavaggio dell’urina, sfaldamento delle cellule epiteliali, basso pH, urea
       presente nell’urina, secreto prostatico, peristalsi uretrale, epitelio di transizione, IgA, fagocitosi,
       valvola vescica-uretrale, flora batterica normale, mucosa + mucine
   •   Germi responsabili:
           o Delle infezioni nosocomiali (più gravi): Candida, Proteus mirabilis, altri Gram-
           o Delle infezioni acquisite in comunità: E. coli, Stafilococchi coagulasi negativi, S.
               epidermidis, S. aureus, miceti, Trichomonas vaginalis, Schistosoma spp, CMV, EBV
   •   Diagnosi: importante il tempo di raccolta del campione (al mattino), la modalità di raccolta (mitto
       intermedio dopo minzione fisiologica, cateterismo, puntura sovrapubica, sacchetto di plastica
       adesivo), il trasporto (contenitori con tappo a vite, trasporto nel più breve tempo possibile),
       leucocitaria, test al cortisone
           o Tecniche più importanti nella diagnosi: microscopia (striscio del sedimento urinario) ed
               esame colturale
                                                                                                                77


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        o Test di Thomas: ricerca di complessi batteri-anticorpi, per evidenziare infezioni delle vie
          urinarie alte
        o Por Test: in caso di crescita non significativa può esserci un antibiotico nelle urine, si
          mettono in un’altra provetta di urina altri batteri sicuramente sensibili agli antibiotici e si
          vede se vengono uccisi

                                               VAGINITI
•   Meccanismi di difesa: meccanici (muco battericida), chimici (acidità vaginale)
•   Flora batterica vaginale: cambia in funzione di età, gravidanza e momento del ciclo
       o Insieme di microrganismi, soprattutto Lactobacillus acidophilus che produce acido lattico e
           per ossidasi, inibendo la crescita di batteri estranei, si possono trovare anche
           Corynebacterium, Enterobatteri, Streptococchi, Stafilococchi
       o In età neonatale gli estrogeni producono glicogeno che fa sopravviere i lattobacilli
       o In età prepubere non c’è glicogeno, prevalgono i Corynebacterium
       o In età fertile tornano gli estrogeni, si produce glicogeno e ritornano i lattobacilli
       o In menopausa si torna ad una situazione simile a quella in età prepubere
•   Vaginosi batteriche
       o Si ha uno squilibrio dell’ecosistema con innalzamento del pH che favorisce Candida o
           Trichomonas
       o Presenza di Gardnerella e altri per diminuzione dei lattobacilli, si formano clue cells (cellule
           epiteliali ricoperte di coccobacilli)
       o Sintomi associati: leucorrea, odore di pesce per amminoacidi prodotti dalla Gardnerella
       o Patologie ostetriche (es. Parto pre-termine per produzione di fosfolipasi A-2 che libera acido
           arachidonico che viene convertito in prostaglandine che fanno contrarre l’utero) o
           ginecologiche
       o Prelievo vaginale non in periodo mestruale, nell’endocervice con uno speculum bivalve
           senza toccare le pareti vaginali
•   Cervicite batterica
       o Patogeni come N. gonorrhooeae, Chlamydia, Micoplasmi
       o Prelievo uretrale: introduzione di un tampone per 1cm
•   Diagnostica
       o Esami in ambulatorio: esame a fresco, “fishy odour test”, test del pH (si ha vaginosi se il pH
           si avvicina a 5)
       o Esami di laboratorio: colturale, colorazione Gram, biologia molecolare



             -----INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMESSE-----
•   Le principali sono: gonorrea, sifilide, ulcera venerea, linfogranuloma venereo, granuloma inguinale,
    herpes genitale, verruche genitali, aids e sindrome ad eziologia multipla

                                            GONORREA
•   Infezione purulenta acuta che coinvolge gli epiteli colonnare e di transizione delle vie genitali,
    dovuta a N. gonorrhoeeae
•   La localizzazione primaria interessa l’uretra, l’endocervice, il canale anale, raramente il faringe e la
    congiuntiva
•   Sintomatologia: secrezione purulenta densa e giallastra, l’infezione può risalire per contiguità e
    diffondersi per via ematica (endocardite, artrite settica, congiuntivite neonatale)
•   Diagnosi: tampone genitale strisciato su vetrino e colorato al Gram mette in evidenza diplococchi
    Gram-negativi intracellulari (sensibilità del 90-95% per essudato uretrale, 60% per essudato
    cervicale)
        o Nei soggetti asintomatici è necessaria la coltura su terreno di Thayer-Martin (agar-cioccolato
                                                                                                         78


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          con vancomicina)
        o Colonie positive al test dell’ossidasi e in grado di produrre acido dal glucosio (viraggio
          dell’indicatore)

                                                 SIFILIDE
•   Infezione sistemica cronica causata da T. pallidum che evolve attraverso tre stadi
        o Sifilide primaria: sifiloma (papula indurita non dolorosa che ulcera) ai genitali che guarisce
            in 4-6 settimane
        o Sifilide secondaria: diffusione sistemica con lesioni cutanee maculo-papulose generalizzate
            infettanti, accompagnate da linfoadenopatia generalizzata non dolorosa
        o Sifilide terziaria: lesioni cardiovascolari, nervose (tebe dorsale), granulomatose (gomme) a
            livello di cute, ossa, articolazioni e fegato
•   T. pallidum è una spirocheta sottile, mobile, visibile solo al microscopio in campo oscuro e non
    coltivabile
•   Diagnosi: clinica, ricerca di T. pallidum nelle lesioni e indagine sierologia
        o Diagnosi differenziale: bisogna prendere in considerazione diversi quadri morbosi (rash,
            demenza, cefalea…), ma l’accuratezza della diagnosi esclusivamente clinica non è molto alta
            (42-78%)
        o Microscopia: ricerca nelle lesioni tramite microscopia a campo oscuro (serve personale
            esperto)
        o Sierologia: indagini più utilizzate, test di screening (non treponemici) → test di conferma
            (treponemici)
                    Test non treponemici
                             RPR (rapid plasma reagin); reazione di Wasserman
                             VDRL (venereal diseases research laboratori), reazione di flocculazione per
                             anticorpi anti-cardiolipina
                    Test treponemici:
                             FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody-adsorbed), anticorpi anti T.
                             pallidum
                             TPHA (T. pallidum hemagglutination assay), emagglutinazione con Ab anti T.
                             pallidum
                             ELISA,: test più recenti, automatizzati, confermati con il WB

                                 ALTRE MALATTIE VENEREE
•   Ulcera venerea
       o Ulcera genitale dolorosa con adenopatia inguinale suppurativa, causata da H. ducreyi
       o Diagnosi per isolamento colturale del batterio
•   Linfogranuloma venereo
       o Lesione genitale transitoria seguita da imponente interessamento suppurativo dei linfonodi
           inguinali, causata da C. trachomatis
       o Diagnosi per isolamento colturale dell’aspirato purulento e mediante ricerca di anticorpi
           fissanti il complemento
•   Herpes genitale
       o Ulcera venerea più diffusa in occidente, infezione primaria (lesioni vescicolo-pustolose che
           ulcerano + bruciore, dolore, febbre e linfoadenopatia regionale dolorosa) o ricorrente
           (sintomatologia solo locale, senza febbre)
       o Causata da HSV-2, che latentizza nei gangli sacrali S2-S3
       o Diagnosi clinica + isolamento virale in colture cellulari (caratteristico effetto citopatico)
•   Verruche genitali
       o Provocate da papillomavirus umani (6, 11, 16, 18, 31, 32), quadri clinici principali:
           condilomi acuminati e piani
       o Diagnosi clinica ed eventualmente istologica (inutile la diagnosi microbiologica)
•   AIDS
       o Sindrome da immunodeficienza umana causata da HIV, comprende infezioni opportuniste,
                                                                                                       79


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              neoplasie e manifestazioni neurologiche
          o Diagnosi mediante indagini sierologiche, isolamento, ricerca di DNA e quantificazione della
              carica virale
                      Indagini sierologiche: presenza di anticorpi anti-HIV mediante ELISA, conferma per
                      WB (per essere positivo deve mettere in evidenza anticorpi contro 2 delle 3
                      glicoproteine dell’envelope)
                      Isolamento virale mediante cocoltivazione dei linfociti purificati del paziente per
                      gradiente di Ficoll
                      Ricerca di DNA provirale tramite PCR, importanza relativa per via della variabilità
                      genetica di HIV
                      Quantificazione della carica virale (utile per monitorare l’efficacia della terapia),
                      ricerca della proteina p24 tramite ELISA
   •   Uretrite non-gonococcica
          o Causata da C. trachomatis, i sintomi sono: secrezione uretrale purulenta, eventuale bruciore
              alla minzione
          o Diagnosi tramite striscio del secreto uretrale con colorazione Gram e ricerca di leucociti nel
              sedimento urinario
          o Si può anche cercare il DNA batterico con la PCR o isolarlo usando colture di cellule


