Docstoc

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO PROFESSIONALE_3_

Document Sample
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO PROFESSIONALE_3_ Powered By Docstoc
					                        DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE                                                             MARCA DA
                                                                                                                                  BOLLO
Cittadino comunitario con titolo abilitante conseguito in Paese Terzo                                                              € 14,62
                                                                                                                                 DPR26/10/72
                                                                                                                                   N°642
                                                                                                                                 DM 20/08/92
Al Presidente del Collegio
Provinciale IP.AS.VI
Via Pasubio, 26 - 21100 – VARESE


La/Il sottoscritt __ (Cognome) _____________________ (Nome) __________________________


Codice Fiscale                
                                                                    CHIEDE

di essere iscritta/o all’Albo Professionale del Collegio di Varese come:
 INFERMIERE  ASSISTENTE SANITARIO  VIGILATRICE D’INFANZIA/INFERMIERE PEDIATRICO


A tal fine, consapevole delle responsabilità penali previste dal DPR 28/12/2000 n. 445, art. 46 e 761

                                                                 DICHIARA

 di essere nata/o il____/____/____a____________________prov._____ Nazione ____________
 di essere residente in ____________________prov._____ Cap ______ Nazione ____________
     Via/Piazza_____________________________n._______________ (cell) ______________
      Email________________________________@______________________


    (compilare solo se non coincide con la residenza)
    Di essere domiciliato in _____________________prov.______ Cap ______ Nazione _______________

         Via/Piazza_____________________________n.__________________ (cell) _______________



 di avere il proprio domicilio professionale in (Città)________________________ Prov _______
Via o Ente___________________________________ Email __________________________
 di essere titolare di partita I.V.A. n.___________________________________________
 di essere cittadino/a (Nazionalità)______________________________________________________
                                                                                             (allegare fotocopia carta d’identità/passaporto)
 di godere dei diritti civili
 di aver conseguito il titolo di studio il (gg/mm/aa) (Anno Accademico)__________________
      presso (Scuola Regionale/Università) di__________________________________________


1
 “chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del
codice penale e delle leggi speciali in materia”…” il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato sulla base della dichiarazione non veritiera”
 di essere in possesso del Decreto di autorizzazione del Ministero della Salute per esercitare in Italia
       la professione di Infermiere/a rilasciato il__________________ prot.n.°__________________;
                                                                              (allegare fotocopia equipollenza e titolo di studio)


 di essere in possesso dell’attestazione di residenza o dell’attestazione della richiesta di iscrizione
anagrafica presso il Comune di____________________________

 di non aver riportato condanne penali e non avere provvedimenti giudiziari in corso (in caso
      positivo indicare l’Autorità Giudiziaria)__________________________________________

 di non essere iscritto ad altro Collegio IP.AS.VI (ovvero di essere iscritto al Collegio
        di_____________________)
 di non essere stato iscritto precedentemente ad altro Collegio IP.AS.VI (ovvero di essere stato
iscritto al/ai Collegio/i di__________) e di essere stato cancellato per _______________________

 di aver superato l’esame per l’accertamento della conoscenza delle specifiche disposizioni che
       regolano l’esercizio professionale in Italia il ____ /____/_____ a ________________________
                                                                          (allegare fotocopia se sostenuto presso altro Collegio)


 di impegnarsi a comunicare tempestivamente alla segreteria del collegio ogni cambiamento dei
       dati sopra riportati

Varese,__________________                                       FIRMA
                                        ________________________________________________
                                      (Esente da autentica di firma ai sensi dell’art.3, comma 10 della Legge 17/97)

Alla presente allega i seguenti documenti:

1. n° 1 marca da bollo da € 14,62 (quattordici/62);
2. n° 2 fotografie formato tessera uguali e recenti, delle quali una verrà legalizzata (ai sensi
dell’art.34 del DPR 445/20001) da parte del Collegio;
3. Copia di un documento di riconoscimento (Carta d’identità, passaporto; patente) con
l’apposizione in calce dell’attestazione della conformità all’originale ai sensi dell’art. 18 del
DPR445/2000 esente dall’imposta di bollo, (art.37 DPR 445/2000);
4. Fotocopia del codice fiscale;
5. Fotocopia autenticata del permesso di soggiorno
6. Fotocopia del titolo di studio con traduzione
7. Fotocopia del Decreto del Ministero Competente
7. Ricevuta del versamento di € 168,00 effettuato sul c/c postale n. 8003 intestato a “Agenzia delle
Entrate – Ufficio di Roma 2 - tasse di Concessioni Governative” - con causale "Iscrizione Collegio
Infermieri" (cod.8617)
7. Ricevuta del versamento di € 59,39 sul c/c postale n.18245217 intestato a: “Collegio Provinciale
IPASVI della Provincia di Varese”, Causale del versamento: tassa di iscrizione e tassa annuale.

