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ARRANGEMENT ET PROTOCOLE DE MADRID CONCERNANT L’ENREGISTREMENT INTERNATIONAL DES MARQUES
DEMANDE D’INSCRIPTION D’UNE MODIFICATION DU NOM ET/OU DE L’ADRESSE DU MANDATAIRE (Règle 25 du règlement d’exécution commun)
IMPORTANT
Ce formulaire ne doit être utilisé que pour demander l’inscription d’une modification du nom ou de l’adresse du mandataire inscrit, et non pour constituer un nouveau mandataire.
Organisation Mondiale de la Propriété Intellectuelle 34, chemin des Colombettes, Case postale 18, 1211 Genève 20, Suisse Tél. : (41-22) 338 9111 Télécopieur (Registre international des marques) : (41-22) 740 1429 Messagerie électronique : intreg.mail@wipo.int – Internet : http://www.ompi.int
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DEMANDE D’INSCRIPTION D’UNE MODIFICATION DU NOM ET/OU DE L’ADRESSE DU MANDATAIRE
À remplir par le mandataire La présente demande comprend le nombre suivant de feuilles supplémentaires : À remplir par le mandataire/l’Office Référence du mandataire : ................................................................. Référence de l’Office : .....................................................................
1
NUMÉRO(S) D’ENREGISTREMENT(S) INTERNATIONAL(AUX) (un seul formulaire peut être utilisé pour plusieurs enregistrements internationaux du même mandataire)
2
MANDATAIRE (tel qu’inscrit au registre international) Nom : Adresse :
3 3
CHANGEMENT DE NOM ET/OU D’ADRESSE DU MANDATAIRE (indiquer le(s) changement(s)) Nouveau nom : Nouvelle adresse :
Nouveau téléphone : Nouvelle adresse électronique :
Nouveau télécopieur :
4
SIGNATURE PAR LE TITULAIRE OU SON MANDATAIRE Titulaire (tel qu’inscrit au registre international) Nom : Signature : Mandataire du titulaire (tel qu’inscrit au registre international) Nom : Signature :
5
OFFICE PRÉSENTANT LA DEMANDE (le cas échéant) Nom de l’Office
Signature et/ou sceau de l’Office
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FEUILLE SUPPLÉMENTAIRE
No: .......... de ..........
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