                  -----INFEZIONI DEL FETO E DEL NEONATO-----
   •   Il periodo tra concepimento e nascita è caratterizzato da una particolare suscettibilità alle infezioni e
       dalla presenza di particolari difese di origine materna (IgG, linfochine materne e IgA se il neonato è
       allattato al seno)
   •   Il sistema immunitario del feto è immaturo e durante la gravidanza si instaura una relativa
       soppressione dell’immunità cellulo-mediata materna per proteggere il feto e la madre
       dall’attivazione dei processi di sorveglianza immunologica e dai meccanismi di risposta alla
       comparsa di differenza negli antigeni di istocompatibilità
   •   Una completa maturità immunologica viene raggiunta solo verso i due anni di vita: nel periodo
       precedente le principali deficienze immunologiche sono rappresentate da scarsa risposta fagocitarla,
       deficiente risposta verso antigeni polisaccaridici T-indipendenti, scarsa capacità di killing
       intrafagocitario, bassi livelli di complemento, basse capacità opsoniche, incapacità dei monociti di
       produrre fattori di attivazione macrofagica
   •   Altri fattori importanti in rapporto alla gravità del danno che possono causare alcune infezioni
       contratte in periodo fetale sono rappresentati dalla crescita e dall’organogenesi, che rendono il feto a
       rischio di danni permanenti
   •   Le infezioni del feto e del neonato possono essere divise in:
           o Infezioni prenatali: infezioni acquisite dalla madre e/o dal feto in un qualunque periodo
                prima della nascita (ematogene o ascendenti)
           o Infezioni connatali: infezioni acquisite durante il parto (causate da microrganismi presenti nel
                canale vaginale)
           o Infezioni post-natali: infezioni acquisite nel primo mese dopo il parto
           o Infezioni congenite: in parte sovrapponibili a quelle prenatali, ma si sottolinea il fatto che
                sono ancora attive nel periodo neonatale e che spesso provocano danni irreparabili al feto
           o Corioamnite: risposta infiammatoria agli agenti infettivi della membrana corionica e
                amniotica del feto

■ INFEZIONI PRENATALI
   • Le sindromi principali vengono individuate dall’acronimo STORCH (Syphilis, Toxoplasmosis,
      Other infections, Ribella, Cytomegalovirus, Herpes simplex), comunque le più frequenti sono quelle
      da CMV, rosolia e toxoplasma
         o Le tre infezioni hanno sovrapposizione di manifestazioni cliniche (basso peso alla nascita,
             esantema cutaneo, ittero, epatosplenomegalia, alterazioni della vista e dell’udito)
                                                                                                     80


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•   Oltre agli agenti del complesso STORCH, è importante anche l’infezione intrauterina da Listeria
    monocytogenes, responsabile della granulomatosi infantisettica
•   Sifilide
        o Rara in Europa e negli USA, se non trattata causa danni gravi al feto (suscettibile dopo il IV
            mese)
        o Per minimizzare i rischio di sifilide congenita è raccomandato lo screening sierologico per T.
            pallidum
        o Un’infezione non trattata immediatamente può portare ad aborto, morte del neonato poco
            dopo la nascita o sifilide congenita (simile alla sifilide secondaria, con l’interessamento
            aggiuntivo di occhi, ossa e meningi)
•   Toxoplasmosi
        o Può causare aborto spontaneo e la nascita di un feto morto e le alterazioni più frequentemente
            riscontrate nei nati vivi sono rappresentate da microcefalia, idrocefalo, calcificazioni
            cerebrali, convulsioni, ritardi psicomotori
        o L’alterazione tardiva più frequentemente riscontrata è la corioretinite, seguita da diminuzioni
            del QI del 30%
        o Il rischio di infezione transplacentare è indipendente dalla severità della malattia materna, ma
            correla con lo stadio di gestazione durante il quale avviene l’infezione
                    I trimestre: si infetta il 17% dei neonati e con gravità maggiore; II trimestre: 65%
•   Altre infezioni
        o Infezioni rare dovute a enterovirus, parvovirus B19, HBV, HIV, VZV
        o Enterovirus: causa necrosi epatica, miocardite, pericardite fetale
        o B19: causa aborto spontaneo, idrope fetale, fibrosi portale, neutropenia, trombocitopenia,
            anemia (anche se l’infezione materna non viene sempre trasmessa al feto)
        o HBV e HIV: più frequentemente infettano il feto al momento della nascita
        o VZV: contratta prima della 20° settimana, caratterizzata da lesioni cutanee, anomalie oculari,
            possibili alterazioni del SNC; cicatrici cutanee se l’infezione materna è acquisita dopo la 20°
            settimana
•   Rosolia
        o Causa difetti cardiaci (pervietà del dotto arterioso, stenosi della valvola polmonare), difetti
            della vista (cataratta, corioretinite, glaucoma, microftalmia), sordità nervosa,
            epatosplenomegalia, trombocitopenia, ritardo della crescita intrauterina, difetti del SNC
            (microcefalia, ritardo mentale, encefalite)
        o Il rischio di malformazione fetale è dell’80% se l’infezione avviene nelle prime 2 settimane,
            scende al 6-10% alla 14° settimana
        o Il rischio globale di infezione, se l’infezione materna è acquisita al I trimestre, è del 30%
•   Cytomegalovirus
        o Alla nascita l’1% nei neonati elimina CMV con le urine, però il 90% di questi risulta normale
            e il 10-15% sviluppa nell’infanzia alterazioni dell’udito e/o ritardi dell’apprendimento
        o Importante sapere se la madre ha un’infezione primaria, secondaria o una riattivazione: il
            passaggio al feto avviene nel 30-40% dei casi con infezione primaria, nell’1-2% dei casi con
            reinfezione
        o I neonati che presentano sintomi già dalla nascita possono presentare epatosplenomegalia,
            ittero, anemia, trombocitopenia, basso peso, microcefalia, corioretinite, successive
            disfunzioni neurologiche e dello sviluppo
•   Herpes simplex
        o Infezione intrauterina caratterizzata da vescicole cutanee, lesioni oculari, microcefalia,
            idrocefalo
        o Può essere conseguenza di infezione materna primaria o ricorrente da HSV-1 o 2, contratta in
            qualsiasi momento della gravidanza
•   Diagnosi di laboratorio
        o Richiede un approccio multidisciplinare, perché bisogna per prima cosa escludere cause non
            infettive
        o Se mancano i segni di alterazioni fetali da indagini cliniche ed ecografiche, la diagnosi di
                                                                                                         81


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              laboratorio ha poca importanza dal punto di vista pratico, perché non viene attribuito
              significato predittivo (la diagnosi di infezione prenatale non implica necessariamente il
              manifestarsi delle alterazioni fetali)
            o Esami da eseguire alla madre
                      Ricerca delle IgG specifiche per i vari agenti patogeni su 2 prelievi di sangue eseguiti
                      a distanza di tempo per evidenziare una sieroconversione
                      Enterovirus, B19, rosolia, VZV: sieroconversione
                      CMV: IgM specifiche, sieroconversione/aumento x4 del titolo anticorpale, isolamento
                      dal sangue, dalle urine o dalla cervice, PCR, WB, test di avidità per IgM o IgG
                               Le IgM positive non sempre sono riconducibili a un’infezione primaria (10%
                               di falsi negativi, 30% di falsi positivi), l’amniocentesi ha bassa attendibilità
                               Infezione pregressa se alta avidità per le IgG, WB IgG positivo, WB IgM
                               negativo, virologia negativa (basso rischio per il feto)
                               Infezione non primaria se avidità alta per IgG, WB IgG positivo, WB IgM
                               positivo, virologia positiva o negativa
                               Infezione contratta in gravidanza: bassa avidità, WB positivo per IgM e IgG,
                               reattività IgM come per un’infezione primaria (alto rischio per il feto, serve il
                               monitoraggio ecografico)
                      T. pallidum: esame in campo oscuro, VDRL, test treponemici specifici
                      Toxoplasmosi: diagnosi sierologica mediante maturazione dell’affinità o dell’avidità
                      (stabilità dell’immunocomplesso, più facile da misurare mettendo a contatto
                      l’immunocomplesso con urea e derivati e osservando se l’immunocomplesso si
                      scinde), diagnosi per isolamento del parassita
                               Alta avidità = contatto avvenuto 24 settimane prima; bassa avidità = infezione
                               recente
            o Esami da eseguire al feto
                      Ricerca del DNA dei vari microrganismi nel liquido amniotico o nel sangue cordale
                      (non si deve eseguire se mancano segni di alterazioni fetali)
            o Esami da eseguire al neonato
                      Ricerca del microrganismo nei liquidi o nei tessuti (CMV, enterovirus, B19, rosolia,
                      sifilide, toxoplasmosi)
                      Molte infezioni congenite possono passare inosservate per un mancato studio
                      sierologico sulla madre, una mancata evidenziazione del patogeno, una mancata
                      interpretazione dei risultati per la ricerca di IgM, per il fatto che viene usato sangue
                      cordonale per eseguire le indagini sierologiche
                               Sangue cordonale non idoneo perché determina un elevato numero di falsi
                               negativi o positivi
                      Gli anticorpi trasmessi passivamente dalla madre scompaiono 6-12 mesi dopo la
                      nascita, mentre nei neonati infetti gli anticorpi presistono o tendono ad aumentare