La/Il dichiarante AUTORIZZA il Collegio IPASVI di Varese al trattamento dei dati personali in
ottemperanza a quanto predisposto dal DLgs n. 196 del 30/06/2003 relativo al Codice in materia di
protezione dei dati personali.

Varese,_________________                                     IL/LA DICHIARANTE
                                                 ________________________________________
                                                 Firmare in Collegio alla presenza dell’impegatata di segreteria
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13, D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 “Testo Unico sulla Privacy” e del DPR 445/2000)


Gent.ma Sig.ra , Egr. Sig.
La informo che per ottenere l’iscrizione all’Albo è obbligatorio ai sensi dell’art. 9 del DPCLS
233/46 e art. 4 del DPR 221/50; il conferimento dei dati. Nel caso rifiutasse di fornire i dati
necessari non sarà possibile attivare l’istruttoria per evadere la Sua richiesta di iscrizione all’albo.
I dati da Lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istanza da Lei formulata,
per le finalità ad essa strettamente connesse e per gli scopi istituzionali del Collegio di cui all’art.3
del DLCPS 233/46;
In osservanza di quanto previsto dal D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, siamo a fornirLe le dovute
informazioni in ordine alle finalità e modalità del trattamento dei Suoi dati personali, nonché
l'ambito di comunicazione e diffusione degli stessi, la natura dei dati in nostro possesso e del loro
conferimento.
Per “trattamento” dei dati si intende la loro raccolta, la loro registrazione, organizzazione,
conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo,
interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione, ovvero la
combinazione di due o più di tali operazioni.
a) Finalità del trattamento
I Suoi dati, in nostro possesso o che ci verranno comunicati, sono da noi trattati per:
- finalità connesse all’attività istituzionale prevista dallo Statuto del Collegio IPASVI di Varese;
- finalità amministrative e contabili;
- finalità relative alla crescita culturale degli iscritti (ad esempio la gestione dei crediti formativi per
l’aggiornamento professionale rilasciati dal Ministero della Salute; l’invio tramite servizio postale
di pubblicazioni periodiche agli iscritti);
- finalità connesse agli obblighi previsti da leggi, regolamenti, normative comunitarie nonché da
disposizioni impartite da autorità o organi di vigilanza e controllo.
b) Modalità del trattamento
I dati saranno trattati:
- con l’ausilio di sistemi tradizionali manuali e supporti cartacei, con l’ausilio di sistemi informatici
e supporti magnetici;
- da soggetti incaricati, costantemente identificati e istruiti ai sensi del D.Lgs n. 196/2003;
c) Ambito di comunicazione dei dati
I Suoi dati, ad eccezione di quelli definiti sensibili, per esclusive ragioni funzionali, gestionali,
fiscali e di legge, potranno essere comunicati solo a:
- Enti od organismi pubblici che per legge, regolamento o direttiva comunitaria hanno diritto o
obbligo a conoscerli;
- Soggetti correlati all’attività istituzionale del Collegio;
- Consulenti fiscali, legali.
Inoltre, solo dietro espressa richiesta dell’iscritto, e al solo fine della stipulazione della polizza di
assicurazione per la responsabilità civile e professionale, i dati personali potranno essere comunicati
all’Impresa di Assicurazione convenzionata con il Collegio, nella modalità concordata tra l’impresa
e il Collegio stesso.
In ciascuna fase impiegheremo tutte le misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza del
soggetto interessato, a cui i dati si riferiscono, ed a evitare l’indebito utilizzo da parte di soggetti
terzi non autorizzati; nel rispetto di quanto previsto dalle misure minime di sicurezza indicate
nell’allegato B del D.Lgs n. 196/2003 e nelle forme e nei limiti previsti dalle applicabili
Autorizzazioni del Garante per la protezione dei dati personali.
d) Natura del conferimento
Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria in quanto necessario per adempiere a quanto previsto
al punto a). Il titolare rende noto, inoltre, che l'eventuale rifiuto a fornirci i suoi dati personali e ad
autorizzarne la comunicazione ai soggetti indicati al punto c), ha come conseguenza l'impossibilità
di dare esecuzione, totale o parziale, al rapporto in essere o che andremo a costituire.
e) Diritti dell’interessato
In relazione ai predetti trattamenti Lei potrà far valere i propri diritti come espressi dall'art. 7 del
D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (di seguito allegato), rivolgendosi al Titolare del Trattamento.
f) Titolare del Trattamento
Titolare del trattamento dei suoi dati è Collegio IPASVI di Varese – Via Pasubio, 26, – 21100
Varese rappresentato dal Presidente in carica.
La cancellazione dei dati può essere conseguente alla sola delibera di cancellazione dall’Albo
motivata solo dal fatto di non esercitare più la professione infermieristica.



Varese, ___________

                                             Firma dell’interessato per ricezione e presa visione
                                             ____________________________________________

Allegato

Art.7.Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo
riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.

2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi
dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che
possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di
responsabili o incaricati.

3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di
legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i
dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche
per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi,
eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi
manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo
scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di
vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

				
DOCUMENT INFO