FICHA DE INSCRIÇÃO SEMINARIO DE NINPO TAIJUTSU
DADOS PESSOAIS NOME : No FICHA: IDADE : D. NASCIMENTO ATIVIDADE : CARTEIRA IDENTIDADE : ENDEREÇO : E-MAIL: HOME PAGE: TELEFONES : GRADUAÇÃO ATUAL: PROFESSOR: DADOS PARA O SEMINÁRIO DATA DE CHEGADA : HORÁRIO DE CHEGADA: DATA DE PARTIDA: HORÁRIO DE PARTIDA: LOCAL DE CHEGADA: MEMBERSHIP 2007: [ ] SIM [ ] NÃO EXAME DE GRADUAÇÃO: [ ] SIM [ ] NÃO PAIS OU TUTOR LEGAL NOME DO RESPONSÁVEL: TELEFONE TRABALHO : OUTRO CONTATO : OBSERVAÇÕES : SITUAÇÃO MÉDICA DO PARTICIPANTE – ENFERMIDADES
MEDICAMENTOS E/OU CONTRA INDICAÇÕES
AUTORIZAÇÃO: AUTORIZO MEU FILHO/A ______ A PARTICIPAR DO IX SEMINÁRIO INTERNACIONAL DE NINPO TAI JUTSU, A SER REALIZADO NA CIDADE DE CAXIAS DO SUL-RS NOS DIAS 16,17 E 18 DO MÊS DE NOVEMBRO DE 2007. NOME DO PAI OU RESPONSÁVEL: ASSINATURA DO RESPONSÁVEL:
BUJINKAN BUDO TAI JUTSU RIO GRANDE DO SUL - BRASIL