■ INFEZIONI CONNATALI E POSTNATALI
   • Causate da microrganismi presenti a livello delle vie genitali femminili che infettano il feto alla
      nascita
   • La più grave è la sepsi batterica acuta, spesso associata a meningita (può essere già presente alla
      nascita o svilupparsi nelle successive 72h, la mortalità può essere superiore al 70%)
          o Se l’inizio della sintomatologia è più tardivo (a 7 giorni dalla nascita) l’infezione è avvenuta
              al momento della nascita o immediatamente dopo (la mortalità può raggiungere il 40% dei
              casi)
   • I patogeni più frequentemente associati a sepsi batterica acuta neonatale sono streptococchi gruppo
      B ed E. coli
   • I segni e sintomi sono: difficoltà respiratoria, cianosi, irritabilità, ittero, tachicardia, febbre → shock
      tossico
   • Altre infezioni sostenute da N. gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, che possono causare
      congiuntivite purulenta
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         o L’oftalmite gonococcica compare 5 giorni dopo la nascita, quella da Chlamydia dopo la 1°
             settimana di vita
         o C. trachomatis può anche causare polmonite atipica del neonato
•   Se la madre ha un’infezione attiva di HBV, ha un 20-80% di probabilità di infettare il feto al
    momento della nascita: in questi casi è utile somministrare Ig iperimmuni anti-virus B subito dopo la
    nascita e iniziare la vaccinazione
•   Il rischio di trasmissione di HIV materno-fetale è dal 30-50%, ma non esistono mezzi di prevenzione
•   Le infezioni virali da HSV, CMV, enterovirus e VZV aquisite nel periodo post-natale non sono gravi
    e in genere hanno un decorso benigno
•   Tra le più gravi infezioni postatali risultano quelle da S. aureus produttori di esfoliatina che causano
    la sindrome della cute scottata del neonato
•   Diagnosi di laboratorio
         o Per la diagnosi di sospetta sepsi batterica bisogna eseguire i test il prima possibile e iniziare
             una terapia antibiotica empirica
         o Esami principali: esame del liquor, emocoltura
         o Nelle infezioni congiuntiveli da C. trachomatis e N. gonorrhoeae si fa la coltura o la
             sierologia a partire dal secreto congiuntivale prelevato con un tampone
         o Nel caso di polmonite atipica da C. trachomatis, è più utile ricercare le IgM specifiche nel
             siero


      -----INFEZIONI DEL TRATTO GASTROINTESTINALE-----
                                           GASTROENTERITI
•   Soprattutto nei bambini in paesi in via di sviluppo
•   Quadri clinici: diarrea (perdita di elettroliti per infezione dell’intestino tenue) o dissenteria
    (infiammazione dell’intestino crasso con forti dolori, febbre e crampi addominali), enterocolite
    (interessa sia il tenue che il crasso)
        o Diarrea
                     Frequenti evacuazioni più o meno liquide, possono essere presenti nausea, vomito,
                     febbre e dolore addominale
                     Causata da vari meccanismi batterici che agiscono sull’intestino tenue
                     Agenti eziologici: V. cholerae, E. coli enterotossigeni o enteropatogeni, rotavirus,
                     Giardia
        o Dissenteria e sindromi dissenteriche
                     Frequenti evacuazioni intestinali di volume ridotto rispetto a quelle diarroiche, con
                     presenza di sangue e pus nelle feci, febbre, dolore addominale, crampi, tenesmo,
                     raramente vomito
                     I microrganismi infiammano e/o danneggiano la mucosa del colon producendo
                     citotossine e invadendo l’epitelio ed eventualmente la sottomucosa
                     Agenti eziologici: Shigella dysenteriae, E. coli enteroinvasivi ed enteroemorragici, E.
                     histolytica
                     Colite pseudomembranosa causata da C. difficile (associata all’uso di antibiotici)
        o Febbre enterica
                     Malattia acuta sistemica caratterizzata da batteriemia, febbre, brividi e cefalea →
                     esantema cutaneo, dolore addominale, diarrea modesta → polmonite, endocardite,
                     osteomielite, emorragia intestinale
                     Causata da Salmonella typhi o paratyphi (meno severa)
        o Gastrite cronica
                     Causata da H. pilori, stato infiammatorio della mucosa gastrica che può complicarsi e
                     ulcerare, diventando ulcera peptica
•   Flora microbica
        o Nella bocca ci sono oltre 200 tipi di batteri e uno squilibrio porta a 2 tipi principali di
            malattie
                                                                                                          83


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                   Carie: S. mutans acidifica il microambiente (abbassando il pH sotto 5,2, al di sotto del
                   quale si scinde l’idrossiapatite) e sintetizza mutano (polimero del saccarosio) grazie
                   all’enzima colosin-trasferasi formando una “colla” che gli permette di legarsi allo
                   smalto dentario
                   Polodontopatie: batteri anaerobi creano sacche gengivali, rilasciano enzimi litici e
                   causano danni
       o Nello stomaco è prevalente l’H. pilori
       o Nel tenue sono presenti molti batteri diversi, ancora più nel crasso (99% anaerobi)
•   Patologie alimentari di 3 tipi
       o Intossicazione (ingestione di tossine preformate), basso tempo di latenza
       o Tossinfezione (ingestione di tossine preformate e batteri), tempo di latenza intermedio
       o Infezione (ingestione di batteri che arrivano all’intestino, si moltiplicano e sintetizzano la
           tossina), lunga latenza
•   Meccanismi enteropatogeni
       o Danno causato dalle tossine, dalla risposta infiammatoria, dell’invazione ai linfonodi con
           successiva batteriemia
       o Le enterotossine stafilococciche fanno perdere liquidi e fungono da superantigeni (stimolano
           direttamente i CD4 senza essere presentati) facendo rilasciare citochine
       o Adesione mediante pili con distruzione dei microvilli (tenue), invasione della mucosa con
           replicazione intracellulare e distruzione delle cellule (crasso)
       o Tossine citolitiche che inibiscono la sintesi proteica e danneggiano cellule e microvilli
•   Batteri responsabili
       o Intossicazioni da bacillus cereus, C. botulinum, S. aureus, C. perfrigens (tipo A diarroico,
           tipo C che causa l’enterite necrotizzante)
       o Salmonella, Campylobacter, Shigella, Vibrio Cholerae, Rotavirus (potere patogeno
           soprattutto nel tenue)
                   Diarrea per salmonella “minori”, Campylobacter secondo per incidenza
•   Diagnosi
       o Ulcera peptica
                   Metodi invasivi: biopsia gastrica (serve per verificare la presenza di ureasi batterica,
                   per eseguire l’indagine colturale e quella istologica)
                            Per la coltura, la biopsia è posta in una soluzione sterile e poi isolata in terreno
                            di Dent
                            L’indagine istologica con colorazione H&E permette di valutare lo stato
                            infiammatorio della mucosa; eventualmente si può usare la PCR
                   Metodi non invasivi: breath test dell’urea, test sierologici (usato come antigene la
                   proteina CagA)
       o Diarrea, dissenteria e febbre enterica
                   Emocoltura nella prima settimana
                   Sierologia dalla II settimana
                   Esame delle feci dalla III settimana, quando il danno ormai è fatto (per differenziare i
                   tipi di E. coli)
                            Esame in microscopia a campo oscuro o in contrasto di fase per evidenziare
                            batteri mobili come campilobatteri o vibrioni
                            Coprocoltura e ricerca delle tossine, importante soprattutto per C. difficile per
                            prevenire una colite pseudomembranosa (può essere presente nelle feci anche
                            in forma inattiva), per Salmonella e per Shigella (per Y. Enterocolitica
                            servono terreni selettivi)
                            Ricerca di antigeni microbici nelle feci, mediante ELISA o agglutinazione al
                            lattica (unici metodi diagnostici per rotavirus e adenovirus)
                   Emocoltura: solo per S. typhi
                   Indagini sierologiche: nella diagnosi di febbre tifoide e nella dissenteria amebica
•   Terapia: basta una terapia antibiotica precoce, nei casi lievi il trattamento è sintomatico

                                                                                                             84


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                                            EPATITI VIRALI
   •   Caratterizzate da ittero che si manifesta prima di vari segni prodromici, eziologia prevalentemente
       virale
   •   Le epatiti croniche si manifestano con sintomi prodromici (mialgie, nausea, vomito, affaticamento,
       malessere, dolore al quadrante superiore destro, fotofobia, cefalea), poi ittero, bilirubinemia e/o
       aumento delle transaminasi
           o Il danno agli epatociti è rappresentato da un rigonfiamento diffuso, la morte cellulare è per
              citolisi o apoptosi
           o I valori di transaminasi variano da 200 a 3000 unità, i valori di ALT sono più alti di quelli di
              AST
   •   Le epatiti croniche sono caratterizzate da aumento delle transaminasi sieriche che persiste oltre i 6
       mesi e complicanze come cirrosi e carcinoma epatico
           o Si ha necrosi epatocitaria estesa a tutto il lobulo con flogosi limitata agli spazi portali
   •   Metodiche sierologiche più sensibili: radioimmunologiche (RIA), immunoenzimatiche (EIA)

■ EPATITE A
   • Eziologia e patogenesi
        o Picornavirus resistente a disinfettanti e calore trasmesso per via oro-fecale (soprattutto acqua
            o chiaccio contaminati) o per contatto diretto, può essere isolato dalle feci nella fase acuta
        o 30 giorni di incubazione → replica nell’intestino e raggiunge il fegato per via ematica →
            picco sierico delle transaminasi → ittero e scomparsa dei virus nelle feci
        o Il fegato è l’unico organi che presenta danni (attivazione focale delle celule dei sinusoidi con
            accumulo di linfociti e istiociti nel parenchima, che spesso rimpiazzano gli epatociti persi)
   • Diagnosi di laboratorio
        o Diagnosi fatta durante la fase acuta o nella fase convalescente precoce, ritrovati IgM anti-
            HAV già 5-10 giorni dopo il contagio e rimangono presenti fino a 6 mesi dopo l’insorgenza
            della sintomatologia
        o Le IgG anti-HAV rimangono presenti per tutta la vita e conferiscono protezione a lungo
            termine
        o La presenza di alti livelli di transaminasi sieriche è massima alla comparsa dei sintomi

■ EPATITE B




   •   Eziologia e patogenesi
          o Hepadnavirus con envelope esterno proteico (HBsAg) prodotto in eccesso e secreto,
              nucleocapside con HBcAg e l’antigene HBeAg associato all’antigene del core, genoma a
              doppio filamento incompleto
          o Esposizione a sangue o liquidi infetti → incubazione da 45 a 180 giorni → esordio insidioso
              → guarigione o epatite cronica (la risposta immunitaria è responsabile del danno epatico)
   •   Diagnosi di laboratorio
          o Appare prima l’HBsAg (dalla 1°-2° alla 10°-12° settimana), poi l’HBeAg (indice di
              replicazione attiva), le IgM anti-HBc (indice di infezione acuta da HBV, presenti dalla
              comparsa dei sintomi fino a 6 mesi dopo)
                                                                                                        85


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           o Progressivamente compaiono IgG anti-HBc che persistono a vita (marker di infezione
             pregressa) e anticorpi anti-Hbs (ritrovati durante la convalescenza subito dopo la scomparsa
             di HBsAg, indicano guarigione e resistenza nei confronti di una reinfezione)
           o Nell’infezione cronica rimangono presenti HBsAg e anticorpi IgG ant-HbcAg (indice di
             infezione cronica = persistenza di HBsAg per più di 6 mesi)
           o Il virus è molto resistente all’ambiente esterno e per infettarsi basta una piccola carica virale
             (es. microlesioni durante piercing o tatuaggi), è sensibile solo alla sterilizzazione mediante
             autoclave

■ EPATITE C




   •   Eziologia e patogenesi
          o Flavivirus, a RNAss, non viene trasmesso da artropodi vettori a differenza di altri flavivirus,
              danno su base immunitaria (non c’è effetto citopatico), contratto per via per cutanea o
              mucosale alla nascita
          o Incubazione di 6-7 settimane → epatite acuta quasi sempre asintomatica con valori di
              transaminasi fluttuanti → epatite cronica (75% dei casi) con esordio insidioso e progressivo
              anche per 20-30 anni → cirrosi (10-20%) o carcinoma epatocellulare (1-5%)
          o Il soggetto con HCV può essere infettante a vita → diffusione anche per contaminazione
              accidentale
   •   Diagnosi di laboratorio
          o Saggi immunoenzimatici (EIA) in cui gli antigeni derivano dalla regione nucleocapsidica
              (C22, gli anticorpi compaiono precocemente) e da quella non-strutturale (C100), conferma
              con RIBA (radio-immunoblotting)
          o Considerato infetto un soggetto anti-HCV-positivo (positivo sia l’EIA che il RIBA),
              considerato non infetto un soggetto con EIA negativo o positivo e RIBA negativo
          o Gli anticorpi sono prodotti dopo qualche settimana dall’infezione → rischio di trasmissione
              trasfusionale
          o Ricerca quantitativa dell’RNA virale tramite RT-PCR
   •   Terapia
          o Ribavirina e IFN, guarigine nel 50% dei casi, con 25% di non-responder totali e 25% di non-
              responder parziali

■ EPATITE D
   • Coinfezione (infezione contemporanea di HDV e HBV, epatite acuta grave) o superinfezione
     (secondo episodio di epatite acuta o accelerazione del decorso dell’epatite cronica, il 70-80% dei
     soggetti sviluppano cirrosi)
   • HDV ha capacità citopatiche, le modalità di infezione sono le stesse che per HBV (il virus è un
     parassita di HBV)
   • Nelle coinfezioni sono riscontrabili IgM anti-HDV e IgG anti-HDV (ma gli anticorpi calano a livelli
     non dosabili una volta risolta l’infezione), l’antigene Delta può essere ritrovato nel siero solo nel
     25% dei soggetti

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■ EPATITE E
   • HEV è un calicivirus (virus a RNAss senza envelope), la cui epidemiologia e patogenesi ricorda
     quelle dell’epatite A, con quadri clinici gravi soprattutto nelle donne in gravidanza (mortalità del
     40%), trasmesso per contaminazione fecale dell’acqua, incubazione di circa 6 settimane
   • Diagnosi mediante la ricerca di IgM anti-HEV (rimangono presenti per 12 settimane) o IgG anti-
     HEV (appaiono presto, raggiungono l’apice dopo 4 settimane e poi decrescono rapidamente)


           -----INFEZIONI DI CUTE, OSSA E ARTICOLAZIONI-----
   •   Le infezioni della cute possono derivare da un’invasione esogena (batterica, virale, fungina,
       parassitaria) o da un’infezione endogena (i microrganismi raggiungono la cute per via ematica
       durante un’infezione sistemica)
           o Le infezioni sistemiche ematogene caratterizzate da esantemi cutanei sono il morbillo, la
               varicella, la setticemia gonococcica, la sifilide secondaria e la malattia di Lyme
           o Le infezioni sistemiche caratterizzate da lesioni croniche sono le malattie granulomatose
               come la blastomicosi, la tubercolosi cutanea e la sifilide terziaria
           o In alcuni casi tossine batteriche prodotte in siti lontani possono causare lesioni cutanee (S.
               aureus, S. pyogenes)
   •   S. aureus e S. pyogenes sono le due principali cause di osteomielite, che si instaura per via
       ematogena, impianto traumatico o diffusione per contiguità dal tessuto molle sovrastante infetto
           o La presenza di pus può compromettere il normale flusso sanguigno e causare distruzione dei
               vasi con necrosi avascolare e predisposizione al sequestro osseo (una parte di osso e
               cartilagine vengono privati di sangue)
   •   All’infezione di un osso può associarsi l’infezione dell’articolazione contigua (artrite settica), dove
       l’infiammazione e la necrosi tissutale, se non trattate, possono causare danni irreparabili

■ INFEZIONI PIOGENICHE E MICOTICHE DELLA CUTE
   • La cute è costituita da tre strati
          o Epidermide: strato di cheratinociti morti e cheratinociti vivi sottostanti con cellule di
              Langerhans e cellule pigmentate
          o Derma: separato dall’epidermide mediante la membrana basale da cui originano gli annessi
              cutanei, costituito da collagene ed elastina immerse in una matrice glicoproteica
          o Grasso sottocutaneo: costituito da cellule adipose con funzione estetica, di isolamento e di
              riserva calorica
   • La cute è sterile solo alla nascita: successivamente viene colonizzata da batteri che costituiscono una
      popolazione residente caratteristica per le varie zone, che può variare con l’età per le modificazioni
      delle secrezioni ghiandolari
   • I fattori antimicrobici fondamentali sono
          o Sfaldamento della superficie cornea
          o Secchezza: le zone più umide sono quelle più ricche di batteri residenti e quelle dove più
              frequentemente si replicano i patogeni
          o pH cutaneo (fisiologicamente attorno a 5,5) e popolazione microbica residente
   • Durante un’infezione da VZV sono osservabili tutti i tipi di lesioni cutanee
   • Le principali infezioni cutanee esogene possono essere distinte in tre gruppi a seconda della
      modalità con cui la cute cerca di contenerle
          o Infezioni che tendono a propagarsi
                      Impetigo
                              Infezione causata da S. pyogenes, interessa solo l’epidermide
                              Piccola vescicola che si sviluppa nel punto di penetrazione dei batteri, si
                              rompe ed essicca (l’essudato contiene streptococchi che possono diffondere
                              localmente)
                              Impetigo bollosa: causata da S. aureus, si formano grandi bolle a causa
                                                                                                           87


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                          dell’esfoliatina
                  Dermatomicosi
                          Causata dai funghi Trichophyton, Microsporum ed Epidermophyton, geofili,
                          zoofili o antropofili
                          Si localizzano al cuoio capelluto, alla barba, sulla cute glabra, al palmo delle
                          mani e alle piante, alle unghie (tinea capitis, barbae, corporis, pedis, unguium)
                  Erisipela
                          Infezione che coinvolge anche il derma e i linfatici presenti, si instaura e
                          diffonde velocemente al volto e agli arti inferiori, è causata da S. pyogenes
                          Caratterizzata da edema cutaneo, eritema marcato, dolore e segni sistemici
                          Prevalentemente intradermica → i batteri non vengono isolati dalla superficie
                          cutanea
                  Cellulite
                          Infiammazione acuta del connettivo sottocutaneo caratterizzata da dolore
                          localizzato, eritema ed edema, l’area eritematosa è di un rosa più pallido
                          rispetto a quella dell’erisipela
                          Causata da S. aureus, S. pyogenes, a volte da H. influenzae o Pseudomonas
                          (ustionati)
       o Ascessi
                  Follicolite
                          Infezione del follicolo pilifero, causata principalmente da S. aureus, si
                          manifesta nelle aree di frizione o dove sboccano i dotti delle ghiandole
                          sudoripare (ascelle, faccia e glutei)
                          L’ostruzione dei dotti ghiandolari dovuta all’ispessimento del sebo è un
                          fattore predisponente
                          Il canale del pelo è la porta d’entrate dei microrganismi (anche P. aeruginosa)
                          Nell’acne vulgaris si ha anche l’interessamento della ghiandola sebacea, il
                          batterio coinvolto è Propionibacterium acnes che produce acidi che stimolano
                          la risposta infiammatoria
                  Foruncolo
                          Piccolo ascesso stafilococcico che si sviluppa nella regione del follicolo
                          pilifero
                          La diffusione in profondità al derma può portare ad un ascesso multiloculato
                          (favo)
       o Infezioni necrotizzanti
                  Possono essere causate da infezioni miste che si manifestano dopo interventi
                  chirurgici o da alcuni ceppi di S. pyogenes gruppo A (in pazienti non sottoposti a
                  interventi, vista l’invasività dei batteri)
                  Si manifesta con dolore, febbre, malessere, mialgie, eritema seguito da vescicole e
                  bolle nella zona infetta, necrosi delle fasce muscolari e rapida progressione fino alla
                  morte per shock tossico
•   Diagnosi di laboratorio
       o Infezioni piogeniche superficiali
                  La maggior parte delle lesioni contengono PML e numerosi batteri: viene raccolto il
                  materiale purulento con un tampone, immerso nel terreno di trasporto e inoculato in
                  piastre di agar-sangue, agar-cioccolato o agar-mannitolo e strisciato su vetrino dopo
                  colorazione Gram
       o Infezioni piogeniche profonde
                  I microrganismi non sono presenti in superficie: bisogna prelevare materiale per ago-
                  aspirazione dagli strati cutanei più profondi (o da intervento chirurgico per la fascite)
                  e con questo allestire colture
       o Infezioni fungine
                  Vengono prelevate squame cutanee tramite trattamento con un bisturi, sospese in
                  soluzioni di KOH e NaOH (per liberare le cellule fungine dallo strato corneo) e
                                                                                                        88


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                          osservate al microscopio
                          Per la coltura, le squame cutanee o i frammenti di pelo/capello vengono inoculati in
                          agar di Sabourand

■ OSTEOMIELITI E ARTRITI SETTICHE ACUTE
   • Osteomielite
        o Inizio acuto con dolore localizzato, febbre, dolore alla palpazione
        o È più frequente nei maschi, può essere interessato più di un osso nella diffusione ematogena
        o S. aureus è la causa di oltre il 50% dei casi, seguito da S. pyogenes, P. aeruginosa, S.
            epidermidis (nei pazienti diabetici), Peptostreptococcus
   • Artrite settica
        o Infiammazione dello spazio articolare causata dall’invasione batterica
        o Si manifesta con dolore spesso acuto a una o più articolazioni accompagnato da febbre,
            gonfiore e altri segni locali di infiammazione
        o Agenti principali: S. aureus, N. gonorrhoeae (solo 16-40 anni); H. influenzae tipo b, S.
            pyogenes, S. pneumonite e N. meningitidis (solo 1 mese - 4 anni); E. coli, Proteus e
            Pseudomonas (solo neonati <1 mese)
        o Diagnosi differenziale che deve prendere in considerazione altri quadri patologici
            (tubercolosi, malattia di Lyme, sifilide) e alcuni virus e micoplasmi che possono causare
            artriti acute ma non piogeniche e autolimitanti
   • Diagnosi di laboratorio
        o Osteomielite
                     Sospetto clinico, anamnesi compatibile, esame fisico e dati radiologici di conferma
                     Isolamento e identificazione del patogeno dalla coltura di materiale ottenuto mediante
                     ago-aspirazione o di sangue mediante emocoltura
        o Artrite settica
                     L’unico modo di fare una diagnosi è di isolare il microrganismo dal liquido sinoviale
                     prelevato mediante artrocentesi o dal sangue (emocoltura positiva nel 70% dei casi)
                     Il liquido sinoviale deve essere coltivato per l’isolamento di germi aerobi e anaerobi
                     (positività della coltura in caso di artrite non gonococcica superiore al 90%, del 25-
                     30% per artrite gonococcica)
                     Coltura di tessuto sinoviale indicata solo in casi di artriti croniche


                 -----INFEZIONI INTRAVASALI E CARDIACHE-----
   •   La presenza di microrganismi nel sangue (batteriemia, viremia, fungemia o parassitemia) è un
       evento precoce e non ha in sè il carattere di gravità (anche se può essere il riflesso di una infezione
       grave e incontrollata), perché può far parte della storia naturale della malattia infettiva
   •   La diagnosi di viremia non è importante per la diagnosi e la gestione delle infezioni virali
   •   La diagnosi di batteriemia caratterizza una delle situazioni più gravi ed è una tappa fondamentale per
       la diagnosi
   •   Il sistema cardio-vascolare appartiene al gruppo di distretti anatomici che sono normalmente sterili:
       il ritrovamento di un microrganismo deve essere sempre preso in considerazione, anche in assenza
       dei segni clinici di infezione

■ INFEZIONI INTRAVASALI
   • Batteriemie
        o Possono esserci episodi occasionali di batteriemia transitoria durante manovre come
            estrazioni dentarie, endoscopie, ostruzioni ricorrenti delle vie escretorie biliari, cateterismo
                    La risoluzione di questi episodi viene attribuita a meccanismi naturali di difesa
                    (fagocitosi, anticorpi, infiammazione)
        o In alcuni casi la batteriemia persiste, si manifesta clinicamente (ipertermia e brividi) e
            prelude la sepsi
                                                                                                             89


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   •   Sepsi e shock settico
          o Il quadro clinico della sepsi insorge quando le difese dell’organismo non sono in grado di
              rimuovere i microrganismi in circolo, che replicano e raggiungono elevate concentrazioni
          o Quadro clinico che può evolvere in modo acuto (shock settico da Gram-negativi) o più
              lentamente (endocarditi infettive, dove possono esserci microemboli settici in circolo che
              causano ischemia e diffusione dell’infezione)
          o Lo shock raggruppa una serie di eventi fisiopatologici che portano al collasso del sistema
              cardiovascolare e all’insufficienza multiorgano che può portare a morte
                      Variazione della temperatura (più spesso febbre) → tachicardia e tachipnea e
                      comparsa di leucocitosi neutrofila → intervento e risoluzione o insufficienza
                      multiorgano (mortalità del 70%)
          o Vengono rilasciati in circolo LPS o esotossine → il sistema immunitario riconosce diversi
              componenti della cellula batterica → vengono rilasciate citochine (Il-1, TNF-α) e il fattore di
              attivazione piastrinica → viene attivato il complemento e la cascata coagulativa → danno
              endoteliale → CID → insufficienza multiorgano
          o In passato i batteri responsabili erano S. aureus e S. pyogenes, più recentemente l’eziologia è
              più frequentemente dovuta a batteri Gram-negativi (P. aeruginosa, alcuni enterobatteri) e
              streptococchi orali
          o Differenze eziologiche consistenti tenendo conto dell’origine
                      Fra i casi nosocomiali aumenta il numero delle sepsi da Gram-negativi
                      Fra i casi acquisiti in comunità le eziologie più frequenti sono da S. pneumonite, S.
                      aureus, E. coli
          o In passato la fonte principale di batteriemia era dovute a ferite infette, oggi è dovuta a cause
              iatrogene
   •   Diagnosi di laboratorio
          o Emocoltura (2 prelievi distanziati di alcune ore o 4 in 48h, all’inizio del picco febbrile) in
              terreni solidi, prove biochimiche e sierologiche

■ INFEZIONI CARDIACHE
   • Endocardite
        o Infezione delle strutture endocardiche (parte di endocardio che riveste i lembi valvolari e le
            pareti delle cavità cardiache), nella quasi totalità dei casi ematogena
        o Possibili cause: contaminazione della guida del catetere, microrganismi presenti sulla cute,
            contaminazione del dispositivo prima dell’inserimento
        o L’infezione si stabilisce più frequentemente sui lembi delle valvole (native o prostetiche)
        o Danno anatomico dell’endotelio valvolare o presenza di strutture prostetiche → formazione
            di vegetazioni valvolari (aggregati di fibrina e piastrine che fanno da sede di impianto) →
            adesione dei germi alle vegetazioni → biofilm → infezione
        o Sintomi non specifici (malessere, stanchezza, anoressia, sudorazioni notturne), in alcuni casi
            la malattia presenta un quadro più grave con febbre non superiore al 39°C
        o I batteri più frequentemente responsabili sono S. aureus, S. epidermidis, streptococchi
            viridanti, enterococchi
        o Nei tossicodipendenti o negli immunodeficienti i maggiori responsabili sono i batteri del
            gruppo HACEK (Haemophilius, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
            hominis, Eikenella, Kingella)
   • Miocardite
        o Astenia, cardiopalmo, dispnea, precordialgia
        o La causa infettiva più frequente è un’infezione virale (soprattutto coxackie B ed echovirus)
        o I virus replicano a livello faringeo e intestinale → disseminazione ematogena → infezione
            delle strutture cardiache → seconda replicazione → nuova replicazione → danno miocardio
   • Pericardite
        o Comparsa di “dolore pericardico” (improvviso, intenso e di lunga durata sul precordio con
            ampia irradiazione al collo, al dorso e alla spalla sinistra) accompagnato da dispnea e rumori
            da sfregamento pericardico
                                                                                                       90


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       o Eziologia virale (coxackie A e B, adenovirus, HIV) o batterica (stafilococchi, streptococchi,
          Haemophilius, Mycobacterium tuberculosis
       o Replicazione primaria extracardiaca → viremia/batteriemia → i patogeni arrivano al
          pericardio → versamento pleurico nella sacca pericardica a causa della risposta flogistica
•   Diagnosi di laboratorio
       o Miocardite
                  Determinazione della risposta anticorpale specifica ai virus coxackie ed echo (i virus
                  sono presenti nelle secrezioni faringee e nelle feci nelle fasi precoci di infezione)
                          Tecnica di fissazione del complemento su 2 campioni di siero prelevati in fase
                          acuta e convalescenza
                  Metodica di neutralizzazione dell’attività citopatica virale
                  La risposta anticorpale permette solo la diagnosi di infezione da enterovirus, senza
                  consentire un legame eziologico col danno miocardio
       o Pericardite
                  Di solito bastano gli aspetti semeiologici, anamnesici e i dati rilevabili dall’ECG e
                  dall’ecografia
                  Se c’è un versamento pericardico, questo può essere aspirato per pericardiocentesi ed
                  esaminato con indagini citologiche, biochimiche e colturali (ma solo se il liquido è
                  macroscopicamente purulento)
                          Eccezione rappresentata da M. tuberculosis (origina un versamento non
                          purulento)
                  In caso di sospetta eziologia virale si può usare solo la sierologia




       -----INFEZIONI DELL’OCCHIO E DELL’ORECCHIO-----
                                              INFEZIONI OCULARI

•   La flora microbica della congiuntiva varia a seconda dell’età, comunque è facilmente colonizzabile
    per l’esposizione all’ambiente esterno
•   Il fluido lacrimale contiene sostanze antibatteriche, i microrganismi per replicare devono superare
    queste divese, sopraffare la popolazione residente e formare un biofilm
•   Le infezioni del segmento anteriore sono causate da una lesione della congiuntiva (polvere,
    microlesioni), le infezioni del segmento posteriore arrivano per via ematogena e sono molto più
    gravi
•   L’equilibrio dell’ecosistema congiuntivale è perturbabile da fattori tissutali (es. deficit di
    secrezione di lacrime e IgA), microbici (residenti, commensali, patogeni, saprofiti, transitori,
    permanenti), ambientali (deficit immunitari, lenti a contatto, inquinamenti di aria o acqua)
•   Condizioni predisponenti: fisiologiche (età, attività lavorativa) o patologiche (patologie vascolari,
    immunodepressione, fattori di stress)
         o In età neonatale le infezioni sono dovute a N. gonorrhoeae, C. trachomatis, S. agalactiae, E.
            coli, C. albicans, Herpesvirus
         o In età adulta si aggiungono altri stafilococchi, streptococchi, H. influenzae, P. aeruginosa, C.
            diphteriae, Adenovirus, Cytomegalovirus
•   Patologie
         o Cellulite presettale: causata da S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae, P. aeruginosa, anaerobi
                    L’infezione può diffondere alla parte posteriore e dare cecità
                    Infezione cronica causata da micobatteri, Nocardia, actinomiceti
         o Blefarite acuta cronica: causata da stafilococchi, Moraxella lacunata, Malassenzia furfur,
            HPV, adenovirus
         o Uveiti: colpite le parti più profonde dell’occhio, causate da leptospire, virus della parotite e
            della rosolia, M. tuberculosis, Brucella
                                                                                                         91


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       o Cheratite: colpisce la cornea, sostenuta da microrganismi responsabili della congiuntivite per
          penetrazione di corpi estranei e lesioni post-traumatiche (causata anche da miceti e
          acanthamoeba), diagnosi difficile
       o Endoftalmite: molto spesso severa e invalidante, associata a traumi, focolai infiammatori
          adiacenti, interventi chirurgici, diagnosticata tramite un prelievo invasivo + emocoltura,
          importante diagnosi rapida e terapia mirata
       o Blefarite: infezione delle palpebre, può diffondere alla parete posteriore
       o Dacrioadenite e dacriosincrasite: infezioni dei dotti o delle ghiandole lacrimali
•   Diagnostica
       o Tampone oculare: si fa ai due occhi, raccolto dal fornice congiuntivale superiore o
          dall’angolo palpebrale esterno, successivamente si allestisce una colorazione Gram
       o Per le infezioni da Chlamydia (che non può essere isolato) si fa uno scraping congiuntivale e
          si osserva in microscopia a fluorescenza o si fa una diagnosi molecolare (PCR)
       o Per le infezioni virali (herpesvirus) si usa un tampone di nylon
       o Tipi di prelievi: lacrimale, citologico, sierologico, scraping, coltura
       o Al microscopio si ricercano anche PMN (per congiuntiviti batteriche), linfociti e monociti
          (per infezioni virali o allergie), solo monociti (Chlamydia), eosinofili (allergie), cellule
          cheratinizzate (cheratite secca)
       o Colture
                  Stafilococchi: differenziati dai micrococchi per la sensibilità alla novobiocina,
                  coltivati su terreno MSA (S. epidermidis non fermenta il mannitolo, S. aureus si)
                  Streptococchi: differenziato S. pyogenes per la sensibilità alla bacitracina, inibito
                  dall’optachina




                                            INFEZIONI AURICOLARI

•   Più frequenti le infezioni dell’orecchio esterno, più gravi le otite medie (secrezioni escrete per
    perforazione timpanica)
•   Nell’otite esterna si coltiva e colora l’essudato
•   Nell’otite media l’infezione arriva dalla faringe attraverso la tromba di Eustachio
•   Prelievo nell’orecchio medio, isolamento sia per germi aerobi sia per anaerobi


                           ----- INFEZIONI NOSOCOMIALI-----
•   Uno dei maggiori problemi sanitari nei paesi economicamente sviluppati, stimati nel 5-20% dei
    pazienti ospedalizzati
•   Identificate e descritte per la prima volta nel 1847 da Ignaz Semmelweiss nello studio della febbre
    puerperale
•   Definizione, classificazione e fattori di rischio
       o Definite con criteri del CDC (Center for Disease Control and prevention): acquisite con
            certezza durante il ricovero, non presenti in precedenza (nelle 48-72h precedenti)
       o Classificazione in base agli apparati e siti anatomici coinvolti (soprattutto vie urinarie, ferite
            chirurgiche, basse vie respiratorie, batteriemie)
       o Fattori di rischio
                    Durata dell’ospedalizzazione (direttamente proporzionale al rischio di acquisire
                    un’infezione)
                    Esposizione a protesi e procedure diagnostiche e terapeutiche invasive (cateteri,
                    intubazioni ecc.)
                    Serbatoi ambientali (soluzioni, materiale sanitario, cibi non correttamente conservati
                    ecc.)
                                                                                                        92


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                    Personale sanitario (addetti all’assistenza che presentano un’infezione asintomatica)
•   Vie di trasmissione e controllo
       o Contatto diretto
                    Il personale sanitario trasmette i microrganismi presenti sulla cute o acquisiti da altri
                    pazienti
                    Controllato mediante il lavaggio delle mani o l’impiego di guanti
                    Implicato nella diffusione di microrganismi appartenenti alla flora cutanea, virus
                    respiratori o del GI
       o Trasmissione oro-fecale
                    Coinvolto nella trasmissione di microrganismi della flora intestinale da parte di
                    personale sanitario che si contamina e trasmette i microrganismi a ferite chirurgiche,
                    cateteri, sonde ecc.
       o Trasmissione per via aerea
                    Microgocce di saliva espulse anche con la fonazione, di dimensioni sufficientemente
                    piccole da restare in sospensione nell’aria per lunghi periodi
                    Possono penetrare in profondità nelle vie aeree evadendo i meccanismi di difesa delle
                    vie aeree alte
       o Trasmissione per via ematica
                    Meccanismo di diffusione di HIV, HBV, HCV, coinvolge il personale sanitario
                    professionalmente esposto al rischio di ferite con aghi o materiale tagliente
                    contaminato con sangue, siero, plasma o altri
       o Controllo mediante misure profilattiche studiate e attuate dalla commissione per il controllo
            delle infezioni ospedaliere
•   Patogeni principali
       o Tra i batteri, molti presentano una notevole resistenza agli antibiotici (Gram-negativi
            resistenti agli aminoglicosidi, Gram-positivi meticillino-resistenti
       o Batteri
                    S. aureus, di origine umana e trasmesso col contatto diretto tra personale sanitario e
                    pazienti
                    S. epidermidis, coinvolto nell’eziologia di infezioni da protesi e cateteri vascolari con
                    setticemia
                    Streptococchi di gruppo A, coinvolti nelle infezioni delle ferite chirurgiche
                    Enterobatteri: di origine umana o ambientale (Xanthomonas, Aeromonas,
                    Pseudomonas), in genere i Gram-negativi causano infezioni urinarie e polmoniti
                    I batteri anaerobi raramente causano infezioni nosocomiali, a parte C. difficile, le cui
                    spore sono considerate come origine di infezioni post-operatorie
       o Virus
                    Virus respiratori, soprattutto il virus respiratorio e i rhinovirus: frequenti cause di
                    infezioni trasmesse per contatto diretto o per via aerea
                    VRS costituisce un problema importante per l’epidemiologia e la severità dei quadri
                    in ambito pediatrico e neonatologico
       o Miceti
                    Aspergillus e Candida possono occasionalmente essere causa di infezione acquisita in
                    ospedale in pazienti immunodepressi


              -----DIAGNOSI DI INFEZIONI PARASSITARIE-----
•   Diagnostica strettamente legata alla specie in esame (diagnosi differenziale)
•   Approcci individuali nei paesi industrializzati, dove ci sono casi sporadici
•   Approcci comunitari nei paesi in via di sviluppo, dove si usa il quadro clinico e pochi test elementari
•   Diagnostica parassitologia in 2 fasi
       o Esame diagnostico: in funzione della localizzazione nell’ospite umano, delle vie di uscita per
          le forme di disseminazione, delle caratteristiche biologiche e morfologiche del parassita
                                                                                                        93


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        o Anamnesi: origine geografica o viaggi recenti, abitudini alimentari o professionali o
          ricreative, segni clinici

                                           MATERIALI PATOLOGICI
•   Feci
        o Esame macroscopico: per elminti adulti, ascaridi, ossiuri, proglottidi di tenia
        o Esame microscopico a fresco: subcampione stemperato con soluzione fisiologica e messo su
            un vetrino
                    Per forme vegetative e cistiche di protozoi intestinali o uova/larve di elminti
        o Esame microscopico dopo concentrazione (se si ha una bassa carica parassitaria)
        o Coltura (per cariche parassitarie ancora più basse), serve soprattutto per le amebe
        o Metodi complementari (per evidenziare parassiti specifici)
                    Scotch test per E. vermicolaris (ossiuriasi)
                    Metodo di Baermann per B. coli e S. stercoralis
                    Biopsia rettale per uova di schistosomi e amebe
        o Enterotest o sonda duodenale: biopsia a contatto, non si usa quasi più
        o Colorazioni specifiche: per Cryptosporidium e microsporidi
•   Sangue
        o Esame microscopico a fresco: per microfilarie diurne, notturne o aperiodiche e Trypanosoma
            spp..
        o Striscio periferico o goccia spessa: per plasmodi, Trypanosoma, microfilarie sanguicole
        o Metodi di concentrazione: per Trypanosoma e microfilarie sanguicole
        o Xenodiagnosi: in corso di basse parassemie, soprattutto per Trypanosoma
•   Urine
        o Sedimentazione o centrifugazione: uova di S. haematobium, T. vaginalis, raramente
            microfilarie
•   Secreto vaginale
        o Esame microscopico a fresco (T. vaginalis)
        o Coltura (sempre il T. vaginalis, ma in caso di basse cariche parassitarie)
•   Midollo osseo
        o Esame al microscopio di aspirati (amastigoti di Leishmania)
•   Occhi
        o Esame microscopico colorato con Giemsa + coltura: Acanthamoeba
•   Pelle
        o Esame macroscopico: artropodi, tracciati di larva migrans cutanea, Dracunculus, filarie
            adulte sottocutanee
        o Esame con lente di ingrandimento: sarcoptes (scabbia), larve di Trombicula (acari)
        o Esame al microscopio binoculare dopo biopsia cutanea: microfilarie di O. volvolus
        o Esame microscopico: amastigoti di Leishmania
        o Coltura: Leishmania
•   Altri tipi di escreti
        o Entamoeba gengivalis e Cryptosporidium

                                 DIAGNOSTICA MOLECOLARE
•   Usata per parassiti nascosti nei tessuti dell’ospite o la cui diagnosi differenziale basandosi solo sulla
    morfologia è difficile o impossibile
•   Aumenta la sensibilità, la rapidità di risposta e il numero di parassiti identificabili
•   Usata soprattutto la PCR, i cui risultati sono visualizzati per elettroforesi su gel
       o Servono primer specie-specifici (es. per differenziare E. hystolitica da E. dispar)
•   Nested o semi-nested PCR
       o Si usano primer interni al primo set di PCR, si sostituisce uno o più primer della prima
           reazione
       o Seconda amplificazione del DNA ottenuto dalla prima PCR, si usa per basse cariche
           parassitarie
                                                                                                          94


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       o Tecnica fondamentale per Pneumocystis Carinii, soprattutto in campioni di espettorato
•   Multiplex di PCR
       o Coppie di primer specifici che amplificano segmenti di ampiezza diversa
                  Una coppia specifica per la specie, l’altra per una seconda specie
       o Con una sola PCR si discriminano due o più parassiti
•   Sequenziamento
       o Procedura successiva alla PCR, si ottiene la sequenza nucleotidica del frammento
                  Serve per garantire che la banda corrisponda effettivamente al patogeno
       o Il risultato è un elettroferogramma, sulla cui base si possono creare alberi tassonomici
•   RFLP
       o Confronto delle dimensioni dei frammenti ottenuti dalla PCR tramite enzimi di restrizione
       o Gli enzimi tagliano in più o meno punti a seconda delle mutazioni
       o A seconda del bandeggio, si può assegnare la sequenza alla specie in 3-4h (usata per le tenie)
•   Real-time PCR
       o Si può avere una risposta sia qualitativa che quantitativa, usando fuluoroscopi e un computer
       o Basta 1h30’, la tecnica può anche essere usata per le genotipizzazioni
       o Tecnica più consigliata, anche se più costosa in partenza

                                         PARASSITOSI INTESTINALI
•   Protozoi intestinali
       o Patogeni stretti, opportunisti o saprofiti commensali
       o Diagnostica tramite microscopia diretta o dopo concentrazione/colorazione
       o I patogeni stretti sono solo E. Hystolitica (bisogna differenziarla da E. dispar) e G.
          intestinalis
•   Elminti intestinali
       o Tutti potenzialmente patogeni
       o Diagnosi per ricerca di uova o larve con metodi di concentrazione o test specifici
       o Presenti in circoscritte aree geografiche, non ubiquitari come i protozoi
•   Epidemiologia
       o La maggior parte delle parassitosi intestinali è endemica nei paesi in via di sviluppo
       o Contribuiscono alla diffusione fattori ambientali, climatici e sociali
       o Nelle zone endemiche possono essere reinfezioni/reinfestazioni o forme miste
       o Elementi importanti per la diffusione sono viaggi e spostamenti migratori

                                     PARASSITI DEL SANGUE
•   Sono soprattutto protozoi e metazoi
       o Protozoi: sporozoi e flagellati
       o Metazoi: schistosomi e microfilarie
•   Esame diretto a fresco per cercare protozoi o elminti vivi per caratterizzarne elementi morfologici
•   Malaria
       o Prelievo eseguito qualche ora dopo il picco febbrile e ogni 6-8h, dal lobo dell’orecchio o dal
           polpastrello
       o Striscio sottile
                   Può essere guardato subito, va fissato col metanolo e poi colorato (Giemsa 5%)
                   Osservato a 1000 ingrandimenti, visionati 200-400 campi
                   Indice di parassitemia: (GR parassitari / GR contati) x 100
                   Meno sensibile della goccia spessa ma più rapido, più facile identificare la specie
       o Goccia spessa
                   Non può essere guardata subito, va fatta asciugare un paio d’ore e defibrinare
                   Osservata a 1000 ingrandimenti, visionati 100 campi con 20 leucociti ciascuno
                   Indice di parassitemia: (num. parassiti / num. leucociti) x n. leucociti / μl
                   Più sensibile della goccia spessa ma è una metodica più lenta e più difficile da
                   interpretre

                                                                                                     95


    Schemi di medicina di laboratorio 2010 – http://www.meditor.tk
                                 PARASSITI IN ALTRE SEDI
■ URINE
   • Esame a fresco
        o Si cercano T. vaginalis e microfilarie, che possono essere ancora mobili
   • Concentrazione per sedimentazione + centrifugazione
        o Si cerca anche S. haematobium
   • Concentrazione per filtrazione
        o Carica parassitaria: numero di uova x 10 μl di urina (1-10 lieve, fino a 50 severa, >50 grave)

■ SECRETO VAGINALE
   • Microscopia a fresco, eventuale diluizione con soluzione fisiologica + colorazione con Giemsa
        o Può essere usata la PCR per identificare le varie specie

■ LIQUOR
   • Campione a fresco centrifugato, fissato e colorato
       o Giemsa o colorazioni tricromiche per le amebe
       o Si cercano amebe a vita libera, tripanosomi, Toxoplasma

■ ASPIRATO LINFOGHIANDOLARE
   • Preparato a fresco diluito con soluzione fisiologica o fissato e colorato col Giemsa
        o Si cerca T. brucei

■ ESPETTORATO
   • Esame a fresco diluito o dopo concentrazione
        o Ricercati: Cryptosporidium, Pneumocystis, geoelminti

■ PELLE
   • Esame macroscopico
        o Pulci, pidocchi, piattole, zecche, larve di insetti, tracciati di larva migrans, Dracunculus,
           filarie adulte
   • Esame con lente di ingrandimento
        o Sarcoptes, larve di Trombicula
   • Esame al microscopio
        o Oncocerca, Mansonella, Leishmania (può essere necessaria la coltura)




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   •   Altri tipi di escreti
           o Entamoeba gengivalis e Cryptosporidium

                                          DIAGNOSTICA MOLECOLARE
   •   Usata per parassiti nascosti nei tessuti dell’ospite o la cui diagnosi differenziale basandosi solo sulla morfologia è
       difficile o impossibile
   •   Aumenta la sensibilità, la rapidità di risposta e il numero di parassiti identificabili
   •   Usata soprattutto la PCR, i cui risultati sono visualizzati per elettroforesi su gel
            o Servono primer specie-specifici (es. per differenziare E. hystolitica da E. dispar)
   •   Nested o semi-nested PCR
            o Si usano primer interni al primo set di PCR, si sostituisce uno o più primer della prima reazione
            o Seconda amplificazione del DNA ottenuto dalla prima PCR, si usa per basse cariche parassitarie
            o Tecnica fondamentale per Pneumocystis Carinii, soprattutto in campioni di espettorato
   •   Multiplex di PCR
            o Coppie di primer specifici che amplificano segmenti di ampiezza diversa
                          Una coppia specifica per la specie, l’altra per una seconda specie
            o Con una sola PCR si discriminano due o più parassiti
   •   Sequenziamento
            o Procedura successiva alla PCR, si ottiene la sequenza nucleotidica del frammento
                          Serve per garantire che la banda corrisponda effettivamente al patogeno
            o Il risultato è un elettroferogramma, sulla cui base si possono creare alberi tassonomici
   •   RFLP
            o Confronto delle dimensioni dei frammenti ottenuti dalla PCR tramite enzimi di restrizione
            o Gli enzimi tagliano in più o meno punti a seconda delle mutazioni
            o A seconda del bandeggio, si può assegnare la sequenza alla specie in 3-4h (usata per le tenie)
   •   Real-time PCR
            o Si può avere una risposta sia qualitativa che quantitativa, usando fuluoroscopi e un computer
            o Basta 1h30’, la tecnica può anche essere usata per le genotipizzazioni
            o Tecnica più consigliata, anche se più costosa in partenza

                                            PARASSITOSI INTESTINALI
   •   Protozoi intestinali
           o Patogeni stretti, opportunisti o saprofiti commensali
           o Diagnostica tramite microscopia diretta o dopo concentrazione/colorazione
           o I patogeni stretti sono solo E. Hystolitica (bisogna differenziarla da E. dispar) e G. intestinalis
   •   Elminti intestinali
           o Tutti potenzialmente patogeni
           o Diagnosi per ricerca di uova o larve con metodi di concentrazione o test specifici
           o Presenti in circoscritte aree geografiche, non ubiquitari come i protozoi
   •   Epidemiologia
           o La maggior parte delle parassitosi intestinali è endemica nei paesi in via di sviluppo
           o Contribuiscono alla diffusione fattori ambientali, climatici e sociali
           o Nelle zone endemiche possono essere reinfezioni/reinfestazioni o forme miste
           o Elementi importanti per la diffusione sono viaggi e spostamenti migratori

                                               PARASSITI DEL SANGUE
   •   Sono soprattutto protozoi e metazoi
          o Protozoi: sporozoi e flagellati
          o Metazoi: schistosomi e microfilarie
   •   Esame diretto a fresco per cercare protozoi o elminti vivi per caratterizzarne elementi morfologici
   •   Malaria
          o Prelievo eseguito qualche ora dopo il picco febbrile e ogni 6-8h, dal lobo dell’orecchio o dal polpastrello
          o Striscio sottile
                         Può essere guardato subito, va fissato col metanolo e poi colorato (Giemsa 5%)
                         Osservato a 1000 ingrandimenti, visionati 200-400 campi
                         Indice di parassitemia: (GR parassitari / GR contati) x 100
                         Meno sensibile della goccia spessa ma più rapido, più facile identificare la specie
          o Goccia spessa
                         Non può essere guardata subito, va fatta asciugare un paio d’ore e defibrinare
                         Osservata a 1000 ingrandimenti, visionati 100 campi con 20 leucociti ciascuno
                         Indice di parassitemia: (num. parassiti / num. leucociti) x n. leucociti / μl
                         Più sensibile della goccia spessa ma è una metodica più lenta e più difficile da interpretre

                                             PARASSITI IN ALTRE SEDI
■ URINE
                                                                                                                                     67
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                   Quest’opera è pubblicata sotto una licenza creative commons. È vietata la diffusione a scopo di lucro.
    •   Esame a fresco
           o Si cercano T. vaginalis e microfilarie, che possono essere ancora mobili
    •   Concentrazione per sedimentazione + centrifugazione
           o Si cerca anche S. haematobium
    •   Concentrazione per filtrazione
           o Carica parassitaria: numero di uova x 10 μl di urina (1-10 lieve, fino a 50 severa, >50 grave)

■ SECRETO VAGINALE
    • Microscopia a fresco, eventuale diluizione con soluzione fisiologica + colorazione con Giemsa
         o Può essere usata la PCR per identificare le varie specie

■ LIQUOR
    • Campione a fresco centrifugato, fissato e colorato
         o Giemsa o colorazioni tricromiche per le amebe
         o Si cercano amebe a vita libera, tripanosomi, Toxoplasma

■ ASPIRATO LINFOGHIANDOLARE
   • Preparato a fresco diluito con soluzione fisiologica o fissato e colorato col Giemsa
         o Si cerca T. brucei

■ ESPETTORATO
   • Esame a fresco diluito o dopo concentrazione
         o Ricercati: Cryptosporidium, Pneumocystis, geoelminti

■ PELLE
   • Esame macroscopico
        o Pulci, pidocchi, piattole, zecche, larve di insetti, tracciati di larva migrans, Dracunculus, filarie adulte
   • Esame con lente di ingrandimento
        o Sarcoptes, larve di Trombicula
   • Esame al microscopio
        o Oncocerca, Mansonella, Leishmania (può essere necessaria la coltura)




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                    Quest’opera è pubblicata sotto una licenza creative commons. È vietata la diffusione a scopo di lucro.

								
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